Оптометрия. Порядок обследования пациента при подборе очков. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Оптометрия. Порядок обследования пациента при подборе очков" (отрывок из книги "Оптометрия (Подбор очков)" - Розенблюм Ю. З.)
Оптометрия. Порядок обследования пациента при подборе очков
Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа, на каждом из которых решается определенная задача.
I этап - первое обследование в естественных условиях. Цель - определение характера аметропии и ориентировочная оценка ее величины.
II этап - обследование в условиях циклоплегии. Цель - точное определение статической рефракции каждого глаза.
III этап - второе (окончательное) обследование в естественных условиях. Цель - оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого выбор коррекции для дали и для близи.
IV этап - обследование пациента в готовых очках. Цель - проверка правильности изготовленных очков, их переносимости пациентом и при необходимости изменения назначенной коррекции.
Разумеется, далеко не во всех случаях надо проходить через все указанные этапы. У большинства пациентов зрелого возраста удается обходиться без циклоплегии, т. е. без второго этапа. При этом первый этап совмещается с третьим. Как правило, если пациент удовлетворен очками, нет необходимости в повторном обследовании, т. е. в четвертом этапе. Наконец, если пациент иногородний и повторная его явка затруднена, и циклоплегия все же необходима, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегия - в конце обследования.
Однако, как бы не менялся порядок обследования, исследующий всегда должен помнить о тех четырех задачах, которые он должен решить.
Первое обследование в естественных условиях
Первый этап обследования начинают со сбора анамнеза. Уточняют жалобы пациента: зрение нарушено вдаль или на близком расстоянии, характер этого нарушения - затуманивание, расплывчатость очертаний предметов, их двоение, выпадение какой-то части поля зрения, быстрое утомление при зрительной работе, стремление удалить или приблизить читаемый текст к глазам. Затем выясняют, когда впервые появились указанные явления и обращался ли пациент по поводу их к врачу. Если у него имеются очки, то необходимо узнать, когда они были назначены впервые и когда выписаны те очки, которыми он пользуется сейчас, а также удовлетворяют ли они пациента. Силу линз в этих очках необходимо проверить и, если у пациента сохранился рецепт, сопоставить их с назначенными.
После этого проводят обычное офтальмологическое обследование: осматривают передний отрезок глазных яблок, преломляющие среды в проходящем свете и глазное дно. Особое внимание обращают на прозрачность глазных сред: роговицы, хрусталика и стекловидного тела, проверяют относительное положение двух глаз в орбите. С помощью пробы с прикрыванием определяют наличие или отсутствие косоглазия. Измеряют расстояние между центрами зрачков.
После этого приступают к скиаскопии. Вначале проводят ориентировочную скиаскопию (без линеек) - определение характера движения светового пятна в зрачке в двух меридианах - горизонтальном и вертикальном. При этом возможны следующие результаты:
1) пятно движется в обоих меридианах в ту же сторону, что и зеркало (гиперметропия);
2) пятно сразу появляется и исчезает (эмметропия или слабая миопия);
3) пятно движется в обоих меридианах в сторону, противоположную движению зеркала (миопия);
4) пятно движется в одном меридиане в ту же сторону, что и зеркало, а в другом - в противоположную сторону (смешанный астигматизм).
После этого определяют величину аметропии, нейтрализуя движение рефлекса приставлением линз из скиаскопических линеек. У молодых людей в силу постоянной игры аккомодации это удается плохо, переход направления движения пятна получается размытым, на нескольких линзах. Особенно трудно определить рефракцию при гиперметропии, а также при астигматизме любого вида. В этих случаях не следует пытаться точно измерить рефракцию данным методом. Уточнение следует проводить с помощью рефрактометров, а также путем субъективного подбора линз.
Следующая процедура - исследование остроты зрения. Ее определяют вначале без коррекции, затем в имеющихся у пациента очках для дали. Исследование остроты зрения нужно проводить особенно тщательно. При этом нужно следить за тем, чтобы пациент не прищуривался, не искал особого положения головы. Прищуривание обычно указывает на некорригированную близорукость, наклон головы вперед - на наличие астигматизма, поворот головы в сторону - на судорожное подергивание глаз в стороны - нистагм.
Исследуют остроту зрения каждого глаза в отдельности. Используют либо таблицы, либо проекторы знаков (ПЗ-01, ПЗ-2 или зарубежные модели). С целью назначения очков лучше пользоваться оптотипами (кольцами Ландольта или знаками «Е»), чем буквами или цифрами. Показ начинают со строки, соответствующей остроте зрения 1,0. Если пациент называет все знаки строки правильно, показывают более мелкие знаки до тех пор, пока он не начнет ошибаться. Если он не видит знаков или ошибается в их названии, следует показывать более крупные знаки до тех пор, пока он не назовет правильно все знаки строки. Именно эта строка укажет остроту зрения обследуемого.
Процедура требует выдержки и беспристрастности от исследующего. Нельзя показывать несколько раз один и тот же знак, добиваясь верного ответа, нельзя также сообщать обследуемому, какой знак он назвал верно, а какой ошибочно. Можно лишь сказать ему окончательный результат измерения остроты зрения.
Иногда по характеру ответов можно судить не только об остроте зрения, но и о дефекте, вызвавшем ее снижение. Так, при миопии распознаваемость знаков стремительно падает: в одной из строк могут правильно называться все знаки, а в соседней - ни один. При гиперметропии, напротив, между строкой, с которой начинается узнавание, и строкой, которая полностью узнается, может быть большое расстояние. Неравномерное узнавание знаков с вертикальным и горизонтальным направлением разрыва или полосок указывает на наличие астигматизма.
После определения остроты зрения приступают к пробной коррекции. Надевают на пациента пробную очковый оправу, в одно гнездо вводят непрозрачную заслонку, а в другое - линзы в соответствии с данными скиаскопии. Вместо пробной оправы и линз можно использовать фороптер.
Пробный подбор без дополнительного объективного уточнения рефракции у молодых людей удается хорошо только при миопии. При гиперметропии определить линзу, обеспечивающую наилучшее зрение, трудно из-за постоянного напряжения аккомодации. При астигматизме это сложно из-за неточности данных скиаскопии и множества комбинаций линз, обеспечивающих зрение. У пациентов старше 35-40 лет иногда возможен подбор положительных линз, но и в этих случаях лучше предварительно уточнить рефракцию.
Подбор ведут следующим образом. В пробную оправу вставляют линзы и одновременно проверяют остроту зрения. Отрицательные линзы начинают пробовать с линзы несколько слабее установленной объективно рефракции, и постепенно усиливают их, положительные, наоборот, начинают определять с линзы сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения. Степень аметропии определяют по наименьшей отрицательной и наибольшей положительной линзе, при которой достигается такая острота. Это правило особенно необходимо соблюдать у молодых пациентов, так как у них постоянно происходит аккомодация и максимальная острота зрения может достигаться с помощью нескольких различных линз.
Наиболее четкие результаты получаются при миопии. При этом максимальная острота зрения не меньше 1,0, а снижение силы линзы на 0,5 D уменьшает ее до 0,5-0,6 и ниже (т. е. на одну октаву). Если острота зрения с коррекцией ниже 1,0 или уменьшение силы линзы на 0,5 D снижает остроту зрения не более чем до 0,7, то результатам подбора доверять нельзя: имеется либо некорригированный астигматизм, либо игра аккомодации.
При нечетких результатах, особенно при гиперметропии у лиц молодого возраста, можно применить метод «затуманивания», предложенный Шердом в 1922 г. Ориентировочно определяют линзы, дающие максимальную остроту зрения каждого глаза, и вставляют их в гнезда пробной оправы. Затем к этим линзам добавляют одинаковые для каждого глаза положительные линзы, снижающие бинокулярную остроту зрения до 0,1. Обычно это линзы силой от 3,0 до 4,0 D. После этого на одном глазу ступенчато по 0,5 D уменьшают силу линз до получения максимальной остроты зрения. Затем на этом глазу ставят прежнюю затуманивающую линзу и аналогичную процедуру проводят на втором глазу. Та линза (комбинация линз), с которой впервые достигается максимальная острота зрения на исследуемом глазу, укажет его рефракцию.
Если есть достаточная уверенность в полученных результатах, то переходят сразу к третьему этапу обследования, в противном случае проводят циклоплегию.
В случае, если циклоплегия нежелательна, а выявлен астигматизм, необходимо провести дополнительное объективное исследование при узком зрачке. Проводят рефрактометрию или автоматическую рефрактометрию. При отсутствии приборов применяют уточняющие методы скиаскопии - полосчатую скиаскопию или цилиндроскиаскопию; для характеристики астигматизма используют также офтальмометр.
Помещают в пробную оправу цилиндр, определенный этими методами, а сферу подбирают по правилам, изложенным выше.
Вы читали отрывок из книги "Оптометрия (Подбор очков)" - Розенблюм Ю. З.
Дополнительный материал
Оптометрия. Обследование пациента в готовых очках
Книга "Оптометрия (Подбор очков)"
Автор: Розенблюм Ю. З.
Книга включает разделы геометрической оптики, физиологической оптики, описание основных средств оптической коррекции, подробное изложение методов подбора очков, правила их выписывания, методику наблюдения за пациентами, пользующимися очками, особенности коррекции различных дефектов зрения. Пособие предназначено для врачей-офтальмологов, оптометристов и очковых оптиков.
Содержание книги "Оптометрия (Подбор очков)" - Розенблюм Ю. З.
Содержание:
Глава 1. Геометрическая оптика
Законы геометрической оптики
Ход лучей через призму
Ход лучей через линзу
Сложные оптические системы
Глава 2. Физиологическая оптика
Глаз как оптический прибор, понятие о клинической рефракции
Оптические дефекты глаза и их коррекция
Бинокулярное зрение и оптическая коррекция его нарушений
Глава 3. Оптические средства коррекции зрения
Очковые линзы
Очки как оптический инструмент
Контактные линзы
Оптические средства помощи слабовидящим
Глава 4. Методы исследования органа зрения при подборе очков
Скиаскопия
Рефрактометрия и офтальмометрия
Автоматическая рефрактометрия
Определение остроты зрения
Методы субъективного определения рефракции по наивысшей остроте зрения
Другие методы исследования рефракции
Определение астигматизма при помощи линз
Исследование бинокулярного зрения
Исследование зрения на близком расстоянии
Определение соответствия очков зрению пациента
Глава 5. Порядок обследования пациента при подборе очков
Первое обследование в естественных условиях
Обследование в условиях циклоплегии
Окончательное обследование в естественных условиях
Обследование пациента в готовых очках
Глава 6. Частная коррекция дефектов зрения
Коррекция гиперметропии
Коррекция миопии
Коррекция астигматизма
Коррекция пресбиопии
Коррекция анизометропии
Коррекция афакии
Особенности призматической коррекции
Коррекция слабовидения
Глава 7. Контактная коррекция зрения
Основные показания к назначению контактных линз
Методика подбора контактных линз
Диспансерное наблюдение за пациентами, пользующимися контактными линзами
Глава 8. Наблюдение за пациентами со сниженным зрением
Глава 9. Тенденции развития оптометрии
Диагностика дефектов зрения, методы подбора средств коррекции
Совершенствование корригирующих средств
Оптометрия и успехи современной офтальмохирургии
Оптометрия и функциональные методы улучшения зрения
Офтальмоэргономика и оптометрия
0 комментариев