Поликистоз яичников (СПКЯ). Результаты 179300 циклов ЭКО (262 центра из 68 стран мира). Лекция для врачей
Лекция для врачей "Поликистоз яичников (СПКЯ). Результаты 179300 циклов ЭКО (262 центра из 68 стран мира)" (отрывок из книги "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению" - Кузьмичев Л. Н.)
Статистический анализ делался на основании количества циклов, проведенных в каждом из центров, а не по количеству центров, принимавших участие в исследовании.
На предложение об участии в исследовании откликнулось 309 центров, но 47 из них не удовлетворяли определенным критериям анализа, т.к. представленные ими данные были неполными.
Исследование проведено профессором Адамом Баленом из центра репродуктивной медицины города Лидс (госпиталь Сеакрофт, Лидс, Великобритания).
На диаграмме (рис. 2) представлено количество циклов ЭКО, проведенных в каждом из центров, принявших участие в исследовании. В большей части центров было проведено до 600 циклов в год (172 центра). Только два центра из участвующих в данном исследовании, провели более 4000 тысяч циклов в год.
На рис. 3 показано распределение участников исследования.
Определение и диагностика СПКЯ у пациенток
Считаете ли вы, что четкое определение статуса яичников является важным для проведения лечения?
Да — 93,5% (167700 циклов)
Нет — 6,5% (11600 циклов)
Определяете ли вы пациенток с СПКЯ на основании согласованного ESHRE/ ASRM в Роттердаме критерия? (Два из трех критериев: хроническая ановуляция; клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенизма и поликистозные яичники).
Да — 94,4% (169200 циклов)
Нет — 5,6% (10100 циклов)
Проводите ли вы измерение соотношения концентраций лютеинизирующего гормона/фолликулостимулирующего гормона и андрогенов с целью определения пациенток с СПКЯ?
Да — 60,4% (108300 циклов)
Нет — 39,6% (71000 циклов)
Считаете ли вы, что избыток андрогенов является предпосылкой для определения СПКЯ?
Да — 31,8% (57000 циклов)
Нет — 68,2% (122300 циклов)
Является ли для вас измерение количества антимюллерова гормона (АМГ) стандартной процедурой?
Да — 24,4% (43700 циклов)
Нет — 75,6% (135600 циклов)
Является ли определение поликистозных яичников посредством ультразвуковой диагностики совместно с диагностированной ановуляцией при нормальном уровне пролактина достаточным для определения данного синдрома?
Да — 66,5% (119300 циклов)
Нет — 33,5% (60000 циклов)
Является ли определение СПКЯ важным для выбора стратегии лечения?
Да — 86,9% (155900 циклов)
Проводите ли вы анализ с целью определения нарушения толерантности к глюкозе (IGT)?
Да — 73,3% (131400 циклов)
Нет — 26,7% (47900 циклов)
Если вы проводите анализ на IGT, то для:
всех пациентов 38,7% (50800 циклов);
только для пациентов с лишним весом 61,3% (80600 циклов).
Прим.: Результаты представлены для 73,3% респондентов, которые проводили анализ 1GT.
В процессе определения диагноза будете ли вы рассматривать возможность наличия у пациентки неклассической врожденной гиперплазии надпочечников?
Да — 64,0% (114800 циклов)
Нет — 36,0% (64500 циклов)
Можете ли вы рассчитать процент пациенток с СПКЯ в вашей клинике?
Рекомендуете ли вы предварительное (на протяжении хотя бы одного месяца) лечение Метформином (Глюкофаж)?
Да — 48,7% (87400 циклов)
Нет — 51,3% (91900 циклов)
Какой лекарственный препарат вы используете для стимуляции в цикле ЭКО?
Если в день запланированного введения хорионического гонадотропина человека при ультразвуковом исследовании яичников пациентки я обнаруживаю более 30 фолликулов диаметром от 12 до 25мм (на обоих яичниках) и уровень эстрадиола у данной пациентки составляет 8000 пг/мл (29000 пмоль/л), то я предприму следующие действия:
Интересно отметить, что даже в экстремальных случаях, описанных в данном исследовании, частота отмены составляла только 19,3%. Хотя существуют результаты метаанализа, показывающие возможность предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников при использовании альбумина, в клинической практике данной методикой пользуются только в 8,5% случаев. Основной проблемой использования данного метода предотвращения СГЯ является его стоимость. В данном исследовании не рассматривалась возможность использования агониста гонадотропин-рилизинг-гормона с целью индукции последней стадии овуляции, в то время как некоторые специалисты рекомендуют его использование.
Заключение
Интересно отметить, что для большинства специалистов важным моментом является определение овариального статуса до начала программы. Для определения СПКЯ используется критерий «Roterdam ESHRE/ASRM». Также данное обследование включает измерение соотношения ЛГ/ФСГ и андрогенов, хотя отсутствуют четкие данные о необходимости проведения измерений для конкретных андрогенов. Для диагностики также используется уровень AM Г.
Также для того, чтобы подтвердить СПКЯ у пациенток, проведен УЗ-контроль на фоне ановуляции при нормальном уровне пролактина.
В качестве средств первого выбора все еще используются кломифена цитрат и метформин. Гонадотропин в протоколах стимуляции используется в основном в форме «начала стимуляции с низких доз».
С целью предотвращения неестественно длинной лютеиновой фазы в протоколе стимуляции суперовуляции предпочтительным является использование антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Предпочтительным типом гонадотропина для проведения стимуляции является рекомбинантный ФСГ. Стандартная доза данного препарата для пациенток с СПКЯ — половина дозы, применяемой у остальных пациенток. Большая часть врачей не будет проводить лечение пациенток, индекс массы тела которых превышает 35.
Полученные комментарии
♦ Всё еще существуют неисследованные аспекты СПКЯ. Я не считаю, что есть возможность найти двух репродуктологов, обладающих сходными позициями по пониманию, определению и лечению своих пациенток с СПКЯ.
♦ К каждой пациентке с СПКЯ требуется применение индивидуального подхода, а не стандартизированного лечения.
♦ В нашей практике мы используем протокол с антагонистами и в особо тяжелых случаях вводим пациенткам декапептил с целью предотвращения гиперстимуляции перед проведением пункции. Обычно все полученные эмбрионы криоконсервируются, и перенос эмбрионов осуществляется позже. В некоторых случаях мы проводим перенос свежих эмбрионов при поддержке хорионическим гонадотропином человека.
♦ Обычно в нашей практике мы проводим поддержку агонистом дофамина (0,5 мг в день) после для введения хорионического гонадотропина человека, делаем пункцию и замораживаем все полученные эмбрионы.
♦ Во многих случаях данного расстройства мы проводим симптоматическое лечение или стараемся получить результат (беременность). Следовательно, в большей части случаев мы работаем без точно поставленного диагноза.
♦ Я считаю, что получение подробной информации о заболеваниях родственников — самый надежный способ оценки резистентности к инсулину. Не все мультифолликулярные яичники являются поликистозными, у некоторых пациенток просто слишком много ооцитов.
♦ Раньше перед началом протокола индукции суперовуляции не предлагалось вносить изменения в распорядок жизни. Я бы рекомендовал использование активных физических упражнений и снижение абдоминальной массы тела всем пациенткам с СПКЯ до начала программы.
♦ Я считаю, что определение резистентности к инсулину является важным диагностическим критерием для установления диагноза СПКЯ. И полагаю, что при СПКЯ следует с особым вниманием относиться к используемому протоколу стимуляции.
♦ Считаю, что для программ ЭКО визуализирующиеся поликистозные яичники и уровень АМГ являются прогностическими признаками возможной гиперстимуляции.
♦ Эстрадиол Глюкофаг является менее эффективным, чем метформин, который следует совмещать с диетами и физическими нагрузками.
♦ Я предпочитаю проводить нормализацию уровня андрогенов до начала протокола стимуляции. Подбираю начальную дозу гормонов на основа-нии значений АМГ.
♦ На протяжении последних шести месяцев для пациенток с СПКЯ мы проводили протоколы созревания ооцитов in vitro на 5-й или 6-й день стимуляции, когда размер доминантного фолликула достигает 12 мм. Данная методика обладает сравнимой эффективностью при оценке процента рождения детей.
♦ Используя HgbAlC (в соответствии с действующими рекомендациями ADA и других регуляторных органов), мы проводим скрининг с целью определения непереносимости глюкозы.
Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению"
Автор: Кузьмичев Л. Н.
Методические рекомендации для врачей-репродуктологов, эмбриологов, акушеров-гинекологов.
Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению"
I. Ключевые события истории ВРТ
II. Результаты исследования
Глава 1. СПКЯ (определение, диагностика и лечение)
1.1. Результаты 179300 циклов ЭКО (262 центра из 68 стран мира)
1.2. Определение и диагностика СПКЯ у пациенток
1.3. Заключение
1.4. Полученные комментарии
Глава 2. Плохой ответ (определение, диагностика и лечение)
2.1. Результаты 124700 циклов (196 центров из 45 стран)
2.2. Определение пациенток с «бедным ответом»
2.3. Методы скрининга, используемые для диагностики
2.4. Лечение
2.5. Комментарии, полученные к этому исследованию
Глава 3. Использование агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в протоколах ЭКО
Комментарии к этому исследованию
Глава 4. Использование метформина в программах ЭКО
Комментарии к этому исследованию
Глава 5. Криоперенос
Глава 6. Методики забора ооцитов и переноса эмбрионов
Результаты 261 300 циклов ЭКО (359 центров в 71 стране мира)
Глава 7. Поддержка пациенток ЭКО прогестероном
7.1. Результаты более 50 000 циклов ЭКО
7.2. Комментарии участников исследования и совета консультантов
7.3. Исследование поддержки лютеиновой фазы прогестероном
Глава 8. Культивирование эмбрионов и процедура переноса эмбрионов
Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru
0 комментариев