Эластография печени: неинвазивный метод оценки фиброза. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Эластография печени: неинвазивный метод оценки фиброза". Лекцию для врачей проводит Борсуков Алексей Васильевич - директор научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, заведующий отделением диагностических и малоинвазивных технологий ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», врач гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики, д.м.н., профессор, г. Смоленск
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Фиброз печени: базовое понятие оценки течения всех диффузных заболеваний печени
- Клиническое течение любого гепатита
- Быстрота исхода гепатита в цирроз
- Переход стеатоза в стеатогепатит
- Динамика процесса «цирроз-рак печени»
- Модель взаимодействия врачей-специалистов в гепатологии при использовании эластографии
- Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии I
Гепатиты:- Решение вопроса о времени начала противовирусной терапии (>F2)
- Отмена повторной биопсии для оценки результатов лечения
- Мониторинг клинического течения\оценка эффекта от лечения
- Прогноз заболевания
- Замена первичной биопсии (обсуждается)
- Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии II
- Стеатозы/стеатогепатиты:
- Выявление фиброза на начальных стадиях для дифференцировки стеатоз <->стеатогепатит
- Мониторинг клинического течения
- Прогноз заболевания
- Альтернатива первичной биопсии, если не меняется тактика лечения
- Стеатозы/стеатогепатиты:
- Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии III
- Цирроз печени:
- Установление диагноза (F4)
- Мониторинг клинического течения
- Прогноз заболевания
- Дифференциальная диагностика цирроз<->цирроз-рак
- Цирроз печени:
- Стандартизация задач клинической интерпретации эластографии для гастроэнтерологов
- Оценка выраженности портальной гипертензии (эластография печени и селезенки)
- Прогноз и выживаемость
- Степень риска кровотечения из варикозно расширенных вен
- Типы ультразвуковой эластографии селезенки
- График интерпретации показателей жесткости селезенки для диагностики клинически значимой портальной гипертензии (режим 2D-SWE)
- Клиническая интерпретация эластографии для гепатологов-хирургов
- Выраженность фиброза при ДЗП
- Выявление цирроза
- Прогноз для пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию
- Прогноз функционирования трансплантата у пациентов с ХВГ
- Клиническая интерпретация эластографии для онкологов. Оценка резервных возможностей печени перед ПХТ у пациентов с ЗНО Оценка резервных возможностей печени после оперативных вмешательств (гемигепатэктомии, атипичные резекции и т.д.) Оценка резервных возможностей печени после малоинвазивных вмешательств (РЧА, ИЛФ, криодеструкции, HUFU)
- Очаговые изменения паренхиматозных органов-позиция мировых экспертов 2015, 2017 гг.
- Показания для эластографии: дифференциальная диагностика, уточнения зоны биопсии, оценка «ответа» на системную ПХТ, химиоэмболизацию, РЧА....
- Прогноз заболевания
- ОТВЕТ-достоверных данных на настоящий момент нет
- Ультразвуковая эластография: унифицированная мировая терминология с 2015г.
- Транзиентная эластография - ТЕ
- Компрессионная эластография - SE
- Эластография сдвиговых волн точечная p-SWE (CUHOHUM -ARFI)
- Эластография сдвиговых волн двумерная- 2D-SWE
- Combi-eiasto (одновременно SE+p-SWE +стеотометрия)
- Транзиентная эластометрия: принцип действия аппарат «FibroScan»: оценка эластичности паренхимы печени при стандартизированном механическом воздействии в кПа
- Транзиентная эластография\эластометрия
- Компрессионная эластография печени
- Датчик линейный L52
- компрессия - за счет сердечных сокращений
- сканирование по межреберьям по направлению оси датчика к сердцу
- Индекс фиброза
- Компрессионная эластография
- Компрессионная эластография при эндосонографии
- Эластография сдвиговых волн
- Сдвиговые волны регистрируются при помощи функции UltraFast Imaging - высокоскоростной (20.000 Гц) системы получения изображения
- Эластография сдвиговых волн
- Эластография сдвиговых волн
- Combi-elasto печени:
- 1 - печень
- 2 - зона интереса
- 3 - уровень аттенуации
- 4 - индекс воспалительной активности
- 5 - индекс фиброза Режим комбинированной эластографии - определения коэффициента затухания УЗ-волны (дБ/см/МГц) - стеатоз печени SO - коэффициент затухания 0,51 дБ/см/МГц, воспалительная активность А1 - индекс 0,98, фиброзные изменения F1-F2 - индекс 1,18
- Европейские рекомендации по эластографии EFSUMB
- Эластографические показатели в сопоставлении с METAVIR / Knodell
- Сравнительные данные по транзиентной и сдвиговой эластографии при диффузных заболеваниях печени (FerraioliG. etal., 2012)
- Всемирные рекомендации по эластографии 2015г. Пороговые значения фиброза печени
- F2->7,1 кПа, AUROC 0,92
- F3->8,7 кПа, AUROC 0,98
- F4-> 10,4 кПа, AUROC 0,98
- EFSUMB GUIDELINESAND RECOMMENDATIONS ON TНЕ CLINICAL USE OF LIVER ULTRASOUND ELASTOGRAP (UPDATE 2017)
- 29 положений\рекомендаций
- В Европейских рекомендациях 2017 г. основные позиции экспертов выделены в
30 положений, резюмирующих обсуждения экспертов. В мировых рекомендациях отдельные положения не выделялись, там были приведены только позиции экспертов, по контексту не вошедшие в Европейские рекомендации 2017 г. Каждое положение имеет свой уровень доказательности
Положение 1
Врач-оператор должен пройти обучение по проведению эластографии/эластометрии (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 2
Сбор данных должен проводить специально обученный персонал. Для проведения pSWE и 2D-SWE обязательно наличие опыта работы специалиста в В-режиме (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 3
Измерение жесткости печени методом SWE выполняется через правые межреберья, лежа на спине с отведенной за голову правой рукой, перед задержкой дыхания следует избегать глубокого вдоха (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 4
Измерение жесткости печени методом SWE должно выполняться опытным оператором (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 100%).
Положение 5
Эластометрия pSWE и 2D-SWE должна выполняться на расстоянии не ближе 10 мм от капсулы печени (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).
Положение 6
Эластометрия печени методом SWE должна выполняться не раньше чем через 2 ч после еды и не менее чем через 10 мин отдыха (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 72%).
Комментарии и обсуждение. Мировые и европейские эксперты сходятся в том, что требуется обучение оператора методике эластографии. Мнение экспертов к понятию “оператор" шире, чем у нас в РФ. Туда входят как врачи, так и средний медицинский персонал. У нас только врачи могут проводить эластографию. Необходимость обучения также закономерна, особенно это касается режима 2D-SWE, когда требуется визуализация печени в серошкальном УЗ-режиме для оптимизации размещения зоны эластометрии вне сосудов, желчных протоков и/или иных структур. У нас есть личная позиция по поводу ТЕ: когда фирма-производитель указывала, что гепатолог может проводить эластометрию, не имея сертификата врача УЗД, в 2007 г. нам удалось убедить администрацию ЛПУ поставить прибор в отделение лучевой диагностики, в отличие от других областей, где прибор установлен в инфекционные больницы и эластометрию проводит врач-инфекционист без навыков УЗ-визуализации печени. В течение последних 10 лет работы мы неоднократно пересекались с пациентами из регионов, где ТЕ проводили без предварительного УЗИ. У нас врач-оператор проводит эластометрию после УЗИ печени, т.е. серошкального УЗИ для уточнения оптимальной зоны проведения ТЕ. Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов в последнем случае было ниже на 30-40% в отличие от рутинной “слепой” ТЕ.
Эксперты в мировых рекомендациях 2015 г. указывают на то, что ТЕ проводится средним медицинским персоналом, а затем анализируется врачом-экспертом. У нас это невозможно, так как количество среднего медперсонала в ЛПУ традиционно в дефиците, они значительно загружены другой работой, у них низкая заработная плата и вводить новые обязанности медсестрам без решения проблем экономической мотивации из области медицинских фантазий.
По положению 4 мировые и европейские эксперты расходятся в количестве предварительно сделанных эластографий: некоторые указывают не менее 50 эластометрий, другие 100-150 предварительных исследований совместно с врачом-наставником. Только после этого учебного тренинг- курса можно говорить о начально достаточном уровне врача-оператора. Опыт работы врача в серошкальном режиме (В-режим) УЗИ важен, но не отменяет и не уменьшает количество предварительных эластометрий/эластографий печени.
Положение 7
Перед проведением LSM при SWE следует исключить воспаление печени (ТАСТ/АЛТ > 5 раз верхней границы нормы), обструктивный холестаз, желтуху, острый гепатит и инфильтративные заболевания печени с целью уменьшения переоценки фиброза печени (LoE 2b, GoR В) и/или эти данные должны учитываться при интерпретации данных SWE (LoE 1 b, GoR В, консенсус 94%).
Положение 8
Значение SWE в пределах нормы исключает значимый цирроз печени, если эти данные согласовываются с клинико-лабораторными показателями (LoE 2b, GoR В, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Отрадно видеть, что фоновой патологии (метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, синдром механической желтухи и т.д.) официально придается большое значение, так как во время консилиума зачастую возникает проблема между требованием врача-клинициста о верификации уровня фиброза в печени и невозможностью получения достоверного результата от врача лучевой диагностики только при УЗ-эластографии. Положения 7 и 8 дают нам, врачам-диагностам, объективное обоснование для получения достоверных данных эластометрии только при нормализации клинического течения фоновых/конкурирующих нозологических форм и/или получения относительно разных показателей эластометрии для клинической интерпретации показателей во время мониторинга заболевания. Эксперты в мировых рекомендациях указывают на информативность биохимических маркеров фиброза печени (Fibre Index, FIB-4, Fibro Test), однако имеется большое количество факторов, влияющих на эти показатели, что приводит к ложноположительным результатам. В нашей стране это малораспространено, так как биохимические панели оценки фиброза печени имеют высокую стоимость, не входят в систему ОМС и не доступны большинству населения. К тому же при большинстве диффузных заболеваний печени требуется мониторинг уровня фиброза в виде нескольких точек оценки, что делает стоимость биохимических методов еще более экономически невозможной.
Положение 9
При ТЕ должно быть проведено 10 измерений. Показатель интерквартильной широты IQR/M < 30% является самым важным критерием надежности полученных результатов (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).
Положение 10
Значения, получаемые при использовании датчика XL, обычно ниже, чем при использовании датчика М. В настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по использованию пороговых значений (LoE 2b, GoR В, консенсус 77%).
Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях эксперты начинают характеристику разных методик эластографии метода ТЕ. Исторически - это первый способ неинвазивной диагностики фиброза печени. Можно сказать, что ТЕ положила начало революционному изучению алгоритмов наблюдения за пациентами с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). За последние 15 лет количество биопсий у данной категории больных сократилось на 50-80%. К недостаткам ТЕ относили затруднения измерения фиброза у тучных пациентов.
Поэтому фирма-производитель внесла технологические изменения и в последние годы имеется два датчика: для тучных больных - XL, а для нормостеников - модель М. Это породило проблему изменения норм для этих двух моделей датчиков. Консенсус в 77% экспертного сообщества указал выход из этой ситуации (см. положение 10).
К достоинствам ТЕ относится высокая воспроизводимость метода, равная 0,98, однако у пациентов с низким фиброзом F0-F1 воспроизводимость достигала всего 0,6. Снижается также воспроизводимость у пациентов со стеатозом (0,9) и у лиц с ожирением (0,94). Для ТЕ уже более 10 лет имеются нормы эластометрии и данные по степеням фиброза: F0: Е-3,0 kPa, F2: Е-7,7 kPa (Vs = 1,6 м/с), F4: Е-27,0 kPa (Vs = 3,0 м/с), где Е - модель упругости, Vs - скорость сдвига по Castera et al., 2008. Оптимально использование порогов отсечения при хронических заболеваниях печени: F0-F1 > 2,5 kPa; F2 > 7,0 kPa; F4 > 12,5 kPa. В отличие от мировых рекомендаций 2015г. в Европейских рекомендациях 2017 г. эксперты уделяют ТЕ меньше места, в большей степени говорится о методах SWE (pSWE, 2D-SWE).
Положение 11
Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластометрии в режиме pSWE и 2D-SWE (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 12
Для pSWE необходимо провести не менее 10 измерений с получением среднего значения (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 13
Для 2D-SWE должно быть получено минимум 3 измерения. Полученный результат должен быть выражен в виде медианы вместе с интерквартильным диапазоном (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 14
Методы объективной оценки деформации разрабатываются, но в настоящее время не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 15
Результаты с наименьшей вариабельностью при сравнении различных систем pSWE или 2D-SWE были получены на глубине 4-5 см от конвексного датчика (LoE 4, GoR С, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Европейские эксперты в отличие от мировых Рекомендаций уделили большее место патофизиологическому обоснованию методов SWE. Выделен отдельный раздел “Различия между эластометрией и УЗ- изображениями". Приводятся данные о большей чувствительности эластографии печени к патологиям, где изменяются сосудистый или интерстициальный градиент давления, когда обычное УЗИ может не выявить эти изменения. Модуль сдвига G при эластографии изменяется более чем на 5 порядков по всем мягким тканям по сравнению с модулем объема К, который изменяется на ±12% от исходного значения (оценивается серошкальным изображением). Приводится большое количество информации по качеству оценки эластографии различными фирмами-производителям, однако в положении 14 отдельно указывается, что в практике это пока что не применимо (100% консенсус экспертов).
Мировые эксперты приводят цифры воспроизводимости эластометрии: для pSWE это от 0,84 до 0,87, по другим авторам 0,83-0,94 для 10 измерений.
По режиму 2D-SWE воспроизводимость между различными операторами в 1 день 0,93-0,95. В разные дни воспроизводимость снижается и составляет для начинающих 0,65, а для опытных операторов - 0,84. Эти данные подчеркивают, что обучение методике эластографии необходимо. По нашему мнению, обучение эластографии/ эластометрии обязательно, включая теоретическую подготовку и практические занятия. Практика 2-3-часовых занятий врача с аппликатором при установке нового УЗ-оборудования, включая опцию “эластография*, малоэффективна. При этом врач не успевает отработать навык, начинает “вариться” в собственном профессиональном объеме, что может сформировать изначально неправильную методику эластометрии. Отрадно, что у нас в РФ имеются школы по эластографии. Они изначально дают теоретические и практические знания врачу в соответствии с мировым опытом эластометрии печени.
Европейские эксперты приводят данные о различных оценках метода сдвига Е и модуля деформации G. Разница определяется дифференциацией физических законов и их условной применимости в тканях человека при расчетах. Эксперты рекомендуют указывать в научных работах по какому параметру в кПа (Е или G) производился расчет эластометрии.
При анализе Европейских и мировых рекомендаций выявляется разница в степени обсуждения метода компрессионной эластометрии печени. Мировые эксперты выделяют ему большое место с подробным анализом эффективности, европейские эксперты достаточно лаконичны: методика имеет свою диагностическую нишу, но не более. Это все объяснимо, так как страны азиатско-тихоокеанического региона имели широкую возможность получить эту технологию от своих разработчиков, а методы SWE - европейская технология, получившая развитие в Европе и Америке. Мы имеем личный 3-летний опыт работы в многоцентровом научном исследовании по компрессионной эластографии (SE) печени. Методика оценивает большой объем ткани печени и автоматически рассчитывает индекс фиброза (LF). Это бесспорное достоинство методики, однако LF рассчитывается только для одной ниши УЗ-приборов и несравним с другими методами, включая аналогичные методики SE других фирм-производителей. Во-вторых, результаты SE зависят от параметров сердечного толчка, которые зависимы от многих лабильных факторов: ЧСС, АД, динамик фракции выброса, типа экстрасистолии и т.д. Вот почему европейские эксперты указывают на несомненное преимущество SWE перед SE.
Следующий блок рекомендаций характеризует отдельные нозологические формы с указанием возможностей различных методов эластографии.
Положение 16
ТЕ может быть использована в качестве первой линии оценки тяжести фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, а также для исключения фиброза (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 17
pSWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (как было представлено с помощью VTQ). Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 94%).
Положение 18
2D-SWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 19
SWE не рекомендуется для контроля выраженности фиброза во время лечения вирусного гепатита С (LoE 3, GoR D, консенсус 100%).
Положение 20
Изменения динамики жесткости печени после успешного лечения вирусного гепатита С не должно влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за развитием ге-патоцеллюлярной карциномы) (LoE 3, GoR D, консенсус 94%).
Положение 21
ТЕ эффективна для выявления цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Также необходимо учитывать уровень сывороточных трансаминаз (превышение более чем в 5 раз верхней границы нормы) (LoE 1 b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 22
ТЕ эффективна для исключения фиброза у неактивных носителей вирусного гепатита В (LoE 2, GoR В, консенсус 100%).
Положение 23
pSWE, как показывает VTQ, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE 2а, GoR В, консенсус 100%).
Положение 24
2D-SWE, как показывает SSI, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE За, GoR С, консенсус 94%).
Положение 25
Изменения динамики жесткости печени при лечении вирусного гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за возникновением гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с высоким риском) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Все 10 положений из Европейских рекомендаций 2017 г. довольно четко свидетельствуют о диапазоне применения эластографии при ХВГ В и С. Мировые эксперты достаточно подробно и с указанием цифр диагностической эффективности характеризуют каждый метод эластографии. В обеих рекомендациях имеется четкий дрейф от указания цифр эластометрии по отдельным стадиям фиброза к порогам отсечения с выделением 4 качественных градаций: клинически незначимый, клинически значимый, выраженный фиброз и цирроз печени. Эксперты говорят об обязательном учете порогов отсечения и уровнях АЛТ и ACT. Приводятся интересные данные корреляции различных методов эластографии с биопсией печени: 20-8М/Е-биопсия (г = 0,79), ТЕ-биопсия (г = 0,70), pSWE-биопсия (г = 0,64). AUROC-анализ для фиброза F0-F2:2D-SWE-биопсия (г = 0,89), ТЕ-биопсия (г = 0,86), pSWE-биопсия (г = 0,84); для дифференциальной диагностики фиброза F3: 2D-SWE- биопсия (г = 0,88), ТЕ-биопсия (г = 0,84), pSWE-биопсия (г= 0,84); для цирроза (F4) 2D-SWE-6noncnB (г = 0,93), ТЕ-биопсия (г = 0,90), pSWE-биопсия (г = 0,90). Эти цифры показывают сопоставимость разных методик и возможность их применения у пациентов с ХВГ. Европейские эксперты особо подчеркивают клиническую интерпретацию эластометрии гастроэнтерологом-гепатологом, который “должен знать клинические аспекты заболеваний печени и знать особенности эластографии вообще и каждой методики эластометрии в частности.
Положение 26
ТЕ применяется для выявления цирроза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 81%).
Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях четко видно, что работ по неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с применением ТЕ больше, чем оценка этой патологии другими методами эластометрии. Указывается, что диагностические возможности ТЕ при этой патологии с F3 составляют: чувствительность 85,0%, специфичность 82,0%, при F4 чувствительность 92,0%, специфичность 92,0%; для F2 чувствительность 79,0%, специфичность 75,0%.
Основные цели всей неинвазивной диагностики НАЖБП, включая эластографию, следующие:
1. Идентификация риска НАЖБП у больных с метаболическим синдромом.
2. Выявление пациентов с худшими признаками.
3. Мониторинг прогрессирования заболевания.
4. Оценка ответа на лечение.
Эксперты выделили группу факторов, вызывающих некорректные показатели эластографии или вообще невозможность проведения любого вида эластометрии, которые указаны ниже.
Ограничения SWE (Европейские рекомендации 2017 г.):
- глубина измерения > 50 мм,
- некачественное УЗ-окно,
- реверберации,
- избыточная передаточная пульсация,
- слабое дыхание,
- большой асцит,
- межреберная толщина брюшной стенки
> 25 мм,
-ИМТ>30 кг/м2,
- стеатоз печени,
- окружность талии >102 смю
Чувствительность pSWE при НАЖБП составляет 80,2%, ТЕ (М-зонд), pSWE и 2D-SWE (F3) показали AUROC-данные > 0,84. При F3-F4 возможности 2D-SWE6wnn выше, чем при pSWE при F3.
Положение 27
ТЕ применяется для исключения цирроза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени при условии отсутствия острого алкогольного гепатита (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Количество исследований по алкогольной болезни печени (АБП) в рекомендациях 2015 г. значительно меньше, чем в рекомендациях 2017 г. ТЕ может быть использована для оценки степени фиброза и наличия цирроза. Данных по SWE недостаточно для выводов. Оптимальные пороговые значения ТЕ при АБП > F2 (7,8-9,6 kPa); > F3 (8,0-17,0 kPa); >F4( 12,5-22,7 kPa).
Остается еще неясным вопрос взаимоотношения уровня АЛТ, ACT, ГГТ, железа, сроков абстиненции с показателями эластометрии. В отличие от Рекомендаций 2015 г. европейские эксперты выделили раздел холестатических и аутоиммунных заболеваний печени, однако без выделения резюмирующих положений. Холестаз, по их данным, повышает жесткость печени независимо от степени фиброза. У детей с врожденной атрезией желчных путей эластография печени и селекции может быть информативна для прогнозирования в дооперационном и послеоперационном периодах. Можно выявлять на настоящий момент только две категории пациентов: отсутствие фиброза и значительный фиброз.
Положение 28
LSM с помощью ТЕ эффективно для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (ГДПВ > 10 мм рт.ст.) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 29
ТЕ в сочетании с подсчетом количества тромбоцитов диагностически значима для исключения варикозно-расширенных вен пищевода, требующих лечения у пациентов с синдромом портальной гипертензии (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 93%); Несмотря на то что предварительные результаты дают надежду, однако нет достаточных данных, чтобы рекомендовать pSWE и 2D-SWE в этой ситуации.
Комментарии и обсуждение. Обращает на себя внимание более подробная характеристика ТЕ при данном синдроме, чем другие методики эластографии. Имеются количественно значимые показатели ТЕ при портальной гипертензии с AUROC = 0,93. Точность метода SWE ниже: AUROC = 0,82-0,90 для pSWE; AUROC 0,80-0,92 для 2D-SWE. Европейские эксперты более осторожно относятся к эластографии селезенки при портальной гипертензии, чем мировые эксперты. Однако официально рекомендовать пороги отсечения для портальной гипертензии, по их мнению, рано. Эксперты подчеркивают диагностическую важность традиционных УЗ-критериев селезенки (размеры, площадь, диаметр селезеночной вены) при оценке синдрома портальной гипертензии. Эксперты единодушны по информативности эластометрии печени в оценке риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных ХВГ. Также имеется хорошая прогностическая ценность для предсказания выживаемости и смертности. Однако нужны дополнительные клинические данные, прежде чем результаты эластометрии будут внесены в алгоритм наблюдения пациентов с риском ГЦК.
При очаговой патологии печени все эксперты указывают, что на настоящий момент объем доказательств недостаточно высок, чтобы рекомендовать эластометрию очагов для дифференциальной диагностики. По каждому методу эластографии в рекомендациях имелись информационные блоки "ограничения методики": они по смыслу коррелируют со всеми положениями, поэтому отдельно в этой статье их приводить мы не стали. Имеются наши работы, где все ограничения эластометрии указаны подробно . Представляет особый интерес разное завершение мировых и европейских рекомендаций. В мировых рекомендациях 2015 г. весь текст заканчивается итоговым суммарным резюме, которое приведено ниже.
1. Эластография - ценный метод в диагностике фиброза при ХВГ и, если эластометрия печени коррелирует с другими клиническими данными, биопсию печени можно не проводить.
2. Значения эластометрии различаются у разных фирм-производителей УЗ-оборудования.
3. Основные факторы, вызывающие ложноотрицательные и ложноположительные результаты эластографии, таковы: воспалительный процесс в печени, холестаз, хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени.
4. Точность эластографии улучшается с возрастанием степени фиброза. Наиболее изученной патологией является ХВГ и результаты, полученные при этом, неприменимы в других клинических ситуациях, так как показатели эластометрии зависят от этиологии.
Европейские эксперты свое заключение посвятили процессу встраивания эластографии в систему здравоохранения с позиции страховой медицины.
Приводятся данные по отдельным странам, когда и сколько денежных средств компенсируется в рамках ОМС. Будущее эксперты видят в комбинации различных видов эластографии с выделением наиболее информативных, пороговых значений. Перспективной является комбинация эластометрии и данных лабораторных тестов в дифференциальной диагностике патологии печени.
Заключение
Таким образом, все 29 положений Европейских рекомендаций 2017 г., текст которых совпадает по смыслу с мировыми рекомендациями 2015 г., характеризуют общее отношение научного сообщества к диагностическим возможностям разных методов эластографии в гепатологии на современном этапе. Отечественным врачам лучевой диагностики будет полезно получить эти данные, внедрить их в свою практику.
- Алгоритм оптимальной интерпретации результатов эластографии печени врачом УЗ-диагностики
- Демографические данные пациента
- An.morbi, an.vitae
- Лабораторные данные
- Рекомендации по проведению эластографии фирмы изготовителя
- Наличие эксперта клинициста
- Вывод: возможно применение одного или нескольких методик эластографии в зависимости от клинической ситуации и локализации зоны интереса в печени для получения оптимального диагностического результата
- Универсальная таблица эластометрии печени 2.0 версия. В видео ниже объясняется, как пользоваться универсальной таблицей
Скачать "Универсальная таблица эластометрии печени 2.0 версия"
- Принципы работы универсальной таблицы эластометрии
- Единое информационное поле
- Клиническая интерпретация (учет патологий, влияющих на эластометрию)
- Правило «большинства»
- Правило «больших цифр»
- Учет динамики эластометрии
- Дискуссия продолжается
- Выделение отдельных стадий фиброза, а не пороговых значений
- NAFLD
- острый гепатит: сроки исследования
- Оценка риска ГЦК
- Значимость фоновой патологии (ХСН,БА,СД..)
- С-м цитолиза (АЛТ, ACT)
- С-м холестаза
- Болезни накопления
- Беременность
- Прием пищи
- Этапы
- Вопрос врача-клинициста или консилиума: что выбрать УЗ-эластографию или биопсию печени для выбора тактики лечения
- Перспективы
- Проведение многоцентровых клинических исследований по единому протоколу в России
- Процесс стандартизации методик эластографии
- Введение в дизайн всех исследований критерия «воспроизводимость» методик эластографии и «конфликт интересов»
- Применение эластографии совместно с контраст-усиленными УЗИ
Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев