УЗИ диагностика паховой грыжи у детей. Методы лечения грыж передней брюшной стенки у детей. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ диагностика паховой грыжи у детей". Лекцию для врачей проводит врач узи Колесниченко Юрий Юрьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Паховая грыжа - это состояние при котором происходит попадание содержимого брюшной полости в открытый паховый канал.
- Причем не только жидкости!
- Наличие в паховом канале только жидкости называется водянкой (или гидроцеле) пахового канала, включая и кистозную форму водянки: нуккиеву кисту (или кисту канала Нукка) у девочек и кисту семенного канатика у мальчиков
- При паховой грыже содержимым грыжевого мешка обычно является большой сальник и петли кишечника. У мальчиков при достижении грыжей мошонки, грыжу называют пахово-мошоночной
- У пациентов женского пола в грыжу может также попадать яичник, который иногда может быть спутан с образованием другого происхождения, например с нуккиевой кистой. Такие грыжи на моей практике всегда являлись ущемленными и требовали экстренной госпитализации и консультации хирурга стационара!
- Если у вас возникают сомнения в том, что выявленное в паховой области кистозное или солидно-кистозное образование является яичником, то ищите яичники в малом тазу!
- Если не нашли оба яичника в малом тазу, то отправляйте пациента по cito к хирургу! Если вы работаете не в стационаре, то лучше всего довести пациента до кабинета хирурга лично и убедиться, что хирург на месте, услышал вас и ему понятно о чём идет речь в вашем случае. Потому что все мы люди, хирурга может не быть на месте, приемы часто бывают перегруженными и врачи устают, пациенты шумят и отвлекают врачей, которые при этом часто делают несколько дел одновременно! Если хирурга нет на месте, то идите к участковому или дежурному педиатру, зав. педиатрическим отделением или выше. В противном случае, при неудачном стечении обстоятельств, в дальнейшем с вами могут захотеть пообщаться представители силовых структур
- Хитрости при проведении УЗИ паховых каналов:
- «Полипозиционное» сканирование — особенно, если грыжа не видна в положении лежа, то нужно обязательно посмотреть паховую область в положении пациента стоя (иногда ещё просят пациента слегка наклониться назад или сделать пробу Вальсальвы — глубоко вдохнуть и напрячь живот) или, если речь о грудных детях, то нужно посмотреть в вертикальном положении навесу, для этого потребуется еще один человек — родитель или др. сопровождающий ребенка взрослый: врач или медсестра
- Если на УЗИ вы визуализируете наполненный мочевой пузырь и не видите паховой грыжи, то нужно обязательно сделать повторное УЗИ после его опорожнения (микции), т.к. наполненный мочевой пузырь может мешать поступлению содержимого брюшной полости в паховый канал
- Также вы должны понимать, что паховую грыжу придется дифференцировать с другими образованиями паховой области и мошонки, в частности с увеличенными лимфоузлами, а также липоматозом семенного канатика (который может имитировать паховую грыжу с большим сальником - двигаться при проведении маневров), идиопатическим некрозом жира мошонки (который может быть и безболезненным, см. второй источник ниже), липомами, липосаркомами
- По данным публикации в журнале POCUS Journal за 2016 г — Р Gupta и соавт Case Report Incarcerated femoral hernia containing ovary, unusual presentation of uncommon groin hernia — Яичник так же может попадать и в бедренную грыжу
- По данным публикации в журнале British Journal of Radiology | case reports за 2019 г — L Kreutz Rodrigues и соавт Gallbladder protrusion through the groin region — a very unusual femoral hernia — В бедренную грыжу может попадать даже желчный пузырь
- По данным публикации в журнале Ultrasound International Open за 2018 г. — J. Cohen и соавт An Atypical Inguinal Hernia in a 9-Month-Old Girt - Case Report and Ultrasound Findings — Может иметь место перекрут яичника находящегося в паховой грыже
- По данным публикации в журнале BioMed Research International за 2015г — N Сап §епег и соавт A Rare Emergency: Testicular Torsion in the Inguinal Canal — Перекрут яичка может происходить в паховом канале и сочетаться с паховой грыжей. По данным публикации в журнале International Journal of Surgery Case Reports за 2017 г. — M Taskovska и соавт. Inguinal hernia containing urinary bladder—A case report — Паховая грыжа может содержать мочевой пузырь
- Что ещё желательно указывать в заключении УЗИ:
- Наличие перистальтики у петель кишечника. Наличие кровотока в солидном содержимом грыжевого мешка на ЦДК (яичнике, кишечнике и т.д.), конечно если на вашем приборе есть цветная допплеровская «приставка» (опция цветного допплера CFM - color flow mode)
- Наличие серошкальных признаков некроза петель кишечника: утолщение/изменение структуры стенки кишечника, наличие эхопризнаков гемато- или пиоцеле (жидкость с перегородками и т.д.)
- Диаметр пахового кольца, не обязательно
- Соотношение диаметра шейки грыжевого мешка к дну, не обязательно — косвенный критерий ущемленной грыжи. Хирург и так это поймет при неудачной попытке её вправить, конечно, он скорей всего не будет этого делать, если вы в заключении опишете эхокартину некроза содержимого грыжевого мешка
- Как и во многих других случаях, УЗИ является лишь начальным методом визуальной диагностики паховой области и для уточнения диагноза может быть рекомендована / назначена компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография(МРТ). Хотя на практике такое происходит крайне редко
- Паховая грыжа. Ребенок средних классов школы поступил в ДГКБ и направлен на УЗИ с диагнозом: симптом отечной мошонки
- Паховая грыжа и водянка с 2-х сторон. Грудной ребенок с гидроцеле (водянкой) и подозрением на паховую грыжу поступил в приемное отделение ДГКБ, направлен на УЗИ
- Перекрут яичка в паховом канале и паховая грыжа. Ребенок 2-х лет поступил в приемное отделение ДГКБ с жалобами на появившееся два дня назад выпячивание в левой паховой области, после осмотра хирурга госпитализирован и отправлен на УЗИ
- Паховая грыжа с яичником. Новорожденная девочка с образованием в паху поступила в ДГКБ и с подозрением на паховую грыжу направлена на УЗИ.
- Паховая грыжа. Грудной ребенок в поликлинике направлен хирургом по cito на УЗИ
- Паховая грыжа с яичником. Грудной ребенок, родители обратились в поликлинику к хирургу с жалобами на появившееся на днях после массажа выбухание в паху. Хирург отправил на УЗИ по cito, после чего по СМП в больницу
- Грудной ребенок паховой грыжей с яичником
- Паховая грыжа с червеобразным отростком. Ребенок 9 лет обратился в поликлинику с жалобами на увеличение паховой области к хирургу и направлен на УЗИ с подозрением на пахово мошоночную грыжу
- Повторная паховая грыжа. Ребенок 5 лет поступил в ДГКБ с жалобами на увеличение паха в послеоперационной области, состояние после операции по поводу паховой грыжи
- Ущемленная паховая грыжа с гемато-/ пиоцеле (гематома и некроз кишки). Грудной ребенок поступил в отделение патологии новорожденных ДКГБ с подозрением то ли на паховую грыжу, то ли на водянку, назначено экстренное УЗИ
- Паховая грыжа, эффект реверберации от газа в кишечнике. Новорожденный в ДГКБ с подозрением на ущемленную пахово-мошоночную грыжу направлен на УЗИ
- Паховая грыжа с червеобразным отростком, пиоцеле/некрозом кишки. Новорожденный с увеличенной мошонкой поступил в приемное отделение детской больницы, направлен на УЗИ
- Паховая грыжа, эффект реверберации от газа в кишечнике. Грудной ребенок поступил в ДГКБ с подозрением на пахово-мошоночную грыжу, направлен на УЗИ
- Сразу 3 паховых грыжи у одного ребенка. Новорожденный в ДГКБ с омфалоцеле и подозрением на паховую грыжу направлен на УЗИ. Грыжи были подтверждены интраоперационно, причем с одной стороны их было сразу две (прямая и косая).
- Увеличенный лимфатический узел (о. лимфаденит). Подросток 17 лет с жалобами на боль в пахово-бедренной области возникшей накануне, обратился к хирургу, направлен на УЗИ мошонки и мягких тканей соответствующей области
- Увеличенные лимфатические узлы (деструктивный лимфаденит). Ребенок средних классов школы поступил в ДГКБ с жалобами на болезненное образование в паху, направлен на УЗИ
- Липоматоз семенного канатика / идиопатический некроз жира мошонки (?) с эффектом реверберации (газ?). Грудной ребенок без жалоб со стороны родителей на скрининге в поликлинике, педиатр обратил внимание на асимметрию мошонки и направил на УЗИ
Дополнительный материал
Грыжи передней брюшной стенки у детей (пахово-мошоночная, пупочная, белой линии живота, бедренная)
Согласно общепринятой классификации, все грыжи живота разделяют на две группы. Первая - наружные (лат. Herniae abdominales externae), вторая - внутренние, (лат. Herniae abdominales internae), которые выходят в карманы брюшины либо в отверстия внутри брюшной полости. Внутренние грыжи составляют около - 25 %, а наружные - 75 %. По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).
Наружные грыжи живота (hernia abdominalis externa).
Самая распространённая хирургическая патология и в ней отмечается выхождение внутренних органов покрытых париетальным листком брюшины, через естественные щели или дефекты (белой линии живота, пупочное кольцо, паховый канал и др). Обязательным для всех грыж передней брюшной стенки является целостность кожных покровов, в противном случае говорят об эвентерации. Грыжесечение остается одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии и составляет 10-21 % всех оперативных вмешательств, проводящихся в общехирургическом стационаре. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. вмешательств по поводу грыж брюшной стенки. Дети с грыжами передней брюшной стенки составляют 25-30 % от всех пациентов хирургических заболеваний детского хирургического стационара. По частоте обращения распределяются следующим образом (рис.1):
Рис. 1. Частота локализации грыж передней брюшной стенки у детей:
1. Грыжа белой линии живота - 3,5 %;
2. Пупочная грыжа - 4-15 %;
3. Паховая грыжа и пахово-мошоночная грыжа -75-81 %;
4. Бедренная грыжа - 0,5 %.
Согласно современным представлениям, причиной возникновения грыж передней брюшной стенки у детей являются: наследственная предрасположенность (соединительнотканная недостаточность); внешние воздействия на плод во время беременности (физические, химические, биологические, а чаще инфекционные); гормональный дисбаланс матери и плода. Перечисленные факторы, воздействуя на соединительную ткань плода, приводят к недостаточному развитию коллагеновых волокон. У девочек грыжи наблюдаются в 9-10 раз реже, чем у мальчиков, что связано с физиологическими особенностями строения организма.
Паховая грыжа (МКБ 10 +К40)
Паховые грыжи у детей
Паховая грыжа - выпячивание в паховой области, выходящее через наружное паховое кольцо в клетчатку брюшной стенки или опускающееся в мошонку обусловленное наличием незакрытого вагинального отростка, содержащим петлю кишки, сальник или яичник. Паховые грыжи составляют более 92 % всех грыж брюшной стенки. Частота паховых грыж у детей составляет от 1 до 5 % популяции. Соотношение мальчиков и девочек составляет по разным данным, от 3:1 до 10:1, что связано с процессом опущения тестикул из брюшной полости в мошонку. У 60-85 % больных мальчиков преобладают односторонние грыжи, а в 10 % случаев - двусторонняя паховая грыжа. У недоношенных встречаются в 3-5 раз чаще, чем среди доношенных. У детей, страдающих нарушением развития соединительной ткани на фоне генетически обусловленных заболеваний, грыжи передней брюшной стенки можно наблюдать в 2-3 раза чаще. Достаточно часто паховые грыжи сочетаются с различной врожденной ортопедической патологией.
Анатомия пахового канала
Паховый канал (лат. Canalisi nguinalis) представлен щелью длиной 4-6 см, расположенной в толще передней брюшной стенки, над внутренней половиной паховой связки. Паховый канал парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области. Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально, от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью.
У пахового канала четыре стенки (рис. 2) - передняя, задняя, верхняя, нижняя.
Рис. 2. Стенки пахового канала в поперечном срезе передней брюшной стенки: 1 - паховый канал с содержимым; 2 - передняя стенка (апоневроз наружной косой мышцы живота); 3 - верхняя стенка (нижний край внутренней косой мышцы и поперечной мышц живота); 4 - задняя стенка (апоневроз поперечной мышц живота); 5 - нижняя стенка пахового канала (пупартовая связка); 6 - семенной канатик; 7 - брюшина.
Треугольный участок, расположенный между верхней и нижней стенками канала и наружным краем прямой мышцы живота, составляет паховый промежуток. Имеет внутреннее и наружное отверстия пахового канала. Наружное отверстие пахового канала (рис. 3) образовано разошедшимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Его верхняя (внутренняя) ножка (1) фиксирована к верхнему краю симфиза, а нижняя (3) (наружная) - к лонному бугорку. Верхний угол разошедшихся ножек дополнен поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза, фиброзные пучки (4). Нижний край отверстия закругляется фиброзными пучками, отщепившимися от паховой связки. Это придает наружному отверстию канала форму кольца диаметром от 1 до 2,5 см, пропускающего кончик указательного пальца, где проходит семенной канатик (2).
Рис. 3. Схема наружного отверстия пахового канала: 1 - внутренняя ножка; 2 - семенной канатик; 3 - наружная ножка; 4 - фиброзные пучки.
Внутреннее отверстие пахового канала расположено на 1-1,5 см выше середины паховой связки и кнаружи от a. et v. Epigastrica inferior, т. е. соответственно fossa inguinalis lateralis (рис. 4).
Рис. 4. Паховый канал при рассечении передней стенки (схема): 1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 3 - семенной канатик с элементами; 4 - поперечная фасция (задняя стенка пахового канала); 5 - паховая связка; 6 - внутреннее отверстия пахового канала.
Схема передней брюшной стенки с стороны брюшной полости и схема образования врожденных и приобретенных паховых грыж (рис. 5).
Рис. 5. Складки и ямки внутренней поверхности передней стенки живота: 1 - срединная пузырно-пупочная связка; 2 - медиальная пузырно-пупочная связка; 3 - латеральная пупочная связка; 4 - мочевой пузырь; 5 - надпузырная ямка; 6 - срединная паховая ямка; 7 - латеральная паховая ямка с семенным канатиком (внутреннее_паховое кольцо).
Эмбриогенез и этиопатогенез
Врожденные паховые грыжи связаны с процессом опускания яичка. Яичко формируется на уровне 2-3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает ее с 3-х сторон. С ростом эмбриона начинает опускаться вниз по проводнику (qubernakulum testis). К 4-6-му месяцу внутриутробного развития оно лежит у внутреннего пахового кольца. На 7 месяце проходит паховый канал и на 9 месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения проводник яичка (влагалищный отросток) у 75 % мальчиков облитерируется. Если влагалищный отросток брюшины необлитерируется, то формируется врожденная паховая грыжа и анатомически является грыжевым мешком. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи разделяются на паховые (рис. 6а) и пахово-мошоночные (рис. 6б).
Рис. 6. Паховая (а) и пахово-мошоночная (б) грыжа
В случае неполного заращения вагинального отростка возникают (рис. 7) водянка яичка (сообщающаяся, несообщающаяся) или кисты семенного канатика (рис. 8).
Анатомические предпосылки формирования паховых грыж
К ним относятся: особенности анатомического строения пахового канала, пропускающий семенной канатик либо круглую связку матки. У детей, не страдающих паховой грыжей, треугольная форма промежутков встречается лишь у 14 % мальчиков, а высота промежутков колеблется от 0,7 до 1,7 см. При паховых грыжах треугольная форма паховых промежутков встречается значительно чаще: у 89 % мальчиков и 66 % девочек, т е. примерно в 6 раз чаще, чем у здоровых. Овальной она бывает у 11 % мальчиков и 33 % девочек, т. е. у девочек в 3 раза чаще.
Еще одной из особенностей является что, у детей старшего возраста паховый канал узкий и длинный. У новорожденных и маленьких детей паховый канал короткая и широкая, что может обусловливать образованию грыж.
Из предрасполагающих факторов, важнейшую роль играет дисплазия соединительной ткани, проявляющаяся в виде повышения растяжимости поперечной фасции. В детском возрасте имеются и сопутствующие патологии, как врожденный фимоз, гипотрофия, недоношенность, частые запоры, диспепсия и пр. заболевания. При изучении наследственной предрасположенности, у 11,5 % детей с паховыми грыжами один из родителей ранее был оперирован по поводу этого же заболевания.
Классификация и виды паховых грыж у детей
Паховые грыжи у детей могут быть врожденными и приобретенными. По локализации: односторонний и двусторонний. Преобладает правосторонняя локализация. При врожденных паховых грыжах (см. выше. рис. 6а, б) грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью не заросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т. е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое (внутреннее) паховое кольцо - входное отверстие, а наружное паховое кольцо (поверхностное) - выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи. При канальной форме косой паховой грыжи дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. У детей наиболее частым содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще являются петля тонкой кишки, слепая кишка и червеобразный отросток, значительно реже толстая кишка, или сальник, у девочек - яичник, нередко с трубой.
Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой паховой грыжей называется грыжа, когда грыжевой мешок входит через глубокое (внутреннее) паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо или через латеральную паховую ямку. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мальчиков косая паховая грыжа спускается в мошонку (рис. 8) не сообщается с полостью яичко, а у девочек - в клетчатку больших половых губ. В зависимости от степени выхождения различают: начинающаяся или в глубоком паховом канале (рис. 11а); паховая (11б); пахово-мошоночная (рис. 11в).
Рис. 11. Приобретенная пахово-мошоночная грыжа (не сообщается с полостью яичка)
В патогенезе прямая паховая грыжа (смотреть рис. 4) выходит из брюшной полости - через медиальную паховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо. Прямая паховая грыжа в мошонку не спускается.
Скользящие паховые грыжи
При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа (рис. 12), не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
Рис. 12. Схема скользящей паховой грыжи: 1 - кишка; 2 - брюшина; 3 - брюшная стенка; 4 - грыжевые ворота; 5 - грыжевой мешок; 6 - оболочка грыжи; 7- содержимое грыжевого мешка.
Клиника паховой грыжи
Основным клиническим признаком паховой грыжи является овальное выпячивание в паховой области. При пахово-мошоночной грыже выпячивание опускается в мошонку до яичка. У девочек выпячивание определяется у наружного пахового кольца, либо определяется в области большой половой губы. Выпячивание имеет мягко эластическую или тестоватую консистенцию, при вправлении иногда удаётся услышать характерный звук урчания кишечных петель.
В зависимости от характера грыжевого выпячивания различают грыжи вправимые, невправимые и ущемлённые. Невправимые грыжи встречаются редко, в основном у девочек. Вправимая грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении, либо при надавливании рукой сверху на выпячивание.
Диагностика
Производится на основании жалобы родителей: на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области (рис. 13) или увеличение в размерах мошонки и осмотра больного. Осмотр детей старшего возраста производится стоя, иногда с просьбой напрягать мышц живота, или покашливанием.
Рис. 13. Вид паховой (а) и пахово-мошоночной грыжи (б)
У детей младшего возраста в качестве способа повышения давления в брюшной полости можно использовать неинтенсивное надавливание на переднюю брюшную стенку. При пальцевом надавливании содержимое мягко-эластичной консистенции, при вправлении чаще всего отмечается урчание кишечных петель. Далее проверяется состояние и размер наружного отверстия пахового кольца. Если в норме слегка проходит кончик мизинца исследуемого, при средних и больших грыжах пропускает кончик указательного или большого пальца. При наличии просвета незаращённого вагинального отростка брюшины или содержимого грыжевого мешка, указания на появление грыжевого выпячивания в анамнезе - диагноз: грыжа паховая, как правило не вызывает сомнений. В сомнительных случаях, когда при осмотре грыжевое выпячивание определить не удаётся, целесообразно применение ультразвукового исследования пахового канала.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика наиболее часто проводится с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, кистой семенного канатика, паховым лимфаденитом. Водянка не вправляется. Анамнестически можно выявить, что утром сообщающаяся водянка яичка уменьшатся в размере, менее выражена чем к вечеру после ходьбы. Основным диагностическим приемом является диафаноскопия, или осмотр под лучом света. У девочек с 2-х сторонней паховой грыжей необходимо кариотипирование для исключения синдром тестикулярной феминизации.
Лечение
Оперативное, в плановом порядке. Для лечения применяются открытые и лапароскопические методики. Грыжесечение остается одной из самых распространенных операций в абдоминальной хирургии. В мире ежегодно выполняется свыше 1,5 млн. вмешательств по поводу грыж брюшной стенки. Ее распространенность составляет 10-21 % всех оперативных вмешательств, проводящихся в общехирургическом стационаре. Дети с грыжами брюшной стенки составляют около 25 % от всех пациентов детского хирургического стационара.
Сроки хирургического лечение. Операцию выполняют у мальчиков после 6 месяцев жизни, у девочек - по выявлении грыжи. Частые ущемления, невправимая грыжа, увеличивающаяся пахово-мошоночная грыжа - являются показанием к плановой операции в более раннем возрасте (до 6 месяцев). Ни один из способов не гарантирует от рецидивов грыж. Частота рецидивов варьирует от 0,5 до 7,2 %, что свидетельствует о несовершенстве используемых методов лечения. Экстренная операция выполняется при ущемлении грыжи.
Методы оперативного лечения
Грыжесечение при любых грыжах брюшной стенки имеет общие принципы и состоит из двух основных этапов: непосредственно грыжесечения, при котором происходит иссечение грыжевого мешка и второе - пластики грыжевого дефекта, или закрытие грыжевых ворот. В детском возрасте оперативное вмешательство при грыжах брюшной стенки производится под наркозом. Существуют несколько способов хирургического лечения. Укрепление передней стенки пахового канала обеспечивали с помощью создания дупликатуры апоневроза, без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота по Краснобаеву.
Операция по Ру-Краснобаеву.
Делают кожный разрез длиной 2-3 см выше паховой связки и параллельно ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем, чтобы обнажить переход апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца. После тщательного выделения грыжевого мешка от элементов семенного канатика, при максимальном выделении до внутреннего пахового кольца (до шейки), и ревизии грыжевого мешка, грыжевой мешок ушивается у шейки, перевязывается и отсекается. Накладывают шелковый шов на ножки поверхностного пахового кольца (по Ру) и на образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают 2-3 узловатых шва, которые суживают и укрепляют переднюю стенку пахового канала (рис. 14). Перед тем как завязывать первый узел на ножках, кончиком мизинца проверяется проходимость наружного отверстия пахового канала, чтобы не сдавить элементы семенного канатика. У девочек наружное паховое кольцо ушивается наглухо.
Рис. 14. Схема пластики паховой грыжи по Ру-Краснобаеву
Операции с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота
У детей с анатомическими дефектами в апоневрозе и старше 5-8 лет выполняется пластика по Мартынову и в некоторых случаях при высоком паховом промежутке по Жирару-Боброву-Спасокукоцкому. Вопрос о необходимости рассечения апоневроза решается хирургом в зависимости от величины грыжи и возраста ребенка.
Пластика по Мартынову (рис. 15): рассечение апоневроза дает возможность провести операцию с удвоением апоневроза и высокой перевязкой грыжевого мешка. Рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы живота и паховую связку тщательно мобилизуют с внутренней стороны. Внутренний лоскут последовательно подшивается отдельными узловыми швами из нерассасывающегося синтетического материала к паховой связке, а наружный накладывается подшитый внутренний сверху и фиксируется 3-5 узловыми швами. Недостаток метода: слабость передней стенки пахового канала.
Рис. 15. Пластика по Мартынову
Принципы операций при скользящих грыжах
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2-3 см (рис. 16). Избыток грыжевого мешка при скользящих грыжах дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в полость живота. После этого шов окончательно завязывают. Пластику грыжевых ворот при скользящих грыжах производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
Рис. 16. Схема операции при скользящих грыжах
Послеоперационный период при паховых грыжах
Результаты операции во многом зависят от качества послеоперационного ухода. Детей, находящихся на искусственном вскармливании, рекомендуется не оперировать в летний период. В первые дни после операции ребенок должен находиться в строгом постельном режиме. После операции по поводу больших грыж применяется суспензорий, изготовление которого и примерка должны быть проведены до операции. Если послеоперационный период протекает нормально, на 2-й день после операции назначается обычная пища. При задержке стула ставится клизма. Активный послеоперационный режим имеет большое значение в профилактике осложнений со стороны легких. На 2-й день начинают активные движения в кровати, на 3-4-й день разрешается подниматься в постели, на 6-7-й день детям старшего возраста можно разрешить ходить. Снятие швов производится на 6-7-й день.
Ущемленные паховые грыжи у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются паховые грыжи, колеблясь по данным различных авторов, в пределах 2,9-17,7 %. Ущемленные паховые грыжи это сдавление содержимого грыжевого мешка с развитием нарушения кровообращения в ущемленных органов вплоть до некроза (омертвения тканей).Часто наблюдаются у детей до 1 года, обычно у недоношенных. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трех месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28 % до 31 %, к 6 месяцам данный показатель снижается до 15 % - 24 %. В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемленной паховой грыжи составляет 13-18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом. Среди ущемленных грыж правосторонние грыжи составляют около 75 %. При этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще, чем у взрослых, что объясняется большей эластичностью тканей детского организма.
Патогенез
Ущемление паховой грыжи - наиболее частое и опасное осложнение, что обусловлено с внезапным сдавлением и развитием постепенного отека содержимого грыжевого мешка. Происходит нарушения венозного и лимфатического оттока, нарастанием отека, и сдавлению содержимого грыжевого мешка. Нарушается приток артериальной крови и развивается некроз ущемленного органа. У мальчиков наиболее часто ущемляется петля кишки или прядь сальника, у девочек - яичник, реже - маточная труба или петля кишки. Наиболее чувствительна к прекращению кровоснабжения ткань яичника у девочек. Даже небольшая длительность ущемления может привести к некрозу органа. Ущемление яичника также вызывает гибель яйцеклеток, что в дальнейшем может отразиться на репродуктивных функциях. Учитывая данные обстоятельства, при ущемлении паховых грыж у девочек принято проводить экстренное оперативное вмешательство.
Омертвение ущемленного грыжевого содержимого у детей отмечается в более поздние сроки поступления, по сравнению с наступлением некроза ущемленных органов у взрослых.
Содержимым при ущемлении часто является тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком, реже - сальник, поперечно-ободочная кишка, дивертикул Меккеля. Редкость ущемления сальника у детей объясняется слабым развитием его в первый год жизни. Сальник только к 2-3 годам начинает отходить книзу от поперечноободочной кишки и к 7 годам прикрывает петли тонких кишок.
Клиническая картина
Паховые грыжи у детей чаще ущемляются внезапно. Одним из первых признаков ущемления является беспокойство и плач ребенка, боль. Следующим признаком (90 %) является появление напряженного, или увеличение опухолевидного выпячивания в соответствующей половине паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Если ущемление грыжи происходит у ребенка во сне, то он просыпается с плачем, от боли сучит ногами, тужится. Грудные дети отказываются от груди, беспричинный плач, нередко срыгивают во время кормления. Рвота становится все обильнее с примесью измененной желчи или каловых масс. Многократная рвота выявляется около 66 %, однократная рвота в 3 % случаев. В начале у ребенка может быть стул, сменяющийся потом запором. Сложность клинической картины, недостаточно тщательно собранный анамнез, поверхностный осмотр ребенка приводят к диагностическим ошибкам. Грыжевая опухоль напряжена, резко болезненна. При этом визуально можно определить признаки сдавления (странгуляции) содержимого грыжевого мешка: грыжевое выпячивание плотное, выраженно - болезненное, в паховой области появляются отек и покраснение. Иногда при осмотре детей выпячивание в паховой области может отсутствовать, что обычно наблюдается при паховых грыжах с малыми, узкими грыжевыми мешками, или детей с повышенным развитием подкожно-жировой клетчатки. При остро возникающем скоплении жидкости в узком брюшинно-паховом отростке наблюдаются болевые ощущения в паховой области, болезненность по ходу семенного канатика, усиление болезненности при потягивании яичка. Эти симптомы могут быть связаны с ущемлением узкой полоски сальника у внутреннего пахового кольца.
При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2-3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания. При этом визуально можно определить признаки сдавления (странгуляции) содержимого грыжевого мешка: грыжевое выпячивание плотное, выраженно- болезненное, в паховой области появляются отек и покраснение.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать следующие заболевания: острое увеличение лимфатических узлов над паховой складкой и под ней, остро возникающие кисты, располагающиеся в незаращенных участках брюшинно-пахового отростка, остро возникающая киста семенного канатика и водянка оболочек яичка, ущемление неспустившегося яичка или заворот, опухоли яичка, бедренную грыжу. Распознать заворот яичка трудно. Больных направляют чаще с диагнозом ущемленной грыжи; экстренное вмешательство выявляет допущенную ошибку. Одним из эффективных методов диагностики и дифференциальной диагностики является УЗИ паховой и пахово-мошоночной области.
Лечение при ущемленных паховых грыжах у детей
До настоящего времени существуют два метода и тактика лечения при ущемленных паховых грыжах у детей. Консервативное и оперативное. Консервативное показано при ущемлённых паховых грыжах у детей раннего возраста, и в отличие от взрослых, считается допустимым (Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978) в первые 12 часов от момента ущемления, рассчитанное на самовправление грыжи. Это связано с тем, что ущемление зачастую возникает у детей, у которых имеются сопутствующие заболевания, такие, как ОРЗ, кишечная инфекция, гипотрофия, недоношенность, пороки сердца, пневмонии, диатез и пр. заболевания требующие предварительной подготовки и обследования. В отличие от взрослых, ущемление паховой грыжи у детей характеризуется гораздо меньшими изменениями в ущемлённых отделах кишечника и отличается сравнительно лёгким течением. Ткани ребёнка более мягкие и податливые, паховый канал имеет прямое направление, и ущемление происходит в наружном отверстии пахового канала за счёт спазма его эластических стенок.
Алгоритм консервативных мероприятий
Ребёнку вводят спазмолитические, обезболивающие и седативные средства совместно с анестезиологом, назначают тёплую ванну (37 °С на 10-15 минут), затем укладывают ребёнка с приподнятым тазовым концом (никогда не пытать пальцем насильственное вправление грыжи!!!). Под воздействием данного терапевтического комплекса он успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и нередко происходит самовправление грыжи. Ребенок оставляется в стационаре под наблюдением, и следят за стулом. Однако нельзя проводить консервативное лечение более одного часа. Если к этому времени грыжа не вправится, то ребёнку показана экстренная операция.
Противопоказаниями к консервативному лечению детей с ущемлённой грыжей являются: 1) длительность ущемления более 12 часов или те случаи, когда анамнез неизвестен; 2) воспалительные изменения кожных покровов в области грыжевого выпячивания; 3) ущемлённые грыжи у девочек, когда содержимым грыжи могут быть ротированные придатки матки, склонные к быстрому омертвению.
При уточненной давности ущемления (более 12 часов) показано срочное оперативное лечение. При отсутствии родителей оперативное вмешательства решается консилиумом 3 врачей с последующим утверждением главным врачом или администрацией стационара.
Подготовка к операции. При тяжелом состоянии ребенка с ущемленной грыжей показано согревание его грелками и теплое укутывание. До операции по показанием в/в вводят физиологический раствор хлористого натрия, 5 % раствор глюкозы, в более тяжелых случаях переливают кровь или плазму.
Кожный разрез проводят вдоль грыжевого выпячивания, проходя на 1 см выше пупартовой связки. Длина разреза 5-6 см. Производится послойное рассечение тканей, которые в связи с ущемлением могут быть отечны. Выделение грыжевого мешка начинают со дна. Необходимо помнить, что семявыносящий проток расположен по задневнутренней стенке мешка, а сосуды семенного канатика проходят по переднебоковой стороне грыжевого мешка. После выделения грыжевого мешка необходимо обложить его марлевыми салфетками, чтобы предохранить кожу и клетчатку от выпота (грыжевой воды), который может быть инфицирован при начинающемся некрозе кишечной стенки. Грыжевой мешок нельзя вскрывать, не приподняв стенку мешка в складку. Эта осторожность необходима, чтобы случайно не повредить стенку кишки и тем самым не осложнить операцию. До вскрытия мешка нельзя рассекать ущемляющее кольцо, так как ущемленные внутренности могут ускользнуть в брюшную полость без контроля хирурга. Перед рассечением ущемляющего кольца хирург при помощи марлевой салфетки осторожно фиксирует кишечные петли и другие органы брюшной полости и определяет их состояние (цвет серозного покрова, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки). После рассечения ущемляющего кольца кишечные петли и другие ущемленные органы осторожным потягиванием выводят из брюшной полости, чтобы определить состояние приводящего и отводящего концов кишечной петли и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления. В дальнейшем операция проводится по тому же плану и с теми же предосторожностями, что и у взрослых. Паховый канал зашивают по одному из менее сложных способов. В последние годы в клинике ГДКБ СМП внедрено методика пластики рассеченного пахового канала или наружного кольца разработанной клиникой. Получен патент на изобретения «Способ пластики пахового канала при ущемленных паховых грыжах у детей» утвержденный в Госком. изобретений КР № 1275 от 30 июля 2010 г. Пластика нерассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота проводят по способу Ру-Краснобаева.
Послеоперационный период. После операции по поводу ущемленной грыжи у детей проводится активный режим. Через 2-3 часа после операции можно разрешить пить. Диета в первые сутки - чай, бульон, кисель, на 2-е сутки - кашицеобразная и измельченная пища. С 3-4-х суток разрешается общий стол соответственно возрасту. Кормление грудных детей проводится через 2-3 часа после операции.
Рецидивы после операций ущемленных паховых грыж у детей наблюдались в 3,8 % случаев. Анализ причин рецидивов показывает, что часть из них связана с трудностями проведения операций у маленьких детей, дефектами в технике операций, а также сопутствующими заболеваниями ребенка (бронхиты, диспепсия, гипотония, рахит). Ранее летальность у детей, оперированных по поводу ущемленных грыж, в прежние годы достигала 17-19,7 %. В настоящее время отмечается значительное снижение летальности до 0,8 %. Исключительное значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения и специальное медицинское обслуживание детей, начиная с рождения для профилактики осложнений при паховых и пахово-мошоночных грыжах у детей.
Пупочная грыжа у детей (МКБ 10 +К42)
Пупочная грыжа у детей - смещение внутренних органов (кишечника, большого сальника) за пределы передней брюшной стенки через пупочное кольцо.
Этиопатогенез
Пупочная грыжа у детей является следствием дефекта развития передней брюшной стенки. Верхний отдел пупочного кольца, пропускающий пупочную вену, не имеет мышечной оболочки и является наиболее слабым местом. Если имеется недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефекты. Кроме того, фасция бывает слишком истончена и недостаточно прочна. Имеются и предрасполагающие факторы повышающие внутрибрюшное давление (частый кашель, запоры, понос с тенезмами, беспокойные и плаксивые дети). А также нередко дети из группы риска имеющие такие заболевания, как ослабленный тонус мышц при рахите, гипотрофии и недоношенные. Поэтому чаще встречается у недоношенных.
Распространенность
Пупочная грыжа - одна из самых распространенных патологий, встречающаяся у новорождённых. Два раза чаще наблюдается у девочек, чем у мальчиков. Среди хирургических патологий, требующих оперативного вмешательства детского возраста, пупочная грыжа занимает второе место и встречается у каждого пятого ребенка, а среди недоношенных детей - у каждого третьего. Второй пик подъема заболеваемости пупочной грыжей - в возрасте около 40 лет. Выявлено также, что чаще встречается у выходцев из Африки. Как минимум у 3 % светлокожих и у 25 % темнокожих детей в грудном возрасте возникает пупочная грыжа.
У взрослых пупочная грыжа является прямым показанием к проведению операции, а у детей закрываются самостоятельно более чем в 90 % случаев.
Клиника
Клинически чаще всего возникает в периоде новорожденности, или в первый месяц после рождения ребенка. При рождении минимальный дефект пупочного кольца определяется практически у каждого новорожденного. Через некоторое время после отпадения пуповинного остатка может появиться выпячивание в области пупка, которое легко вправляется в брюшную полость. Пупок при этом может торчать на 1-2 см дальше живота. Но торчащий пупок однозначно не говорит о наличии пупочной грыжи, а может быть просто анатомической особенностью. В ближайшие недели после рождения или в первые месяцы жизни детей родители замечают у ребенка выпячивание в области пупка, которое исчезает в спокойном состоянии, но появляется при крике и натуживании, что настораживает родителей. Часто родители связывают беспокойство ребенка с наличием пупочной грыжи, однако случаи ущемления пупочной грыжи у младенцев крайне редки. Размеры грыжи могут постепенно увеличиваться в первые месяцы после ее появления. При малых его размерах грыжа может лишь иногда появляться во время плача или при беспокойстве ребенка. При значительных размерах пупочного кольца (и, соответственно, грыжи) постоянно видна припухлость в области пупка, которая увеличивается во время плача и при натуживании. Грыжи большего диаметра наблюдаются редко. Со временем размер грыжи может увеличиваться, особенно при отсутствии соответствующего лечения. Кожа при этом истончается, легко собирается в складки.
Диагностика
Величина грыжевого выпячивания зависит от размеров пупочного кольца. При осмотре проявляется округлым или овальным выпячиванием в области пупочного кольца, размер обычно не превышает 3x3 см. При положении лежа уменьшается или исчезает. Часто, наряду с пупочной грыжей наблюдается расхождение прямых мышц живота из-за слабости мышц передней брюшной стенки. При прощупывании безболезненное, в области пупка палец «проваливается» в брюшную полость через расширенное пупочное кольцо, иногда сопровождается характерным шумом «урчание кишечника». Пальпаторно четко определяется края грыжевых ворот разного диаметра (от кончика до 2 пальцев). Краями грыжевых ворот называют область, окружающую грыжевое выпячивание или дефект пупочного кольца. Необходимо определить размеры пупочного кольца и края грыжевых ворот.
Грыжа может появиться и после того, как ребенок станет ходить и может быть следствием раннего принятия вертикального положения. Дополнительно могут выполняться УЗИ и рентгенография органов брюшной полости по показаниям.
Лечение пупочной грыжи у детей
Лечение пупочной грыжи у детей всегда начинается с консервативных методов и проводится амбулаторно.
Мероприятия способствующие исчезновению грыжи: советуют при каждом пеленании ребенка, желательно между кормлениями (чтобы не произошла рвота) класть его на живот на 2-3 мин. Этим достигается регулярная гимнастика брюшного пресса, что способствует сужению пупочного кольца. Назначается массаж, ЛФК, плавание. Массаж можно проводить уже со 2-3-й недели жизни ребенка. Проводят массаж передней брюшной стенки по ходу прямых мышц живота и вокруг пупка по часовой стрелке, встречные поглаживания (по ходу толстого кишечника), надавливание и вибрирующие движения в районе пупка. Проводя массаж одной рукой, другой (легким надавливанием пальцев) вправляют грыжу. Выполняют его легко и безболезненно, чтобы малыш не ощущал дискомфорта. Общий массаж и лечебную физкультуру проводят массажисты и врачи ЛФК. Массажист может обучить родителей некоторым несложным приемам, чтобы они могли проводить их в домашних условиях. Кроме того, ежедневно малыша выкладывают на живот. Это способствует естественному отхождению газов (ребенок не тужится), увеличивает возможность активных движений руками, ногами и туловищем. Все это, уменьшая внутрибрюшное давление, препятствует выпячиванию грыжи. В комплексе консервативного метода по возможности устраняют причины, способствующие выхождению грыжи, общее лечение (рахит, гипотрофия и т. п.).
В комплексе консервативных методов лечения грыж существует еще периодическое стягивание (заклеивание) грыжевого отверстия (пупочного кольца). Методика лейкопластырной повязки. Пластырь накладывается на 7-10 дней, в первый из которых ребенка не купают. Этот метод обеспечивает опущение органов, находящихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Но этого нельзя делать самостоятельно, просто наклеив пластырь на пупок, или накладывая монеты! Эта процедура входит в компетенцию детского хирурга или грамотного семейного врача. Техника правильного закрепления дефекта пупочного кольца липкопластырной повязки (рис. 17):
Рис. 17. Схема лейкопластырной повязки при пупочной грыже
Содержимое грыжи вправляют через пупочное кольцо в брюшную полость указательным пальцем, и не отпуская палец остальными двумя пальцами с обеих сторон от пупка кожу собирают в складки и фиксируют ее в таком положении широкой полоской липкого пластыря от крыла подвздошной кости одной стороны до противоположной, захватывая 1/3 полоски пластыря. Пластырь меняют не чаще 1 раза в 7-10 дней. Параллельно проводят лечебную гимнастику. Ребенка купают ежедневно. У некоторых детей наблюдается раздражение кожи от пластыря, и это до некоторой степени уменьшает ценность данного метода. При явлениях раздражения кожи пластырь временно не накладывать. В современном этапе существуют арсенал различных видов лейкопластыря с наименьшими раздражающими местными действиями. Обычно закрытие пупочного кольца происходит к 1,5-2 годам жизни и на самоизлечение можно рассчитывать до 3-летнего возраста. В более позднем возрасте шансы на успех консервативного лечения минимальны, поэтому целесообразнее направить ребенка в стационар для операции.
Методы хирургического лечения пупочных грыж у детей
Если к 3 годам излечения не наступило, то рекомендуется выполнить хирургическое лечение, но не ранее 3-5-летнего возраста. Правильно и аккуратно проведенная операция, позволяет устранить грыжу с хорошим косметическим эффектом. Как правило, рецидивов не бывает. Однако в случае, если имеет место ущемление либо быстрое увеличение грыжи, операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни.
Способы пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах и белой линии живота (способы Мейо, Лексера, Сапежко)
Способ Мейо (рис. 18). Производится если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении, на брюшину непрерывный шов (рис. 18а). На апоневроз накладывают П-образные швы. Прошивается верхний лоскут апоневроза, сначала снаружи внутрь отступая от края на 1,5 см. Затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступая от края на 0,5 см. и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов накладывают 3:1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатора.
Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивается к поверхности нижнего лоскута.
Рис. 18а. Способ Мейо: а - ушивание брюшины непрерывным швом (1 - этап)
Рис. 186. Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему апоневроза П-образными швами (2-этап)
Рис. 18в. Подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми швами (3-этап)
Способ Сапежко
Производится, если пупочное кольцо рассечено продольно (рис. 19а). Левый край апоневроза отворачивают, чтобы вывернуть его внутреннюю поверхность. К нему подшивается П-образными швами правый край апоневроза. Свободный левый край апоневроза укладывается поверх правого и подшивается отдельными швами (рис. 19б). Таким образом, достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Рис. 19. Схема способа Сапежко
Способ Лексера
Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца кисетным швом (рис. 20а), поверх которого накладывают отдельные узловые швы на влагалища прямых мышц живота (рис. 20б).
Рис. 20. Способ Лексера
Грыжи белой линии живота (Hernia lineae Alba) у детей
Этиопатогенез
Белая линия живота - это соединительнотканная пластинка, которая соединяет внутреннебоковые края прямых мышц живота. Она образована апоневротическими волокнами, которые плотно прилегают друг к другу, и имеет ровную гладкую поверхность.
Предпосылкой образования грыжи белой линии живота является расширение и ослабление белой линии в результат не плотного соединения апоневротических волокон. Перекрещивающиеся соединительно-тканные волокна в белой линии живота образуют ромбовидные щели, которые заполняются жировой клетчаткой, являющейся отрогами предбрюшинной клетчатки. Через них проходят веточки межреберных нервов. Вначале грыжи белой линии живота не имеют грыжевого мышка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира. При дальнейшем развитии грыжи в грыжевые ворота вслед за предбрюшинным жиром втягивается прилежащая париетальная брюшина в виде конуса. Формируется типичный грыжевой мешок. Содержимым грыжи белой линии живота, как правило, является прядь большого сальника. Иногда содержимым могут быть круглая связка печени и другие органы брюшной полости. Грыжевые ворота очень узкие.
Клиника
Клинически они сходны с пупочными грыжами. Чаще встречаются у мальчиков. Соотношение с девочками - 3:2. В 20 % случаев грыжи белой линии бывают множественными. Типичным местом их расположения является расположенная над пупком часть белой линии живота, поэтому часто такие грыжи называют параумбиликальными и эпигастральными. Дифференциальную диагностику следует проводить с липомой, фибромой, которые локализуются в проекции белой линии живота. Для них не характерны постоянный боль, изменения контуров и размеров выпячивания во время обследования.
Хирургическое лечение
Пластика по Сапежко-Дьяконову
Применяется при грыжах белой линии живота. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот проводят как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в поперечном или продольном направлении (рис. 21). Края апоневроза сшивают поперечно край в край или создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания П-образных швов с последующим подшиванием свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Рис. 21. Схема операции по Сапежко-Дьяконову
Бедренная грыжа (МКБ 10 +К41)
Бедренные грыжи - выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра. Бедренная грыжа встречается у детей крайне редко.
Этиопатогенез
В отличие от паховой, бедренная грыжа, как правило, приобретенная. В возникновении этих грыж определенную роль играет анатомо-топографическая предрасположенность и главным образом недостаточная плотность и узость бедренного кольца, охватывающего сосуды.
Клиника
При этом под пупартовой связкой (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягкое образование, легко выпрямляемое в брюшную полость. Грыжа редко достигает больших размеров. При ущемлении появляется боль, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить с паховой грыжей, которая пальпаторно определяются выше пупартовой связки.
Лечение
Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах
Операция при неущемленной бедренной грыже в плановом порядке.
Способ Руджи. Кожный разрез ведут параллельно пупартовой связке, чуть ниже ее, в проекции над грыжевым выпячиванием. Выделяют из клетчатки грыжевой мешок, обнажают и очищают апоневроз. Грыжевой мешок вскрывают, у шейки прошивают и отсекают. Удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производится со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый канал. Паховая связка подшивается к гребешковой позади семенного канатика. Недостаток этого способа: паховая связка перемещается несколько вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж.
Способ Бассини при бедренном способе удаления грыжевого мешка и закрытии грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала, при этом паховая связка подшивается к гребешковой.
При ущемленной бедренной грыже - экстренная операция.
Общие принципы или этапы при грыжесечениях:
• Обнажение грыжевого мешка.
• Отделение мешка от окружающих тканей.
• Рассечение грыжевого мешка.
• Вправление грыжевого содержимого.
• Перевязка и отсечение грыжевого мешка.
• Пластика грыжевых ворот.
Особенности хирургического лечения ущемленных грыж
Перед вскрытием грыжевого мешка дополнительно обкладывают операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевым содержимым. После вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности.
Критерии жизнеспособности кишки:
1. При увеличении розовеет.
2. Уменьшается отек.
3. Серозный покров гладкий, блестящий.
4. Появляется перистальтика.
5. В брыжейке определяется пульсация сосудов.
Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20-30 мин. Если кишка не розовеет и не появляется перистальтика, то такая кишка не жизнеспособна, поэтому производят ее резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Резекция кишки производится в пределах здоровых участков кишки. Кишка опускается в брюшную полость и операция заканчивается, как при неосложненной грыже.
Редкие формы грыж
К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.
Грыжа спигелиевой (полулунной) линии
Грыжи спигелевой, или полулунной, линии - это грыжи брюшной стенки, которые возникают вдоль субумбиликального участка спигелевой линии и выходят через спигелеву фасцию, состоящую из сросшихся апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота и расположенную с латеральной стороны между брюшками данных мышц и прямой мышцей живота - с медиальной. Встречается и врожденная форма (рис. 22).
Рис. 22. Внешний вид новорожденного с Спигелевой грыжей слева сопутствующей крипторхизмом
Патогенез
Ниже пупка волокна спигелевой фасции направлены более-менее параллельно и при определённых условиях могут расщепляться, позволяя брюшине с предбрюшинной клетчаткой выпячиваться наружу через щелевидный дефект. Однако при этом они, как правило, удерживаются благодаря наличию покрывающего их апоневроза наружной косой мышцы живота. Вот почему грыжи полулунной линии называют интерстициальными, то есть локализующимися между мышцами брюшной стенки. Хотя грыжевой мешок здесь вполне может располагаться и подкожно, и предбрюшинно. Содержимыми грыжевого мешка являются - чаще всего большой сальник, тонкая и сигмовидная кишка, или аппендикс при большой подвижности, яичко.
Диагностика
Анамнестические данные указывают на время от времени появляющееся выпячивание между областью пупка и передней верхней остью подвздошной кости. Иногда имеют место болевые ощущения, уменьшающиеся в горизонтальном положении пациента и усиливающиеся к концу дня и при длительном напряжении мышц брюшного пресса. В ходе проведения объективного осмотра больных обращает на себя внимание болезненность в типичном для грыжи спигелевой линии ана-томическом участке. Наиболее информативными считаются УЗИ и компьютерная томография.
Лечение оперативное
При этом обязательно нужно учитывать тот факт, что эти грыжи довольно часто ущемляются - в 40-70 % всех случаев, что обусловлено узостью щелевидных грыжевых ворот и малоподатливостью их краёв. При герниопластике применяются различные разрезы: параректальный, косой и поперечный. С анатомической точки зрения наиболее удачным доступом признан косой параректальный, при котором щадятся и нервные стволы передней брюшной стенки и их ответвления, что имеет очень важное значение для отдалённых результатов операции.
Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы - боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.
Лечение - удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.
Поясничная грыжа - грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области. Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта-Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом - увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения - оперативный.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев