Уход за пожилыми людьми. Понять и помочь. Психотерапия пожилого человека
Лекция для врачей "Уход за пожилыми людьми. Понять и помочь. Психотерапия пожилого человека" (отрывок из книги "Психотерапия. Национальное руководство" - А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Н. Г. Незнанова)
Психотерапия лиц пожилого возраста
В настоящее время в мире наблюдается устойчивая тенденция демографического старения населения с увеличением численности и доли в общей популяции лиц пожилого и старческого возраста.
Естественный процесс старения оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование человека (ухудшаются функции внимания, памяти, мышления), на его личность (заостряются личностные особенности), поведение (ухудшается способность к саморегуляции, увеличивается степень конфликтности в межличностных взаимоотношениях), а также на эмоциональную сферу (происходит увеличение затяжных негативных эмоциональных реакций).
Большинство зарубежных и отечественных научных исследований в сфере геронтологии в основном посвящены изучению негативных аспектов старения: специфики инволюционных изменений, психопатологии пожилого возраста, в то время как к изучению индивидуально-психологических особенностей личности пожилого человека, системы отношений, особенностей «Я-концепции», мотивационной сферы, ценностных ориентаций, и т.д. научный интерес в целом ограничен. Как следствие, в современном обществе наблюдается дефицит представлений о здоровом старении, а в общемедицинской практике недостаточно разработаны системы психологической и психотерапевтической помощи пожилому контингенту. До сих пор отсутствуют практические рекомендации, в которых были бы четко обозначены мишени психотерапии для лиц пожилого и старческого возраста.
Психотерапия пожилого контингента с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального персонифицированного подхода, быть мишенецентрированной (направленной на конкретные психологические и когнитивные образования), и обеспечивать максимальную адаптацию, с учетом имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах.
Программы психологической и психотерапевтической помощи лицам пожилого возраста должны разрабатываться в рамках парадигмы «позитивного старения», пришедшей на смену «дефицитарной модели». Не следует ограничиваться только негативными аспектами старости, без учета позитивных возрастных изменений.
С возрастом человек может становиться более рассудительным, опытным, снижение адаптационных возможностей может быть компенсировано у него профессиональным мастерством, глубокими познаниями и навыками, приобретенными в течение всей жизни, а также широтой кругозора. В свою очередь, рассмотрение физиологических и психологических особенностей лиц пожилого и старческого возраста только через призму негативной дефиниции старости, как болезненного или инволюционного этапа жизни, периода множественных проигрышей и потерь, приводящих к хронической депрессии, препятствует применению и успеху психотерапии в этих возрастных границах. Только в рамках парадигмы успешного старения возможен учет компенсаторных ресурсов в пожилом и старческом возрасте, несмотря на ограничение лет. Психотерапевтическая помощь не может быть эффективной в отношении всех психологических проблем и сопутствующих им эмоциональных нарушений в пожилом возрасте, однако необходима для раскрытия внутренних ресурсов, обогащения механизмов совладания со стрессом и снижения уровня дистресса.
Выбор стратегии и определение тактики психотерапии у лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями, а также подбор конкретных психотерапевтических методов, комбинирование психотерапевтических техник, приемов и установление последовательности их применения должны осуществляться на основе тщательной диагностики клинического статуса, изучения особенностей психогенеза, с учетом биологического, функционального и психологического возраста, выявленных индивидуально-психологических особенностей и особенностей системы отношений личности, интеллектуального уровня развития, степени социального функционирования. А собственно психотерапевтическим интервенциям должно предшествовать установление свободного доверительного контакта и неформального характера сотрудничества, а также создание условий для усвоения пожилым пациентом психотерапевтического материала.
Цели и задачи психотерапии лиц пожилого возраста. Основной целью психотерапии лиц пожилого возраста является адаптация пациента к этому возрастному периоду и тем ограничениям, которые накладывает старение, сопутствующие заболевания, характер социального функционирования. «Активное долголетие» и «успешное старение» включают социально-приемлемый образ жизни для этого возраста, гибкую адаптацию к окружающей среде, автономию, сохранение активности, ощущение востребованности, позитивную оценку собственной жизни, своего положения и занятости, сохранение цели и смысла жизни, ощущение счастья.
В качестве приоритетных задач в рамках психологического консультирования и психопрофилактики эмоциональных нарушений у лиц пожилого возраста можно выделить:
1. Содействие росту адаптационного потенциала (выработка новых копинг-стратегий и защитных приспособительных механизмов, способствующих уравновешиванию и компенсации инволюционных изменений, а также повышение социальной компетентности и расширение репертуара социальных ролей).
2. Формирование более активной жизненной позиции по отношению к старости, повышение физической, интеллектуальной, социальной активности. Осуществляемые интервенции по активации и реактивации (восстановлению) физических, психических, интеллектуальных и социальных функций индивида должны проводиться с учетом строгого контроля за мерой «напряжения» этих функций, так как их перенапряжение может иметь еще более негативные последствия, чем собственно угасание.
3. Раскрытие личностного потенциала пожилого клиента (познавательного потенциала, значимых смыслов, ценностных переживаний, интересов).
4. Формирование чувства личностной ценности и позитивного представления о себе, как о человеке, способном вызывать положительные эмоции у других людей.
5. Способствование процессу личностного роста. Продолжение личностного роста — умственного, физического, социального и эмоционального повышает способность пожилого человека принимать решения и играет важную роль в сохранении пожилыми людьми ощущения контроля над своей жизнью.
6. Работу с семейным окружением. С учетом ослабления в пожилом и старческом возрасте социальных связей, первостепенное значение в отношении профилактики эмоциональных расстройств у данного контингента лиц приобретает психологическая работа, направленная на гармонизацию внутрисемейных отношений, которые становятся в этот возрастной период главной социальной и психологической ценностью, а также сферой сосредоточения основных интересов и потребностей пожилого человека.
7. Способствование социокультурной реабилитации. Интегрирование лиц пожилого и старческого возраста в социокультурную жизнь общества, содействие реализации предпочтительных форм проведения свободного времени, помощь в организации досуга и отдыха, повышает степень их удовлетворенности жизнью, делает ее полноценной и эмоционально насыщенной, даже если участие в трудовой деятельности затруднено.
Мишени психотерапии лиц пожилого возраста. Мишенями психотерапии являются дезадаптирующие симптомы, психологические образования и конфликты, при определении которых психотерапевт отталкивается от оценки клинического статуса и жалоб клиента (от того, что ему объективно мешает вести полноценный образ жизни), в то время как в рамках психологического консультирования психолог выполняет запрос клиента (решает вопрос, что он хочет улучшить, чтобы более полноценно жить).
В качестве основных мишеней психотерапии лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями можно выделить следующие.
1. Актуальная психогения (ситуационная психологическая проблема в настоящем), являющаяся для пациента субъективно неразрешимой, способствуя ухудшению его психоэмоционального состояния. Помощь пожилому человеку по ее разрешению оказывается с учетом не только объективных факторов, но и с учетом характера субъективного восприятия, переживаний, когнитивного содержания проблемы и специфики нарушений в системе отношений личности, с использованием подходов и технических приемов когнитивно-поведенческой и личностно-ориентированной психотерапии. Большое значение здесь имеет стресслимитирующее действие психотерапевтических интервенций, поскольку длительная психотравматизация не только способствует манифестации или усилению депрессии и тревоги у лиц пожилого возраста, но и оказывает патогенное влияние на нервную ткань. Так, на фоне хронического стресса гормоны коры надпочечников начинают неблагоприятно влиять на структуры гиппокампа, что на психофизиологическом уровне проявляется снижением нейропластичности мозга и способно привести к когнитивным нарушениям, либо усугубить уже имеющиеся. С другой стороны, потенциал перестройки мозговых структур (нейропластичность) у пожилого человека может увеличиваться в условиях гармоничной системы отношений личности, устойчивой картины мира, согласованности ожиданий с реальностью, а также при наличии активной и деятельной жизненной позиции, на формирование которых и должны быть направлены психотерапевтические интервенции.
2. Лежащие в основе дистресса негативные иррациональные эмоциональные переживания (тревога, отчаяние, чувства безнадежности, апатии, потери интереса к жизни, одиночества, растерянности, беспомощности, ненужности, неполноценности), коррекция которых может осуществляться не только в рамках когнитивного подхода, но и с помощью недирективных суггестивных и релаксационных методов. В то время как сознание пожилого клиента с эмоциональными нарушениями находится под влиянием негативных, иррациональных переживаний, психотерапевтическая апелляция к бессознательному оказывается теоретически оправданной и эффективной. С помощью методов суггестии и аутосуггестии реализуется психотерапевтический эффект: переживаемое в воображении, на подсознательном уровне имеет воплощение в реальности. Так, работа с терапевтической метафорой в рамках эриксоновской гипнотерапии, или аутогенной тренировки, вызывает глубокую релаксацию, способствует позитивному переживанию лечебного процесса, снижает уровень тревоги и напряжения, купирует депрессивную симптоматику, формирует новый паттерн настроения, способствует актуализации личностных ресурсов. Использование терапевтических гипносуггестивных интервенций, обладающих самостоятельным противотревожным, седативным, вегетостабилизирующим, стресслимитирующим и общим саногенным эффектом, повышает эффективность лечебных мероприятий, направленных на коррекцию эмоциональных нарушений у пожилых пациентов. Использование в лечении пожилых пациентов с эмоциональными нарушениями релаксационных методов позволяет ослабить имеющиеся у них ригидные иррациональные установки, благодаря наличию взаимосвязи между психическими установками и мышечным состоянием, а с помощью мышечной памяти закрепляется долговременный позитивный эффект расслабления.
3. Лежащие в основе личностной и социальной дезадаптации, и негативно влияющие на психоэмоциональное состояние и качество жизни человека следующие психологические образования: снижение способности принимать решения, неумение справляться с текущими жизненными трудностями, неумение устанавливать собственные личностные границы, нежелание вступать в контакты с окружающими, коррекция которых, а также формирование коммуникативной компетентности, нахождение баланса между одиночеством и поддержанием эффективных межличностных отношений, могут быть осуществлены в рамках групповых форм психотерапии: социально-психологического тренинга, групповой арт-терапии.
4. Негативное самовосприятие (заниженная самооценка) и принимающая характер идей «самообвинения», «самоуничижения», «никчемности», иррациональная самокритика. Улучшить самоощущение и сформировать более позитивное самоотношение возможно в формате когнитивно-поведенческой и поддерживающей психотерапии.
5. Способствующие формированию тревожных и депрессивных нарушений невротического уровня страхи, связанные со старением, одиночеством, потенциальными мучениями и смертью, а также лежащие в их основе экзистенциальные проблемы безвозвратной потери молодости, смысла жизни, цельности собственной личности, и того общества, чьи ценности и устремления человек когда-то разделял и был в них эмоционально вовлечен. Первичной психотерапевтической задачей здесь является уменьшение эмоциональной амплитуды переживания страха, реализация которой возможна в рамках когнитивно-поведенческой, поддерживающей, гипносуггестивной психотерапии, а также в рамках арт-терапии. Следует помнить, что глубинная проработка причин экзистенциальных страхов у пожилых людей затруднена, поскольку лежащие в их основе проблемы имеют застарело-привычный характер и прочные, уходящие в детство психологические корни, в то время как ригидность и консерватизм, свойственные лицам пожилого возраста, а также позитивная оценка прошлого в противовес негативно окрашенному настоящему, затрудняет возможность пересмотра взглядов и установок, сложившихся годами.
6. Дисфункциональные внутрисемейные отношения и семейные конфликты, играющие значимую роль в генезе эмоциональных расстройств у лиц пожилого возраста. Неконструктивные типы отношения к старости и соответствующие им деструктивные паттерны поведения (иждивенческие тенденции с перекладыванием ответственности за свою жизнь, оборонительная позиция с отказом от принятия помощи и самоизоляцией, агрессивно-враждебная позиция и паранойяльная настороженность в отношениях с окружающими, а также суицидальные попытки) реализуются у лиц пожилого возраста во многом благодаря неконструктивному поведению лиц из ближайшего семейного окружения. При этом следует учитывать тот факт, что причиной семейных конфликтов не всегда является деструктивное поведение стареющего члена семьи. В основе дисфункциональных семейных отношений может лежать непонимание, неуважение либо нежелание лиц из ближайшего семейного окружения считаться с потребностями, интересами, возможностями пожилого человека. Навязываемые ему близкими нежелательная деятельность либо принудительный отдых в равной степени способны оказывать отрицательное воздействие на его эмоциональное состояние, самоотношение, способствуя снижению или перенапряжению адаптационных ресурсов. А проявления отгороженности и холодности со стороны родственников способны актуализировать у пожилого человека страх отвержения и одиночества, и привести к еще большему обострению межличностных и внутрисемейных конфликтов. В связи с этим стабилизация отношений пожилого человека с его ближайшим окружением должна осуществляться при непосредственном участии близких родственников в рамках семейной психотерапии. Это не только повысит эффективность проводимой с пожилыми пациентами с эмоциональными нарушениями индивидуальной психотерапии, но и будет способствовать стабилизации достигнутых результатов в рамках медико-социальной реабилитации.
7. Дезадаптирующие типы индивидуального реагирования на старение (зависимый, защитный, оборонительный, аутоагрессивный, угасающий, ипохондрический), ухудшающие приспособление к старости, и обусловливающие негативные личностные изменения в преклонном возрасте. В данном случае приоритетной психотерапевтической задачей является формирование более реалистичной оценки своего возраста и более адекватной самооценки здоровья, которая может быть реализована с применением когнитивных, поведенческих интервенций, в сочетании с приемами поддерживающей психотерапии, в частности, библио- и кинотерапии, а также семейной психотерапии.
Стратегии и методы психотерапии лиц пожилого возраста. Психотерапия лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального подхода, сочетающего в себе психотерапевтические приемы и интервенции из разных психотерапевтических направлений, поскольку ни один из существующих на настоящий момент психотерапевтических методов не является приоритетным и не имеет доказанного преимущества перед остальными. Программа психотерапевтической помощи при этом не может быть унифицированной и эклектичной (состоящей из случайного набора техник), а должна являться глубоко продуманной, клинически выстроенной, разработанной под конкретного пожилого пациента, и сочетать в себе рационально обоснованный и ситуативно обусловленный, гуманистический процесс лечения, коррекции, ресурсирования, адаптации и реабилитации. Следует разграничивать формат психотерапии и формат психологического консультирования лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями.
Стратегия психотерапевтического воздействия, а также выбор конкретных психотерапевтических методов и приемов определяются в зависимости от результатов комплексной оценки психического состояния пациента/клиента, специфики предъявляемых им жалоб, личностных особенностей, с учетом факторов окружающей среды, а также его биологического, функционального и психологического возраста.
Многие пожилые пациенты с тревогой или депрессией фармакологической помощи предпочитают психотерапевтические интервенции. Приоритетными в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями являются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, поддерживающей психотерапии, гипносуггестивной психотерапии и релаксации, использование которых в рамках комплексного подхода способно снизить вероятность рецидивов, уменьшить негативные ожидания пациентов и создать условия для надежной ремиссии после окончания фармакологического лечения.
В психотерапевтической работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями целесообразным является использование краткосрочных методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала и учитывает возрастные ограничения. Оптимальная продолжительность психотерапевтических сессий должна составлять 30-45 мин, частота проведения 1-2 раза в нед — 10 сеансов, с последующими поддерживающими сеансами в течение года (1-2 раза в месяц).
В настоящее время в качестве эффективных методов психотерапии в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями признаны когнитивно-поведенческая, поддерживающая психотерапия, суггестивные вмешательства, а в качестве малоэффективных — психоанализ, и другие психодинамические методы, ориентированные на глубинную проработку внутриличностных противоречий и нацеленные на кардинальные личностные изменения.
В последнее время наблюдается рост исследований, показывающих гибкость когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии эмоциональных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями направлена на выявление и коррекцию автоматических негативных мыслей и дезадаптирующих иррациональных установок, запускающих тревожный депрессивный аффект. Пациенты обучаются их отслеживанию, анализу, нейтрализации и рефрэймингу. Используется система домашних заданий, ведение дневника самонаблюдения, заполняется таблица желаний пациента, с помощью психотерапевта формулируется цель. В результате поиска и определения желаемой реалистичной цели, ее адекватного переформулирования пациент фиксируется на тех аспектах, которые были любимы в прошлом и значимы в будущем. Это повышает мотивационную и деятельностную активацию пациента. Для структурирования проблем, времени и сознания пациента используется матрица Эйзенхауэра, в рамках которой пожилые клиенты ранжируют свои проблемы, обыденные дела (как правило, запущенные из-за болезни) на важные и не важные; срочные и не срочные и в последующем используют принцип «песочных часов», или пошаговое их исполнение, начиная с важных и срочных. Это освобождает их от ощущения собственной несостоятельности, и «невозможности» решить свои проблемы «все навалилось сразу», что также снижает уровень тревоги.
Выявление дезадаптирующих когнитивных образований, вызывающих необоснованную невротическую тревогу, вину или самокритику, и выработка вместе с психотерапевтом новых альтернативных способов реагирования возможна в рамках рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Большое значение имеет юмор, ирония и самоирония, с помощью которых достигаются когнитивные сдвиги в восприятии прошлой ситуации.
Актуализация внутреннего ресурса, способного снизить интенсивность негативного аффекта и улучшить психоэмоциональное состояние клиента, возможна благодаря применению эриксоновской модели терапии, являющейся универсальной для эффективного ресурсирования, что подтверждается основными положениями эриксоновского метода: 1) бессознательная часть психики пациента готова искать пути к здоровью; 2) бессознательное пациента обладает всеми необходимыми ресурсами для исцеления; 3) эриксоновский подход позволяет получить доступ к ресурсам пациента. Деликатное ведение, гибкие, адаптивные стратегии, недирективное наведение транса позволяют обойти сопротивление клиента и получить доступ к его ресурсам. В работе с пожилыми клиентами с эмоциональными расстройствами свою эффективность показали тематические трансы («Водопад жизни», «Медитация на закате», «Встреча с внутренним целителем» и др.). На первых этапах пожилым клиентам предлагается отстраненно наблюдать за собой в контексте фабулы транса («Вы видите, как вы идете по прекрасной долине»), то есть с позиции «наблюдателя за созерцателем». В последующем пожилой клиент уже синтонно переживает фабулу транса («Представьте, что вы идете по долине гейзеров». Двигательная активность внутри транса (потанцуйте, подвигайтесь под музыку, которая ассоциируется у вас с эмоцией спокойствия, радости, легкости, или печали, гнева и т.д.), открывает возможности ресурсной динамизации пациента, что особенно важно при анэргических и адинамических депрессиях.
Специально смоделированные трансовые фабулы (например, транс Жана Бекьо «Путешествие в приятное воспоминание») позволяют получить доступ к ресурсам прошлого, источниками которых могут быть: детство, первая любовь, рождение детей, профессиональные достижения, и т.д.
Большинство пациентов после гипнотического транса отмечают улучшение своего физического и психоэмоционального состояния.
Наряду с эриксоновским гипнозом, положительным терапевтическим действием при работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями обладает гипносуггестивная терапия. В рамках метода универсально диалоговой гипнотерапии Р. Д. Тукаева (УДГ) возможно суггестировать клиенту новые адаптивные паттерны («все, что раньше вызывало тревогу и напряжение, теперь будет восприниматься вами ровно, спокойно и свободно »); вернуть уверенность в улучшение состояния («с каждым днем ваше настроение, ваше состояние будет улучшаться »); восстановить качество и длительность сна («ложась спать, вы засыпаете быстро, ваш сон здоровый, спокойный »), а также сформировать позицию «стороннего наблюдателя» («на все, что происходит с вами, вокруг вас, вы стараетесь смотреть мудро, критично, доброжелательно, но вместе с тем — отстраненно»).
Целесообразным в обучающем формате когнитивно-поведенческой психотерапии является использование у пожилых клиентов с эмоциональными нарушениями методов релаксации, в основе эффективности которых лежит связь между мышечным и нервно-психическим напряжением. Так, обучение пожилого клиента технике последовательного напряжения и расслабления определенных мышечных групп в строгом алгоритме (прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону) помогает ему в дальнейшем не только снимать у себя телесное и психологическое напряжение, но и опосредованно влиять на гладкую мускулатуру сосудов, обеспечивая снижение артериального давления, что особенно актуально в пожилом возрасте.
В работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями оптимальной является тактика поддерживающей психотерапии, фокусирующейся на активном слушании и эмоциональной поддержке, позволяющей клиенту выговориться, диссоциироваться от негативного аффекта, и способствующей преодолению экзистенциальной пустоты, чувства одиночества, ненужности и безнадежности. Для облегчения эмоционального состояния клиента, тягостного переживания своей ненужности, покинутости, одиночества возможно использование элементов телесной поддержки (взять за руки, погладить по руке, положить руку на плечо и проч.), при условии, что это будет уместно, и не фрустрирует пациента. В беседах с клиентом психотерапевт с помощью четко формулируемых, направляющих вопросов, устанавливает причинно-следственные связи между событиями прошлого и актуальным состоянием пожилого человека, проясняет роль культуральных, социальных, возрастных, гендерных и др. факторов, в генезе имеющихся у него эмоциональных нарушений, и тем самым очерчивает мишени и стратегии дальнейшей психотерапии, направленной на реконструкцию «личностной истории» клиента.
Помимо собственно психотерапевтических бесед, целесообразным является использование в рамках поддерживающей психотерапии приемов арт-терапии, мемуаротерапии, библиотерапии, кинотерапии, анималотерапии, и др.
В рамках арт-терапевтической работы с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, решаются следующие специфические задачи: улучшение психоэмоционального состояния, повышение самооценки, преодоление социальной изоляции, создание условий для актуализации прежнего жизненного опыта и реализации творческого потенциала клиента.
В работе с изучаемым контингентом лиц акцент делается на обзоре их жизненного пути, воспоминаниях, положительных и отрицательных моментах настоящего. Работа может строиться как в индивидуальном, так и в групповом форматах, однако предпочтение отдается последнему. Допустимо участие пожилых клиентов в арт-терапевтических группах, состоящих из участников разного возраста, однако более целесообразно формировать гомогенные группы, состоящие только из лиц пожилого возраста. В таких группах работа будет более прицельной, направленной на специфические потребности именно пожилого контингента, с учетом возрастных ограничений, таких как быстрая утомляемость, ослабление функций зрения и слуха, дефицитарность когнитивных функций, речевые нарушения, тугоподвижность суставов и т.д. С целью предупреждения утомления групповые арт-терапевтические занятия с пожилыми клиентами, как правило, короткие по своей продолжительности (от 20 до 45 мин), проводятся в первой половине дня и имеют перерывы. Компенсировать проблемы со зрением в некоторой степени помогают дополнительное освещение, крупные кисти или мелки. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями, но без очевидного снижения памяти и интеллекта способны к активному участию в групповом арт-терапевтическом процессе, продуктивной коммуникации с другими участниками и ведущим, способны к рефлексии своих переживаний, а также к творческой инициативе. Лица с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, помимо эмоциональных нарушений, ограничены в своих коммуникативных возможностях и рефлексивной способности, однако тоже могут принимать участие в большинстве известных видов индивидуальной и групповой арт-терапии и достигать определенных положительных результатов. При работе с пожилыми клиентами в рамках индивидуального или группового арт-терапевтического формата обязательным является использование упражнений, направленных на мобилизацию внимания и подготовку к основной работе. Типичными техническими приемами, которые могут быть реализованы на групповых или индивидуальных арт-терапевтических сессиях с пожилыми клиентами, являются рисунок, или коллаж (из цветной бумаги, ткани) сюжета из их жизни: «свадьба», «дети», «семейное древо» и т.д., с последующим обсуждением. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями особенно нуждаются в обращении к прошлому, для того чтобы увидеть смысл в событиях собственной жизни. В большинстве случаев изобразительную арт-терапию они оценивают как эффективный метод, отмечая улучшение своего психоэмоционального состояния и указывая на то, что она помогла им дать выход чувствам, которые они долго подавляли.
Мемуаротерапия также используется в работе с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, и представляет собой основанный на воспоминаниях метод психологической реабилитации людей преклонного возраста, направленный на побуждение к использованию собственных жизненных ресурсов и мотивирование жизненной активности. Метод был предложен и сформулирован Я. Л. Либерманом и М. Я. Либерманом и представляет собой сочетание элементов биографического метода Р. Ассаджоли и интеллектуальной трудотерапии. Специфика метода состоит в комплексном информационном воздействии на клиента его собственных воспоминаний и дополнительных сведений документального характера, полученных им из архивных материалов, СМИ, газет, дневников и т.п. В рамках мемуаротерапии возможен формат создания клиентом художественно-публицистического произведения в жанре мемуаров, биографии, а также формат индивидуальных и групповых встреч. В формате индивидуальных психотерапевтических сессий пожилые клиенты делятся с психотерапевтом или психологом воспоминаниями из своей жизни, переживая заново события прошлого, получая внимание в свой адрес, заинтересованность в себе и эмоциональную поддержку, что способствует эмоциональному (катартическому) отреагированию, переосмыслению и осознанию значимости собственной жизни, повышению личностной ценности и своей нужности. Используется также формат групповых встреч, на которых представители более молодых поколений встречаются с пожилыми людьми, где последние делятся своими воспоминаниями или профессиональным опытом, что оказывает не только психотерапевтический эффект на клиента пожилого возраста, но и способствует исторической преемственности поколений. В процессе написания мемуаров у пожилого человека активируются интеллектуальные ресурсы, происходит лечебное переключение фокуса внимания с негативных физиологических, психологических, бытовых проблем на общественно значимую, как ему представляется, работу, а также частично компенсируется страх смерти, в связи со своего рода «закреплением» жизни в собственном труде. Мемуаротерапия позволяет, таким образом, вернуть пожилому человеку позитивные воспоминания, активизировать его интеллектуальные и личностные ресурсы, найти смысложизненные ориентации, актуализировать внутренний потенциал, повысить самооценку, а также увидеть и принять собственные изменения, мира и окружающих. Мемуаротерапия признана также эффективным средством снижения уровня тревоги и депрессии, однако при условии отсутствия клинически выраженной психо-патологической симптоматики.
В качестве поддерживающей психотерапии в работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями показано использование библиотерапии. Целенаправленное использование специально подобранной литературы оказывает активирующее влияние на когнитивные функции пожилого клиента, поскольку предлагаемое художественное произведение в рамках библиотерапии, помимо прочтения, необходимо проанализировать; способствует формированию более позитивного мышления путем устранения из сознания негатива и пессимизма, со действует расширению сферы общения, так как обсуждение прочитанных произведений осуществляется, как правило, в групповом формате, актуализирует новые интересы, устраняет дефицит культурно-просветительских ценностей, формирует активную жизненную позицию и более позитивный взгляд на жизнь.
Сходной по своему терапевтическому эффекту с библиотерапией является кинотерапия, которая обладает более широкими возможностями в применении, поскольку проще, как по способу освоения, так и по доступности для восприятия. Кинотерапия в лечебном аспекте представляет собой целенаправленное использование кинематографического произведения как средства самопознания, раскрытия внутренних ресурсов личности, эффективной саморегуляции и как инструмент налаживания межличностных взаимоотношений. Важной отличительной чертой кинотерапии применительно к пожилым людям с эмоциональными нарушениями является ее способность устранять негативные эмоции, улучшая психоэмоциональное состояние. Фильмы для кинотерапии пожилых людей с эмоциональными нарушениями не обязательно должны быть известными, любимыми всеми с юности. Это могут быть картины, не ставшие популярными, но заслуживающие внимания, и даже современные киноленты. Главное, чтобы в сюжете кинофильма транслировался конструктивный образ старения, чтобы лента была интересна пожилому зрителю и не вызывала негативных эмоций. В героях, событиях и ситуациях правильно подобранного кинематографического сюжета пожилые люди узнают себя и своих близких и могут найти для себя ответы на собственные вопросы. Психотерапевтический процесс кинотерапии, как правило, проводится в групповом формате и начинается с вводной лекции о данном методе и механизмах его лечебного действия, также разъясняется на что стоит обращать внимание при просмотре кинофильма. Далее осуществляется просмотр фильма, а непосредственно после просмотра проходит его спонтанное обсуждение, во время которого пожилые люди в свободном формате делятся своими впечатлениями от увиденного. Следующим этапом является более содержательное, структурированное ведущим, обсуждение героев фильма, ситуации или конфликта, изображенных в киноленте, ощущений зрителя. В рамках групповой дискуссии участники высказывают свои мысли и чувства, вызванные затронувшими их эпизодами и героями фильма, выясняется, что каждый участник получил от просмотра, что понял для себя, что вынес; осуществляется интерпретация сюжета, погружение в метафору, проводится работа с символами и их возможными смыслами с использованием проекции, как основного механизма восприятия киноматериала. Психолог, или психотерапевт, как ведущий кинотерапии, помогает участникам провести параллели со своими жизненными ситуациями, осознать собственные актуальные потребности, препятствия и возможности. Таким образом, кинотерапия в комплексном лечении лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна помочь им: пережить горе или утрату; увидеть пути разрешения актуальной психотравмирующей ситуации и побудить к конкретным действиям; исследовать свои личностные особенности и поведенческие паттерны; узнать, что именно включают одни и те же автоматические реакции, заставляющие совершать раз за разом одни и те же ошибки; получить представления об альтернативных способах поведения, мыслей, чувств; повысить навыки само-регуляции, научиться применять новые, более адекватные подходы к решению актуальных жизненных вопросов, научиться отвечать на вызовы окружающей среды новыми, неожиданными для самого себя способами; справиться с неуверенностью, вызванной возрастными изменениями, обрести новую перспективу в понимании красоты и здоровья; наладить межличностные отношения, переоценить и скорректировать свои действия и действия значимых людей; найти в себе дополнительный ресурс, почувствовать свою внутреннюю силу и начать свой путь к осознанным изменениям.
Проверенной психологической практикой в работе с лицами пожилого возраста является метод анималотерапии, использующий в психотерапевтических целях непосредственные контакты с животными, а также их образы и звуки. Анималотерапия содействует расширению возможностей эмоционального отреагирования страхов, чувства беспомощности и одиночества, способствует снижению психического напряжения, а также актуализации личностных ресурсов.
Контакты с животными являются дополнительным каналом взаимодействия личности с окружающим миром, и могут способствовать психической и социальной адаптации. Применение опыта взаимодействия с животными, как психотерапевтического приема, у лиц пожилого возраста снижает уровень стресса, помогает пережить утрату, справиться с одиночеством, уменьшить изоляцию, способствует самореализации, повышению эффективной коммуникации и гармонизации межличностных отношений и позволяет почувствовать удовольствие от реальности. При этом от пожилого человека не требуется дополнительных знаний о животных, достаточно просто наблюдать, слушать, гладить и активно взаимодействовать с питомцами. Однако существуют и противопоказания к использованию этого метода, как правило, это аллергия, бронхиальная астма, заболевания кожи, опорно-двигательного аппарата, фобии, а также это острый период течения любого заболевания — как соматического, так и психического.
Анималотерапия реализуется в двух направлениях, как целенаправленное использование специально обученных животных и/или их символов по специально разработанным терапевтическим программам и ненаправленное (естественное) лечение, предполагающее взаимодействие с животными в домашних условиях без осознания или целенаправленного понимания их терапевтического значения. В зависимости от того, какие именно используются животные, направленная анималотерапия делится на следующие виды: иппотерапия, дельфинотерапия, канистерапия, фелинотерапия, фиштерапия, орнитотерапия.
Анималотерапия у лиц пожилого возраста может проходить как в индивидуальной, так и в групповой формах, с обязательным соблюдением следующих правил: 1) знакомство с животным должно быть мягким, а сокращение дистанции с животным — медленным, поскольку в пожилом возрасте человек, как правило, с опасением относится ко всему новому, может быть избыточно брезгливым, настороженным, недружелюбным: 2) бережная, деликатная манера общения и четкая, понятная форма подачи информации, избегание слов, которые могут ассоциироваться с агрессией, страхом, болью, потому что любое неосторожное действие, движение или слово могут быть восприняты пожилым человеком остро и поняты превратно, а инструкции запомнены неправильно; 3) соблюдение ритуала «встреча — прощание», так как для пожилого человека важен ритуал знакомства (встречи) с новыми людьми и животными, а также не менее важен ритуал прощания. Эти ритуалы успокаивают его, оставляют нужный эмоциональный отпечаток в памяти.
В работе с пожилыми пациентами чаще используется канистерапия (лечебное использование собак). Преимуществом собак являются их ориентация на человека, преданность, общительность, относительно простые условия содержания, мобильность и способность к дрессировке. В результате применения канистерапии у пожилых людей лучше сохраняются функции умственной и эмоциональной деятельности, собака позволяет снизить проявления страха, депрессии, напряжения, рассеянности и мобилизовать двигательные функции, однако следует помнить, что основная цель — не навредить пожилому человеку.
Психотерапия пожилых — это мишенеориентированные комплексные психотерапевтические интервенции, направленные на определенные психологические структуры или феномены с целью обеспечения максимальной адаптации с учетом всех имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах, специфических возрастных изменений с привлечением различных специалистов медицинского и психологического профиля, а также ближайшего окружения больного.
В области практической геронтологии психотерапия представляет комплекс мер, направленных на восстановление, активизацию и укрепление телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. Однако необходимо признать, что и в настоящее время имеются существенные методологические, теоретические, организационные проблемы в разработке эффективных и доказательно обоснованных психотерапевтических методов и программ для пациентов пожилого и старческого возраста, трудности внедрения их в практическое здравоохранение, недостаточная экономическая обеспеченность.
Книга "Психотерапия. Национальное руководство"
Авторы: А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Н. Г. Незнанова
Настоящее национальное руководство по психотерапии издается впервые в России и включает материалы, отражающие научные и практические достижения современной отечественной и зарубежной психотерапии. Прослежена история развития психотерапевтических знаний от зарождения научных взглядов до актуальных дискуссионных вопросов.
Отражены основные понятия и базовые теоретические представления о механизмах психотерапевтических воздействий. Описаны направления и формы психотерапии, широко представлены методы и техники, продемонстрированы результаты доказательных исследований. Рассмотрено применение психотерапевтических подходов при различных заболеваниях, выделены мишени психотерапевтических интервенций, предложены алгоритмы психотерапевтических стратегий. Издание является базовым для обучения и практической деятельности специалистов.
Книга предназначена врачам — психотерапевтам, психиатрам, врачам общей практики, интернистам, наркологам, медицинским и практическим психологам, организаторам здравоохранения и всем специалистам, интересующимся данной проблематикой.
Содержание книги "Психотерапия. Национальное руководство" - А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Н. Г. Незнанова
Часть I. История становления психотерапии и ее место в обществе
Глава 1. История психотерапии
Глава 2. Становление психотерапии в качестве самостоятельной медицинской специальности в Российской Федерации
Глава 3. Этические основы психотерапии и психологического консультирования
Глава 4. Этнокультурные аспекты психотерапии
Часть II. Основы психотерапии
Глава 5. Общие понятия и принципы психотерапии
Глава 6. Психотерапевтический анамнез
Глава 7. Экспериментально-психологическая диагностика в психотерапии
7.1. Психодиагностика познавательных процессов
7.2. Психодиагностика актуального эмоционального состояния
7.3. Психодиагностика личности
Глава 8. Мотивация к лечению как компонент психотерапевтического процесса
Глава 9. Защитные механизмы и сопротивление терапии
Глава 10. Формы психотерапии
10.1. Индивидуальная психотерапия
10.2. Групповая психотерапия
10.3. Семейная психотерапия
10.4. Психотерапия средой
Глава 11. Психотерапия детей и подростков
Глава 12. Психотерапия лиц пожилого возраста
Глава 13. Соотношение психотерапии и фармакотерапии
Глава 14. Использование новых технологий в психотерапии
Глава 15. Балинтовские группы
Глава 16. Супервизия в психотерапии
Глава 17. Психотерапия и психокоррекция синдрома эмоционального выгорания
Глава 18. Объективизация психотерапевтического процесса
Глава 19. Оценка эффективности психотерапии
Часть III. Направления и методы психотерапии
Глава 20. Динамическое направление в психотерапии
20.1. Основные понятия динамического направления психотерапии
20.2. Основные принципы индивидуальной психоаналитической терапии
20.3. Групповой психоанализ (группанализ)
20.4. Динамическая психиатрия Г. Аммона как система психотерапевтического лечения психических расстройств
20.5. Терапия на основе ментализации
20.6. Психоанализ в России (принципы петербургской школы)
20.7. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
20.8. Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
Глава 21. Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии
21.1. Теория и этапы развития когнитивно-поведенческой психотерапии
21.2. Когнитивно-поведенческая психотерапия А. Т. Бека
21.3. Метакогнитивная терапия
21.4. Диалектическая бихевиоральная (поведенческая) терапия
21.5. Схема-терапия
21.6. Психотерапия эмоциональных схем Р. Лихи
21.7. Терапия принятия и ответственности
Глава 22. Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии
22.1. Экзистенциальная психотерапия)
22.2. Логотерапия
Глава 23. Гештальт-психотерапия
Глава 24. Транзактный анализ
Глава 25. Гипнотерапия
Глава 26. Экспрессивные методы психотерапии
26.1. Театротерапия
26.2. Арт-терапия
26.3. Музыкальная психотерапия
26.4. Танцтерапия
Часть IV. Специальная психотерапия
Глава 27. Психотерапия невротических расстройств
27.1. Мишени психотерапии невротических расстройств
27.2. Психотерапия тревожных невротических расстройств
27.3. Психотерапия социальных фобий
27.4. Психотерапия обсессивно-компульсивных расстройств
27.5. Психотерапия посттравматического стрессового расстройства
27.6. Экстренная психологическая помощь пострадавшим при чрезвычайных ситуациях
27.7. Психотерапия расстройств адаптации
27.8. Психотерапия расстройств телесных ощущений и диссоциативных расстройств
27.9. Психотерапия неврастении
Глава 28. Психотерапия депрессивных расстройств
Глава 29. Психотерапия расстройств личности
Глава 30. Психотерапия суицидального поведения
Глава 31. Психотерапия зависимостей
Глава 32. Психотерапия расстройств пищевого поведения
Глава 33. Психотерапия психогенного переедания
Глава 34. Психотерапия нарушений сна
Глава 35. Психотерапия сексуальных нарушений
Глава 36. Психотерапия в психосоматической медицине
Глава 37. Психотерапия в онкологии
Глава 38. Психотерапия пациентов с тяжелыми психическими расстройствами
Глава 39. Программы улучшения медикаментозного комплаенса больных, страдающих психическими расстройствами: социо- и психотерапия
0 комментариев