Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Механизм действия. Побочные эффекты. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Комбинированные оральные контрацептивы. Механизм действия. Побочные эффекты" (отрывок из книги "Репродуктивная эндокринология. Эндокринология по Вильямсу" - Кроненберг Г. М.)
Комбинированные контрацептивы
Методы, которые сочетают эстрогены и препараты прогестагенового ряда, дают преимущество в виде относительно регулярного характера менструаций и высокой эффективности при постоянном применении. Эти комбинированные методы доступны в пероральной, трансдермальной и трансвагинальной формах дозирования, которые обеспечивают высокую гибкость в выборе оптимального контрацептива.
Комбинированные оральные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) предлагают безопасный, обратимый и удобный контроль рождаемости и при правильном применении обладают высокой эффективностью. Во многих случаях КОК имеют важные неконтрацептивные эффекты, о которых необходимо рассказывать женщинам. Врач может максимизировать эффективность КОК путем индивидуального консультирования и схемы наблюдения, выбранного в зависимости от важных поведенческих и медицинских обстоятельств. Эффективность очень зависит от правильного и постоянного применения. У женщин, которые соблюдают схему приема, развиваются 1-2 беременности на 100 женщин-лет. При типовой практике использования показатели могут достигать 9 беременностей на 100 женщин-лет. Частота незапланированных мажущих кровянистых выделений и менструального кровотечения составляет около 30-50% в течение первых 3 мес. использования, но со временем они встречаются реже. Предоставление информации о риске прорывного кровотечения в начале терапии и заверение о его несерьезном характере снижают частоту отказа от лечения. Если женщины обеспокоены симптомами во время интервала отмены гормонов или они хотят более редких кровотечений отмены, рекомендуется использовать более новые формы дозирования КОК, у которых короче интервал отмены гормонов или он отсутствует. Преимущества КОК в перименопаузальном возрасте включают регулярный менструальный цикл, устранение вазомоторных симптомов и положительное влияние на минеральную плотность костной ткани. КОК используют в течение более 50 лет и со временем улучшается их безопасность, эффективность и приемлемость. В США более 10 млн женщин принимают КОК, которые являются самым часто применяемым методом контрацепции. Доступные в настоящее время препараты содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол, в дозе 10-35 мкг/сут и различные дозы препаратов прогестагенового ряда. В данном разделе описаны КОК, выпускаемые в США. с акцентом на обучение и консультирование женщин, а также мероприятия, направленные на максимизацию эффективности контрацепции.
Состав и формы дозирования
Со временем доза эстрогенов и препаратов прогестагенового ряда в КОК постепенно снизилась, и типы прогестинов меняются. В настоящее время в США препарат с самой высокой дозой содержит 50 мкг эстрогена, а в большинстве КОК она составляет 35 мкг и ниже. Подавляющее большинство КОК с дозой эстрогенов не более 35 мкг содержат этинилэстрадиол, который является сильным синтетическим эстрогеном с аналогичными эстрадиолу метаболическими эффектами (например, синтез белка в печени), которые не зависят от пути введения благодаря длительному периоду выведения и медленному метаболизму. В состав более нового КОК, Natazia, входит эстрадиола валерат (Bayer Healthcare Pharmaceuticals).
Эстрадиола валерат является синтетическим гормоном, который в основном метаболизируется в эстрадиол и валериановую кислоту до попадания в системный кровоток. Ежедневная доза эстрадиола валерата 2 мг оказывает биологическое действие на матку, яичники и гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, сопоставимое с 20 мкг этинилэстрадиола. КОК, содержащие 1.5 мг микронизированного эстрадиола и номегестрола ацетат, одобрены для использования в ряде стран Европы, но в настоящее время недоступны в США. Старые препараты, выпускаемые в США, содержат 1 из 5 препаратов прогестагенового ряда: норэтиндрон, норэтиндрона ацетат, этинодиола диацетат, норгестрел и левоноргестрел. Новые препараты включают более мощные норгестимат, дезогестрел, дроспиренон и диеногест.
На рынке США доступны различные КОК (табл. 21). При правильном использовании они вероятнее всего не различаются по эффективности или безопасности. КОК вначале разрабатывались для симуляции нормального менструального цикла. После 21-го дня приема комбинированного препарата идет 7-дневный интервал без таблеток, в который развивалось кровотечение отмены. Большинство современных КОК в основном следуют этому режиму и содержат активные препараты в течение 21 из 24 дней, хотя отсутствуют данные о преимуществе интервала отмены гормонов. КОК, как правило, выпускаются в упаковках на 28 дней приема, предназначенных для упрощения использования. Во время интервала отмены гормонов принимаются таблетки, которые не содержат половые стероиды.
Таблица 2.1. Пероральные контрацептивы, доступные в Соединенных Штатах Америки
Вовремя интервала отмены гормонов могут появляться такие симптомы, как тазовая боль, болезненность молочных желез и изменение настроения. 4-дневный интервал сопровождается менее выраженными симптомами, чем 7-дневный интервал. Кроме того, во время интервала отмены гормонов при режиме 24/4 активность гипофиза и яичников меньше, чем при режиме 21/7. Если интервал отмены гормонов продолжается более 7 дней, у части женщин восстанавливается овуляция. При коротком интервале отмены гормонов вероятность развития фолликула и овуляции ниже, что повышает эффективность контрацепции. Режимы КОК отличаются дозой этинилэстрадиола и прогестагенов в течение 21 дня использования. Монофазные препараты содержат постоянную дозу компонентов в каждой из 21 или 24 активных таблеток в каждой упаковке. Многофазные препараты имеют разные дозы прогестагенового компонента и в ряде случаев эстрогенов в активных таблетках в каждой упаковке. К настоящему времени отсутствуют данные о том, что многофазные препараты превосходят монофазные по эффективности или характеру менструальных кровотечений.
Интервал отмены гормонов можно модифицировать или исключить с целью улучшения контрацепции и уменьшения симптомов отмены гормонов. Кроме того, такие препараты более эффективны для лечения дисменореи, тазовой боли и анемии и больше подходят некоторым женщинам. Более новые пероральные препараты предлагают расширенный цикл из 84 таблеток, с последующим приемом неактивных таблеток в течение 7 дней или таблеток с 10 мкг этинилэстрадиола вместо стандартного интервала отмены гормонов. При этих формах дозирования в год развивается 4 запланированных кровотечения. Кроме того, доступны КОК без интервала отмены гормонов.
Механизм действия. Эффективность, прием и влияние на беременность
Прием КОК предотвращает овуляцию путем ингибирования секреции гонадотропинов за счет влияния компонентов на гипофиз и гипоталамус. Оба стероида в КОК обусловливают подавление овуляции. Поскольку контрацептивный эффект КОК зависит от ежедневного применения, неэффективность в основном связана с низкой приверженностью терапии. Процент незапланированных беременностей варьирует от <1 на 100 женщин-лет (индекс Перля) при хорошем соблюдении схемы приема до более 15 на 100 женщин-лет при плохом соблюдении. При обычной практике применения процент незапланированных беременностей в течение 1 года составляет 9 на 100 женщин.
Как правило, КОК назначают с первого дня менструаций, но таблетки можно безопасно начинать в любое время, если исключена беременность (схема «быстрого старта»). Этот метод позволяет снизить частоту незапланированной беременности во время периода, когда женщина ожидает начала менструации, чтобы принимать препараты. Если КОК случайно принимаются во время беременности, они не повышают частоту невынашивания и не оказывают неблагоприятного влияния на развивающийся плод.
Поскольку для обеспечения контрацепции важнейшее значение имеет ежедневное использование, ряд женщин предпочитают связывать прием с повседневной активностью (чистка зубов) или используют напоминания в виде электронных или текстовых сообщений. При консультировании пациентов следует акцентировать внимание на пропуске таблетки. В случае пропуска одного дня приема необходимо принять препарат как можно раньше, даже если придется использовать две таблетки в один день. Затем женщина продолжает принимать препарат по одной таблетке ежедневно, без необходимости дополнительной контрацепции. Если женщина пропускает два и более последовательных приема, она должна принять самую последнюю таблетку и продолжить прием оставшихся таблеток в обычное время, даже если необходимо принять две таблетки в один день. В таком случае в течение 7 дней необходимо использовать дополнительную форму контрацепции (например, презервативы). При пропуске двух таблеток и более на 3-й неделе 28-дневного цикла следует отказаться от интервала отмены гормонов в текущей упаковке и начать новую. В таких случаях также показана неотложная контрацепция. КОК не подходят для женщин, которые постоянно пропускают прием, так как это ограничивает эффективность контрацепции. Вместо этого необходимо перейти на метод, который не требует ежедневного применения (кольца, пластыри, инъекционные, внутриматочные контрацептивы или имплантаты).
После прекращения применения КОК у большинства женщин быстро восстанавливается овуляция. В ряде случаев она наступает при длительности интервала отмены гормонов более 7 дней. У некоторых женщин овуляция может появляться через несколько месяцев после отмены приема КОК. хотя показатели наступления беременности в течение 12 мес. не отличаются у женщин, ранее получавших КОК, и у лиц, отказавшихся от других методов контрацепции.
Неконтрацептивные эффекты
Во многих случаях КОК имеют важные неконтрацептивные эффекты. Они включают уменьшение дисменореи и симптомов предменструального синдрома, с появлением прогнозируемых кровотечений отмены у женщин с патологическими маточными кровотечениями, снижение ежедневной интенсивности и длительности менструального кровотечения, снижение анемии и значительное уменьшение риска рака яичника и эндометрия. Предоставление женщинам, планирующим использовать или использующим КОК. информации по неконтрацептивным эффектам помогает сделать выбор и повышает приверженность терапии и длительность приема.
При использовании КОК встречаются реже доброкачественные заболевания молочной железы, включая фиброаденому' и кистозные изменения. Современные КОК, содержащие 35 мкг эстрадиола и ниже, не подавляют в должной мере функциональные кисты яичника; при этом уменьшается размер кист яичника в постовуляторной фазе (кист желтого тела). Прием КОК позволяет снизить частоту внематочной беременности, частого и потенциально угрожающего жизни состояния. Перименопаузальный переход представляет собой время ускоренной потери минеральной плотности костной ткани. В таких случаях КОК позволяют сохранить и повысить плотность костной ткани и. возможно, снизить риск постменопаузальных переломов. Кроме того, КОК влияют на костную ткань у женщин с гипоэстрогенемией и гипоталамической аменореей. Однако наиболее важным неконтрацептивным эффектом КОК, возможно, является снижение риска эпителиального рака яичника и эндометрия. Несмотря на низкие показатели, эпителиальный рак яичника является в США самой частой причиной смерти от гинекологических опухолей.
Снижение риска пограничных опухолей и инвазивного рака яичника при кратковременном использовании КОК составляет около 40%, а при применении в течение более 10 лет - 80%; протективный эффект сохраняется в течение более 15 лет после прекращения приема КОК. У женщин в возрасте 30-40 лет, которые получают КОК. снижается риск рака яичника во время пикового периода для этого заболевания (50-60 лет). С момента появления КОК в 1960-х годах по всему миру зарегистрировано около 100 000 смертей от эпителиального рака яичника: в настоящее время КОК позволяют предотвратить около 30 000 летальных исходов в год. Кроме того, получены данные о том, что КОК оказывают протективное влияние на женщин с сенетически-детерминированным повышением риска рака яичника вследствие мутации BRCA1 или BRCA2. Хотя данные литературы ограничены, а результаты исследований неубедительны, прием КОК не повышает риск развития рака молочной железы у женщин-носителей мутации BRCA. Соответственно, хотя больным с мутацией BRCA1 или BRCA2 можно выбирать КОК, в каждом отдельном случае необходимо взвешивать риски и пользу.
Рак эндометрия является самой распространенной гинекологической злокачественной опухолью у женщин в США, и увеличение частоты ожирения сопровождается повышением риска. Через 12 мес. приема КОК риск развития рака эндометрия снижается на 40%. а при длительности приема 10 лет - на 80%. Протективный эффект сохраняется в течение не менее 20 лет после прекращения приема контрацептивов. Все КОК эффективны для лечения акне. Отдельные препараты одобрены FDA для лечения акне (например, этинилэстрадиол/трехфазный норгестимат, эстрофазный норэтиндрона ацетат и этинилэстрадиол/дроспиренон), предменструальных дисфорических расстройств (24/420 мкг этинилэстрадиол/3 мг дроспиренон) и тяжелых менструальных кровотечений (эстрадиола валерат/диеногест).
Побочные эффекты
В отличие от популярного мнения, в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не показано, что КОК вызывают увеличение массы тела, головную боль, тошноту, болезненность молочных желез или изменения настроения. По этой причине в большинстве случаев они хорошо переносятся. Тем не менее ряд женщин описывают побочные эффекты, которые они связывают с КОК и которые могут влиять на качество жизни, продолжение контрацепции и удовлетворенность. Вследствие этого важным аспектом назначения контрацептивов является информация по побочным эффектам или их отсутствию, которая улучшает переносимость и приверженность терапии при их развитии.
Прорывное вагинальное кровотечение встречается часто и относится к КОК. В течение первых 3 мес. приема его частота составляет 30-50%, но показатели снижаются при продолжении использования. Прорывное кровотечение чаще встречается при использовании низких (20 мкг), чем стандартных, доз (30-35 мкг) этинилэстрадиола. Кроме того, кровотечение чаще наблюдается при использовании КОК длительного действия в ранних циклах, но со временем его выраженность уменьшается. Если прорывное кровотечение во время длительного приема КОК вызывает проблемы, можно прекратить прием активных таблеток на 3 дня. в результате чего развивается кровотечение отмены, а затем продолжить терапию. Эта стратегия позволяет снизить частоту последующих прорывных кровотечений.
Поскольку нерегулярные кровотечения могут быть проявлением беременности или таких заболеваний, как инфекция, полипы или опухоли шейки матки или эндометрия, сохраняющееся или новое кровотечение требует обследования. В настоящее время FDA не одобрила препараты для лечения прорывных кровотечений, связанных с гормональной контрацепцией. При длительном применении КОК может развиваться аменорея, и она по-разному переносится. Аменорея более приемлема, если при консультировании женщину заверяют в отсутствии серьезных последствий. При отсутствии кровотечений отмены или подозрении на беременность по другим причинам необходимо использовать тест на беременность. Головная боль встречается часто, но в большинстве случаев не доказана ее связь с приемом КОК. Тем не менее при появлении или усилении головной боли на фоне приема КОК необходимо проводить обследование. Наличие в анамнезе мигрени с аурой является противопоказанием для применения КОК, учитывая повышенный риск инсульта. Женщинам 35 лет и старше не рекомендуется назначать комбинированные контрацептивы при любом типе мигрени. При повышении частоты или интенсивности мигренозной головной боли на фоне приема КОК необходимо отказаться от эстрогенсодержащих контрацептивов. Если мигренозные боли возникают только во время кровотечения отмены, можно убрать интервал отмены гормонов.
Риски для здоровья
В крупных исследованиях установлены риски и преимущества КОК у большинства женщин. Результаты свидетельствуют, что в большинстве случаев КОК являются безопасным методом контрацепции. При этом врачи должны помнить об обстоятельствах, при которых КОК несут угрозу для здоровья. USMEC, опубликованные в 2010 г, CDC, адаптированы из 2-й редакции рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию методов контрацептивов (табл. 2.2, 2.3). В документах представлены основанные на доказательствах рекомендации по возможности использования гормональных контрацептивов. Они будут обновляться каждые 3-4 года по мере появления новых данных. Хотя документ ВОЗ охватывает многие состояния, включая послеродовой период, кормление грудью, курение, ожирение. ССЗ. СД и опухоли, в USMEC добавлены новые категории: гиперплазия эндометрия, ревматоидный артрит, трансплантация солидных органов, воспалительные заболевания кишечника, бариатрические операции и околородовая кардиомиопатия. USMEC помогают врачам определить наиболее оптимальный метод контрацепции. Эти рекомендации, вероятно, повысят доступность контрацепции, особенно для женщин с медицинскими проблемами, при которых врачи раньше опасались назначать контрацептивы. По классификации USMEC безопасность контрацепции разделяется на 4 категории.
• Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции.
• Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск. Метод обычно можно использовать, но требуется тщательное наблюдение.
• Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода; примеры включают заболевания желчного пузыря. СД с поражением органов-мишеней, контролируемую артериальную гипертензию и прием препаратов, которые влияют на эффективность КОК. Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции.
Таблица 2.2. Национальные медицинские критерии Соединенных Штатов Америки по допустимости эстрогенсодержащих контрацептивов, в зависимости от сопутствующей патологии (Национальные медицинские критерии допустимости методов контрацепции Соединенных Штатов Америки)
Таблица 2.3. Национальные медицинские критерии Соединенных Штатов Америки по допустимости контрацептивов прогестагенового ряда, в зависимости от сопутствующей патологии
Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции; примеры включают роды в течение прошедших 3 недель, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, сердечно-сосудистые явления, выявленные тромбогенные мутации и мигренозную головную боль с аурой или другими неврологическими признаками.
Вы читали отрывок из книги "Репродуктивная эндокринология. Эндокринология по Вильямсу" - Кроненберг Г. М.
Купить книги по эндокринологии
Купить книги по репродуктологии, эмбриологии, ЭКО
Книга "Репродуктивная эндокринология"
Авторы: Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р., Кроненберг Г. М.
В книге представлены главы из фундаментального руководства «Эндокринология по Вильямсу», посвященные заболеваниям репродуктивной системы. Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез и яичек, бесплодие и снижение фертильности.
Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.
Руководство предназначено для врачей-эндокринологов, гинекологов, урологов и сексопатологов, а также студентов медицинских вузов, ординаторов, интернов и аспирантов, специализирующихся на лечении заболеваний эндокринной системы.
Купить книги по эндокринологии
Купить книги по репродуктологии, эмбриологии, ЭКО
Содержание книги "Репродуктивная эндокринология"
Глава 1. Физиология и патология репродуктивной системы женщины
Основные положения
Физиология репродукции
Репродуктивные функции гипоталамуса
Репродуктивные функции передней доли гипофиза
Яичники
Эндометрий
Обследование женщин с репродуктивной дисфункцией
Расстройства женской половой системы
Дифференциальная диагностика и лечение ановуляторных маточных кровотечений
Гормонозависимые доброкачественные гинекологические заболевания
Ведение менопаузы
Заместительная гормональная терапия в постменопаузе
Глава 2. Гормональная контрацепция
Основные положения
Комбинированные контрацептивы
Контрацептивы прогестагенового ряда
Неотложная контрацепция
Сложные случаи в клинической практике, связанные с контрацепцией
Выбор метода контрацепции
Глава 3. Заболевания яичек
Основные положения
Функциональная анатомия и гистология
Развитие яичек
Физиология взрослых мужчин
Мужской гипогонадизм
Глава 4. Сексуальные расстройства у мужчин и женщин
Основные положения
Сексуальная реакция у человека
Физиологические механизмы сексуального цикла у людей
Роль тестостерона в регуляции сексуальной активности у мужчин
Физиология сексуального возбуждения у женщин: набухание гениталий
Физиология оргазма
Пересмотренные определения сексуальной дисфункции у мужчин
Современные определения сексуальных расстройств у женщин
Сексуальная дисфункция в контексте эндокринных заболеваний
Диагностика сексуальной дисфункции
Лечение сексуальной дисфункции у мужчин
Лечение сексуальной дисфункции у женщин
0 комментариев