Интимная контурная пластика. Гиалуроновая кислота как основа современных филлеров. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Интимная контурная пластика. Гиалуроновая кислота как основа современных филлеров" (отрывок из книги Перинеология. Эстетическая гинекология - Радзинский В. Е.)
Интимная контурная пластика
Терминология
Под контурной пластикой понимают инъекционное введение дермальных наполнителей, корректирующее внешний вид (контур) различных областей тела человека, с косметологической целью или для нивелирования внешних дефектов.
Немного об истории интимной контурной пластики
Инъекционная интимная пластика появилась в 1990-х годах, и уже в нулевых годах XXI века её стали широко применять в косметической гинекологии, создав, по сути, основу этого направления медицины. В качестве первых филлеров аногенитальной области использовали препараты на основе бычьего коллагена и жидкого силикона, подчас не отвечающие требованиям безопасности и приводящие к множеству осложнений.
Кроме этого применяли метод липофиллинга, то есть пересадки жировой аутоткани — подкожной жировой клетчатки лобка и внутренней поверхности бёдер в интимную зону.
В 2003 году появились первые публикации о препаратах ГК как более безопасном и эффективном филлере 3637, а с 2006 года в РФ стали широко внедрять методики интимной контурной пластики.
Для обозначения дермальных наполнителей применяют термин «филлеры» (от англ, filler — «добавка, наполнитель, заполнитель»). Введение филлеров в область вульвы и промежности называют интимной контурной пластикой. Для обозначения контурного моделирования кожи за счёт увеличения объёма подкожного слоя используют термин «аугментация» (от лат. augmentatio — «увеличение, расширение»). Аугментация филлерами — один из методов интимной контурной пластики.
Кроме увеличения объёма, косметического эффекта можно достигнуть путём интердермального введения (внутрикожные инъекции) специальных веществ с целью улучшить и нормализовать состояние кожи выбранной области. Эти процедуры носят название биоревитализации, частным случаем метода считают интимную биоревитализацию. Для интердермального введения могут применять препараты на основе ГК, плазмы, аминокислот и пептидов, витаминные коктейли и др. Для слизистых оболочек эта методика недопустима, физические способы, которые, как считается, улучшают состояние стенки влагалища, обозначают как методы ремоделирования влагалища.
Общие сведения
Как и любая медицинская манипуляция, интимная контурная пластика имеет показания, противопоказания и условия, поэтому недопустимо выполнять её с целью достижения некоего эстетического запроса пациентки или представления врача об «идеальной» вульве.
Показания для интимной контурной пластики
■ Деформация наружных половых органов после женского (ритуального) интимного обрезания.
■ Деформация больших и малых половых губ (посттравматическая, послеродовые разрывы).
■ Асимметрия половых губ.
■ Дефекты промежности (врождённые, приобретённые).
■ Зияние половой щели, не требующее хирургической коррекции.
■ Сексуальные дисфункции женщин — аноргазмия, снижение либидо.
Противопоказания
■ Беременность и период лактации.
■ Онкологические заболевания.
■ Острые инфекционные заболевания.
■ Обострение хронических заболеваний.
■ Аутоиммунные заболевания.
■ Инфекционные заболевания кожи аногенитальной области.
■ Склонность к развитию гипертрофических рубцов.
■ Нарушение свёртываемости крови (гемофилия).
■ Обострение герпетической инфекции.
■ Психические заболевания (в том числе дисморфофобическое расстройство).
■ Возраст до 18 лет.
Условия. Метод инъекционной контурной пластики применяют для лабио-, клиторо-, вестибулопластики, а также для аугментации мягких тканей вульвы, контраверсионным считают метод аугментации так называемой точки G (рис. 5-1).
![Рис. 5-1. Точки аугментации наружных половых органов. Рис. 5-1. Точки аугментации наружных половых органов.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-1.png)
Рис. 5-1. Точки аугментации наружных половых органов.
Манипуляцию выполняют в условиях малой операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Для обезболивания процедуры интимной контурной пластики используют анестезирующий гель местного действия и 10% спрей лидокаина.
При выборе препарата для контурной пластики важно ориентироваться на его доказанную клиническую эффективность и безопасность.
Необходимые требования:
■ биосовместимость с тканями человека;
■ нетоксичность, апирогенность;
■ стерильность;
■ сочетание вязкости и эластичности.
В качестве филлеров при интимной контурной пластике в первую очередь используют препараты на основе ГК. Применение бычьего коллагена и жидкого силикона с этой целью ушло в историю, как и метод липофиллинга интимной зоны, проигрывающий аугментации ГК в основном из-за отсутствия антидота. Для препаратов на основе ГК антидот — гиалуронидаза, что делает их использование не просто обратимым, но и контролируемым.
Для интимной контурной пластики используют препараты на основе плазмы, которые рассматривают даже как более физиологичные, поэтому мы обсудим эти методики в текущем разделе. Необходимо отметить, что трудно назвать филлером препараты с быстрым периодом распада в тканях человека, поэтому продолжительного аугментирующего эффекта при помощи плазмосодержащих веществ достигнуто быть не может.
Гиалуроновая кислота как основа современных филлеров
ГК — довольно древняя с эволюционной точки зрения молекула, идентичная у всех млекопитающих. В организме человека ГК в форме соли (гиалуроната) в высоких концентрациях содержится в большинстве мягких тканей в составе их соединительнотканного компонента, в коже, синовиальной жидкости, стекловидном теле, пуповине. Гомеостаз лёгких, почек, головного мозга, мышечной ткани также невозможен без ГК. В тканях ГК присутствует как компонент внеклеточного матрикса.
С химической точки зрения ГК — высокомолекулярный ГАГ, состоящий из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты (рис. 5-2). Структура ГК обеспечивает уникальные физико-химические и биологические свойства, определяемые молекулярным весом. В первую очередь это роль своеобразного сита, ограничивающего движение патогенов, белков плазмы, протеаз, захватывающего свободные радикалы и принимающего участие в снижении активности воспалительного процесса.
![Рис. 5-2. Структура природной гиалуроновой кислоты. Рис. 5-2. Структура природной гиалуроновой кислоты.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-2.png)
Рис. 5-2. Структура природной гиалуроновой кислоты.
Основные функции ГК в организме человека:
■ образует каркас соединительной ткани и кожи;
■ поддерживает влажность в коже, предотвращая её дегидратацию;
■ активизирует процессы регенерации;
■ оказывает противовоспалительное и противомикробное действие;
■ стимулирует трофику тканей, улучшает микроциркуляцию.
Ещё одно важное свойство молекулы ГК—высокая гидрофильность. В присутствии воды молекулы ГК могут увеличиваться в объёме в 1000 раз, удерживая до 500 молекул воды (!), и формируют слабоупакованный гидратированный матрикс. Раствор ГК обладает высокой вязкостью и эластичностью вследствие не только гидрофильности, но и неоднородной пространственной ориентации молекул в растворе. Интересно, что физическое давление на раствор выстраивает молекулы ГК по направлению вектора приложенной силы, и чем идентичнее молекулы ориентированы, тем более текучим становится раствор. Эти особенности позволяют ГК выполнять сразу несколько функций (объёмообразующую, смазочную) и выступать в качестве осмотического буфера.
Упомянутых свойств ГК было достаточно, чтобы начать широко использовать её в медицинской косметологии, в частности в эстетической гинекологии. Лечебный и эстетический эффект можно объяснить увлажняющим действием, поддержкой тканевого гомеостаза и высоким КПД этих молекул по удержанию влаги, что позволяет минимизировать объём вводимого филлера.
Однако нативную ГК нельзя использовать для каркасной имплантации, поскольку молекулы вещества быстро деградируют под действием ферментов (гиалуронидазы, p-D-глюкуронидазы, p-N-ацетилгексозаминидазы) и свободных радикалов кислорода. Для пролонгирования действия молекул ГК выполняют стабилизацию (ретикуляцию), в результате которой образуются прочные связи между молекулами, препарат приобретает устойчивость к распаду, а эффект сохраняется в течение длительного времени.
В качестве ретикулирующего агента обычно используют бутандиеловый диглицедиловый эфир (BDDE). Он формирует так называемые сшивки, или мостики, полимера, благодаря которым ферменты (гиалуронидаза) не могут разрушить сразу весь полимер, а только постепенно «отщипывают» от него звено за звеном. Таким образом, процесс деградации стабилизированной ГК занимает значительно больше времени: нативная разрушается уже за 3-14 дней, а стабилизированная — в течение 6-18 мес. Продолжительность деградации зависит и от молекулярной массы полимера.
Может показаться, что разрушение ГК в организме человека носит сугубо отрицательный знак, поскольку с уменьшением молекулярной массы постепенно нивелируются и её свойства, однако это не так. Некоторые из гиалуронидазоподобных ферментов выступают супрессорами опухолеобразования, а продукты разложения ГК (олигосахариды и крайне низкомолекулярные гиалуронаты) проявляют проангиогенные свойства. Кроме того, недавние исследования показали, что фрагменты ГК, в отличие от высокомолекулярного полисахарида, способны индуцировать воспалительный ответ в макрофагах и дендритных клетках, а значит, стимулировать выработку собственного коллагена. Эти механизмы значительно расширяют спектр возможностей филлеров на основе ГК, а повторные инъекции требуют меньшего количества субстанции из-за сформировавшихся коллагеновых соединений, придающих дополнительную каркасную функцию и пролонгирующих действие процедуры.
Однако при введении ГК-содержащих препаратов интрадермально стимуляции коллагенообразования не происходит, а концентрация ГК выше 0,2% вызывает даже гибель фибробластов. Получается, что, обладая хорошим аугментирующим эффектом, ГК не участвует в так называемой биоревитализации.
При промышленном производстве ГК обычно экстрагируют из гребня петуха, пуповины человека или производят путём бактериальной ферментации. Гранулы стабилизированной ГК помещают в транспортную среду, что позволяет снизить вязкость раствора в ампуле, а при давлении на поршень шприца можно наблюдать уменьшение вязкости прямо в процессе введения препарата в ткани. После введения полимер ГК, с одной стороны, начинает выполнять свои естественные биологические функции, становясь более густым, а с другой — сразу запускается и процесс его деградации, скорость которой обратно пропорциональна вязкости раствора и молекулярной массе вещества.
Таким образом, структура и физические свойства дермального наполнителя на основе ГК позволяют легко доставлять действующее вещество в необходимую область, а затем фиксировать в ней, обеспечивая коррекцию тканевых дефектов промежности или аугментацию других зон.
Для интимной контурной пластики применяют два типа филлеров.
■ Монофазные — содержат молекулы ГК одного размера (15-26 мг/г ГК), обладают большей пластичностью и лёгкостью введения, равномерным волюмизирующим эффектом и более быстрой и безопасной деградацией.
■ Бифазные — содержат молекулы разного размера (22-23 мг/г), дольше держат форму и объём, но труднее вводятся, хуже распределяются в тканях, фрагментируются и мигрируют при биодеградации, в связи с чем менее предпочтительны для манипуляций в аногенитальной зоне.
Осложнения после введения препаратов стабилизированной ГК отмечают крайне редко, они носят временный характер и, как правило, не требуют специфического лечения. Возможные реакции тканей на аугментацию: гиперемия, отёк, боль, зуд, чувствительность в области инъекции. Симптомы проходят самостоятельно спустя 1-2 дня.
Способы введения филлера при интимной контурной пластике
Известно три основных способа введения филлера.
■ Линейно-ретроградный (рис. 5-3): иглу вводят на всю длину в дермальные слои кожи. Препарат распределяют равномерно в средней или нижней части дермы по мере извлечения иглы, при этом область аугментации должна визуально изменяться. Важно не допустить попадания филлера в поверхностные слои дермы или эпидермиса, для этого следует контролировать объём и скорость введения и опустошить шприц до момента извлечения иглы из кожи.
■ Точечный (капельный) (рис. 5-4): препарат также вводят в среднюю или нижнюю часть дермы, но путём многочисленных точечных инъекций вдоль линии корректируемой области.
■ Болюсный: используют при необходимости большого волюмизирующего эффекта филлера. Для этого иглу вводят глубоко до фасции и подкожно-жировой клетчатки, препарат следует вводить, не изменяя положения иглы. Для достижения оптимального эффекта чрезвычайно важно выбрать правильный угол инъекции и контролировать объём вводимого филлера.
![Рис. 5-3. Способы введения филлера. Рис. 5-3. Способы введения филлера.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-3.png)
Рис. 5-3. Способы введения филлера.
![Рис. 5-4. Болюсный способ введения филлера. Рис. 5-4. Болюсный способ введения филлера.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-4.png)
Рис. 5-4. Болюсный способ введения филлера.
Вы читали отрывок из книги "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е.
Купить книгу "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е.
Книга "Перинеология. Эстетическая гинекология"
Авторы: Радзинский В. Е., Оразов М. Р., Токтар Л. Р.; Под ред. В. Е. Радзинского
![Купить книгу "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е. Купить книгу "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е.](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/1.970-1.jpg)
Перинеология – один из самых трудных разделов гинекологии. К настоящему времени накоплено немало знаний о пролапсах тазовых органов, однако по-прежнему нет четкой патогенетической концепции, а, значит, и эффективных алгоритмов помощи больным. Однако игнорировать пролаптологические проблемы, ссылаясь на их неразрешенность или спорность методов терапии, нельзя – они ухудшают качество жизни женщины. Несостоятельность мышц тазового дна необходимо вовремя выявлять и грамотно корригировать. Поэтому знание основ перинеологии, возможностей диагностики и лечения должны стать неотъемлемой частью деятельности акушера-гинеколога.
На страницах этой книги подробно освещены анатомические аспекты развития недостаточности мышц тазового дна, морфофункциональные изменения, связанные с менопаузальным периодом (в том числе генитоуринарный синдром), пролапсы органов малого таза и варианты их лечения. Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения, а также возможностям эстетической гинекологии, описаны механизмы формирования различных форм недержания мочи. Отдельная глава книги содержит разбор юридических аспектов работы врача-перинеолога.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Купить книгу "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е.
Содержание книги "Перинеология. Эстетическая гинекология" - В. Е. Радзинского
Глава 1. Парадоксы современной перинеологии
Глава 2. Анатомо-физиологические особенности тазового дна
Классические представления об анатомии женских половых органов
Наружные половые органы
Строение кожи
Костный таз
Анатомия промежности
Мышцы промежности
Фасции мочеполовой области
Внутренние половые органы
Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация
Интегральная анатомия тазового дна с позиций перинеологии
Поверхностный слой мышц промежности
Средний слой мышц промежности
Глубокий слой мышц промежности. Мышцы тазовой диафрагмы
Соединительнотканные сумки и межфасциальные пространства
Клетчаточные пространства малого таза
Топография органов малого таза
Механизм закрытия и открытия мочевыводящих путей
Неврологический контроль мочеиспускания
Происхождение хронической тазовой боли
Биоценоз половых органов
Механизмы противоинфекционной защиты
Микробный состав биоценоза влагалища
Лактобактерии
Факторы, влияющие на биоценоз
Местный иммунитет
Бионеорганические константы вагинальной жидкости в норме
Биоценоз влагалища в пери- и постменопаузе
Оценка состояния биоценоза
Глава 3. Пролапс тазовых органов
Причины разрозненных статистических данных и факторы риска генитального пролапса
Возраст
Снижение синтеза эстрогенов
Репродуктивная «нагрузка»
Низкая обращаемость за медицинской помощью
Высокая частота рецидива пролапса тазовых органов
Патогенез генитального пролапса
Классификация генитального пролапса
МКБ-10. Классификация опущения и выпадения половых органов
Диагностика генитального пролапса
Мануальные методы диагностики
Функциональные методы диагностики генитального пролапса
Ультразвуковая диагностика генитального пролапса
Магнитно-резонансная диагностика генитального пролапса
Клиническая картина генитального пролапса
Лечение генитального пролапса
Консервативная терапия синдрома несостоятельности тазового дна
Тренировка мышц тазового дна
Пессарии
Хирургическое лечение
Реконструкция переднего отдела тазового дна
Реконструкция среднего отдела тазового дна
Реконструкция заднего отдела тазового дна
Концепция экстраперитонеального неофасциогенеза в хирургическом лечении пролапса тазовых органов
Изменения вагинального биоценоза при генитальном пролапсе
Бактериальный вагиноз
Аэробный вагинит
Глава 4. Акушерская перинеология
Роды и последующая дисфункция тазового дна
Разрывы промежности в родах
Рассечение промежности в родах
Техника операции
Качественное восстановление повреждённой промежности
Техника перинеорафии
Разрывы I степени
Разрывы II степени
Разрывы III—IV степени
Пути преодоления тяжёлых разрывов промежности.
Пособия по защите промежности
Реабилитация женщин после акушерской травмы промежности
Особенности опроса и осмотра пациенток с акушерской травмой промежности в анамнезе
Глава 5. Эстетика и сексуальность.
Нехирургический дизайн промежности
Интимная контурная пластика
Терминология
Общие сведения
Гиалуроновая кислота как основа современных филлеров
Способы введения филлера при интимной контурной пластике
Виды интимной контурной пластики
Инъекционная лабиопластика
Инъекционная вульвопластика
Инъекционная клиторопластика
Аугментация точки G (в свете контраверсий)
Интимная плазмотерапия
Препараты плазмы крови и их свойства
Нитевая имплантация тазового дна
Общие сведения
Характеристики лигатур для нитевой имплантации тазового дна
Виды нитевой имплантации тазового дна
Лазерное «ремоделирование» влагалища
Общие сведения
Основы лазерного термолиза в перинеологии
Глава 6. Недержание мочи у женщин
Процессы удержания мочи и мочеиспускания -
Классификация
Стрессовое недержание мочи
Классификация
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Анамнез
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Лечение
Слинговые операции - Операция Бёрча и её модификации
Хирургическая профилактика недержания мочи
Гиперактивный мочевой пузырь
Глава 7. Генитоуринарный менопаузальный синдром
Этиология и патогенез
Полигормональная концепция менопаузы
Патогенез генитоуринарного менопаузального синдрома
Структурные изменения стенки влагалища в менопаузе
Гистологическое исследование биоптатов влагалищной стенки при генитоуринарном менопаузальном синдроме
Механизмы формирования дизурии в постменопаузе
Атрогический вульвовагинит, связанный с генитоуринарным менопаузальным синдромом
Клиническая картина
Диагностика генитоуринарного менопаузального синдрома
Тактика ведения и методы лечения
Эстрогены
Саркопения и несостоятельность тазового дна
Альтернативные возможности медикаментозной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома
Глава 8. Перинеология: некоторые правовые аспекты
Купить книгу "Перинеология. Эстетическая гинекология" - Радзинский В. Е.
0 комментариев