Методы УЗИ, МРТ диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Методы УЗИ, МРТ диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности" (отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.)
Дополнительный материал "Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Лекция для врачей."
Список сокращений
ВМК - внутриматочный контрацептив
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ДИ - доверительный интервал
ИИПШ - индекс инволюции площади швов матки
ИВЗ - инфекционно-воспалительные заболевания
КС - кесарево сечение
МЗ - Министерство здравоохранения
МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОР - относительный риск
РНК - рибонуклеиновая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЭ - хронический эндометрит
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭМА - эмболизация маточных артерий
Методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности
В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависят ее благоприятное течение и исход.
Клиническая картина несостоятельности рубца на матке включает аномальные кровотечения (постменструальные мажущие кровянистые выделения, 60-82%), боль в области таза (28-46%), дисменорею (13%), ретрофлексию матки (15%), вторичное бесплодие (18-35%), эндометриоз в рубце матки (12%) и внематочную беременность в области рубца (Patel M. A., 2015; Khachani I., 2017; Брагина Е. И., 2017). Кроме того, Е. И. Брагина (2017) отмечает наличие гиперменореи (16%), олигоменореи (18%), гиперпластических процессов эндометрия (12%).
Постменструальные мажущие кровянистые выделения встречаются чаще у женщин с «нишей», чем при ее отсутствии (ОР=5,5) и у женщин с остаточной толщиной миометрия <50% по сравнению с >50% толщины прилегающего миометрия (отношение шансов 6,1) (Van der Voet L.F., 2014).
Предполагаемый механизм указанных патологических маточных кровотечений обусловлен наличием истмоцеле в нижнем сегменте матки, что вызывает задержку эвакуации менструальной крови из полости матки.
Совокупная распространенность симптоматических, или клинически значимых, дефектов рубца на матке колеблется от 19 до 88%. Клинические проявления приводят к снижению качества жизни пациенток и требуют лечения, которое следует подбирать индивидуально, в зависимости от количества и тяжести симптомов и от того, желает ли пациентка сохранить свою фертильность.
Кроме того, описаны редкие случаи абсцесса дивертикула рубца и эндометриомы в рубце брюшной стенки.
На фоне несостоятельного рубца отмечается потенциально более высокий риск осложнений и трудностей во время гинекологических процедур, таких как эвакуация содержимого полости матки, гистерэктомия, абляция эндометрия и введение ВМК.
Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ, гистероскопия, а в редких случаях - гистерография.
УЗИ матки позволяет оценить толщину, равномерность и структуру рубца, а также его локализацию, васкуляризацию (допплерометрия) стенки матки в области рубца.
Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца (рис. 4.3-4.6, рис. 4.5, см. цв. вклейку):
• неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
• деформация наружного контура матки (втяжение);
• наличие «ниши» (щель) со стороны полости матки;
• истончение миометрия в верхушке «ниши» менее 2,5 мм (рубец - полное отсутствие кровотока);
• наличие жидкостных включений (мелкие кисты) в области рубца или жидкостное образование, очень крупный дефект в области рубца, истмоцеле (киста);
![Ультразвуковое сканирование. Состоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Ультразвуковое сканирование. Состоятельный рубец на матке после кесарева сечения.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-3-4.jpg)
Рис. 4.3. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Состоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
![Ультразвуковое сканирование. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия Ультразвуковое сканирование. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-4-5.jpg)
Рис. 4.4. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия. Соединительнотканные включения в области рубца (стрелки).
• значительное число гиперэхогенных включений (соединительная ткань);
• снижение васкуляризации миометрия в области рубца.
Оценку состоятельности рубца на матке с помощью УЗИ проводят с учетом толщины миометрия в верхушке «ниши», ширины «ниши», длины дефекта, ширины нижнего сегмента матки на уровне дефекта. Так же измеряют расстояние от края дефекта до сосудистого пучка и расположения дефекта относительно внутреннего зева. В сомнительных случаях выполняется гидросонография.
При УЗИ необходимо определять пять размеров дефекта (рис. 4.7).
![](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-7-5.jpg)
Рис. 4.6. Ультразвуковое сканирование. Несостоятельный рубец: глубокая «ниша» в области рубца; миометрий отсутствует. Толщина рубца 0,5-1 мм
Рис. 4.7. Определение размеров дефекта контура рубца: 1 - толщина миометрия в верхушке «ниши»; 2 - ширина «ниши»; 3 - длина дефекта; 4 - ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта; 5 - расстояние от края дефекта до сосудистого пучка; 6 - расположение дефекта относительно внутреннего зева (рис. Е. Ю. Глухова; 2016)
Определение размера 5 при УЗИ (см. рис. 4.7) имеет значение для выполнения хирургического вмешательства (метропластики).
Патологические изменения в нижнем сегменте матки через 6 мес после КС визуализируются реже, чем при гистероскопии (56 и 85% соответственно) (Перепелова Т.А., 2016). Контрастная гидросонография позволяет улучшить результаты визуализации неполноценного рубца (Fonda J., 2015). С появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции (рис. 4.8) информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети).
Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного УЗИ всегда ставится под сомнение как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи МРТ, гистероскопии и гидросонографии (рис. 4.9). Однако в большинстве случаев данные о состоянии рубца, полученные при УЗИ, проведенном квалифицированным специалистом на современном аппарате экспертного класса с использованием режима 3D, полностью соответствуют данным, полученным при МРТ. В то же время J. Glavind и соавт. (2016) считают, что вопрос о том, дает ли 3D трансвагинальное УЗИ клинические преимущества по сравнению с 2D, требует уточнения.
![Рис. 4.8. А, Б. Ультразвуковое сканирование (Волюсон 8. 3D statica). Крупная «ниша», несостоятельный рубец. Рис. 4.8. А, Б. Ультразвуковое сканирование (Волюсон 8. 3D statica). Крупная «ниша», несостоятельный рубец.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-8-6.jpg)
При отсутствии возможности выполнить квалифицированное УЗИ или МРТ для диагностики состоятельности рубца возможно проведение гистерографии.
Гистерография представляет собой рентгенологическое исследование матки, которое проводят на 7-9-й день менструального цикла, не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке.
Рис. 4.9. Гидросонография. Визуализируется раскрывшийся при гидросонографии щелевидный дефект рубца.
Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствуют о несостоятельности рубца, с одной стороны, бывают связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой - обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).
Гистерографические признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке:
• изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди или кзади);
• зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца;
• «ниши» и дефекты наполнения внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца.
Точность исследования - 71%.
МРТ. С помощью МРТ можно определить размеры дефекта миометрия, толщину миометрия (рубца) в верхушке «ниши», локализацию дефекта относительно внутреннего зева, положение матки (ретрофлексию), а также наличие жидкостных образований в рубце и «врастание» мочевого пузыря в рубец (рис. 4.10-4.14).
![Рис. 4.10. Магнитно-резонансная томография. Состоятельный рубец. Рис. 4.10. Магнитно-резонансная томография. Состоятельный рубец.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-10-3.jpg)
Рис. 4.10. Магнитно-резонансная томография. Состоятельный рубец.
Рис. 4.11. Магнитно-резонансная томография. А - норма; Б - наличие дефекта (стрелка).
Гистероскопия проводится не ранее чем через 4-6 мес после операции КС на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Гистероскопическое исследование проводится после подтверждения «дефектного» рубца при выполнении УЗИ или МРТ и в сомнительных случаях - с целью принятия решения о хирургической коррекции. Гистероскопия в обязательном порядке выполняется интраоперационно, как часть хирургического вмешательства (метропластики).
Рис. 4.12. Магнитно-резонансная томография. А - несостоятельный рубец с формированием полости (стрелка). Б - истмоцеле (стрелка).
![Рис. 4.13. А, Б. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец с формированием кисты (истмоцеле). Рис. 4.13. А, Б. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец с формированием кисты (истмоцеле).](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-13-2.jpg)
Рис. 4.13. А, Б. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец с формированием кисты (истмоцеле).
![Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец после ушитого разрыва матки по рубцу в родах. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец после ушитого разрыва матки по рубцу в родах.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-14-1.jpg)
Гистероскопические признаки неполноценности рубца:
• локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца;
• белесоватый цвет ткани рубца (преобладание соединительнотканного компонента);
• втяжения (истончение миометрия в результате неполноценной регенерации);
• отсутствие сосудов.
Нами определены гистероскопические признаки несостоятельного рубца и основные характеристики «ниши» (Е.Ю. Глухов):
• на фоне розового эндометрия визуализируется «ниша» в виде полусферы (иногда с перемычками - хордами) с четкими, ровными краями;
• «ниша» (или ряд «ниш» в виде крупных сот) выстлана белой блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью - симптом «инъецированной склеры»;
• в области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза;
• по краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания;
• нижний край «ниши» может граничить с внутренним зевом или переходить в цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта, что определяет особую технику проведения гистероскопического исследования;
• кратерообразный дефект с округлыми краями белого цвета, занимающий большую часть нижнего сегмента матки, без возможности осмотреть дно дефекта (как правило, истмоцеле);
• часть дна «ниши» визуализируется в виде полупрозрачной пленки - этот симптом говорит о полном дефекте миометрия, прикрытом брюшиной пузырно-маточной складки (рис. 4.15, см. цв. вклейку);
• на фоне состоятельного рубца, чаще по его краю, визуализируется отверстие диаметром 1-2 мм, уходящее в толщу миометрия, - признак частично несостоятельного рубца, не требующего хирургической коррекции;
• наличие признаков ХЭ.
Особенности выполнения гистероскопии у пациенток с несостоятельностью рубца на матке. С большой осторожностью надо выполнять гистероскопию у пациенток с ретрофлексированной маткой, так как есть риск ее перфорации в месте рубца. Для минимизации возможности этого осложнения необходимо вводить гистероскоп в цервикальный канал под постоянным визуальным контролем и низводить матку вниз с помощью пулевых щипцов.
Особую сложность при выполнении гистероскопии вызывают пациентки с расположением матки в положении гиперантефлексии, в этих случаях матка как бы «переломана» по рубцу. Визуализировать рубец крайне сложно, риск перфорации задней стенки матки высок. В таких случаях необходимо максимально низвести матку книзу с помощью пулевых щипцов и расположить гистероскоп практически под прямым углом к полу.
При проведении выскабливания (вакуум-аспирации) полости матки при искусственном аборте у пациенток с несостоятельностью рубца на матке существует риск перфорации стенки в области рубца. Простое ушивание перфорационного отверстия при лапароскопии (без иссечения рубца) является паллиативом, что приводит впоследствии к увеличению дефекта.
На рис. 4.16-4.19 (см. цв. вклейку) представлены гистероскопические картины несостоятельного рубца на матке после КС с возможностью просмотра видеоизображений.
Состоятельный рубец характеризуется полной регенерацией за счет мышечной ткани и во время гистероскопии не визуализируется или на протяжении не более 1/3 области рубца определяются белесоватые волокна (соединительная ткань) либо небольшое углубление, при этом преобладает мышечная ткань, что свидетельствует об анатомической и морфологической его полноценности. Наличие небольшой ниши или дефекта миометрия, визуализированных при гистероскопии, не говорит о несостоятельном рубце - ключевым моментом является толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши», определяемая при УЗИ или МРТ.
Точность гистероскопического исследования составляет 85%. Точность комплексного обследования вне беременности - до 87%.
Комплексная оценка состояния рубца на матке, включающая анализ анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также результатов гистологического исследования с использованием современных иммуногистохимических методов, позволила разработать ряд морфологических критериев, на основании которых можно судить о полноценности рубца. При микроскопическом исследовании проводится изучение основных структурных компонентов нижнего маточного сегмента - мышечного, соединительнотканного и сосудистого.
В качестве морфологических и иммуногистохимических критериев несостоятельности рубца на матке предложено рассматривать:
• выраженное разрастание соединительной ткани с наличием в ней склеротических и дегенеративных изменений;
• снижение или отсутствие экспрессии адгезивного гликопротеина ламинина, а также виментина и десмина - белков промежуточных филаментов мезодермальных тканей;
• выраженную атрофию или полное отсутствие мышечных волокон;
• дистрофические изменения сосудистого компонента с развитием склероза стенок сосудов, что иммуногистохимически проявляется неравномерной и слабовыраженной экспрессией фактора Виллебранда и диффузной экспрессией коллагена IV типа.
Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропластика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки. При отказе от хирургического вмешательства пациентка должна быть проинформирована о возможных последствиях в течении беременности и родов, которые у нее могут возникнуть.
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Книга "Несостоятельный рубец на матке"
Автор: Глухов Е. Ю.
![Купить книги по гинекологии Купить книги по гинекологии](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/14840.970.jpg)
В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе несостоятельности шва (рубца) на матке после кесарева сечения. Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений и реабилитации после оперативного вмешательства, ведения последующей беременности и родов, а также рассмотрены резервы снижения частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве.
Издание предназначено акушерам-гинекологам, урологам, проктологам, врачам общей практики, ординаторам, может быть полезно организаторам здравоохранения.
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Содержание книги "Несостоятельный рубец на матке" - Глухов Е. Ю.
Глава 1. Кесарево сечение в современном акушерстве
Ключевые положения
1.1. Эпидемиология кесарева сечения
1.2. Современные техники кесарева сечения
1.3. Хирургический шов и шовный материал в современном акушерстве
1.4. Осложнения кесарева сечения
1.5. Кесарево сечение и инфекционно-воспалительные заболевания после абдоминального родоразрешения: региональные особенности на примере Екатеринбурга
Заключение
Глава 2. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке
Ключевые положения
2.1. История и современное состояние вопроса
2.2. Показания и методика ультразвуковой оценки состояния рубца на матке
2.3. Оценка состояния рубца на матке вне беременности
2.4. Оценка состояния рубца на матке в ранние сроки беременности
2.5. Диагностика несостоятельности шва после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде
2.6. Оценка состояния шва на матке
Заключение
Глава 3. Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
3.1. Причины несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.2. Гнойно-воспалительные осложнения после кесарева сечения как причина несостоятельности шва на матке
3.3. Динамика инфекционно-воспалительных осложнений и микробного состава возбудителей у пациенток с после родов за 1998-2017 гг. в Екатеринбурге
3.4. Диагностика несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.4.1. Ультразвуковое исследование и допплерография
3.4.2. Гистероскопия
3.4.3. Диагностическая лапароскопия
3.4.4. Косвенные методы
3.5. Органосохраняющие хирургические вмешательства у пациенток с несостоятельностью шва на матке после кесарева сечения
3.5.1. Реконструктивные операции на матке при несостоятельности шва после кесарева сечения
3.5.2. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки в послеродовом периоде
3.5.3. Хирургическая тактика у пациенток с несостоятельностью шва на матке после кесарева сечения
3.5.4. Особенности органосохраняющих операций при полной несостоятельности шва после кесарева сечения
3.5.5. Особенности радикальных операций при полной несостоятельности шва на матке после кесарева сечения
3.6. Ведение послеоперационного периода после органосохраняющих и радикальных операций у пациенток с полной несостоятельностью шва на матке
Заключение
Глава 4. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
4.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска и патогенез несостоятельного рубца на матке
4.2. Методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности
4.3. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки в интервальном периоде
4.4. Реабилитация после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки
4.5. Лапароскопическая пластика перешейка матки после кесарева сечения
4.6. Роль хронического эндометрита в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечения и его влияние на результаты метропластики
Заключение
Глава 5. Профилактика несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения
Ключевые положения
5.1. Оригинальная методика кесарева сечения как фактор профилактики осложнений
5.1.1. Кесарево сечение с использованием электрохирургических технологий
5.1.2. Морфология рубца на матке после аргоноплазменной коагуляции в клинической практике
5.2. Методы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения и их эффективность
Заключение
Глава 6. Контрацепция и прегравидарная подготовка женщин
Ключевые положения
6.1. Выбор и обоснование длительности интергенеративного интервала
6.2. Обзор групп коротких интервалов и осложнений, полученных при несоблюдении оптимального интергенеративного интервала у женщин с рубцом на матке
6.3. Состояние после кесарева сечения и субфертильность
6.4. Контрацепция у женщин после кесарева сечения (при неосложненном течении пуэрперия)
6.5. Контрацепция у женщин после кесарева сечения, осложнившегося инфекционно-воспалительными заболеваниями
6.6. Контрацепция после прерывания беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
6.7. Прегравидарная подготовка женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
Заключение
Глава 7. Ведение беременности и родов после кесарева сечения и метропластики
Ключевые положения
7.1. Течение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
7.2. Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.3. Методы диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения во время беременности
7.4. Ведение родов у женщин с рубцом на матке
7.4.1. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.4.2. Оперативные роды у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
7.5. Ближайшие и отдаленные результаты повторного кесарева сечения
Заключение
Глава 8. Врастание плаценты в рубец на матке. Разрыв матки по рубцу во время беременности и в родах
Ключевые положения
8.1. Врастание плаценты в рубец на матке. Органосохраняющие операции при врастании плаценты в рубец на матке
8.1.1. Эпидемиология и этиология врастания плаценты в рубец на матке
8.1.2. Врастание плаценты: осложнения и исходы
8.1.3. Врастание плаценты. Клиническая картина.
Диагностика
8.1.4. Ведение беременности и дородовая госпитализация
8.1.5. Лечение
8.2. Разрыв матки по рубцу во время родов
8.2.1. Клиническая картина разрыва матки по рубцу
8.2.2. Локализация беременности в рубце на матке
8.2.3. Профилактика разрыва матки по рубцу
Заключение
Глава 9. Прерывание беременности у женщин с рубцом на матке.
Потенциальные риски
Ключевые положения
9.1. Медикаментозное прерывание беременности у женщин с рубцом на матке
9.2. Исходы медикаментозного аборта в ранние сроки у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
9.3. Врастание хориона в рубец на матке в ранние сроки беременности
9.4. Ведение пациенток с врастанием хориона в рубец на матке при прерывании беременности в ранние и поздние сроки
9.4.1. Рекомендации по прерыванию беременности у женщин с локализацией хориона/плаценты в области рубца на матке после кесарева сечения
9.5. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений при прерывании беременности у женщин с рубцом на матке
Заключение
Глава 10. Резервы снижения частоты кесарева сечения в современном акушерстве
Ключевые положения
10.1. Показания к первому кесареву сечению — взвешенный подход
10.2. Модификация образа жизни при беременности как фактор снижения частоты абдоминального родоразрешения
Вы читали отрывок из книги "Несостоятельный рубец на матке - Глухов Е. Ю.
Дополнительный материал "Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Лекция для врачей."
0 комментариев