Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) показания и противопоказания. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) показания и противопоказания" (отрывок из книги "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.)
Определение ЭКМО
ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация - аппаратный метод временного замещения (поддержания) функции газообмена и/или кровообращения непосредственным воздействием на кровь и гемоциркуляцию, используемый у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с островозникшей декомпенсированной дыхательной и/или сердечной недостаточностью, рефрактерных к традиционным методам интенсивной терапии.
Основной принцип ЭКМО - улучшение доставки кислорода и удаление углекислого газа с помощью искусственного (вспомогательного) кровообращения через мембранный оксигенатор (рис. 1). Помимо того, метод позволяет управлять температурным гомеостазом пациента за счет согревания или охлаждения циркулирующей в оксигенаторе крови.
Рис. 1. Схема экстракорпоральной мембранной оксигенации
Показания ЭКМО
ЭКМО показана при потенциально обратимых, жизнеугрожающих дыхательной и/или сердечной недостаточности при безуспешности традиционной терапии этих состояний.
Показания для В-В ЭКМО
Гипоксемия и/или гиперкапния, некоррегируемые ИВЛ.
Главные клинические показания:
• Тяжелая пневмония.
• РДСВ.
• Первичное отторжение легочного трансплантата (PGD).
Прочие показания:
• Ушиб легкого.
• Обструкция воздухопроводящих путей.
• Аспирация.
• Отравление дымом.
• Астматический статус.
• Альвеолярный протеиноз.
Объективизация показаний В-В ЭКМО:
1. Шкала Мюррея ≥ 3 баллов (табл. 1.);
Табл. 1 Шкала Мюррея - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыре
![Табл. 1 Шкала Мюррея - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыре Табл. 1 Шкала Мюррея - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыре](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/tabl-1-1.png)
2. При декомпенсированном респираторном ацидозе с рН<7,21; рН<7,25 более 6 часов с Рplat ≤ 32 см Н2О2; задержка СО2 при ИВЛ с PIP > 30 см вод.ст.
3. По соотношению PaO2/FiO2 при оптимизации параметров ИВЛ:
• PaO2/FiO2 < 50 при FiO2 ≥ 80% в течение 3 часов.
• PaO2/FiO2 < 80 при FiO2 ≥ 80% в течение 6 часов.
• PaO2/FiO2 < 150 при FiO2 > 90% (рекомендовано),
PaO2/FiO2 < 100 при FiO2 > 90% (показано).
• PaO2/FiO2 < 100 при PEEP > 10 см Н2О в течение 6 часов.
4. Индекс оксигенации более 25 в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ.
Показания для В-A ЭКМО
Главные клинические показания:
• Ишемический кардиогенный шок (острый инфаркт миокарда, разрыв миокарда, отрыв папиллярных мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
• Неишемический кардиогенный шок (фульминантный миокадит, острая декомпенсация дилятационной кардиомиопатии).
• Передозировка лекарственных препаратов с глубокой миокардиальной депрессией.
• Кардиомиопатия, как «мост» к последующей трансплантации сердца, имплантации устройств поддержания функции желудочков сердца (LVAD, BiVAD, ТАН).
• Посткардиотомная сердечная недостаточность.
• Перипартальная кардиомиопатия.
• Первичная дисфункция сердечного или легочного трансплантата.
• Сепсис с глубокой кардиодепрессией.
Другие показания:
• Легочная тромбоэмболия.
• Ушиб сердца или травма крупных сосудов.
• Тяжелая анафилаксия.
• Травма легкого.
• Глубокая гипотермия.
Объективизация показаний В-A ЭКМО:
Рефрактерная сердечная недостаточность при наличии признаков кардиогенного шока.
Определение кардиогенного шока:
1. Систолическое АД (САД) менее чем 90 мм рт.ст. более 30 минут при нормоволемии.
2. Потребность в инотропной поддержке для обеспечения САД более 90 мм рт.ст.
3. Сердечный индекс менее чем 1,8 л/мин/м2 без инотропной поддержки и 2,0-2,2 л/мин/м2 с инотропной поддержкой и ВАБК.
4. Давление заклинивания легочного капилляра более 18 мм рт.ст.
5. Бледные, холодные, липкие периферические кожные покровы.
6. Нарушения сознания (делирий, спутанность, нарушение чувствительности, психомоторное возбуждение).
7. Снижение темпа диуреза (менее чем 1 мл/кг/час).
8. Отек легких.
9. Тахикардия.
10. Гиперлактатемия (более 3 ммоль/л), как проявление тканевой гипоперфузии.
Противопоказания ЭКМО
Абсолютные для всех видов ЭКМО:
• Невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза).
• Терминальная сердечная и/или дыхательная недостаточность у «не кандидатов» на трансплантацию.
• Низкое качество жизни из-за сопутствующих заболеваний (когнитивные нарушения, психиатрические заболевания, социальные ограничения, необратимый неврологический статус, квадриплегия).
• Метастатический рак; возможный неблагоприятный прогноз в течение 5 лет.
• Незамеченный циркуляторный арест; компрессия грудной клетки, начатая позднее 10 мин. после остановки кровообращения; сердечно-легочная реанимация длительностью более 60 мин.
• Отторжение трансплантата (GVHD - реакция «трансплантат против хозяина»).
• Геморрагический инсульт.
• Активный вирусный гепатит, СПИД.
• Некоррегированная тромбоцитопения.
• Невозможность использования препаратов крови.
• Развернутая клиническая картина шока независимо от этиологии (3 и более критерия: лактат более 15 ммоль/л или pH < 6,9; анурия более 4 часов; повышение АсАт или АлАТ более 2000 или МНО более 4,5; признаки нарушения микроциркуляции).
Относительные противопоказания:
• Вес менее 20 и более 120 кг (индекс массы тела > 45 кг/м2).
• Возраст более 65 лет.
• ИВЛ более 10 дней.
• PIP более 30 см вод.ст., более 7 дней; FiO2 более 0,8, более 7 дней.
• Нарушение мозгового кровообращения.
• Фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов менее 400/мм3).
• Предшествующая пересадка костного мозга. Предшествующая (более 30 дней) трансплантация сердца, легких, почки.
• Полиорганная недостаточность (SOFA>15 http://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score/); цирроз (желтуха, асцит, энцефалопатия); диализная стадия почечной недостаточности.
• Потребность в кислородотерапии в связи с хроническим легочным заболеванием.
• Тяжелое периферическое сосудистое поражение, ограниченный сосудистый доступ (показано центральное подключение).
• Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.
Противопоказания по отдельным видам ЭКМО
Для В-В ЭКМО:
• Тяжелая легочная гипертензия (СДЛА > 50 мм рт.ст.).
• Сердечная недостаточность.
• Остановка кровообращения.
• Септический шок при трех и более критериях (лактат более 10 ммоль/л; норадреналин более 1,5 мкг/кг/мин; депрессия миокрада; расстройства микроциркуляции).
Для В-A ЭКМО:
• Тяжелая аортальная недостаточность.
• Расслаивающая аневризма аорты (для периферического варианта).
Оценка перспектив использования В-В ЭКМО проводится по шкале RESP (RESP Score http://www.respscore.com) (табл. 2).
Оценка перспектив использования В-A ЭКМО проводится по шкале SAVE-Score (http://www.save-score.com)
Таблица 2. Шкала Resp
![Таблица 2. Шкала Resp Таблица 2. Шкала Resp](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/tabl-2-1.png)
Таблица 3. Интерпретация шкалы Resp
Вы читали отрывок из книги "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.
![Книга "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А. Книга "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/12287.970.jpg)
Книга "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)"
Автор: Луцевич О. Э.
Практические рекомендации использования этого вида помощи в многопрофильном стационаре объединяют описание метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) с определением показаний и противопоказаний, описанием различных вариантов, технического и персонального сопровождения, подготовку и проведение, а так же вопросы оказания этого вида помощи вне стационара, при транспортировке пациентов и описание возможных осложнений метода, алгоритмов действий при их возникновении. Рекомендации составлены на основе уже имеющихся алгоритмов, руководств и собственного опыта. Изложенная информация предназначена для медицинских специалистов, работающих в сфере лечения критических состояний. Мы не имеем конфликта интересов и заинтересованности в производителях оборудования и расходного материала.
Содержание книги
ГЛАВА I Теория ЭКМО
1. ЭКМО. Определение
2. Варианты ЭКМО
3. Канюляция
ГЛАВА II Показания
ГЛАВА III Противопоказания
ГЛАВА IV Условия проведения
ГЛАВА V Подготовка
ГЛАВА VI Начало ЭКМО
ГЛАВА VII Управление ЭКМО
1. Мониторинг
2. Управление антикоагуляцией
3. Целевые контрольные точки
4. Документация и протоколы
5. Стратегия ИВЛ
6. Уход за больным на ЭКМО
7. Сердечно-легочная реанимация при ЭКМО
8. Транспортировка
ГЛАВА VIII Отлучение от ЭКМО
ГЛАВА IX Осложнения и технические вопросы, связанные с проведением ЭКМО
1. Кровотечение
2. Гемолиз
3. Снижение объемной скорости перфузии
4. Гипоксемия
5. Инфекционные осложнения
6. Непреднамеренная деканюляция
7. Повреждение целостности контура ЭКМО
8. Воздушная эмболия
9. Нарушение функции или повреждение оксигенатора
10. Остановка насоса
11. Ишемия конечности при периферической
В-А ЭКМО
12. Объемная перегрузка левого желудочка
ГЛАВА X
Правила безопасного ведения пациента при ЭКМО
ГЛАВА XI
Клиническая фармакокинетика при ЭКМО
Книга "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"
Авторы: Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.
![Книга "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" Книга "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/15324.970.png)
В методических рекомендациях представлены основные принципы применения антикоагулянтной терапии при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), выбор препаратов для антикоагуляции во время ЭКМО, представлены основные принципы мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии и ее осложнения.
Содержание книги "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.
Глава 1. Выбор препарата для антикоагулянтной терапии при ЭКМО
Глава 2. Антитромбин при антикоагулянтной терапии
Глава 3. Оценка эффективности антикоагулянтной терапии при ЭКМО
Глава 4. Альтернативная антикоагулянтная терапия
Глава 5. Геморрагические осложнения во время ЭКМО
Глава 6. Гепарининдуцированная тромбоцитопения
Глава 7. Гепаринрезистентность
Глава 8. Антиагрегантная терапия при проведении ЭКМО
Глава 9. Фибринолитическая терапия при проведении ЭКМО
Глава 10. Проведение ЭКМО без использования антикоагулянтов
Глава 11. Мониторинг контура ЭКМО
Список использованных источников
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
От автора книги "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является методом временного замещения обратимо утраченных функций легких и/или сердца и применяется при декомпенсации дыхательной и/или сердечной недостаточности, когда исчерпана возможность консервативных методов интенсивной терапии в поддержании должного газообмена и/или минутного объема кровообращения.
ЭКМО — технически сложный метод, разделяемый на вено-венозную и вено-артериальную ЭКМО. Суть вено-венозной ЭКМО состоит в экстракорпоральном насыщении крови пациента кислородом и удалении углекислого газа, таким образом протезируя утраченную легочную функцию вследствие развития пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома и некоторых других состояний. Другой разновидностью является вено-артериальная ЭКМО, которая помимо участия в газообменной функции обладает свойством поддержания минутного объема кровообращения, замещая функцию сердца при развитии рефрактерного кардиогенного шока и остановки кровообращения. Основная задача любой разновидности ЭКМО состоит в обеспечении требуемой доставки кислорода органам и тканям при критическом состоянии.
Контур ЭКМО состоит из канюль, обеспечивающих доступ к сосудистому руслу пациента, оксигенатора, выполненного из газопроницаемой мембраны, в котором осуществляется насыщение крови кислородом и удаление углекислоты, центрифужного насоса (импеллера), обеспечивающего активную экстракорпоральную циркуляцию, магистралей, соединяющих разные компоненты контура. Таким образом, контур ЭКМО представляет собой чужеродную для организма поверхность с большой площадью соприкосновения с форменными элементами и факторами свертывающей системы крови. Активация факторов свертывания с участием тромбоцитарного звена при контакте с чужеродной поверхностью приводит к развитию тромбозов различных составляющих контура со снижением эффективности или прекращением функции ЭКМО как таковой.
С целью предупреждения тромбообразования внутри контура ЭКМО, для снижения контактной активации тромбообразования используются специальные биосовместимые покрытия внутренней поверхности, которые с течением ЭКМО теряют свою антикоагулянтную активность, поэтому основной мерой профилактики формирования тромбов при ЭКМО является применение антикоагулянтной терапии. Применение антикоагулянтной терапии должно быть основано на поддержании баланса между предупреждением тромбообразования и геморрагическими проявлениями, что достигается контролем лабораторной эффективности использования антикоагулянтов с помощью лабораторных тестов, которые могут характеризовать как общий, так и селективный гемостазиологический потенциал крови.
Методика антикоагулянтной терапии, ее особенности, подходы к мониторингу эффективности, предупреждение осложнений и мероприятия при их развитии во время ЭКМО являются важными составляющими благоприятных исходов при лечении критических состояний.
0 комментариев