Ботокс для лица: ботокс от морщин и оптимизация красоты ботулотоксином. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ботокс для лица: ботокс от морщин и оптимизация красоты ботулотоксином" (отрывок из книги "Ботулинические токсины в клинической эстетической практике - Бенедетто А.)
За пределами очевидного: оптимизация красоты с помощью ботулотоксина
Нейромодуляторы на основе ботулотоксина появились в эстетической медицине в начале 1990-х годов. Сейчас они прочно обосновались в косметологии, и их использование традиционно ограничивается коррекцией мимических морщин — наиболее типичных признаков старения лица. Однако истинная задача косметолога, чьи пациентки в основном женщины, заключается в стремлении максимально повысить их внешнюю привлекательность, выйдя за рамки омоложения. Хотя просьбы убрать морщины чрезвычайно часты, красота лица не связана напрямую с их отсутствием. Создание лучшей, а не другой «версии» пациентки требует комплексного подхода к восстановлению утраченного объема, четкого овала и естественных черт лица (см. главу 7).
Несмотря на доступность и широкое применение аутологичного жира и дермальных филлеров, нейромодуляторы на основе ботулотоксина также могут играть важную роль в оптимизации красоты, создавая идеальные пропорции. Меняющееся под влиянием вводимого ботулотоксина взаимодействие мышц-агонистов и антагонистов не только снижает динамическую мимическую активность, но и приводит к изменению статического положения частей лица в состоянии покоя благодаря их влиянию на мышечный тонус. При использовании ботулотоксина в сочетании с филлерами действие довольно часто оказывается синергетическим, позволяя достичь оптимального результата и повысить удовлетворенность пациентов. Именно поэтому специалист должен глубоко понимать красоту и цели, необходимые для достижения хорошего результата. Эта глава посвящена творческому подходу к применению ботулотоксина не только по очевидному показанию — для коррекции морщин, но и для создания красивого лица.
Понимание красоты
Действительно красивое лицо привлекает повышенное внимание других людей и вызывает положительные эмоции. Восприятие красоты — врожденная способность. Многочисленные исследования подтверждают, что младенцев больше привлекают красивые лица. Внимание к гармоничным чертам лица — основа нашего выживания и эволюции, поскольку красота свидетельствует о безупречном здоровье и хорошей репродуктивной функции. Кроме того, в современной культуре существует «премия за красоту» и «штраф за невзрачность» — привлекательных людей охотнее берут на работу, продвигают в должности и предлагают более высокую зарплату.
Масштабное исследование еще раз показало, что независимо от расовой принадлежности мы обладаем похожими субъективными представлениями о привлекательности. Эксперты по красоте утверждают, что привлекательность универсальна и не зависит от рас и культур, но непонятно, по каким объективным критериям мы оцениваем и считаем одно лицо красивее другого. Доказано, что оценка привлекательности происходит за миллисекунды — мы смотрим глазами, но видим мозгом. Возможно, в этом заключается разгадка. Действительно ли наш мозг работает как суперкомпьютер, оценивая красоту с математической точностью? Один из самых знаменитых мыслителей, Леонардо да Винчи, утверждал, что математической основой всего прекрасного служат «божественные пропорции», или золотое сечение. На протяжении столетий другие великие умы, включая Галилея, Микеланджело и Эйнштейна, восхищались связью естественной красоты с «божественной пропорцией».
«Золотая» пропорция — соотношение двух величин, равное 1,618:1 и обозначающееся греческой буквой «фи» (Ф) в честь архитектора Фидия (V век до н. э.), одного из величайших древнегреческих скульпторов периода высокой классики. С точки зрения математики золотое сечение — это деление отрезка точкой на две части так, что меньшая часть относится к большей, как большая ко всему отрезку (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Золотое сечение: отрезок b (1,0) так относится к отрезку a (1,618), как a к a+b (2,618).
Да Винчи был убежден, что «золотые», или «божественные», пропорции присущи всем красивым лицам (рис. 8.2).
Рис. 8.2. «Золотые» пропорции присущи всем красивым лицам независимо от расовой принадлежности.
Судя по тому, насколько точно мы подсознательно распознаем «пропорции Фидия», тяга к красоте, вероятно, генетически встроена в наш мозговой компьютер. Возможно, этим и объясняется, почему независимо от происхождения у большинства людей во всем мире субъективные представления о привлекательности лица совпадают. Различные цвета кожи и индивидуальные особенности создают бесконечные вариации на тему красоты. Перефразируя ирландскую писательницу Margaret Wolfe Hungerford, можно сказать: «Красота — это «золотая» пропорция в глазах смотрящего».
Инъекционная коррекция возвращает молодость, сглаживая морщины, восстанавливая объемы и плавные линии овала лица. Однако творческий подход к применению ботулотоксина и филлеров позволяет повысить привлекательность лица, создавая идеальные пропорции. Для определения индивидуальных идеальных пропорций лица можно воспользоваться специальным кронциркулем для измерения золотого сечения. Восстановите правильные пропорции — и вы вернете молодость, задайтесь целью омоложения — и вы вряд ли создадите красивое лицо (рис. 8.3).
Рис. 8.3. Создание красоты — создание молодости: пациентка в возрасте 20 лет (а); пациентка в возрасте 45 лет (б); любительская фотография пациентки в возрасте 45 лет через 4 нед. после введения ботулотоксина и филлера (в).
Нейромодуляторы и коррекция верхней части лица
Красивые виски и ботулотоксин
Врачи эстетической медицины, обращающие внимание только на морщины и складки, часто не замечают, насколько на красоту всего лица влияют лоб и виски. Запавшие виски свидетельствуют о возрастных изменениях и лишают лицо привлекательности. Но излишне выпуклые виски у женщины могут выглядеть мужеподобно и искажать форму лица «овал» или «сердечко», предпочтительную в большинстве культур.
Виски у женщины должны быть ровными или слегка вогнутыми/выпуклыми, придавая верхней части лица сбалансированный и гармоничный вид. Для гармоничной пропорции расстояние от внутреннего угла глаза до самой латеральной точки щеки, как правило, не превышает величины, кратной «фи» (1,618) (рис. 8.4).
Рис. 8.4. Пациентка до (а) и после бьютификации: фотографии демонстрируют уменьшение ширины висков до идеальных пропорций (белый отрезок = 1,0, желтый — 1,618).
Введение ботулотоксина в височные мышцы может «облегчить» верхнюю часть лица и придать ей плавные женственные изгибы S-образной формы.
Височная мышца состоит из поверхностной и глубокой порций, которые начинаются от височной кости и фасции в височной ямке теменной кости. Для уменьшения объема височной области ботулотоксин следует вводить в глубокую порцию, которая вносит основной вклад в формирование объема. Изолированная хемоденервация поверхностной порции височной мышцы приведет к спазмированию необработанной глубокой мышцы и выбуханию височной области (подобно тому, как это встречается при гипертрофии жевательной мышцы). Обычно достаточно двух глубоких инъекций ботулотоксина (10 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или 25 Ед AboBTX-A) на расстоянии 2 см в максимально выпуклый участок мышцы. Затем следует несколько минут прижимать точку инъекции, чтобы минимизировать риск поверхностных гематом.
Эстетический результат устойчивый. Как правило, необходимо повторять процедуру 2 раза в год. Кроме того, несмотря на уменьшение максимальной силы сжатия зубов, не отмечалось никакого отрицательного воздействия на жевание, так как основная роль в этом процессе принадлежит жевательным и латеральным крыловидным мышцам.
Тонкости хирургической анатомии. Поскольку височная мышца является жевательной, она должна быть прочно прикреплена к подлежащей височной кости, чтобы подтягивать кверху венечный отросток нижней челюсти. Поэтому верхняя порция мышцы плотно примыкает непосредственно к подлежащей кости и лишена фасции. Поскольку надкостница и глубокая фасция лба (сухожильный шлем) располагаются под лобной мышцей, они не могут простираться под височную мышцу и лежат выше в качестве глубокой и поверхностной пластинки височной фасции соответственно. Такая анатомическая особенность — глубокая фасция, лежащая на поверхности одноименной мышцы, — создает прочную пластинку, которая хорошо ощущается при проникновении иглы в эту область. Над этой фасцией в глубоком листке поверхностной пластинки височной фасции располагаются поверхностные височные сосуды (артерии и вены), в частности лобная ветвь поверхностной височной артерии. В толще мышцы располагаются передние и задние глубокие височные артерии (ветви второго порядка внутренней верхнечелюстной артерии), срединная височная артерия (соединяющая глубокую и поверхностную артериальные системы) и средняя височная вена, проходящая примерно на 2 см выше скуловой дуги. Ботулотоксин необходимо вводить глубоко под фасцию, чтобы, как указано выше, получить доступ к объемной глубокой порции мышцы. Для этого потребуется игла 30G длиной как минимум 12 мм. Правильная техника требует выполнения аспирационной пробы перед введением токсина в височную мышцу, чтобы свести к минимуму ограничивающую клинический эффект возможность попасть в сосуд. После инъекции рекомендуется на несколько минут прижать точку введения, даже если не выступила кровь, чтобы снизить риск отсроченного появления гематомы.
Красивая область межбровья и ботулотоксин
Малейшие изменения в межбровной области заметно сказываются на внешности. Возрастные изменения кожи и УФ-излучение вызывают появление морщин, складок и дисхромии, которые усугубляются атрофией ткани и потерей объема. Изменения костной ткани приводят к увеличению высоты и ширины области межбровья, о чем часто свидетельствуют необычно приподнятые брови у пожилых людей (рис. 8.5).
Рис. 8.5. Приподнятые брови часто характерны для пожилого возраста: никому из пациентов не выполнялись инъекции ботулотоксина или хирургический лифтинг бровей.
Такое явление следует отличать от гиперактивности лобной мышцы, компенсирующей частичную несостоятельность мышцы, поднимающей верхнее веко.
Красивая область межбровья — это не только отсутствие статических или мимических морщин. Большинство специалистов по ботулинотерапии обычно следуют рутинным процедурам и ограничиваются только коррекцией морщин, что иногда приводит к смещению медиального края брови или птозу век. Однако введение ботулотоксина позволяет улучшить эту область, оптимизируя расположение и высоту медиального края брови в соответствии с фи-пропорциями.
В области межбровья взаимно переплетаются две поверхностные мышцы — лобная (леватор) и процерус (депрессор) и две глубокие — корругатор и мышца, опускающая бровь. Прикрепляясь к коже, эти мышцы-антагонисты изменяют положение медиального края брови в зависимости от эмоционального состояния человека. Комплекс леваторов и депрессоров в области межбровья имеет послойное строение лишь отчасти, так как волокна поверхностно расположенной лобной мышцы смешиваются с более глубокими депрессорами.
Определение границ каждой мышцы глабеллярного комплекса клинически невозможно; однако на практике следует иметь в виду, что лифтинговые волокна лобной мышцы расположены между более поверхностными волокнами процеруса и глубокими волокнами корругатора/мышцы, опускающей бровь. Изменяя положение точки и глубину введения ботулотоксина в зависимости от активности мышц, можно изменить положение средней части брови в покое. Согласно «золотым» пропорциям верхней части лица, медиальный край брови должен располагаться на вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, на расстоянии от него, составляющем 0,618 расстояния между внутренними углами глаз (рис. 8.6).
Рис. 8.6. «Золотые» пропорции женского лба: медиальный край брови располагается над внутренним углом глаза на расстоянии, равном 0,618 части от расстояния между внутренними углами глаз. Затем бровь направляется латерально вверх, под углом 10–20° к верхней точке, расстояние от которой до вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, равно расстоянию между внутренними углами глаз. Длина брови составляет 1,618 этого расстояния.
Рис. 8.7. Привлекательное положение бровей в 29 лет (а); приподнятое положение бровей в 40 лет (б); модификация инъекций (более поверхностно и чуть выше — точки у) ботулотоксина приводит к смещению бровей в более низкое положение, соответствующее молодому возрасту.
Рис. 8.8. Низкое положение медиального края брови (а); приподнятое положение медиального края брови после введения ботулотоксина в корругатор и мышцу, опускающую бровь (см. текст) (б).
Введение ботулотоксина в корругатор более поверхностно (на промежуточную глубину) и немного выше, чем обычно (точки у на рисунке 8.7), окажет более сильное воздействие на лобную мышцу и приведет к понижению излишне поднятого медиального края брови.
Эта техника показана при слишком высоком расположении медиального конца брови и недостатке объема в медиальном отделе верхнего века, учитывая, что после процедуры произойдет смещение возможного избытка кожи книзу. В свою очередь, более низкое, чем обычно, и глубокое введение ботулотоксина в брюшко корругатора и мышцу, опускающую бровь, не затрагивая вышележащих волокон лобной мышцы, может приподнять низко расположенный медиальный край брови (рис. 8.8).
В отличие от других областей лица, где для сохранения естественной мимики желательно ослабить мышечную активность, целью коррекции глабеллы часто становится блокада мышцы, опускающей бровь, ответственной за появление морщин. Однако полный паралич корругатора и мышцы, опускающей бровь, приведет к неподвижности нижнемедиальной части брови, и потеря тонуса этих мышц в покое может стать причиной латерального смещения «головки» брови далеко от ее идеального положения над внутренним углом глаза. Проще говоря, полностью устранив ограничивающий медиальный вектор натяжения корругатора в сочетании с беспрепятственным косым натяжением лобной мышцы, можно получить неестественно широкое расстояние между бровями (рис. 8.9). У пациентов с риском такого смещения медиальной части брови после хемоденервации корругатора, как правило, очень подвижная ткань межбровной области. Это легко определить при пальпации во время осмотра перед процедурой. Если у пациента выявлена такая особенность, то при коррекции глабеллы можно дополнительно ввести небольшое количество токсина в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Часто это ослабляет деформирующие натяжения, приводящие к неэстетичному расширению области межбровья (рис. 8.10).
Рис. 8.9. До введения ботулотоксина в область межбровья (а); смещение медиальных краев бровей после процедуры (б).
Рис. 8.10. Пациентка с «подвижной» областью межбровья до введения ботулотоксина (а); введение нескольких единиц ботулотоксина в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на линии, проведенной через центр зрачка, позволяет избежать смещения брови (б).
Таким образом, чтобы оптимизировать красоту области межбровья, необходимо выполнить тщательное обследование и пальпацию всех мышц и определить сопротивляемость кожи растяжению, чтобы индивидуально выбрать дозы и точки введения нейротоксина.
Тонкости хирургической анатомии. Локализация артерий в области межбровья (терминальные ветви внутриглазничной артерии) довольно постоянна, поскольку они выходят из черепа. Надглазничная артерия выходит через одноименное отверстие, расположенное на надглазничном крае на расстоянии 1 мм от вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Надблоковая артерия обычно находится на 8–12 мм медиальнее надглазничной, под наиболее медиальной складкой корругатора. Для минимизации гематом при инъекции токсина следует избегать этих точных топографических ориентиров.
Корругатор, процерус и мышца, опускающая бровь, действуют как депрессоры медиальной порции брови. Корругатор начинается глубоко от лобной кости, направляется латерально поверхностно и вплетается в кожу средней трети брови. Размеры корругатора больше, чем считалось ранее, и их можно легко определить с помощью фиксированных костных ориентиров. Мышца состоит из двух головок: поперечной и косой.
Мышца, опускающая бровь, отделена от корругатора и медиальной головки глазничной части круговой мышцы глаза. Это объясняется тем, что лобный отросток верхней челюсти расположен примерно на уровне медиальной связки века. Угловая артерия расположена кпереди от мышцы. Ее вплетение в дерму — на 13–14 мм выше медиальной связки века. Процерус треугольной формы располагается более поверхностно и может считаться мышечно-апоневротическим расширением лобной мышцы на корень носа.
Фактически лобная мышца состоит из парных плоских мышц, идущих сверху вниз от затылочно-лобного апоневроза скальпа в косом направлении, медиально вплетаясь в глабеллярный комплекс и покрывающую его кожу бровей. В медиальной и средней третях брови лобная мышца вплетается в дерму непосредственно по линии брови, а в латеральной трети — в кожу верхнего века, примерно на 0,5 см ниже линии брови. При мимических движениях лобная мышца легко скользит по лобной кости благодаря подлежащему «апоневротическому шлему» — плотной фасции, расположенной между задней поверхностью мышцы и подлежащей надкостницей. Глубокое введение ботулотоксина в лоб и под фасцию приведет к недостаточному расслаблению мышцы. Поэтому в области лба желательно вводить токсин субдермально, что позволит избежать гематом и достичь того же эффекта, что и при внутримышечной инъекции. Наибольшая амплитуда движений — у нижней трети мышцы непосредственно над бровью — до 2 см, в то время как вертикальное смещение верхней части мышцы ограничено примерно 8 мм. В подапоневротическом пространстве вдоль всего лба до нижней границы лобного выступа проходят несколько важных сосудов (периостальные ветви надглазничной и надблоковой артерий, глубокая ветвь надглазничной артерии, сопровождающей одноименный нерв). Это традиционная плоскость диссекции при хирургическом лифтинге бровей. Хотя обычно лобная мышца имеет два брюшка, соединенных между собой центрально расположенным апоневрозом и латеральной границей вдоль височного шва, в некоторых случаях отдельные мышечные волокна могут располагаться центрально, а также простираться латерально за пределы края височного гребня. Врач эстетической медицины должен учитывать эти анатомические варианты строения, которые могут стать причиной появления центральных морщин или «бровей Мефистофеля» после введения ботулотоксина (рис. 8.11).
Рис. 8.11. Пациентка в покое после традиционной хемоденервации лобной мышцы с помощью введения ботулотоксина медиальнее височного шва (белая линия) (а); попытка пациентки поднять брови: латеральнее височного шва видны необработанные волокна лобной мышцы («брови Мефистофеля»).
Красивые брови и ботулотоксин
Начинаясь выше надбровной дуги, над внутренним углом глаза, красивая женская бровь отклоняется латерально вверх под углом 10–20°. Мужские брови, обычно более плоские, располагаются латерально, под углом 0–10°. Идеальная длина брови и у мужчин, и у женщин не должна превышать 1,618 расстояния между внутренними углами глаз. Согласно золотому сечению, идеальное положение высшей точки женской брови — на расстоянии от вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, составляющем 0,618 длины брови и равном расстоянию между внутренними углами глаз (см. рис. 8.6). Мужская бровь, как правило, имеет менее выраженную вершину и располагается более латерально. Хвост женской брови должен быть расположен на высоте, равной или выше медиальной части.
Бровь — очень подвижная структура, и ее положение обусловлено разнонаправленной активностью лобной мышцы (леватора) и ее антагонистов — мышц-депрессоров (процеруса, корругатора, мышцы, опускающей бровь, и круговой мышцы глаза). Индивидуальный выбор дозы и точек введения ботулотоксина в эти мышцы может улучшить результат, не просто достигнуть лифтинга, но и придать брови новую форму. Авторы главы утверждают, что приподнять опущенную бровь — мастерство, но придать ей новую форму — волшебство.
Знание локальной анатомии при инъекциях ботулотоксина может еще больше улучшить результат, если перед процедурой врач проведет всестороннюю оценку и определит, какие пациенты смогут выиграть от изменения положения бровей. Например, у пациентов с изначально высоким латеральным изгибом бровей инъекции, преимущественно воздействующие на верхнелатеральную порцию круговой мышцы глаза, ответственную за каудальное смещение брови, могут привести к еще более высокому положению вершины тела брови. Как правило, это приводит к появлению вторичных морщин над латеральной частью брови, что разрушает общую гармонию лица. Таким пациентам лучше ввести ботулотоксин каудально, в латеральную часть периорбитальной области, а некоторым пациентам, чтобы предупредить образование вторичных морщин, можно одновременно ввести филлеры в латеральную часть лба.
Как упоминалось ранее, у большинства людей лобная мышца не выходит за пределы височного шва (височной линии лобной кости). Хвост брови, расположенный далеко за височным гребнем (у большинства пациентов), подвержен действию силы тяжести и направленного вниз вектора сокращения вертикальных волокон круговой мышцы глаза. Эти силы уравновешиваются направленным вверх вектором сокращения лобной мышцы, действующим на среднюю часть брови. У пациентов с изначальным значительным опущением наружного края брови и его медиальным смещением при зажмуривании можно до такой степени приподнять хвост брови, расслабив вертикальные верхнелатеральные волокна круговой мышцы глаза введением ботулотоксина, что случайно получаются «брови Мефистофеля». В случае, если до процедуры опущение хвоста брови при плотном смыкании глазной щели было минимально, может потребоваться одновременное введение ботулотоксина в центральную точку межбровья, придав, таким образом, некоторую избыточную активность латеральной части лобной мышцы.
Индивидуально подобрав дозу и делая инъекции в лобную мышцу по схеме, определенной в соответствии с намеченной формой бровей, можно приблизиться к идеальным пропорциям (рис. 8.12), особенно в сочетании с введением в лоб соответствующего филлера.
Рис. 8.12. Асимметрия бровей до процедуры (а); пропорции бровей в соответствии с золотым сечением после инъекций ботулотоксина (б).
Тонкости хирургической анатомии. Круговая мышца глаза, смыкающая глазную щель, плотно прикреплена к кости в своей средней части выше и ниже внутреннего угла глаза. Латеральнее расположена подвижная часть, поскольку снизу мышца скользит по подглазничному жиру (SOOF), а сверху — по надглазничному жиру (ROOF). Поэтому круговая мышца действует, скорее, как сфинктер, смещая бровь книзу и медиально к носу, нежели просто обеспечивает смыкание век. Этим объясняется, почему хемоденервация латеральных вертикальных волокон очень часто приводит к восходящему и латеральному смещению хвоста брови.
Круговая мышца глаза намного шире, чем проявляется внешне: она уходит выше и ниже за край глазницы в виде «очков-авиаторов» и иногда латерально доходит до височной линии роста волос. Для достижения желаемого эффекта иногда необходим второй ряд инъекций ботулотоксина кнаружи от латерального края глазницы.
Нейромодуляторы и красота средней части лица
Наиболее очевидные проявления старения средней части лица — потеря объема, ухудшение качества кожи, нарушение пропорций и птоз мягких тканей. Верхняя челюсть, включая грушевидную область носа, с возрастом уменьшается в размерах. Нос удлиняется, его кончик опускается, колумелла укорачивается, а основание крыльев носа расширяется и выдается вверх.
Как правило, признаки старения периорбитальной области появляются на третьем десятке жизни в виде изменения цвета и текстуры кожи. Такое раннее хронологическое старение обусловлено тем, что тонкая кожа периорбитальной области выдерживает огромную нагрузку из-за моргания в среднем 1200 раз в 1 ч. Кроме того, расширение нижнебокового (в среднем возрасте) и верхнемедиального (в преклонном возрасте) краев глазницы приводит к увеличению объема глазницы относительно ее содержимого. Предполагается, что в сочетании с опущением и удлинением латеральной связки века и поддерживающей связки Локвуда, а также псевдогрыжевым смещением глазничного жира это может привести к возрастному энофтальму и сужению глазной щели («прищуренные» глаза у пожилых людей) (рис. 8.13).
Рис. 8.13. Сужение глазной щели после 30 лет.
Основными методами коррекции и омоложения средней части лица традиционно остаются восстановление объема, а также лазерная и хирургическая подтяжка. Ботулотоксин обычно используется лишь для смягчения мимических морщин или нежелательной привычной мимики. Однако простое введение токсина в периорбитальную область и область носа за счет незначительных особенностей анатомического строения может привести к заметному изменению внешности. Виртуозное введение минимальных доз токсина может изменить взаимодействие мышц-антагонистов и создать более привлекательные формы глаз, бровей или носа.
Красивые глаза и ботулотоксин
Роль глаз в общем восприятии привлекательности лица огромна. Западный критерий женской красоты — большие, широко распахнутые глаза — в восточной культуре также считается одним из основных признаков привлекательности. Как упоминалось ранее, ботулотоксин традиционно используется в верхней части лица, а в периорбитальной области преимущественно с целью коррекции латеральных морщин в уголках глаз. Несмотря на то что он довольно эффективно улучшает внешность и смягчает выражение лица, очевидно, что к другим результатам введения токсина в эту область относится изменение положения латеральной части (хвоста) брови, как описано выше. Знание локальной анатомии при введении ботулотоксина может еще больше улучшить эстетический эффект, если перед инъекцией врач проведет всестороннее обследование для выявления асимметрии глазной щели.
Не следует недооценивать влияние на коммуникативную функцию даже незначительного изменения положений век. В некоторых случаях асимметрия глазных щелей становится явной после устранения компенсаторного влияния лобной мышцы введением ботулотоксина. Пациенты, обеспокоенные асимметрией глазных щелей, обычно с облегчением узнают, что улучшения можно достичь с помощью нехирургического лечения. Пациенты часто рассказывают, что замечали проблему на своих фотографиях, но не знали о существовании малоинвазивных методов лечения. Концепция взаимодействия мышц-агонистов и антагонистов применима к положению век так же, как и к другим участкам лица. Основные леваторы верхнего века: мышца, поднимающая верхнее веко, и мюллерова мышца, в то время как главные депрессоры — верхняя порция круговой мышцы глаза. Такие адренергические средства, как глазные капли нафазолин, антазолин, апраклонидин и неосинефрин, при контакте с поверхностью глаза оказывают побочное адренергическое действие на мюллерову мышцу, приводя к ее временному сокращению и поднятию верхнего века. Их использование рекомендовано при некоторых вариантах «узкой глазной щели», включая птоз века, вызванный введением ботулотоксина. Точно так же можно поднять верхнее веко и получить эффект «круглых глаз», снижая активность депрессоров верхнего века (круговой мышцы глаза) с помощью точного введения ботулотоксина.
Тонкости хирургической анатомии. Здесь также существует путаница в отношении наиболее эффективного места введения и дозы ботулотоксина. Разобраться в этом снова поможет знание особенностей анатомического строения периорбитальной области. Поскольку пресептальная часть круговой мышцы глаза действует как сфинктер, охватывая верхние и нижние веки и наружный угол глаза, понятно, что ее латеральное сокращение частично способствует появлению радиальных морщин в уголках глаз. Латеральные волокна круговой мышцы расположены более вертикально, следовательно, их сокращение приведет к формированию «гусиных лапок» и латеральному опущению брови. Аналогичным образом волокна центральной (претарзальной) порции круговой мышцы глаза имеют горизонтальное направление, однако оно становится более вертикальным вблизи от внутреннего и наружного углов глаз, из-за чего их сокращение тянет верхнее веко вниз. Поэтому наиболее эффективным было бы введение ботулотоксина в самую латеральную и самую медиальную точки этой мышцы (рис. 8.14).
Рис. 8.14. Точки субдермального введения ботулотоксина и результат в виде расширения глазной щели.
Обычно для улучшения положения верхнего века при минимальном риске лагофтальма достаточно введения 0,5–1,0 Ед ОpaBTX. Подобные инъекции при соответствующей дозировке можно выполнять пациентам с асимметрией нижнего века.
Книга "Ботулинические токсины в клинической эстетической практике"
Автор: Бенедетто А.
Издание посвящено преимущественно фундаментальным вопросам молекулярных механизмов действия ботулотоксинов, иммунологическим реакциям и фармакологии, новым показаниям к применению БоНТ, по которым в настоящее время ведутся клинические исследования. Кроме того, книга содержит очень подробный анатомо-функциональный анализ каждой эстетической зоны лица с рекомендациями по точкам и дозам БоНТ для эффективной и безопасной коррекции и описание возможных осложнений, путей их профилактики и лечения.
Книга, несомненно, займет достойное место в библиотеке каждого практикующего специалиста в области инъекционной косметологии.
Содержание книги "Ботулинические токсины в клинической эстетической практике" - Бенедетто А.
Пролог. Антропологический взгляд на привлекательность и выразительность лица
Часть I. Клинические рекомендации
1. Ботулотоксин и его применение в клинической медицине
2. Ботулотоксин: фармакологическое действие, иммуногенность и современные тенденции
3. Фармакологическое действие и иммуногенность ботулотоксина, свободного от комплексообразующих белков
4. Ботулотоксин для наружного применения
5. Препараты ботулотоксина и их использование в западных странах
6. Различные препараты ботулотоксина, доступные для клинического применения
7. Сочетанное применение ботулотоксина с другими инъекционными препаратами и аппаратными методами
8. За пределами очевидного: оптимизация красоты с помощью ботулотоксина
9. Ботулотоксин для лечения локального гипергидроза
10. Применение ботулотоксина типа А для лечения депрессии, синдрома Рейно и другие новые показания к применению в дерматологии
11. Медико-правовые аспекты применения ботулотоксина в эстетических целях
Часть II. Функциональная анатомия и техники инъекций
12. Функциональная анатомия лица, пропорции красоты и нейромодуляция
13. Использование ботулотоксина типа А в верхней части лица в эстетических целях
14. Эстетическое применение ботулотоксина типа А в средней части лица
15. Применение ботулотоксина типа А по эстетическим показаниям в нижней части лица, на шее и верхней части груди
16. Применение ботулотоксина в области груди
17. Эстетическое применение ботулотоксина у азиатских пациентов
Приложения
Приложение 1. Сравнение различных консенсусов по дозировке препаратов ботулотоксина в западных странах
Приложение 2. Мимические мышцы
Приложение 3. Подготовка, обработка, хранение и способ введения
Приложение 4. Протокол лечения
Приложение 5. Информированное согласие на коррекцию морщин лица и тела с помощью ботулотоксина
Приложение 6. Побочные эффекты и противопоказания к введению ботулотоксина
0 комментариев