Лекция для врачей "Ведение пациента после трабекулэктомии". Лекцию для врачей проводит врач-офтальмолог Вурдафт Антон Есибович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Цели доклада
Задача доклада - проложить мостик между врачом стационара и амбулаторным врачом
После этого доклада вы должны знать:
Когда показан массаж после трабекулэктомии?
Когда показан вискоэластик в переднюю камеру после трабекулэктомии?
Когда показана циклоплегия после трабекулэктомии?
Когда показана бандажная контактная линза после трабекулэктомии?
Когда нужно красить глаз после трабекулэктомии флюоресцеином?
Когда нужен нидлинг?
Когда нужно обязательно отправлять больного назад к хирургу?
Что может сделать хирург для больного с неудачной трабекулэктомией?
Когда можно опять назначать гипотензивные капли после трабекулэктомии?
О трабекулэктомии
Суть - сделать фистулу (отверстие в стенке глаза), сообщающую переднюю камеру и пространство под конъюнктивой
50 летняя история
Все еще золотой стандарт
Трабекулэктомии - самая часто выполняемая гипотензивная операция при глаукоме. Для достижения самых низких результатов давления другие современные варианты не подходят. Хорошая операция для глаукомы низкого давления
По исследованию AGIS цель трабекулэктомии - сдержать давление ниже 14 мм рт.ст. (истинное ВГД), риск дальнейшего ухудшения зрения меньше
О трабекулэктомии
О технике трабекулэктомии
Лимбальный разрез (fornix-based) - практически стал стандартом формирования конъюнктивального лоскута
Трабекулэктомия сегодня стандартно не выполняется без антиметаболитов
Дилемма №1: интраоперационная
Из под конъюнктивы наружу сочение не допускается (закрываем плотно)
Из под склерального лоскута должно спонтанно сочиться (закрываем неплотно)
Нормальным результатом операции является сочение под склеральный лоскут и слегка мягкий глаз
Об антиметаболитах
Основная профилактика рубцевания
Митомицин (ММС) может убить эндотелий (очень токсичен)
ММС 0,2 0,4 мг/мл (сильнее концентрация для темнокожим и молодых, слабее - для пожилых и миопов)
5-Фторурацил (S-ФУ): S мг/мл (слабее, актуальнее для пожилых)
Нет стандарта для длительности применения антиметаболита. В литературе описаны варианты от 2 до 5 минут. Некоторые факторы должны увеличивать экспозицию: молодой возраст, африканцы, рубцы конъюнктивы, увеиты, тонкая роговица, толстая склера
Проблема с подушкой при дистальном разрезе - "кольцо стали ("ring of steel")
Для разных разрезов характерны разные осложнения
Дистальный разрез ("limbus-based flap")
Удачное течение после операции
Глаз достиг нормального уровня давления
Подушка различима, разлитая в сторону верхнего свода, неинъецирована (т.е., в идеале мы можем почти не видеть подушку - она плоская и диффузная)
Передняя камера средняя, чистая
Острота зрения стабильная
Нет дискомфорта
От нас требуется только удалить швы через 7-14 дней, вести больного на антибиотиках - 2-3 недели 3 р.д моксифлоксацин или аналоги, и на стероидах (об этом далее)
Удачная операция
Проблема послеоперационного ведения
Трабекулэктомия - это обязательные частые осмотры после операции (особенно в течение первых 2 мес)
Операция имеет плохую репутацию из-за обилия осложнений
Послеоперационный период можно считать более важной и сложной частью процесса лечения, чем саму трабекулэктомию
Послеоперационный период у трабекулэктомии - это активный процесс со стороны доктора
Примерно половине бальных на той или иной стадии потребуются активные вмешательства для предотвращения осложнений
Держим больного в больнице после операции 3 дня, если ожидаем плохой комплаенс с визитами
Проблема послеоперационного ведения
Кто должен смотреть больных после трабекулэктомии?
Если о катарактальной хирургии мы хотим, чтобы рана скорее зажила, то в трабекулэктомии - всё наоборот
Дилемма №2 (послеоперационная):
первые две недели: волнуемся по поводу гипотонии
следующие недели волнуемся по поводу гипертензии (заживление раны - 2-3 мес! рубцевание под конъюнктивой)
Дилемма N$3 (послеоперационная):
дать одной раме зажить, а другой не дать
Что такое «неудачная трабекулэктомия»?
Операция, не выполнившая свою цель
В результате неверной техники
В результате плохого ведения после операции
23-51% случаев даже изначально удачной трабекулэктомии с антиметаболитами через 5 лет становятся неудачными, а 52-59% через 15 лет.
Т е. смело можно утверждать, что через 5-10 лет минимум половина и начально удачных операции перестанут действовать (ТVT). Это с антиметаболитами, Без антиметаболитов - уже через 4 года неудачны от 24 до 74% трэбскулэктомий
Успешно справляясь с рубцеванием (фиброзом) с помощью активных мер мы увеличиваем число успешных операций как минимум на 10%.
Факторы риска по неудаче трабекулэктомии
Молодость
Темнокожесть
Плохой комплаенс со стероидами после oперации
Келоиды в анамнезе
Диабет
ВГД выше 40
Повторная трабекулэктомия
Предыдущие операции на конъюнктиве
ЛГ, ПЗС, рубеоз, увеит, врожденная глаукома
Осложнения трабекулэктомии
Осложнения специфические при табекулэктомии и обычные осложнения от внутриглазных вмешательств
В основном, отсутствие подушки после операции - это неудача
Критичные для формирования подушки - 6 первых недель
Оценка подушки
Что должен оценить врач у пациента после трабекулэктомии?
Высота и распространенность подушки
Динамика на последующих осмотрах!
Васкуляризация или бессосудистая стенка подушки
Степень инъекции в сравнении с соседней конъюнктивой - динамима
Наличие и количество шт о горообразных сосудов - повод к действию
Микрокистозные изменения стенки
Чем их больше, тем эффективнее подушка!
Появляются в первые дни после операции
Прозрачность стенки подушки
Потеря прозрачности - начало Фиброзирования!
Подушки
Оцените подушку, глубины камеры, величину давления
Помните признаки наступающего фиброза (уменьшение высоты и распространенности подушки, васкуляризация и появление штопорообразных сосудов, исчезновение микрокистозных изменений стенки, потеря прозрачности стенки подушки)
Действуйте, если подозреваете фиброзирование
Помните, что самое важное в лечении после операции - комплаенс с каплями стероидов
Помните, что пациент нуждается в регулярных осмотрах в первые несколько месяцев
Нижняя левая подушка - наибольший риск
Нижняя левая подушка - наибольший риск
Нижняя левая подушка - наибольший риск
Пример нормальных подушек при лимбальном разрезе
Лечение осложнений
Очень важно понимать естественный процесс формирования фистулы после трабекулэктомии. Это помогает планировать мероприятия по ведению больного после операции
Простые два вопроса, которые вы должны задавать себе перед вмешательством
Это поможет конъюнктиве зажить?
Это поможет сохранить новый путь оттока?
Большинство описанных методов являются международно общепринятыми, но многие из них не исследованы детально в рандомизированных исследованиях
Недостаточная фильтрация
Отток после трабекулэктомии может блокироваться на уровне склеростомы, склерального лоскута и подконъюнктивального пространства
Недофильтрация -> либо расслабить швы, либо разорвать шов лазером
Многие не задумываются, зачем нам нужно делать периферическую ('базальную") иридэктомию
Смысл - предотвратить блок склеростомы корнем радужки (мало релевантно у артифакичных больных)
Недостаточная фильтрация
Можно закрывать склеральный лоскут и плотно Но только если используются высвобождаемые швы
Принцип высвобождаемых швов - как в шнурках от ботинок
Если есть инкапсуляция подушки - нужен нидлинг и 5-ФУ инъекция (под бульбарную конъюнктиву у нижнего свода)
Блок склерой -> массаж или маневр Траверзо (не гарантия)
Блок радужкой
Гипотония
Что легче - лечить гипертензию, или гипотонию после трабекулэктомии?
Плохое зрение в результате гипотонии: макулярные складки, роговичные складки,хориоидальная отслойка, иридо-корнеальный контакт
Мелкая камера при гипотонии - > циклоплегики
Гиперфильтрация
Если есть гиперфильтрация:
Снизьте дозу стероидов
Добавьте циклоп логик
Введите вис ко эл ас тик а камеру
Если при гиперфильтрации есть гипотоническая макулопатия:
Рассмотрите вариант ревизии склерального лоскута (новый шов или пластика лоскута склеры)
Вискоэластик в камеру
В случае крайне мелкой передней камеры или отсутствующей камеры и гипотонии - прежде всего показана циклоплегия и введение вискоэластика
Вискоэластик в камеру:
выполняется под щелевой лампой
под капельной анестезией
Через готовый парацентез
после нескольких капель повидона йода в конъюнктивальную полость
Протечка подушки
Ранние и поздние протечки
Первое снизьте дозу стероидов(или вообще отмените!)
Протечка больше недели - безопаснее для подушки наложить дополнительный шов
Доктора из Мурфилдского госпиталя в 2004 г получили протечку у 159 больных из 245 оперированных с помощью лимбального разрез ("fornix-based flap”). Т. е. 65% таких лоскутов хоть немного, но текут. Это типично для первой недели после операции, и не стоят сильно бояться слабой протечки. Это не было ассоциировано с неудачами трабекул эктомии
Поздняя протечка подушки
Консервативно:
Мазь антибиотика
бандажная МКЛ
укол аутокровью у подушки и в подушку
ревизия, пластика подушки...
Аутокровь в подушку
Аутокровь в подушку при протечках и гиперфильтрациях:
0,1 - 0,3 мл крови иэ вены предплечья в подушку с помощью инсулинового шприца (вкол - 5 мм от подушки)
Мелкая камера
Является ли мелкая камера поводом для мгновенного направления больного в стационар? Нет, для начала мы пробуем реабилитировать камеру
Хориоидальная отслойка
Можно ввести вискоэластик во время операции чтобы не допустить перепадов вгд, ио мы не увидим сочения (ниже рискхороидальных отслойки и кровоизлияния)
не является стандартом
возможен приступ глаукомы
возможная острая гипертензия в первые дни после операции
Показание к вискоэластику в камеру при гипотонии, линза и атропин
Не нужно дренирования, если нет иридокорнеального контакта,если острота зрения в порядке, и если по картине дна или Б-скана нет т.н. "целующийся" отслоек хориоидеи
Хориоидальная отслойка
Гипотоническая макулопатия
Показание к вискоэластику в камеру
Миопия и молодой возраст - риск факторы
Складки макулы, извитость сосудов, без отека
Консервативные способы должны быть использованы до ревизии склерального лоскута
До 10% случаев по данным некоторых исследований
Макулопатия (OS)
Рубцевание (фиброз) после трабекулэктомии
Рецидив гипертензии
Профилактика фиброза под подушкой:
1) широкая тупая диссекция при формировании лоскута конъюнктивы
2) антиметаболит (MMOS-FU)
3) раннее расслабление шва (1-2-3 недели)
Сосуды, наползающие на подушку - прибавляем стероидов
Очень красная подушка - признак очень близкой неудачи
Штопорообразные сосуды на подушке
Плохой прогноз -> Стероиды больше, или добавить подконъюнктивальные инъекции 5-ФУ 5-7,5 мг (0,1-0,15 мл) 3 инъекции у нижнего свода
Что делать при рецидиве гипертензии?
Следует ли назначить побольше гипотензивных лекарств и отправить пациента назад к хирургу?
Лечение рубцевания (фиброза)
Лучший способ контроля за фиброзом - еженедельные осмотры
Массаж - один из способов обращения фиброза вспять
Для того, чтобы подушка сформировалась - нам нужен работающий отток
От чего зависит скорость фиброза? От всех тех же факторов риска по неудачной трабекулэктомии
Массаж глазного яблока
Массаж над лоскутом склеры в первые дни сбивает гипертензию и реактивирует новые пути опока
Наиболее актуально в ранний послеоперационный период (первые несколько недель)
Задача массажа и стероидов/5-ФУ - сделать подушку больше
Для хирурга типично видеть сочение при нажатии на глаз чуть дистальнее склерального лоскута Манёвр Траверзо позволяет и амбулаторному хирургу понять механизм массажа, увидеть результат своими глазами
Массаж глазного яблока
Массаж глазного яблока
Допустимо разрешить пациенту самому массажировать глаз только спустя 2-3 модели после операции. Научите их Они могут делать это настолько часто, насколько необходимо
Массаж не является долговечным решением: некоторые глаза зарубцуют отток уже через 4 недели, а для некоторых массаж будет эффективен через год
Техника: взгляд максимально вниз
Не обязательно использовать два пальца, можно один
Измерьте давление до и после массажа, вы поймете, эффективен ли он был
Массаж глазного яблока
Нужно ли обязательно массажировать над склеральным лоскутом? Hет пациент может массажировать через нижнее веко смотря вверх, с тем же эффектом разрыва синехий под конъюнктивой и склеральным лоскутом 10 секунд массаж - 10 секунд перерыв - и еще одна порция массажа
Можно ли делать массаж первые 7-10 дней? Крайне не желательно, особенно если это был лоскут конъюнктивы с лимбальным разрезом. Нам нужно дать конъюнктиве зажить
Почему массаж - это совершенно адекватный метод лечения недофильтрации? Влага камеры надувает подушку, сдавливает сосуды, предотвращает скорый фиброз
Стероиды после трабекулэктомии
Стероиды 6-8 недель
Хитрый Вариант для профилактики гипертензии после операции 4 р./д. первую неделю, ежечасно или каждые 2 часа со следующей недели - до месяца или двух - умный тайминг позволит быстрое заживление раны конъюнктивы и предотвратит фиброз в дальнейшем
В зависимости от морфологии подушки - сокращаем стероиды в течение месяца - двух (3 4 мес. в сумме)
Здесь не важны возможные стероидные эффекты на ВГД
Стероиды после трабекулэктомии
В случае отсутствия комплаенса с каплями стероидов, возможно применение депо-стсроидов (бетаметазон или триамцинолон) в виде лерибульбарной инъекции (на дно орбиты)
Нам не опасен стероидный ответ после трабекулэктомии
5-Фторурацил послеоперационно
Инъекции 5-ФУ:
Через конъюнктиву позади и о стороне от склерального лоскута
Не следует инъецировать в инкапсулированную подушку - пойдёт в камеру
Пойдёт в камеру - нужно вымывать Нехорошая альтернатива для поликлиники
Тонкостенная подушка (антиметаболиты)
Нидлинг
Если подушка уже фиброзировалась - показан нидлинг. Амбулаторная процедура для щелевой лампы
Массаж и стероиды бесполезны при свершившемся фиброзе
Два вида нидлинга (поздний нидлинг в любой период начиная от нескольких модель - до 6-8-12 и больше месяцев). Эффективность более раннего нидлинга выше. Можно повторять
Нидлинг
Гифема
Можно ли лечить гифему или сгусток в склеростоме ферментами в камеру (ТАП) сразу в первые дни? Нет, это делается через 7-10 дней, если имеется 3-4 ст. гифемы
Обычно не требует вымывания и активных мер, кроме ситуации с гифемой 4 ст. ("восьмой шар”)
Офтальмогипертензия в долгосрочном периоде после операции
Если неудачный эффект (гипертензия) в долгосрочном периоде:
При этом нидлинг (в т.ч. поздний) - не помог, то:
повторная трабекулэктомия (важна локализация первичного разреза конъюнктивы и склеры)
альтернативные варианты гипотензивным операций
Злокачественная глаукома
Обязательно атропин (капли) для профилактики на маленьких глазах (злокачественная глаукома)
Маленькая камера, высокое ВГД, короткий глаз (<20 мм)
Если атропин не помогает - нужна витрэктомия или гиалоидотомия
Позднее супрахориоидальное кровоизлияние
Вы не хотели бы с ним встречаться. Часто - следствие длительно существующей протечки или гипотонии
Внезапная боль, тошнота
Потеря зрения
Плоская камера
Потеря розового рефлекса
Заметные темные красные хориоидальные отслойки
Б-скан!
Местные и системные стероиды (для небольших кровоизлияний)
Дренирование (для объемных кровоизлияний)
«Wipe-out» феномен
Потеря остаточного зрения после трабекулэктомии ("wipe-out” феномен):
Риск потери центрального зрения резко при оперировании терминальных глауком (стирается остаточный островок зрения). Некоторые из них относятся к быстро обратимым причинам (отек роговицы), некоторые к гипотетически скоро обратимым или устранимым (гипотоническая макулопатия, хориоидальный выпот и прогрессирование катаракты), а некоторые остаются без причины, т.к, идиопатические wipe-out. По разным выборкам, риск подобных казусов - от 0 до 1(УМ, чаще в районе 6%. Риск выше при высоком предоперационном давлении и выпадении поля до точки фиксации
Инфекции
Кистозные передние подушки от дистальных разрезов конъюнктивы более склонны к инфекциям
Передние подушки чаще бывают, если радиальные разрезы лоскута склеры доходят до лимба
Блебит
Гной в подушке
Клетки в камере
Нельзя стероиды
Надо антибиотики (фторхинолы + усиленные антибиотики)
Высокий риск эндофтальмита
Клетки за хрусталиком -> зовём ретинального специалиста
Блебит - эндофтальмит
Инфекции • Инфекция:
Внимательно с протечка ми
Удаляйте швы во время
Любые вмешательства с нарушением целостности конъюнктивы или роговицы - с повидон йодом!
Лечите блебит активно
Лечите эндофтальмит интравитреальным набором антибиотиков по протоколам учреждения
Понижение остроты зрения
Понижение остроты зрения после операции:
Оцените состояние камеры
Оцените состояние хрусталика
Оцените состояние макулы (гипотоническая макулопатия?)
Направление назад к хирургу
Когда нам точно нужно отправить больного назад к хирургу? (Кроне очевидных хирургических показаний)
Когда мы выявили протечку из иатрогенного отверстия в конъюнктиве или из-под лоскута у лимба, и при атом:
камера мелкая
гипотония
Когда мы имеем гипотоничный глаз с явной гиперфильтрацией (обширная высокая подушка) и мелкой камерой Это путь к гипотонической макулопатии и к хороидальному кровоизлиянию. Для хирурга разумнее будет предпринять ревизию, если предполагается слишком свободное ушивание склерального лоскута
Стационарному врачу:
Что нужно знать амбулаторному офтальмологу, и что обязан указать оперировавший хирург в истории и справке:
Где был произведём разрез конъюнктивы?
Был ли использован вискоэластик в камеру?
Был ли использован антиметаболит под конъюнктиву? Какой? Сколько минут?
Какое ВГД было до операции и на фоне какой терапии?
Какой формы был лоскут склеры, и где именно он был выкроен?
Какие швы были наложены на склеру и на конъюнктиву? Надо ли их удалять?
Амбулаторному офтальмологу
Что вам, как амбулаторному офтальмологу, нужно принципиально понимать?
Далеко зашедшие глаукомы неохотно госпитализируются и оперируются
Повторные трабекулэктомии сопряжены с высоким риском неудач (50%!)
Какие факторы риска алл неудами трабекул эктомии были у пациента?
Каждый прооперированный больной - это вызов для вас
Вы должны удостовериться в трех вещах:
Рана не протекает наружу
ВГД не слишком низкое
ВГД держится на требуемом уровне в течение первых месяцев
О гипотензивных каплях после трабекулэктомии
Заметьте, что мы практически не говорили о рутинном назначении гипотензивных капель в первые несколько месяцев после трабекулэктомии Это не решение проблемы, это паллиатив и путь к неудаче трабекул эктомии У больного всего две попытки трабекулэктомии, и ему нс так-то легко будет попасть на повторную операцию после очередного провала медикаментозного лечения
Не спешите с назначением гипотензивных капель. Подумайте о способах реабилитации подушки. Проконсультируйтесь
Выполняя эти методы лечения, вы во всяком случае поступите правильно даже в ситуации, когда ресурсы не богаты, и когда коллеги из стационара находятся во многих десятках километров от вас
Возможно, на основе этих советов вы захотите создать себе заготовку для осмотра послеоперационного глаукомного больного... Это хорошая идея?
Послесловие
Если вы забудете все, что было сказано, но при этом запомните эти простые пункта, вы сделаете 99% работы
Если вы видите, что подушка начинает обрастать сосудами - поддайте стероидов
Если вы видите, что глазное давление всё ещё высокое -действуйте!
Не рвитесь к гипотензивным каплям
Если вы видите, что давление слишком низкое - окрасьте флюоресцеином
Если вы видите, что камера мелкая - окрасьте флюоресцеином
В первой части руководства обсуждаются общие вопросы диагностики и поиска верного алгоритма мышления. Во второй части говорится о диагностике сочетанной патологии, а в третьей приводятся конкретные примеры из практики. Автор опирается на свой более чем пятидесятилетний опыт работы и утверждает, что главную роль в пред отвращении врачебных ошибок играет самостоятельная работа с больными, сопряженная с целенаправленным анализом жалоб, сбором анамнеза, полноценным физическим обследованием с одновременным проведением дифференциального диагноза уже в момент первого контакта с больным.
Перед вами уникальное справочное руководство, позволяющее быстро и точно определить характер заболевания органа зрения, этиологические факторы, принципы лечения. Содержание книги. Стандартные лабораторные исследования и манипуляции. Лабораторная и инструментальная диагностика в офтальмологии. Побочное действие системных препаратов на орган зрения. Фармпрепараты. Бактериальные инфекционные заболевания. Вирусные инфекционные заболевания. Грибковые инфекционные заболевания. Аутоиммунные заболевания. Заболевания слезных органов
В книге описаны основные клинические проявления, особенности функциональной и лабораторной диагностики, медико-генетического консультирования и современные подходы к терапии данной группы заболеваний. Содержание книги. Классификация митохондриальных заболеваний. Клинические проявления и особенности течения митохондриальных заболеваний.
В книге описан метод, который способствует созданию направленного тока медикаментов, повышая в 2-4 раза эффективность медикаментов при их внутривенном и ретробульбарном введении. Выявлено положительное влияние инфразвука на диффузию, гидродинамику и гемодинамику, синтез РНК в тканях глаза. Инфразвук устраняет циркуляторную гипоксию не только переднего, но и заднего отрезка глаза, обладает обезболивающим эффектом, улучшает синтез нуклеопротеидов.
Книга охватывает вопросы морфологии, генетики, диагностики и лечения заболеваний глаза, среди раскрываемых тем анатомия и клиническая патология век, слезоотводящая система, сухой глаз, патология конъюнктивы, роговица и роговичная хирургия, рефракционная хирургия, склера и эписклера, катаракта, аномалии формы и эктопия хрусталика, глаукома, увеиты, внутриглазные опухоли, отслойка сетчатки, макулярные заболевания, сосудистая патология сетчатки и наследственные дистрофии глазного дна, косоглазие, инфекционные и воспалительные заболевания орбиты, кисты, нейроофтальмология, побочные эффекты, вызванные лекарственной терапией, травматическое поражение и системные заболевания органа
Книга снабжена великолепными рисунками, схемами и диаграммами. В сжатом виде содержит информацию о диагностике, клинической картине и лечении всех наиболее значимых и часто встречающихся заболеваний органов зрения. Рассмотрены различные отделы органа зрения, виды нарушения зрения. Отдельная глава посвящена витреоретинальной патологии. Это новое издание содержит новую главу о офтальмоонкологии.
В руководстве для врачей приведены актуальные данные об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении диабетической ретинопатии (ДР) и диабетического макулярного отека (ДМО). Современное представление об этих осложнениях и особенностях их течения очень важно, так как они встречаются у каждого третьего больного сахарным диабетом.
Подробно изложены накопленные к настоящему времени сведения о патогенезе заболевания. Всесторонне освещены вопросы диагностики патологии, включая современные высокотехнологичные методы. Представлены клинические проявления и классификации активной и рубцовой фазы ретинопатии недоношенных, особенности течения и подходы к лечению различных форм заболевания, в том числе у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Изложены особенности формирования зрительных функций и рефракции у детей с ретинопатией недоношенных, а также подробно разобраны факторы нарушения зрения у детей с данной патологией.
Книга включает в себя таблицы дифференциальной диагностики патологии костей черепа, среднего и внутреннего уха, органов глазницы, полости носа и его придаточных пазух, глотки и гортани, пространств шеи, а также плечевого и шейного нервных сплетений. Может стать эффективным руководством, позволяющим сузить диагностический поиск, основываясь на локализации очага поражения и данных лучевой диагностики.
Книга построена на реальных клинических примерах, где раскрыты и обсуждаются ошибки диагностики, неверная тактика ведения пациентов, тяжелые осложнения и летальные исходы как следствие этой тактики. Каждая глава охватывает проблемы, возникающие в клинической практике дерматовенерологов, кардиологов, терапевтов, неврологов, офтальмологов и других врачей.
Более 400 полноцветных хирургических фотографий, а также подробные линейные рисунки четко отображают ключевые анатомические структуры и технические аспекты каждого подхода, обеспечивая непревзойденное детальное пошаговое освещение безопасного вмешательства на определенных областях лицевого черепа. Атлас с фотографиями реальных операций дает исчерпывающую информацию по правильным манипуляциям с мягкими тканями, что лежит в основе успешного лечения посттравматических изменений лицевого черепа и заболеваний придаточных пазух носа, проведения остеотомий и восстановительных процедур.
Книга охватывает все аспекты, включая клиническое обследование, рентгенографический и патологический анализ, и представляет алгоритм подходов к выбору лечения. Каждая глава содержит подробные этапы оперативных процедур, которые проиллюстрированы фотографиями в последовательности их проведения, а также цветными изображениями, где это необходимо. Издание поможет выбрать рациональный, наилучший из возможных вариантов лечения опухолей головы и шеи.
Приведены данные о заболеваниях и состояниях, наиболее часто встречающихся в пожилом и старческом возрасте, которые могут привести к слабовидению и слепоте, а также ухудшить качество жизни. Офтальмологические проблемы у пожилых, патогенетические особенности их проявлений представлены в неразрывной связи с общими заболеваниями, а решение их на медикаментозном и хирургическом уровне изложено в соответствии с современными представлениями.
Быстро и легко измеряйте межзрачковое расстояние офтальмологической гибкой пластиковой линейкой. Замерить расстояние между зрачками с использованием линейки можно следующим образом. Человек становится около зеркала, на расстоянии 20 см. Голову следует держать ровно, приложив инструмент параллельно бровям, над глазами.
Прочная линейка для ежедневной работы. Прикрыв правый глаз, помещают линейку с нулём в середину левого зрачка. Далее измеряют длину до середины правового зрачка, открыв правый глаз. Для точности результата замер повторяют несколько раз. Цена деления - 1 мм; оцифровка через каждый сантиметр.
Погрешность расстояния всей общей шкалы не более +/-0,5 мм.
Прикрыв правый глаз, помещают линейку с нулём в середину левого зрачка. Далее измеряют длину до середины правового зрачка, открыв правый глаз. Для точности результата замер повторяют несколько раз.
Необоснованное использование линз большого диаметра приводит к быстрому изнашиванию алмазных кругов. Приспособление с миллиметровой шкалой и выдвижными картами, на которых нанесены концентрические окружности различных диаметров и метки-перекрестия со шкалами поможет подобрать необходимый диаметр линзы в оправу.
Прошу проверить. Оптическая линейка с нониусом подходит для использования в больницах, медицинских центрах и салонах оптики по подбору и продаже очков, линз. Материал линейки: пластик.
Диапазон измерения: 0-100 мм. Погрешность измерения от 0 до 2 см. Цвет линейки: белый. Доставка оптической линейки по России, СНГ и всему миру.
Шкала измерения расстояния от центра зрачка глаза до середины переносицы отдельно для левого и правого глаза в диапазоне от 20 до 40 мм. Цена деления - 1 мм; оцифровка - 20, 30 и 40 мм.
Погрешность расстояния между любыми двумя отметками шкалы не более +/-0,3 мм. Общая шкала для измерения расстояния между висками или расстояния от вершины переносицы по козелка ушной раковины равно 140 мм. Цена деления - 1 мм; оцифровка через каждый сантиметр.Погрешность расстояния всей общей шкалы не более +/-0,5 мм.Длина, см 17.5
Достоинством данного издания является обширный иллюстративный материал с кратким описанием практически всего спектра заболеваний органа зрения у детей, включая редкие заболевания и синдромы.
Большое число фотографий, высокий уровень изложения, ссылки на литературу по каждому разделу делают эту книгу полезной и необходимой как для обучения молодых специалистов, так и для повышения уровня знаний врачей разных специальностей (неонатологов и педиатров, офтальмологов и генетиков и др.)
В атласе отражены вопросы практической офтальмологии с учетом современных достижений в данной области, особое внимание уделено методикам исследования и их практическому применению при диагностике различных глазных патологий. Информация изложена по классической схеме, принятой в офтальмологии: в соответствии с анатомическими областями. Основная ценность атласа заключается в оптимально сбалансированной подаче материала, изложенного простым, доступным языком и наглядно проиллюстрированного.
На основе клинических наблюдений демонстрируются диагностическая ценность метода, его возможности и перспективы. Анализируются вызванные потенциалы при различных патологиях (свыше 150 клинических наблюдений), а также проводится сопоставление изменений ВП и их интерпретации с клиническими данными и методами нейровизуализации (КТ, МРТ). Дана оценка информативности, чувствительности и специфичности ВП разных модальностей. Рассмотрены принципы написания заключений по ВП с учетом рекомендаций Международной ассоциации клинических нейрофизиологов.
Содержание книги. Транслюминальная трабекулотомия под контролем гониоскопии. Микростент Hydrus. Устройства семейства iStent: iStent, iStent inject и iStent Supra. Рассечение, абляция и деструкция трабекулярной сети доступом ab interno. Каналопластика ab interno микрокатетером iTrack: следующая ступень развития микроинвазивных антиглаукомных вмешательств. Микрошунт XEN: эволюция технологии и методики вмешательства
Неврология. Психиатрия. Офтальмология. Инсульт. Руководство прекрасно иллюстрировано, что вместе со структурированностью и простотой изложения значительно облегчает усвоение материала.
Современное представление об особенностях диагностики, лечения и профилактики глазных осложнений сахарного диабета (и в первую очередь диабетической ретинопатии, диабетического макулярного отека, вторичной неоваскулярной глаукомы и др.), предполагающее тесный контакт с врачами других специальностей (эндокринологами, кардиологами, нефрологами, педиатрами и анестезиологами), дополнено новейшими алгоритмами ведения этих пациентов в клинике.
Эта книга представляет собой не просто анатомический атлас. Подробные объяснения в тексте нацелены на то, чтобы помочь читателю освоить функциональную морфологию глазницы. Каждая атласа глава посвящена различным анатомическим системам, таким как экстраокулярные мышцы, артерии и нервы глазницы. Анатомическая система вначале представлена изолированно, чтобы показать важные особенности ее строения, затем добавляются дополнительные системы, начиная с экстраокулярных мышц, чтобы продемонстрировать анатомические взаимоотношения, и заканчивая костями.
Клинические методы исследования органа зрения. Симптоматика глазных болезней. Функции зрительного анализатора. Методы их исследования. Аккомодация. Роль мышечного аппарата в формировании изображения на сетчатке. Клиника и коррекция аномалий рефракции
Книга включает разделы геометрической оптики, физиологической оптики, описание основных средств оптической коррекции, подробное изложение методов подбора очков, правила их выписывания, методику наблюдения за пациентами, пользующимися очками, особенности коррекции различных дефектов зрения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, оптометристов и очковых оптиков.
Симптоматика глазных болезней (для оптометристов). Биомикроскопия переднего отдела глазного яблока. Функции зрительного анализатора и методы их исследования. Клинические способы определения рефракции. Клиника и коррекция аномалий рефракции. Очковая коррекция пресбиопии
Книга посвящена макро- и микроанатомии, физиологии всех частей этой системы и вспомогательных структур. Она объединяет под одной обложкой данные по эмбриологии, анатомии, гистологии, физиологии, кровоснабжению и иннервации глазного яблока и окружающих тканей. Подробно описаны физические основы работы визуального анализатора. Текст основан на достоверно документированных данных со ссылками на соответствующие источники. Во всех главах имеются «Комментарии клинициста», где приведены типичные клинические проблемы, ход развития болезни или отклонения, обусловленные особенностями анатомии или физиологии пациента.
В издании рассмотрена диагностика различных видов нарушений аккомодационной функции глаза в практике оптометрии и офтальмоэргономики. Пособие составлено в соответствии с примерной программой по глазным болезням для постдипломной подготовки врачей, может быть использовано при проведении практических занятий.
Представлена основная информация по эпидемиологии, патофизиологии, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях наиболее распространенных форм офтальмологической патологии, свойственная им типичная ангиографическая картина, а также рекомендации по диагностике и лечению. Руководство предназначено как для опытных клиницистов-офтальмологов, владеющих современными офтальмологическими методами обследования больных, так и для тех, кто только начинает постигать их возможности.
Раскрываются современные данные, касающиеся этиологии, классификации, диагностики, лечения и профилактики глаукомы. Главная особенность настоящего издания состоит в том, что приведенные в нем сведения изложены с учетом удовлетворения интересов самого широкого круга читателей, включающего медицинских работников (в первую очередь врачей-офтальмологов) и пациентов.
Энциклопедия хирургического лечения гнойных заболеваний практически всех локализаций. Источника идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса. Академическая по содержанию и уникальная по форме изложения книга содержит аргументированные рассуждения, оригинальные решения и мудрые предостережения автора.
Современные сведения, касающиеся анатомического строения зрительного анализатора человека в их взаимосвязи с клинической нормой и патологией. Внесены, в соответствии с принятой и ныне действующей Международной анатомической номенклатурой, необходимые коррективы в специальную терминологию. Содержание книги. Глазное яблоко (Bulbus oculi). Фиброзная оболочка глазного яблока (Tunica fibrosa bulbi). Роговица (Cornea). Склера (Sclera). Сосудистая оболочка (увеальный тракт) глазного яблока (Tunica vasculosa /Tractus uvealis/ bulbi). Радужка (Iris). Ресничное тело (Corpus ciliare) Собственно сосудистая оболочка (Choroidea)
Приведены подробные сведения обо всех известных на сегодняшний день режимах УЗИ и дано описание их использования для распознавания множества заболеваний и патологических состояний, встречающихся в офтальмологической практике.
Доходчивый способ изложения материала помогает читателю разобраться в тонкостях обследования глаза, в том числе аспектах анатомии, дифференциальной диагностики и лечения. Богатое иллюстративным материалом, включающим более 550 цветных и черно-белых изображений, руководство "Обследование в офтальмологии" разработано в том числе для студентов, начинающих освоение данной сложной и постоянно совершенствующейся специальности. Практический подход, фокусирующийся на обследовании и лечении пациентов с наиболее распространенными патологиями органа зрения
Атлас по офтальмологии содержит большое количество иллюстраций, которые сопровождаются краткими комментариями, отражающими современные представления о рассматриваемой проблематике. Быстрый доступ к основной информации в сочетании с богатым иллюстративным материалом делают атлас интересным для практикующих врачей и врачей других специальностей.
Наибольшее внимание уделено сосудистым осложнениям сахарного диабета, таким как хроническая болезнь почек, диабетическая ретинопатия, сердечно-сосудистые заболевания, включая острый коронарный синдром. Подробно рассматриваются синдром диабетической стопы и диабетическая остеоартропатия, являющиеся одними из основных причин высокой инвалидизации больных сахарным диабетом.
На страницах Атласа представлены анатомия, методы обследования и симптоматика глазных болезней, инфекционные, воспалительные и аллергические заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, склеры, хрусталика, сосудистой оболочки, зрачка, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и глазницы, а также поражения при системных нарушениях. Освещены патологические изменения при травмах, тропических болезнях, глаукоме. Описаны и проиллюстрированы методы лечения органа зрения.
Подробно изложены вопросы влияния герпетической инфекции на беременность, плод и новорожденного, тактика ведения беременных с герпесом. Изложены особенности клиники и лечения, классификация простого герпеса у лиц с иммунодефицитными состояниями.
Дана информация о новых противовирусных, иммунотропных средствах и вакцинах, применяемых для лечении больных герпесвирусными инфекциями. Показана эффективность системной энзимотерапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных инфекций урогенитального тракта.
Систематизированном и обновленном виде представлены материалы по тридцати двум базисным клиническим темам дисциплины. Они призваны помочь изучающим их подготовиться к практической работе с больными и приобрести современные теоретические знания в вопросах, которые в изданной ранее с этой же целью литературе либо совсем не освещены, либо изложены недостаточно полно, с неточностями или с уже устаревших позиций.
Приводится пошаговое описание техники введения растворов местных анестетиков, кортикостероидов и нейролитических препаратов, богато проиллюстрированное наглядными рисунками анатомических структур и фотографиями. Приводятся возможные осложнения, особенно при сложных блокадах, требующих определенных навыков (перидуральной, звездчатого узла, чревного сплетения и др.), и рекомендации по их предупреждению.
В национальном руководстве по офтальмологии уделяется большое внимание профилактике, патогенезу, современным методам диагностики и лечения глазных заболеваний. Книга содержит общие и частные вопросы офтальмологии, а также общую позицию известных отечественных специалистов.
Представлены ультразвуковые характеристики разнообразной патологии органа зрения опухолевого, сосудистого, аутоиммунного, дегенеративно-дистрофического и иного происхождения, которую объединяет клиническая или ультразвуковая симптоматика дополнительного объема тканей в орбите, глазном яблоке и его придаточном аппарате у детей и взрослых.
Детально описаны новые эффективные методы консервативного и хирургического лечения, в том числе и современные методы использования амниотической мембраны, как в ранние, так и в отдаленные сроки ожогового процесса. На клиническом материале показано, что новые методы лечения существенно улучшают результаты лечения и расширяют возможности зрительной реабилитации пациентов с тяжелыми ожогами глаз. Приведена примерная схема ведения пациентов с ожогами глаз,
Помимо сведений об основных заболеваниях глаз у взрослых и детей, отдельные главы посвящены методам визуализации в офтальмологии, а также применяемым в этой области медицины лекарственным средствам. В приложениях содержится дополнительная информация о диагностических и лечебных процедурах, в частности о технике проведения интравитреальных инъекций, парацентеза, периферической лазерной иридотомии и ИАГ- лазерной капсулотомии, а также сведения об усиленных антибиотиках.
В книге описан широкий спектр разнообразной патологии глазного дна, являющейся наиболее частой причиной серьезного ухудшения зрения. При этом раскрываются используемые для выявления этой патологии методы исследования, приводятся не только данные, касающиеся собственно картины поражения глазного дна с соответствующими иллюстрациями, но и клинические проявления заболеваний, результаты общемедицинских обследований, принципы и методы лечения.
В книге представлены современные данные об особенностях эмбриогенеза, о патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний органа зрения у новорожденных и детей первого года жизни, в том числе о неонатальной офтальмии, дакриоцистите новорожденных, врожденной глаукоме и катаракте, ретинобластоме, а также разнообразной витреоретинальной патологии.
После общей ознакомительной главы каждая последующая посвящена одному из 12 черепных нервов. Вначале дается анатомическая справка об образовании, путях прохождения и функциях нерва. Затем описываются нормальная радиологическая анатомия нерва, дифференциальная диагностика различных патологических состояний при помощи современных визуализационных методов исследования, приводятся клинические примеры. В приложениях представлены подробные сведения об анатомии ствола головного мозга, контроле движений зрачков и глазных яблок, парасимпатических ганглиях и цефалических рефлексах.
Большинство несчастий в медицине происходит из-за дефектов образования врачей и плохого психологического контакта между пациентом и врачом. Такие дефекты сочетаются, как правило, с низкой правовой и этической культурой врача. В главах книги, скомпонованных в три отдельные части, автор разъясняет это читателям, чтобы повысить их правовую и этическую культуру. В 11 приложениях помешены нормативные акты по проблемам медицинского права и этики.
В книге в доступной форме представлены синдромы, заболевания, состояния и основные принципы первичной медико-санитарной (амбулаторной) помощи. Конкретные схемы и варианты лечения, которые можно изменять с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Если тяжелую болезнь побороть не удается, только больной знает, что для него важнее всего в оставшееся время. Если пациент страдает двумя или более заболеваниями, обычные методы лечения которых несовместимы, то только он может помочь врачу найти правильное решение. В этой ситуации лучше всего выслушать пациента, понять его пожелания и выбрать лечение совместно с ним.
Широкий перечень современных лабораторных исследований и клинико-диагностическое значение их изменений при разных заболеваниях, состояниях и синдромах. Показатели и маркеры исследований сгруппированы по типам: «острофазовые» белки, минеральный, пигментный, липидный и другие обмены; ферменты, гормоны, маркеры инфекций, онкомаркеры и др.; разграничены по функциям (показатели иммунитета, интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.). Приведены перечни лабораторных исследований (схемы), которые нужно назначить пациенту при конкретных заболеваниях (ангина, гастрит, стенокардия и др.)
Детально описаны техника и принципы вмешательств на всех структурах полости носа, пазух и смежных анатомических областей, включая основание черепа. Книга изобилует научной информацией и новыми терминами, содержит детальное описание анатомии и этапов хирургических вмешательств, что легко воспринимается благодаря четкому изложению и большому количеству иллюстраций.
В данном руководстве приводятся основные параметры современных сканеров, примеры ОКТ-картины основных заболеваний сетчатки, кратко описаны дифференциально-диагностические алгоритмы и принципы лечения заболеваний сетчатки.
Целью каждой главы остается сжатое описание определенной процедуры в манере «как это сделать», каждая глава также содержит краткие разделы по показаниям, предоперационной подготовке к вмешательству, необходимому инструментарию, послеоперационному ведению, осложнениям. Кроме того, вводные главы содержат описание хирургического инструментария, швов, офтальмологической анестезии, пред- и послеоперационного ведения, что придаст начинающему глазному хирургу большую уверенность в операционной и во взаимодействии с хирургическими пациентами.
Основное внимание уделено вопросам нейроофтальмологии, неврологическим проявлениям и осложнениям при заболеваниях эндокринной системы и ЛОР-органов. Представлены особенности клинических проявлений, рассмотрены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.
Описаны клиническая картина различных проявлений диабетической нейропатии (дистальная, асимметричная моторная и автономная полинейропатия, энцефаломиелопатия, острые нервно-психические расстройства, инсульт и др.), методы диагностики, лечения и профилактики. При этом особое внимание уделено современным методам лекарственной и немедикаментозной терапии, высокая эффективность которых авторами проверена на практике.
Книга посвящена выбору антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, кожи, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, глаз, системных инфекциях и т.п.
Фармакотерапия без ошибок. Приведены рациональные схемы лечения, рекомендованные зарубежными и отечественными профессиональными обществами. Современные схемы лечения сочетаются с описанием препаратов, анализом самых распространенных ошибок, а также способов их предотвращения и коррекции. Отдельные разделы книги посвящены вопросам лечения глаукомы и инфекционных заболеваний глаза, использованию генерических препаратов и проведению клинических исследований.
Подробно описана методология и техника регистрации различных видов вызванных потенциалов, в том числе стволовых, зрительных, соматосенсорных, тригеминальных, длиннолатентных вызванных потенциалов, на избирательную стимуляцию тонких волокон и эндогенных вызванных потенциалов. Проанализированы результаты применения вызванных потенциалов при различных заболеваниях нервной системы по данным литературы и на основе собственного 28-летнего опыта повседневной работы. Представлены примеры использования вызванных потенциалов в клинической практике.
0 комментариев