Что делает лабораторию ЭКО успешной? Лекция для врачей

 Лекция для врачей "Что делает лабораторию ЭКО успешной?" (отрывок из книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан)

Введение

Дать четкое определение того, что следует считать успехом, непросто. Единства мнений относительно показателей и оценок успеха до сих пор нет. Успешность во многом зависит от характера программ, условий работы лаборатории и т.п. Мерой успешности могут служить исходы. Успех программ экстракорпорального оплодотворения зависит, помимо клинических факторов, от квалификации и навыков персонала и точности выполнения всех процедур. С приобретением опыта в области ЭКО стало ясно, насколько велика роль в успехе квалификации и слаженности действий лабораторного персонала. Устойчиво высоких показателей частоты наступления беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий добиваются те лаборатории, в которых персонал хорошо обучен и неизменно внимателен к вопросам качества. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — мультидисциплинарная область, требующая высокого уровня знаний как от клиницистов (репродуктологов и средних медицинских работников), так и от специалистов лаборатории. Немалую роль в поддержании такого уровня играет внутренний контроль качества и внешние программы его гарантии.

Множество бесплодных пар добились, благодаря ВРТ, наступления беременности и рождения здоровых детей, но неудач пока значительно больше, чем успешных исходов. Таким образом, лаборатории ЭКО постоянно испытывают необходимость улучшать качество своей работы, чтобы повысить эффективность ВРТ как метода помощи бесплодным парам.

Роль персонала в успешности ВРТ

Я могу лишиться своих предприятий, их здания могут сгореть, но верните мне моих людей и я восстановлю свой бизнес.

Генри Ф.

Генри Форд Формулировка Генри Форда относительно успешности любого бизнеса приложима и к клиникам ВТР. Дело не столько в совершенстве оборудования лаборатории ЭКО, сколько в том, какие руки осуществляют программу ЭКО. Компетентность сотрудников, несомненно, важна для успеха, но еще важнее слаженность их работы, способность действовать как единая команда.

Комплектование персонала и руководство

Работа лаборатории ЭКО весьма интенсивна. Для полноценного осуществления ЭКО и культивирования эмбрионов требуется достаточный по численности и квалификации штат сотрудников с учетом возможности отпусков и неявок вследствие заболеваний и других обстоятельств. Характер работы ЭКО-центра разнообразен и требует нескольких категорий персонала. Штат сотрудников должен соответствовать характеру и объему выполняемой программы. В его составе должно быть, по крайней мере, два квалифицированных работника, способных полностью осуществлять техническое обслуживание.

Согласованность взаимодействия

Успех программы ЭКО полностью зависит от слаженности действий всех подразделений центра вспомогательных репродуктивных технологий.

Он требует тесного взаимодействия:

• руководителя и персонала клинического и лабораторного подразделений центра;

• сотрудников клинического подразделения между собой;

• сотрудников лаборатории между собой;

• клинического и лабораторного подразделений в целом.

Сотрудники, непосредственно в оказании помощи не участвующие, персонал регистратуры и административно-хозяйственной службы, фельдшера и медицинские сестры, тоже играют важную роль в успехе программы ЭКО, выполняя свою трудную и ответственную работу и принимая решения в рамках своих обязанностей.

Дисциплина

Дисциплина — основа успеха любого предприятия. Весь персонал должен быть дисциплинированным, полностью ответственным за свою работу перед самим собой, руководством и пациентами, следующим распоряжением вышестоящих сотрудников. Каждый сотрудник должен точно понимать и выполнять стандартные инструкции. Любое отступление от них допустимо только с разрешения руководителей. Руководители должны быть постоянно в курсе событий учреждения, поощрять нижестоящих сотрудников к корректному и откровенному взаимодействию с вышестоящими и не осуждать их за неизбежные ошибки. Каждый вновь принятый на работу сотрудник в течение определенного времени проходит ориентировочную стажировку. К самостоятельной работе он допускается только после достаточного ознакомления со своими обязанностями.

Координация с клиническим подразделением

Отличный ЭКО-центр отличается от просто хорошего четким взаимодействием клинического и лабораторного подразделений. В центрах с большой нагрузкой взаимодействие регулируется руководством.

Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО

Оба подразделения совместно анализируют успехи и неудачи. Ежемесячное обсуждение статистики успехов и неудач на совещаниях или создание информационных бюллетений — более длинный путь к повышению эффективности работы.

Мало набрать сотрудников, надо удержать их

Комплектование штата — лишь первый шаг в создании слаженно работающей команды. Надо еще удержать сотрудников. Текучесть кадров оборачивается потерями времени и падением продуктивности.

От эмбриолога зависит успешность всей программы. То, что эмбриолог работает в данной лаборатории много лет, свидетельствует о правильной кадровой политике руководства ЭКО-центра. Избежать частой смены эмбриологов помогает несколько факторов.

• Предложение конкурентоспособного, отвечающего его нуждам социального пакета, в частности программы медицинского страхования, страхования жизни, накопительного пенсионного плана, чрезвычайно важно для удержания сотрудника. В цикле ЭКО работа эмбриолога начинается за день до извлечения яйцеклетки. На протяжении предимплантационного периода эмбрион требует неусыпного наблюдения эмбриолога. Если цикл включает перенос бластоцисты и ее биопсию, он еще более трудоемок. В отличие от других сотрудников, эмбриолог вынужден подчинять распорядок своей работы нуждам благополучия эмбриона. Наилучший выход — предложить эмбриологу гибкий график работы.

• Участие в общенациональных конференциях, семинарах и программах не прерывного повышения квалификации внутри учреждения приносит сотрудникам лаборатории удовлетворение, побуждает их концентрировать усилия на работе.

• Создание перспективы продвижения по службе, насколько возможно. Отсутствие такой перспективы нередко вызывает у сотрудников разочарование.

• Свободное общение между сотрудниками и руководством. Регулярные совещания, на которых сотрудники могут выдвинуть свои идеи и задать вопросы. Политика «открытых дверей» поощряет сотрудников свободно обсуждать проблемы с руководителями, не опасаясь последствий.

• Адекватная оплата тяжелой работы несомненно помогает удержать сотрудников. Ведущим сотрудникам, работающим в лаборатории 3-5 лет и соответствующим требованиям к своей должности может быть предложена покупка ограниченного числа акций предприятия по фиксированной цене или другие формы индивидуального материального поощрения. Ежегодное повышение заработной платы на значимую сумму также очень помогает избежать текучести кадров.

• Усилия эмбриологов должны получать достойную оценку. Эмбриологи, давно работающие в своей области и хорошо ее знающие, быстро освоились с новыми путями и методами работы, неизвестными в те времена, когда им приходилось самим изготавливать денудационные пипетки, вытягивая стеклянные капилляры.

Качество окружающего воздуха как преимплантационный фактор токсичности и его влияние на клинический исход

Процесс зачатия у человека включает согласованное взаимодействие между гаметами посредством сложного каскада биохимических и молекулярных внутриклеточных сигнальных событий, в результате которого из оплодотворенной яйцеклетки образуется жизнеспособный и способный к имплантации эмбрион. Успешность предимплантационного эмбриогенеза in vitro после ЭКО целиком и полностью зависит от условий культивирования.

Эмбрион беззащитен. У него нет барьеров в виде выстланных эпителием поверхностей, нет иммунной защиты, нет механизмов детоксификации, которые обеспечиваются функцией печени. Гаметы и культивируемый in vitro эмбрион куда более чувствительны к влияниям окружающей среды, чем сложный организм с его развитыми защитными механизмами.

До недавнего времени об одном из важных источников неблагоприятных воздействий — воздухе лабораторных помещений, не было известно почти ничего. Последние данные свидетельствуют о существовании значимого и очень хрупкого равновесия между концентрацией органических соединений в воздухе лаборатории и их потенциальным влиянием на успех ЭКО, эмбриогенеза и имплантации. Уоррилоу и соавт. недавно опубликовали анализ клинических исходов процедуры ЭКО за 8 лет в зависимости от колебаний концентрации в воздухе ЭКО-лаборатории летучих органических соединений (ЛОС), взвешенных биологических частиц и микроорганизмов.

Он показал, что даже относительно низкие концентрации ЛОС (рис. 2.1) и взвешенных биологических частиц в воздухе негативно влияют на клинические исходы процедуры ЭКО. Для успеха ЭКО-программы чрезвычайно важно устранить эти распространенные загрязнители. ЛОС очень разнообразны по своим качествам — молекулярной массе, размерам и полярности частиц, от которых зависят методы их удаления из воздуха. Методы очистки в значительной мере зависят от молекулярной массы и других характеристик загрязнителя. Широко используются два способа — с помощью активированного угля и с помощью перманганата калия, хотя для очистки от многих ЛОС требуется еще и дополнительные методы.

Рис. 2.1. Статистически значимая связь между частотой наступления беременности и наличием в воздухе ЭКО-лаборатории низких концентраций (порядка ppb: частей на биллион) летучих органических и химически активных соединений. Анализ охватывает исходы ЭКО у 950 пар за 48 тестируемых кварталов, в каждом из которых ЭКО 15-20 пар

Активированный уголь поглощает высокомолекулярные углеводороды, присутствующие в воздухе. Активированный уголь имеет поры разного диаметра, позволяющие воздуху проникать через него. При этом поверхность пор притягивает за счет сил Ван-дер-Ваальса молекулы присутствующих в воздухе посторонних веществ. Хотя силы эти невелики, они захватывают большие молекулы с богатой электронами поверхностью. Как правило, активированный уголь хорошо впитывает органические соединения с молекулярной массой более 45 а.е.м. (атомных единиц массы), например бензол и толуол. Активированный уголь часто используют в лабораториях ЭКО как основное средство снижения общей концентрации ЛОС в воздухе, но он недостаточно удерживает низкомолекулярные соединения и вещества, включающие высокополяризованные структуры.

Устройства на основе активированного угля в удалении низкомолекулярных ЛОС неэффективны. Для удаления низкомолекулярных ЛОС (спиртов, кетонов, альдегидов) используют ион перманганата, который окисляет их с образованием двуокиси углерода (углекислого газа — СО₂) и воды. Источником иона перманганата, окисляющего и разрушающего ЛОС и другие органические соединения, служит перманганат калия, который в процессе окисления расходуется. В отличие от поглощения активированным углем этот процесс необратим.

Работа Убррилоу и соавт. продемонстрировала отрицательное влияние на эмбриогенез присутствия в воздухе не только эмбриотоксичных ЛОС, но и взвешенных частиц биологического происхождения и микроорганизмов (бактерий, вирусов, спор плесеней). Росту плесеней в системах кондиционирования воздуха, воздуховодах и воздушных фильтрах лабораторий ЭКО способствуют идеальная для них температура и влажность.

Для образования многочисленных эмбриотоксических микотоксинов достаточно менее чем 100 спор гриба. УФ диапазона С разрушает 90-99% взвешенных в воздухе микроорганизмов, вызывая деградацию их РНК или ДНК, и тем самым предупреждает образование ими эмбритоксинов.

Исследование Уоррилоу и ее коллег продемонстрировало статистически значимую связь клинических исходов ЭКО с достаточной интенсивностью обеззараживающего воздух УФ С и частотой смены его источников. При увеличении частоты смены с 10 до 13 произошел прирост частоты появления бета-единицы чХГ на 17,8% и частоты наступления клинической беременности на 18,2% (рис. 2.2). Производителей источников УФ С много. Важно выбирать источники, наиболее подходящие для обеззараживания воздуха ЭКО-лаборатории.

В значительной степени источниками загрязнителей воздуха лабораторий ЭКО являются оборудование, инструментарий и персонал. В частности, персонал лаборатории и клиники является важнейшим источником загрязнения воздуха помещений, где происходит культивирование, бактериями, вирусами и спорами грибов. Культивационные среды и минеральное масло, используемое как защитное покрытие, впитывают из воздуха растворимые в воде и маслах загрязнители, в результате чего последние оказывают прямое негативное действие на жизнеспособность и развитие эмбрионов, поэтому планировка лаборатории и зависящие от нее условия в рабочих помещениях весьма важны для успешности эмбриогенеза, имплантации и клинического исхода в целом. Чрезвычайно важно использовать системы фильтрации и очистки воздуха, удаляющие все типы ЛОС, и источники УФ С, достаточного для разрушения всех взвешенных в воздухе микроорганизмов и их спор.

Рис. 2.2. Статистически значимая связь между частотой смены источников ультрафиолетового излучения (УФ), приростом частоты чХГ-позитивности — появления (3-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (+ (3-чХГ), т. е. наступления биологической беременности, и приростом частоты наступления клинической беременности. Связь иллюстрирует зависимость клинических исходов от интенсивности, длительности и коэффициента отражения УФ С, за счет суммарного воздействия которых снижается концентрация микроорганизмов и спор грибов в воздухе лаборатории

Оборудование и расходные материалы

Оборудование

Выбор подходящего оборудования

Рынок оборудования для ЭКО-лабораторий в наши дни обширен. Выбор наиболее подходящего именно для вашей лаборатории зависит от относительно немногих характеристик, которые будут подробно рассмотрены ниже. Необходимо тщательно взвесить, сколько единиц основного оборудования потребуется для повседневной работы и сколько надо иметь в запасе на случай внезапного выхода аппарата из строя. Типичные примеры основного оборудования, без которого работа ЭКО-лаборатории невозможна — инкубаторы, микроманипуляторы и центрифуга. Несомненно, для мелких клиник ЭКО с небольшим объемом работы иметь запасные единицы основного оборудования слишком затратно. Единственное, что можно им посоветовать — договориться с более крупной лабораторией поблизости о возможности доступа к ее оборудованию в аварийных ситуациях.

Характеристики, которые следует иметь в виду при выборе

При выборе аппаратуры, критически важной для деятельности лаборатории, следует очень тщательно оценивать ее функциональные возможности, точность, надежность, технические параметры. Проиллюстрируем сказанное на примере выбора инкубатора. Выбор в пользу обычного большого (объемом 240 литров) инкубатора или инкубатора нового поколения, настольного, зависит от того, сколько места может быть выделено для него, доступна ли необходимая для настольного инкубатора сбалансированная газовая смесь (для обычного инкубатора достаточно чистого СО₂), соответствуют ли размеры инкубатора объему работы лаборатории, т.е. числу циклов ЭКО, одновременно осуществляемых в клинике (в нашей лаборатории стремятся не помещать в один и тот же инкубатор оплодотворенные яйцеклетки более чем 5 пациенток), насколько он удобен для выполнения манипуляций согласно стандартным инструкциям, сколько в нем дверей, какого они размера, насколько влияет открывание дверей на стабильность условий внутри инкубатора. Помимо цены, следует учесть и опубликованные отзывы других лабораторий о данной модели инкубатора, доступность его обмена или ремонта силами квалифицированных специалистов в ближайшем сервис-центре при поломке до конца гарантийного срока (и степени возмещения затрат на ремонт). Нередки случаи, когда на складе сервис-центра отсутствуют необходимые запасные части и ремонт затягивается. Следует учитывать и соответствие потребляемой инкубатором мощности имеющимся в лаборатории системам бесперебойного электропитания. Мощность, потребляемая инкубаторами обычного типа, значительно выше, чем настольными. Соответственно, для поддержания их работы при аварийном отключении электроснабжения требуются более мощные системы бесперебойного питания. Несомненно, клиникам, которые практикуют серийные программы ЭКО, более рационально иметь настольные инкубаторы, которые легче мыть в период подготовки клиники к очередной серии.

Валидация аппаратуры и контроль ее работы

В Великобритании действуют предписания, требующие обязательной валидации (проверки соответствия задачам применения) аппаратуры, критически важной для осуществления ЭКО и культивирования эмбрионов. Валидационные тесты довольно кропотливы и требуют много времени, но гарантируют соответствие аппаратуры условиям применения. Проиллюстрируем это на примере того же инкубатора.

• При установке и вводе в действие производится осмотр инкубатора, проверяется система подачи сигнала тревоги при отклонениях от заданного температурного режима, работа регулятора подачи газа и калибровка.

• Производится температурное картирование всех пространств инкубатора и запись данных на протяжении 12 часов с помощью высокочувствительных термопар.

• Определяются минимальные уровни, до которых падает температура, концентрация СО₂ и О₂ при открывании двери инкубатора на 3 минуты и про-должительность периода возвращения к рабочим уровням.

• Проверяется pH культивационной среды после пребывания в инкубаторе 12, 24, 48 и 73 часа.

• На 3 часа инкубатор отключают от электропитания, чтобы определить, с какой скоростью снижается в нем температура и через какое время она достигает нижнего предела заданного уровня.

Валидационные тесты культивирования используемые лондонским Центром репродуктивного и генетического здоровья

Если перечисленные выше тесты подтвердили соответствие технических характеристик инкубатора условиям работы, производят валидацию путем культивирования пробных образцов. Сначала выполняют тест на жизнеспособность сперматозоидов на протяжении 5 дней культивирования с регистрацией их подвижности и тест на способность зигот нормально развиваться после оплодотворения до стадии бластоцисты. В заключении валидации культивированию в инкубаторе подвергают не менее 20 оплодотворенных яйцеклеток, полученных не менее чем у 10 пациенток). Параллельно оплодотворенные яйцеклетки тех же пациенток культивируют в инкубаторе, уже используемом лабораторией. Оценивают сравнительную частоту наступления оплодотворения, достижения стадии дробления и стадии бластоцисты при культивировании в обоих инкубаторах. Независимо от этого продолжают ежедневный контроль и регистрацию температуры и уровней СО₂ и О₂ в инкубаторе.

Контроль работы инкубаторов в процессе эксплуатации

Желательно оснащать всю критически важную для процесса ЭКО и культивирования эмбрионов аппаратуру системами независимого контроля (например, Eltek, Smart Vue, компании Tutela). Однако эти системы появились относительно недавно и пока дороги. Как минимум необходимы ежедневный контроль и регистрация основных параметров. Наиболее действенный контроль опирается на ежегодный анализ результатов культивирования. Мы в своей лаборатории анализируем частоту наступления оплодотворения, достижения стадии дробления и бластоцисты 5-6-го дня развития, частоту имплантации, наступления биохимической и клинической беременности за год по каждому инкубатору отдельно и делаем заключение относительно его эксплуатационных качеств с учетом демографических характеристик контингента пациентов. Заключение и факторы, которые предположительно повлияли на эксплуатационные качества, обсуждаются на совещании сотрудников лаборатории.

Техническое обслуживание аппаратуры

Относительно всего жизненно важного для функционирования ЭКО-лаборатории оборудования (микроманипуляторов, центрифуг, инкубаторов, систем экстренной сигнализации, боксов биологической безопасности 2-го класса биологической защиты) должны быть заключены соглашения о гарантированном техническом обслуживании и техническом осмотре по крайней мере 1 раз в год. Разумеется, такой осмотр требует закрытия лаборатории. В Великобритании его осуществляют во время почти 2-недельного закрытия лабораторий на Рождественские праздники. Очень важно, чтобы компании и специалисты, осуществляющие техническое обслуживание как представители производителя оборудования, проходили соответствующее обучение и сертификацию. По действующим в Великобритании правилам специалисты сервисных центров должны получать подтверждающий их компетентность сертификат у компании-производителя соответствующего аппарата. Специалист ежегодно подтверждает калибровку (согласно национальным стандартам) измерительных приборов с полным описанием технического обслуживания. Любая модификация или замена каких-либо частей инкубатора или другого жизненно важного для работы лаборатории оборудования требует для допуска к использованию повторной валидации. После заменены силиконовых прокладок дверей инкубатора, прежде чем использовать его для культивирования гамет и эмбрионов, подвергают 2-недельной «холостой прогонке» при максимальной температуре, чтобы удалить из силикона любые токсические примеси.

Ознакомление персонала с аппаратурой и обучение ее эксплуатации

Персонал ЭКО-лаборатории должен быть подробно ознакомлен с предназначением каждого нового аппарата и правилами его эксплуатации. К каждому аппарату должна иметься четкая и подробная инструкция по его эффективному использованию. Для овладения навыками работы с аппаратом следует проводить с персоналом специальные занятия. В ЭКО-лаборатории должно быть руководство по обеспечению качества, включающее стандартные инструкции.

Расходные материалы

Со временем коренным образом улучшилось положение с расходными материалами для ЭКО-лабораторий. Образовался рынок стандартных расходных материалов. Мы являемся свидетелями постепенной смены «самодельных» микроинструментов и сред коммерческими, обеспечивающими точность и качество выполнения процесса и соответствующее улучшение результатов. Штамп СЕ (соответствует гармонизированным стандартам качества Евросоюза) или FDA (одобрено к применению FDA), несомненно, гарантирует строгий контроль и соблюдение стандартов качества изделий для медицинских лабораторий, в том числе расходных материалов для ЭКО.

Культивационные среды

При выборе культивационных сред необходимо иметь в виду, что пищевые потребности эмбриона изменяются по мере его развития. Многие лаборатории стремятся не просто перенести эмбрион в матку, а предварительно культивировать его до стадии бластоцисты, для чего важно иметь среду, обеспечивающую благоприятные условия для развития эмбриона в руках любого эмбриолога вашей лаборатории. Несомненно, важны и стоимость, возможность перевозки и доставки при низкотемпературном режиме, размер и объем упаковки, продолжительность срока годности, оценка качества среды, по данным опубликованных исследований. Важно также выбрать продукт, запас которого у производителя или поставщика достаточен, чтобы снабдить им лабораторию, в случае необходимости, немедленно. С ростом нормативных требований, регламентирующих работу ЭКО-лабораторий, «самодельные» среды становятся «вчерашним днем» вспомогательных репродуктивных технологий. Целесообразно отслеживать частоту успеха при использовании конкретной среды. Хотя разница между отдельными сериями сред с маркировкой СЕ невелика, чрезвычайно важно «держать руку на пульсе» и анализировать основные показатели успешности культивирования в данной лаборатории, чтобы не упустить какие- либо ятрогенные погрешности культивирования, в том числе связанные со средой. Рекомендуется не только проверять pH каждой новой серии среды, но и, начиная работу с новой серией, параллельно культивировать яйцеклетки, полученные у одних и тех же 5 пациенток, в среде прежней и новой серии, как делали эмбриологи «старой школы».

Маркировка СЕ и классификация медицинских изделий

Согласно опубликованному в январе 2012 г. Руководству Еврокомиссии по надзору за качеством медицинских изделий (European Commission Guidance document on medical Devices) продукция для ЭКО и ВРТ должна соответствовать стандартам качества Евросоюза для продуктов и изделий медицинского назначения. В США продукция для ЭКО относится ко II классу медицинских изделий, выпуск которых в продажу требует разрешения FDA. Штамп FDA на продукции для ЭКО гарантирует строгий контроль качества и соблюдения производителем технологического протокола.

Контролируемые стандарты: European Union Cells and Tissue Directives (Нормативы Евросоюза по использованию клеток и тканей; документ: 2004/23/ЕС)

Указанный документ требует полного оперативного контроля продуктов и расходных материалов, используемых в процессе работы с гаметами и эмбрионом и способных повлиять на их качество и жизнеспособность. Все они должны регистрироваться и поддаваться отслеживанию. Например, требуется регистрация серий сред и номеров партий инструментов и материалов, которые непосредственно соприкасаются с гаметами и эмбрионом. Документ предписывает использовать в лабораторном процессе ЭКО только изделия, соответствующие стандартам Евросоюза (маркированные знаком СЕ).

Тесты контроля качества расходных материалов

Расходные материалы, в том числе культивационные среды и пластиковые изделия, используемые в лабрраторном процессе ЭКО, должны подвергаться строгому контролю на присутствие эмбриотоксических веществ. При выборе расходных материалов следует поинтересоваться, какие тесты использовались для их контроля. Например, ведущие производители пластиковых изделий используют для подтверждения соответствия стандартам качества каждой серии своей продукции следующие тесты:

• культивирование эмбриона мыши (из одной яйцеклетки) до стадии бластоцисты;

• проверка выживаемости сперматозоидов человека (тест на цитотоксичность);

• тест с лизатом амебоцитов Limulus, или лимулюс-тест (тест на бактериальные эндотоксины);

• тест Эймса на мутагенность.

Необходимость использования нескольких тестов QC для сертификации продукции обусловлена недостаточной чувствительностью каждого теста по отдельности. Например, тест с мышиным эмбрионом не всегда выявляет эмбриотоксины, действующие на человеческую яйцеклетку и эмбрион. Использование нескольких тестов, несомненно, повышает чувствительность в отношение токсических веществ. Тем не менее рекомендуется, в соответствие с протоколом надлежащей практики, начиная клиническое применение новой серии продукта или партии изделия, в целях контроля параллельно использовать для культивирования яйцеклеток одних и тех же пациенток прежнюю серию или партию.

Процессы и процедуры

Несмотря на многие достижения последних 20 лет в разработке схем стимуляции яичников и хирургических методов забора гамет, успешность вспомогательных репродуктивных технологий во многом зависит от правильности организации работы и качества оборудования лаборатории. Ненадлежащая техника лабораторных процедур и неаккуратное их выполнение неминуемо снижают шансы на наступление беременности и сводят на нет успех всего процесса. Надлежащая практика состоит в овладении лабораторным персоналом, особенно эмбриологами и андрологами, навыками выполнения процедур согласно формальному протоколу и следовании стандартным инструкциям, как того требуют регламентирующие органы.

Контроль качества

ЭКО-лаборатория любой программы ВРТ — объект особого внимания, от которого ждут устойчивых результатов работы. Однако успешных исходов ВРТ пока значительно меньше, чем безуспешных, хотя благодаря ВРТ удается добиться беременности во многих случаях бесплодия. Таким образом, ЭКО-лаборатории и их сотрудники вынуждены постоянно прилагать усилия к улучшению качества работы и увеличению доли циклов ЭКО, приводящих к наступлению беременности.

Система контроля качества направлена именно на то, чтобы оправдать ожидания пациентов. Ее цель — достижение и поддержание определенного уровня качества, гарантируемого стандартами выполнения процедур. Многие ЭКО-лаборатории в настоящее время разрабатывают и применяют системы контроля качества, предназначенными специально для них. Однако все стандарты качества работы лаборатории должны использоваться наряду с общими для клиники ЭКО в целом стандартами. Внедрение гарантий качества только в одном подразделении бесполезно. Например, данные пациентов должны регистрироваться во всех подразделениях ЭКО-клиники, а не только в эмбриологической лаборатории.

Внутренний контроль качества

Для обеспечения заданного уровня качества очень важен регулярный контроль работы аппаратуры. Регулярно контролируются и регистрируются температура в инкубаторах и фризерах, точность диаметров пипеток, условия среды в помещениях и т.д. Колебания этих показателей не должны выходить за допустимые пределы. Самые важные из контролируемых физических показателей — температура, pH и качество воздуха. pH культивационной среды внутри инкубатора с подачей СО₂ отражает истинные условия культивирования, но точно измерить pH чрезвычайно трудно, так как pH капель среды под покровом масла повышается до 7,4 даже при извлечении из инкубатора на 2,5 минуты. Контролировать pH среды в реальном времени можно с помощью устройств типа R1 pH Meter (Великобритания) или pH Online (MTG, Германия), которые непрерывно измеряют pH в специальной референтной чашке со средой, помещенной в инкубатор. Измерение pH в реальном времени опирается на бесконтактную двойную люминофорную технологию, имеющую значительные преимущества по сравнению с обычным методом pH-метрии электродами. Надлежащий контроль и регистрация температуры внутри инкубаторов, холодильников и криохранилищ — неотъемлемая часть повседневного контроля качества в ЭКО-лаборатории и обязательное условие ее аккредитации регламентирующими органами. В лабораториях с большим объемом работы и многочисленными инкубаторами и криохранилищами такой контроль трудоемок и отнимает много времени (около 1 часа ежедневно). Уменьшить трудоемкость помогают современные системы измерения и регистрации температуры в этих аппаратах. Автоматический регистратор через запрограммированные промежутки времени выводит показатели температуры в инкубаторах, холодильниках и криохранилищах на монитор, регистрирует их и сохраняет в соответствующих файлах.

Многие из подобных устройств снабжены датчиками удаленного контроля, делающими информацию доступной посредством веб-браузеров в любой точке мира без необходимости иметь в этой точке специальное программное обеспечение. Созданы программируемые системы для обслуживания криохранилищ ЭКО-лабораторий, которые позволяют пользователю определить тип криохранилища, стойку, уровень и ячейку. Некоторые системы, указав, где находится один из образцов соответствующей пациентки, автоматически указывает местонахождение следующего ее образца. Пользователь может одновременно извлечь из криохранилища все образцы данной пациентки, пользуясь ее идентификатором. Такое программное обеспечение систематизирует хранение тысяч замороженных образцов. Оно уменьшает трудоемкость документирования, упрощает работу эмбриологов и предохраняет от ошибок.

Внешняя гарантия качества

Участие в общепризнанной схеме внешней гарантии качества (external quality assurance — EQA) дает много преимуществ, в том числе информацию о сравнительных характеристиках разных методов, знание того, насколько точно сотрудники вашей лаборатории выполняют оценку качества и сообщают ее результаты, повышение доверия со стороны клиницистов и пациентов. Внешний контроль качества позволяет судить, соответствуют ли субъективные оценки гамет и эмбрионов принятым рекомендациям. Сравнение индивидуальных оценок с оценками других профессионалов дает возможность сопоставлять результаты разных клиник. Информация о контроле качества сперматозоидов и классификации эмбрионов доступна на многочисленных интернет-сайтах, например, www.strictl23.com,www.fertaid.com, http://gamete-expert.com/?language=en and http://androexpert.com/ и др. Консалтинговые компании оказывают клиникам ЭКО помощь в улучшении организации работы и обеспечении качества (например, http://www.optimalivf.com.au/ and http://ivfconsultants.com/ embryology.html).

В клинике следует вводить и поддерживать единые для всех подразделений правила и регулярно пересматривать и корректировать их в свете собственного опыта и развития вспомогательных репродуктивных технологий.

Руководство по качеству и стандартной технологии процедур

Каждая лаборатория должна иметь собственное руководство по качеству, всеобъемлющий рабочий документ, охватывающий общую систему управления качеством и каждый ее этап. Оно должно содержать следующую информацию:

а) общую концепцию организации лаборатории, ее штата, качества работы и его обеспечения;

б) описание общей системы управления качеством;

в) структуру лаборатории, круг обязанностей, сферу ответственности и взаимосвязи персонала. Полезно иметь графическую схему организационной структуры и взаимосвязей лаборатории с потребителями ее услуг и другими структурами учреждения;

г) описание документации и системы ее контроля в лаборатории;

д) документальные подтверждения того, что концепция и контроль качества соответствуют стандартам, утвержденным регламентирующими органами.

Важный аспект обеспечения качества — выполнение каждой процедуры соответственно четким стандартным инструкциям. Такие инструкции для лабораторных процедур ЭКО описывают порядок выполнения обычных процедур процесса ЭКО, значимых для его исхода. Цель стандартных инструкций — выполнение процедур точно и всегда одним и тем же способом. Инструкция по выполнению соответствующей процедуры должна быть доступна на рабочем месте, где она производится.

Соблюдение инструкций строго обязательно. Отступления от них допускаются только с письменного разрешения ответственного лица (как правило, руководителя лаборатории), в котором точно указывается порядок измененного выполнения процедуры. Оригиналы инструкций хранятся в надежном месте. С них снимают аутентичные рабочие копии с печатью и (или) подписью руководителя лаборатории.

Стандартные инструкции должны детально описывать выполнение каждой лабораторной процедуры, с тем чтобы она всегда выполнялась единообразно и соответственно требованиям качества. Это снижает риск системных ошибок и служит ориентиром для обучения персонала и руководства его действиями. Инструкции должны быть четким, исключающими двусмысленность, понятными и опытному и неопытному работнику. Каждый этап выполнения процедуры должен быть описан подробно. С новыми или пересмотренными инструкциями до их введения в действие следует ознакомить сотрудников лаборатории, деятельности которых они касаются. Ознакомление и обучение необходимым по новой инструкции приемам надо документировать. Данные пациентов регистрируются в бумажном или электронном формате. При электронной регистрации во избежание потери данных должно быть предусмотрено резервное копирование. Регистрации подлежат и характеристики оборудования и расходных материалов (номер серии или партии, производитель, номер в каталоге или ссылка на него, дата выпуска и срок годности, если это имеет значение), начало и дата каждой страницы записи или ее электронного эквивалента отмечаются. Ошибки следует зачеркивать одной линией. Выявив ошибку, вписывают дату исправления, причины, по которым оно внесено, и ставят подпись.

Для правильного использования инструкций очень важно их должное хранение, своевременное обновление и доступность для персонала. Надлежащая лабораторная практика требует хранения всей документации относительно тестов и исследований за определенный период, в том числе и стандартных инструкций.

Предотвращение ошибок на каждом этапе

При извлечении яйцеклеток в операционной фамилию, имя и год рождения пациентки при ее ясном сознании сверяют производивший извлечение гинеколог, анестезиолог, эмбриолог и медсестра. В некоторых клиниках пациентку просят до извлечения яйцеклетки расписаться на этикетке с ее фамилией и клиническим идентификационным номером, и эмбриолог наклеивает эту этикетку на настольный инкубатор, в котором находятся чашки для яйцеклеток данной пациентки. После аспирации яйцеклеток их идентифицируют и помещают в чашки, маркированные именем, фамилией и годом рождения пациентки. При переносе яйцеклетки в новую чашку для замены культивационной среды сверяют данные и идентификационный номер родительской пары (случая) на прежней и новой чашке. Потенциальный отец маркирует образец своей спермы сам. Далее сперматозоиды обрабатываются в пробирках, маркированных именами и фамилиями обоих партнеров и идентификационным номером пары. Эти данные дважды сверяются с данными регистрации пациентки, в которых тоже имеется регистрационный номер пары. Во избежание ошибок при оплодотворении сверку производят два эмбриолога. Как дополнительную меру предотвращения ошибок при работе со сперматозоидами в крупных лабораториях используют цветную маркировку одноразовых изделий для работы со сперматозоидами. Создана программируемая система радиочастотной идентификации, регистрирующая каждый этап цикла ЭКО (RI Witness). Она отслеживает и регистрирует принадлежность сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов при очередной манипуляции и дает сигнал тревоги при несовпадении или неполноте регистрационных данных. Наконец, идентификационные данные на культивационной чашке, из которой эмбрион забирают в катетер для переноса в матку, до переноса проверяют оперирующий гинеколог, эмбриолог, медсестра и сама пациентка.

На протяжении всего предшествующего переносу эмбрионов в матку процесса ЭКО необходимо подтверждать идентификацию гамет и эмбрионов всеми доступными методами. Многие современные клиники ЭКО уделяет идентификации большое внимание.

Гарантия бесперебойного действия аппаратуры

Аппаратура лабораторий ЭКО, имеющая микропроцессорное управление, подвержена сбоям в работе, которые могут дорого обойтись развивающимся эмбрионам. Каждая лаборатория, чтобы обеспечить надежность аппаратуры, должна иметь годовые контракты с соответствующими сервисными компаниями на обслуживание аппаратуры, предусматривающие регулярное профилактическое обслуживание и немедленное обслуживание в случае возникновения неполадок с минимумом простоя оборудования. Такие контракты могут включать выплату страховки конечному пользователю в обозначенной сумме. Регулярное профилактическое обслуживание гарантирует раннее обнаружение и устранение неисправностей аппаратуры, прежде чем они нарушат работу.

Заключение

Успешность работы лаборатории ЭКО определяется многими обстоятельствами — компетентностью персонала, качеством аппаратуры, соблюдением стандартных инструкций при осуществлении всех процедур в ходе процесса. Желательно, чтобы лаборатория имела полный набор таких инструкций с самого начала своей деятельности. Разбор с персоналом всех процедур за неделю должен стать частью повседневной работы, направленной на повышение качества.

Вы читали отрывок из книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство"

Авторы: Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Впервые в России издается уникальное исчерпывающее руководство по организации работы лаборатории ЭКО. Каждая глава книги написана выдающимися профессионалами из разных стран и представляет собой комплекс рекомендаций по выбору наиболее эффективных путей в определенной области вспомогательных репродуктивных технологий. В руководстве представлены вопросы проектирования, планировки и строительства клиник, отвечающих современным требованиям, приведены современные стандарты процедур, повседневно выполняемых ЭКО-лабораториями, отмечается роль контроля и управления качеством для их успешной работы, рассмотрены перспективы клинической эмбриологии.

Особую ценность представляет материал, посвященный серийным программам ЭКО, где освещается передовой опыт рациональных решений всех проблем, снижающих эффективность практикуемых во многих странах программ.

Для профессионалов, управляющих работой ЭКО-клиники или организующих новую лабораторию, акушеров-гинекологов, эмбриологов, специалистов по репродуктивной медицине, эндокринологов, врачей ультразвуковой диагностики, а также студентов.

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Глава 1. История возникновения и эволюция лаборатории ЭКО

Первопроходцы разработки методов культивирования клеток

Что представляет собой лаборатория ЭКО?

Первые лаборатории ЭКО

Развитие промышленного производства изделий для ЭКО

Развитие правового регулирования ЭКО

Персонал лаборатории ЭКО

Глава 2. Что делает лабораторию ЭКО успешной?

Роль персонала в успешности ВРТ

Оборудование и расходные материалы

Процессы и процедуры

Глава 3. Создание клиники ВРТ: расположение, конструкция здания, планировка

Расположение

Требования к качеству окружающей среды

Заключительные замечания

Глава 4. Обзор культивационных систем для ЭКО

Инкубаторы

Рабочие станции

Микроскопы

Микроманипуляторы

Другое оборудование

Пластиковые изделия, газы и культивационные среды

Глава 5. Контроль качества воздуха в лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий

Контроль содержания взвешенных частиц

Контроль содержания летучих органических соединений

Проектирование и устройство вентиляционных систем лаборатории ВРТ

Глава 6. Планировка и деятельность подразделения криоконсервации

Общие замечания

Помещение для криохранилищ

Оборудование для криохранения

Рабочее место для витрификации. Роль криоконсервации в ВРТ в современных условиях

Оборудование и инструменты для витрификации и оттаивания

Общие рекомендации относительно витрификации

Глава 7. Вопросы, которым следует уделить внимание при устройстве лаборатории предимплантационной генетической диагностики

Методы биопсии эмбриона

Эмбриологическая лаборатория

Стадии развития эмбриона, на которых производится биопсия

Скрининг и диагностика в генетической лаборатории

Консультирование

Обучение персонала

Контроль и гарантия качества

Аккредитация

Глава 8. Устройство и оборудование андрологической службы

Процесс и последовательность его этапов

Необходимые помещения

Проектирование, планировка и строительство

Оборудование андрологической лаборатории

Криоконсервация (условия и оборудование)

Помещение для получения спермы

Кладовая

Информационная инфраструктура

Валидация и ввод в действие

Глава 9. Управление качеством

Стратегическое значение управления качеством

Требования к системе управления качеством

Обеспечение качества

Контроль качества

Оценка поставщиков, изделий и технического обслуживания

Непрерывное улучшение

Глава 10. Контроль качества, его принципы и практическое применение в лаборатории

Принципы контроля качества

Глава 11. Микроманипуляционные системы и операции в ЭКО

Микроманипуляционные системы

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

Глава 12. Морфологическая оценка и отбор эмбрионов

Оценка развития

Стадия развития, четность числа бластомеров и синхронность деления

Оценка морфологии эмбрионов

Динамика морфологических показателей в процессе эмбрионального развития

Факторы, влияющие на сроки дробления

Стандартизация оценки морфологических показателей качества эмбрионов

Глава 13. Возможна ли единая для яйцеклеток и эмбрионов всех стадий развития процедура криоконсервации?

Возможна ли единая технология витрификации, пригодная для яйцеклеток и эмбрионов на любой стадии развития?

Внешние факторы: влияние перехода к витрификации в закрытых (асептических) носителях

Витрификация в герметически закрытом носителе: этапы, принципы и технология

Клиническое применение витрификации в закрытых носителях

Глава 14. Оценка качества спермы соответственно стандартам ВОЗ и интерпретация результатов анализа

Нормальные показатели спермы согласно стандартам ВОЗ 2010 г

Обоснование стандартов ВОЗ

Клиническое значение нижних пределов нормы

Глава 15. Технология обработки спермы и отбора сперматозоидов для ЭКО и ИКСИ

Среды для отмывания сперматозоидов

Сперматозоиды из эякулята

Подготовка пациента

Ретроградная эякуляция

Процедура выделения сперматозоидов из мочи при ретроградной эякуляции

Сперматозоиды из ткани яичка

Выделение сперматозоидов из ткани яичка

Процедура подготовки сперматозоидов, полученных из ткани яичка

Глава 16. Молекулярные методы предимплантационной генетической диагностики

В каких случаях показана ПГД?

Глава 17. Серийные программы ЭКО

Отбор и подготовка пациентов

УЗИ органов таза

Оценка фолликулярного резерва яичников

Ведение терапевтического цикла

Преимущества и недостатки

Слаженность команды

Глава 18. Информационная система и ведение документации лаборатории ЭКО

Организационная структура репродуктологического центра и ЭКО-лаборатории

Внутренняя компьютерная сеть

Сбор и хранение данных о пациентах и процедурах ВРТ

Управление базой данных репродуктологической клиники

Контролирующие системы ЭКО-лаборатории

Ведение документации репродуктологического центра и ЭКО-лаборатории

Глава 19. Перспективы развития ВРТ

Лаборатория завтрашнего дня

Перспективы усовершенствования методов культивирования in vitro

Автоматизация ИКСИ

Отбор эмбрионов с высоким потенциалом имплантации и дальнейшего развития

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru