Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём обеих долей 13,6 куб. см.. Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 54 х 17 х 16 мм., объёмом –7,0 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Левая доля размерами 50 х 18 х 15 мм., объёмом - 6,6 куб. см, зхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет изоэхогенного образования у задней поверхности среднего сегмента размерами 6 х 4 х 4,5 мм.имеющего гипоэхогенный ободок и однородную изоэхогенную центальную зону. Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки узелка аденомы левой доли щитовидной железы (рекомендовано динамическое УЗИ с целью дифференцирования с концентрически расположенными расширенными фолликулами).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 50 х 40 х 24 мм, anteflexio, овальной формы, смещена влево, контуры ровные, миометрий изоэхогенный однородный, М-эхо не лоцируется, в проекции просвета дополнительных эхоструктур не лоцировано. и вдоль правого её ребра лоцируется анэхогенная структура вытянутой формы размерами 50 х 13 мм без внутренних аккустических отражений.
Правый яичник 32 х 18 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона слабо дифференцированы, изооэхогенные, однородного строения.
Левый яичник 34 х 19 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона слабо дифференцированы, изоэхогенные, в центральной зоне жидкостная полость диаметром 8 мм, строением напоминающая фолликул.
Заключение
Эхографические признаки анэхогенного образования в проекции правых придатков.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Вследствие метаболических изменений, происходящих во время беременности, потребность в инсулине изменяется в разные сроки гестации. В период с 9-й по 14-ю неделю беременности потребность в инсулине снижается приблизительно на 15-20% исходной в связи с повышенной утилизацией глюкозы плодом. У пациенток с незапланированной беременностью, которая наступила на фоне декомпенсированного СД, как правило, имеется передозировка инсулина (более 0,7 ЕД/кг массы тела), наблюдается выраженная лабильность гликемии, и это снижение может достигать 30-50%. Повышение потребности в инсулине отмечается с 20-й недели беременности и идет параллельно с возрастанием концентрации плацентарных гормонов. Максимальное повышение потребности в инсулине отмечается в 28-34 нед, когда она достигает 130-150% исходной. У беременных с выраженными микрососудистыми осложнениями СД может не наблюдаться значимого прироста доз инсулина на этом сроке беременности. Снижение потребности в инсулине в 30-34 нед беременности является тревожным симптомом и может свидетельствовать о наличии плацентарной недостаточности и требует активного наблюдения за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография — КТГ) с целью своевременного родоразрешения. У женщин с СД 2-го типа вследствие выраженной инсулинорезистентности и, как правило, повышенного ИМТ, дозы инсулина могут достигать 1,5-2,0 ЕД/кг массы тела. За 2 нед до родов дозы инсулина начинают уменьшаться, в родах резко снижаются (в 1,5-2,5 раза), более выражение при родоразрешении путем кесарева сечения. С 3-го дня послеродового периода отмечается постепенное увеличение доз инсулина. К 7-8-му дню суточные дозы инсулина соответствуют исходным до беременности. В период грудного вскармливания потребность в инсулине меньше исходной на 15-20%.
Вероятность гипогликемических состояний значительно увеличивается в период физиологического снижения потребности в инсулине. С другой стороны, развитие раннего токсикоза и связанное с ним уменьшение потребления пищи также увеличивают риск гипогликемии. Во время беременности чаще фиксируются бессимптомные гипогликемические состояния, профилактика которых сводится к более частому измерению уровня глюкозы в крови (не менее 7-8 раз в сутки), постоянному мониторированию глюкозы в межклеточной жидкости, особенно в периоды изменения инсулинопотребности с целью своевременной коррекции инсулинотерапии. Постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ) также помогает снизить частоту и выраженность гипогликемических состояний во время беременности в связи с гибким режимом дозирования инсулина. Во время беременности у пациенток с СД 1-го типа возрастает риск ДКА вследствие феномена «ускоренного голодания», возрастающего липолиза и неадекватной коррекции доз инсулина в периоды резкого изменения инсулинопотребности. Во время беременности ДКА может развиться стремительно в течение нескольких часов на фоне относительно невысокой гипергликемии (при гликемии 10,0 ммоль/л и выше) и стать причиной антенатальной гибели плода. Беременные с СД 2-го типа имеют невысокий риск развития ДКА. «Голодный кетоз», сопровождающий «жесткие» рестриктивные диеты с резким ограничением медленноусваиваемых углеводов, может привести к поражению мозга плода и развитию у ребенка психомоторных нарушений в будущем.
Во время беременности происходят значительные гемодинамические изменения, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема и сердечного выброса, увеличению объема циркулирующей крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 40-60%, возрастанию диастолического артериального давления (ДАД). Наиболее частым осложнением беременности у больных СД является преэклампсия, в патогенезе которой важную роль играют нарушения микроциркуляции. Все это может способствовать прогрессированию микрососудистых диабетических осложнений — диабетической нефропатии (ДН) и диабетической ретинопатии (ДР). Кроме того, дислипидемия и гипертензивные нарушения, часто присоединяющиеся во второй половине беременности, ухудшают функцию почек и состояние глазного дна.
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия — один из основных факторов, препятствующих наступлению и успешному течению беременности при СД, как за счет рисков для здоровья матери, так и плода. ДН встречается у 5,9- 26% беременных с ГСД. В Дании распространенность ДН в стадии протеинурии среди беременных с СД 1-го типа составила 2,5%, микро-альбуминурия была выявлена у 3,4%. В крупном британском исследовании (более 750 участников) микроальбуминурия встречалась у 4,5%, протеинурия — у 1,9% беременных с СД 1-го типа. Р. Ekbom и соавт. зафиксировали ДН у 16% беременных с СД 1-го типа, из них микроальбуминурия была выявлена в 11% случаев, протеинурия — в 5% случаев. В России распространенность ДН среди женщин репродуктивного возраста составила 26,1%, из них у 14,9% имела место микроальбуминурия и у 11,2% — протеинурия. В исследовании М.М. Klemetti и соавт. частота выявления протеинурии среди беременных снизилась с 14,7% в 1988-1999 гг. до 6,5% в 2000-2011 гг.. Вероятно, снижение частоты ДН среди беременных объясняется более «жестким» контролем гликемии и артериальной гипертензии (АГ) до наступления беременности, а также своевременным назначением препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Данные о влиянии беременности на течение ДН ограничены. Беременность, вероятно, не повышает риск развития ДН у женщин без патологии почек. Однако в ретроспективном исследовании G. Biesenbach и соавт. было выявлено, что у женщин с СД 1-го типа без патологии почек, но с развившейся преэклампсией, чаще формировалась ДН в течение 11 лет наблюдения, чем у женщин с неосложненным течением беременности.
Большинство исследователей отмечают временное ухудшение почечной функции во время беременности у женщин с начальными проявлениями ДН, однако после родоразрешения уровень креатинина в крови и протеинурии возвращался к исходным значениям. В исследовании DCCT (Исследование по борьбе с диабетическими осложнениями, Diabetes Complications Control Tria) более 90% беременных имели суточную потерю альбумина в пределах нормальных значений, при этом максимальный уровень альбуминурии в группе интенсивной терапии инсулином был достигнут к III триместру беременности (ОР 1,59; р = 0,02), а через год после родов уже практически не отличался от исходного (ОР 1,18; р = 0,02). Н.В. Боровик и соавт. отмечали увеличение суточной протеинурии у 20% женщин с СД 1-го типа в III триместре беременности. Усиление выраженности протеинурии наблюдалось преимущественно у больных с исходной ДН (у 50% больных с микроальбуминурией и у 53,3% больных с протеинурией до беременности). При обследовании функции почек через 6 мес после родов различий в динамике микроальбуминурии, суточной протеинурии, уровня креатинина в крови и СКФ выявлено не было (р >0,05). В отдаленной перспективе при оценке функции почек также не было различий у женщин с микроальбуминурией, имевших и не имевших беременности в анамнезе.
У женщин с выраженной ДН прогноз менее благоприятный. Протеинурия прогрессирует в течение беременности и к концу III триместра более 70% женщин с ДН в стадии протеинурии достигают потери белка более 3 г/сут . В исследовании М. Gordon и соавт. у женщин с СД 1-го типа и ДН (СКФ менее 90 мл/мин и/или протеинурия более 1 г/сут) в I триместре беременности отмечалось прогрессирование ДН после родов. В работе М.М. Klemetti и соавт. суточная протеинурия у женщин с ДН до беременности составляла 0,80 (0,34-4,03), прогрессивно нарастала со сроком беременности и достигала к III триместру высоких значений — 4,22 г/сут (0,45-19,80). Предполагается, что ДН имеет более неблагоприятное течение на фоне беременности в сравнении с другими формами нефропатии, при которых ухудшение почечной функции после родов ассоциировано со снижением СКФ <40 мл/мин и протеинурией более 1 г/сут.
Данных о влиянии беременности на развитие терминальной почечной недостаточности в литературе крайне мало. Большинство исследований проводилось в 1980-1990-х годах на небольшой выборке пациентов и в условиях других подходов к терапии СД и технических возможностей контроля гликемии. В работах G. Biesenbach и соавт. и L.P. Purdy и соавт. были получены неутешительные результаты о быстром прогрессировании ХБП у женщин с выраженной ДН во время беременности. При наблюдении за пятью пациентками с ДН (за 3 мес до зачатия СКФ 37-75 мл/мин, протеинурия 2,1-4,0 г/сут), у всех женщин потребовалось проведение диализа в течение 42 мес после родов. Согласно результатам другого исследования из США, в которое вошли 11 пациенток с уровнем креатинина >124 мкмоль/л в начале беременности, семи потребовалось начать терапию диализом в течение 27±16,4 мес наблюдения после родов, при этом у двух из них функция почек во время беременности оставалась стабильной. Другие исследователи получили более благоприятные результаты. A.D. Mackie и соавт. разделили 22 беременных с СД 1-го типа и ДН на две группы. В первую группу вошло 10 пациенток с уровнем креатинина в крови >125 мкмоль/л, во вторую — 12 пациенток с протеинурией, но сохранной функцией почек. Должная компенсация углеводного обмена в обеих группах отсутствовала: уровень гликированного гемоглобина (НЬА1С) составлял 12,6% (8-16%) и 10,6% (7,4-16,4%) соответственно). Беременность была прервана при сроке до 20 нед у четырех женщин из первой группы (три самопроизвольных выкидыша и одно искусственное прерывание беременности в связи с множественными пороками развития) и у одной женщины из второй группы (искусственное прерывание беременности в связи с множественными пороками развития). Среди оставшихся шести женщин из первой группы трем потребовалась терапия гемодиализом в течение 0,5-8 лет наблюдения после родов, тогда как во второй группе гемодиализ был применен только к одной пациентке. По данным М. Gordon и соавт. у семи женщин с уровнем СКФ 60-90 мл/мин (76+8 мл/мин) и у четырех женщин с уровнем СКФ <60 мл/мин (35±12 мл/мин) в первой половине беременности, после ее завершения уровень СКФ составил 68±27 и 14±8 мл/мин. Трем пациенткам с изначальным уровнем СКФ <60 мл/мин потребовалась терапия диализом и пересадка почки через 8, 15 и 41 мес после родов. Компенсация гликемии на прегравидарном этапе и во время беременности в данном исследовании не оценивалась. В Дании не было получено различий в отдаленных исходах (наблюдение в течение 3-28 лет) у женщин с СД 1-го типа и ДН, имевших и не имевших в анамнезе беременность. Все пациентки получали антигипертензивную терапию, целевыми значениями считались цифры АД <140/90 мм рт.ст. В течение наблюдения 35% женщин, имевших беременность, умерли, а 19% достигли терминальной стадии почечной недостаточности, по сравнению с 34 и 24% соответственно во второй группе (р >0,05). В более позднем исследовании G.B. Piccoll и соавт. из 12 беременных с СД и ДН в I триместре беременности СКФ <60 мл/мин наблюдалась у трех, а в III триместре — у пяти женщин. Терминальная почечная недостаточность развилась у двух пациенток через 1 и через 3 года соответственно.
Женщины с СД 1-го типа и тяжелой ДН имеют значительный риск заболеваемости и смертности в отдаленной перспективе, что также необходимо иметь в виду и обсуждать в контексте возможного материнства. По данным двух различных исследований, 35% (9/25) и 16% (12/108) женщин с СД 1-го типа и ДН в стадии протеинурии умерли в течение 16 и 25 лет наблюдения соответственно.
Известно, что блокаторы РААС положительно влияют на клубочковую фильтрацию благодаря снижению внутриклубочкового давления за счет расширения выносящей артериолы. Однако терапия блокаторами РААС во время беременности сопряжена с тератогенными эффектами. В исследовании W.O. Cooper и соавт. были обследованы 29 507 детей от матерей без СД: 209 женщин получали терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) в I триместре, 202 женщины принимали другие антигипертензивные препараты, группа контроля составила 29 096 человек. При терапии иАПФ в I триместре у новорожденных был больший риск ВПР в сравнении с отсутствием антигипертензивной терапии [ОР 2,71; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,72-4,27]. Применение других антигипертензивных препаратов, по данным исследователей, риск ВПР плода не увеличивало. В то же время D.K. Li и соавт. показали, что риск развития пороков сердечно-сосудистой системы плода при использовании иАПФ в I триместре беременности не превышает такой риск в случае использования других антигипертензивных препаратов в сравнении с группой контроля, ОШ 1,54 (95% ДИ 0,90-2,62) и ОШ 1,52 (95% ДИ 1,04-2,21) соответственно или же просто наличия нелеченной АГ у матери]. Лечение иАПФ во II и III триместрах беременности ассоциировано с большим риском маловодия и патологии почек у новорожденных. По мнению Американской диабетологической ассоциации, иАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) не должны применяться у сексуально активных женщин репродуктивного возраста, учитывая высокую частоту незапланированных беременностей. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) рекомендует продолжать терапию блокаторами РААС вплоть до зачатия, чтобы минимизировать длительность периода отсутствия лечения. В таком случае женщинам с нерегулярным менструальным циклом, получающим иАПФ, целесообразно рекомендовать периодически выполнять тест на беременность, чтобы своевременно отменить потенциально тератогенную терапию. Согласно принятым в России рекомендациям, терапия иАПФ или АРА II должна быть отменена до наступления беременности, а в случае возобновления лечения после родов необходимо прервать лактацию.
Достижение целевого уровня АД с помощью своевременного назначения антигипертензивных препаратов является залогом успешного течения беременности у женщин с ДН. По данным М.М. Klemetti и соавт., более чем у 90% женщин с ДН в стадии протеинурии регистрируется повышенное АД к III триместру беременности. D. B. Carr и соавт. продемонстрировали, что при недостаточном контроле АД (среднее АД ≥ 100 мм рт.ст.) уровень протеинурии (4,69+1,08 и 1,65±0,43 г/сут; р = 0,007) и креатинина в крови (1,23+0,17 и 0,85+0,06 мг/дл; р = 0,02) во второй половине беременности был выше, а преждевременные роды на сроке до 32-й недели — чаще (38,1 и 4,6%; р = 0,007) в сравнении с группой женщин, достигших целевого уровня АД (среднее АД <100 мм рт.ст.). Риск преждевременных родов оставался статистически значимо выше при учете длительности СД и уровня НЬА1С. Рекомендуемый Американской диабетологической ассоциацией уровень АД для беременных с хронической АГ составляет 120-160/80- 105 мм рт.ст., что позиционируется как оптимальные значения для предотвращения синдрома задержки роста плода.
Однако для пациентов с ДН рекомендованное АД <140/90 мм рт.ст., а в случае наличия факторов риска прогрессии ХБП, в частности, альбуминурии можно рассматривать АД <130/80 мм рт.ст. в качестве целевого. В частности, группа ученых из Дании пришла к выводу, что инициация антигипертензивной терапии при АД >135/85 мм рт.ст. или суточной альбуминурии >300 мг блокаторами РААС на прегравидарном этапе или разрешенными препаратами во время беременности позволяет снизить риск преждевременных родов и преэклампсии у женщин с ДН. Большинство экспертов сходятся во мнении, что АД ниже 130/80 мм рт.ст. является целевым во время беременности у женщин с ДН.
Для терапии АГ во время беременности разрешены к использованию метилдопа и нифедипин, допустимо применение β-адреноблокаторов, но с осторожностью, учитывая возможность маскирования симптомов гипогликемии.
Достижение и поддержание целевых значений гликемии позволяют замедлить или остановить прогрессирование ДН. В метаанализе В. Fullerton и соавт., включающем пять исследований и 1475 пациентов соответственно, было получено, что интенсивный контроль гликемии статистически значимо снижает риск развития микроальбуминурии (ОР 0,56; 95% ДИ 0,46-0,68; р <0,00001), однако данных в пользу замедления прогрессирования до протеинурии получено не было (ОР 0,79; 95% ДИ 0,37-1,70). В исследовании S. Shurraw и соавт. принимали участие 23 296 человек с СД и расчетной СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. При наблюдении в течение 46 мес было выявлено, что среди пациентов со СКФ 30-59,9 мл/мин/1,72 м2 риск развития терминальной стадии ХБП был выше на 22 и 152% при НЬА1С. >7 и более 9% соответственно по сравнению с теми, у кого НЬА1С был менее 7% (р <0,001). В исследовании DCCT 1441 человек были рандомизированы на группы интенсивного и обычного контроля гликемии (НЬА1С 7,3 и 9,1% соответственно). Через 6,5 лет интенсивный подход к терапии был ассоциирован с меньшим уровнем микроальбуминурии (10,2 и 17,7% соответственно, р <0,01) и протеинурии (1,4 и 3,2 соответственно, р <0,05). В исследовании Г. Р. Газизовой было показано, что недостаточная компенсация углеводного обмена (НЬА1С >6,0%) у беременных с СД 1-го типа сопровождается повышением экскреции с мочой ранних маркеров развития ДН, провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1β и моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1) и трансформирующего фактора роста β1, во II и III триместрах беременности. Не вызывает сомнений необходимость достижения целевых значений гликемии, начиная с этапа планирования беременности и на всем ее протяжении как для стабилизации течения ДН, так и для достижения лучших исходов беременности.
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия выявляется у 34-72% беременных с СД 1-го типа и у 14% женщин с СД 2-го типа. Беременность относится к факторам риска прогрессирования ДР, также к ним относятся: неудовлетворительный контроль гликемии, продолжительность СД, выраженность ДР до наступления беременности, преэклампсия и наличие хронической АГ. По данным ряда исследований, риск ухудшения ДР во время беременности минимален при продолжительности СД менее 10 лет и возрастает при стаже СД более 10 лет — у 10% женщин наблюдается прогрессирование ДР при продолжительности СД от 10-19 лет. При наличии пролиферативной ДР и продолжительности СД менее 15 лет отмечено прогрессирование ДР у 18% беременных, при стаже СД более 15 лет — у 38%. Хорошая компенсация СД, достижение целевой гликемии и уровня НЬА1С менее 6,6% с этапа прегравидарной подготовки и на протяжении всего периода гестации у женщин с пролиферативной ретинопатией и продолжительностью СД более 20 лет позволяет сохранить стабильное состояние глазного дна во время беременности. Быстрая оптимизация гликемического контроля, резкое снижение гликемии и уровня НЬА1С у женщин, вступивших в беременность с неудовлетворительной компенсацией СД, способствуют ухудшению ДР — развитию транзиторной макулопатии, микроаневризм и геморрагий на глазном дне. Риск прогрессирования ДР в зависимости от резкого улучшения состояния углеводного обмена показан в нескольких работах.
Таблица 2.1. Ухудшение диабетической ретинопатии в зависимости от частоты гипогликемических эпизодов (М±m)
М. Vestgaard и соавт. выявили, что риск ухудшения ДР имеют 82% женщин с исходно высоким уровнем НЬА1С при его резком снижении на 3% и более во время беременности. По нашим данным, у большинства (90%) больных СД 1-го типа беременность не вызывает развития или прогрессирования ДР. Ухудшение ДР во время беременности происходит у 10% женщин с имеющимися до наступления беременности патологическими изменениями на глазном дне и проявляется увеличением количества микроаневризм и ретинальных геморрагий, развитием экссудативной формы макулопатии. Имеется прямая корреляция ухудшения ДР с частотой гипогликемических эпизодов во время беременности (табл. 2.1).
М. Vestgaard и соавт. в когортном исследовании 499 беременных с СД 1-го типа показали, что скорость прогрессирования ДР во время беременности составила 21,8%, в том числе ДР развилась у 24,4% женщин без патологических изменений на глазном дне до беременности. Ухудшение ДР произошло у 15,9% женщин с исходной ДР.
В нескольких исследованиях было показано, что развитие преэклампсии способствует ухудшению ДР в III триместре беременности и после родов. Женщины с предшествующей преэклампсией (ПЭ) (26% против 6%, р = 0,003) или хронической АГ (24% против 6%, р = 0,008) имели большую частоту лазерной коагуляции сетчатки в связи с прогрессированием ДР во время последующего наблюдения по сравнению с пациентками, у которых беременность протекала на фоне нормотензии. Отношения рисков оставались связанными с прогрессированием ДР после корректировки на продолжительность СД и ДН в регрессионном анализе Кокса — для ПЭ 3,5 (95% ДИ 1,1-10,9);р = 0,03 и для хронической АГ 3,2 (1,1-9,8); р = 0,04.
Давно не вызывает сомнений возможность благоприятного исхода беременности при СД. При этом риски запланированной беременности у женщин с прегестационным СД приближаются к популяционным. Достижение целевых значений гликемии может потребовать времени и навыков контроля СД, но выполнимо при достаточном уровне мотивации. Стабилизация ДР также возможна как при планировании, так и во время беременности благодаря доступности лазерной коагуляции сетчатки. Длительная терапия блокаторами РААС (не менее 6 мес до зачатия) на этапе прегравидарной подготовки, достижение целевого уровня гликемии, НЬА1С и АД с этапа планирования и во время беременности способствуют улучшению течения и исходов беременности у больных СД 1-го типа и ДН. Несмотря на это, тяжелая ДН остается практически единственным плохо корригируемым фактором, препятствующим благополучному течению беременности при СД. Тем важнее информировать молодых пациенток с СД о необходимости контроля гликемии и планирования беременности, в том числе в контексте развития и прогрессирования ДН и ее влияния на репродуктивную функцию. Достижение целевых значений гликемии, регулярное обследование функции почек и контроль АД позволит не допустить развития или прогрессирования ДН, а также своевременно поставить диагноз и начать лечение, тем самым увеличивая шансы на благоприятный исход беременности.
Книга "Беременность и сахарный диабет. Руководство"
Автор: И. Ю. Коган
Распространенность сахарного диабета у женщин репродуктивного возраста неуклонно возрастает. Наличие углеводных нарушений у женщин во время беременности ассоциировано с высоким риском развития акушерских осложнений, более высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью.
В руководстве представлены обновленные данные об особенностях патогенеза акушерских и перинатальных осложнений, систематизированы сведения об алгоритмах ведения беременности, родов, послеродового периода, изложены современные подходы к диагностике и лечению нарушений углеводного обмена, описаны эндокринологические аспекты различных типов сахарного диабета у женщин, рассмотрен ряд клинических случаев.
Издание предназначено врачам – акушерам и гинекологам, репродуктологам, врачам общей практики (семейным врачам), клиническим ординаторам и аспирантам кафедр акушерства и гинекологии.
Базовая (первичная) СЛР является первым этапом оказания помощи при наступлении клинической смерти, от своевременного начала которой во многом зависит исход реанимации. Базовая СЛР должна начинаться незамедлительно при любой внезапной остановке кровообращения. Обстоятельства остановки сердца, вторичный осмотр больного, наличие показаний для проведения или прекращения СЛР должны выясняться по ходу выполняемых реанимационных манипуляций. Единственным абсолютным условием для отказа от начала проведения СЛР является наличие опасности для жизни реанимирующих.
Многие десятилетия во всем мире при проведении базовых реанимационных мероприятий использовался алгоритм АВС, предложенный Р. Safar, что означало:
А — airways (воздухоносные пути) — обеспечить проходимость дыхательных путей;
В — breathing (дыхание) — начать ИВЛ;
С — circulation (кровообращение) — начать закрытый массаж сердца.
В современных рекомендациях по СЛР в зарубежных и отечественных редакциях общепринят алгоритм С-А-В. Закрытый массаж сердца смещен на первое место, так как в течение первых нескольких минут после неасфиксической остановки сердца содержание кислорода крови остается достаточным, и оксигенация миокарда и мозга страдает скорее за счет отсутствия сердечного выброса, чем из-за недостатка оксигенации. Именно поэтому рекомендуется начинать СЛР у взрослых пациентов с проведения компрессий сердца.
Использование автоматических наружных дефибрилляторов
Непрофессионалы и медицинские работники должны быть обучены использованию автоматического наружного дефибриллятора, так как их применение входит в базовую СЛР. При наличии автоматического наружного дефибриллятора следует проводить базовую СЛР с обязательным его использованием для анализа сердечного ритма и при необходимости проведения ранней дефибрилляции. Автоматический наружный дефибриллятор имеет голосовые подсказки, самостоятельно анализирует ритм и информирует о том, нужна ли дефибрилляция.
Последовательность использования автоматического наружного дефибриллятора
Убедитесь, что ни вам, ни пациенту ничто не угрожает.
Если пациент без сознания и не дышит, пошлите кого-нибудь за дефибриллятором и вызовите СМП.
Начните СЛР.
Как только дефибриллятор доставят, СЛР следует проводить с использованием автоматического наружного дефибриллятора:
откройте крышку и наложите электроды на грудь пациента (если присутствуют двое спасателей, то один в это время должен продолжать проведение СЛР);
следуйте голосовым и визуальным подсказкам;
убедитесь, что никто не касается пациента во время анализа ритма дефибриллятором.
Если разряд показан:
убедитесь, что никто не касается пациента;
нажмите на кнопку «ШОК», как указано (полностью автоматический дефибриллятор произведет шок автоматически);
продолжайте следовать голосовым/визуальным подсказкам дефибриллятора до тех пор, пока не прибудет квалифицированная помощь или у пациента не восстановится спонтанное дыхание.
Если разряд не показан:
сразу же продолжите проведение СЛР в соотношении компрессия/вдох 30:2;
продолжайте следовать голосовым/визуальным подсказкам дефибриллятора до тех пор, пока не прибудет квалифицированная помощь или у пациента не восстановится спонтанное дыхание.
Алгоритм проведения базовой сердечно-легочной реанимации взрослых
Последовательность действий:
Убедиться в отсутствии опасности для реанимирующих.
Определить отсутствие сознания, дыхания и пульса у пациента (не более 10 с).
Вызвать в помощь дополнительную, оптимально — реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.
Уложить пациента на спину на твердую поверхность.
Определить место на грудине пациента для проведения ЗМС.
Выполнить 30 компрессий грудной клетки с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см.
Осмотреть ротовую полость пациента и при необходимости ее санировать, удалить съемные зубные протезы.
Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, используя «тройной прием» или воздуховоды.
Выполнить два искусственных вдоха. Убедиться в проходимости дыхательных путей. При отсутствии проходимости и наличии второго реанимирующего — восстановить проходимость верхних дыхательных путей всеми доступными способами без прерывания закрытого массажа сердца.
Проводить компрессии грудной клетки и искусственные вдувания в соотношении 30:2 до прибытия помощи.
Через каждые 2 мин (6 циклов по 30 компрессий грудной клетки и 2 искусственных вдоха) определять наличие пульса на сонных артериях.
Каждые 2 мин менять человека, проводящего компрессию грудной клетки (при возможности).
При наличии автоматического наружного дефибриллятора наложить его электроды на грудь пациента и следовать голосовым и визуальным подсказкам.
Прекратить проведение базовых реанимационных мероприятий, если:
появились признаки жизнедеятельности;
нет эффекта в течение 30 мин при асистолии; появились признаки биологической смерти;
по ходу реанимации выяснилось, что она пациенту не показана;
возникла опасность для здоровья и жизни реанимирующих.
При появлении пульсации на сонных артериях приступить к проведению постреанимационных мероприятий.
Закрытый массаж сердца
Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. При выполнении ЗМС действует грудной насос — происходит сжатие не только сердца, но и легких, кровь из малого круга кровообращения перемещается в левые отделы сердца. Качественные компрессии грудной клетки обеспечивают минимально достаточный кровоток в головном мозге и миокарде.
Рис. 2.1. Варианты расположения реаниматора по отношению к пациенту: а — за головой пациента; б — сбоку от пациента
Каждому шагу в ходе реализации приемов закрытого массажа сердца соответствует свой индивидуальный набор ошибок и недочетов.
Стандарты ЗМС:
точка компрессии — середина грудной клетки (граница средней и нижней третей грудины);
глубина компрессий — 5-6 см;
частота компрессий — 100-120 в минуту;
компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;
при декомпрессии грудная клетка должна полностью расправляться без потери контакта рук с грудиной.
При выполнении СЛР допустимы паузы в компрессиях грудной клетки для выполнения следующих манипуляций:
проведение двух вдохов (при отсутствии герметизации дыхательных путей) — не более 10 с;
проведение дефибрилляции — не более 5 с;
проведение интубации трахеи (для проведения интубационной трубки через голосовую щель) — не более 5 с;
оценка и регистрация ритма и смена рук проводящего ЗМС — не более 10 с.
Методика проведения закрытого массажа сердца
Расположение реанимирующего по отношению к пациенту
При проведении закрытого массажа сердца пациента необходимо уложить на спину на жесткую поверхность.
Расположение реанимирующего возможно как сбоку у грудной клетки пациента, так и за головой пациента (рис. 2.1).
При позиционировании реанимирующего сбоку от пациента достаточно удобно проводить правильные компрессии и вентиляцию легких экспираторным методом (за счет выдоха реаниматора — «изо рта в рот», «изо рта в нос»), но практически невозможно без помощника обеспечить герметичность прилегания лицевой маски при искусственных вдохах дыхательным
мешком. Нахождение специалиста за головой пациента несколько затрудняет проведение компрессий и требует дополнительных тренировок, но оптимально в отношении выполнения тройного приема Сафара и проведения ИВЛ с помощью дыхательного мешка. При СЛР двумя реанимирующими навык работы одного из них в положении за головой пациента позволит другому, при наличии должного навыка, проводить расширенный комплекс реанимационных мероприятий (установление вида остановки кровообращения, проведение электрической дефибрилляции, медикаментозной поддержки и т.д.).
При любом из двух вариантов расположения реанимирующего относительно пациента (сбоку у грудной клетки или за головой пациента) методика проведения компрессий грудной клетки должна быть одинаковой.
Возможные ошибки, напрямую связанные с неверным расположением реаниматора:
неэффективность компрессий;
чрезмерно длительные паузы при переходе между компрессиями и вдохами;
неэффективность вентиляции вследствие неполного прижатия лицевой маски.
Определение точки компрессии
Существует несколько методик определения точки компрессии грудной клетки, при этом нет достаточных доказательств в пользу какой-то одной из них.
«Середина грудной клетки». Границы грудной клетки представлены двумя апертурами: верхняя апертура] проходит по верхним краям ключиц и яремной вырезке грудины, нижняя — по нижнему краю реберных дуг (рис. 2.2, а). Точка компрессии находится на середине мнимого отрезка, соединяющего две апертуры по грудинной линии (l.sternalis) (рис. 2.2, б).
«Граница средней и нижней третей грудины или «правило двух V». Необходимо найти верхний] и нижний концы грудины: верхний конец определяется] по краю яремной вырезки рукоятки грудины, нижний — по верхушке мечевидного отростка грудины (рис. 2.3, а). После этого следует разделить на три равные части отрезок между найденными точками, проходящий по грудинной линии (l.stemalis). Точка компрессии находится на границе между средней и нижней третями найденного расстояния. При определении точки компрессии по данной методике можно использовать II и III пальцы рук, которые при делении грудины на три части образуют две перевернутые буквы V (см. рис. 2.3, б).
Следует обратить особое внимание, что, несмотря на наличие двух методик определения, верная точка компрессии — одна. При правильном выполнении любой из методик всегда попадете в одно и то же место.
Возможные ошибки, напрямую связанные с неверным определением точки компрессии:
неэффективность компрессий;
переломы ребер, грудины;
повреждения органов грудной клетки;
повреждения органов брюшной полости (например, ранение левой доли печени мечевидным отростком грудины).
Рис 2.2. Определение точки компрессии по грудной клетке: а — определение точки компрессии по грудной клетке; б — определение точки компрессии
Рис 2.3. Определение точки компрессии по грудине: а — определение границ грудины; б — определение точки компрессии
Расположение кистей рук реанимирующего на грудной клетке
Компрессии грудной клетки выполняются двумя руками. Основание ладони, образуемое мышечными образованиями — большим (thenar) и малым (hypothenar) ладонными буграми, одной руки располагается в точке компрессии на грудине пациента (рис. 2.4). Вторая рука располагается поверх.
Рис. 2.4. Расположение ладони реанимирующего на грудной клетке пациента
Существуют различные способы расположения второй руки реанимирующего: основание ладони верхней руки поверх тыльной поверхности нижней руки с выпрямленными или сомкнутыми в замок пальцами (рис. 2.5, а), хват второй рукой запястья первой и т.д. (рис. 2.5, б).
Рис. 2.5. Варианты взаиморасположения рук реанимирующего во время компрессий грудной клетки (а, б)
Положение допускается произвольное при соблюдении основного принципа — точки приложения усилий верхней и нижней рук реаниматора должны быть максимально сближены для исключения изолированного давления на грудино-реберные сочленения. Нет достаточных доказательств правильности положения второй руки — важно правильное расположение на грудной клетке нижней руки.
Возможные ошибки, напрямую связанные с неправильной позицией рук реанимирующего на грудной клетке пациента:
неэффективность компрессий;
переломы ребер;
переломы грудины;
повреждения органов грудной клетки;
повреждения органов брюшной полости.
Проведение компрессий грудной клетки
При выполнении закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие условия:
руки реанимирующего должны быть выпрямлены в локтевых суставах, как при выполнении компрессий грудной клетки, так и при декомпрессии;
выполнение компрессий происходит за счет массы тела и мышц спины реаниматора;
глубина компрессий грудной клетки — не менее 5 см и не более 6 см;
после каждой компрессии грудная клетка должна полностью освобождаться от нагрузки (полностью расправляться): при неполном расправлении грудной клетки между компрессиями сердце будет постоянно находиться в сдавленном состоянии, что уменьшит объем его полостей, тем самым снизит сердечный выброс и уменьшит коронарный и мозговой кровоток;
руки реанимирующего между компрессиями постоянно соприкасаются с поверхностью грудной клетки: отрывание рук между компрессиями зачастую приводит к значительному смещению точки приложения силы, что ведет ко всем последствиям неправильной позиции рук;
продолжительность надавливания и расслабления должна быть одинаковой;
частота надавливания на грудину должна составлять не менее 100 и не более 120 компрессий в минуту.
Независимо от уровня физического развития и тре-нированности реанимирующего при правильном выполнении компрессий мышечное утомление и снижение глубины компрессии наступает в течение 1-2 мин, что определяет потребность в смене проводящего компрессии грудной клетки при возможности не реже, чем через каждые 2 мин.
Частота и скорость компрессий грудной клетки
Под частотой компрессий грудной клетки понимается скорость, с которой они выполняются, а не общее их число за минуту. Число компрессий за определенное время определяется как их частотой, так и числом перерывов, требующихся для проведения искусственных вдохов, оценки ритма сердца и т.д. Для достижения наибольшего систолического артериального давления и обеспечения тем самым минимально достаточного кровотока в головном мозге и миокарде нижний предел частоты проводимых компрессий грудной клетки должен составлять не менее 100 в минуту. Верхний предел частоты компрессий при ЗМС ограничен в основном физиологическими возможностями организма по кровенаполнению полостей сердца и коронарных артерий. При большой частоте компрессий сокращается время расслабления грудной клетки и желудочков сердца (искусственной диастолы), и, следовательно, снижается объем кровенаполнения полостей сердца и сердечный выброс. Европейский совет по реанимации регламентирует верхний предел частоты компрессий на уровне 120 в минуту.
Книга "Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации"
Авторы: С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко
Многочисленные отзывы, поступившие от специалистов здравоохранения после выхода в свет национального руководства по скорой медицинской помощи (2015), свидетельствуют о востребованности и практической значимости этой работы. Прошедшие годы были наполнены существенными изменениями законодательства в сфере здравоохранения, отражающими развитие общества, а также событиями, поставившими перед службой скорой медицинской помощи новые задачи.
Предлагаемое читателю второе издание национального руководства по скорой медицинской помощи содержит актуальную информацию, основанную как на практическом опыте авторов, так и на публикациях, включающих результаты научных исследований в области неотложной медицины, в том числе в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. В издании отражен опыт работы специалистов экстренной медицины в зоне специальной военной операции.
Структура руководства включает разделы, посвященные организационным и экономическим аспектам практической деятельности специалистов догоспитального и стационарного этапов скорой медицинской помощи. Данное обстоятельство обусловлено введением в законодательство норм, качественно меняющих систему функционирования скорой медицинской помощи. Частные вопросы неотложной медицины представлены по единому плану и включают сведения об этиологии, патогенезе, схемах медикаментозной терапии и лечебных мероприятий.
Издание предназначено врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи, специалистам по медицине катастроф, ординаторам клинических специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов и колледжей, углубленно изучающим вопросы оказания экстренной медицинской помощи, а также организаторам и руководителям здравоохранения, врачам других клинических специальностей, по роду трудовых функций оказывающим скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах.
13.23. Эндоваскулярные методы лечения при острых кровотечениях и травмах
13.24. Повреждения периферических нервов
13.25. Повреждения мочеполовых органов
13.26. Повреждения половых органов у женщин
13.27. Повреждения челюстно-лицевой области
Глава 14. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии — психические расстройства и расстройства поведения
14.1. Общие положения
14.2. Правовое регулирование
14.3. Обеспечение безопасности
14.4. Психические расстройства, требующие оказания скорой медицинской помощи
14.5. Оказание скорой медицинской помощи
Глава 15. Острые отравления
15.1. Общие положения
15.2. Антидотная терапия при лечении острых отравлений
15.3. Клиническая картина и лечение острых отравлений спиртами в догоспитальном периоде
15.4. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях органическими
растворителями, галогенпроизводными алифатическими и ароматическими углеводородами
15.5. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях антибиотиками системного действия
15.6. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами
15.7. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях неопиоидными аналгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами
15.8. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях метилксантинами
15.9. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
15.10. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях диуретиками
15.11. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях металлами
15.12. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами)
15.13. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях
противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами, психотропными средствами, не классифицированными в других рубриках
15.14. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при токсическом действии разъедающих веществ
15.15. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при токсическом действии окиси углерода
15.16. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями
15.17. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях ядом змей (гадюки)
15.18. Клиническая картина и лечение в догоспитальном периоде при острых отравлениях ядовитыми грибами
15.19. Оказание скорой медицинской помощи при острых отравлениях этанолом на стационарном этапе
15.20. Наиболее часто встречающиеся ошибки при лечении острых отравлений в догоспитальном периоде и на стационарном этапе скорой медицинской помощи
Глава 16. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии
16.1. Маточные кровотечения, не связанные с беременностью
16.2. Кровотечения при травмах половых органов
16.3. Акушерские кровотечения
16.4. «Острый живот» в гинекологической практике
16.5. Токсикозы и гестозы беременных
16.6. Роды
16.7. Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты для предотвращения и остановки послеродовых кровотечений
Глава 17. Неотложные состояния в педиатрии
17.1. Принципы оказания скорой медицинской помощи детям. Особенности тактики и соблюдения правил личной безопасности при оказании скорой медицинской помощи
17.2. Синдром внезапной смерти младенцев. Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей грудного возраста
17.3. Неотложная помощь при основных патологических состояниях у детей
17.4. Неотложные состояния при сахарном диабете
17.5. Неотложная помощь при экстремальных состояниях у детей
17.6. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях
17.7. Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости у детей
Глава 18. Клинические аспекты применения метода гипербарической оксигенации в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи
18.1. Возможности метода гипербарической оксигенации в клинической практике на стационарном этапе скорой медицинской помощи
18.2. Клинические аспекты применения гипербарической оксигенации на стационарном этапе скорой медицинской помощи при лечении огнестрельных и взрывных ранений
18.3. Возможности гипербарической оксигенации при лечении профессиональных заболеваний водолазов и аквалангистов-любителей (дайверов)
Гепатоцеллюлярная карцинома может возникать на фоне вирусного гепатита В и С, цирроза печени, злоупотребления алкоголем, лекарственного и токсического поражения печени. Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак печени, гепатокарцинома, первичная гепатома) развивается из гепатоцитов. Морфологически выделяется три формы опухоли - нодулярная (крупные, четко отграниченные узлы); массивная (инфильтративная); мультифокальная (диффузная). Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. Так, на ранней стадии заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры - обычно до 3 см в диаметре, ее может быть сложно дифференцировать от ряда доброкачественных очаговых и псевдоочаговых поражений, а также от вторичных злокачественных поражений (рис. 146). В этом случае опухоль чаще представляет собой небольшое объемное образование средней, пониженной или повышенной эхогенности, неправильной округлой формы, с неровными контурами и неоднородной внутренней структурой, располагающееся в толще паренхимы одной из долей печени. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных областях и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контура и внутренней структуры печени могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируются как ее внутренняя структура, так и нарушения со стороны строения печени.
В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно выделить несколько эхографических типов изображения.
1. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени (обычно соответствующая нодулярной морфологической форме).
1.1. Одиночное узловое образование пониженной эхогенности (см. рис. 146, 147).
Рис. 146. Узел небольших размеров (около 3 см) первичного гепатоцеллюлярного рака печени в виде гипоэхогенного округлого образования (находка при скрининге). Увеличение. Косое сканирование.
Рис. 147. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование пониженной эхогенности. Продольное сканирование на уровне нижней полой вены.
1.2. Одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами (рис. 148).
Рис. 148. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами. Косое сканирование вдоль правой ребер¬ной дуги.
1.3. Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно неоднородной внутренней структурой и чаще гипоэхогенным ободком (рис. 149, 150).
Рис. 149. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с умеренно диффузно неоднородной внутренней структурой.
Рис. 150. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с выраженной неоднородностью внутренней структуры и гипоэхогенным ободком.
1.4. Одиночное узловое образование средней эхогенности с несколькими крупными гипоэхогенными или гиперэхогенными участками (рис. 151).
Рис. 151. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование средней эхогенности с крупными гипоэхогенными и гиперэхогенными участками. Косое сканирование.
1.5. Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком (рис. 152).
Рис. 152. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и гипоэхогенным ободком. Косое сканирование.
1.6. Многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности (рис. 153, 154).
Рис. 153. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами пониженной эхогенности. Продольное сканирование.
Рис. 154. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами средней и повышенной эхогенности в области V-VI сегментов печени. Косое сканирование.
2. Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени - множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени (рис. 155-156).
Рис. 155. Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени. Продольное сканирование на уровне правой почки.
Рис. 156. Диффузно-узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени. Множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени. Косое сканирование
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Наиболее распространенным методом исследования молочных желез во всем мире является рентгеновская маммография (РМ). В нашей стране рентгеновская маммография и сейчас является ведущим методом диагностики, хотя в других странах наряду с ней с успехом применяется эхография или ультразвуковая маммография (УЗМ).
Точность рентгеновской маммографии высока при исследовании молочных желез с большим количеством жировой клетчатки и снижается, а иногда и сомнительна, при оценке так называемых рентгенологически «плотных», состоящих из железистой ткани желез. К тому же, плотная ткань (в виде железистого компонента) может присутствовать не только в структуре молочных желез молодых женщин, но также и в период пременопаузы, а также в постменопаузу как на фоне приема заместительной гормонотерапии, так и без оной. В таких железах при рентгеновской маммографии не выявляются маленькие опухоли, сложна дифференциальная диагностика узловых форм дисгормональных гиперплазий и рака молочных желез (РМЖ). Совокупные рентгенологические характеристики некоторых злокачественных опухолей симулируют доброкачественный процесс. Рентгеновская маммография выявляет злокачественные опухоли у женщин моложе 50 лет только в 60% случаев (после 50 лет - в 90%). При этом у женщин молодого возраста с помощью рентгеновской маммографии не удается обнаружить от 10 до 40% рак молочных желез. Невозможна достоверная дифференциация между кистозными и солидными образованиями.
На основании данных статистики среди злокачественных новообразований рак молочных желез является основной причиной смерти женщин в возрасте 15-54 лет. У этой категории женщин, находящихся нередко в фертильном возрасте, риск радиационно индуцируемого рака молочных желез выше, чем у более старшей возрастной категории, и это еще одна причина, почему рентгеновскую маммография у них нельзя делать бездумно. Один из основных рентгенологических признаков «злокачественности» - сгруппированные микрокальцинаты - встречаются только в 42-60% РМЖ. К тому же, показатели чувствительности и специфичности рентгеновской маммографии в диагностике злокачественных опухолей молочной железы составляют 86,8 и 37,8% соответственно.
В связи с этим очевидны поиски других, кроме рентгеновской маммографии, более точных методов оценки состояния молочных желез у женщин молодого и среднего возраста.
УЗМ сегодня является одним из перспективных методов диагностики патологии молочных желез. Попытки диагностики различных патологических состояний молочных желез проводились уже в 1952 г. Тогда Wild J.J. и Reid J.M., используя одномерную эхографию (А-режим), установили достоверные различия между нормальными и измененными тканями молочных желез. Получаемые данные одномерной эхографии были малоинформативны и почти не использовались в клинической практике. Совершенствование ультразвуковой аппаратуры, появление приборов, работающих в реальном времени, датчиков 3,5-4 МГц с водными насадками позволили улучшить изображение и более полно выявлять структурные изменения молочных желез. Однако лишь с появлением близкофокусных малогабаритных высокочастотных датчиков 5,0-7,5 МГц УЗМ стала конкурентоспособной с таким утвердившимся методом диагностики, как рентгеновская маммография. Поданным ScottL., чувствительность ультразвуковой маммографии УЗМ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований составляет 98,4%, РМ - 86,8%; специфичность УЗМ - 59%, РМ -37,8%.
Место, которое занимает УЗМ среди других методов диагностики заболеваний молочных желез, изменяется параллельно уровню развития техники. Точность УЗМ зависит от:
- опыта исследователя;
- технических параметров прибора;
- возраста и гормонального статуса пациента;
- типа и стадии заболевания.
Полноценное ультразвуковое исследование поверхностно расположенных структур (молочных желез) требует использования соответствующего оборудования.
Во многих странах введены стандарты на использование датчиков для ультразвуковой маммографии (УЗМ). Их частота не должна быть ниже 5,0 МГц. Секторные датчики не рекомендуется использовать для поиска непальпируемых образований.
Минимальное требование к прибору для диагностики рака молочных желез (РМЖ) - наличие короткофокусного линейного датчика 5,0 МГц. Однако эта разрешающая способность недостаточна для детализации выявленных изменений - для этих целей используют датчики с более высокой резонансной частотой. Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5-13,0 МГц с динамической фокусировкой. В этих датчиках сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения. Крупная зернистость может маскировать мелкие структуры органов и тканей.
Рис. 1. Схемы деления молочной железы, а - на секторы, б - на квадранты.
Рис. 2. Схема перемещения датчика при осмотре молочных желез
В то же время из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц и выше используются только в дополнение к датчикам 5-7,5 МГц . Сочетание серошкальной эхографии со спектральным и цветовым допплеровским картированием обогатило ультразвуковое исследование возможностью бесконтрастной ангиографии. Ультразвуковое исследование стало комплексным. Помимо оценки структуры органа в В-режиме стали возможными выявление и регистрация нормального, а также патологического органного и опухолевого кровотока.
Технология проведения ультразвукового исследования молочных желез
Показания к проведению ультразвукового исследования молочных желез
1. Дифференциальная диагностика кист и солидных образований, выявленных при пальпации и рентгеновской маммографии.
3. Обследование молочных желез у беременных и кормящих матерей.
4. Обследование молочных желез у женщин до 30 лет.
5. Обследование молочных желез у детей и подростков обоего пола.
6. Обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления.
7. Оценка состояния силиконовых протезов молочных желез.
8. Ультразвуковой контроль при пункционной биопсии пальпируемых и непальпируемых образований в молочных железах и окружающих тканях.
9. Обследование грудных желез у мужчин.
10. Оценка уплотнений неясной этиологии в молочных железах.
11. Как дополнение к рентгеновской маммографии в группе женщин пременопаузального периода.
12. Как дополнение к рентгеновской маммографии при неоднозначных рентгенологических заключениях.
Общие принципы ультразвукового исследования молочных желез
Для оценки локализации патологических процессов молочную железу разделяют на:
- надсосковый, подсосковый сегменты и околососковую область;
- четыре квадранта (верхний наружный, нижний наружный, нижний внутренний, верхний внутренний) и околососковую область;
- секторы по аналогии с цифрами на часовом циферблате (09:00, 12:00 и т.д.) (рис. 1).
Приступая к освоению УЗМ, с самого начала необходимо взять за правило одну и ту же последовательность осмотра молочных желез. Эхография проводится в положении пациента лежа на спине, с удобным расположением головы, руки опущены вдоль туловища. Осмотр начинают со здоровой железы для того, чтобы составить представление об индивидуальной нормальной эхоанатомии пациентки. Исследование правой железы начинают с верхнего наружного квадранта, затем осматривают по очереди нижний наружный, нижний внутренний и заканчивают верхним внутренним квадрантом. Левую молочную железу осматривают начиная с верхнего внутреннего квадранта против часовой стрелки, заканчивая исследование в верхнем наружном квадранте (рис. 2). Соблюдение определенной последовательности перемещения датчика позволяет избежать в дальнейшем выпадения из поля зрения каких-либо отделов молочных желез. Осмотр молочных желез проводится при перемещении датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Такое перемещение датчика соответствует анатомическому расположению железистых долей и млечных протоков. Сосок и околососковую область обследуют с использованием большого количества геля либо при помощи силиконовой прокладки или водных насадок. Датчик перемещают по ходу главной оси млечных протоков от соска к периферии органа. Для лучшей визуализации позадисосковой области проводят дополнительную компрессию датчиком и используют не только стандартные прямые, но и косые срезы. Завершают осмотр молочных желез анализом состояния регионарных зон лимфооттока.
Для стандартизации обследования больных с патологическими изменениями в молочных железах, согласно схеме, предложенной Pickren, выделены ультразвуковые ориентиры трех зон для поиска патологически измененных лимфатических узлов. Подмышечная зона- от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области. Ее ориентир - подмышечная вена и наружная грудная артерия. Подключичная зона - от нижнего края ключицы до медиальной границы малой грудной мышцы. Ее ориентиром является! подключичная артерия. Надключичная зона - от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы. Ее ориентиром является торакоакромиальная вена (рис. 3).
При большой распространенности злокачественного поражения молочных желез, а также на фоне противоопухолевого лечения и динамического наблюдения за этими больными целесообразно оценивать состояние так называемых пекторальных и загрудинных лимфатических узлов.
Пекторальный лимфатический коллектор исследуется от нижнего края ключицы по среднеключичной линии (по ходу малой грудной мышцы) до границы с молочной железой (см. рис. 3).
При ультразвуковой оценке загрудинных лимфатических узлов осмотр осуществляется через межреберный доступ от места прикрепления ребер к грудине (1-4 м/р) вдоль всего межреберного промежутка. Однако эхографический обзор загрудинного пространства затруднен. Поэтому точность эхографии этого региона зависит от размеров искомых лимфатических узлов, степени их «прикрытое» грудиной, а также расстояния между ребрами.
Отсутствие видимых при эхографии загрудинных лимфатических узлов не всегда отражает истинное положение вещей.
На этом заканчивается обзорный (базовый) этап в обследовании молочных желез, при котором оценивают:
- состояние, количество и характер распределения стромы, железистых структур, млечных протоков и жировой ткани;
- четкость дифференциации тканей молочных желез (с указанием при необходимости причины их плохой детализации);
- нарушения архитектоники молочных желез с отнесением их к группе диффузных или очаговых (описываются их расположение и размеры).
Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. В завершение обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.
На этапе уточняющей УЗМ датчик возвращают в зону атипичного строения тканей. При этом детально оценивают состояние контуров, визуализацию передней и задней стенок, наличие дополнительных акустических эффектов. Обязательно характеризуется внутренняя эхоструктура изменений и состояние прилегающих тканей. Оценка изображения тканей производится не только в обычном режиме, но и при дополнительном сжатии тканей молочной железы (в режиме «компрессии»). При давлении датчиком на смазанную гелем кожу за счет уплотнения структур уменьшается толщина тканей между датчиком и зоной интереса, улучшается визуализация глубоко расположенных образований, уменьшается выраженность боковых теней - артефактов от собственных тканей железы. Кроме этого, режим компрессии позволяет получить дополнительную информацию об изменении формы образования, внутренней структуры, о взаимоотношениях с окружающими тканями.
Внутренняя структура доброкачественных образований при сжатии становится более однородной, упорядоченной, форма чаще изменяется (уплощается), контуры визуализируются более отчетливо (рис. 4, 5). Для злокачественных образований не характерно изменение формы и внутренней архитектоники при компрессии.
Рис. 4. Киста молочной железы, а - при обычном режиме обследования, б - на фоне компрессии.
Рис. 5. Фиброаденома. 1 - при обычном режиме обследования; 2 - на фоне компрессии.
Прием взбалтывания используется для определения смещаемости внутреннего содержимого. Зафиксированное между большим и указательным пальцами левой руки образование покачивают из стороны в сторону. Датчик располагается над образованием, а изменения, происходящие в образовании, оцениваются на экране монитора. Одновременно с этим оценивается смещаемость образования относительно окружающих и подлежащих тканей для выяснения характера роста образования (инфильтративный или экспансивный).
При выявлении патологических изменений их оценка проводится в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Такой подход позволяет проводить измерения трех параметров (ширины, толщины и длины) и соотносить эхографические находки с результатами рентгеновской маммографии и морфологическими данными.
При больших размерах молочных желез обследование проводят в положении пациента лежа на боку, сидя, стоя, с поднятыми за голову руками.
Для сопоставления эхографических данных с данными, полученными при рентгеновской маммографии (особенно у женщин с большими молочными железами), исследование проводится в положении сидя. При этом молочная железа помещается своей нижней поверхностью на стол (или приподнимается рукой пациентки). При исследовании в таком положении ткани оказываются сплющены между датчиком и поверхностью стола, что имитирует стандартное для РМ краниокаудальное положение.
В конце УЗМ заполняется протокол описания. Эхо-графическое заключение базируется на основании данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени, и статических эхограмм. В связи с этим протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного ультразвукового исследования. Описание статических эхограмм, а также консультация «чужих» эхограмм не правомочны.
Протокол ультразвукового заключения включает несколько обязательных пунктов:
- оценку тканей, формирующих молочные железы;
- степень четкости дифференциации тканей, формирующих молочные железы;
- состояние паренхимы и млечных протоков;
- наличие образований или участков (зон) с нарушенной эхоархитектоникой с их анализом.
В завершение ультразвукового описания проводится краткая характеристика выявленных изменений молочных желез с отнесением их к одному из приводимых ниже заключений.
1. Патологических изменений не выявлено.
2. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.
3. Доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.
4. Диффузные изменения отражают признаки отека тканей молочных желез. (Дифференциальный диагноз проводится между диффузной формой воспаления и отечно-инфильтративной формой РМЖ.)
5. Эхографическая картина типичной кисты.
6. Эхографическая картина жидкостьсодержащего образования. (Для исключения злокачественной природы выявленных изменений показана морфологическая верификация.)
7. Объемное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома?). (Для проведения дифференциального диагноза с отграниченным типом роста злокачественных опухолей показана морфологическая верификация.)
8. Объемное образование молочной железы с признаками инфильтративного типа роста. (Полученные данные характерны для злокачественного характера поражения.)
9. Выявленные изменения носят неопределенный характер. Неопределенный характер выявленных при эхографии изменений молочных желез требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография).
При подозрении на злокачественный процесс в железе необходимо оценить состояние органов-мишеней. С учетом особенностей лимфооттока молочной железы к ним относятся: печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы. При некоторых заболеваниях, например при дисгормональных процессах в молочной железе, для выяснения их причины возникает необходимость в визуализации и определении функционального состояния щитовидной железы.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Тонкая кишка начинается от желудка и, образуя множество петлеобразных изгибов, впадает в толстую кишку. Длина тонкой кишки у трупа колеблется от 4 до 11 м, в среднем 5-7 м. У живых людей она короче, в среднем 4,5 м, причем у женщин длина тонкой кишки меньше, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной части достигает 50 мм и уменьшается до 30 мм в конечной части. Тонкая кишка делится на 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстная кишка (duodenum), тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum). Граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует, и признаки, отличающие обе кишки, меняются постепенно на некотором протяжении. Оба отдела подвижны и имеют брыжейку. Поэтому их называют брыжеечной кишкой (intestinum mesenteriale). Принято считать, что 2/5 брыжеечной кишки относится к тощей, а 3/5 - к подвздошной кишке.
Петли тощей кишки лежат главным образом сверху и слева (соответственно надчревной области) и в середине брюшной полости (соответственно пупочной области); петли подвздошной - справа и снизу, нередко в малом тазу. Положение петель кишки и направление линии прикрепления корня брыжейки связаны с особенностями телосложения. Обычно корень брыжейки идет наискось слева и сверху вниз и вправо от уровня половины тела LII, до правого крестцово-подвздошного сочленения. Тонкая кишка образует множество петель, обладающих значительной подвижностью, вследствие чего их положение чрезвычайно изменчиво.
Тощая кишка, особенно в проксимальном отделе и в средней части, имеет выраженные круговые (керкринговы) складки. Подвздошная кишка в дистальной части визуализируется без поперечных складок.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Нормальная анатомия и ультразвуковая анатомия двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка является самым проксимальным отделом тонкой кишки, начинающимся непосредственно от желудка. Двенадцатиперстная кишка подковообразно окружает головку поджелудочной железы. В соответствии с классическими анатомическими представлениями двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую (рис. 1). Форма двенадцатиперстной кишки весьма вариабельна - U-образная (при горизонтальном расположении буквы с поворотом по часовой стрелке), С-, V-образная, складчатая, неправильная и пр. Положение отделов двенадцатиперстной кишки также имеет индивидуальные различия. При вертикальном положении тела человека двенадцатиперстная кишка смещается несколько книзу (до 3-4 см) и вправо (на 1-2 см). Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно, верхняя часть на 2/3 окружности покрыта брюшиной. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки состоит из луковицы (ампулы) и послелуковичной верхней горизонтальной части (по рентгенологической классификации), идет вправо, назад и вверх. Длина верхней части двенадцатиперстной кишки составляет обычно 3-5 см. Натощак ее верхняя часть расположена более поперечно, при заполненном желудке - сагиттально. К верхней части двенадцатиперстной кишки сверху прилежит квадратная доля печени, спереди или справа - желчный пузырь (особенно часто своей шейкой), снизу - верхняя поверхность головки поджелудочной железы, сзади - воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный проток. В результате верхнего изгиба, который иногда бывает закругленным, а чаще - под острым или прямым углом, верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит в нисходящую, причем место изгиба может касаться правого надпочечника. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см, дугообразно или почти вертикально спускается вниз. Примерно посреди ее нисходящей части, на задней стенке кишки находится место впадения общего желчного и панкреатического протоков, образующих большой дуоденальный сосочек.
К нисходящей части двенадцатиперстной кишки спереди прилежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, нередко - желчный пузырь, сзади - правая почка и нижняя полая вена, латерально - восходящая ободочная кишка и правый ее изгиб, медиально- головка поджелудочной железы и частично общий желчный проток. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки заканчивается нижним изгибом, от него начинается нижняя горизонтальная часть, которая расположена ниже поджелудочной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки, имеет косо восходящее направление. Длина нижней горизонтальной части довольно вариабельна - от 1 до 9 см. Визуализация нерасширенной нижней горизонтальной части может вызывать трудности, причем на эхограмме идентификация этого отдела кишки еще более сложна. Дорсально к нижней горизонтальной части прилегают большая поясничная мышца, левая почечная артерия, аорта и нижняя полая вена, сверху - головка поджелудочной железы, спереди - брыжейка поперечной ободочной кишки, петли тощей, корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки пересекает двенадцатиперстная кишка в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую, т.е. место перехода двух отделов можно определить по прохождению верхней брыжеечной артерии и вены. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 6-13 см, после дуоденоеюнального перегиба переходит в тощую кишку. Вариабельность анатомии двенадцатиперстной кишки заключается в различном направлении и длины различных частей, особенно верхней и нижней горизонтальной, а также низком или высоком местоположении кишки. Возможны варианты латерального или медиального положения верхней и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, различные типы ее формы, что необходимо учитывать при ультразвуковом исследовании.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий - ветвей желудочно-дуоденальной и верхней брыжеечной артерий. Сосуды анастомозируют между собой, образуя переднюю и заднюю дуги.
Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно беднее, чем других отделов.
Рис. 1 Схематическое изображение нормальной анатомии и топографии двенадцатиперстной кишки. 1 - верхняя часть, 2 - нисходящая часть, 3 - нижняя горизонтальная часть, 4 - восходящая часть.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Согласно воззрениям, распространенным в медицинской среде, на современном этапе развития общества резко меняются требования к качеству сексуального функционирования мужчины. К примеру, указывается, что «с появлением Виагры наступила настоящая революция в сознании населения», которую трудно расценивать только со знаком «плюс». При этом автор констатирует, что сегодня до 90% этого средства принимается неразумно, без назначения врача в целях престижа, с серьезными негативными последствиями.
В целом, при анализе доступной специальной литературы складывается ощущение, что для коррекции сексуальных нарушений у мужчин используют практически все методы, входящие в лечебный арсенал. Приведенные еще в 1898 г. академиком В. М. Бехтеревым сведения о лечении пациента с половой дисфункцией показательны и, скорее всего, не утратили актуальности и по настоящее время.
Упомянутый больной в ходе лечения «по переписке с доктором N. принимал души холодные — две зимы, делали электризацию восходящую, электризовали голову, позвоночник, задний проход, делали подкожные вспрыскивания Броун-Секара, в течение зимы производили обтирания, два месяца на ночь обертывали смоченной в холодной воде простыней, одновременно с электризацией делали прижигание на позвоночник, затылок и за ушами, подвешивание, которые не дали ничего».
В современной сексопатологии, повторим, также представлены практически все виды лечебного воздействия: медикаментозные и физиотерапевтические, разнообразные варианты психотерапии, ортопедические и хирургические методы. Ниже вкратце охарактеризован ряд из них.
Медикаментозное воздействие
Исторически к лекарственной коррекции сексуальных расстройств у мужчин подходили по внешне логичной схеме, связывая наблюдаемые сдвиги преимущественно с уровнем гормонального насыщения организма. Исходя из этого, основным фактором в лечении большинства дисфункций провозглашались половые гормоны.
Однако практика не подтвердила представления об однозначности связей между уровнем тестостерона в крови и наличием сексуальной патологии. В частности, результаты исследований не отразили явных различий в содержании этого гормона улиц, как предъявляющих специфические жалобы, так и без них. Также было установлено, что механизмы эрекции, сформированные в эмбриональной фазе, в последующем не нуждаются в поддержке андрогенами. Кроме того, перенасыщение организма гормонами способно извратить существующие связи между «периферическими» и центральными железами.
При выборе других медикаментов чаще доминирует симптоматический подход — в виде учета «главных» симптомов нарушений. К примеру, лекарственную коррекцию дисфункций, в основе которых лежат нервно-психические нарушения, проводят с учетом типологии и выраженности последних. В связи с этим в случае астенических проявлений назначают малые транквилизаторы, с преимущественно успокаивающим или активирующим действием. При невротических формах, протекающих со сниженным настроением, подавленностью применяют антидепрессанты, опять-таки с седативным или стимулирующим компонентом, в зависимости от окраски этих проявлений.
Однако следует учитывать, что большинство психотропных препаратов отрицательно влияет на уровень сексуальности. Например, те же транквилизаторы в различной степени снижают и выраженность полового влечения. К одной из немногих групп, лишенной подобного негативного действия, можно отнести ноотропы. При этом современное поколение этих препаратов обладает выраженным психовегетативным влиянием.
Патогенетически обосновано применение лекарственных средств, целенаправленно улучшающих качество эрекции. Одним из подобных медикаментов является Йохимбин, точкой приложения которого полагают сосудистый аппарат полового члена. Новую терапевтическую трактовку в этой связи получает апоморфина гидрохлорид, обычно употребляемый в качестве рвотного средства. Тем не менее, он является действующим началом препарата «Юприма» (Великобритания), направленного на восстановление эректильной функции.
С целью усиления эрекции также применяют введение в ткани полового члена вазоактиваторов, однако методика чревата целым рядом осложнений, причем нередко — грозных.
Психотерапия
Психотерапию рассматривают как «систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм». Находясь на пересечении смежных областей знаний — медицины, психологии, педагогики, она показана при заболеваниях с отчетливым психогенным компонентом. При многообразии форм данного лечебного воздействия выделяют две основные — рациональную и патогенетическую.
Рациональный вариант — это разъяснение пациенту характера и особенностей полового расстройства, успокоение, развенчание неоправданных опасений. Раскрытие значимости именно психогенных механизмов половой дисфункции обеспечивает снижение накала тревожности, страха перед возможной неудачей. Методика включает и рекомендации конкретных действий, приемов во время акта, обеспечивающих расслабление, устранение эмоционального напряжения.
В процессе патогенетической психотерапии, помимо объяснения структуры расстройства, особое внимание уделяют условиям становления мужчины как личности, всей гамме его переживаний. Таким образом, это попытка вскрыть глубинные психологические механизмы, лежащие в основе сексуальных нарушений. В определенной степени данный подход приближается к психоанализу — выявлению внутренних конфликтов, подавленных страхов, желаний, с последующей коррекцией отношения к ним.
Патогенетическая психотерапия проводится в серии индивидуальных бесед или в виде группового обсуждения актуальных проблем. В последние годы отмечается смещение акцента именно в сторону групповой техники. В этом случае устраняются закрепленные в сознании патологические стереотипы поведения, прививается целостность взглядов на систему отношений, в том числе и с партнершей. Кроме того, возрастает значение важного для мужчины-невротика фактора сплоченности, взаимодействия.
Гипнотерапия, аутотренинг
В ходе гипнотерапии пациент, предварительно погруженный врачом в особое, полусонное состояние, подвергается лечебному внушению. Таким образом, в процессе гипноза из-под коркового контроля высвобождаются мощнейшие пласты подсознания, таящие в себе неограниченные возможности.
Этот метод оказывает воздействие на уровне не только ощущений, эмоций, но и протекания отдельных физиологических функций. И если первый этап гипноза направлен на нормализацию общего эмоционального фона, то второй как раз и обеспечивает устранение основных жалоб. В данном состоянии пациенту внушаются и те положения, которые были предметом разбора в процессе рациональной психотерапии, и главное — уверенности в собственных силах.
Аутогенная тренировка — это способ лечения, или вернее, самолечения, обеспечивающий достижение общего расслабления (нирваны) и наиболее показанный при невротических состояниях. Снижение нервного напряжения, релаксация достигаются использованием особых терапевтических формул, напоминающих магические заклинания. Ряд неоднократно произносимых фраз направлены на развитие чувства уверенности, здоровья, безмятежности. Другие формулировки провоцируют разнообразные физические изменения (легкости или, наоборот, тяжести, тепла и др.) в конкретных областях и органах, в том числе и гениталиях. Кроме того, на фоне подобного расслабления вероятно и исчезновение страхов, неуверенности, возникающих перед половым актом.
Справедливости ради, следует отметить, что в данном случае лечебный эффект достигается у мужчин с определенными чертами характера, или, по крайней мере, верящих в целительную силу этих формул.
Сексуальная терапия
Секс-терапию, основы которой заложили в 1960-х гг. американские исследователи В. Мастерс и В. Джонсон, с известной долей условности можно отнести к способам психотерапевтического воздействия.
Сам метод предполагает выполнение партнерами определенных сексуальных заданий (упражнений) и последующего детального обсуждения их результатов с врачом, или врачами обоего пола. Считается, что в процессе данного, открытого обсуждения желаний и ощущений, постепенно восстанавливаются нарушенные сексуальные функции, так как сам принцип лечения построен на основе взаимодействия и взаимопомощи.
Предполагается, что в ходе секс-терапии мужчина из пассивного исполнителя, болезненно контролирующего качество эрекции, эякуляции и др., превращается в активного участника действий. При этом партнеров ориентируют не на достижение сиюминутной конечной цели — оргазма, а именно на сексуальную игру, удовольствие от нее.
Физиотерапия
Физиотерапия, в переводе с греческого языка — «лечение природой», представлена разнообразными приемами искусственной (электро- и механическое раздражение...) и естественной (климат, грязи...) стимуляции кожи и глубже расположенных тканей.
В частности, в зависимости от характера сексуальных расстройств дифференцированно применяют различные варианты электротерапии. К примеру, для нормализации психического состояния мужчин с дисфункцией применяют методики гальванизации, лекарственного электрофореза брома на шейно-воротниковую зону. Назначают и тепловые (озокеритовые, нафталановые...) аппликации.
С целью восстановления деятельности гипофиз-гонадной системы применяют методику битемпоральной (с наложением конденсаторных пластин в височных областях) стимуляции электрическим полем ультравысоких частот. В случае нарушения эрекционных и эякуляторных механизмов воздействию подвергают пояснично- крестцовую область. Показано, что максимальный эффект в данном случае развивается при использовании синусоидально-модулированных токов (СМТ), гальванизации по Шербаку, накожной ультразвуковой терапии.
Также указывается на эффективность методики СМТ-стимуляции I простаты, проводимой через прямую кишку с использованием специального ректального электрода. При этом известна методика «прямой электрической стимуляции нервно-мышечных структур половых органов, которая осуществляется при помощи электродов, введенных в мочеиспускательный и анальный канал при помощи (специального) устройства». Согласно авторской справке, разработанный подход повышает эффективность лечения в 1,5-2,5 раза по сравнению с известными методиками.
К подобным способам — непосредственного воздействия на половые органы, относятся и электрофорез папаверина гидрохлорида или ультрафонофорез с гидрокортизоном на половой член. Данная тактика позволяет избежать осложнений, характерных для упомянутого ранее интракавернозного введения вазоактивных агентов.
Доказана результативность и другой рефлекторной методики — ЛОД (локально-отрицательного давления), являющейся по своей сути усовершенствованным вариантом пневмомассажа. Сам пневмомассаж был предложен еще в начале столетия: для восстановления эрекции. Методически над членом располагают цилиндрический сосуд, в котором за счет разряжения воздуха искусственно создается пониженное давление. Этот фактор и способствует лечебному эффекту за счет усиленного притока крови к кавернозным телам.
Естественно, данный вид воздействия прямо показан при сосудистых формах нарушения эрекции. В ходе ее выполнения уже на первых лечебных процедурах наблюдается раскрытие и наполнение кровью капилляров, в том числе ранее не функционирующих.
Представленные «классические» варианты коррекции целесообразно сочетать с методиками комплементарной медицины, описанные в следующей главе.
Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое длительно текущее аутоиммунное заболевание с проявлениями на коже и/или слизистых оболочках (рта, носа, гениталий); наблюдается чаще у женщин в возрасте старше 50 лет (у 25% может сочетаться с характерным вульвовагинитом) (Norman R.A., 2008); очень редко встречается у детей. Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта встречается у 25-35% пациентов, симптомы только в полости рта - у 15-35% пациентов (Борк К. и др., 2011).
Патогенез
Заболевание связывают с реакцией Т-лимфоцитов на антигенные аутоиммунные раздражители в эпителии слизистой оболочки рта и/или эпидермиса кожи у генетически предрасположенных людей (Norman R. A., 2008).
Замечена связь с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим гепатитом С (Bain S.C. et al., 2010), пережитым психоэмоциональным стрессом (Чиликин В. Н., 1993; Patton L.L., 2012).
Гистологическая картина: эпителий кератинизирован, в сосочковом слое диффузный инфильтрат лимфоцитов (преимущественно Т-клеток, в том числе CD4+ и CD8+), базальная мембрана повреждена, отечна, с обильным отложением фибриногена (Сильвермен С. и др., 2010; Cawson R.A. et al., 2002).
Клинические проявления
На коже предплечий, голеней (типичные места) определяются папулы синюшно-красного цвета, с восковидным блеском, плоские, зудящие, от 0,2 до 1 см в диаметре (рис. L-10); возможно поражение ногтей.
На слизистой оболочке рта может проявляться различными формами - типичной (отличается бессимптомным течением), экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, гиперкератотической, буллезной, атипичной (сопровождаются болью, жжением). Переходу типичной формы в более тяжелые способствуют:
• травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие протезы и пр.);
• кандидоз (нередко осложняет течение КПЛ в полости рта, особенно при наличии пластиночных съемных протезов и/или диабета) (рис. L-11);
Рис. L-10. КПЛ: папулы на коже запястья.
Рис. L-11. Кандидозная лейкоплакия в виде плотной бляшки на дорсальной поверхности языка у пациента с КПЛ (характерные папулы определяются по всей поверхности спинки языка).
• сахарный диабет (сочетание с КПЛ и гипертонической болезнью носит название синдрома Гриншпана);
• погрешности в диете (прием острой, раздражающей пищи).
В полости рта основным (первичным) элементом поражения являются ороговевающие папулы (до 1 мм в диаметре), складывающиеся в белый «кружевной» рисунок на неизмененной слизистой оболочке рта (типичная папулезная форма -L43.80; L43.81 - ретикулярная, с характерными линиями Уикхема). Проявления, как правило, бессимптомные (рис. L-12). Папулы могут сливаться в бляшки, имеющие вид сплошных белых пятен, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая бляшечная форма -L43.83), и ощущаться пациентами как шероховатости на слизистой оболочке (рис. L-13). Характерна локализация элементов поражения на слизистой оболочке щек, в задних отделах (как правило, симметрично), нередко с распространением на переходную складку; на спинке и боковых поверхностях языка; деснах.
Рис. L-12. Типичная форма КПЛ на слизистой оболочке щеки и языка.
Рис. L-13. Гиперкератотическая (бляшечная) форма КПЛ на слизистой оболочке спинки языка и альвеолярной десне.
При экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной формах (L43.82 - атрофические и эрозивные проявления) слизистая оболочка гиперемированная, истонченная, болезненная, легкоранимая; могут быть эрозии различного размера и конфигурации, не склонные к быстрой эпителизации; папулы в центре воспаленной слизистой оболочки не определяются, но по периферии может быть типичный папулезный рисунок (рис. L-14, L-15). На фоне атрофичной, воспаленной слизистой оболочки могут возникать отдельные пузыри (L43.1 - лишай буллезный), при вскрытии которых образуются болезненные эрозии (переход в эрозивно-язвенную форму).
Атипичная форма (разновидность экссудативно-гиперемической) проявляется десквамативным гингивитом на десне, слизистой оболочке губ, соприкасающихся с пораженными участками десны.
Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях в полости рта. Симметрично расположенные в типичных отделах слизистой оболочки щек папулезные элементы, не снимающиеся при поскабливании, облегчают постановку диагноза; исследование открытых участков кожи (ладони, запястья) может выявить папулы, патогномоничные для КПЛ.
Рис. L-14. Эрозивно-язвенная форма КПЛ на фоне гиперкератотических элементов поражения на красной кайме нижней губы.
Рис. L-15. Эрозивно-язвенная форма КПЛ.
Тактика врача-стоматолога
При обследовании пациентов с КПЛ должно быть уделено внимание дифференциальной диагностике с лихеноидной реакцией слизистой оболочки, развивающейся при контакте с некоторыми реставрационными материалами или на фоне приема лекарственных средств, и определению факторов, усугубляющих клиническую картину, а именно необходимо:
• выявить все принимаемые лекарственные средства и их побочные действия, указанные в инструкциях по применению, в которых врач может найти указание на развитие лихеноидной реакции или стоматита;
• исключить сахарный диабет (исследование крови на содержание глюкозы);
• исключить кандидоз (провести бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки рта, при наличии пластиночного протеза - с его внутренней поверхности), соскоб берут натощак;
• исключить местные травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие края протезов и др.);
• выявить контакты пораженной слизистой оболочки с реставрациями из амальгамы, золота или полимеров (Cawson R. A. et al., 2002);
• выявить гальваноз при наличии металлических ортопедических конструкций, в том числе с использованием припоя.
Лечение
Типичная форма КПЛ, как правило, не требует специального лечения. Устраняются травматические факторы, производится замена амальгамовых пломб, ортопедических конструкций (при клинических показаниях); назначаются щадящая, не раздражающая диета, контролируемая гигиена полости рта (неабразивные зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, не содержащие этилового спирта), седативные средства - Ново-Пассит, Валерианахель, витамины группы В, А, Е (2-3 раза в год проводят по месячному курсу препаратами
При экссудативно-гипереминеской и эрозивно-язвенной формах:
• устранение травматических факторов;
• лечение кандидоза (при выявлении Candida в соскобах со слизистой оболочки и/или с протеза назначают местно гель с клотримазолом или нистатиновую мазь - аппликации на слизистую оболочку и внутреннюю поверхность протеза 2-3 раза в день после еды; на ночь протез следует помещать в содовый раствор, в 0,05% раствор хлоргексидина или в раствор средства по уходу за зубными протезами Корега);
• замена амальгамовых, золотых, полимерных реставраций, контактирующих с измененной слизистой оболочкой (показаны реставрации из композитных высоконаполненных материалов или керамических конструкций);
• замена ортопедических конструкций (при клинических показаниях, при наличии гальваноза);
• седативная терапия: транквилизаторы (Диазепам, Феназепам - назначаются неврологом); антидепрессанты - пипофезин (Азафен), амитриптилин в малых дозах (по 1/4 табл./сут.) длительно;
• витаминотерапия: препараты витаминов группы В - Берокка, Мильгамма; препараты витаминов А и Е - Аевит или Тыквеол - применяются внутрь или местно в виде аппликаций;
• иммуномодулирующая терапия: левамизол, Ликопид, Полиоксидоний, Галавит (Иванова Е. В. и др., 2002; Цветкова А. А., 2008; Norman R. A., 2008);
• ГКС - внутрь преднизолон, дексаметазон применяют при тяжелых формах заболевания, под наблюдением лечащего терапевта;
место:
обезболивающие ротовые ванночки с 2% раствором Лидокаина за 15-20 мин до еды (облегчают прием пищи),
эпителизирующие средства (не всегда эффективны, требуется индивидуальный подбор различных средств, стимулирующих эпителизацию и регенерацию): Солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е (Аевит, Эвитол), Актовегин, Тыквеол; Деринат, Эбермин - аппликации 2-3 раза в день в течение 2-3 нед.,
ГКС - аппликации с мазями Адвантан, Элоком; местное применение ингаляционных препаратов (в виде аэрозоля, порошка, используемых обычно при бронхиальной астме; препараты и дозировку см. На с. 223),
при неэффективности эпителизирующей терапии показано иссечение (лазерная или криодеструкция) длительно незаживающего элемента поражения;
• диспансерное наблюдение: визиты к врачу каждые 6 месяцев (проводится санация полости рта, профессиональная гигиена).
При гиперкератотической форме КПЛ выполняется удаление очага гиперкератоза (хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция) и проводится диспансерное наблюдение.
Прогноз благоприятный при постоянной поддерживающей терапии, щадящей диете. Озлокачествление возможно при длительном (более 10 лет) существовании эрозивно-язвенной и/или гиперкератотической формы и составляет, по разным данным, от 0,2-0,5 до 1-4% (Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., 2000; Cawson R. A. et al., 2002; Patton L. L., 2012).
Книга "Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Связь с общей патологией"
Авторы: Цветкова А. А., Аксамит Л. А.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в издании охарактеризованы клинические проявления различных заболеваний на слизистой оболочке рта, многие из которых являются ранними признаками общесоматической патологии. Освещены вопросы тактики врача-стоматолога, нередко являющегося первичным звеном в диагностике серьезных заболеваний различных органов и систем организма. От его грамотных, профессиональных действий зависит ранняя диагностика и своевременная помощь пациенту.
Авторы акцентируют внимание врача на выявлении предраковых заболеваний и болезней, при которых требуется активное лечение в специализированных лечебных учреждениях (например, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция).
Конспективная форма книги позволяет специалисту четко определить последовательность этапов обследования и лечения распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Издание предназначено для практикующих врачей-стоматологов, а также для молодых специалистов, обучающихся в ординатуре, так как в соответствии с современным Государственным образовательным стандартом в рамках своей компетентности врач должен знать проявления заболеваний слизистой оболочки в полости рта и владеть методами их диагностики и лечения.
Злокачественные новообразования: губы, основания языка, других и неуточненных частей языка; десны, дна полости рта, нёба, других и неуточненных отделов рта
Саркома Калоши
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Новообразования in situ
Карцинома in situ губы, полости рта и глотки
Меланома in situ
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Полицитемия истинная
Анемии, связанные с питанием
Железодефицитная анемия
Витамин-В12-дефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
Пурпура и другие геморрагические состояния
Другие болезни крови и кроветворных органов
Агранулоцитоз
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Сахарный диабет
Другие нарушения надпочечников
Другие виды недостаточности питания
Недостаточность витамина А
Папулосквамозные нарушения
Лишай красный плоский
Крапивница и эритема
Эритема многоформная
Болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения
Другие уточненные острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки
Другие эпидермальные утолщения
Красная волчанка
Класс XIII. Болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани
Системные поражения соединительной ткани
Гранулематоз Вегенера
Системная красная волчанка
Сухой синдром [синдром Шегрена]
Болезнь Бехчета
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период
Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
Другие уточненные состояния, связанные с беременностью
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития], деформации и хромосомные нарушения
Другие факоматозы, не классифицированные в других рубриках
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения
Токсическое действие металлов
Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]
Недостаточность рибофлавина
Недостаточность аскорбиновой кислоты
Класс VI. Болезни нервной системы
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Поражения лицевого нерва
Класс IX. Болезни системы кровообращения
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках
