Фибрилляция предсердий. Диагностика и лечение. Профилактика инсульта. Лекция для врачей
Ключевые положения
• Фибрилляция предсердий (ФП) - значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т.е. внезапной либо в следствие сердечной недостаточности или инсульта)
• Наличие ФП повышает риск ишемического инсульта в 5 раз.
• У 20—30% пациентов с ФП развивается дисфункция левого желудочка.
• Терапия ФП проводится по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых направлено на снижение риска ассоциированных с ФП осложнений.
• Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
Эпидемиология фибрилляций предсердий (ФП)
Фибрилляция предсердий - это наиболее распространенный в популяции вид аритмии, который развивается у каждого четвертого жителя индустриально развитых стран. Ожидается, что к 2030 году в Европе будет насчитываться 14-17 миллионов больных ФП, с ежегодным выявлением от 120 000 до 215 000 новых случаев заболевания. При этом ФП, независимо от других факторов риска, повышает вероятность наступления смерти вследствие ССЗ, а также нефатальных ССЗ (в первую очередь, инсульта и сердечной недостаточности). Вышесказанное подчеркивает важность, во-первых, своевременного выявления ФП, во-вторых - минимизации риска связанных с ФП осложнений.
Рекомендации по диагностике ФП
• Лицам старше 65 лет без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в анамнезе показан периодический контроль пульса или ЭКГ;
• Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не менее 72 часов).
• При наличии у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на предмет зарегистрированных эпизодов предсердной тахикардии; в случае их наличия - показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
• У пациентов, перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ - неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ («loop recorder»).
• Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском инсульта.
Клинические варианты ФП
Клинические варианты ФП представлены в табл. 28
Рисунок 12. Основные направления лечения пациентов с ФП
Основные направления лечения пациентов с ФП
Лечение пациентов с ФП предполагает достижение следующих ключевых целей:
1) уменьшение/устранение симптомов, обусловленных аритмией как таковой (сердцебиение, одышка и т.д.);
2) минимизация осложнений ФП (в первую очередь - уменьшение риска кардиоэмболического инсульта и сердечной недостаточности);
3) сохранение качества жизни пациента.
Основные направления лечения пациентов с ФП представлены на рисунке 12.
При наличии ФП пациент должен быть полностью обследован с целью выявления ССЗ и/или их факторов риска.
Все варианты ФП являются эмболоопасными, т.е. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах ФП идентичны.
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП
Большинство ишемических инсультов при ФП можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. С этой целью применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к которым относятся:
1) антагонисты витамина К (АВК) (варфарин);
2) не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).
Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по меньшей мере сопоставимую с варфарином эффективность и большую безопасность у пациентов с ФП неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у этой группы пациентов.
У пациентов с ФП клапанной этиологии (т.е. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.
Оценка риска инсульта при ФП
Усредненный риск инсульта у пациентов с ФП приблизительно в 5 раз превышает таковой у здоровых людей. Однако популяция больных ФП весьма неоднородна и требует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у каждого отдельно взятого пациента. Для этой цели предназначена шкала CHA2DS2-VASC (табл-29).
Таблица 29. Шкала риска инсульта и системных эмболий CHA2DS2-VASc
Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т.е. при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASC ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).
Следует помнить, что и наличие одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и потому у этой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у всех ОАК) и риска кровотечения.
Таблица 30. Модифицируемые, условно модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих ОАК
Оценка риска кровотечения у пациентов с ФП
Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у пациента с ФП на фоне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и др.) (Приложение и). Обращает внимание тот факт, что ряд факторов риска развития кровотечения являются одновременно факторами риска развития инсульта (табл. 29, 30). Это объясняет, что пациенты с высоким риском кровотечения, как правило, имеют и высокий риск возникновения инсульта. Одна из основных задач врача - выявить все факторы риска кровотечения и устранить или минимизировать те, которые поддается воздействию. Так, в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных ФП (2016 г.) акцент сделан не столько на определении риска кровотечения, сколько на возможности его коррекции. С этой целью все факторы риска предложено классифицировать на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 30). Адекватная терапия АГ, замена АВК на новые пероральные антикоагулянты при лабильных показателях МНО, оптимизация сопутствующей терапии, отказ от алкоголя могут существенно снизить риск кровотечения у пациента, принимающего пероральные антикоагулянты. Анемия, тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нарушение функций почек и печени относятся к частично модифицируемым факторам риска. Эти состояния требуют дополнительного обследования для выяснения причины и назначения соответствующей терапии. Т.о., наличие факторов риска кровотечения нацеливает врача на их детальный анализ и коррекцию и не может служить поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с ФП
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у больных ФП представлен на рисунке 13.
Рисунок 13. Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у больных ФП
Выбор орального антикоагулянта у пациентов с неклапанной ФП
При выборе ОАК у пациента с неклапанной ФП целесообразно руководствоваться следующими общими правилами:
1) НОАК характеризуются более благоприятным профилем эффективности и безопасности по сравнению с варфарином, и потому должны рассматриваться в качестве препаратов выбора при ФП неклапанной этиологии;
2) следует принимать в расчет индивидуальные клинические обстоятельства, которые могут повлиять на выбор ОАК и его дозировку (возраст и масса тела пациента, наличие почечной дисфункции, риск геморрагических осложнений, лекарственные взаимодействия и др.).
3) ввиду более высокой цены на НОАК по сравнению с варфарином (даже с учетом затрат на контроль МНО) все финансовые вопросы должны быть решены до назначения препаратов.
В реальной клинической практике выбор между различными ОАК и определение правильной дозировки препарата может представлять трудность для врача, учитывая нюансы фармакокинетики этих лекарственных средств и различную доказательную базу. Упростить принятие решения может создание локального протокола, действующего в пределах лечебного учреждения и обеспечивающего единый подход к вопросам профилактики кардиоэмболического инсульта независимо от «профильности» пациента. Пример подобного протокола представлен в Приложении 12. При его разработке авторы опирались на клинические рекомендации и данные доказательной медицины, а также возможности лечебного учреждения, для которого этот протокол был предназначен.
Краткие сведения о НОАК, полученные в ходе клинических испытаний
У пациентов, принимающих дабигатран, апиксабан, ривароксабан и эдоксабан, отсутствует необходимость в рутинном контроле показателей свертывающей системы крови.
• Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день по сравнению с варфарином эффективнее снижает риск инсульта/системных эмболий, а также инсульта неуточненной этиологии, обладает сопоставимой безопасностью с точки зрения развития крупных кровотечений, использование его сопряжено с меньшими рисками возникновения геморрагического инсульта, внутричерепных кровоизлияний, общей частоты кровотечений и жизнеугрожающих кровотечений.
• Дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в день по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий и достоверно большей безопасностью, вызывая меньшее количество крупных кровотечений, жизнеугрожающих кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний.
• Апиксабан по сравнению с варфарином обладает большей эффективностью в снижении риска инсультов/системных эмболий, более низким риском развития крупных кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний, а также снижает риск смертности от всех причин.
• Апиксабан пациентам с ФП назначают в дозе 5 мг два раза в день.
• Необходимо снижать дозу апиксабана до 2,5 мг дважды в день у пациентов с клиренсом креатинина 15- 29 мл/мин или обладающих двумя или более из следующих характеристик: возраст старше 80 лет, масса тела менее 60 кг или концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л.
• Ривароксабан по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий, сопоставимым риском крупных кровотечений, более низким риском геморрагических инсультов и внутричерепных кровоизлияний.
• Ривароксабан пациентам с ФП назначают в дозе 20 мг 1 раз в день.
• Необходимо снижать дозу ривароксабана до 15 мг 1 раз в день пациентам с клиренсом креатинина в диапазоне от 15 до 49 мл/мин.
• Эдоксабан в обеих дозировках (60 мг или 30 мг 1 р в день) по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта и системных эмболий при существенно меньших рисках разных геморрагических осложнений.
• Использование апиксабана, ривароксабана и эдоксабана противопоказано у больных с клиренсом креатинина <15 мл/мин, дабигатрана - с клиренсом креатинина <30 мл/мин.
• Использование дабигатрана, апиксабана, ривароксабана и эдоксабана противопоказано у больных, которым проводится гемодиализ.
Эффективность и безопасность НОАКУ пациентов с ФП и почечной дисфункцией
В отличие от варфарина, который полностью выводится через желудочно-кишечный тракт, каждый из НОАК имеет определенную долю почечной элиминации. В связи с этим особый интерес представляет применение НОАК у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).
Краткий обзор НОАК, изучавшихся в рандомизированных клинических испытаниях у пациентов с ФП, коррекция их дозировок, эффективность и безопасность в зависимости от наличия почечной дисфункции представлены в таблице 31.
Периоперационное ведение пациентов с ФП, принимающих НОАК
Если пациенту требуется выполнение планового хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянта зависят от вида операции, принимаемого препарата и функции почек (табл. 32).
Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства
• Назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств внесердечной локализации должно быть адаптировано к виду операции и осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASC.
• При вмешательствах с низким риском кровотечения нет необходимости прерывать антикоагулянтную терапию, поскольку вмешательство выполняется на «излете» времени действия препарата.
• При вмешательствах с умеренным риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 6—8 часов при достижении устойчивого гемостаза.
• При вмешательствах с высоким риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 48-72 часа при достижении устойчивого гемостаза. Антикоагулянтную терапию для профилактики флеботромбоза у иммобилизированных пациентов можно начать спустя 6—8 часов после выполнения оперативного вмешательства.
• Выбор стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии должен быть индивидуальным и всегда требует коллегиального обсуждения.
Антикоагулянтная терапия у пациентов, которым планируется выполнение катетерной аблации
У пациентов, которым планируется выполнение катетерной аблации, следует предпочесть непрерывную терапию антикоагулянтами (варфарином или НОАК), не прибегая к тактике «гепаринового моста». При этом необходимо учитывать, что отмена одной дозы НОАК не рассматривается как прерывание антикоагулянтной терапии.
Таблица З.1. НОАК у пациентов с ФП и почечной дисфункцией
Таблица 32. Сроки отмены НОАК перед плановым оперативны вмешательством, с изменениями
ИОЛ - искусственная оптическая линза, КК - клиренс креатинина, НОАК - не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты, ТУР - трансуретральная резекция, ФЭК - факоэмульсификация катаракты, ЭКС - электрокардиостимулятор
Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзитную ишемическую атаку
Несмотря на тематику справочника - первичная профилактика ССЗ - авторы считают нужным представить рекомендации по срокам начала антикоагулянтной терапии у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА, ввиду востребованности данной информации в клинической практике.
Ишемический инсульт/ТИА
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во избежание геморрагической трансформации ишемического очага (рис. 14).
Факторы, способствующие раннему началу приема антикоагулянтов:
• низкая NIHSS (<8)
• малые размеры /отсутствие изменений при нейровизуализации
• высокий риск рецидива, например, тромб в полости сердца (по данным ЭХО-КГ)
• нет необходимости в чрескожной эндоскопической гастростомии
• нет геморрагической трансформации
• клинически стабильный пациент
• молодой пациент
• контролируемая артериальная гипертензия
Факторы, способствующие позднему началу приема антикоагулянтов:
• высокая NIHSS (>8)
• болыпие/средние размеры инфаркт мозга при нейровизуализации
• необходимость установки гастростомы или проведения «большого» хирургического вмешательства
• необходимость в операции на сонных артериях
• геморрагическая трансформация
• нестабильный неврологический статус
• пожилой пациент
• неконтролируемая артериальная гипертензия
Рисунок 14. Сроки назначения НОАК после ТИА или ишемического инсульта
Рисунок 15. Сроки назначения НОАК поте внутричерепной гематомы
Внутричерепное кровоизлияние
У пациентов с ФП, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление терапии ОАК рекомендовано через 4-8 недель, с учетом выявления и лечения причины кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений (рис. 15).
Факторы «за» старт терапии антикоагулянтами:
• Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК
• Травма или устранимая причина кровотечения
• Молодой возраст
• Хорошо контролируется гипертензия
• Медиальная гематома
• Нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий
• Хирургически удаленная субдуральная гематома
• Субарахноидальное кровоизлияние: клипированная или эмболизированная аневризма
• Высокий риск ишемического инсульта
Контроль частоты сердечных сокращений у больных ФП
Принципы стратегии контроля ЧСС у пациентов с ФП представлены в Приложении 13.
Восстановление и поддержание синусового ритма
Принципы стратегии контроля синусового ритма у пациентов с ФП представлены в Приложении 14.
Трепетание предсердий: ключевые положения
• Подходы к профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.
• Чреспищеводная электрокардиостимуляция для купирования пароксизма трепетания предсердий является приемлемой альтернативой электроимпульсной терапии (ЭИТ) (при условии наличия персонала, обладающего должной подготовкой и опытом).
• Катетерная аблация каватрикуспидального перешейка является методом выбора при лечении пациентов с типичным трепетанием предсердий при неэффективности антиаритмической терапии (ААТ) либо может применяться в качестве альтернативы ААТ у лиц, не получавших ранее медикаментозного лечения.
• Если у пациента документировано наличие трепетания предсердий и ФП, то аблация каватрикуспидального перешейка должна стать частью процедуры аблации, выполняемой по поводу ФП.
Диспансерное наблюдение пациентов с ФП
Принципы диспансерного наблюдения пациентов с нарушениями сердечного ритма, включая ФП, представлены в Приложении 1.
Авторы: Виноградов О. И., Карташева Е. Д.
Справочник посвящён основным направлениям медикаментозной профилактики и принципам здорового образа жизни, позволяющим эффективно снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Источником предоставленной здесь информации являются российские и международные рекомендации, соответствующие концепции которых изложены в лаконичной, но всеобъемлющей манере. Целевая аудитория - врачи общего профиля, терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, организаторы здравоохранения и другие специалисты, заинтересованные в повсеместном внедрении в клиническую практику мер по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Прошло три года с момента выхода в свет первого издания справочника. За это время в медицинском мире накопилось много новой информации - завершилось несколько крупных клинических испытаний, были обновлены некоторые рекомендации - и авторы, несомненно, не могли оставить эти изменения без внимания. Во втором издании справочника вы найдете актуальные данные по лечению пациентов с дислипидемией, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, кроме того, был внесен ряд правок в остальные разделы справочника. Для вашего удобства ключевые изменения представлены в виде списка в конце книги.
0 комментариев