Алгоритм подбора очков: биомикроскопия, авторефрактометрия, межзрачковое расстояние, конвергенция и разметка. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Алгоритм подбора очков: биомикроскопия, авторефрактометрия, межзрачковое расстояние, конвергенция и разметка" (отрывок из книги "Оптометрия для начинающих оптометристов. Учебное пособие" - Свердлик А. Я.)
Подбор очков (алгоритм)
Если после беседы с клиентом и сбора анамнеза принято решение о подборе очков, то удобно придерживаться определенной последовательности действий (алгоритм).
1. Осмотр щелевой лампой (биомикроскопия), чтобы исключить центральное помутнение прозрачных сред глаза, которое не позволит добиться максимальной коррекции. Это может быть помутнение роговицы в оптической зоне или помутнение хрусталика. Помутнение хрусталика (его передней или задней капсулы, его вещества) определяется получением его оптического среза — узкая щель наводится на область за радужкой и рассматриваются появившиеся в поле зрения «серые полоски» в виде бочонка, «скобки», контурирующие переднюю и заднюю поверхность хрусталика и в центре — его ядро. Если срез определяется, значит, хрусталик прозрачен и очки подбирать можно с определённой степенью уверенности. Если видно помутнение передней или задней капсулы или в его толще — возможности коррекции будут ограничены.
Если поставить осветитель под углом к микроскопу в 5–10 градусов, то появившийся «красный рефлекс» тоже будет говорить о прозрачности оптических сред.
При биомикроскопии, которая при определённом навыке занимает не более 3–5 минут, могут быть определены и препятствия для подбора контактных линз — крупные фолликулы на слизистой век, аномалии слёзной точки, складки конъюнктивы, закупорка мейбомиевых желёз, состояние слёзного мениска и многое другое. Засвет после биомикроскопии проходит за 1–1,5 минуты, а до проверки остроты зрения пройдёт ещё много времени в связи с выполнением других предварительных тестов.
2. Объективное определение рефракции — АВТОРЕФРАКТОМЕТР (АР). Если в кабинете нет офтальмологического комбайна, то щелевая лампа и авторефрактометр должны в кабинете находиться рядом.
Получив показания рефрактометра и распечатав их, оптометрист будет иметь возможность при подборе очков провести «затуманивание» у лиц моложе 45 лет, чтобы снять избыточное напряжение аккомодации. Кроме того, в современных АР можно включить функцию ILLUM и получить сведения о прозрачности оптических сред — на светлом фоне будут видны участки помутнения, и это даст полезную информацию оптометристу при выборе коррекции. При центральном помутнении хрусталика может остаться прозрачным небольшой точечный участок, и острота зрения окажется довольно высокой. Такого пациента нужно наблюдать и предупредить о том, что через некоторое время подобранная коррекция может оказаться недостаточной.
3. Определить межзрачковое расстояние — PD — для дали и для близи. Для чего? Центрирование монокулярное, неверное центрирование и призматическое действие очковой линзы будет причиной непереносимости очков, особенно при высоких степенях аметропии.
С какой целью определяется монокулярное PD? (рис. 1).
Рис.1 Определение PD
Для того чтобы при наличии асимметрии лица совместить оптический центр очковой линзы со зрительной осью глаза, избежать нежелательного призматического эффекта в виде аберраций, затрудняющих адаптацию к подобранным очкам.
PD определяется пупиллометром или линейкой. Авторефрактометр уже показал данные по расстоянию, но при разных способах измерения все показания будут отличаться. Самым правильным будет расстояние, полученное при разметке демолинзы. Определение расстояния нужно также для сравнения его со старым рецептом. Если есть большая разница, то пациент будет долго адаптироваться к новым очкам из-за призматического эффекта. Приближать очки к правильному расстоянию нужно постепенно, сделав расчёт по формуле: разницу между старым и правильным расстоянием разделить на два — получится величина, на которую можно изменить расстояние в новых очках. Измерять PD нужно при естественном положении головы, находясь на одном уровне по вертикали с глазами пациента и глядя «глаз в глаз». PD для дали измеряется монокулярно — отдельно по положению центров зрачков правого и левого глаза относительно центра переносицы.
Нужно пользоваться специальной линейкой с вырезом, которая устанавливается вертикально на переносицу. Расстояние от центра зрачка до середины переносицы определяется по нижней шкале. Пациент смотрит в расположенный напротив глаз исследователя, другой глаз у оптометриста и пациента при определении расстояния для дали может быть закрыт. Линейку нужно плотно прижимать к переносице, так как чем дальше будет линейка, тем больше будет ошибка, разница в показаниях. Определив PD, нужно его выставить на пробной оправе прежде, чем вставлять в неё линзы для подбора очков.
Почему могут быть ошибки при измерении монокулярного межцентрового расстояния (PD) линейкой?
- Неправильное положение исследователя (не сидит ровно по центру).
- Тёмные глаза — трудно найти центр зрачка, если измерять от центра зрачка до середины переносицы.
- Неправильное положение линейки из-за анатомических и этнических особенностей («нос боксёра», «кавказский нос», «азиатский нос»).
- Большое различие между PD пациента и исследователя.
- Определение ведущего глаза.
Ведущий глаз (лат. oculus dominans), доминирующий глаз, превалирующий глаз — глаз, функционально преобладающий в акте бинокулярного зрения, тот, от которого мозг предпочитает получать информацию. Он первым включается в процесс оптической установки глаза.
Как правильнее определять ведущий глаз — до коррекции или после?
До и после полной коррекции, когда оба глаза будут в равных условиях, то есть видеть одинаково, но ведущий должен остаться ведущим и после коррекции (проверить).
Сохраняется ли доминантность глаз при зрении вдаль и вблизи? Нет, она может различаться.
Как определяется ведущий глаз?
Методов много, самый популярный — метод прицела. Пациенту с полной коррекцией для дали бинокулярно предъявляется крупный оптотип, например бабочка в проекторе знаков. Он должен смотреть на него сквозь «прицел» — в окошечко, образовавшееся между ладонями, соединёнными большими и указательными пальцами рук, на вытянутых руках строго по средней линии (напротив носа). Спросить пациента — когда оптотип («мишень») остаётся на месте: когда прикрывается правый глаз или когда прикрывается левый. Тот глаз, при котором мишень не исчезает, является ведущим. Может быть использовано вместо рук «окошечко» в Чек-тесте. Методом прицела определяется моторная доминантность. Моторная фузия — поддержание правильного положения глаз, при котором может осуществляться сенсорная фузия — слияние изображений, попадание изображения в центральную ямку жёлтого пятна. В процессе ежедневной зрительной активности приводится в действие моторная фузия, чтобы с помощью фузионных резервов установить глаза в положение, при котором может осуществляться слияние изображений.
Сенсорная фузия — совмещение двух изображений от каждого глаза в зрительной коре в один зрительный образ. Определяется с помощью линзы +2,0 Д — в ведущем глазу при приставлении линзы +2,0 Д затуманивание объекта больше. К максимальной коррекции для дали приставляется линза +2,0 Д поочерёдно перед правым и левым глазом. Человек смотрит таблицу для дали.
Определение ведущего глаза для близи: к полной коррекции для дали добавляется линза −2,0 Д — в доминантном глазу затуманивание рассматриваемого объекта сильнее. Человек смотрит на таблицу для близи.
Если нет ведущего глаза при нормальном бинокулярном зрении — оптическая коррекция должна обеспечить одинаковую остроту зрения обоих глаз.
Если есть ведущий глаз — сохранить его ведущую роль после коррекции, добиваться на нём наивысшей остроты зрения, подчинённый глаз должен получить такую коррекцию, которая не нарушала бы сложившихся отношений.
При разметке очковых линз установка линз должна быть на высоте ведущего глаза.
Если прогрессивные линзы учитывают позицию ведущего глаза, то при заказе таких очковых линз в бланке нужно указывать позицию ведущего глаза.
5. Проверить подвижность глазных яблок — объём движений глаз в 8 направлениях (4 прямых и 4 косых). Ручку, карандаш или фонарик с расстояния 30–40 см водить перед глазами пациента и просить его следить за объектом, не поворачивая головы. Исследователю наблюдать за согласованными движениями глаз, обязательно возвращая объект в центральную точку. При нарушении движений хотя бы в одном направлении пациент направляется на консультацию к врачу. Чтобы получить информацию о работе глазных мышц каждого глаза отдельно, нужно закрыть один глаз и вновь двигать объект в 9 направлениях. В норме при взгляде вверх и вниз не менее половины роговицы скрывается за веком. При взгляде кнаружи лимб достигает наружной спайки век, при взгляде к носу — внутренний край роговицы должен доходить до внутреннего угла глазной щели. Если нарушены движения глазного яблока в каком-либо одном направлении, один глаз двигается, а другой отстаёт — можно думать о парезе или параличе наружных мышц глаза, паралитическом косоглазии.
Когда имеются парезы и параличи глазных мышц и диплопия, назначают призмы для нейтрализации диплопии и уменьшения или устранения вынужденного положения головы (кривошея). Угол косоглазия при парезах мышц неодинаков при разных направлениях взора, диплопию устраняют в той части поля зрения, которая наиболее важна для пространственной ориентировки. В очках для дали такой зоной является направление прямо вперёд и вниз. В очках для близи — главным образом вниз при парезах глазных мышц давностью не менее 6 месяцев и при небольших до 10° углах косоглазия в первичном положении ведущего глаза.
6. Исследование конвергенции
Конвергенция — сведение зрительных осей к точке фиксации в носовую сторону за счёт работы наружных глазных мышц. Определяется до коррекции и после полной коррекции для близи. Если один глаз не поворачивается к носу — конвергенции нет.
Методика определения ближайшей точки конвергенции (ВТК).
Исследуемый фиксирует обоими глазами объект — кончик авторучки, палец исследователя, фонарик (предпочтительнее), который располагается строго по средней линии на расстоянии 40 см на уровне носа. Объект медленно приближают к испытуемому до момента, когда один глаз перестаёт фиксировать и отклоняется в сторону. Это называется объективная точка конвергенции. Измеряется расстояние, на котором произошёл разрыв фузии, линейкой: или от середины переносицы (норма 6–8 см), или от края глаза на уровне орбиты (норма 8–10 см). Субъективная точка конвергенции — появление двоения при приближении объекта, об этом говорит сам пациент. Проверяется 3 раза, результат считается верным при третьем измерении. Пациента постоянно нужно спрашивать — двоится или нет. После обнаружения ВТК показываемый объект (мишень) нужно начать отводить от глаза до тех пор, пока двоение не прекратится. Это будет точка восстановления конвергенции — точка слияния. Разница между точками разрыва и слияния — несколько сантиметров.
В норме ближайшая точка конвергенции (нарушение слияния изображений, точка разрыва фузии) равна 8–10 см, точка соединения — 16 см. По этой же пробе можно определить ведущий глаз:
• оба глаза одинаково сведены к носу или оба глаза расходятся — нет ведущего глаза;
• отрыв (отклонение) одного глаза — это норма, ведущий глаз остаётся;
• глаз отклонился, а пациент не испытывает двоения — идёт информация только с одного, ведущего глаза.
Если конвергенция ослаблена, ближайшая точка конвергенции (точка разрыва) больше 20 см, прогрессивные линзы (ПЛ) могут плохо переноситься; рекомендуются те ПЛ, где учитывается инсет, линзы с варьируемым инсетом.
Инсет — смещение зоны для близи к носу на 2–3 мм в каждой линзе в прогрессивных очках. Если ВТК 6–10 см — инсет 100%, если 11–20 см — инсет 50%, если больше 20 см и конвергенции нет — инсет 0. Если конвергенция усилена, то в прогрессивных линзах может появиться дискомфорт и боли в глазах в связи с перегрузкой внутренних прямых мышц.
При избыточной конвергенции и эзофории — максимальная аддидация, чтобы увеличить соосную фиксацию глаз. При недостаточной конвергенции и экзофории вблизи — нужна будет минимальная аддидация, чтобы облегчить соосную фиксацию глаз. Если аддидация завышена, может произойти декомпенсация экзофории (переход в явное косоглазие).
Усиление или ослабление конвергенции может быть относительным противопоказанием к подбору ПЛ, рекомендовать другие линзы.
Для исследования конвергенции можно использовать также пупиллометр, измеряя межзрачковое расстояние для зрения вдаль, а затем вблизи. Результаты измерения на пупиллометре:
При нормальной конвергенции получается уменьшение расстояния вблизи по сравнению с расстоянием для дали на 2–3 мм; когда ближайшая точка конвергенции 6–10 см — инсет 100%.
Уменьшение того же расстояния до 1,5 мм при исследовании пупиллометром говорит об ослаблении конвергенции. Если ближайшая точка конвергенции 11–20 см — инсет в этом случае составляет 50%.
Разница в расстояниях для дали и близи менее 1 мм расценивается как отсутствие конвергенции; если ближайшая точка конвергенции более 20 см — инсет 0%.
Инсет зависит и от других параметров: от дистанции для чтения — для более длинной дистанции — меньший инсет, для более короткой — больший; от PD пациента — меньший инсет для меньшего расстояния и наоборот; от вида линзы, так как плюсовая и минусовая линзы оказывают разное призматическое действие.
Состояние конвергенции при подборе ПЛ может задаваться в процентах в графе «инсет» бланка заказа.
При тиреотоксикозе может появиться симптом Мебиуса — при приближении объекта фиксации глаза не конвергируют, а дивергируют, расходятся.
Особенно важен тест на конвергенцию тогда, когда пациент предъявляет астенопические жалобы при работе на близком расстоянии: зрительный и мышечный дискомфорт, двоение, боли в лобной части головы, утомление при чтении мелкого текста. Эти симптомы говорят о нарушении мышечного равновесия.
Недостаточность конвергенции может быть связана с наличием экзофории, а избыточность — эзофории.
Купить медицинскую литературу по офтальмологии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Оптометрия для начинающих оптометристов. Учебное пособие"
Автор: Свердлик А. Я.
Учебное пособие создано с целью систематизировать информацию, имеющуюся в различных руководствах и пособиях по оптометрии, в одном месте, чтобы облегчить учебный процесс для начинающих оптометристов. Полезным оно может быть также для врачей, работающих в оптике по совместительству, интернов и клинических ординаторов.
Содержание книги "Оптометрия для начинающих оптометристов. Учебное пособие" - Свердлик А. Я.
Купить медицинскую литературу по офтальмологии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 1 Клиническая анатомия и физиология органа зрения, симптоматика глазных болезней (для оптометристов)
1.1 Орбита
1.2 Веки
1.3 Слезные органы
1.4 Конъюнктива
1.5 Глазное яблоко
1.6 Склера
1.7 Роговая оболочка
1.8 Сосудистая оболочка
1.9 Камеры глаза
1.10 Сетчатая оболочка и зрительный нерв
1.11 Хрусталик
1.12. Стекловидное тело
Глава 2 Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока
Глава 3 Функции зрительного анализатора и методы их исследования
3.1 Центральное зрение
3.2 Периферическое зрение
3.3 Световая и цветовая чувствительность глаза
3.4 Основные понятия о бинокулярном зрении и косоглазии
Глава 4 Основные понятия о рефракции
4.1 Оптические ориентиры глаза
4.2. Эмметропия и аметропии
4.3 Принципы оптической коррекции аметропий
Глава 5 Аккомодация
5.1 Механизм аккомодации
5.2 Основные характеристики аккомодационной способности глаза
Глава 6 Элементарная оптика
6.1 Геометрическая оптика
6.2 Оптические детали
6.3 Аберрации оптических систем
Купить медицинскую литературу по офтальмологии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 7 Клинические способы определения рефракции
7.1 Субъективный метод определения рефракции
7.2 Объективные способы определения рефракции
Глава 8 Роль мышечного аппарата глаза в формировании изображения на сетчатке
8.1 Роль наружных мышц в формировании изображения на сетчатке глаза (понятие о конвергенции, фории, фузии)
8.2 Роль цилиарной мышцы в формировании изображения на сетчатке глаза
Глава 9 Клиника и коррекция аномалий рефракции
9.1 Гиперметропия
9.2 Миопия
9.3 Анизометропия
Глава 10 Астигматизм
10.1 Классификация
10.2 Диагностика и коррекция астигматизма
10.3 Коррекция астигматизма
10.4 Анизометропия и астигматизм
10.5 Подбор астигматических очков при пресбиопии
Глава 11 Очковая коррекция пресбиопии
11.1 Необходимые условия при подборе очков для близи
11.2 Способы выбора и контроля аддидации
11.3 Тактика оптометриста при работе с пресбиопом
Глава 12 Аномалии аккомодации
12.1 Паралич аккомодации
12.2 Спазм аккомодации
12.3 Астенопия
12.4 Привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) и слабость аккомодации
Глава 13 Прогрессивные линзы (ПЛ)
13.1 Структура и основные характеристики прогрессивной линзы
13.2 Показания и противопоказания к назначению ПЛ, работа с пациентом
13.3 Подбор оправы и разметка демолинзы
13.4 Адаптация к ПЛ и причины неадаптации
Глава 14 Рекомендации по подбору очковых линз, включая линзы с прогрессивной оптикой
Глава 15 Очки
15.1 Оправа
15.2 Классификация очковых линз
15.3 Минеральные и органические линзы
15.4 Оптические покрытия
15.5 Защита глаз от яркого света и уф-излучения
15.6 Специальные и детские очки
Глава 16 Краткая история возникновения и технология сборки очков
16.1 История возникновения очков
16.2 Технология сборки очков
Глава 17 Контактные линзы
17.1 Оптические особенности КЛ
17.2 Основные виды материалов для изготовления КЛ
17.3 Область применения МКЛ
17.4 Классификация КЛ
17.5 Физические и химические характеристики КЛ
17.6 Структура КЛ
17.7 Показания и противопоказания к контактной коррекции
17.8 Работа с пациентом и подбор КЛ
17.9 Использование контактных линз при различных условиях труда
Купить медицинскую литературу по офтальмологии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 18 Адаптация к контактным линзам
Глава 19 Мягкие торические линзы (МТЛ)
19.1 Методы стабилизации торической линзы
19.2 Методы подбора дорических линз
19.3 Показания и противопоказания к назначению торических КЛ
19.4 Осложнения при ношении торических линз
Глава 20 Мягкие контактные линзы для коррекции пресбиопии
20.1 Методы коррекции пресбиопии и дизайны мультифокальных линз
20.2 Особенности подбора мультифокальных линз с оптимизированным дизайном
Глава 21 Осложнения при ношении контактных линз
21.1 Методы и средства диагностики осложнений при ношении контактных линз
21.2 Целенаправленный расспрос пациентов для выявления осложнений
21.3 Осложнения
21.4 Токсико-аллергические осложнения
21.5 Гипоксические осложнения
21.6 Механические осложнения
21.7 Контактные линзы и косметика
21.8 Международная система классификации симптомов
Глава 22 Совместимость контактных линз и растворов для дезинфекции и хранения
22.1 Основные составляющие дезинфицирующих растворов
22.2 Оценка токсического действия раствора на глаз
Глава 23 Синдром «сухого глаза» (ССГ)
23.1 Слезная пленка и факторы риска возникновения I синдрома сухого глаза
23.2 Диагностические тесты
23.3 Дисфункция мейбомиевых желез - клиника, лечение
23.4 Тактика и лечение ССГ
Глава 24 Кератоконус
Глава 25 Внутриглазное давление
Глава 26 Общие принципы фармакотерапии в практике оптометриста
26.1 Основные группы применяемых препаратов и способы их введения
26.2 Аптечка для кабинета оптометриста
Глава 27 Экстренная доврачебная помощь при травмах и заболеваниях глаз
27.1 Орбита
27.2 Веки
27.3 Слезные органы
27.4 Конъюнктива
27.5 Склера и роговица
27.6 Сосудистая оболочка
27.7 Сетчатка
27.8 Хрусталик и стекловидное тело
27.9 Острый приступ глаукомы
Глава 28 Роль оптометриста в охране здоровья населения
Купить медицинскую литературу по офтальмологии в интернет-магазине shopdon.ru
Предисловие к книге "Оптометрия для начинающих оптометристов. Учебное пособие" - Свердлик А. Я.
Основой данного учебного пособия является лекционный курс по специальности «Медицинская оптика», читаемый автором в течение нескольких лет на курсах переподготовки.
Специфика обучения на курсах переподготовки на базе среднего медицинского образования состоит в том, что слушатели, никогда ранее не связанные с этой профессией, должны усвоить большое количество новой сложной информации. Кроме теоретических знаний, позволяющих понять суть процесса коррекции зрения, им необходимо получить значительное количество практических навыков, необходимых для работы по профессии «оптометрист» - специалист по подбору очков и контактных линз, освоить техническое оснащение современного кабинета оптометрии.
В доступной литературе автор не обнаружил руководства, где бы в минимальном, но достаточном количестве излагался материал по большинству нужных для этой специальности вопросов. Есть монографии по контактной коррекции, по подбору прогрессивных линз, руководства по общим вопросам оптометрии. В данном учебном пособии автор попытался суммировать необходимый, по его мнению, и по программе, материал в едином руководстве. При этом использованы как классическая литература по оптометрии, так и наиболее удачные, с его точки зрения, методические учебные пособия преподавателей Санкт-Петербургского медико - технического колледжа, материалы образовательных центров Академий Сиба Вижн, Академий Джонсон и Джонсон, Бауш и Ломб, инструкции по подбору прогрессивных линз от фирм НОУА, Роденшток, Эссилор, учебники и атласы по офтальмологии, информация из докладов, семинаров и др.
Пособие предназначено для оптометристов, для слушателей курса усовершенствования по оптометрии, а также для врачей, планирующих работу в кабинетах оптометрии.
0 комментариев