Осложнения у больных, перенесших операцию на желчных путях. Результаты операций. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Осложнения у больных, перенесших операцию на желчных путях. Результаты операций" (отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей" – Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева)
Результаты операций на желчных путях
Осложнения у больных, перенесших операцию на желчных путях, могут быть общими, свойственными любым другим операциям на органах брюшной полости, и специфическими (частными), которые характерны для вмешательств на желчных путях.
К осложнениям общего порядка относятся острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия, пневмония, плеврит, ателектаз легких, острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение раны и др. Успешная профилактика таких осложнений определяется обоснованием показаний к операции, выбором метода оперативного лечения, рациональной предоперационной подготовкой, адекватным обезболиванием и квалифицированным послеоперационным ведением больных (см. главу 2).
Специфические осложнения связаны с травматичностью самой операции на ОЖП и БСДПК, которая может быть причиной желчно-геморрагического затека, перитонита, абсцедирования, гемобилии, желтухи, холангита, развития желчного свища и др.
В данном руководстве мы рассмотрим специфические осложнения.
Следует указать, что специфические осложнения при первичных и повторных операциях на желчных путях носят однотипный характер, что позволяет нам рассматривать их в одном разделе. Однако следует учесть, что повторные операции более травматичные, чем первичные, применение дренажей при них может сопровождаться большим числом осложнений, повторные операции на БСДПК могут чаще вызывать воспалительные изменения ПЖ, провоцировать развитие холангита при манифестации его до первого вмешательства. Между тем при повторных операциях имеется выраженный спаечный процесс в брюшной полости, что ограничивает подтекание желчи и сокращает риск развития желчного перитонита.
Осложнения раннего послеоперационного периода
Желчно-геморрагический затек
Поступление желчи в подпеченочное пространство, как правило, связано с несоблюдением правил дренирования желчных протоков, прорезыванием швов, наложенных на стенку ОПП, ОЖП или БСДПК. Иногда причиной желчеистечения является незамеченный во время операции пересеченный добавочный желчный проток, реже - повреждение капсулы печени, недостаточный гемостаз.
Наружное дренирование желчных протоков требует правильной установки и укрепления дренажа, надежной герметизации и адекватного дренирования подпеченочного пространства контрольным улавливающим дренажем.
Дренажная трубка осуществляет функцию декомпрессии независимо от положения ее в протоке по отношению к току желчи. Расположение дренажа на брюшной стенке должно быть ниже уровня желчных протоков. В связи с этим при выведении дренажа наружу нужно стремиться делать боковую контрапертуру брюшной стенки ниже уровня расположения ОЖП.
Клиническая картина желчного затека выявляется на 2-3-и сутки и сопровождается болями в правом подреберье или правом боковом канале живота, тахикардией, лихорадкой, интоксикацией в связи с всасыванием желчи и развитием инфекции. В диагностике осложнения ведущими являются клиническая картина и УЗИ.
Для более четкого представления о величине и форме затека проводят фистулографию через установленный дренаж. Наряду с этим вводят контрастное вещество в дренаж ОЖП или ОПП для определения места подтекания желчи.
Адекватное дренирование брюшной полости, как правило, обеспечивает выведение желчи и крови наружу из подпеченочного пространства, что позволяет избежать немедленной релапаротомии.
Целесообразно производить УЗИ у всех больных на 2-3-и сутки после операции, далее по показаниям проводить динамический контроль и при подозрении на наличие отграниченного скопления жидкости производить пункцию под контролем УЗИ, что предупреждает инфицирование затека. При необходимости, если жидкость продолжает накапливаться, необходимо под контролем УЗИ установить дренажную трубку для постоянной санации.
Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки
По дренажу, введенному в ОЖП, не выделяется желчь или ее выделяется очень мало. Причина и действия хирурга: 1. Закупорка или неправильное стояние дренажа (перекрут, перегиб, обтурация протока). Необходимы промывание дренажной трубки, фистулохолангиография через дренаж и исправление его позиции. Контрольный дренаж в брюшной полости должен оставаться до восстановления функции дренажа протоков. 2. Депрессия функции печени в ответ на операционную травму и декомпрессию желчных путей при длительной желтухе. Необходимо назначение внутривенно больших доз преднизолона (60 мг 3 раза в сутки) в течение 3-4 дней, форсированного диуреза, плазмафереза.
Желчь выделяется по контрольному улавливающему дренажу, введенному в брюшную полость. Имеется желчно-геморрагический затек. Такая ситуация может возникнуть после обычной холецистэктомии, а также после дренирования протоков по поводу различных их поражений.
Тактику хирурга определяет наличие или отсутствие явлений перитонита.
При наличии симптомов перитонита должно быть предпринято экстренное оперативное вмешательство. При отсутствии перитонита с операцией спешить не следует. Обычно количество выделяющейся желчи уменьшается, и это осложнение самостоятельно проходит. Если желчь в течение 3-4 дней продолжает выделяться через улавливающий дренаж брюшной полости, следует произвести УЗИ и контрастное рентгеновское исследование (фистулографию), которые укажут, где расположен затек, ограничен ли он подпеченочным пространством, нет ли затекания контрастного вещества по правому боковому каналу, нет ли соединения затека с достаточно большим вне- или внутрипеченочным протоком.
Для выяснения всех этих вопросов больного во время рентгеновского обследования нужно помещать в разные позиции (на правый и левый бок, в положение Тренделенбурга и, наоборот, Фовлера), чтобы добиться затекания контрастного вещества под силой тяжести.
Правилом при подтекании желчи по контрольному дренажу, стоящему в брюшной полости, при отсутствии перитонита должна быть выжидательная тактика в течение первых послеоперационных дней с действиями хирурга, направленными в первую очередь на диагностическое уточнение причины подтекания желчи.
После выявления причины подтекания должно быть предпринято целенаправленное лечение (пункция затека под контролем УЗИ и др.)
Дренажная трубка в первые послеоперационные дни выпала из ОЖП или больной самостоятельно удалил ее. При явлениях перитонита больного следует экстренно оперировать. При отсутствии перитонита через отверстие в брюшной стенке следует ввести трубку и произвести фистулографию. Последняя покажет, существует ли отграниченный канал, сообщается ли он с ОЖП (ОПП), имеется ли затек контрастного вещества в правый боковой канал или свободную брюшную полость. После рентгеновского обследования дренажную трубку следует оставить в брюшной полости для более полной эвакуации желчи. Если препятствий в ОЖП нет, свищ обычно закрывается в течение нескольких дней.
Если обнаружен затек контрастного вещества в брюшной полости, а явлений перитонита нет, следует выждать несколько дней и снова повторить контрастную фистулографию; отграниченный затек желчи может быть легко дренирован под контролем УЗИ.
Наличие температуры, ознобов, ночного потоотделения, локальной ограниченной болезненности, соответствующих лабораторных изменений свидетельствует об образовании абсцесса и требует обязательного его дренирования под контролем УЗИ.
Несостоятельность БДА
Несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза связана со многими причинами. Основной причиной большинство авторов считают недостаточно тщательное наложение швов. Для больных, оперированных несколько раз на желчных путях, характерны выраженные изменения стенок протока. По-видимому, это является одним из факторов, способствующих несостоятельности швов.
Клиническая картина несостоятельного анастомоза у больных, оперированных повторно, несколько отличается от таковой при первичных операциях в связи со спаечным процессом в брюшной полости. Обычно процесс отграничивается подпеченочным пространством и по дренажу, подведенному к области анастомоза, начинает выделяться наружу желчно-кишечное содержимое.
Профилактикой несостоятельности желчеотводящего анастомоза является тщательное соблюдение правил техники наложения соустья. При проведении таких операций целесообразнее формировать анастомоз с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру на длину не менее 80 см. Если анастомоз наложен с тонкой кишкой и подпеченочное пространство надежно дренировано, то обычно при несостоятельности швов разлитого перитонита не наступает. Несостоятельность БДА даже при отсутствии перитонита неприятна в связи с формированием кишечного свища.
Питание больного при этом можно осуществлять через тонкий зонд, проведенный в тонкую кишку за связку Трейтца. Энтеральное зондовое кормление в сочетании с корригирующим парентеральным питанием позволяет создать условия для самостоятельного заживления кишечного свища.
В тех случаях, когда брюшная полость не отграничена, несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза может быть причиной разлитого перитонита, что требует экстренного повторного вмешательства. Операция по поводу разлитого желчного перитонита включает санацию и дренирование брюшной полости, подведение дренажей к области желчно-кишечного соустья. При несостоятельности швов анастомоза повторное наложение его в условиях перитонита нецелесообразно.
Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища
Нормальная проходимость ОЖП является залогом свободного прохождения желчи. При хорошей проходимости протока и БСДПК наружное истечение желчи, как правило, прекращается. Длительное истечение желчи является показателем наличия препятствия в ОЖП. При этом возникают следующие клинические ситуации.
Неудаленный камень ОЖП. Диагноз ставят на основании фистулографии, которую производят через дренаж, стоящий в протоке или введенный в отверстие желчного свища. Для удаления камня применяют эндоскопические методы и их сочетание с фистульными.
Для захватывания и извлечения конкрементов чаще всего применяют корзинку Дормиа и катетер Фогарти.
Некорригированный стеноз БСДПК. Диагноз ставят на основании фистулографии через дренажную трубку. В ближайшем послеоперационном периоде производят ЭПСТ. Через введенный в БСДПК дренаж могут быть выполнены бужирование стенозированного БСДПК и его баллонная дилатация.
Желчный свищ обусловлен выделением желчи из ложа желчного пузыря. Непосредственно в ЖП в редких случаях впадают сегментарные и субсегментарные протоки, проходящие через его ложе. После холецистэктомии эти протоки зияют в ложе пузыря, но часто остаются незамеченными. После операции они являются источником выделения желчи через контрольный дренаж, введенный в брюшную полость, а в дальнейшем - причиной образования желчного свища. В большинстве случаев эти сегментарные и субсегментарные протоки имеют связь с внутрипеченочными протоками и в конце концов самостоятельно закрываются. Однако в некоторых случаях такой связи нет. Тогда образуется стойкий желчный свищ, полностью дренирующий сегмент печени (чаще V). Диагноз ставят с помощью фистулографии, которая достоверно показывает, какой участок печени дренируется свищом и имеются ли внутрипеченочные связи протоков. Если таких связей нет, необходимо предпринимать повторную операцию для закрытия свища. Операция представляет определенные трудности. Это либо наложение анастомоза с выделенной петлей тонкой кишки, либо резекция сегмента печени.
Желтуха
Появление желтухи после операции на желчных путях является грозным осложнением, свидетельствующим в подавляющем большинстве случаев о развитии механического препятствия току желчи. Это осложнение требует принятия неотложных диагностических и лечебных мер.
Ситуации, связанные с развитием желтухи в послеоперационном периоде, следующие.
Желтуха развилась на 2-3-и сутки после обычной холецистэктомии без вмешательства на ОЖП.
В таком случае могут быть две основные причины желтухи.
1. Оставлен незамеченный камень, который обтурировал просвет протока (чаще ОЖП) или БСДПК.
2. Произведена перевязка протока.
При оставленном камне желтуха обычно не носит резко нарастающий характер, билирубин не поднимается до высоких цифр, больной часто испытывает приступообразные боли. При УЗИ определяют расширенные ОЖП, ОПП и внутрипеченочные протоки. Нередко через несколько дней желтуха уменьшается.
При перевязке протока болевой приступ в послеоперационном периоде нередко отсутствует. Уже со 2-3-х суток начинает неудержимо нарастать желтуха, причем общее состояние больного остается относительно удовлетворительным.
Очень редким осложнением является перевязка собственной печеночной артерии. При этом наряду с желтухой резко ухудшается общее состояние больного, нарастают явления печеночной недостаточности с мозговой симптоматикой. Уже на 3-4-е сутки больной впадает в кому, которая, как правило, заканчивается фатально. Назначают большие дозы преднизолона, проводят интенсивную антибиотикотерапию для подавления развивающейся в условиях гипоксии анаэробной флоры, детоксикационную терапию, гепатопротекторы. При уверенности в диагнозе в ранние сроки оправдана попытка оперативного восстановления артериального кровотока.
При подозрении на оставленный камень больному производят эндоскопическую папиллосфинктеротоми. (ЭПСТ) и попытку удаления камня, при ее неэффективности показана повторная операция.
При подозрении на перевязку протока (резкое нарастание желтухи без явлений холангита) необходимо немедленно обследовать больного, т. е. произвести эндоскопическеску ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), МРТ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), которые укажут на характер препятствия и его локализацию.
При подтверждении перевязки общего печеночного протока (ОПП) или общего желчного протока (ОЖП) больного следует срочно оперировать повторно и в зависимости от характера повреждения либо восстановить проходимость протока, либо наложить билиодигестивный анастомоз (БДА).
Желтуха развилась или усилилась в послеоперационном периоде при наличии дренажа в ОЖП. Необходимо произвести фистулографию сразу при появлении желтухи. Холангиография через дренаж, стоящий в ОЖП, — безопасная манипуляция (если не вводить контрастное вещество с гиперпрессией), которую следует производить в самые первые дни послеоперационного периода при наличии каких-либо сомнений.
Холангиография может дать указание на перегиб дренажа, закупорку им протока, его перекрут в протоке или в брюшной полости. Она также укажет на проходимость дистального отдела протока, возможность нахождения в нем неудаленного препятствия току желчи. Однако при наличии дренажа такое препятствие не может вызвать застой желчи, поэтому в подавляющем большинстве случаев развитие желтухи связано с неправильным стоянием дренажа. Нередко подтягивания дренажной трубки и изменения ее позиции достаточно для восстановления свободного тока желчи и ликвидации желтухи. Необходимо придать дренажу правильную позицию.
Желтуха усилилась, несмотря на ликвидацию механического препятствия току желчи. Усиление желтухи в первые послеоперационные дни может зависеть не от «механических причин» и наблюдаться у ослабленных больных с длительным холестазом и явлениями хронического холангита. Вероятно, само оперативное вмешательство как стрессовый фактор, а также быстрая декомпрессия желчных путей приводят к временной депрессии функции печени. Такое состояние должно быть вовремя замечено и диагностировано, так как оно чревато при прогрессировании развитием печеночной недостаточности с мозговой симптоматикой и нарушением функции почек. Печеночные биохимические и ферментные пробы в первые дни после операции неинформативны, поэтому диагноз устанавливают на основании данных инструментальных исследований. При УЗИ - ОЖП узкий, внутрипеченочные протоки не расширены; при фистулографии - стояние дренажной трубки в протоке правильное (нет признаков желчной гипертензии).
Немедленно должна быть усилена консервативная терапия: назначение форсированного диуреза, детоксикационных препаратов, гепатопротекторов и других «печеночных» средств. Целесообразно в таких случаях назначить на 3-4 дня кортикостероиды (по 90-120 мг преднизолона внутривенно 3 раза в сутки).
Холангит
После операции, при которой произведена декомпрессия желчных путей, остаются выраженные явления холангита. Усиление желтухи в послеоперационном периоде может быть связано с наличием у больных так называемого терминального холангита, т. е. множественных мельчайших абсцессов в области холангиол печени. При этом декомпрессия главных печеночных протоков не приводит к декомпрессии мельчайших множественных абсцессов, и гнойный процесс в них на фоне перенесенной операции, наоборот, прогрессирует. В большинстве случаев таким больным не удается помочь радикально. Приходится назначать большие дозы антибиотиков и массивную детоксикационную терапию, рассчитывая получить временное улучшение. Если холангитические абсцессы расположены в одной доле печени, следует ставить вопрос о ее резекции.
Явления холангита развиваются в ближайшие послеоперационные дни. Такая ситуация возникает довольно редко, главным образом при наложении БДА, и зависит от заброса кишечного содержимого во внутрипеченочные желчные протоки. Однако регургитационный холангит в первые послеоперационные дни развивается редко и в большинстве случаев зависит от неправильного выбора метода операции, например наложение ХДА при выраженном дуоденостазе. Чаще регургитационный холангит развивается в более отдаленные сроки после перенесенного вмешательства при сужении наложенного анастомоза.
Послеоперационный панкреатит
Это осложнение после операций на желчных путях нередко наблюдается тогда, когда изменения в ПЖ уже имелись до операции. Однако это не всегда так. До недавнего времени папиллосфинктеротомию рассматривали как операцию, сопряженную с повышенным риском отека и некроза ПЖ. Накопление клинического опыта, оценка отдаленных результатов, совершенствование хирургической техники все чаще убеждают в необходимости проведения операции на БСДПК при его стенозировании и для профилактики нарушения оттока не только желчи, но и секрета ПЖ.
Диагностика послеоперационного панкреатита представляет большие трудности. В клинической картине ведущими признаками являются боли, беспокойство больного, стойкая тахикардия и нарушение эвакуации из желудка, парез ЖКТ, неутолимая жажда. Гиперамилазурия подтверждает диагноз. Однако она выражена не у всех больных. Гипергликемия и азотемия являются плохими прогностическими признаками и нередко указывают на деструктивные изменения в железе. Большим подспорьем в диагностике являются УЗИ и КТ. Динамическое наблюдение позволяет определить изменения размеров и контуров железы, эхогенности ее ткани, наличие жидкостных скоплений. Так, увеличение размеров железы и уменьшение эхоструктуры с нечеткими контурами свидетельствуют об отеке. При геморрагическинекротической стадии острого панкреатита эхоструктура железы неоднородна, а контуры ее нечеткие и неровные. При гнойном панкреатите очаги расплавления нередко отчетливо определяются в ходе УЗИ. Ультразвуковые и компьютерно-томографические данные позволяют в динамике выявлять раньше это осложнение и принять соответствующие меры. Большую роль в установлении диагноза имеет и лапароскопия, окончательно определяющая врачебную тактику. Профилактикой указанного осложнения являются бережные щадящие манипуляции в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) и ПЖ во время операции, исключение травмы сосочка при извлечении камней, тщательное соблюдение техники проведения папиллосфинктеротомии во избежание травмы протока поджелудочной железы (ПЖ) и нарушения оттока ее секрета. Диагноз панкреатита требует интенсификации консервативных мероприятий.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к лапаротомии, дренированию сальниковой сумки, санации и дренированию брюшной полости.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Жалобы у больных, перенесших операцию на желчных путях, могут возникнуть спустя несколько лет после операции. Трудно установить период, после которого можно было бы с полной уверенностью считать, что больной находится вне угрозы рецидива заболевания. Очевидно, это связано, с одной стороны, с нарушенным обменом веществ, который остается после операции, с другой — с большой надежностью желчевыделительной системы, которая обеспечивает длительное нормальное прохождение желчи, даже при наличии достаточно большого препятствия в желчных путях.
Боли в верхней половине живота
Боли могут возникнуть спустя несколько лет после операции и быть обусловлены многими причинами.
Нередко это оставленные камни ОЖП или стеноз БСДПК. При оставленных или вновь образованных камнях в протоках боли чаще носят приступообразный характер и сопровождаются желтухой, хотя и не обязательно. При стенозе БСДПК возникают тянущие боли, нередко выражены симптомы панкреатита.
Другую группу заболеваний после операции на желчных путях составляют болезни печени и ПЖ. Особенно часто наблюдаются приступы рецидивирующего панкреатита.
Боли в отдаленные сроки после операции могут быть обусловлены также нарушениями функции желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также других органов, например почек.
Больные с жалобами на боли до настоящего времени объединяются в общую группу больных так называемым постхолецистэктомическиим синдромом (ПХЭС). Задача врача — выявить причину болей у данного больного, т. е. поставить нозологический диагноз заболевания. Больные с так называемым ПХЭС должны быть подвергнуты детальному обследованию (рентгеноскопия желудка, гастродуоденоскопия, УЗИ, ЭРХПГ, КТ и др.) для исключения заболеваний, не связанных с ранее выполненной операцией. После выявления причины болей намечают план лечения. Должно стать правилом, что при обнаружении органических препятствий току желчи (камни, стеноз БСДПК, рестеноз соустий и т. д.) и при отсутствии веских противопоказаний больные должны быть оперированы повторно. Следует не откладывать операцию, так как промедление с ней лишь усугубляет тяжесть состояния больных.
Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции
Желтуха и холангит часто сопутствуют друг другу, однако желтуха может развиться без явлений холангита.
Появление желтухи в отдаленном послеоперационном периоде является грозным признаком, указывающим на явное неблагополучие в прохождении желчи. Она может быть обусловлена либо органическим препятствием прохождению желчи (камни протоков, стеноз БСДПК, опухоль протоков, БСДПК и ПЖ, рубцовые сужения протоков, а также рестеноз наложенных ранее анастомозов), либо забросом (регургитацией) кишечного содержимого в желчные протоки с плохой его обратной эвакуацией (регургитация после наложения БДА). В таких случаях желтухе, как правило, сопутствует холангит.
Желтуха при органических препятствиях току желчи. Часто сопровождается болями, особенно при обтурации протоков камнями. При опухоли протоков или БСДПК, а также при рубцовых рестенозах болевой синдром обычно не выражен. При рестенозах рубцовых стриктур и рестенозах наложенных ранее анастомозов у больных, как правило, манифестируют симптомы холангита.
Основное значение в диагностике приобретают УЗИ, КТ, ЭРХПГ или ЧЧХГ.
Причину желтухи следует выявлять быстро, не растягивая обследование на длительный срок. Одновременно больному нужно применять полноценное комплексное консервативное лечение, направленное на подготовку к радикальной операции. При очень тяжелом состоянии больного операцию следует разделить на два этапа: на первом этапе произвести лишь декомпрессию желчных протоков, а на втором после улучшения состояния - радикальное вмешательство.
Регургитационные желтуха и холангит. При БДА регургитационный холангит и желтуха обычно связаны с двумя моментами: 1) сужением БДА, что приводит к плохой обратной эвакуации заброшенного в желчные протоки кишечного содержимого, 2) наличием плохо дренирующегося ретродуоденального отдела ОЖП, который превращается в «мешок» со скоплением инфицированной «замазки» и нередко мелких желчных камней. Такой недренируемый «мешок» является постоянным источником инфекции.
При развитии регургитационных желтухи и холангита при БДА необходимо произвести детальное обследование больного. Проводят ЭРХПГ, определяют состояние БДА, его величину, проходимость.
При этом нередко выявляют камни в ретродуоденальном отделе ОЖП и резко замедленную эвакуацию как из протоков, так и из ретродуоденального «мешка».
Такая информация является показанием к ЭПСТ для адекватного дренирования ретродуоденального отдела ОЖП.
Регургитационный холангит при гепатикоеюноанастомозе чаще наблюдается при выключении кишки по Брауну или при недостаточной длине кишечной петли, выделенной по Ру (менее 80 см).
При манифестации холангита и желтухи и отсутствии эффекта от консервативной терапии производят повторную операцию: расширение БДА, удлинение отключенной петли тонкой кишки или пересечение приводящей петли при брауновском соустье.
Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции
Подъемы температуры не сопровождаются желтухой и часто не могут быть объяснены в течение длительного времени. Необходимо произвести рентгенологическое и ультразвуковое исследования, которые могут дать указание на наличие какого-то объемного образования в печени или под-печеночном пространстве. Нередко это старое отграниченное скопление жидкости, возможно, абсцесс, длительное время не проявляющиеся клинически.
Оценка результатов лечения
Сочетание эндоскопических и хирургических вмешательств при первичных операциях на желчных протоках дает хорошие результаты в 95% наблюдений; только 3-5% больных нуждаются в повторной операции.
Анализ отдаленных результатов повторных операций на желчных путях показывает, что до 79-95% больных избавляются от страдания, которое послужило причиной повторного вмешательства.
По мнению большинства авторов, сроки, в течение которых следует окончательно оценивать результаты операций, должны быть длительными - не менее 2 лет. Результаты операций на желчных путях за последние годы значительно улучшились, поскольку осложнения стали выявлять раньше, повторные операции проводить в более ранние сроки да и квалификация хирургов значительно возросла.
Летальность при повторных операциях составляет 4-7%. Наиболее частыми причинами смерти после повторных операций на желчных путях являются гнойная интоксикация, холангит, септические осложнения.
Наиболее частыми причинами неудовлетворительных отдаленных результатов у больных являются остаточный (резидуальный) литиаз, стенозирование БСДПК, нередко с вовлечением в процесс ППЖ, сужение внепеченочных желчных протоков (пути) (ВЖ)П в области бывшего вмешательства или сужение ранее наложенного анастомоза.
Частота резидуальных камней желчных протоков, несмотря на внедрение большого количества диагностических методов, достигает 6%.
Целесообразно еще раз подчеркнуть, что у больных с оставленными камнями желчных протоков и стенозом БСДПК необходимо предпринимать раннюю повторную операцию сразу же после уточнения диагноза. Это является залогом успеха операции, снижения послеоперационной летальности и хороших отдаленных результатов лечения.
Вы читали отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев"
Купить книги по хирургии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Книга "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них.
Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии.
Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.
Руководство рассчитано на врачей-хирургов широкого профиля, врачей-гепатологов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Купить книги по хирургии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Содержание книги "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Глава 1. Основные сведения по анатомии, физиологии и терминологии желчевыводящих путей
1.1. Анатомия желчевыводящих путей
1.1.1. Общий печеночный и общий желчный протоки
1.1.2. Желчный пузырь.
1.1.3. Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
1.1.4. Кровоснабжение, лимфоотток
1.1.5. Иннервация
1.2. Физиология желчеобразования
1.2.1. Желчеобразование
Билиарная секреция
Регуляция желчеобразования
Билиарная экскреция
1.2.2. Желчевыведение
1.3. Терминология
1.3.1. Анатомическая терминология
1.3.2. Терминоэлементы
1.3.3. Другие термины
1.3.4. Терминология заболеваний желчевыводящих путей
Литература
Глава 2. Основы предоперационной подготовки, наркоза и ведения раннего послеоперационного периода
2.1. Общие вопросы
2.1.1 Водно-электролитный баланс
2.1.2. Нарушение кислотно-основного состояния
2.1.3. Коагуляционно-литические процессы
2.1.4. Нарушения функции легких
2,1.5. Кровообращение в нормальных и измененных условиях
2.2. Предоперационная подготовка
2.3. Премедикация, обезболивание и интраоперационный период
2.4. Ведение раннего послеоперационного периода
2.5. Периоперационная аналгезия в билиарной хирургии
2.5.1. Предоперационный период
2.5.2. Преднаркозный период
2.5.3. Посленаркозный период
Раздел I
Синдром поражения желчного пузыря
Глава 3. Краткая характеристика основных доброкачественных заболеваний и повреждений желчного пузыря
3.1. Хронический калькулезный холецистит
3.1.1. Эпидемиология
3.1.2. Этиология и патогенез
3.1.3. Патологическая анатомия
3.1.4. Классификация
3.1.5. Клиническая картина
3.1.6. Особенности диагностики
3.1.7. Осложнения
Водянка желчного пузыря
«Сморщенный» желчный пузырь
Синдром Мириззи и билиодигестивные свищи
3.2. Холестероз желчного пузыря
3.3. Полипы желчного пузыря
3.4. Хронический бескаменный холецистит
3.5. Острый холецистит
3.5.1. Эпидемиология
3.5.2. Этиология и патогенез
3.5.3. Патологическая анатомия
3.5.4. Классификация
3.5.5. Клиническая картина
3.5.6. Особенности диагностики
3.5.7. Осложнения
Околопузырный инфильтрат
Околопузырный абсцесс
Перфорация желчного пузыря и перитонит.
Острый бескаменный холецистит
3.6. Паразитарные заболевания желчного пузыря
3.6.1. Описторхоз и клонорхоз
3.6.2. Эхинококкоз
3.6.3. Аскаридоз
3.6.4. Лямблиоз (гиардиоз)
3.7. Травматические повреждения желчного пузыря
Глава 4. Рак желчного пузыря
4.1. Эпидемиология и факторы риска
4.2. Молекулярно-генетические и биологические особенности
4.3. Патологическая анатомия
4.4. Особенности клинического течения
4.5. Диагностика
4.6. Функциональная оценка печени
Операции на желчном пузыре
Глава 5. Хирургическое лечение хронического холецистита
5.1. Тактика лечения
5.2. Традиционная холецистэктомия
5.2.1. Холецистэктомия при «сморщенном» желчном пузыре
5.2.2. Холецистэктомия при свищевой форме синдрома Мириззи
5.2.3. Холецистэктомия при внутренних билиодигестивных свищах
Глава 6. Особенности операций при остром холецистите
6.1. Тактика лечения
6.2. Традиционная холецистэктомия при остром холецистите
6.2.1. Выделение желчного пузыря из воспалительного инфильтрата
6.2.2. Интраоперационное кровотечение
6.2.3. Интраоперационное желчеистечение
6.2.4. Холецистэктомия по Прибраму
6.3. Особенности операций при травматических повреждениях желчного пузыря
6.4. Операции при паразитарных заболеваниях желчного пузыря
Глава 7. Лапароскопическая холецистэктомия
7.1. Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите
7.2. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите
7.2.1. Особенности гемостаза
7.2.2. Интраоперационное желчеистечение
Глава 8. Холецистэктомия из минимального доступа
8.1. Холецистэктомия при хроническом холецистите
8.2. Особенности холецистэктомии при остром холецистите
Глава 9. Сравнительный анализ различных видов холецистэктомии
Глава 10. Операции при опухолях желчного пузыря
10.1. Операции при раке желчного пузыря
10.2. Комбинированное лечение рака желчного пузыря
10.3. Хирургическая тактика при полиповидных образованиях желчного пузыря
Глава 11. Манипуляции под контролем УЗИ
11.1. Пункционная санация и декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ
11.2. УЗИ в диагностике и лечении отграниченных жидкостных скоплений
Раздел II
Синдром болевой механической желтухи
Глава 12. Заболевания, вызывающие острую непроходимость желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки
12.1. Холедохолитиаз
12.1.1. Этиология и патогенез
12.1.2. Патологическая анатомия
12.1.3. Клиническая картина
12.1.4. Диагностика
12.2. Стеноз БСДПК
12.2.1. Эпидемиология
12.2.2. Этиология и патогенез
12.2.3. Патологическая анатомия
12.2.4. Классификация
12.2.5. Клиническая картина
12.2.6. Диагностика
12.2.7. Осложнения
12.3. Кисты желчных протоков
12.3.1. Эпидемиология
12.3.2. Этиология и патогенез
12.3.3. Патологическая анатомия
12.3.4. Классификация
12.3.5. Клиническая картина
12.3.6. Диагностика
12.3.7. Осложнения
12.4. Болезнь Кароли
12.4.1. Эпидемиология
12.4.2. Этиология и патогенез
12.4.3. Патологическая анатомия
12.4.4. Классификация
12.4.5. Клиническая картина
12.4.6. Диагностика
12.4.7. Осложнения
12.5. Первичный склерозирующий холангит
12.5.1. Эпидемиология
12.5.2. Этиология и патогенез
12.5.3. Патологическая анатомия
12.5.4. Классификация
12.5.5. Клиническая картина
12.5.6. Диагностика
12.5.7. Осложнения
12.6. Атрезия желчных протоков
12.6.1. Эпидемиология
12.6.2. Этиология и патогенез
12.6.3. Патологическая анатомия
12.6.4. Классификация
12.6.5. Клиническая картина
12.6.6. Диагностика
12.6.7. Осложнения
Глава 13. Гемобилия
13.1. Эпидемиология
13.2. Этиология и патогенез
13.3. Патологическая анатомия
13.4. Классификация
13.5. Клиническая картина
13.6. Диагностика
13.7. Осложнения
Глава 14. Паразитарная инвазия
14.1. Описторхоз и клонорхоз
14.1.1. Эпидемиология
14.1.2. Этиология и патогенез
14.1.3. Патологическая анатомия
14.1.4. Клиническая картина
14.1.5. Диагностика
14.1.6. Осложнения
14.2. Эхинококкоз желчных протоков
14.2.1. Эпидемиология
14.2.2. Этиология и патогенез
14.2.3. Клиническая картина
14.2.4. Диагностика
14.3. Альвеококкоз
14.3.1. Эпидемиология
14.3.2. Этиология и патогенез
14.3.3. Клиническая картина
14.3.4. Диагностика
14.4. Аскаридоз
14.4.1. Эпидемиология
14.4.2. Этиология и патогенез
14.4.3. Клиническая картина
14.4.4. Диагностика
14.5. Фасциолез
14.5.1. Эпидемиология
14.5.2. Этиология и патогенез
14.5.3. Клиническая картина
14.5.4. Диагностика
14.6. Дикроцелиоз
14.7. Шистосомоз
14.7.1. Эпидемиология
14.7.2. Этиология и патогенез
14.7.3. Клиническая картина
14.7.4. Диагностика
Глава 15. Осложнения, сопутствующие механической желтухе
15.1. Гнойный холангит
15.1.1. Этиология и патогенез
15.1.2. Клиническая картина
15.1.3. Диагностика
15.2. Холангиогенные абсцессы печени
15.2.1. Этиология и патогенез
15.2.2. Патологическая анатомия
15.2.3. Микробиология
15.2.4. Классификация
15.2.5. Клиническая картина и диагностика
15.3. Билиарный панкреатит
15.3.1. Эпидемиология
15.3.2. Этиология и патогенез
15.3.3. Патологическая анатомия
15.3.4. Классификация
15.3.5. Клиническая картина
15.3.6. Диагностика
15.3.7. Осложнения
Хирургическое лечение синдрома болевой механической желтухи
Глава 16. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома болевой механической желтухи (А.Е. Котовский)
16.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография
16.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
16.3. Эндоскопические вмешательства у больных, ранее оперированных на желчных протоках
16.4. Назобилиарное дренирование и эндопротезирование желчных протоков
Глава 17. Операции на желчных протоках
17.1. Первичные операции
17.1.1. Подход к общему желчному протоку
17.1.2. Мобилизация ДПК по Кохеру
17.1.3. Холедохотомия и зондирование протока
17.1.4. Удаление камней желчных протоков
17.1.5. Дренирование ОЖП
17.1.6. Операции при синдроме Мириззи
17.1.7. Наложение БДА.
17.1.8. Глухой шов ОЖП
17.2. Операции на БСДПК
17.2.1. Определение места расположения БСДПК и проведение дуоденотомии
17.2.2. Выведение БСДПК в разрез передней стенки ДПК
17.2.3. Вмешательства на БСДПК и окончание операции
17.3. Повторные операции на желчных путях
17.3.1. Причины повторных операций
17.3.2. Показания к повторным операциям
17.3.3. Особенности повторных операций на желчных путях
17.3.4. Восстановительные операции
17.3.5. Реконструктивные операции
17.3.6. Особенности повторных операций на БСДПК
17.4. Результаты операций на желчных путях
17.4.1. Осложнения раннего послеоперационного периода
Желчно-геморрагический затек
Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки
Несостоятельность БДД
Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища
Желтуха
Холангит
Послеоперационный панкреатит.
17.4.2. Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Боли в верхней половине живота
Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции
Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции
Оценка результатов лечения
Глава 18. Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе и холедохотомия из мини-доступа
18.1. Лапароскопические вмешательства
18.1.1. Извлечение камней ОЖП через пузырный проток
18.1.2. Холедохолитотомия
18.1.3. Лапароскопическая антеградная папиллотомия
18.2. Холедохотомия из мини-доступа
Глава 19. Операции при болезни Кароли, атрезии желчных протоков, первичном склерозирующем холангите
19.1. Операции при болезни Кароли
19.2. Лечение атрезии желчных протоков
19.3. Лечение первичного склерозирующего холангита
Глава 20. Особенности операций при паразитарных заболеваниях
20.1. Описторхозный холецистит.
20.2. Эхинококкоз желчных путей
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
23.3.2. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Эпидемиология
Классификация, морфология
Клиническая картина, диагностика
Осложнения
Лечение синдрома безболевой механической желтухи
Глава 24. Хирургическое лечение синдрома безболевой механической желтухи
24.1. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока (опухоли Клатскина)
24.1.1. Радикальные операции
Доступы
Центральная (локальная) резекция ПП с конфлюенсом
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП
Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией хвостатой доли печени и ПП
24.1.2. Паллиативные операции
Реканализация опухоли
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование
Паллиативная резекция конфлюенса ПП с формированием БДД на ТПД
24.2. Хирургическое лечение рака среднего отдела ОЖП
24.2.1. Радикальные операции (резекция ОПП и ОЖП)
24.2.2. Паллиативные вмешательства
Глава 25. Чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчных протоках
Глава 26. Щадящие операции, различные воды холецистостомии
Глава 27. Внутрипросветная лучевая терапия опухолей внепеченочных желчных протоков
27.1. Проблемы диагностики и лечения рака ВЖП
27.2. История развития внутрипросветной лучевой терапии опухолей ВЖП
27.3. Методика внутрипросветной лучевой терапии рака ВЖП
27.4. Результаты лечения
Литература
Раздел IV
Синдром повреждения желчных протоков
Глава 28. Интраоперационные повреждения желчных протоков
28.1. Причины повреждений
28.2. Классификация
28.3. Диагностика
Литература
Глава 29. Стриктуры желчных протоков
29.1. Эпидемиология
29.2. Этиология и патогенез
29.3. Патологическая анатомия
29.4. Классификация
29.5. Клиническая картина
29.6. Диагностика
Глава 30. Лечение повреждений желчных протоков (СП Шаповальянц)
30.1. Хирургическое лечение
30.2. Эндоскопическое лечение
30.3. Отдаленные результаты
Глава 31. Операции при Рубцовых стриктурах желчных протоков
31.1. Общие положения
31.1.1. Показания к операции
31.1.2. Нужна ли предварительная декомпрессия желчных путей?
31.1.3. Особенности операций на рубцово-измененных протоках
31.1.4. Каркасный дренаж
Осложнения, связанные с проведением СТПД
31.2. Восстановительные операции
31.3. Реконструктивные операции
31.3.1. Этап идентификации ПП в зоне стриктуры
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с наружным желчным свищом
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с ранее наложенным БДД.
Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных, не имеющих наружных желчных свищей или ранее наложенных ЕДА.
Надворотная резекция печени как метод идентификации ПП в зоне стриктуры
Осложнения, наблюдаемые на этапе идентификации ПП
31.3.2. Этап подготовки желчных протоков для анастомозирования с тонкой кишкой
Осложнения, встречающиеся на втором этапе реконструктивных операций
31.3.3. Этап наложения БДА.
31.4. Паллиативные операции
31.4.1. Фистулодигестивный анастомоз
31.4.2. Введение стентов в просвет стриктуры эндоскопически или путем рентгеноэндобилиарного вмешательства
31.5. Ведение послеоперационного периода
31.5.1. Осложнения, их профилактика и лечение
31.5.2. Отдаленные результаты
Купить книги по хирургии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Предисловие к книге "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.
Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.
Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.
Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить до статочно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение миниинвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослаб ленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».
Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.
Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их декомпрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.
Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.
И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.
В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.
В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.
Профессор Э. И. Гальперин
Профессор П. С. Ветшев
Купить книги по хирургии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
![Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный](/wa-data/public/shop/products/46/21/12146/images/15987/15987.200.png "Коронарное шунтирование на "работающем сердце" - В. А. Подкаменный")
0 комментариев