Бесплодный брак. Ответы на вопросы (клинические задачи). Лекция для врачей
Лекция для врачей "Бесплодный брак. Клинические задачи" (отрывок из книги "Бесплодный брак: клинические задачи и их решение: Пособие для врачей" - Назаренко Т. А.)
Сокращения
аГнРГ агонист гонадотропин-рилизинг-гормона
антГнРГ антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона
АМГ антимюллеров гормон
АРВТ антиретровирусная терапия
ВМИ внутриматочная инсеминация
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии
ГСГ гистеросальпингография
ЗГТ заместительная гормональная терапия
ИКСИ интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида
ИМТ индекс массы тела
КОК комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ лютеинизирующий гормон
МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра
НГЭ наружный генитальный эндометриоз
ОМТ органы малого таза
ПГТ преимплантационное генетическое тестирование
ПЭ перенос эмбриона
СПКЯ синдром поликистозных яичников
ТТГ тиреотропный гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
ФСГ фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ хорионический гонадотропин человека
ЭКО экстракорпоральное оплодотворение
Диагностика причин бесплодия и тактика достижения беременности
При обращении пациентов с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни первый этап - диагностика причин бесплодия - является наиболее важным и значимым в определении дальнейшей тактики достижения беременности и в значительной степени определяет успех лечения. В отечественных и международных клинических рекомендациях указано, что пациенты в возрасте до 35 лет должны обращаться к врачу при отсутствии беременности в течение года регулярной половой жизни, после 35 лет - в течение полугода; при наличии заболеваний, операций на репродуктивных органах, неблагополучном репродуктивном анамнезе - сразу же. На практике это происходит далеко не так. Во-первых, пациенты зачастую откладывают обращение к врачу, мотивируя это другими неотложными проблемами и надеясь, что все случится само собой. При несвоевременном обращении пациентов период обследования и предварительного лечения часто затягивается на годы, диагноз так и не устанавливается, соответственно, не определяется и тактика лечения.
Задача 1.1
В отделение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) обратилась супружеская пара с жалобами на бесплодие в течение 2 лет. Пациентке 30 лет, беременностей не было. Менструальный цикл регулярный, гинекологический анамнез не отягощен. Овариальный резерв по результатам гормонального обследования выражен. По результатам гистеросальпингографии (ГСГ): полость матки треугольной формы, средних размеров, с ровными контурами. Маточные трубы заполнены контрастным средством на всем протяжении, извитые, левая маточная труба расширена в ампулярном отделе до 2 см. Контрастное средство из правой маточной трубы излилось в брюшную полость в незначительном количестве.
Врач
Первичное бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. Показано достижение беременности методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Эксперт
Не совсем так. Во-первых, обследование проведено не в полном объеме. Необходимо иметь результаты исследований гормонального статуса: фолликулостимулирующий гормон (ФСО, антимюллеров гормон (АМГ), уровень прогестерона, подтверждающий овуляцию; необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) матки, яичников, оценить овариальный резерв по данным УЗИ. Результаты ГСГ невнятны, непонятно состояние маточных труб. Главное - нет спермограммы супруга. Наличие всех перечисленных данных позволит аргументированно установить причину бесплодия и определить тактику достижения беременности. Если функция яичников не нарушена, овуляция подтверждена, сперма фертильна, то не исключена патология в малом тазу - спайки, эндометриоз. Вопросы лапароскопических подтверждения и коррекции возможной патологии малого таза, а также планирования после хирургического лечения самостоятельной беременности необходимо обсудить с пациентами. Если выявятся другие факторы бесплодия и/или их сочетание, например патозооспермия, следует выполнить ЭКО.
Задача 1.2
В отделение ВРТ обратилась пациентка в возрасте 33 лет с жалобами на первичное бесплодие в течение 8 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Менструальный цикл регулярный, менструации по 5-6 дней через 28-30 дней, обильные, болезненные. По результатам УЗИ органов малого таза (ОМТ) заподозрен хронический эндометрит, проведена пайпель-биопсия эндометрия в пролиферативную фазу цикла. В биоптате эндометрия выявлена плазмоцитарная инфильтрация; иммуногистохимическое исследование: CD138+.
Врач
Первичное бесплодие, маточный фактор. Показано лечение эндометрита.
Эксперт
Эндометрит мы пролечим, но наступит ли после этого беременность у женщины позднего возраста, которая не беременеет уже 8 лет? Нужно оценить состояние овариального резерва, спермограмму мужа и готовить пациентов к ЭКО.
Задача 1.3
На прием к гинекологу обратилась пациентка 28 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без использования контрацепции. Брак второй, двое здоровых детей от первого брака. Менструальный цикл регулярный. В анамнезе лапароскопия, резекция левого яичника по поводу апоплексии. По результатам обследования: АМГ 1,1 нг/мл, ФСГ 6,4 МЕ/л, лютеинизирующий гормон (ЛГ) 5,2 МЕ/л. УЗИ ОМТ на 11-й день цикла: в правом яичнике 6-7 антральных фолликулов, максимальный диаметр 14 мм, в левом яичнике фолликулярный аппарат не определяется, М-эхо 8,5 мм. Супругу 29 лет, по результатам спермограммы - нормозооспермия.
Врач
Вторичное бесплодие, состояние после резекции яичника, снижение овариального резерва. Показано достижение беременности методом ЭКО.
Эксперт
Я с вами соглашусь. Женщина молодая, с прекрасным репродуктивным анамнезом, но овариальный резерв снижен, яичник практически один. В этом случае проведение ЭКО - лучший путь достижения беременности.
Задача 1.4
К гинекологу обратилась пациентка 29 лет с жалобами на бесплодие в течение 4 лет. Менструальный цикл регулярный, менструации по 2-3 дня через 28-30 дней. В анамнезе 3 беременности в возрасте 18-20 лет, закончившиеся инструментальным абортом по желанию пациентки. Гормоны крови: АМГ 2,6 нг/мл, ФСГ 7,2 МЕ/л. УЗИ ОМТ на 14-й день цикла: фолликулярный резерв выражен, в левом яичнике доминантный фолликул 19 мм, М-эхо 9 мм. Супругу 30 лет, по результатам спермограммы - астенозооспермия.
Врач
Вторичное бесплодие, неуточненное. Необходимо исследовать проходимость маточных труб.
Эксперт
Вы совершенно правы. По представленным данным нельзя судить о причине бесплодия. Репродуктивный анамнез пациентки неблагополучный - 3 аборта, нельзя исключить спаечные изменения в малом тазу, патологию маточных труб, поэтому необходимо выполнить ГСГ. Также полезно еще раз проверить спермограмму и представить расширенное заключение. После этого может быть сформулирован диагноз. Это может быть трубно-перитонеальное бесплодие или же бесплодие неясного генеза, если трубы окажутся проходимыми. Только тогда можно будет определять тактику достижения беременности.
Задача 1.5
Пациентка 30 лет обратилась для проведения программы ВРТ. Диагноз: вторичное бесплодие. Мужской фактор. Данные обследования: ФСГ 7,6 МЕ/л, АМГ 2,9 нг/мл. По результатам УЗИ ОМТ на 3-й день цикла: в каждом яичнике по 6-7 фолликулов, М-эхо 4 мм, в полости матки визуализируется гиперэхогенное образование до 12 мм (полип эндометрия?).
Врач
Вторичное бесплодие, мужской фактор. Полип эндометрия, планируется программа ЭКО. Следует выполнить гистероскопию, после чего - программу ЭКО.
Эксперт
Вы опять правы. При подозрении на патологию эндометрия по данным УЗИ следует выполнить диагностическую гистероскопию и полипэктомию, если полип действительно обнаружится. Необходимо помнить, что чрезмерная травма эндометрия, неоднократные выскабливания приводят к формированию еще более выраженной патологии эндометрия. Поэтому вмешательство должно быть щадящим, начать надо с офисной гистероскопии, при обнаружении полипа следует произвести его удаление щипцами или петлей, не травмируя матку. Но как причина бесплодия указан мужской фактор, а где развернутая спермограмма? Ведь диагноз может измениться. Кроме того, у женщины, судя по всему, были беременности. Сколько их было и чем они закончились? Эти сведения будут крайне важны для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения бесплодия.
Задача 1.6
В отделение ВРТ обратилась супружеская пара с жалобами на первичное бесплодие в течение 6 мес. регулярной половой жизни без предохранения. Пациентке 25 лет, менструальный цикл регулярный, не обследована. Супругу 30 лет, в анамнезе варикоцелэктомия в возрасте 27 лет, предстоит длительная командировка.
Врач
Не знаю, как ответить. Это социальный вопрос.
Эксперт
Действительно, пациенты - молодые люди, бесплодия пока нет. Рассматривая эту ситуацию, я бы предложил в первую очередь оценить спермограмму супруга. Если сперма фертильна, криоконсервировать ее и далее ориентироваться на развитие социальной ситуации. Важно оформить все необходимые документы и доверенности по использованию биологического материала супругой, если это придется делать. Если же выявится мужской фактор бесплодия, то выполнить ЭКО, а переносить или криоконсервировать полученные эмбрионы, должны решить супруги, также оформив все необходимые документы.
Задача 1.7
Обратилась женщина 28 лет, планирующая беременность. Жалуется на слабость, сонливость, депрессию, упадок сил. Менструации регулярные, умеренные, безболезненные. При исследовании репродуктивной системы женщины (гормональный статус, наличие инфекций), а также по данным спермограммы супруга патологии не выявлено.
Врач
Беременность не противопоказана, лечение не требуется.
Эксперт
Действительно, бесплодия нет, супруги - молодые люди. Явных противопоказаний к беременности нет, но женщина плохо себя чувствует. Целесообразно назначить консультацию терапевта, эндокринолога, определить клинические показатели крови, уровни витамина D, гормонов щитовидной железы. После этого решить: женщина здорова и просто устала или же необходима определенная медикаментозная коррекция ее состояния.
Задача 1.8
В отделение ВРТ обратилась пациентка 44 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 10 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Брак второй. Из анамнеза: 2 программы ЭКО с овариальной стимуляцией, ооциты не получены. По результатам обследования: АМГ 0,2 нг/мл, ФСГ 30 МЕ/л. Супругу 50 лет, по результатам спермограммы - астенозооспермия.
Врач
Ну, здесь дообследование не показано, все очевидно. Это истощение овариального резерва, связанное с возрастом, и можно предложить только ооциты донора.
Эксперт
Вы правы, ситуация очевидна.
Задача 1.9
В отделение ВРТ обратилась пациентка 25 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Брак первый. Из анамнеза: менструальный цикл нерегулярный, колебания от 28 до 60 дней. При УЗИ в динамике обнаружены регулярно возникающие функциональные кисты яичников. По результатам обследования: АМГ 13,5 нг/мл, ФСГ 6,8 МЕ/л, ЛГ 9,5 МЕ/л, УЗИ ОМТ- мульти- фолликулярные яичники. Супругу 27 лет, по результатам спермограммы - нормозооспермия.
Врач
Первичное бесплодие эндокринного генеза. Этот случай надо бы перенести в раздел «Эндокринное бесплодие», а пациентке выполнить стимуляцию яичников для достижения беременности.
Эксперт
Принципиально вы правы. Мне не хватило некоторых данных о пациентке: индекс массы тела (ИМТ), уровни андрогенов, инсулинорезистентность. При их наличии можно более четко определить диагноз, исключить/подтвердить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), так как уровень АМГ очень высокий. И еще, если мы проводим стимуляцию яичников для естественного зачатия, то необходимо подтвердить проходимость маточных труб.
Задача 1.10
В отделение ВРТ обратилась пациентка 40 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Брак первый. В анамнезе беременностей и программ ЭКО не было. По результатам обследования: АМГ 4,3 нг/мл, ФСГ 6,8 МЕ/л. ГСГ - маточные трубы проходимы. Супругу 42 года, по результатам спермограммы - астенозооспермия.
Врач
Первичное бесплодие, мужской фактор, поздний репродуктивный возраст. Показано достижение беременности методом ЭКО.
Эксперт
Ну, я не уверен, что мужской фактор является решающим в данном случае. Длительное бесплодие у пациентки в позднем репродуктивном возрасте - это показание для ЭКО, хотя овариальный резерв прекрасный.
Вы читали отрывок из книги "Бесплодный брак: клинические задачи и их решение: Пособие для врачей" - Назаренко Т. А.
Книга "Бесплодный брак: клинические задачи и их решение: Пособие для врачей"
Автор: Назаренко Т.А.
В настоящем пособии представлены клинические случаи, наиболее часто встречающиеся и, возможно, сложные в практике врачей, занимающихся вспомогательными репродуктивными технологиями.
Предлагается решение врачом той или иной клинической ситуации и анализ предложенного решения специалистом-экспертом с обоснованием и пояснением высказанной точки зрения. Предполагается, что специалисты примут активное участие в обсуждении представленных клинических задач, соглашаясь с экспертами или предлагая собственное решение, также хотелось бы, чтобы издание пополнялось за счет клинических задач, присланных врачами.
Пособие предназначено для гинекологов-репродуктологов, акушеров-гинекологов, ординаторов и аспирантов и других специалистов, интересующихся проблемами диагностики и лечения бесплодия.
Содержание книги "Бесплодный брак: клинические задачи и их решение: Пособие для врачей" - Назаренко Т.А.
1. Диагностика причин бесплодия и тактика достижения беременности
2. Трубно-перитонеальное бесплодие
3. Эндокринное бесплодие
4. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом
5. Маточный фактор бесплодия
6. Мужской фактор бесплодия
7. Экстракорпоральное оплодотворение по генетическим показаниям с преимплантационным генетическим тестированием эмбрионов
8. Вспомогательные репродуктивные технологии у ВИЧ-инфицированных пациентов
9. Предварительная криоконсервация репродуктивного материала по медицинским и социальным показаниям
10. Программы вспомогательных репродуктивных технологий
0 комментариев