Лихорадка. Дифференциальная диагностика. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Лихорадка. Дифференциальная диагностика" (отрывок из книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.)
Лихорадка
За последние 10 лет в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации на 19,3% увеличилась доля инфекционных и паразитарных болезней, которые сопровождаются лихорадкой. Так, на долю инфекционных заболеваний приходится 60%, на долю неинфекционных — 40%, из них терапевтическая патология составляет 30%.
Лихорадка — это неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, с перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела.
Различают шесть типов лихорадки
1. Постоянная (febris continua) — суточные колебания не превышают
1 °C; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии.
2. Послабляющая, или ремиттирующая (febris remittens), — суточные колебания температуры составляют от 1 до 2 °C, но температура тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.
3. Перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermittens), - периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии.
4. Истощающая, или гектическая (febris hectica), — суточные колебания составляют 2—4 °C и сопровождаются изнуряющим потом; имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.
5. Обратный тип, или извращенная (febris inversus), — утренняя температура тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септических состояниях.
6. Неправильная (febris irregularis) — неправильные разнообразные суточные колебания температурной кривой без какой-либо закономерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.
Кроме того, по характеру температурной кривой различают две формы лихорадки.
1. Возвратная (febris recurens) — отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39—40 °C и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2—7 сут; типична при возвратном тифе.
2. Волнообразная (febris undulans) — характерно постепенное нарастание температуры до высоких цифр и постепенное снижение до субфебрильных или нормальных цифр; возникает при бруцеллезе, лимфогранулематозе.
По продолжительности лихорадку подразделяют следующим образом.
1. Молниеносная — от нескольких часов до двух сут.
2. Острая — от двух до 15 сут.
3. Подострая от 15 сут до 1,5 мес.
4. Хроническая — свыше 1,5 мес.
Не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Оно может быть обусловлено нормальной реактивностью или физиологическими процессами (физическая нагрузка, переедание), дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Такое повышение температуры тела называется гипертермией.
Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма (тепловой удар, тиреотоксикоз, климактерические «приливы»). При тепловом и солнечном ударе помимо рефлекторных воздействий с периферических рецепторов возможно влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с нарушением регуляторной функции ЦНС.
Механизмы возникновения лихорадки
Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены. Они могут быть экзогенными (инфекционные и неинфекционные) или эндогенными (клеточно-тканевые), которые представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.
К экзогенным пирогенам относятся эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды) различных бактерий, экзотоксины, выделяемые микроорганизмами, сенсибилизированные Т-лимфоциты, иммунные комплексы «антиген — антитело», циркулирующие иммунные комплексы, продукты клеточного распада и др.
Вследствие воздействия экзогенных пирогенов в организме образуются эндогенные пирогены — цитокины, это низкомолекулярные белки, участвующие в иммунологических реакциях. Чаще всего это монокины — интерлейкин-1 (IL-1) и лимфокины — интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли (ФНО-α), цилиарный нейротропный фактор и а-интерферон. Кроме того, к эндогенным относятся пирогены, продуцируемые клетками злокачественных опухолей разной локализации.
Под действием эндогенных пирогенов синтезируется арахидоновая кислота, а образующиеся из нее простагландины Е2 (PgE2), проход! через гематоэнцефалический барьер и воздействуя на переднюю доли гипоталамуса, через циклический 3',5'-аденозинмонофосфат (ЦАМФ приводят к перестройке процессов терморегуляции и развитию лихорадки (рис. 1.1).
Запомните! Жаропонижающее действие ацетилсалициловой кислоты и других НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов.
Рис. 1.1. Патогенез лихорадки
Биологическое значение лихорадки
Лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер: усиливается синтез интерферонов, повышаются бактерицидность полинуклеаров и акция лимфоцитов на митоген. Цитокины усиливают синтез бел острой фазы воспаления, стимулируют иммунный ответ лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th-1), необходимый для продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. При повышении температуры тела бактерии и вирусы утрачивают способно к размножению.
С повышением температуры тела до 40 °C и выше защитная функция лихорадки исчезает и возникает ее обратный эффект: повышается потребление кислорода и выделение СО2, усиливается потеря организмом жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце (тахикардия и нарушения ритма, чаще экстрасистолия), нарушения со стороны ЦНС, а также активация латентной инфекции (например герпетической).
Лихорадка неясного генеза
Она занимает особое место в группе заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, так как представляет диагностические трудности. Критериями классической лихорадки неясного генеза, выдвинутые R. Petersdorf и Р. Beeson, являются:
■ длительность лихорадки в течение трех недель;
■ неясность диагноза после стационарного обследования в течение недели;
■ лихорадка проявляется повышением температуры тела выше или равно 38,3 °C при нескольких измерениях.
Таблица 1. Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)
В последние годы среди лихорадок стали фигурировать некоторые формы инфекций: оппортунистические, нозокомиальные, мононуклеозоподобный синдром, в связи с чем стали выделять три категории лихорадки неясного генеза (табл. 1.1).
Наиболее частые причины ЛНГ приведены в следующей классификации.
1. Инфекции (30—50% случаев):
■ бактериальные:
— инфекционный эндокардит,
— абсцессы брюшной полости и малого таза,
— остеомиелит;
■ системные:
— туберкулез,
— бруцеллез,
— токсоплазмоз,
— орнитоз,
— брюшной тиф,
— лептоспироз,
— инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами:
■ вирусные:
— цитомегаловирусная инфекция,
— ВИЧ-инфекция;
— инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Бара,
■ паразитарные:
— малярия,
— амебиаз,
— пневмоцистная пневмония;
■ грибковые: гистоплазмоз.
2. Злокачественные новообразования (20—30% случаев):
■ лимфогранулематоз и лимфомы;
■ гемобластозы (острые и хронические лейкозы);
■ опухоли другой локализации: почек, легких, желудка, печени, толстого кишечника, поджелудочной железы, миксома предсердий;
■ метастазы в кости, печень.
3. Заболевания соединительной ткани, васкулиты: (10—20% случаев):
■ системная красная волчанка;
■ узелковый периартериит;
■ ревматическая полимиалгия;
■ гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона);
■ ревматическая лихорадка;
■ артериит Такаясу;
■ болезнь Стилла у взрослых.
4. Другие причины:
■ лекарственная лихорадка;
■ саркоидоз;
■ болезнь Крона;
■ болезнь Уиппла;
■ рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.
Коды по МКБ-10 Лихорадка неясного генеза
Субфебрилитет
Повышение температуры тела в пределах 37,0—37,9 °C обозначают как субфебрилитет, который в практической деятельности врача встречается наиболее часто.
Под затяжным субфебрилитетом понимают повышение температуры тела длительностью более двух недель, часто являющееся единственной жалобой больного.
Субфебрилитет продолжительностью до трех недель обозначают как длительный, который бывает двоякого происхождения: пирогензависимый, и тогда это субфебрильная лихорадка, и непирогензависимый, имеющий самостоятельное клиническое значение. Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом.
1. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями
■ инфекционно-воспалительный субфебрилитет:
а) малосимптомные (асимптомные) очаги хронической инфекции:
— тонзиллогенные,
— одонтогенные,
— отогенные,
— локализованные в носоглотке,
— урогенитальные,
— локализованные в желчном пузыре,
— бронхогенные,
— эндокардиальные и др.;
б) трудновыявляемые формы туберкулеза:
— в мезентериальных лимфоузлах,
— в бронхопульмональных лимфоузлах,
— другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные);
в) трудновыявляемые формы более редких, специфических ин-фекций:
— некоторые формы бруцеллеза,
— некоторые формы токсоплазмоза,
— некоторые формы инфекционного мононуклеоза;
■ субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы (имеет место при заболеваниях, временно манифестирующих только субфебрилитетом с четким патоиммунным компонентом патогенеза):
— хронический гепатит любой природы,
— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона),
— системные заболевания соединительной ткани,
— ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева;
■ субфебрилитет как паранеопластическая реакция:
— при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах,
— при злокачественных новообразованиях любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).
2. Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением в крови показателей воспаления скорости оседания эритроцитов (СОЭ), фибриногена, σ2-глобулинов, С-реактивного белка (СРБ):
■ нейроциркуляторная дистония (НЦД);
■ термоневроз постинфекционный;
■ гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции:
■ гипертиреоз;
■ субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях: хронических железодефицитных анемиях, В 12-дефицитной анемии; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Физиологический субфебрилитет:
■ предменструальный;
■ конституционный.
Дифференциальная диагностика лихорадок
После тщательного и детального сбора жалоб больного необходимо собрать полный анамнез, включая сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах, получить сведения о путешествиях, личных увлечениях, контактах с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме лекарственных средств.
Запомните! Вопросы, которые необходимо уточнить у больного с субфебрилитетом.
- 1. Сопровождалось ли повышение температуры тела симптомами интоксикации?
- 2. Длительность повышения температуры тела.
- 3. Эпидемиологический анамнез:
- окружение пациента, контакт с инфекционными больными;
- пребывание за границей, возвращение из путешествий;
- контакты с животными.
- 4. Вредные привычки.
- 5. Фоновые заболевания.
- 7. Травмы и оперативные вмешательства.
- 8. Предшествующий прием медикаментов.
- 9. Профессиональные вредности.
Затем внимательно проводят физикальное обследование. Выполняются общий осмотр, перкуссия, аускультация, исследование органов и систем. Наличие сыпи у больного с лихорадкой требует тщательного дифференцированного подхода с оценкой ее локализации, характера и наличия дополнительных клинических признаков (табл. 1.2).
При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно исследование на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий анализ крови).
Также при осмотре ротоглотки следует обратить особое внимание на состояние небных миндалин, характер поражения которых имеет определенные отличия при разной патологии (табл. 1.3).
Запомните! При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно шВ исследование на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий анализ крови).
Таблица 1.2 Дифференциальная диагностика сыпи при лихорадке
Таблица 1.3 Дифференциальная диагностика поражений миндалин при лихорадке
Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита определяющая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А, который вызывает развитие банальной ангины. Несмотря на серо-логическую и микробиологическую (культуральное исследование, экспресс-тесты) диагностику ангин, прогрессивным шагом является формализация симптомов заболевания в клинические шкалы. Клиническая шкала оценки вероятности стрептококкового тонзиллита (Mс. Isaac, 1998) позволяет осуществить эмпирический подход в тактике ведения больных с острым тонзиллитом:
1) температура тела более 38 °C (1 балл);
2) отсутствие кашля (1 балл);
3) увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (1 балл);
4) отечность миндалин и наличие экссудата (1 балл);
5) возраст (лет): 3—14 лет (1 балл); 15—44 (0 баллов); 45 и старше (1 балл).
Оценка результата: 0—1 балл (нет необходимости в назначении антибиотиков); 2—3 балла (бактериологическое исследование и антибиотики при положительном результате); 4—5 баллов (эмпирическое лечение антибиотиками).
При осмотре лихорадящего больного необходимо исследовать состояние лимфатических узлов (ЛУ), определить локализацию и оценить распространенность их увеличения. Выделяют следующие варианты лимфоаденопатии: локальная — увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ); региональная — увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и под-челюстные ЛУ и т.д.); генерализованная — увеличение ЛУ трех и более областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).
Необходимо определить характер увеличения ЛУ (размеры, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность), учитывать возраст, анамнез больного, наличие или клинических признаков (увеличение селезенки, печени, наличие сыпи, суставного синдрома и др.), показатели периферической крови. Самыми частыми причинами, вызывающими увеличение ЛУ, являются: инфекции, опухолевые поражения, иммунопролиферативные процессы (табл. 1.4).
Имеет значение локализация регионарного увеличения лимфатических узлов: их болезненное увеличение под углом нижней челюсти свидетельствует о воспалительном процессе в ротоглотке; лимфоузлы на шее увеличиваются при воспалительных процессах ЛОР-органов, в подмышечной области — воспаление в верхних конечностях; в паховой области — половых органов, нижних конечностей.
Таблица 1.4 Дифференциальная диагностика поражений лимфоузлов при лихорадке
Увеличенные лимфоузлы передней шейной группы могут указывать на инфекцию миндалин, патологию зубов. Увеличение затылочных и заднешейных ЛУ характерно для инфекционного мононуклеоза на фоне генерализованной лимфаденопатии. При кори и краснухе также наблюдается генерализованная лимфаденопатия с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. При брюшном тифе, паратифах — генерализованная лимфаденопатия с вовлечением в процесс всех групп периферических лимфатических узлов, включая внутрибрюшные. При бруцеллезе увеличены все группы лимфатических узлов, кроме внутрибрюшных, они мягкие, эластичные и слегка болезненны при пальпации.
Генерализованная персистирующая лимфаденопатия является одним из ранних клинических признаков СПИДа, при котором наблюдается увеличение более двух групп лимфоузлов, в двух несмежных группах (кроме паховых), размером более 1 см. Если размеры лимфоузлов не превышают более 1 см2, то это чаще реактивная лимфаденопатия, а при их увеличении более 2 см2 следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.
Лимфоузлы при лимфомах плотные, со сниженной подвижностью, часто образуют конгломераты, практически безболезненные. Метастатические лимфоузлы очень плотные, малоподвижные, с неровной по-верхностью, часто спаяны с окружающими тканями.
При физикальном исследовании могут быть выявлены изменения со стороны многих органов и систем.
■ Суставы — распухание и болезненность (бурситы, артриты, остеомиелит).
■ Молочные железы — пальпаторное выявление опухоли, болезненности, выделений из сосков.
■ Легкие — изменение типов дыхания, наличие патологических шумов при аускультации.
■ Сердце — шумы при аускультации, изменение тонов, появление нарушений ритма.
■ Живот — выявление при осмотре увеличения печени и селезенки, болезненности при пальпации.
■ Урогенитальная зона: у женщин — патологические выделения из шейки матки; у мужчин — выделения из уретры.
■ Прямая кишка — патологические примеси в кале, дополнительные образования, наличие крови при пальцевом исследовании.
Лабораторная и инструментальная диагностика изложена в табл. 1.5.
Запомните! Начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или исключении с помощью дополнительных методов исследования.
Таблица 1.5 Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке
Вы читали отрывок из книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.
Купить книгу "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Поликлиническая терапия. Учебник"
Автор: Чукаева И. И.
Содержит материалы по практической организации работы врача-терапевта в амбулаторно-поликлинических условиях по профилактике, диагностике, дифференциальной диагностике, ведению и лечению больных неинфекционными болезнями.
Соответствует ФГОС ВО последнего поколения.
Для студентов 5—6 курсов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело», интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих переподготовку.
Купить книгу "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.
Глава 1. ЛИХОРАДКА И СУБФЕБРИЛИТЕТ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ
1.1. Лихорадка
1.2. Субфебрилитет
1.3. Дифференциальная диагностика лихорадок
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
Глава 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1. Острые респираторные вирусные инфекции верхних
дыхательных путей. Грипп. Осложнения. Ангины
Грипп
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Осложнения. Ангины
Вторичная ангина
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
2.2. Внебольничная пневмония
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
2.3. Хроническая обструктивная болезнь легких
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
2.4. Бронхиальная астма
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
3.1. Ишемическая болезнь сердца
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.2. Артериальная гипертензия
3.2.1. Гипертоническая болезнь
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.3. Синкопальные состояния
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.4. Некоронарогенные заболевания миокарда
3.4.1. Дилатационная кардиомиопатия
3.4.2. Гипертрофическая кардиомиопатия
3.4.3. Воспалительная кардиомиопатия (миокардит)
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.5. Хроническая сердечная недостаточность
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.6. Нарушения ритма
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
3.7. Тромбоэмболия легочной артерии
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ГЕПАТОБИЛИАРНОГО ТРАКТА
4.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.2. Хронический гастрит
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Контрольные вопросы
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.4. Хронические заболевания кишечника.
Синдром раздраженного кишечника
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.5. Функциональные расстройства и хронические заболевания желчевыводящих путей
4.5.1. Функциональные расстройства билиарного тракта
4.5.2. Хронический бескаменный холецистит
4.5.3. Постхолецистэктомический синдром
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.6. Хронический панкреатит
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые пациентом врачу
4.7. Хронические гепатиты
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
4.8. Цирроз печени
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
4.9. Жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
5.1. Хронический гломерулонефрит
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
5.2. Хронический пиелонефрит
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
5.3. Хроническая болезнь почек
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 6. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
6.1. Подагра
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
6.2. Остеопороз
Контрольные задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
6.3. Остеоартроз (остеоартрит)
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу в пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 7. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ
7.1. Анемический синдром
Железодефицитная анемия
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
7.2. Гиперхромные (макроцитарные) анемии
В12-дефицитная анемия
Неврологические нарушения
Фолиеводефицитная анемия
7.3. Гемолитические анемии
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 8. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ В ПРАКТИКЕ
ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
ГЛАВА 9. ОСНОВЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Контрольные вопросы и задания
Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом
Рекомендуемая литература
Купить книгу "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru
0 комментариев