Алгоритм диагностики боли в нижней части спины в старшей возрастной группе. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Алгоритм диагностики боли в нижней части спины в старшей возрастной группе" (отрывок из книги "Болевые синдромы в практике клинициста" - Шостак Н. А.)
Для боли в нижней части спины (БНС) в старшей возрастной группе характерны:
1) наличие ≥2 анатомических источников болей нижней части спины и/или сочетание болей нижней части спины с болью в ноге;
2) хронический вариант течения;
3) высокий риск неопластического, инфекционного процессов, остеопороза;
4) коморбидность;
5) вклад неанатомических факторов (деменция, депрессия, тревога, неадекватность в принятии решений, бессонница) в поддержание болей нижней части спины.
Стандартное обследование врачом-интернистом пациента с болью в спине (БС) обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление лихорадки, похудения, изменения формы суставов и цвета кожного покрова, лимфоаденопатии, гепатолиенального синдрома и др. Также необходимо следовать основному принципу скринингового обследования опорно-двигательного аппарата (GALS): Gait - походка, Arm - рука, Leg - нога, Spine - позвоночник.
Необходимо задать пациенту следующие вопросы:
1. Есть ли у Вас боль и скованность в мышцах, суставах, позвоночнике?
2. Можете ли Вы самостоятельно полностью одеться?
3. Способны ли Вы спускаться и подниматься по лестнице без затруднений?
Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется 100 мм визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (0 - нет боли; 100 - нестерпимая боль).
Минимальный лабораторный диагностический набор должен состоять из клинического анализа крови и общего анализа мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и С-реактивного белка (СРВ).
Минимальное инструментальное обследование состоит из измерения артериального давления, оценки электрокардиограммы, рентгеновского исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Шаг 1: исключить потенциально опасные причины боли в нижней части спины. Среди причин болей в нижней части спины особое место занимают потенциально опасные состояния: синдром «конского хвоста», неопластические процессы, инфекционные заболевания, компрессионные переломы позвонков. В табл. 2 представлены основные клинические признаки, позволяющие заподозрить указанные состояния.
Шаг 2: исключить поясничный стеноз. Стеноз позвоночного канала - сдавление нервных корешков в спинномозговом канале, которое клинически может проявляться радикулопатией, псевдоперемежающейся хромотой, синдромом «конского хвоста». При стенозе позвоночный канал приобретает треугольную форму вследствие гиперостоза фасеточных суставов, гипертрофии Желтой связки, распространенных центральных грыж межпозвоночный диск (МПД), спондилеза, перелома позвонка, сдавления опухолью и других причин.
Таблица 2. Клинические маркеры потенциально опасной боли в нижней части спины (БНС)
___________
*При появлении дисфункции мочевого пузыря и кишечника, анестезии аногенитальной области, каудогенной перемежающейся хромоты, присоединении онемения в ноге и/или появлении «шлепающей» стопы - консультация нейрохирурга (cito!).
**К клиническим проявлениям остеопороза, несмотря На «безмолвность» течения, относятся повышенная Утомляемость, оссалгии, снижение роста >2 см за год или 4 см за жизнь, изменение походки, нарушение осанки, истончение кожи, ломкость ногтей, выпадение зубов, раннее поседение, преждевременное старение, низкоэнергетические переломы, боль в спине (БС).
***В позвоночник и кости скелета метастазируют рак щитовидной, предстательной, молочной желез, легких, гипернефрома, саркомы. При наличии критериев воспалительной БС необходимо исключить аксиальный/периферический спондилоартрит: выполнить рентгенографию костей таза или МРТ сакроилиальных сочленений для выявления сакроилиита, а также провести исследование крови на HLA-B27.
Вопросы, которые необходимо задать пациенту для исключения поясничного стеноза:
1. Имеется ли боль в спине, ягодицах, ногах в положении сидя?
2. Имеется ли боль в ягодицах и ногах в положении стоя и при ходьбе?
3. Боль становится меньше, когда Вы наклоняетесь вперед?
При наличии боли в ягодицах и ногах в положении стоя и при ходьбе, уменьшающейся при наклоне туловища вперед, необходимо направить пациента на магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ).
Шаг 3: исключить дискогенную боль (грыжа МПД, спондилодисциты). Локализация боли при грыже МПД зависит от уровня поражения (в 95 % случаев сдавление нервных корешков вследствие грыжи МПД происходит на уровне L5 или S1) (табл. 3). Для грыжи МПД характерны глубинная боль по срединной линии, провоцируемая сгибанием туловища, распространение боли в направлении от поясницы к ноге (люмбоишиалгия) и усиление при интенсивном надавливании и перкуссии остистого отростка в положении лежа на животе, при кашле, чихании, пробе Вальсальвы.
Важно помнить, что при грыже МПД пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (анталгический сколиоз). Если пациент из-за боли не может стоять, он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой. Болезненность в области пояснично-крестцового сочленения при пальпации может быть следствием поражения люмбосакрального диска. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Необходимо помнить, что при грыже межпозвоночного диска (МПД) больших размеров боль может не распространяться на нижнюю конечность. Кроме того, единственным болевым проявлением грыжи межпозвоночного диска (МПД) может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице.
Таблица 3. Основные поясничные корешковые синдромы
В диагностике поражения нервных корешков (L4- S1) используют провокационные тесты на их натяжение или повышение внутриоболочечного давления.
Тест поднятия прямой ноги (тест Ласега): у лежащего на спине пациента врач за стопу поднимает выпрямленную и расслабленную ногу на 70°. Если при подъеме ноги между 30 и 70° возникает боль в зоне дерматома с иррадиацией ниже колена, проба на раздражение нервного корешка считается положительной. Затем ногу необходимо опустить до уровня, при котором боль уменьшится, и провести пассивное тыльное сгибание стопы. Если в этом случае боль возникает снова, результат пробы считается еще более убедительным.
Проба с поднятием противоположной ноги провоцирует контралатеральную корешковую боль при поднятии здоровой ноги. Этот признак обычно наблюдается у больных с грыжей МПД и является более специфичным, но менее чувствительным, чем симптом Ласега.
Проба на натяжение бедренного нерва выполняется для исследования верхних поясничных корешков (L2-L4). У пациента, лежащего лицом вниз, врач максимально сгибает голень (на 80-100°). Если симптомы не появляются, выполняется осторожное разгибание бедра. Боль по передней поверхности бедра (L2, L3) или медиальной поверхности ноги (L4) предполагает поражение поясничных корешков. Положительной пробой считается возникновение боли в поясничной области, по задней поверхности бедра или при сгибании голени между 80 и 100°.
Важно помнить признаки, позволяющие заподозрить спондилодисцит - лиогенный (в 50 % случаев вызывается золотистым стафилококком) или гранулематозный (исключить туберкулез, бруцеллез, паразитов, грибы):
1) локальная боль в спине (ночная и/или в покое);
2) лихорадка (25 % случаев), слабость, ночная потливость;
3) усиление боли при нагрузке;
4) неврологический дефицит (слабость, онемение в руках/ногах, двигательные нарушения);
5) анамнестические указания на хирургическое вмешательство, общие инвазивные процедуры (катетеризация, тонкоигольная биопсия), прием ГКС, цитостатиков, алкоголизм, ревматические заболевания, сахарный диабет, инфекционный эндокардит, туберкулез, употребление непастеризованных молочных продуктов, работу в животноводческом хозяйстве и др.;
6) в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня СРБ.
Шаг 4: исключить фасеточный синдром.
Остеоартроз (ОА) фасеточных суставов (спондилоартроз, фасеточный синдром) - самая частая причина боли в спине у пожилых, характеризуется следующими особенностями: боль в паравертебральной области, односторонняя или двусторонняя, которая может иррадиировать в ногу до уровня колена, возникает после эпизодов длительной неподвижности, усиливается при разгибании, уменьшается при сгибании и движении; не отмечаются неврологические нарушения; при осмотре переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией провоцирует боль - положительный тест Кемпа (для подтверждения поражения фасеточных суставов выполняют введение анестетика в сустав под рентгенологическим контролем).
При нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, которая может осложнять течение вертеброгенной боли нижней части спины, боли спины обычно двусторонняя, усиливается при наклонах и облегчается в покое. Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, но отмечаются боль при разгибании, иррадиация боли в крестцово-подвздошное сочленение (КПС) и крыло подвздошной кости, но не в ягодицы и бедро. При выполнении теста Ласега отмечаются двусторонние умеренные боли только в пояснице.
Шаг 5: исключить коксартроз, трохантерит.
ОА тазобедренного сустава (коксартроз) - наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Первые симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава, при длительном течении заболевания развивается атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение - небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Коксартроз приводит к изменению походки - вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При появлении стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы с наличием выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации необходимо предполагать асептический некроз головки бедра. Алгоритм диагностики коксартроза представлен на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм диагностики коксартроза
Важно помнить, что для трохантерита (тендинита большого вертела бедренной кости) характерны глубокая, жгучая боль по латеральной поверхности сустава и бедра, которая усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице, по ночам при лежании на больной стороне (постоянный характер боли указывает на вертельный бурсит) и уменьшается в покое; отсутствие ограничения пассивных и активных движений в тазобедренном суставе; при пальпации - локальная болезненность в зоне большого вертела, возникновение боли при сопротивлении активному отведению бедра.
Шаг 6: исключить миофасциальный синдром (МФС). МФС характеризуется формированием плотных болезненных тяжей и участков повышенной чувствительности (триггерных точек (ТТ)) в пределах пораженной мышцы с воспроизведением паттерна отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий) при пальпации. а также ограничением объема движений с Участием вовлеченной мышцы (рис. 4).
Рис. 4. Наиболее частые источники миофасциального синдрома (МФС) при болях в нижней части спины (БНС)
Факторы, предрасполагающие к развитию миофасциального синдрома:
- анатомические (разница в длине ног, асимметрия таза, сколиоз);
- медицинские (дефицит магния, калия, кальция, витаминов В, С, D, железа, фолиевой кислоты, эстрогенов, тестостерона, гипотиреоз, радикулопатия, поясничный стеноз, сакроилиит, дисфункция КПС, проктит, сигмоидит, гинекологические заболевания (в том числе рак шейки матки), рассеянный: склероз, нейрогенный мочевой пузырь, эндометриоз, наличие очагов хронической инфекции, кандидоз, прием статинов, потребление кофеина, охлаждение мышцы);
- эргономические (нарушения осанки, стереотипная нагрузка на мышечный аппарат);
- психосоциальные (депрессия, тревога, хроническая боль, сменная работа).
Диагностика миофасциального синдрома (МФС) основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям.
«Большие» критерии (необходимо наличие всех 5):
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (ТТ);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
«Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
1) воспроизводимость боли при стимуляции ТТ;
2) вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Характеристики МФС квадратной мышцы поясницы:
- боль в поясничной области с иррадиацией в КПС и ягодичную область, бедро, область гребня подвздошной кости и пах;
- формирование ТТ происходит при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, при постуральном напряжении (например, при садовых работах);
- боль усиливается при ходьбе, наклонах туловища, поворотах в постели, вставании со стула, кашле, чихании;
- в горизонтальном положении боль наиболее интенсивна;
- для выявления ТТ используют глубокую пальпацию в положении пациента лежа на здоровом боку. При наклоне туловища в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы, болевой синдром усиливается.
Характеристики миофасциального синдрома грушевидной мышцы:
- ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, усиливающаяся при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, сидении на корточках, стихающая в положениях лежа и сидя с разведенными ногами;
- ТТ в грушевидной мышце активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время выполнения акушерских и урологических манипуляций;
- является одной из наиболее частых причин невертеброгенной радикулопатии (при сдавлении седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой);
- при компрессии седалищного нерва боль приобретает вегетативную окраску (ощущения зябкости, жжения, онемения, бледность кожи) с иррадиацией по всей ноге;
- у некоторых больных развивается «подгрушевидная перемежающаяся хромота» из-за сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва: пациент вынужден останавливаться при ходьбе, садиться или ложиться.
Шаг 7: исключить дисфункцию КПС. Важную роль в формировании болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации играет дисфункция КПС (рис. 5).
Рис. 5. Локализация боли при дисфункции КПС (зона Fortin)
Дисфункция КПС имеет следующие клинические характеристики:
1) боль возникает при длительном сидении или стоянии, вставании из положения сидя;
2) односторонний характер боли;
3) болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного болевого паттерна;
4) воспроизведение боли в 3 из 5 провокационных тестах на сжатие или растяжение сустава (тесты Фабера, Траста, Гаенслена, дистракционный, компрессионный) (рис. 6).
Рис. 6. Провокационные тесты на сжатие или растяжение КПС: а - дистракционный (Кушелевского I); б - компрессионный (Кушелевского II); в - Траста; г - Гаенслена; 3 - Фабера (Кушелевского III)
Шаг 8: оценка коморбидности. В последние годы внимание специалистов привлечено к проблемам ведения пациентов с 2 и более заболеваниями, описываемыми в отечественной практике как сопутствующие, сочетанные, ассоциированные. В зарубежной научной литературе чаще применяются следующие термины: коморбидные заболевания/состояния (comorbid diseases/ conditions), коморбидность (comorbidity), мульти- морбидность (multimorbidity). Под коморбидностью понимают проявление дополнительного клинического состояния, которое существует или возникает на фоне текущего заболевания (по A.R. Feinstein). При этом имеющиеся заболевания патогенетически взаимосвязаны или совпадают по времени вне зависимости от активности каждого из них, или являются осложнением, возникшим вследствие основного заболевания или его лечения.
Под мультиморбидностью подразумевают наличие у одного пациента 2 и более хронических за болеваний, не связанных между собой этиопатогенетически. Так, 2 из 3 пациентов с болью нижний части спины сообщают врачу по меньшей мере об 1 сопутствующем хроническом заболевании - наличии артрита, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), проблем с психическим здоровьем и др.
В настоящее время сформулированы постулаты коморбидности (с дополнениями авторов):
1) коморбидные болезни чаще встречаются у пожилых пациентов;
2) неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами факторами риска и патофизиологическими механизмами;
3) у пациентов с коморбидными заболеваниями ухудшаются тяжесть состояния и прогноз;
4) коморбидные заболевания могут иметь сходные клинические признаки;
5) лечение основного заболевания требует учета коморбидности;
6) лечебная тактика в отношении коморбидных болезней должна носить пациенториентированный характер и осуществляться параллельно или последовательно;
7) одновременная терапия нескольких заболеваний должна основываться на оценке лекарственных взаимодействий;
8) увеличение количества применяемых лекарственных средств повышает риск побочных эффектов;
9) коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению;
10) наличие дополнительного клинического состояния, существующего или возникающего на фоне текущего заболевания, подразумевает оценку коморбидного статуса с использованием оценочных шкал (например, индекса Чарлсона (Charlson Index) - для прогноза летальности; кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) - для оценки тяжести заболеваний; индекса сочетанной болезни (Index of Coexisting Disease, ICED) - для оценки отдаленного прогноза).
Шаг 9: оценить тревогу, депрессию. Пациенты с хроническим вариантом боли нижней части спины нуждаются в оценке наличия тревожных и депрессивных расстройств, усугубляющих течение болевого синдрома. Американским гериатрическим центром (Geriatric Research, Education and Clinical Center) предложен алгоритм диагностики указанных нарушений в общеврачебной практике. Пациенту задают вопросы, как часто он за последние 2 нед:
1) нервничал и беспокоился;
2) был не в состоянии контролировать тревогу;
3) испытывал снижение интереса к жизни или удовольствия от нее;
4) чувствовал себя подавленным или безнадежным.
Ответы оценивают следующий образом: ответ отрицательный - 0 баллов; несколько дней - 1 балл; >7 дней - 2 балла; ежедневно - 3 балла. При сумме баллов >3 в ответах на вопросы 1 и 2 диагностируется генерализованное тревожное расстройство, на вопросы 3 и 4 - депрессия. Дальнейшую тактику ведения пациентов с тревогой и депрессией определяет специалист (психиатр).
Вы читали отрывок из книги "Болевые синдромы в практике клинициста" - Шостак Н. А.
Купить медицинскую литературу по неврологии, ревматологии, ортопедии, терапии, эндокринологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Книга "Болевые синдромы в практике клинициста"
Автор: Шостак Н. А.
Цель настоящего справочника – формирование клинических алгоритмов действий врача при лечении пациентов с синдромами боли в спине, в суставах, с головной болью.
В справочнике кратко и четко излагаются основные понятия, принципы и методы диагностики указанных болевых синдромов, принципы ведения таких пациентов, рассматриваются основные группы применяемых лекарственных средств, приводятся методы контроля эффективности и безопасности использования базовой и симптом-модифицирующей терапии в практике врача-интерниста.
Издание предназначено для широкого круга специалистов: неврологов, ревматологов, ортопедов, терапевтов, эндокринологов и врачей других специальностей, а также для студентов медицинских вузов.
Купить медицинскую литературу по неврологии, ревматологии, ортопедии, терапии, эндокринологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Содержание книги "Болевые синдромы в практике клинициста" - Шостак Н. А.
Часть 1. Боль в спине
Введение
Определение и этиология
Классификация
Алгоритм диагностики боли в нижней части спины в старшей возрастной группе
Инструментальная оценка боли в спине
Лечебная тактика
Рекомендуемая литература
Часть 2. Боль в суставах: остеоартрит, подагра, анкилозирующий спондилит
Глава 1. Остеоартрит
1.1. Определение, этиология и эпидемиология остеоартрита
1.2. Классификация остеоартритов
1.3. Факторы риска остеоартрита
1.4. Клиническая картина и диагностические критерии остеоартрита
1.5. Лабораторная и инструментальная диагностика остеоартрита
1.6. Алгоритм ведения пациента с остеоартритом
Глава 2. Подагра и подагрический артрит
2.1. Определение и этиология подагры
2.2. Клиническая картина подагры
2.3. Диагностика подагры
2.4. Лечение подагры
Глава 3. Анкилозирующий спондилит
3.1. Определение, распространенность и основные звенья патогенеза анкилозирующего спондилита
3.2. Вопросы современной классификации анкилозирующего спондилита
3.3. Клиническая картина анкилозирующего спондилита
3.4. Диагностика анкилозирующего спондилита
3.5. Лечение анкилозирующего спондилита
Приложения
Рекомендуемая литература
Часть 3. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов
Ревматоидный и псориатический артрит
Глава 1. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов
Глава 2. Ревматоидный артрит
2.1. Определение и патогенез ревматоидного артрита
2.2. Диагностика ревматоидного артрита
2.3. Лечение ревматоидного артрита
Глава 3. Псориатический артрит
3.1. Определение, эпидемиология и этиология псориатического артрита
3.2. Клинические варианты и клиническая картина псориатического артрита
3.3. Диагностика псориатического артрита
3.4. Оценка активности псориатического артрита и ответа на терапию
3.5. Лечение псориатического артрита
Глава 4. Кардиоваскулярный риск у больных воспалительными артропатиями
Рекомендуемая литература
Часть 4. Головная боль
Введение
Глава 1. Первичные формы головной боли
1.1. Мигрень
1.2. Головная боль напряжения (головная боль напряженного типа)
Глава 2. Вторичные формы головной боли
Купить медицинскую литературу по неврологии, ревматологии, ортопедии, терапии, эндокринологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
0 комментариев