Основные факторы риска рака молочной железы. Лабораторная диагностика. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Основные факторы риска и клинические проявления рака молочной железы. Йокогамская система. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Молочная железа. Цитологический атлас с основами гистологической и молекулярной диагностики" - И. П. Шабалова, Т. В. Джангирова, Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, А. В. Ледина)
Злокачественные опухоли (общая характеристика) (Йокогамская система - категория С5)
Злокачественные опухоли молочной железы как причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин занимают первое место как в России, так и в мире. Это также основная причина смерти среди женщин старше 40 лет. Примерно у 8% женщин (одна из 13) в течение жизни развивается злокачественная опухоль молочной железы. К сожалению, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака молочной железы, особенно выраженная в странах с высоким уровнем жизни. Так, в странах Северной Европы, Северной Америки и Австралии заболеваемость составляет 70-90 вновь выявленных случаев злокачественных опухолей на 100 000 населения в год (ВОЗ). Около 90% злокачественных опухолей молочной железы составляет рак, реже встречаются неэпителиальные опухоли.
Основные факторы риска и клинические проявления рака молочной железы
- Возраст: чаще диагностируется у женщин старше 40 лет.
- Генетические особенности: наиболее часто предрасположенность передается по материнской линии, имеет значение мутация генов BRCA и BRCA 2.
- Диагностированный ранее рак, особенно дольковый, в одной молочной железе.
- Избыточная жировая клетчатка, особенно при быстром наборе веса, в сочетании с гиперплазией эпителия протоков.
- Раннее начало менструаций (ранее 12 лет) и позднее их окончание (после 50 лет).
- Чаще рак развивается у женщин без детей или не кормивших детей. В норме инволюция молочной железы происходит только после вскармливания ребенка грудью; если женщина не кормила грудью, чаще развиваются гиперпластические и диспластические процессы.
- Пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни.
- Нарушение гормонального баланса: длительное лечение гормонами, особенно эстрогенами, активные опухоли яичника, эндометрия и щитовидной железы, гормональная контрацепция при неправильном применении и гормональная заместительная терапия в климактерическом периоде.
- Питание: так называемая западная диета - высококалорийная с наличием большого содержания жиров, «красного» мяса, особенно жареного, и малым содержанием растительной клетчатки, постоянное употребление алкоголя в значительном количестве.
- Рентгеновское облучение: ткань молочной железы в 30-49 лет наиболее подвержена действию рентгеновских лучей.
Клинические проявления
Клинические признаки могут отсутствовать, или имеется лишь один из признаков, или их различное сочетание:
- уплотнение в молочной железе;
- болезненность в молочной железе или в подмышечной области;
- кожные симптомы (отек, покраснение, «симптом «лимонной корки»);
- втяжение соска;
- опухолевидные образования в подмышечной области.
Факторы, влияющие на прогноз заболевания
- Распространенность. Лучшим прогнозом отличается ранний рак (неинфильтративный дольковый или протоковый, рак Педжета или инвазивный, рак размером до 1 см и без метастазов в регионарных лимфатических узлах). Наличие опухоли больших размеров в момент установления диагноза является признаком неблагоприятным. При установлении диагноза на стадии распространенного рака с поражением лимфатических узлов (особенно если имеется более четырех пораженных лимфатических узлов) и других органов отмечен плохой прогноз. Висцеральные метастазы наиболее часто встречаются в легком, печени, костях и головном мозге, могут поражаться и другие органы.
- Гистологические особенности. Медуллярный, папиллярный и слизистый рак отличаются лучшим прогнозом по сравнению с другими формами рака: реже поражаются лимфатические узлы, больше продолжительность жизни. При дольковом раке прогноз хуже, чем при протоковом. Увеличенное число гистиоцитов в лимфатических узлах, наличие плазматических клеток и лимфоцитов в ткани, окружающей опухоль, сочетается с более благоприятным прогнозом.
- Возраст при установлении диагноза. Прогноз у женщин пожилого возраста лучше, чем у молодых с аналогичной опухолью и стадией процесса.
- Особенности организма. Рост и развитие рака напрямую зависят от взаимоотношения организма и клеток рака (иммунного статуса, гормонального фона и проч.).
- Рецепторы эстрогенов и прогестерона. Примерно у половины больных в опухоли молочной железы имеются рецепторы эстрогенов - белки, способные связывать эстрадиол. Более чем у половины больных с наличием эстрогенных рецепторов имеется ремиссия после гормонального лечения рака, а среди пациенток с отсутствием рецепторов лишь единичные отвечают на гормональную терапию. Наличие рецепторов прогестерона в опухоли также сочетается с лучшим ответом на гормональную терапию.
Врач, устанавливающий морфологический диагноз злокачественной опухоли, должен отдавать себе отчет в том, что этот диагноз может служить основанием к началу, как правило, тяжелого лечения - хирургического, лучевого, химиотерапевтического и проч.
Рак молочной железы: общие цитологические признаки
Клеточный и ядерный полиморфизм:
- разные размеры и форма клеток и ядер;
- неровные контуры ядерной мембраны;
- неравномерное распределение хроматина;
- грубый хроматин;
- глыбчатая и грубоглыбчатая структура хроматина;
- ядрышки разных размеров и формы.
- Разрозненное (рыхлое) расположение клеток (что обеспечивает их попадание в лимфоотток, кровь):
- обильный клеточный состав;
- отсутствие упорядоченности расположения клеток в структурах (комплексах);
- разрозненное расположение клеток с сохранившейся цитоплазмой.
- Дегенеративные изменения клеток и ядер.
- Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения.
Клеточный и ядерный полиморфизм
Для рака характерны разные размеры и форма опухолевых клеток (клеточный полиморфизм) и ядер (ядерный полиморфизм). Наиболее достоверным критерием рака является увеличение размера ядер и ядерный полиморфизм.
Увеличение размера ядер до 12-40 мкм, что в 1,5-5 раз больше диаметра эритроцита (рис. 8.1). Однако существуют варианты рака молочной железы с мелкими ядрами (тубулярный, дольковый, некоторые формы протокового); при этих вариантах в отличие от доброкачественных состояний отмечается умеренный полиморфизм и рыхлое расположение клеток.
- Разная степень увеличения ядер.
- Неровные контуры ядерной мембраны.
- Неравномерное распределение хроматина: хроматин распределяется глыбками, зернами, чередующимися с неравномерно распределенными светлыми участками.
• Грубый хроматин характерен для большинства опухолевых клеток. Структура хроматина часто бывает глыбчатой и грубоглыбчатой (рис. 8.1, 8.2).
Небольшой полиморфизм может отмечаться при фиброаденоме и фиброзно-кистозной болезни, однако при этих поражениях обычно обнаруживают значительное число доброкачественных «голых» ядер, упорядоченное расположение клеток в структурах.
- Атипическая форма ядер.
Ядра могут иметь неправильную форму, с выростами, неровными контурами (рис. 8.3). В связи с выраженной митотической активностью опухолевые клетки могут быть многоядерными, содержать как хорошо сохранившиеся ядра, так и ядерные фрагменты разных размеров. Нарушение деления клетки может привести к формированию гигантских опухолевых клеток, значительно более крупных, чем обычные опухолевые клетки, 50 мкм и более в диаметре. После облучения нередко появляются ядра причудливой формы, многодольчатые, с выраженной вакуолизацией. Реже обнаруживают перстневидные клетки, с уплощенным ядром, оттесненным к периферии клетки. Они встречаются практически при всех видах рака, но чаще при дольковом и слизистом раке. При большом увеличении (x1000, рис. 8.4) четко видна неровность ядерной мембраны, ее утолщения, вдавления, зазубренность контуров.
Рис. 8.1. Рак (описание в тексте). Окрашивание по Паппенгейму; x1000
Рис. 8.2. Рак. Клеточный и ядерный полиморфизм (описание в тексте). Окрашивание по Лейшману; а - x400; б – x1000
Рис. 8.3. Рак. Атипическая форма ядер (описание в тексте). Окрашивание по Паппенгейму; х1000
Рис. 8.4. Рак. Рыхлая структура из полиморфных клеток. Границы клеток и ядер неровные. Хроматин распределен неравномерно. Ядрышки крупные, разных размеров и формы. Окрашивание по Паппенгейму; x1000
- Ядрышки
Могут быть увеличенными или множественными, при окраске по Романовскому - нежно-голубыми или фиолетовыми (рис. 8.5-8.7). При окрашивании по Папаниколау ядрышки выглядят темными и хорошо просматриваются на фоне светлого хроматина. Укрупненные ядрышки могут быть и при доброкачественных пролиферативных состояниях, но очень крупные встречаются только при злокачественных процессах.
Отсутствие ядрышек не исключает злокачественного поражения: особенно часто они не видны при раке у женщин пожилого возраста.
На малом увеличении примерно у 15% опухолевых клеток ядра выглядят сравнительно мономорфными, что особенно хорошо проявляется при высокодифференцированном раке.
Рис. 8.5. Рак. Крупная клетка, ядрышки разных размеров и формы. Окрашивание по Паппенгейму; х1000
Рис. 8.6. Крупные клетки с полиморфными ядрами, множественными ядрышками. Окрашивание по Паппенгейму; х1000
Рис. 8.7. Клетки рака. Гигантская многоядерная клетка, ядра разных размеров и формы, полиморфные ядрышки. Окрашивание по Лейшману; а - x400; б – х1000
Разрозненное (рыхлое) расположение клеток
Связано с нарушением межклеточных связей, поэтому клетки перестают выстраиваться в привычном для данной ткани порядке, а также отрываются от структур и располагаются разрозненно. В связи с этим отмечается: обильный клеточный состав, отсутствие упорядоченности расположения клеток в комплексах, разрозненное расположение клеток с сохранившейся цитоплазмой.
• Обильный клеточный состав
В связи с тем что нарушаются межклеточные связи, клетки легче отторгаются от ткани и при аспирации за счет отрицательного давления большое их число попадает в мазки (рис. 8.8).
Исключением из этого правила являются некоторые формы рака, в частности, небольшое число клеток при аспирации встречается иногда при скиррозном типе протокового рака в связи с плотной фиброзной стромой, а также при дольковом раке. Но и при других формах рака, особенно при высокой дифференцировке опухоли, нередко в пунктате обнаруживается необильный клеточный состав. Число клеток зависит также от того, насколько правильно выполнена пункция. При необильном клеточном составе желательно повторить пункцию, при повторных неудачах - использовать иглы большего диаметра.
Рис. 8.8. Рак. Обильный клеточный состав. Клетки располагаются преимущественно разрозненно. «Голые» ядра разных размеров, от среднего до очень крупного. Окрашивание по Лейшману; х100
Отсутствие упорядоченности расположения клеток в комплексах (рис. 8.9)
При раке в цитологических препаратах вместо структур, свойственных доброкачественным процессам, обнаруживают комплексы, для которых характерны:
- потеря полярности расположения ядер (ядра ориентированы в разных направлениях);
- нагромождение клеток;
- наслоение ядер;
- неодинаковое расстояние между клетками.
Однако при некоторых формах рака, например при слизистом, может сохраняться плотное расположение клеток в скоплениях. Такие скопления нужно рассматривать очень внимательно, чтобы оценить характер клеток, детали которых увидеть трудно из-за наложения ядер.
• Разрозненное расположение клеток с сохранившейся цитоплазмой
При злокачественных процессах от структуры (комплекса) отрываются не только те клетки, которые заканчивают свое существование (в виде «голых» ядер), но и целые клетки с сохранившейся цитоплазмой. При доброкачественных процессах разрозненно лежащие целые эпителиальные клетки практически не встречаются (разрозненно могут располагаться «пенистые» клетки, фибробласты, но не клетки эпителия протоков) (рис. 8.10-8.11).
Рис. 8.9. Рак. Отсутствие упорядоченности расположения клеток в комплексах. Окрашивание по Паппенгейму; а - x400; б-х1000
Рис. 8.10 Б-ная Б., 59 лет. Клинический диагноз: рак? Цитологический диагноз: найденные изменения соответствуют раку (Йокогамская система - категория С5). Разрозненное расположение клеток с атипией. Окрашивание по Паппенгейму; а - x200; б -x400
Рис. 8.11. Рак. Разрозненное расположение клеток с атипией и сохранной цитоплазмой. Клетки и ядра отличаются по размерам и форме. Наслоение клеток (отмечено стрелкой). Окрашивание по Паппенгейму; x1000
Дегенеративные изменения клеток и ядер
Дегенеративные изменения приводят к разрежению структуры хроматина (вакуоли, просвет), появлению «голых» ядер разрушенных клеток. В отличие от доброкачественных процессов «голые» ядра различаются по размерам и форме, в них могут просматриваться укрупненные ядрышки. Особенно характерны для рака ядра очень крупных размеров (рис. 8.12-8.13).
Наличие слизи или эритроцитов в пунктате не является признаком доброкачественности или злокачественности.
Рис. 8.12. Б-ная Т., 51 год. Рак (Йокогамская система - категория С5). Клетки разных размеров и формы, рыхлое расположение в скоплении. Крупные «голые» ядра с атипией. Выражены ядрышки. Окрашивание по Лейшману; x1000
Рис. 8.13. «Голые» ядра огромных размеров, с крупными ядрышками. Окрашивание по Лейшману; x1000
Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения
Для рака характерны разные размеры и форма опухолевых клеток. Однако некоторые классические для большинства локализаций критерии злокачественности не могут быть оценены по пунктатам из молочной железы. Так, например, увеличение ядерно-цитоплазменного соотношения в пунктатах молочной железы удается
отметить не всегда. Ядерно-цитоплазменное соотношение в клетках протокового эпителия, как правило, сдвинуто в сторону ядер. В злокачественных опухолях нередко увеличивается размер и ядер, и цитоплазмы, кроме того, цитоплазма клеток бывает нежной, клеточная мембрана недостаточно плотной, границы ее видны нечетко, оценить ядерно-цитоплазменное соотношение достаточно сложно; поэтому при установлении диагноза рака большое значение имеют изменения ядер.
Книга "Молочная железа. Цитологический атлас с основами гистологической и молекулярной диагностики"
Авторы: И. П. Шабалова, Т. В. Джангирова, Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, А. В. Ледина
Книга посвящена одной из важнейших медицинских проблем – диагностике заболеваний молочной железы. Рак молочной железы – самое частое злокачественное новообразование у женщин, оно также находится на первом месте в структуре смертности от онкологических заболеваний в России, большинстве стран Европы, США. Эта опухоль всегда развивается на фоне доброкачественных поражений, как правило, связанных с дисгормональными состояниями.
В книге содержатся сведения об анатомо-физиологических особенностях молочной железы, правилах получения, обработки и окрашивания материала. Подробно описаны критерии цитологической диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественных состояний, предопухолевых процессов (дисплазий), доброкачественных и злокачественных опухолей.
Большое число микрофотографий (более 400) облегчает усвоение материала и способно помочь врачу при установлении цитологического диагноза. Даны также основные представления о гистологическом строении различных поражений молочной железы. Глава в книге посвящена опухолевым маркерам и их роли в диагностике и лечении патологии молочной железы. Она включает сведения как об определении различных маркеров в сыворотке крови, так и об использовании иммуноцитохимических и иммуногистохимических исследований в онкологической клинике. Интересен раздел в приложении, посвященный дисгормональным процессам у женщин фертильного возраста и связанным с ними заболеваниям, объединенным в группу фиброзно-кистозной болезни. Разбираются причины этого заболевания, основные принципы его диагностики и лечения.
Книга представляет интерес для врачей, занимающихся цитологическим исследованием, а также для всех специалистов, связанных с диагностикой и лечением поражений молочной железы.
Содержание книги "Молочная железа. Цитологический атлас с основами гистологической и молекулярной диагностики" - И. П. Шабалова, Т. В. Джангирова, Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, А. В. Ледина
Возможности и ограничения цитологической диагностики поражений молочной железы
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности молочной железы
Строение молочной железы
Протоки и дольки
Нейроэндокринная регуляция, возрастные и функциональные изменения
Глава 2. Получение и обработка материала для цитологического исследования
Получение материала
Пункционный материал
Биопсийный материал
Операционный материал
Отделяемое из молочной железы
Мазки-отпечатки с эрозированных поверхностей
Маркировка, доставка и обработка материала в цитологической лаборатории
Приготовление препаратов
Жидкостная цитология
Фиксация и окрашивание препаратов
Глава 3. Клеточные элементы при доброкачественных поражениях
Клетки протоков и ацинусов
Миоэпителиальные клетки
Апокринные клетки
Пенистые клетки (молозивные тельца)
Гигантские многоядерные клетки
Жировые клетки (при пункции)
Фиброциты, фибробласты
Глава 4. Морфологическая диагностика опухолей и неопухолевых поражений молочной железы
Классификация Yokohama System Breast FNAB
Классификация ВОЗ опухолей молочной железы (2019 г.)
Доброкачественные новообразования
Фиброэпителиальные опухоли
Гиперплазия эпителия протоков
Неинвазивный рак молочной железы
Злокачественные эпителиальные опухоли
Иммуногистохимическое исследование
Список литературы
Глава 5. Доброкачественные неопухолевые поражения молочной железы (Й окогамская система - категория С2)
Воспалительные поражения
Острый мастит и абсцесс
Хронический мастит
Туберкулез молочной железы
Эктазия протока
Липогранулема (жировой некроз)
Пролиферативные поражения
Доброкачественная дисплазия (мастопатия, фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ)
Глава 6. Д оброкачественные опухоли молочной железы (Йокогамская система - категория С2)
Фиброаденома молочной железы
Листовидная (филлоидная) опухоль
Сложности дифференциальной диагностики фиброаденомы
Внутрипротоковая папиллома
Лактирующая аденома
Дифференциально-диагностические критерии доброкачественных поражений молочной железы
Фон препарата
Количество «голых» ядер
Полиморфизм клеток эпителия и нагромождение ядер
Структуры
Клеточность препарата
Апокриновая метаплазия
Пенистые клетки
Стромальные элементы
Количество жира
Глава 7. И нтраэпителиальная неоплазия (атипическая гиперплазия) (Йокогамская система - категория СЗ-С4)
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Содержание
Глава 8. Злокачественные опухоли (общая характеристика) (Йокогамская система - категория С5)
Основные факторы риска и клинические проявления рака молочной железы
Клинические проявления
Факторы, влияющие на прогноз заболевания
Рак молочной железы: общие цитологические признаки
Клеточный и ядерный полиморфизм
Разрозненное (рыхлое) расположение клеток
Дегенеративные изменения клеток и ядер
Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения
Глава 9. Злокачественные эпителиальные опухоли молочной железы (Йокогамская система - категория С5)
Рак без признаков специфичности, внутрипротоковый и протоковый рак
Внутрипротоковый рак (in situ) (Йокогамская система - категория С4)
Инфильтративный протоковый рак (Йокогамская система - категория С5)
Оценка степени злокачественности инвазивного протокового рака
Цитологические признаки высокодифференцированного протокового рака
Цитологические признаки низкодифференцированного рака
Цитологические признаки протокового рака (без уточнения степени дифференцировки)
Гистологические признаки специфичности
Клинические и цитологические особенности тубулярного рака
Диагностические ошибки
Дольковый рак
Внутридольковый рак (in situ) (Йокогамская система - категория С4)
Инвазивный дольковый рак
Тубулярный вариант инвазивного долькового рака
Цитологические особенности долькового рака
Медуллярный рак (медуллярная карцинома, карцинома с медуллярными чертами)
Гистологические особенности
Цитологические особенности
Папиллярный рак (инвазивная микропапиллярная карцинома)
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Рак Педжета
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Муцинозный рак (слизистый, коллоидный)
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Апокриновый рак
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Плоскоклеточный рак
Клинические проявления
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Скиррозный рак (скирр)
Глава 10. Злокачественные фиброэпителиальные опухоли молочной железы (Йокогамская система - категория С5)
Злокачественная листовидная (филлоидная) опухоль
Гистологические особенности
Цитологические признаки
Глава 11. Злокачественные неэпителиальные (мезенхимальные) опухоли молочной железы (Йокогамская система - категория С5)
Ангиосаркома молочной железы
Постлучевая ангиосаркома молочной железы
Первичная ангиосаркома молочной железы
Липосаркома
Лейомиосаркома
Первичная лимфома молочной железы
Экстранодальная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома)
Фолликулярная лимфома
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
Лимфома Беркитта
Анапластическая крупноклеточная лимфома, связанная с грудным имплантатом
Метастазы в молочной железе
Приложение. Доброкачественная дисплазия (фибрознокистозная болезнь (мастопатия) в практике гинеколога
![Контрольно-измерительные материалы по специальности "Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие" - Долгов В. В.](/wa-data/public/shop/products/10/84/8410/images/14493/14493.200.jpg "Контрольно-измерительные материалы по специальности "Клиническая лабораторная диагностика: учебное пособие" - Долгов В. В.")
0 комментариев