Акне на лице диагностика и лечение. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Акне на лице диагностика и лечение" (отрывок из книги "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы - Хэбиф Т. П.)
Акне, заболевание сально-волосяного аппарата, развивается у представителей европеоидной расы мужского и женского пола при половом созревании и в большинстве случаев становится менее активным по окончании подросткового периода. Интенсивность и продолжительность активного заболевания зависят от конкретного случая.
Заболевание может протекать в легкой форме с наличием небольшого числа комедонов или папул, однако может развиваться и конглобатное акне в форме тяжелого воспалительного процесса с диффузным рубцеванием. Самые тяжелые формы акне чаще наблюдаются у мужчин, хотя у женщин заболевание более стойкое, иногда с периодическими обострениями перед менструациями вплоть до менопаузы.
Обзор методов диагностики и лечения акне представлен на рисунках 1.1-1.3 и в таблице 1.1.
Психосоциальный эффект акне
На акне слишком часто не обращают внимания, считая это заболевание не стоящим лечения. Полагая, что акне является этапом процесса роста и что очаги скоро исчезнут, родители детей с акне не спешат обращаться за медицинской помощью. Такое бездействие может привести к формированию постоянных рубцов на коже и травмированию психики. Влияние заболевания намного больше, чем те следы, которые оно оставляет на лице. Очаги нельзя скрыть под одеждой, каждый выставлен на обозрение, ухудшает внешний вид и понижает самооценку. Поддразнивание и насмешки сверстников деморализуют подростков. Появление на публике вызывает смущение и фрустрацию. Поскольку для подростков акне имеет значительные негативные личные и социальные последствия, медицинское лечение должно сопровождаться также работой в этих двух направлениях. Благодаря лечению, внешний вид подростка становится более приемлемым для сверстников, уменьшаются ощущения смущения и неловкости, преодолевается социальная изоляция.
Взаимоотношения врача и пациента
Многие страдающие акне подростки не верят в положительный результат лечения. Они очень восприимчивы к фактическому или предполагаемому отсутствию понимания со стороны врача. Для подросткового возраста характерна позиция вызова по отношению к родительским требованиям, и эта позиция переносится на отношения с врачом. Несогласие с предписанным режимом терапии можно преодолеть, если подробно объяснить цели и методы лечения и позволить подростку самому решить, выполнять предписания врача или нет. Родители, которые обещают проследить, чтобы подросток строго выполнял план лечения, добиваются как раз противоположного эффекта, поскольку в этой ситуации лечение акне становится центром существующих противоборств между ребенком и родителями. Повышенное внимание к психологическому состоянию подростка улучшает терапевтический эффект, способствует соблюдению пациентом врачебных предписаний и повышает доверие к врачу.
Акне у женщин в послеподростковом периоде
Персистирующее акне легкой и средней степени нередко наблюдается у взрослых женщин. Доминирующими очагами являются комедоны в сочетании с несколькими папулопустулами. Типичны предменструальные обострения. Многие из таких пациенток не страдали акне в подростковом возрасте. Одна из теорий предполагает, что хронический стресс способствует повышенной секреции надпочечниковых андрогенов, что приводит к гиперплазии сальных желез и последующему формированию комедонов. Проводилось обследование взрослых женщин, не достигших периода менопаузы и получавших лечение по поводу акне средней и умеренной степени тяжести без рубцевания, у которых стандартный курс лечения оказался неэффективным или же присутствовали клинические признаки, указывающие на гиперандрогению (предменструальные обострения, нерегулярный цикл, сопутствующий гирсутизм, андрогенная алопеция, себорея или акне с локализацией в нижней части лица, по линии нижней челюсти или на шее).
Средняя продолжительность акне составила 20 лет, средний возраст на момент обследования - 37 лет, а средний возраст начала заболевания - 16 лет. Персистирующий характер акне отмечался у 80% пациенток.
У 83% обследованных акне обострялось при менструациях, у 67% при стрессе, а 26% пациенток сообщили об ухудшении акне в связи с питанием. Беременность влияла на акне у 65% женщин, при этом 41% пациенток сообщили об улучшении, а 29% - об ухудшении акне в связи с беременностью.
Классификация
На согласительной конференции по классификации акне (1990) было предложено классифицировать акне при помощи диагностической системы, которая включает полную оценку очагов и их осложнений, таких как дренирование, геморрагия и боль (см. рис. 1.1). В этом случае учитывается общее воздействие заболевания, зависящее от ухудшения внешнего вида, к которому оно приводит. Степень тяжести определяется также неспособностью к выполнению профессиональной деятельности, влиянием на психологическое состояние и отсутствием ответа на предыдущую терапию.
Очаги акне
Очаги акне подразделяются на воспалительные и невоспалительные (см. рис. 1.2). К невоспалительным очагам относятся открытые и закрытые комедоны. Для воспалительных очагов характерно наличие (одного или более) следующих типов очагов: папул, пустул или узелков (кист). Диаметр папул составляет менее 5 мм. Пустулы имеют видимый центральный стержень из гнойного материала. Диаметр узелков превышает 5 мм. Узелки могут быть гнойными или геморрагическими. Гнойные узловатые очаги называют кистами из-за их сходства с воспаленными эпидермальными кистами. Многократные разрывы и реэпителизация кист приводят к образованию выстланных эпителием свищевых ходов, которые часто сопровождаются уродливыми рубцами.
Согласительная комиссия предложила классифицировать воспалительные очаги как папулопустулезные и/или узловатые. Степень тяжести зависит от примерного числа очагов и определяется как акне легкой, умеренной или тяжелой степени. К другим параметрам, которые учитываются при оценке тяжести акне, относятся процесс рубцевания, постоянные гнойные или серозно-кровянистые выделения из очагов и наличие свищевых ходов.
Этиология и патогенез
На рисунке 1.4 представлен механизм действия лекарственных средств, а на рисунке 1.5 — эволюция различных очагов акне. Акне поражает сально-волосяной аппарат, поэтому чаще всего и в наиболее интенсивной форме заболевание развивается на участках, где расположены многочисленные крупные сальные железы. У предрасположенных к заболеванию лиц акне начинается с увеличения синтеза кожного сала. Propionibacterium acnes проникают в кожное сало, выстилающий фолликул эпителиальный слой изменяется, и образуются пробки, называемые комедонами. Одна из теорий предполагает, что у пациентов с тяжелым акне значительными патогенетическими факторами являются чувства тревоги и гнева.
Рис. 1.1 Диагностика акне
Рис. 1.2 Классификация очагов акне
Сальные железы
Патогенетическим фактором акне является секрет сальных желез. Он оказывает раздражающее и комедогенное действие, особенно когда в него проникают Р. acnes и изменяют его компоненты. У большинства пациентов с акне уровень производства кожного сала превышает норму.
Рис. 1.3 Лечение акне.
Подход к лечению акне. Первый визит к врачу
Анамнез
Многие пациенты стесняются обращаться за медицинской помощью. Любой вид апатии или равнодушия со стороны врача остро ощущается ими и приводит к потере уважения к врачу и желания получить лечение. Необходимо собрать подробный анамнез. Расспросы о многочисленных деталях укрепляют пациента во мнении, что его заболевание действительно следует принимать всерьез и тщательно лечить. Необходимо зафиксировать все виды проводившегося ранее лечения, и все средства, которыми больной пользуется для очищения и смазывания кожи, а также собрать семейный анамнез и анамнез циклических обострений при менструациях. Восприимчивость кожи к раздражению можно определить по ответу на подсушивающую терапию безрецептурным бензоила пероксидом. Этот опыт облегчит выбор концентрации для назначения бензоила пероксида, третиноина и других местных средств.
Патогенез и течение
Акне - наследственное заболевание. Предсказать, какой из членов семьи его унаследует, невозможно. Если заболевание развивается, его тяжесть у заболевшего не обязательно зависит от тяжести акне у его родителей. Акне не заканчивается в возрасте 19 лет и может персистировать вплоть до четвертого десятилетия жизни. У многих женщин первый эпизод акне развивается после 25 лет. Следует упомянуть здесь некоторые мифы об акне. Акне не связано с питанием. Пигмент в черных угрях не является ни грязью, ни меланином, как когда-то предполагалось. Слишком частое умывание не нужно и даже мешает большинству терапевтических программ. Осторожная манипуляция с пустулами приемлема, но агрессивное выдавливание и расчесы приводят к перманентным рубцам. Эритема и пигментация после разрешения очагов акне у некоторых пациентов исчезают только через много месяцев.
Пациенты не должны тешить себя нереальными надеждами. В большинстве случаев акне можно контролировать, но не вы лечить. Важным провоцирующим фактором является стресс.
Акне и питание
В западных странах акне поражает до 95% подростков и персистирует вплоть до среднего возраста у 12% женщин и 3% мужчин. Две не подвергшихся вестернизации популяции, жители острова Китаван в Папуа — Новая Гвинея и охотники-собиратели племени аче в Парагвае, не болеют акне. Они едят фрукты, рыбу, дичь и растительные клубни, но не употребляют зерновые и рафинированные сахара.
Эти факты указывают на то, что высоко-гликемические углеводороды (хлеб, бублики, пончики, крекеры, конфеты, пирожные, чипсы), которые значительно повышают уровень глюкозы в крови, запускают серию гормональных изменений, которые вызывают акне. Повышенный уровень глюкозы в крови приводит к усиленному производству инсулина. Это влияет на продукцию других гормонов, которые могут вызвать избыточную сальность кожи. Следовательно, низкогликемическая диета, включающая фрукты и овощи, может стать новым вариантом терапии для страдающих акне, и некоторые исследования подтверждают этот вывод. Кроме того, считается, что молоко, вероятно, также усиливает тяжесть акне.
Косметические и очищающие кожу средства
Умеренное применение нежирных смягчающих кожу средств и косметических препаратов на водной основе обычно хорошо переносится кожей, но по мере улучшения акне рекомендуется уменьшить применение косметики. Следует избегать очищающих препаратов на кремовой основе.
Пероральные контрацептивы
Если пациентки принимают пероральные контрацептивы, то единственно необходимым для них может быть изменение комбинации эстрогена и прогестина.
Первоначальная оценка пациента
Тип очагов
В начале раздела был представлен обзор методов диагностики и лечения акне (см. рис. 1.1-1.3). В первую очередь устанавливают, какой тип очагов присутствует у пациента (например, коме- доны, папулы, пустулы, узелки или кисты). Определяют также степень тяжести заболевания (легкая, умеренная или тяжелая).
Степень чувствительности кожи
Степень чувствительности кожи можно выяснить, расспросив пациента, как он переносит местные лекарства и различные мыла. Степень пигментации и цвет волос не являются единственными детерминантами кожной чувствительности. Пациенты-атопики с сухой кожей и экземой в анамнезе обычно не переносят агрессивную подсушивающую терапию.
Выбор лечения
Выбирают вариант терапии, подходящий для данной формы акне (для первоначальной ориентации см. рис. 1.3). Если для начальной терапии выбирают антибиотики, лучше начинать с «терапевтических доз» (см. раздел «Системные антибиотики» на с. 85).
Ход лечения
План лечения можно определить после трех посещений пациента, но некоторые трудные случаи требуют постоянного наблюдения. Для достижения максимального эффекта терапия должна быть непрерывной и длительной. Пациентам с небольшим числом очагов, которые быстро очистились, можно прервать лечение на срок 6-8 нед. после исчезновения очагов. Пациентам с многочисленными очагами необходимо проводить непрерывное местное лечение в течение нескольких месяцев с целью подавить дальнейшую активность заболевания. Следует оценить склонность кожи пациента к рубцеванию. Тенденция к развитию рубцов у страдающих акне различна. У одних рубцевание незначительное даже после сильного воспаления, а у других рубец развивается буквально на месте каждого воспаленного папулезного или пустулезного очага. Представителям последней группы требуется агрессивная терапия для предупреждения дальнейшего повреждения кожи. Для таких пациентов оправдано раннее назначение изотретиноина.
Лечение акне
Приведенные ниже программы терапии предлагаются только в качестве ориентира. Они должны индивидуально модифицироваться в каждом конкретном случае заболевания (см. рис. 1.3).
Комедоновое акне
Клиническая картина
Самая ранняя стадия акне обычно бывает представлена невоспаленными комедонами (черными и белыми угрями (рис. 1.7, 1.8)). Они появляются в предподростковом или раннем подростковом возрасте и вызваны возросшим производством кожного сала и аномальной десквамацией клеток эпителия. Воспалительные очаги отсутствуют, поскольку колонизация Р. acnes еще не произошла.
Рис. 1.7 Комедоны (черные угри) иногда воспаляются
Лечение
Закрытые комедоны (белые угри) на лечение реагируют медленно. Под очень маленьким фолликулярным отверстием скапливается большая масса секрета сальных желез (см. рис. 1.8, 1.9). В ходе лечения отверстие может увеличиваться, что позволяет провести экстракцию сальной пробки. Комедоны могут оставаться неизменными в течение месяцев или же развиваются в пустулу или кисту.
Рис. 1.8 Закрытые комедоны особенно хорошо заметны при натягивании кожи
Рис. 1.9 Закрытые комедоны (белые угри). Крошечные, белые, куполообразные папулы с небольшим фолликулярным отверстием. При натягивании кожи они особенно хорошо видны.
Ретиноиды (Tazorac, Ретин-А, Дифферин, Азелик) применяются перед сном. Тип основы и концентрацию действующего вещества выбирают в зависимости от чувствительности кожи. Тазаротен является наиболее эффективным из препаратов этой группы, но вызывает самое большое раздражение. Начинайте с низкой концентрации крема или геля (имеются концентрации 0,05 и 0,1%) и повышайте концентрацию, если раздражение не наблюдается. Третиноин (Ретин-А) и адапален (Дифферин) обладают одинаковым эффектом. Начинайте с крема Ретин-А2 (0,025%; 0,05%; 0,1%) или геля (0,01 и 0,025%), либо с Retin-A Micro3 (0,04 и 0,1%) или Дифферина (геля, крема, раствора, тампонов). Азелаиновая кислота (Азелик, Азикс-Дерм) действует менее сильно, но меньше раздражает кожу и, кроме того, обладает антибактериальным действием. При хорошей переносимости препараты применяют чаще. Позднее добавляют бензоила пероксид, местные антибиотики или комбинированные препараты (например, Индоксил), чтобы подавить Р. Acnes и предупредить возникновение воспалительных очагов. Ответ на терапию медленный и обескураживает пациента. Требуется несколько месяцев лечения. Крупные открытые комедоны (черные угри) выдавливаются, многие удалить трудно. Несколько недель лечения облегчают удаление. Местное лечение длится долго.
Воспалительное акне легкой степени
Клиническая картина
Легкая степень пустулезного и папулезного воспалительного акне определяется при наличии менее 20 пустул. Воспалительные очаги развиваются в комедоны после пролиферации Р. acnes. Папулы или пустулы с минимальным количеством комедонов могут развиться после комедонового акне (рис. 1.10, 1.11).
Рис. 1.10 Акне легкой степени с папулами, пустулами и комедонами
Рис. 1.11 Папулезно-пустулезное акне (легкой степени). Несколько папул расположены на щеках.
Лечение
Вначале через день перед сном применяют бензоила пероксид, местный антибиотик или комбинированный препарат (например, Индоксил). После периода первоначальной корректировки ретиноид применяют каждый вечер, а бензоила пероксид или антибиотик - каждое утро. При хорошей переносимости концентрацию препаратов повышают. Если количество пустул не уменьшается, назначают системные антибиотики. Местное лечение длится долго.
Купить книгу "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы - Хэбиф Т. П.
Книга "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы"
Автор: Хэбиф Т. П.
Данная книга представляет собой практическое руководство, которое может быть также использовано как справочный ресурс и опытными, и начинающими врачами, а также преподавателями и студентами медицинских вузов.
В руководстве подробно рассматриваются акне и акнеподобные заболевания, а также псориаз и другие папулосквамозные дерматозы. В издание включены описания классического течения заболеваний и клинических вариантов, которые наблюдаются на разных стадиях этих болезней, методы диагностики и лечения.
Книга содержит большое число цветных иллюстраций, приведены ссылки на базу данных PubMed, дерматологический формуляр лекарственных средств, упоминаемых в книге.
Книгу по достоинству оценят дерматологи, аллергологи, педиатры, средний медицинский персонал, преподаватели и студенты высших и средних медицинских учебных заведений.
Купить книгу "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы - Хэбиф Т. П.
Содержание книги "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы" - Хэбиф Т. П.
Анатомия кожи и принципы диагностики кожных заболеваний
Местное лечение. Местные кортикостероиды
1. Акне, розацеа и родственные заболевания
2. Псориаз и другие папулосквамозные заболевания
Купить книгу "Клиническая дерматология. Акнеподобные и папулосквамозные дерматозы - Хэбиф Т. П.
0 комментариев