Методики ультразвукового исследования в гинекологии (трансабдоминальная, трансвагинальная трансректальная, трансперинеальная, допплеровская). Лекция для врачей
Лекция для врачей "Методики ультразвукового исследования в гинекологии (трансабдоминальная, трансвагинальная трансректальная, трансперинеальная, допплеровская)" (отрывок из книги "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.)
Ультразвуковое исследование в гинекологии
Введение
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является самым распространенным из всех инструментальных методов исследования в гинекологии. Как любой дополнительный этап в диагностическом алгоритме, эхография должна проводиться после сбора анамнеза и клинического гинекологического обследования.
Показания к УЗИ:
• наличие объемных образований малого таза или брюшной полости;
• боли в животе;
• нарушения полового развития;
• наличие аномалий развития мочевыделительной системы;
• наличие аномалий развития наружных половых органов;
• кровотечение различной интенсивности из половых путей;
• нарушения менструального цикла;
• первичная аменорея у девушек старше 14-15 лет.
Противопоказаний к УЗИ органов малого таза нет.
В процессе УЗИ решаются 3 основные задачи, к которым относятся:
1) соответствие изображения внутренних половых органов дню менструального цикла, длительности постменопаузального периода женщины или паспортного возраста девочки;
2) при обнаружении патологического образования определяется его органная принадлежность;
3) на основании эхографических характеристик патологического образования оценивается его нозологическая форма, тип течения заболевания или разрабатывается дифференциально-диагностический ряд в соответствии со степенью выраженности ультразвуковых признаков и клинической значимостью патологического процесса.
Успех в получении максимальной информации при УЗИ зависит от знаний анатомии и физиологии женского организма, так как размеры и структура матки и яичников зависят от возраста, дня менструального цикла или длительности постменопаузального периода. Без учета этих факторов невозможно решить первую задачу, стоящую перед врачом ультразвуковой диагностики. Теоретическая подготовка по гинекологической и смежной патологии малого таза и брюшной полости в целом позволит квалифицированно оценить те изменения, которые не соответствуют вариантам нормы, решив тем самым вторую и третью задачи.
Современные ультразвуковые сканеры являются многофункциональными приборами, требующими соответствующей подготовки для работы на них. К каждому аппарату прилагается довольно подробная инструкция, самостоятельная проработка которой совершенно необходима с целью индивидуальной настройки и использования всех имеющихся опций. Эти требования относятся не только к различным функциям В-режима, но особенно к использованию допплеровского картирования и спектральной допплерографии. Неправильные настройки этих опций могут привести к превратной трактовке полученных результатов и вместо помощи в диагностическом поиске - к диагностической ошибке.
Методики ультразвукового исследования
Алгоритм обследования пациенток гинекологического профиля включает следующие виды ультразвукового сканирования:
• трансабдоминальное (ТА);
• трансвагинальное (ТВ);
• трансректальное (ТР);
• трансперинеальное (ТП).
ТА (трансабдоминальное) - сканирование применяется для обзорного исследования с целью определения топографии органов малого таза и выявления больших по объему образований, которые могут выходить за пределы малого таза. У девочек, особенно младшего возраста, этот метод является единственным, при котором производят определение размеров и оценку структуры матки и яичников.
ТВ (трансвагинальное) - сканирование используют у женщин, живущих половой жизнью. Этот вид исследования по сравнению с ТА позволяет более точно выявить структуру и выполнить необходимые измерения.
TP (трансректальное) - сканирование по своей информативности аналогично ТВ и применяется у девственниц, а также у женщин с аномалиями развития или стриктурой влагалища, возникающей после лучевого лечения или травмы, когда введение датчика во влагалище невозможно.
ТП (трансперинеальное) -сканирование применяется для исследования тазового дна, аномалий развития нижних отделов репродуктивного тракта, посттравматических повреждений. Кроме этого, ТВ-сканирование начинается с ТП-доступа с целью оценки стенок влагалища.
При каждом из перечисленных видов сканирования изолированно или в совокупности используются:
• двухмерный В-режим;
• цветовое допплеровское картирование (ОДК);
• энергетическое допплеровское картирование (ЭДК);
• спектральная допплерография и допплерометрия.
В-режим, или режим серошкальных изображений, - это основа двухмерного УЗИ. Данная методика основана на восприятии интенсивности отраженного ультразвукового сигнала матрицей датчика и построением динамического томографического изображения в градациях серого цвета, что позволяет оценивать морфологическую структуру органа в режиме реального времени.
Допплеровские методы, включающие ЦДК, ЭДК, спектральную допплерографию и допплерометрию, основаны на использовании эффекта Допплера, сущность которого состоит в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой, причем частотный сдвиг пропорционален скорости движения объекта. При допплеровском УЗИ волновые импульсы, сгенерированные датчиком, отражаются от эритроцитов и последовательно воспринимаются тем же датчиком. Информация о частотном сдвиге может отображаться в форме амплитудно-временного графика (спектральная допплерография) или цветовой карты на двухмерном серошкальном изображении (ЦДК, ЭДК). Программное обеспечение аппарата позволяет количественно измерять многие параметры кровотока в исследуемом сосуде (допплерометрия).
При УЗИ получают серию срезов в трех основных сечениях человеческого тела (применительно к вертикально стоящему пациенту), которые называются сагиттальным, фронтальным и горизонтальным (рис. 1.1), а также множественных промежуточных сечениях (полипозиционное исследование).
Рис. 1.1. Три основные плоскости сечения человеческого тела: А - сагиттальная, Б - фронтальная, В - горизонтальная; 7 - ТА-датчик; 2 - ТВ-датчик.
На основании полученных изображений определяется топографическое положение и структура органов. Следует учитывать, что сагиттальный срез органа не всегда строго совпадает со срединной линией человеческого тела.
Для корректного проведения гинекологического УЗИ с использованием всех имеющихся возможностей сканера необходимо соблюдать методику обследования, которая начинается в В-режиме, включает ТА- и полостное, т.е. ТВ- или TP-сканирование. Сочетание ТА- и полостного исследования дает возможность полного обзора малого таза с учетом особенностей каждого датчика.
Трансабдоминальное исследование
При ТА-доступе оценивается топография матки и придатков, а также выявляются патологические образования больших размеров, которые могут выходить за пределы малого таза. Для проведения ТА-сканирования мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен, для чего за 1 ч до исследования следует выпить 200-300 мл любой жидкости и не мочиться. Таким образом, мочевой пузырь вытесняет петли кишечника, и газ, находящийся в них, не препятствует осмотру женских внутренних половых органов. Иногда внутренние половые органы неплохо визуализируются и при опорожненном мочевом пузыре. Таким образом, начинать УЗИ можно вне зависимости от наполнения мочевого пузыря, а затем при необходимости повторить осмотр после увеличения его объема.
Для уменьшения газообразования в кишечнике в некоторых случаях показано применение симетикона (Эспумизан) или активированного угля, а также соблюдение диеты без газообразующих продуктов в течение 2 дней перед исследованием.
Для хорошего контакта сканирующей поверхности датчика с кожей применяется специальный гель на водной основе, который должен быть теплым, особенно в холодное время года. Это необходимо, так как рефлекторная реакция кожи на прикосновение холодного предмета может вызывать акустические помехи при проведении исследования, особенно у девочек младшего возраста.
ТА-сканирование проводится конвексным датчиком с диапазоном частот 2,5—7,5 МГц, чаще используют частоты 3,5—5,0 МГц. В любом случае соблюдается правило: проводить сканирование трансдьюсером с наибольшей частотой. Имеется обратная зависимость между частотой испускания ультразвукового луча и глубиной его проникновения. Так, если используется датчик частотой 7,5 МГц, то оптимальная визуализация будет на глубине до 5-6 см, а при частоте 3,5 МГц - примерно до 15 см. Современные приборы укомплектовываются мультичастотными датчиками, которые автоматически изменяют частоту в зависимости от глубины сканирования.
Рис. 1.2. ТА-исследование: а - расположение датчика для получения сагиттального сечения; б - расположение датчика для получения горизонтального сечения.
Улучшить качество изображения на определенной выбранной глубине можно с помощью изменения фокусного расстояния, имеющегося в каждом ультразвуковом сканере. В случае необходимости, особенно у пациенток с ожирением, удобно пользоваться функцией масштабирования (zoom). Оптимальной является такая глубина, при которой интересующий объект занимает более половины экрана монитора. Кроме этого, следует выбирать соответствующие программы, так как для секторного датчика в сканерах предусмотрены программы исследования органов малого таза у женщин, органов брюшной полости, почек, специальная программа для обследования беременных и др. Иногда в этих программах есть расширение для конкретных видов исследования, например в программе гинекологического обследования имеются режимы исследования матки, яичников и мочевого пузыря. Повышает качество серошкального сканирования применение режима тканевых гармоник (THI - tissue harmonic image).
Датчик устанавливается в надлобковую область; для получения сагиттального сечения он должен располагаться по средней линии живота (рис. 1.2, а), а для горизонтального - параллельно ветвям лонных костей (рис. 1.2, б).
Трансвагинальное (трансректальное) исследование
Перед проведением ТВ-исследования интересуются, жила ли женщина половой жизнью, вне зависимости от ее возраста. Врач должен помнить, что дефлорация является уголовно наказуемым деянием. У девственниц в случае недостаточной информативности ТА-сканирования проводится ТР-исследование.
При клиническом осмотре девушек на гинекологическом кресле определяется наличие или отсутствие девственной плевы, что должно быть указано врачом в направлении. Иногда сохраненная плева бывает столь эластична, что имеется возможность введения тонкого вагинального датчика. В зависимости от особенностей конкретной пациентки и в связи с тем, что некоторые девушки рано начинают половую жизнь, принимается решение применения того или иного датчика. Перед началом процедуры в доступной форме рассказывается о необходимости полостного исследования. Желательно присутствие в кабинете матери девочки. В тех случаях, когда присутствие матери невозможно, в кабинете должен находиться кто-нибудь из коллег. Это правило необходимо соблюдать неукоснительно, особенно если исследование девушке-подростку проводит врач-мужчина. Вместе с тем, если девушка не желает присутствия матери, следует соблюдать врачебную тайну и пригласить в кабинет медсестру или другого врача.
Рис. 1.3. Положение ног пациентки при проведении ТВ-исследования.
ТВ-сканирование проводят после опорожнения мочевого пузыря микроконвексными датчиками частотой 5,0-9,0 МГц с соблюдением всех правил асептики. С целью предотвращения возникновения воздушной прослойки между сканирующей поверхностью и латексным колпачком (презервативом) следует нанести небольшое количество геля. Для удобства введения датчика во влагалище или в прямую кишку на него также наносится гель, а под крестец пациентки можно подложить валик. Положение ног выбирается с учетом достижения максимального обзора органов малого таза (рис. 1.3). В некоторых случаях удобным может быть обследование при коленно-локтевой позе пациентки, способствующей выраженному расслаблению мышц тазового дна, что облегчает манипуляции датчиком.
При необходимости использования ТР- доступа введение датчика проводится в положении пациентки на левом боку (рис. 1.4). Датчик вводится в прямую кишку на глубину, достаточную для проведения исследования (от 2-3 до 10 см). Оптимальным является проведение как ректального, так и вагинального исследования на гинекологическом кресле (рис. 1.5).
Во время полостного сканирования сравнивается расположение матки и яичников, определенное при ТА-сканировании, подробно оценивается структура этих органов, а также небольших по размеру патологических образований в них. Если визуализируются маточные трубы, то оценивается их топография, примерная протяженность, наличие просвета трубы, внутреннего содержимого, толщины и состояния стенки.
Рис. 1.4. Положение пациентки на левом боку с согнутыми ногами при проведении ТР-исследования.
Рис. 1.5. Проведение ТВ-исследования на гинекологическом кресле.
Обследование полости малого таза включает определение свободной жидкости в анатомических углублениях, оценку сосудов малого таза.
В некоторых случаях для определения подвижности органов можно применять метод имитации бимануального исследования или тракционных движений датчиком. Имитация бимануального исследования осуществляется при помощи свободной левой руки через переднюю брюшную стенку. Метод должен применяться очень осторожно, особенно при выявлении образований больших размеров. Толчкообразные движения датчиком позволяют проследить степень смещаемости органов относительно окружающих тканей.
Трансперинеальное исследование
ТП-сканирование заключается в исследовании промежности, для чего используется любой датчик: конвексный, линейный или микроконвексный (рис. 1.6). Выбор трансдьюсера зависит от задач. Так, применение конвексного или линейного датчика дает возможность исследовать мышцы тазового дна и влагалище на разной глубине сканирования. Такой доступ можно применять как у пациенток, живущих половой жизнью, так и у девственниц. Безусловно, какой бы датчик ни использовался, необходимо соблюдать меры асептики.
Допплеровские методы исследования
Метод ЦДК основан на цветовом кодировании значений допплеровского сдвига излучаемой частоты и наложении цветовой карты на серошкальное изображение. Методика обеспечивает прямую визуализацию потоков крови в сосудах различного калибра. Красный цвет соответствует потоку, идущему в сторону датчика, синий - от датчика (рис. 1.7). Темные оттенки этих цветов соответствуют низким скоростям, светлые оттенки - высоким (рис. 1.8).
Рис. 1.6. Схема проведения ТП-исследования.
Рис. 1.7. ЦДК сосуда, имеющего непрямолинейный ход: направление тока крови к датчику имеет красный цвет, отдатчика - синий цвет.
Рис. 1.8. Изменение цвета в зависимости от скорости кровотока при ЦДК: высокая скорость (стрелка), низкая скорость (пунктирные стрелки).
При использовании режима ЭДК происходит анализ амплитуд всех эхосигналов допплеровского спектра, отражающих энергию перемещения эритроцитов в заданном объеме. Оттенки цвета (от темно-оранжевого к желтому), наложенные на двухмерное серошкальное изображение, несут сведения об интенсивности эхосигнала. Диагностическое значение ЭДК заключается в возможности оценки васкуляризации органов и патологических участков вплоть до микроциркуляторного русла, так как отображаются все сосуды, независимо от их хода относительно ультразвукового луча, в том числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с низкой скоростью кровотока (рис. 1.9).
Рис. 1.9. Применение ЭДК для визуализации мелких сосудов (стрелки).
В приборах некоторых фирм имеется комбинирование режимов ЦДК и ЭДК, так называемая конвергентная (направленная) цветовая допплерография.
При спектральной допплерографии частотный сдвиг отображается в виде графика, где по вертикали откладывается суммарная амплитуда перемещающихся элементов крови, имеющих различную скорость, а по горизонтали — время. Форма кривой скорости кровотока позволяет определить тип сосуда - артериальный или венозный (рис. 1.10). Измерение максимальной и минимальной скорости артериального кровотока, синхронизированного с сердечным ритмом, а так же получение множества других параметров являются сутью допплерометрии.
Использование ЦДК и спектральной допплерометрии обеспечивает неинвазивную детальную оценку сосудистого русла. Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет характеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках in vivo в течение менструального цикла и в постменопаузальном периоде.
В процессе проведения УЗИ врач чаще всего применяет ЦДК и спектральную допплерографию в случаях обнаружения объемного образования для определения его генеза и дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса.
При проведении допплерографического исследования решаются следующие задачи:
• определение хода сосудов (экстраорганных, интраорганных);
• оценка формы спектра кровотока;
• оценка скоростных показателей (максимальная, минимальная и средняя артериальная скорость, максимальная венозная скорость [МВС]);
• оценка уголнезависимых индексов (индекс резистентности [R1], пульсационный индекс [PI]).
При ТА-сканировании подвздошных областей малого таза выявляются наиболее крупные сосуды - наружные подвздошные артерия и вена, расположенные рядом спереди и латеральнее матки (рис. 1.11). Внутренние подвздошные артерия и вена располагаются сзади и медиальнее яичника и при ТА-исследовании визуализируются очень редко.
Рис. 1.10. Спектральная допплерография: а - артериальный тип; б - венозный тип.
При ТВ-сканировании внутренняя подвздошная вена визуализируется рядом с одноименной артерией. Однако в связи с различным пространственным расположением крупных артерий и вен малого таза одноименные сосуды одновременно вывести сложно.
Маточная артерия - только одна из девяти ветвей внутренней подвздошной артерии, из которой в маточную артерию поступает примерно 20% крови, в то время как остальные 80% уходят по другим ветвям. Таким образом, исследование гемодинамики во внутренних подвздошных артериях для оценки кровоснабжения матки и придатков большого значения не имеет.
Рис. 1.11. Общая подвздошная вена (1), наружная подвздошная вена (2), внутренняя подвздошная вена (3), наружная подвздошная артерия (4).
Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.
Книга "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Автор: Озерская И. А.
В руководстве рассмотрены вопросы ультразвукового исследования органов малого таза у женщин, представлены различные варианты нормы в репродуктивном возрасте и в период постменопаузы, нормативные параметры матки и придатков, основная гинекологическая патология, включающая заболевания миометрия, эндометрия, шейки матки, яичников и маточных труб.
В разделе, посвященном акушерству, рассмотрены аспекты обследования при беременности на ранних сроках, оценки всех элементов эмбриональных и экстраэмбриональных структур и наиболее часто встречающейся патологии развития беременности до 11 нед. Приведены фетометрические параметры плода в II–III триместре, а также изображение органов плода в норме в зависимости от срока гестации. Также уделено внимание исследованию неизмененной плаценты, пуповины, околоплодных вод, состояния миометрия, шейки матки и яичников.
Рекомендовано в качестве учебного пособия для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».
Протокол Ученого совета ФНМО МИ ФГАОУ ВО РУДН № 1 от 19 января 2021 г.
Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.
Содержание книги "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Глава 1. Методики ультразвукового исследования
1.1. Трансабдоминальное исследование
1.2. Трансвагинальное (трансректальное) исследование
1.3. Трансперинеальное исследование
1.4. Допплеровские методы исследования
Глава 2. Исследование органов малого таза в норме
2.1. Исследование матки
Расположение матки
Размеры матки и структура миометрия
Эндометрий
Шейка матки
2.2. Исследование яичников
2.3. Исследование маточных труб
2.4. Оценка артериального кровотока
Артериальный кровоток матки
Артериальный кровоток яичников
Артериальный кровоток маточных труб
Глава 3. Патология органов малого таза
3.1. Аномалии развития матки
Мюллеровы аномалии
Нарушение процесса формирования репродуктивного канала
Задержка развития нормальной матки
3.2. Патология миометрия
Миома матки
Саркома матки
Внутренний эндометриоз (аденомиоз)
Метроэндометрит
3.3. Патология эндометрия
Эндометрит
Гиперплазия эндометрия
Полип эндометрия
Атипическая гиперплазия эндометрия
Рак эндометрия (рак тела матки)
3.4. Патология шейки матки
Кисты шейки матки
Гиперэхогенные включения в шейке матки
Полип цервикального канала
Рак шейки матки
3.5. Патология яичников
Мультифолликулярные яичники
Поликистозные яичники
Фолликулярная киста
Киста желтого тела
Эндометриоидная киста
Воспалительные изменения яичника
Принципы диагностики опухолей яичников
3.6. Патология маточных труб
Сальпингит (сактосальпинкс)
Тубоовариальное образование (абсцесс)
Внематочная беременность
Часть II. Ультразвуковое исследование в акушерстве
Организационные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве
Глава 4. Маточная беременность в I триместре
4.1. Эмбриональный комплекс
Плодное яйцо
Желточный мешок
Эмбрион
Признаки жизнедеятельности эмбриона
Установление срока беременности
Анэмбриония
Неразвивающаяся беременность
4.2. Экстраэмбриональные структуры
Амнион
Хорион
Отслойка плодного яйца
4.3. Многоплодная беременность
4.4. Матка и яичники при беременности
Тонус миометрия
Рубец на матке
Аномалии развития матки и беременность
Миома матки и беременность
Шейка матки у беременных
Яичники у беременных
Глава 5. Органы эмбриона и плода
5.1. Голова
5.2. Грудная клетка
5.3. Сердце
5.4. Живот
5.5. Скелет
Глава 6. Провизорные органы
6.1. Плацента
6.2. Пуповина
6.3. Околоплодные воды
Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев