Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп" (отрывок из книги "Хирургическая коррекция деформаций стопы" - Карданов А. А.)
Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп
В отечественной литературе на протяжении многих лет считалась общепринятой классификация молоткообразной деформации пальцев стоп, предложенная М. И. Кусликом. В данной классификации, основанной на учете клинических и рентгенологических искривлений пальцев стопы (кроме I пальца) в сагиттальной плоскости, выделяют три степени тяжести деформации (табл. 2).
Таблица 2. Степени молоткообразной деформации пальцев стоп (по М. И. Куслику)
Классификация М. И. Куслика в полной мере учитывает соотношения в плюснефаланговых суставах, однако не учитывает изменения и проксимальном и дистальном межфаланговых суставах.
Большинство зарубежных авторов при выборе метода коррекции молоткообразной деформации пальцев стоп придерживаются подобных классификаций. Так, степени деформации в классификациях данных авторов принято различать по наличию или отсутствию контрактуры (т.е. фиксированной деформации) в проксимальном межфаланговом и / или плюсне - фаланговом суставе (табл. 3).
Таблица 3. Классификация степеней молоткообразной деформации пальцев стоп (по Campbell’s operative Orthopaedics)
Приведенная классификация хотя и проста в применении, однако не может отобразить полную картину молоткообразной деформации пальцев стоп. Так, учитывая степени контрактуры, не берется во внимание ее вариант (сгибательная, разгибательная).
Некоторые классификации учитывают не только степень деформации пальцев, но и другие анатомо-физиологические параметры. В частности, классификация, представленная в таблице 4, отражает клинико-морфологические изменения, происходящие в суставах и мягких тканях деформированных пальцев стопы.
Таблица 4. Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп
Таблица 5. Классификация видов молоткообразной деформации пальцев стоп
По нашему мнению, п. 1 в представленной классификации отражает деформацию всех пальцев стопы, что несколько противоречит названию классификации; п. 5 данной классификации не является значимым для формулировки диагноза, а п. 6 служит характеристикой не молоткообразной деформации пальцев, а опущения поперечного свода. При этом классификация является весьма удобной для описания конкретной стопы, и позволяет в дальнейшем легко формировать статистические отчеты.
Учитывая, в каких суставах происходят изменения, в зарубежной литературе также принято выделять следующие три вида молоткообразной деформации пальцев (по Lelievre), их характеристики указаны в таблице 5:
1) hammer toe (молоткообразный палец);
2) mallet toe (молоточкообразный палец);
3) claw toe (когтеобразный палец).
Первые два варианта характеризуют сгибательную деформацию пальцев. Под термином hammer toe (рис. 15) подразумевается сгибательная деформация в проксимальном межфаланговом суставе (PIP flexion).
Рис. 15. Сгибательная молоткообразная деформация пальца - hammer toe (PIP flexion)
Сгибательная деформация в дистальном межфаланговом суставе (DIP flexion) известна в зарубежной литературе как mallet toe (рис. 16). В классификации М.И. Куслика сгибательной деформации соответствуют I и II степени (в случае нефиксированной деформации — I, в случае фиксированной деформации — II степень).
Сгибательно-разгибательная деформация характеризуется переразгибанием в плюснефаланговом суставе (МТР hyperextension) и сгибанием в проксимальном межфаланговом (реже — и в дистальном межфаланговом) суставе — так называемый claw toe (рис. 17). Данная патология практически соответствует III степени по классификации М. И. Куслика, поскольку в большинстве случаев при сгибательно-разгибательной деформации пальца имеет место нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плюснефалангового сустава (в виде подвывиха или вывиха пальца).
Рис. 16. Сгибательная молоткообразная деформация пальца - mallet toe [DIP flexion)
Одним из наименее изученных заболеваний переднего отдела стопы, относящихся к статическим деформациям стоп, является варусное отклонение пятого пальца, или деформация тейлора (tailor’s bunion или bunionette). Эта патология объединяет вальгусное отклонение пятой плюсневой кости и варусное отклонение пятого пальца стопы. Исторически считается, что термин «деформация тэйлора» происходит от английского слова «tailor», что переводится как «портной», в связи с широкой распространённостью данной деформации у портных, которым приходилось работать, сидя на скамейках, со скрещенными ногами. Их бёдра находились в наружной ротации, при этом латеральные поверхности стоп лежали на скамейке, которая оказывала давление на латеральный костный выступ в области пятого плюснефалангового сустава.
В настоящее время в литературе описываются несколько причин, повлекших развитие этой деформации. Их можно разделить на две большие группы: структурные и функциональные.
К структурным причинам относится патология развития в эмбриональный период, в результате которой происходит неполное или несвоевременное развитие поперечной межплюсневой связки, приводящее к увеличению четвертого межплюсневого угла. Еще одной причиной развитии деформации тейлора считают аномальное прикрепление поперечной мышцы стопы между головками четвертой и пятой плюсневых костей, и, как следствие отсутствие необходимой стабильности.
Рис. 17. Сгибательно-разгибательная молоточкообразная деформация пальца - claw toe
Lelievre J. (1956) указывает на три причины формирования данной патологии: дополнительная сесамовидная кость у латеральной поверхности головки четвертой плюсневой кости, способствующая увеличению четвертого межплюсневого угла; расхождение осей плюсневых костей под большим углом: длительное давление на латеральную поверхность головки пятой плюсневой кости вследствие сидения в позе, скрестив ноги. Du Vries (1973) утверждал, что причина деформации кроется в гипертрофии мягких тканей, во врожденной широкой гантелеобразной форме головки пятой плюсневой кости и в латеральной девиации пятой плюсневой кости. В комплексе или по отдельности эти причины могли способствовать формированию деформации.
Причины, связанные с нарушением биомеханики, относятся к функциональным. Пятая плюсневая кость занимает преимущественно сагиттальное положение. Движения возможны в направлении супинации и пронации, ось движения лежит под углом 20° от поперечной плоскости и 35° от сагиттальной плоскости.
При опущении продольного свода и пронации пятки происходит смещение кнутри среднего отдела стопы, особенно таранной и ладьевидной костей и, как следствие, его удлинение из-за перерастяжения связочного аппарата. Происходит увеличение давления на клиновидные кости, которые воздействуют в суставе Лисфранка на основания первой-четвертой плюсневых костей. Тем самым происходит выталкивание их оснований кнаружи и их пронация. Точками вращения являются головки плюсневых костей. Пятая плюсневая кость испытывает меньшее давление со стороны среднего отдела стопы, так как участвует в образовании наружного свода и сама несет нагрузку, а основанием сочленяется с опорной кубовидной костью, которая находится медиальнее, посредством мощной связки — lig.metatarso-cuboideum. На всем протяжении пятая плюсневая кость имеет тенденцию смещаться кнаружи относительно среднего отдела стопы. При этом происходит натяжение m.adductor hallucis и смещение сесамовидных костей, причем имеется зависимость их подвывиха от степени смещения пятой плюсневой кости кнаружи. Натяжение аддуктора способствует супинации пятой плюсневой кости. При смещении кнутри практически всего переднего отдела угол между первой и второй плюсневыми костями изменяется мало. Сухожилия длинных разгибателей, оставаясь на месте, как бы смещаются относительно оснований плюсневых костей и способствуют смещению пальцев кнаружи, а при распластывании свода еще и кверху. Сухожилие разгибателя V пальца при этом способствует приведению его кнутри, то есть варусному смещению.
Таким образом, деформация тейлора является полиэтиологичной, развивающейся под воздействием комплекса факторов: нерациональная обувь, прогрессирующее плоскостопие, добавочная косточка, латеральный изгиб пятой плюсневой кости, выступающие латеральный остеофит в сочетании с увеличенным четвёртым межплюсневым промежутком, атипичное прикрепление поперечной головки adductor hallucis, ненормальная биомеханика, новообразования, неврологические расстройства.
Клиническая картина при данной деформации может быть разнообразна. Можно выделить группу субъективных признаков, на которые может жаловаться пациент: основная жалоба варьирует от незначительного и среднего дискомфорта до тяжёлой истощающей боли в области головки пятой плюсневой кости и в области пятого плюснефалангового сустава. Окружающие мягкие ткани могут быть воспалены, вплоть до развития гнойного бурсита, или иметь омозолелости. Пациенты часто описывают боль как пульсирующую, судорожную или острую. Вместе с этим пациенты могут жаловаться на постоянные неудобства в ношении обуви. Расположение «шишки» может быть как дорсолатеральным, латеральным, так и плантарным с симптомами, часто схожими со вторичным гиперкератозом и бурситом, или воспалением вследствие ношения обуви или обусловленным механическими нагрузками.
В зависимости от рентгенологических показателей Coughlin М. (1990) классифицировал деформацию пятого плюснефалангового сустава на III типа:
• I тип — увеличение головки пятой плюсневой кости или латеральный остеофит;
• II тип — измененный латеральный изгиб пятой плюсневой кости при нормальном межплюсневом угле;
• III тип — самый распространенный, характеризуется увеличением меж-плюсневого угла более 8°.
Fallat L. (1990) разделил деформацию на четыре типа, для каждого из которых определил тактику лечения в зависимости от структурно-функциональных особенностей деформации:
— I тип характеризуется наличием латерального возвышения вследствие гипертрофии или остеофита по наружной поверхности головки пятой плюсневой кости. Консервативного лечения в этом случае может быть достаточно для регресса симптоматики. При этом типе деформации отсутствуют структурные изменения, а следовательно хирургическая так-тика может заключаться в простой резекции латерального остеофита;
— II тип деформации обусловлен чрезмерной латеральной девиацией пятой плюсневой кости при нормальном четвертом межплюсневом угле. При минимальной латеральной девиации лечение может ограничиться консервативными методами. Иначе требуется выполнить дистальную остеотомию на стороне девиации в совокупности с резекцией латерального остеофита;
— для III типа характерно увеличение четвертого межплюсневого угла при нормальном угле латеральной девиации. В этом случае консервативное лечение неэффективно. Следует выполнять диафизарную или проксимальную остеотомии, в зависимости от величины четвертого межплюсневого угла;
— IV тип характерен различными комбинациями I—III типов. Консервативное лечение совершенно неэффективно. Хирургическое лечение в этом случае сугубо индивидуально. Этот тип часто наблюдается при ревматоидном поражении стоп.
Вы читали отрывок из книги "Хирургическая коррекция деформаций стопы" - Карданов А. А.
Дополнительный материал к лекции
Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп
Купить медицинскую литературу по хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Хирургическая коррекция деформаций стопы"
Автор: Карданов А. А.
Монография посвящена хирургическому лечению деформаций переднего и заднего отделов стопы. Дан обширный обзор этиологии и патогенеза развития патологии, истории оперативного лечения зарубежными и отечественными хирургами. Представлены современные данные по клинической и рентгенологической диагностике, патогенетически обоснованная классификация вариантов патологии, алгоритмы принятия решения об оптимальных способах лечения. Описаны наиболее актуальные современные оперативные техники, даны рекомендации по выбору вида вмешательства в зависимости от индивидуальных клинических и рентгенологических особенностей.
Издание рассчитано на хирургов-ортопедов, травматологов и подологов.
Купить медицинскую литературу по хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Хирургическая коррекция деформаций стопы" - Карданов А. А.
Глава 1. Анатомо-функциональные особенности переднего отдела стопы
1.1. Общие сведения
1.2. Основы биомеханики ходьбы
1.3. Особенности анатомического строения стопы
1.4. Патофизиология вальгусного отклонения первого пальца
1.5. Этиопатогенетические механизмы возникновения молоткообразной деформации пальцев стоп
1.6. Распластывание поперечного свода стопы
1.7. Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов стопы
1.8. Ятрогенное влияние (предшествующие операции на переднем отделе стопы)
1.9. Травмы переднего отдела стопы
1.10. Классификация молоткообразной деформации пальцев стоп
Глава 2. Краткий исторический обзор и современное состояние проблемы хирургического лечения статических деформаций первого луча
2.1. Операции на мягких тканях при Hallux abducto valgus
2.1.1. Дистальные остеотомии первой плюсневой кости
2.1.2. Остеотомии диафиза первой плюсневой кости
2.1.3. Проксимальные (базальные) остеотомии первой плюсневой кости
2.2. Коррекция вальгусной деформации первого пальца - остеотомия проксимальной фаланги первого пальца
2.3. Оперативное лечение дегенеративных заболеваний плюснефалангового сустава (Hallux Rigidus)
2.4. Артродез медиального плюснеклиновидного сустава
2.5. Отечественные операции
2.6. Оперативное лечение молоткообразной деформации пальцев стоп
2.6.1. Обзор методов коррекции опущения поперечного свода в комплексе коррекции деформации переднего отдела стопы
2.6.2. Обзор методов оперативной коррекции молоткообразной деформации пальцев
2.6.3. Комбинированные операции
2.7. Оперативное лечение деформации пятого луча
Купить медицинскую литературу по хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 3. Предоперационное обследование
3.1. Анамнез заболевания
3.2. Обследование
3.2.1. Лучевая диагностика (рентгенография и рентгенометрия)
3.2.2. Плантография
3.2.3. Клиническая картина - оценка деформации
3.3. Алгоритм принятия решения при деформации на уровне первого луча
3.3.1. Оперативное лечение при первой степени деформации
3.3.2. Оперативное лечение при второй степени деформации
3.3.3. Оперативное лечение при третьей степени деформации
3.4. Особенности анестезии
3.4.1. Анатомия периферических нервов
3.4.2. Методики анестезии
Глава 4. Актуальные хирургические техники
4.1. Общие положения
4.2. Операция McBride
4.3. Остеотомия Hohmann
4.4. Шевронная, V-образная остеотомия (операция Austin)
4.5. Остеотомии Kramer (SERI), Stoffello, Magnan
4.6. Остеотомия Mitchell
4.7. Остеотомия SCARF
4.8. Остеотомия Май
4.9. Остеотомия Wilson
4.10. Остеотомия Ludloff
4.11. Проксимальные остеотомии
4.12. Корригирующая остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (Akin)
4.13. Артропластика и артродез плюснефалангового сустава
4.14. Артродез медиального плюснеклиновидного сустава (Lapidus)
4.15. Оперативное лечение артроза межфалангового сустава первого пальца
4.16. Хирургическое лечение метатарзалгий и деформаций 2-4 пальцев
4.17. Оперативное лечение деформаций пятого луча
4.18. Малоинвазивная чрескожная хирургия стопы (MIS)
Глава 5. Тактика послеоперационного ведения
Купить медицинскую литературу по хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 6. Плосковальгусная деформация стопы
6.1. Патофизиология плосковальгусной деформации
6.2. Клиническое обследование
6.3. Методики лучевой диагностики
6.4. Дополнительные методы обследования
6.5. Этиология плосковальгусной деформации стопы
6.5.1. Плосковальгусная стопа специфической этиологии
6.5.2. Ювенильная плосковальгусная стопа
6.5.3. Контрагированная плосковальгусная стопа
6.5.4. Трофостатическая плосковальгусная стопа
6.5.5. Клинико-рентгенологическая классификация
6.6. Индивидуальное ортезирование стоп
6.7. Идиопатические плосковальгусные стопы детей и подростков
6.8. Хирургическое лечение
6.8.1. Методики хирургической коррекции продольного свода стопы
6.9. Послеоперационное ведение и реабилитация
Глава 7. Методики оценки результатов хирургического лечения
7.1. Шкала оценки переднего отдела стопы Kitaoka AOFAS
7.2. Шкала оценки заднего отдела стопы Kitaoka AOFAS
7.3. Критерии Groulier
Купить медицинскую литературу по хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
![Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный](/wa-data/public/shop/products/46/21/12146/images/15987/15987.200.png "Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный")
0 комментариев