Причины отеков. Дифференциальный диагноз. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Причины отеков. Дифференциальный диагноз" (отрывок из книги "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.)
Жидкость составляет приблизительно 3/5 массы тела человека. Около 70% ее располагаются в клетках и около 30% — внеклеточно; между клеточной и внеклеточной жидкостью происходит постоянный обмен электролитами и продуктами обмена веществ: аминокислотами, витаминами, жирными кислотами, углеводами, белками. Объем, состав и расположение жидких составных частей организма относятся к числу его физиологических констант.
Внеклеточная жидкость разделяется на кровяную плазму, которая транспортирует продукты обмена веществ к местам их потребления и выделения, и жидкость, расположенную в межклеточных пространствах. Эта интерстициальная жидкость представляет собой транссудат кровяной плазмы. Через нее продукты обмена веществ поступают из крови в клетки и доставляются из клеток к выделительным органам.
Избыточное скопление жидкости в интерстициальном пространстве приводит к образованию отека. Принято различать отеки общие и местные. Первые развиваются при заболеваниях сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, вторые — при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, при аллергическом воспалении.
Жидкость при общих отеках распределяется в соответствии с законами тяжести. Отеки у больных с сердечной недостаточностью, находящихся в ортостатическом или полусидячем положении, раньше всего появляются на нижних конечностях, в пояснично-крестцовой области. Если больной может свободно лежать в горизонтальном положении, отеки появляются прежде всего на лице и руках, как это нетрудно видеть у детей, страдающих острым гломерулонефритом.
Накопление жидкости в организме объясняется уменьшением ее экскреции почками, что регулируется внутрипочечными и внепочечными факторами. Образование и распределение интерстициальной жидкости могут нарушаться и под влиянием механизмов, проявляющих свою активность главным образом на уровне капилляров. Зависимость образования отеки от высоты венозного давления легко наблюдать у больных митральный стенозом и левожелудочковой недостаточностью; отеки у них возникаю! в первую очередь в малом круге кровообращения.
Гидростатическое давление крови в отдельных органах неодинаково. Например, среднее давление крови в легочных капиллярах обычно не превышает 10 мм рт. ст., а в капиллярах почечного клубочка составляй приблизительно 75 мм рт. ст. Даже в одном и том же органе, например в нижних конечностях, капиллярное давление резко изменяется в зависимости от положения человека. Среднее капиллярное давление в стопе у человека среднего роста в положении стоя повышается до 110 мм рт. ст. Этим и объясняется появление к вечеру пастозности стоп у лиц, проводящих рабочий день в вертикальном положении. Утренняя припухлость под глазами объясняется сочетанным действием очень низкого внутритканевого давления в этих областях с временным повышением капиллярного давления вследствие длительного ночного пребывания больного в горизонтальном положении.
Образование отеков наблюдается также и при уменьшении коллоидно-осмотического давления кровяной плазмы ниже 20 мм рт. ст. Поскольку коллоидно-осмотическое давление создается главным образом альбуминами, то пониженное содержание их в крови часто сопровождается образованием отеков, которые относятся к группе гипопротеинемических отеков (приложение XI—1).
Содержание белков в кровяной плазме может понизиться либо вследствие замедления скорости их синтеза, либо вследствие увеличения их потерь из организма. Скорость синтеза альбуминов и некоторых классов глобулинов определяется функциональным состоянием печени. Содержание протеинов в кровяной плазме зависит также и от диеты. Недостаточное содержание белка в потребляемой пище является главной причиной гипопротеинемии при алиментарной дистрофии, квашиоркоре. Гипопротеинемия может быть одним из последствий синдрома недостаточности всасывания, часто возникающего при болезнях желудочно-кишечного тракта. К гипопротеинемии ведет и повышенная потеря белка с мочой, фекалиями, рвотными массами, при асците и плевральном выпоте.
Отложение мукополисахаридов в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов верхних и нижних конечностей при микседеме иногда принимают за проявление сердечной недостаточности. В отличие от сердечной недостаточности кожа на тыльной поверхности кистей и стоп больного микседемой оказывается не истонченной, а грубой и плотной. Надавливание на нее не сопровождается образованием ямки. Только при одновременном существовании микседемы и сердечной недостаточности ямка может образоваться даже после умеренного давления на кожу. Диагноз микседемы в подобных случаях подтверждается существованием других ее признаков и результатами пробной терапии тиреоидином. Назначение тиреоидина при микседеме сопровождается умеренным диурезом. Выявление отеков еще ничего не говорит ни о причине их происхождения, ни о прогнозе и методах терапии.
Сравнительно нетрудно диагностировать местные отеки. Клинические методы исследования позволяют в большинстве случаев выявить и причину их возникновения. Механизмы образования общих отеков недостаточно изучены и не могут быть положены в основу их дифференциального диагноза. Проводимая ниже система дифференциального диагноза отеков основана на выявлении их традиционной связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желудочно-кишечного тракта. Отеки при этих заболеваниях развиваются под влиянием одновременно нескольких механизмов. Правильная оценка роли ведущего механизма имеет решающее значение для прогноза и методов терапии.
Терапевт чаще всего сталкивается с отеками, вызванными заболеваниями сердца, которые в отечественной литературе принято обозначать термином «сердечная недостаточность» ПБ или III степени. Значительно реже врач наблюдает отеки, в основе которых лежит поражение почек (нефротический синдром) и печени. В последние годы привлекают к себе внимание отеки, появляющиеся при болезнях желудочно-кишечного тракта. Гипопротеинемия является самым постоянным признаком этих отеков; она же постоянно встречается при отеках у больных, страдающих от недостаточности содержания белка в диете.
Вы читали отрывок из книги "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
Автор: Виноградов А. В.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
Для терапевтов.
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
Содержание книги "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
ГЛАВА I. АНЕМИИ
Замедление эритропоэза из-за недостаточности или нарушения обмена его диетических факторов
Дефицит белка в диете или повышение его потерь через желудочно-кишечный тракт
Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты или нарушение их метаболизма
Нарушение всасывания и обмена железа
Апластическая и гипопластическая анемия
Гемолитическая анемия
Врожденная гемолитическая анемия
Приобретенная гемолитическая анемия
ГЛАВА II. АРИТМИИ
Нарушения синусового автоматизма
Экстрасистолия
Суправентрикулярная тахикардия
Трепетание и мерцание предсердий
Желудочковая тахикардия
Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта
Другие аритмии
Замедление предсердно-желудочковой проводимости
ГЛАВА III. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Гипертоническая болезнь
Клинические критерии в дифференциальном диагнозе артериальных гипертоний
Дополнительные методы исследования в диагностике артериальной
гипертонии
Почечная гипертония
Сосудистые гипертонии
Эндокринные гипертонии
ГЛАВА IV. АСЦИТ
Идентификация асцита
Причины асцита
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
ГЛАВА V. БОЛЬ В ГРУДИ
Хронические (повторяющиеся) боли
Кардиалгии
Стенокардия (грудная жаба)
Некоронарогенные кардиалгии
Аорталгия
Болезни других органов грудной клетки
Болезни легких и плевры
Болезни органов средостения
Болезни диафрагмы
Болезни грудной стенки
Болезни костей и суставов
Другие болезни
Острая (нестерпимая) боль в груди
Болезни сердца
Инфаркт миокарда
Перикардит
Миокардит и кардиомиопатии
Болезни аорты
Расслаивающая аневризма аорты
Разрыв аневризмы грудной аорты
Аневризма грудной аорты со сдавлением прилежащих органов.
Болезни легких
ГЛАВА VI. БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Острый аппендицит
Болезни органов грудной полости
Правосторонняя пневмония
Плеврит и экссудативный перикардит
Острая правожелудочковая недостаточность
Болезни почек
Острый гидронефроз
Папиллярный некроз
Тромбоз почечных вен
Нефроптоз
Острый гастроэнтерит
Аллергическая кишечная колика
Некроз печени
Болезни женских половых органов
Болезнь Крона
Острый мезаденит и острый илеит
Рецидивирующий перитонит (периодическая болезнь)
Геморрагический васкулит
Острый диабетический живот
Острый инфаркт миокарда
Пищевая токсикоинфекция
Острый панкреатит
Острый холецистит и желчная (печеночная) колика
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация других полых органов
Перфорация желчного пузыря
Перфорация печеночного изгиба ободочной кишки
Перфорация сигмовидной кишки
Множественные перфорации толстой кишки
Перфорация язв тонкой кишки
Дивертикулит
Болезни Меккелева дивертикула
Кишечная непроходимость
Непроходимость тонкой кишки
Заворот слепой кишки
Заворот и обтурация сигмовидной кишки
Тромбоз и эмболия брыжеечных артерий
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Другие болезни
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
ГЛАВА VII. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Этиология и патогенез
Распространение хронического панкреатита и его клинические проявления
Распространенность хронического панкреатита
Болевой синдром
Синдром недостаточности переваривания
Хронический панкреатит с умеренными болями в животе и недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы
Изменение поджелудочной железы в пожилом и старческом возрасте
Первично хронический панкреатит
Осложнения хронического панкреатита
Диагноз и дифференциальный диагноз хронического панкреатита
ГЛАВА VIII. ДИАРЕЯ
Неспецифический язвенный колит
Гормональные диареи
Синдром Золлингера–Эллисона
Эндокринная холера
Карциноидный синдром
Полипоидные опухоли
Болезнь Крона
Рак толстой кишки
Туберкулезный илеотифлит
Хронические энтерит и колит
Непереносимость углеводов
Функциональная диарея
ГЛАВА IX. ЖЕЛТУХА
Желтуха с неконъюгированным билирубином
Непеченочная (гемолитическая) желтуха
Печеночная желтуха неконъюгированным билирубином
Желтуха с конъюгированным билирубином
Печеночная желтуха с конъюгированным билирубином
Внепеченочная (механическая) желтуха
ГЛАВА X. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Болезни пищевода
Портальная гипертония
Болезни кишечника
Другие болезни
ГЛАВА XI. ЗАПОР
Идиопатическая констипация
Простой запор
Гастропарез
Хроническая идиопатическая констипация
Синдром раздраженного кишечника
Идиопатический мегаколон
Проксимальная констипация
Симптоматическая констипация
Синдром опущения промежности
Дивертикулез толстой кишки
Рак толстой кишки
Солитарная язва прямой кишки
Анальная трещина
Констипация при некоторых других болезнях
ГЛАВА XII. ЗОБ С ЯВЛЕНИЯМИ ТИРЕОТОКСИКОЗА
Диффузный, узловой и смешанный зоб
Опухоли щитовидной железы и других органов
Тиреотоксикоз, вызванный применением препаратов йода или щитовидной железы
Тиреоидит
ГЛАВА XIII. КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ
Вазодепрессорный обморок
Постуральная гипотония
Острое уменьшение объема циркулирующей крови
Плеврогенный шок
Механические препятствия кровотоку
Первичные болезни нервной системы
Повышенная активность каротидного синуса
Синдром аортальной дуги
Остановка сердца и аритмии
Легочная гипертония
Нарушения обмена веществ и другие состояния
ГЛАВА XIV. КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечение из верхних дыхательных путей
Кровотечение из трахеи и бронхов
Болезни легких
Болезни сердечно-сосудистой системы
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
ГЛАВА XV. ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Общая инфекция
Сепсис
Туберкулез
Брюшной тиф
Бруцеллез
Менингококковый сепсис
Очаговая инфекция
Диффузные болезни соединительной ткани
Опухоли
Другие болезни
ГЛАВА XVI. ОТЕКИ
Отеки, обусловленные преимущественно местными факторами
Лимфатические отеки
Предменструальный синдром и отеки беременных
Нефротический синдром
Гломерулонефрит
Диффузные болезни соединительной ткани
Системные васкулиты
Инфекционные и воспалительные болезни
Амилоидоз
Злокачественные новообразования
Диабетическая нефропатия
Энтеропатия с повышенной потерей белка
Кишечная лимфангиэктазия
Синдром спру
Опухоли тонкой кишки
Болезнь Уиппла
ГЛАВА XVII. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ВАЗОСПАЗМ
Болезнь Рейно
Синдром Рейно
Livedo reticularis
Акроцианоз
ГЛАВА XVIII. ПЛЕВРИТ
Идентификация плеврального выпота
Причины скопления жидкости в плевральной полости
ГЛАВА XIX. ПНЕВМОНИЯ
Острая пневмония
Бактериальные пневмонии
Вирусные и микоплазменные пневмонии.
Хламидиозная и риккетсиозная пневмонии
Аллергические пневмонии
Пневмонии, вызванные действием некоторых физических и химических факторов
Неразрешающаяся пневмония
Долевые и сегментарные пневмонии
Очаговая пневмония
Диффузные милиарные пневмонии
Прикорневая пневмония
ГЛАВА XX. ПОЛИУРИЯ И ПОЛИДИПСИЯ
Сахарный диабет
Несахарный диабет
Симптоматическая канальцевая полиурия
Симптом Фанкони (тип взрослых)
Канальцевый ацидоз
Гиперпаратиреоз и гиперкальциемии другого происхождения
Синдром Кона и гипокалиемии другого происхождения
Другие болезни почек
Непроизвольная полидипсия
ГЛАВА XXI. ПОЛИЦИТЕМИЯ
Врожденная полицитемия
Вторичная полицитемия
Относительная полицитемия
ГЛАВА XXII. ПУРПУРА
Тромбоцитопеническая пурпура
Нетромбоцитопеническая пурпура
ГЛАВА XXIII. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Правожелудочковая недостаточность
Хроническое легочное сердце
Бивентрикулярная сердечная недостаточность
Миокардит.
Застойная кардиомиопатия
Редкие болезни
Амилоидоз сердца
Левожелудочковая недостаточность
Митральный стеноз
Дефект межпредсердной перегородки
Миксома левого предсердия
Митральная недостаточность
Аортальный стеноз
Аортальная недостаточность
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
ГЛАВА XXIV. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Хронический лимфолейкоз
Лимфогранулематоз
Лимфосаркома
Острый лейкоз
Увеличение лимфатических узлов при других болезнях
ГЛАВА XXV. УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Увеличение печени
Безжелтушный и субклинический гепатит
Жировая дистрофия печени
Киста печени
Доброкачественные опухоли печени
Эхинококкоз печени
Первичный рак печени
Увеличение печени и селезенки.
Хронический гепатит
Цирроз печени
Болезни сосудов печени
Наследственные болезни печени
Болезни крови и кроветворных органов
ГЛАВА XXVI. УДУШЬЕ
Болезни системы дыхания
Болезни сердечно-сосудистой системы
Другие болезни
ГЛАВА XXVII. ШУМЫ СЕРДЦА
Невинные шумы
Длительные шумы
Систолический шум
Диастолический шум
Купить книгу "Дифференциальный диагноз внутренних болезней" - Виноградов А. В.
0 комментариев