Цитологическая диагностика заболеваний кожи. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Цитологическая диагностика заболеваний кожи" (отрывок из книги "Цитопатология кожи. Проба Цанка - Дурду М.)
Процесс цитологической диагностики включает оценку и сопоставление клинической и цитологической картины в каждом конкретном случае. В этом разделе будут подробно освещены ключевые аспекты формирования цитологического диагноза.
В ходе цитологического исследования необходимо учитывать четыре основных момента. Во-первых, цитология — это вспомогательный инструмент для установления клинического диагноза. Во-вторых, сформулировать четкое цитологическое заключение не всегда возможно. В-третьих, цитологическое исследование не может заменить гистологическое. И наконец, процесс цитологической диагностики во многом зависит от знаний и опыта цитолога.
Для правильной интерпретации цитологических препаратов необходимо учитывать клинические данные. Рассмотрим ситуацию, при которой цитолог исследует материал, полученный из воспалительного очага, и обнаруживает клетки, подозрительные на опухолевые. Яркий пример — фибробласты, как компонент грануляционной ткани, которые могут выглядеть даже более атипично, чем клетки фибросаркомы, или реактивные изменения в эпителиальных клетках, которые можно принять за диспластические. В подобных ситуациях информированность цитолога и его взаимодействие с клиницистом играют ключевую роль в постановке правильного диагноза и помогают избежать лишних манипуляций с обеих сторон.
Важно понимать, что цитологический диагноз может быть установлен не всегда. Для этого есть ряд объективных причин: нерепрезентативность образца вследствие взятия из неудачного места, нарушение методики взятия материала, распределения его на стекле или протокола окрашивания. Кроме того, многое зависит и от опыта цитолога. В ряде случаев провести полноценную цитологическую диагностику не удается ввиду неспецифичности цитологической картины. А иногда требуется оценка архитектоники, структурных особенностей поражения, которая возможна лишь на гистологическом уровне. Тем не менее, несмотря на ограничения метода, цитологическое исследование может предоставить врачу важную информацию для диагностики и лечения заболевания.
Свои преимущества и недостатки есть у любого диагностического метода. Так, в сравнении с гистологическим, цитологическое исследование является более быстрым, недорогим, его можно проводить, не прибегая к обезболиванию. На цитологическом уровне легче оценить морфологические характеристики клеток или возбудителей инфекционных заболеваний. К недостаткам метода можно отнести невозможность формулировки полноценного заключения в ряде случаев, а также сложности в оценке степени злокачественности опухоли и краев резекции операционного материала.
Хотя диагноз в ряде случаев можно поставить на основании цитологического исследования, для определения типа и прогноза заболевания необходимо дальнейшее гистологическое исследование образца. Так, например, путем сопоставления морфологической и клинической картины можно провести дифференциальную диагностику некоторых аутоиммунных буллезных поражений: пузырчатки (обычного пемфигуса), буллезного пемфигоида и эксфолиативного пемфигуса. А при эритематозном или паранеопластическом пемфигусе уже требуется прибегнуть к биопсии и методу прямой иммунофлюоресценции.
Еще одним примером может служить базальноклеточный рак (базалиома), для которого характерно наличие в цитологических препаратах скоплений базалоидных клеток. Но такие важные прогностические факторы, как глубина прорастания опухоли в подлежащие ткани, периневральная инвазия и поражение мышц, могут быть определены только гистологически. Тем не менее, цитологический метод позволяет эффективно выявлять рецидивы базалиомы, что особенно актуально при нехирургических методах лечения.
Решающую роль в цитологической диагностике играют знания и опыт специалиста. Для адекватной оценки препарата врач должен хорошо разбираться в морфологии клеток. Алгоритм, срабатывающий в голове специалиста, можно сравнить с аналитической компьютерной программой: если в ней заложена оценка только одного типа клеток, то другие элементы окажутся неизбежно пропущенными. Например, если цитолог знает только характерные признаки лейшмании, он может не распознать других паразитов и не обратит внимания на присутствие в препарате гигантских многоядерных клеток и элементов гранулемы, что может указывать на хроническую инфекцию. Любые клеточные элементы имеют свое значение: обилие кокковой флоры и нейтрофилов, как правило, говорит о присоединении бактериальной инфекции, а наличие атипичных лимфоцитов может свидетельствовать в пользу лимфомы или псевдолимфомы. В то же время, если цитолог хорошо ориентирован в дерматологии и гистологии, он может интерпретировать морфологические особенности даже тех заболеваний, с которыми раньше не сталкивался. Например, зная, как на гистологическом уровне выглядят гигантские клетки Тутона, он может легко диагностировать ювенильную ксантогранулему.
Цитологическое исследование включает оценку клеточности материала, просмотр препарата на малом и на большом увеличениях, определение ключевых морфологических характеристик, сопоставление результатов с клинической картиной, и, в конечном итоге, установление диагноза (рис. 3.1). В данной книге представлены алгоритмы дифференциальной диагностики болезней кожи на основе ключевых цитологических критериев. Все алгоритмы проиллюстрированы на конкретных примерах.
Рис. 3.1. Цитологическая диагностика заболеваний кожи
Оценка адекватности препарата
Для проведения надлежащей оценки цитологический препарат должен содержать достаточное количество сохранных клеток. Материал должен быть равномерно распределен по предметному стеклу и качественно окрашен. При несоблюдении данных требований постановка адекватного диагноза невозможна и требуется повторное взятие образца. Однако данная мера помогает не всегда: при поражениях с ороговением и фиброзом кожи получить клеточный материал бывает непросто.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование материала зависит от двух ключевых параметров. Первый — это освещение микроскопа, второй — регулировка увеличения. Изучение препаратов при различном освещении позволяет в полной мере освоить работу с микроскопом, что необходимо для проведения качественной цитологической диагностики. Не следует забывать, что чем лучше исследователь освоил технику микроскопии, тем больше информации этот прибор даст для цитологического диагноза.
При проведении микроскопического исследования материал сначала просматривают на малом увеличении (объективы х4 и х10), а затем детально изучают на большом увеличении (объективы х40 и х100). Объектив х4 используется для обзорной оценки микропрепарата и выбора области его изучения, а также для выявления некоторых эктопаразитов. Основные морфологические характеристики клеток, их взаиморасположение, а также наличие в препарате некоторых микроорганизмов оценивается с помощью объектива х10. Ключевые цитологические признаки, выявляемые на малом увеличении, следует сопоставить с клиническими данными. К ним относятся (рис. 3.1):
■ акантолитические клетки
■ клетки-головастики
■ элементы гранулематозного воспаления
■ возбудители инфекционных болезней
■ увеличение числа клеток определенного вида
Выявление микроорганизмов само по себе позволяет установить диагноз инфекции. Однако остальные признаки требуют дальнейшей дифференциальной диагностики с применением определенных алгоритмов. Исследование материала с помощью объектива х100, с иммерсией, позволяет идентифицировать некоторых возбудителей инфекций и детально оценить морфологию клеток.
Для наибольшей эффективности цитологического метода необходимо учитывать его ограничения и избегать постановки диагноза в тех ситуациях, когда это невозможно по объективным причинам.
В сложных диагностических случаях следует прибегнуть к коллегиальному обсуждению. Для повышения качества исследования необходимо проводить сопоставление цитологического и гистологического заключений. Накопление опыта и постоянная практика позволяют специалисту достигать высокого профессионального уровня.
Вы читали отрывок из книги "Цитопатология кожи. Проба Цанка - Дурду М.
Купить книгу "Цитопатология кожи. Проба Цанка - Дурду М.
Книга "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога"
Автор: Дурду М.
Книга представляет собой полноценное руководство по цитологической диагностике заболеваний кожи. Помимо традиционных опухолевых заболеваний, в ней детально рассмотрен широкий спектр неопухолевых поражений, которые гораздо чаще встречаются в клинической практике.
Изложенные алгоритмы оценки материала и ключевые признаки каждой нозологии позволяют оптимизировать диагностический поиск и лечебный процесс. Для специалистов цитологической и клинической лабораторной диагностики, дерматологов и врачей различных специальностей, сталкивающихся в своей практике с заболеваниями кожи.
Содержание книги "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога" - Дурду М.
1. История цитологии
Литература
2. Получение материала и его дальнейшая обработка
Получение материала и приготовление цитологических препаратов
Фиксация материала
Окраска материала
Окраска по Маю—Грюнвальду—Гимзе
Diff Quick
Быстрая окраска по Папаниколау (Cytocolor)
Окраска метиленовым синим
Окраска толуидиновым синим
Литература
3. Цитологическая диагностика заболеваний кожи
Оценка цитологических препаратов
Оценка адекватности препарата
Микроскопическое исследование
4. Цитологическая терминология
Клетки
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные элементы
Клетки плоского эпителия
Койлоциты
Эмпериполез
Клеточный каннибализм
Клетки крови
Другие клетки
Себоциты
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные структуры
Литература
5. Диагностика акантолитических заболеваний
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Акантолитические клетки с признаками дискератоза и кокки
Акантолитические клетки, округлые тельца и зерна
Неровный контур ядер акантолитических клеток
Отложения IgG вокруг акантолитических клеток
Акантолитические клетки без отложения иммуноглобулинов
Литература
6. Диагностика спонгиозного дерматита
Эозинофилы, тучные клетки (мастоциты) и клетки-головастики
Гигантские многоядерные клетки, акантолитические клетки и клетки-головастики
Акантолитические клетки и клетки-головастики
Бактерии и клетки-головастики
Гифы, споры и клетки-головастики
Недержание пигмента — меланоциты, эозинофилы и клетки-головастики
Многочисленные клетки-головастики
Литература
7. Диагностика пустулезных поражений
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Тельца контагиозного моллюска
Зрелые особи и яйца паразитов
Демодекс
Чесоточный клещ
Личинки
Гифы, псевдогифы и споры
Почкующиеся споры
Гифы и споры
Псевдогифы и споры
Кокки или палочки в отсутствие других инфекционных агентов
Многочисленные эозинофилы в отсутствие инфекционного агента
Литература
8. Диагностика гранулематозных поражений
Кожный лейшманиоз
Гифы, псевдогифы и споры
Шаровидные скопления бактерий
Нитчатые бактерии
Кислотоустойчивые бактерии
Гигантские многоядерные клетки Тутона и пенистые гистиоциты
Содержание
Инородные тела
Демодекс (Demodex)
Трофозоиты
Палисадные гранулемы и муцин
Некротизированный коллаген
Неинфекционные гранулемы без казеозного некроза
Литература
9. Диагностика опухолевых заболеваний
Эпидермальные и дермальные невоидные клетки
Кератиноциты с ШИК-позитивной цитоплазмой
Скопления себоцитов
Фибробласты, гистиоциты и коллагенизированная строма
Базалоидные клетки, окружающие гиалиновое вещество и роговые массы
Гиперкератоз, роговые кисты и базалоидные клетки
Мастоциты с метахромными гранулами
«Клубки» веллусных (пушковых) волос
Кальцификаты, клетки-тени и скопления базалоидных клеток
Скопления базалоидных клеток
Фокальная атипия кератиноцитов
Фокальная атипия кератиноцитов, скопления атипичных кератиноцитов
Выраженная атипия кератиноцитов во всех полях зрения
Атипичные себоциты
Атипичные эпителиоидные гистиоциты
Скопления атипичных базалоидных клеток в форме запятой,
гиалиновое вещество
Многочисленные атипичные меланоциты
Веретеновидные клетки с сигароподобными ядрами
Атипичные плазматические клетки
Атипичные лимфоциты
Педжетоидные клетки, лежащие разрозненно или в скоплениях
Атипичные клетки неизвестного происхождения
0 комментариев