Алгоритм клинического обследования при головокружении
Алгоритм обследования при головокружении должен состоять из таких тестов, которые с наибольшей эффективностью выявляют самые распространенные и самые опасные причины головокружения. С целью определения таких заболеваний нами было проведено исследование причин головокружения в амбулаторной неврологической практике. Это исследование показало, что самыми распространенными причинами жалоб на головокружение были: ДППГ, болезнь (синдром) Меньера, вестибулярный нейронит (лабиринтит) и постуральная фобическая неустойчивость. Наиболее опасными причинами головокружения были острые или быстро прогрессирующие повреждения ЦНС: инсульт, объемное образование задней черепной ямки, т.е. заболевания, при которых головокружение обусловлено повреждением центрального отдела вестибулярной системы или мозжечка.
Основу диагностики ДППГ (33,9% всех пациентов, обратившихся на амбулаторный прием с жалобами на головокружение) составляют позиционные пробы.
По нашим данным, 85,5% случаев ДППГ представлены канало- или купулолитиазом заднего или переднего полукружных каналов (поражение переднего полукружного канала было выявлено лишь у одного пациента). Во всех этих случаях диагноз может быть поставлен при проведении позиционной пробы Дикс-Холлпайка. Учитывая значительное преобладание поражения этих каналов над поражением горизонтального полукружного канала, скрининговое исследование на отолитиаз может включать лишь одну эту пробу. Тем не менее, поскольку повреждения горизонтального полукружного канала встречались не так уж редко и составили почти 15% всех случаев ДППГ, проба на выявление отолитов этой локализации (проба Макклюра-Пагнини) тоже может быть рекомендована для включения в алгоритм обследования пациентов с головокружением.
Проводя позиционные пробы, важно дифференцировать типичный позиционный нистагм, характерный для канало- или купулолитиаза, от атипичного. Последний может указывать на опасные для жизни повреждения ЦНС, прежде всего опухоли задней черепной ямки, инсульт с локализацией в стволе мозга и мозжечке, а также токсические повреждения ЦНС (см. раздел «Центральное позиционное головокружение»).
Согласно нашим данным, вторым по частоте вестибулярным заболеванием, ставшим причиной обращения на амбулаторный прием к неврологу по поводу головокружения, была болезнь (или синдром) Меньера (20% среди всех пациентов, обратившихся на амбулаторный прием в связи с головокружением). Это заболевание помимо приступов головокружения проявлялось снижением слуха, субъективным шумом в ухе или ощущением распирания внутри уха. Диагноз болезни Меньера ставится на основании исключительно клинических критериев — инструментальная диагностика и даже данные тональной пороговой аудиометрии имеют второстепенное значение.
На амбулаторном приеме редко удается увидеть пациента с болезнью Меньера в период приступа головокружения. Обычно больные обращаются в межприступный период, когда симптомы вестибулярной дисфункции отсутствуют или не могут быть выявлены клиническими пробами. Единственным признаком, указывающим на возможную болезнь Меньера, в этом случае может быть снижение слуха по нейросенсорному типу, на что указывает латерализация звука в сторону лучше слышащего уха в пробе Вебера с камертоном. В тех редких случаях, когда больной обращается на прием в период приступа головокружения (особенно в его начале), помочь диагностике болезни Меньера может необычное направление нистагма — в сторону пораженного (хуже слышащего) уха. Такое направление нистагма возможно из-за того, что в дебюте приступа болезни Меньера возникает раздражение лабиринта на стороне поражения, которое позже сменяется его угнетением. Нистагм при приступе болезни Меньера лучше виден в очках Френзеля или при видеонистагмографии, поскольку, как и любой периферический нистагм, он подавляется фиксацией взора.
Таким образом, диагностике болезни Меньера помимо анамнестических данных могут помочь исследование слуха при камертональной пробе Вебера и визуализация нистагма в очках Френзеля (в тех случаях, когда пациент обратился на прием в период обострения заболевания).
Третья по частоте причина вестибулярной дисфункции, вызывающей головокружение, по нашим данным, — вестибулярный нейронит (8,1% среди всех амбулаторных пациентов с жалобами на головокружение). Поскольку заболевание возникает вследствие острого одностороннего повреждения периферического отдела вестибулярной системы, его основным клиническим признаком будет нистагм и вестибулярная атаксия. Обычно вестибулярный нейронит обусловлен поражением верхней ветви вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Эта ветвь, в частности, иннервирует горизонтальный полукружный канал, а, значит, нистагм будет иметь горизонтальное направление с небольшим торсионным компонентом. Таким образом, клиническая диагностика вестибулярного нейронита основывается на визуализации и определении особенностей нистагма, на объективизации повреждения периферической части вестибулярной системы и на анализе вестибулярной атаксии. Важным представляется дифференциальная диагностика вестибулярного нейронита с инсультом в вертебрально-базилярной системе, проявляющимся головокружением.
По нашему опыту, визуализация нистагма при вестибулярном нейроните обычно не требует каких-либо технических приспособлений. Однако, как и в случае болезни Меньера, нистагм при этом заболевании может подавляться фиксацией взора. Более того, это обстоятельство является важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить нистагм при вестибулярном нейроните от нистагма при поражении ствола мозга и мозжечка, например, при инсульте. В этой связи исследовать нистагм лучше при помощи очков Френзеля. Если интенсивность нистагма усиливается в очках Френзеля, то это может быть важным признаком, свидетельствующим о его периферическом происхождении.
Важной пробой, подтверждающей повреждение периферического отдела вестибулярной системы и одновременно помогающей отличить его от центральной вестибулярной дисфункции, является проба Хальмаги. Положительная проба Хальмаги с высокой степенью вероятности указывает на периферический уровень поражения, т.е. на вестибулярный нейронит, а отрицательная означает, что головокружение обусловлено повреждением мозжечка. Чувствительность пробы Хальмаги в отношении односторонней периферической вестибулярной арефлексии составляет 100%, гипорефлексии — 71%; специфичность — 82%. Таким образом, проба Хальмаги не только помогает диагностировать вестибулярный нейронит, но и облегчает выявление тех редких случаев инсульта в вертебрально-базилярной системе, которые проявляются изолированным вестибулярным головокружением.
Диагноз еще двух важных причин головокружения в амбулаторной практике — постуральной фобической неустойчивости и вестибулярной мигрени — устанавливается на основании клинических особенностей. Так что цель неврологического и нейровестибулярного исследования в этих случаях — исключить другие заболевания, проявляющиеся сходным образом. С этой целью проводят исследование неврологического статуса (ни для постуральной фобической неустойчивости, ни для вестибулярной мигрени не характерны очаговые неврологические симптомы), а также проводят пробы на выявление скрытой вестибулярной дисфункции (поскольку она может означать наличие другого заболевания, протекающего под маской вестибулярной мигрени или постуральной фобической неустойчивости, или станет показанием для включения в комплексное лечение вестибулярной гимнастики). Наиболее чувствительными и специфичными пробами для выявления скрытой вестибулярной дисфункции считается проба с встряхиванием головы и проба Фукуда. Чувствительность и специфичность пробы с встряхиванием головы при минимальной асимметрии (от 20 до 40%), по данным калорической пробы, составляет соответственно 50 и 73%, тогда как при значительной асимметрии достигает 77 и 70% соответственно.
Чувствительность и специфичность пробы Фукуда при односторонней периферической вестибулярной гипорефлексии составляет соответственно 70 и 58%.
Таким образом, с учетом наиболее распространенных причин головокружения, установленных в ходе нашего исследования, оптимальный алгоритм клинического обследования пациентов с жалобами на головокружение в амбулаторной практике помимо стандартного исследования неврологического статуса должен включать позиционные пробы (Дикс-Холлпайка, Макклюра-Пагнини), исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (проба Хальмаги), исследование зрительного подавления спонтанного нистагма, тест встряхивания головы, пробу Фукуда и оценку слуха при помощи камертональной пробы Вебера. Использование этих методов клинического обследования у амбулаторных пациентов с жалобами на головокружение позволяет без дополнительного инструментального исследования диагностировать большинство причин головокружения и дифференцировать повреждения центрального и периферического отделов вестибулярной системы.
Книга "Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки"
Авторы: Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А.
В книге в сжатой форме представлена современная информация о строении и функции вестибулярной системы, методах клинического и инструментального обследовании пациентов с жалобами на головокружение, а также сведения о причинах, патогенезе, клинических проявлениях, диагнозе и лечении основных заболеваний, проявляющихся головокружением. Рассматриваются как хорошо известные заболевания, такие как болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, так и менее изученные, но широко обсуждаемые в современной литературе состояния — вестибулярная мигрень и вестибулярная пароксизмия. В сравнении с предыдущими изданиями книги добавлены новые данные по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению различных причин головокружения.
Приведены современные диагностические критерии наиболее распространенных заболеваний, проявляющихся головокружением, а также последние клинические рекомендации по их лечению.
Расширены разделы, посвященные диагностике и лечению головокружения в амбулаторных условиях, а также вестибулярной реабилитации.
Для неврологов, врачей общей практики, оториноларингологов и врачей других специальностей.
Показания для выполнения операции лимфовенозного анастомоза
Лимфовенозный анастомоз предназначен для создания условий прямого, активного дренирования лимфы из лимфатических сосудов в венозное русло ниже блока лимфатического оттока. Таким образом достигается декомпрессия периферической лимфогипертензии и создаются новые пути для дренажа лимфы в венозное русло.
Абсолютные показания для использования операции лимфовенозного анастомоза:
7) полная облитерация лимфатических сосудов (постлучевая, послерожистая, посттравматическая и др.);
8) острые тромбозы поверхностной и глубокой венозной системы;
9) трофические расстройства и открытые венозные трофические язвы;
10) тромбофлебит;
11) лимфатический отек при существующих злокачественных опухолях и наличии метастазов независимо от степени нарушения лимфообращения и состояния лимфатического русла.
Книга "Лимфовенозный анастомоз. Методические рекомендации"
Авторы: А. А. Малинин, С. И. Прядко, М. С. Джабаева, С. Ю. Сергеев
Лимфовенозный анастомоз (или лимфовенозное шунтирование) предназначен для декомпрессии лимфогипертензии, которая развивается в результате блока лимфатического оттока из-за различных причин ятрогенного, воспалительного, онкологического, постлучевого, травматического и другого генеза.
Клиническая эффективность лимфовенозного анастомоза при лечении лимфедемы достигается за счет создания механизма прямого дренирования лимфы из лимфатического сосуда в венозное русло.
Техническое выполнение операции лимфовенозного шунтирования предполагает соединение лимфатического и венозного сосудов методом имплантации или непосредственного анастомоза конец в конец или конец в бок с использованием узловых швов нитью 10/0 и более.
Таким образом, лимфовенозное шунтирование – это целая серия микрохирургических и супермикрохирургических операций (различных модификаций), направленных на создание условий для прямого дренирования лимфы в венозное русло.
Методические рекомендации предназначены для микрососудистых хирургов, сосудистых хирургов, пластических и реконструктивных хирургов, онкологов, трансплантологов.
Лекция для врачей "Рак щитовидной железы прогноз выживаемости" (перевод "Survival Prognostication in Differentiated Thyroid Cancer with Dr. Chen")
Дополнительный материал к лекции
Рак щитовидной железы — основная информация
В организме человека постоянно образуются новые клетки, которые замещают старые и поврежденные. Однако иногда процесс деления нарушается, что приводит к появлению опухоли. Опухоль может быть доброкачественной или злокачественной (рак). Раковые клетки могут распространяться по организму человека по кровеносным и лимфатическим сосудам — метастазировать.
Доброкачественные опухоли растут медленно и не метастазируют, а злокачественные бесконтрольно растут и могут быстро метастазировать. В этом и есть основное различие между доброкачественной и злокачественной опухолью.
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы. Рак щитовидной железы представляет собой злокачественную.
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы. Рак щитовидной железы представляет собой злокачественную опухоль, которую так же называют карциномой. Это один из немногих злокачественных процессов, частота выявления которого в последние годы стала расти.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых.
Две трети случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов в возрасте от 20 до 55 лет. Заболевание выявляют чаще у женщин, чем у мужчин: на 10 пациентов с диагностированным раком щитовидной железы приходится 7 женщин и только 3 мужчины.
Рис. 1 Рост и распространение раковых клеток
Основной причиной рака щитовидной железы считают радиационное воздействие.
Клетки щитовидной железы отличаются высокой радиочувствительностью и под влиянием облучения приобретают способность к злокачественному росту. Техногенные катастрофы (например, Чернобыльская) приводят к заметному росту числа больных раком щитовидной железы. Источником облучения могут быть и медицинские процедуры: лечебные (облучение области головы и шеи по поводу злокачественных опухолей) и диагностические. Существует индивидуальная радиочувствительность, поэтому заведомо пороговой безопасной дозы облучения щитовидной железы не существует.
Прогноз при раке щитовидной железы зависит от нескольких факторов: типа и размера опухоли, от того, есть ли распространение рака (метастазы) в различные части тела (легкие, печень, головной мозг), от возраста пациента на момент выявления заболевания. При своевременной диагностике рак щитовидной железы можно полностью вылечить.
Типы рака щитовидной железы
Существует несколько основных типов рака щитовидной железы: дифференцированный (папиллярный, фолликулярный), медуллярный, низкодифференцированный и недифференцированный (анапластический).
Дифференцированный рак щитовидной железы
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека. На папиллярный и фолликулярный рак приходится более 90 % всех случаев рака щитовидной железы. Для дифференцированного рака щитовидной железы характерен медленный рост.
Различают несколько вариантов дифференцированного рака щитовидной железы: колонноклеточный, диффузно-склерозирующий, фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы и высококлеточный (Tall cell).
На ранних стадиях папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы может быть вылечен полностью. Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным раком зависит от стадии и индивидуальной степени риска.
Папиллярный рак — самый распространенный рак щитовидной железы. На его долю приходится около 80 % от всех злокачественных процессов в щитовидной железе. Папиллярный рак щитовидной железы имеет свойство медленно расти, однако может распространяться за пределы щитовидной железы (метастазировать), чаще всего в лимфоузлы шеи.
Один из наиболее частых вариантов папиллярного рака — фолликулярный вариант папиллярной карциномы (не путать с фолликулярным раком щитовидной железы). Он также обладает свойством медленного роста.
Другие варианты папиллярного рака щитовидной железы (колонноклеточный, диффузно-склерозирующий, высококлеточный (Tall cell) не часто встречаются, однако имеют большую тенденцию к росту и быстрому распространению по организму.
Фолликулярный рак выявляют примерно в 10–15 % всех случаев рака щитовидной железы. Лечение фолликулярного рака щитовидной железы хирургическое. Фолликулярный рак щитовидной железы, как правило, не поражает лимфоузлы шеи, однако может метастазировать в легкие и кости.
Низкодифференцированные формы рака щитовидной встречаются довольно редко. К этим формам относят инсулярный и солидный (трабекулярный) рак щитовидной железы. Опухоли этих типов имеют свойство быстрее расти и метастазировать.
Важным показателем рецидива или прогрессирования дифференцированного рака щитовидной железы является уровень тиреоглобулина в крови (сокращение на русском языке — ТГ, на английском языке — Tg). Тиреоглобулин — это белок, который вырабатывают не только нормальные клетки щитовидной железы, но и раковые клетки. Если у пациента полностью удалена щитовидная железа, при анализе крови не должен выявляться тиреоглобулин. В ситуации, когда была полностью удалена щитовидная железа, а тиреоглобулин выявляется или в динамике его уровень увеличивается, это свидетельствует о возможном рецидиве опухоли или появлении метастазов в лимфатические узлы шеи или в другие органы. Таким образом, уровень тиреоглобулина является очень важным показателем рецидива или прогрессирования дифференцированного рака щитовидной железы.
Особое внимание надо обратить на контроль уровня антител к тиреоглобулину в крови (сокращение на русском языке — Ат к ТГ, на английском — TgAb). Сами по себе антитела не опасны для пациентов с диагностированным раком щитовидной железы, однако при высоком уровне они могут искажать (уменьшать) уровень тиреоглобулина. Поэтому у пациентов, проходящих лечение по поводу рака щитовидной железы, в послеоперационном периоде следует контролировать уровень тиреоглобулина совместно с уровнем антител к тиреглобулину.
Фолликулярный рак щитовидной железы
Отличительной особенностью фолликулярного рака от других злокачественных опухолей щитовидной железы является то, что его невозможно выявить по биопсии. Как правило, у пациента выявляют по биопсии «фолликулярную опухоль», которая примерно в 15–20 % случаев может оказаться фолликулярным раком, а в большинстве случаев оказывается фолликулярной аденомой — доброкачественным процессом. Пока никто в мире не может без операции определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Если по биопсии узла щитовидной железы поставлено заключение «фолликулярная опухоль», пациента оперируют. Основное различие фолликулярной карциномы и фолликулярной аденомы в том, что при фолликулярной карциноме имеет место прорастание опухолью капсулы узла. К сожалению, ни по УЗИ щитовидной железы, ни по биопсии прорастание капсулы узла определить невозможно.
Рис. Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический.
Различают два типа медуллярной карциномы щитовидной железы: спорадическую и семейную. На долю спорадической формы приходится 80 % всех медуллярных карцином щитовидной железы. Спорадическая форма медуллярной карциномы щитовидной железы не передается по наследству, это основное ее отличие от семейной формы. Семейная форма медуллярной карциномы щитовидной железы передается по наследству и может сочетаться с опухолями паращитовидных желез и надпочечников (феохромоцитомой).
Всем пациентам с диагнозом «медуллярная карцинома щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене. RET протоонкоген локализуется в 10 хромосоме. Как и другие гены, в норме отвечает за образование белков-рецепторов определённого вида (тирозинкиназа).
Исследование RET протоонкогена является обязательным этапом в обследовании пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы. При выявлении медуллярной карциномы и мутации в RET протоонкогене необходимо обследовать всех близких родственников.
Приведу пример, насколько важно исследовать мутацию в RET протоонкогене у ближайших родственников пациентов с диагнозом «медуллярная карцинома». В семье, где есть папа, мама и двое детей (мальчик и девочка), у папы выявили медуллярную карциному щитовидной железы и мутацию в RET протоонкогене. Вероятность передачи данной мутации каждому из детей — 50 %. При выявлении мутации у одного из детей требуется выполнить удаление щитовидной железы с профилактической целью. Так как доказано, что если не удалить щитовидную железу, то у данного ребенка в старшем возрасте появится медуллярная карцинома.
У большинства пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы определяется повышенный уровень кальцитонина и ракового эмбрионального антигена (РЭА). Если по данным УЗИ выявлен узел и имеется повышение уровня кальцитонина, можно с высокой степенью вероятности говорить о наличии у такого пациента медуллярной карциномы.
Медуллярная карцинома щитовидной железы не обладает свойством накапливать радиоактивный йод, и радиоактивный йод не используют для послеоперационного лечения пациентов с медуллярной карциномой. Основное лечение медуллярной карциномы — хирургическое. Прогноз для пациентов с медуллярной карциномой отличается от прогноза для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Медуллярная карцинома щитовидной железы протекает более агрессивно, чем папиллярная или фолликулярная.
В настоящее время для лечения прогрессирующих форм медуллярной карциномы используют лекарства, которые относятся к группе ингибиторов рецепторов тирозинкиназы. В ходе клинических испытаний получены данные о положительном лечебном эффекте этих препаратов, доказана их эффективность в отношении пациентов с метастазами медуллярной карциномы.
Недифференцированные формы рака щитовидной железы
Анапластический рак (карцинома) щитовидной железы встречается редко, на его долю приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Чаще всего его диагностируют у пожилых пациентов старше 50–60 лет.
Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям щитовидной железы, в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Поэтому для лечения анапластической карциномы не используют радиоактивный йод.
При выявлении анапластической карциномы у 90 % пациентов уже имеются метастазы в лимфоузлы шеи, а почти у 50 % есть отдаленные метастазы (в легкие, кости). Полностью удалить опухоль можно на ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия.
Тревожными симптомами являются быстрый рост узла в области щитовидной железы с появлением хриплого голоса и затруднения при глотании пищи. В таком случае важно в кратчайшие сроки обратиться на прием к специалисту по щитовидной железе.
Прогноз для пациентов с диагностированным раком щитовидной железы
Однако прогноз в случае грамотного лечения при большинстве видов рака благоприятный: около 98 % пациентов с диагнозом «рак щитовидной железы» могут быть полностью вылечены.
Все чаще рак щитовидной железы стали выявлять у молодых девушек и мужчин. Важно отметить, что чем моложе пациент, тем благоприятнее прогноз. После хирургического лечения рака щитовидной железы пациенты могут спокойно планировать детей без страха о здоровье будущих малышей.
Очевидно, что успех лечения напрямую зависит от уровня клиники и профессионализма врача. Лечением рака щитовидной железы должны заниматься хирурги-эндокринологи в специализированном медицинском учреждении, где могут быть использованы все современные технологии для диагностики и лечения. При выборе клиники и хирурга-эндокринолога важно понимать, что лечение рака щитовидной железы — это не только одна консультация и операция. Лечение рака щитовидной железы многоэтапное.
Первым этапом лечения является дооперационная подготовка, далее операция, наблюдение в послеоперационном периоде, проведение терапии радиоактивным йодом (при ее необходимости) и дальнейшее многолетнее наблюдение.
Важно понимать, что хирург-эндокринолог, работающий в специализированном центре, ежедневно выполняет операции по поводу рака щитовидной железы, а также еженедельно консультирует большое количество пациентов с опухолями щитовидной железы. Его опыт в данной области превышает опыт хирурга общей практики, который в своей ежедневной работе редко оперирует и консультирует пациентов с диагностированным раком щитовидной железы.
Операционные сестры должны тщательно охранять руки от загрязнения. На руках не должно быть трещин, царапин, заусенцев и мозолей. Операционные сестры во внерабочее время должны избегать физической работы, связанной с ранением рук. При занятиях спортом следует надевать нитяные перчатки, при выполнении домашних работ — резиновые перчатки. Ногти должны быть всегда коротко обрезаны и чисты. Не следует обрезать кожицу ногтевого валика, так как при этом открывается щель между ногтевым валиком и ногтем, где легко скапливаются микроорганизмы. Покрывать ногти лаком, наращивать ногти категорически запрещается.
Кожа рук должна быть не только здорова, но также мягка и эластична, не шелушиться.
Гигиеническая обработка рук
Рекомендуется снять все украшения до процедуры подготовки хирурга и операционной бригады к операции (Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств В).
Не рекомендуется присутствие искусственных ногтей и лака на ногтях на руках любого члена операционной бригады (Сила рекомендации II, уровень достоверности доказательств А).
Рекомендуется после мытья с мылом и высушивания стерильными салфетками рук хирурга (Сила рекомендации II, уровень достоверности доказательств В) обработать алкогольсодержащим антисептиком с содержанием этилового спирта не менее 70% или изопропилового спирта не ниже 60% (Сила рекомендации II; уровень достоверности В).
Рекомендуется обязательное надевание на обработанные руки стерильных перчаток (Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств А).
Не рекомендуется надевание двух пар перчаток или смена перчаток в ходе операции, равно как и применение специального вида перчаток для снижения ИОХВ. Не существует доказательств всему вышеперечисленному (Сила рекомендации II; уровень достоверности доказательств С).
Рекомендуется при повреждении перчатки ее как можно быстрее заменить, предварительно обработав руки алкогольсодержащим антисептиком.
Важно содержание в чистоте не только рук и всего тела, но и полости рта (кариозные зубы!) и носоглотки. Всякое лихорадочное заболевание, насморк, ангина, а также гнойничковые процессы исключают работу в операционной. Ложное понимание операционной сестрой своего долга работать в болезненном состоянии может привести к серьезным осложнениям у больного, в хирургическом лечении которого она участвует.
Верхнюю одежду, особенно вязаную и шерстяную, снимают; перед работой рекомендуется принять душ, переодеться в легкий чистый костюм и переобуться в легкие тапочки или поверх обычной обуви надеть специальные чулки-бахилы.
Ношение колец и других украшений на руках несовместимо с хирургической работой. Прическа должна быть простой и строгой, длинные волосы должны быть тщательно убраны под косынку или шапочку.
Носители антибиотикоустойчивых микроорганизмов опасны для больных и не должны работать в операционной. Они проходят курс специального лечения с последующим бактериологическим контролем.
Правила поведения в операционной
Доступ в операционную должен быть строго ограничен. По окончании работы двери операционной запирают на замок. Даже руководители лечебного учреждения не должны входить в операционную, не поставив об этом в известность старшую операционную сестру.
Лица, страдающие острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), в операционную не допускаются.
Присутствовать на операции могут врачи данного лечебного учреждения, известные персоналу операционной. Лица, не известные персоналу, в операционную не допускаются. В каждом случае необходимо выяснить цель посещения и получить разрешение заведующего отделением на допуск в операционную.
Группы учащихся допускаются в операционную только с преподавателем, который несет ответственность за их поведение.
В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение, пользование мобильными телефонами. Никто из присутствующих не должен подходить ближе чем на 1 метр к инструментальному столу или проходить между инструментальным и операционным столом. Вход в операционную и выход из нее разрешается только в промежутках между операциями. Дверь операционной во время работы должна быть закрыта.
Контроль работы санитарок
Операционная сестра должна следить за тем, чтобы санитарка, работающая в операционной, не нарушала стерильность. Санитарке приходится изменять направление света, подсвечивать операционную рану сбоку. По указанию операционной сестры она открывает пакеты с шовным материалом, подает стерильные инструменты, антибиотики и различные препараты, открывает герметически укупоренные бутылочки, металлические баночки и пластиковые мешочки. Санитарка должна уметь проделывать все необходимые манипуляции, не нарушая при этом стерильности содержимого.
Тазы и лотки следует подавать не касаясь пальцами их внутренней поверхности. Чаще всего операционной санитарке приходится наливать в стерильный стакан, кружку или другую посуду, находящуюся на инструментальном столе или в руках операционной сестры, различные стерильные растворы, используемые при операции. Прежде чем налить любой раствор в стерильную посуду, операционная санитарка показывает операционной сестре этикетку, наклеенную на посуду с раствором. Делать это необходимо для дополнительного контроля, так как известны случаи, когда в спешке вместо одного раствора наливают другой, введение которого может быть опасным для больного.
Чтобы не нарушить асептику при наливании растворов из бутылки, санитарка работает по правилам, обеспечивающим сохранение стерильности:
1) удаляет упаковку, которая закрывает стерильную пробку флакона;
2) берет флакон в правую руку, а пробку берет двумя пальцами левой руки;
3) потягивая за пробку, откупоривает флакон; пробку она держит так, чтобы не касаться внутренней ее части нестерильными пальцами;
4) наклонив флакон, сливает через его край немного раствора в таз, обмывая таким образом горлышко флакона. Затем через это же место сливает содержимое флакона в стерильный стакан на столе операционной сестры. При этом операционная сестра следит, чтобы санитарка наливала раствор на расстоянии, не касаясь стола операционной сестры и тем более ее стерильной емкости (рис. 1.1-2.1). Необходимо использовать флаконы с объемом налитого раствора на одну манипуляцию.
Под контролем операционной сестры санитарка обязана тщательно производить все виды уборки в операционной, подсоединять к нестерильным аппаратам концы стерильных шнуров и шлангов, идущих с операционного стола, обеспечивать доставку материала срочной биопсии и т.д.
Использованное белье, материал и инструменты санитарка убирает специальными большими щипцами, надевая при этом перчатки. После использования перчатки сбрасываются в емкость для сбора медицинских отходов класса Б. Перчатки для работы надеваются на обработанные спиртосодержащим антисептиком сухие руки.
Подготовка к операциям
Операционная в любое время суток должна быть готова к выполнению операции. В комнате хранения стерильного материала должно быть все, чтобы накрыть инструментальный стол. Оборудование должно быть проверено и готово к работе постоянно, в шкафу должны храниться все необходимые лекарственные препараты.
Хирургическая обработка рук. Хирургическую обработку рук проводят все участвующие в проведении оперативных вмешательств.
Обработка проводится в два этапа: I этап — мытье рук водой с мылом в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой): сначала кончики пальцев, затем кисти и в последнюю очередь предплечья. Необходимо следить затем, чтобы не касались кистей те участки салфетки, которыми высушивалась кожа предплечий;
Рис. 1.1-2.1. Переливание стерильного раствора в стерильную емкость во время операции
II этап — обработка спиртосодержащим антисептиком кистей рук, запястий и предплечий. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.
Подготовка инструментов и материала. Медицинские изделия многократного применения последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Для дезинфекции изделий медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного действия. При проведении дезинфекции, предстерилизационной очистки растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор средства (далее - «раствор») с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра. После дезинфекции изделия медицинского назначения многократного применения должны быть отмыты от остатков дезинфицирующего средства в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции по применению конкретного средства. Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азапирамовой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только в случаях применения средств, рабочие растворы которых имеют pH более 8,5) в соответствии с действующими методическими документами и инструкциями по применению конкретных средств. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят ежедневно. Контролю подлежат: в стерилизационной — 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; при децентрализованной обработке — 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.
В современных условиях наряду с ручными методами обработки инструментов применяются моечно-дезинфицирующие машины.
Приготовление раствора для проведения азопирамовой пробы. Порошок азопирама смешивают с 95% спиртом. Хранится этот раствор в плотно закрытом флаконе при t = +4 в течение 2 месяцев. Непосредственно перед проведением пробы готовят рабочий раствор: смешивают в равных количествах спиртовой раствор азопирама с 3% раствором перекиси водорода.
Перед началом работы следует провести тест на пригодность, для чего 2-3 капли рабочего раствора наносят на кровавое пятно. В случае, если в течение 1 минуты по-является фиолетовое окрашивание, реактив считается пригодным к применению. Если же окрашивания не происходит или оно появляется спустя 1 минуту после проведения теста, результат не учитывается, таким раствором пользоваться нельзя. Рабочий раствор наносят на исследуемые медицинские инструменты и изделия - протирают тампоном или наносят непосредственно на инструмент с помощью пипетки. Для проверки шприцев (многоразовых) в них наливают 3-4 капли рабочего раствора и несколько раз продвигают поршень, чтобы смочить всю внутреннюю поверхность инструмента. Для оценки качества очистки катетеров и других полых изделий в них вводят раствор с помощью шприца или пипетки. Раствор оставляют на 1 минуту, после чего его сливают на марлевую салфетку. Количество реактива, которое необходимо для проверки изделия, напрямую зависит от его размера.
Проведение фенолфталеиновой пробы. Проводится 1% раствором фенолфталеина. Срок хранения раствора 1 месяц. Необходимо нанести 2—3 капли раствора на инструмент. Розовое окрашивание свидетельствует о наличии остатков моющих средств.
Стерилизация
Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, контактирующие с раневой поверхностью, а также медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиями-изготовителями. Их повторное использование запрещается. Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный) или химическими (газовый, плазменный) методами, используя для этого соответствующие стерилизующие типы оборудования. Выбор адекватного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемых изделий. Стерилизацию осуществляют по режимам, указанным в инструкции по применению конкретного средства, и в руководстве по эксплуатации стерилизатора конкретной модели. Стерилизацию изделий проводят в централизованных стерилизационных, при отсутствии централизованных стерилизационных этот этап обработки осуществляют в стерилизационной оперблока.
Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла; белье, перевязочный материал, изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.
Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85 °C до исчезновения видимой влаги. Использование сушильных шкафов (типа ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещается.
Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих препаратов, проявляющих спороцидное действие.
Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов, используя в качестве стерилизующих средств окись этилена, формальдегид. Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационной очистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии с режимами применения средств для стерилизации конкретных групп изделий, а также согласно инструкциям по эксплуатации стерилизаторов, разрешенных к применению.
Парами пероксида водорода в специальных стерилизаторах стерилизуют хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.
Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.
При паровом, воздушном, газовом методах и при стерилизации парами пероксида водорода изделия стерилизуют в упакованном виде, используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочные материалы (в зависимости от метода стерилизации), разрешенные для этой цели в установленном порядке, а также бязь. Упаковочные материалы используют однократно (кроме бязи). При паровом методе, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами. При воздушном и инфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. При необходимости инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить на стерильном столе не более 6 часов. Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования из стерилизационных коробок не позднее чем в течение 6 часов после их вскрытия.
При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.
Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.
Работа в операционной
Работа операционной строится следующим образом: уборку помещения производят накануне; накануне же сестра формирует наборы из инструментов, прошедших дезинфекцию, необходимые для назначенных в первую очередь операций. Если предстоит операция, мало знакомая операционной сестре, следует попросить хирурга указать необходимые инструменты.
Инструменты для экстренных операций комплектуют из общехирургического и полостного наборов, а в полевых условиях и в травматологических учреждениях в их число обязательно включают также костный набор.
Расчет стерильного белья и перевязочного материала на сутки производится в зависимости от числа и характера запланированных операций, а обеспечение дежурства экстренной операционной — от средней суточной нагрузки.
Операционная сестра должна быть в операционной за полтора часа до начала операций. Войдя в операционный блок, операционная сестра переодевается, снимает обычную одежду и надевает операционный костюм, шапочку. Предварительно она должна еще раз проверить, тщательно ли убраны волосы, очищает ногти и (если нужно) подстригает их.
Подготовительная работа начинается с проверки оборудования. Для этого сестра проверяет наличие всех необходимых приборов в операционной, расставляет мебель, придает операционному столу и лампам нужное положение, проверяет наличие достаточного количества растворов для мытья рук и переходит к обработке своих рук для участия в операции. После этого сестра переходит в операционную.
Надевание стерильного белья и перчаток. Вначале она моет руки с мылом, затем высушивает их стерильной салфеткой и после высушивания обрабатывает руки алкогольсодержащим антисептиком в течение времени, обозначенного инструкцией производителя (содержание этилового спирта не менее 70%, изопропилового не менее 60%).
Обработав руки, операционная сестра идет в операционную. Санитарка открывает стерильную упаковку с бельем для операционной сестры. Операционная сестра осторожно берет из упаковки свернутый халат и разворачивает его, следя за тем, чтобы наружная поверхность стерильного халата не коснулась соседних предметов и одежды сестры. Лучше всего сразу вдеть обе руки в рукава халата и накинуть его на себя спереди. Санитарка, помогающая при одевании, должна подтянуть халат сзади за края и завязать тесемки (рис. 1.1-2.2).
Сестра после этого берет из кармана халата поясок и держа его на расстоянии 30-40 см от себя так, чтобы свободные концы пояса свисали, просит санитарку осторожно взять эти концы и, не касаясь стерильного халата, завести их сзади и там завязать. Тесемки на рукавах халата сестра завязывает сама или ей помогает другая сестра, подготовившаяся к операции. После этого операционной сестре подают из стерильной упаковки перчатки, она надевает их так, чтобы края перчаток заходили наверх завязок рукавов халата (рис. 1.1-2.3).
Подготовка инструментальных столов. При подготовке стерильных столов необходимо соблюдать меры асептики:
стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностей в помещениях;
простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед стерилизацией проверяют на целостность материала. При наличии повреждений их следует заменить. Альтернативой является использование стерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых специальных комплектов.
Перед извлечением простерилизованных материалов и инструментов (до вскрытия стерилизационных коробок/упаковок):
визуально оценивают плотность закрытия крышки стерилизационной коробки или целость стерилизационной упаковки однократного применения;
проверяют цвет индикаторных меток химических индикаторов, в том числе на стерилизационных упаковочных материалах;
проверяют дату стерилизации;
на бирке бикса, упаковочном пакете ставят дату, время вскрытия и подпись вскрывавшего.
Перед подготовкой стерильных столов операционная сестра обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком по технологии обработки рук хирургов, надевает стерильные халат и перчатки (без шапочки и маски вход в операционную запрещен).
При подготовке большого инструментального стола две стерильные простыни, каждая из которых сложена вдвое, раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба к стене. Простыни располагают «внахлест» таким образом, чтобы по центру стола края одной на 10 см, а края простыней со всех сторон стола свисали примерно на 15 см.
Поверх этих простыней выстилают третью простыню в развернутом виде так, чтобы ее края свисали не менее чем на 25 см. Стол с разложенными на нем инструментами сверху накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по длине простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде.
Большой инструментальный стол накрывают один раз в день непосредственно перед первой операцией. Во время работы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается брать только в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведенной операции на большой инструментальный стол дополнительно, пополняя из стерильной укладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей операции.
При подготовке малого инструментального рабочего стола его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисать со всех сторон стола. Выкладывают стерильные инструменты и материалы и сверху накрывают их стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Альтернативой является использование простыни-чехла однократного применения из нетканного, воздухопроницаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей.
Малый инструментальный рабочий стол после каждой операции накрывают заново для следующей операции.
Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую операцию, включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты.
Сестра разбирает стерильные инструменты и раскладывает посередине инструментального стола; каждому виду инструментов отводится свое место, причем инструменты, применяемые наиболее часто, кладут ближе к краю стола.
Рис. 1.1-2.4. Примерная схема расположения инструментов и материала на большом инструментальном столе
Размещение их может быть различным; важно, чтобы сестра четко знала это размещение и безошибочно находила понадобившийся в ходе операции инструмент. Примерное размещение показано на рис. 1.1-2.4.
Правый край стола не закрывают сверху простыней. Здесь стоят емкости с антисептиками. Операционная сестра перекладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инструментального стола на малый и располагает их в строго определенном порядке. Данный порядок должен быть знаком как операционной сестре, так и хирургу. В зависимости от положения столика операционной сестры — справа от операционного стола на большом инструментальном столе (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым помощником) — инструменты размещают двояким способом.
При положении столика сестры справа от больного схема расположения инструментов и материала приведена на рис. 1.1-2.5. По правому краю стола (со стороны операционной сестры) лежат салфетки в трех пачках; сзади большие салфетки, затем средние и малые. По переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы Микулича, пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края стола берут хирург и помощники, а сестра только поддерживает порядок на столе и восстанавливает правильное размещение инструментов.
Задний край стола находится в полном распоряжении операционной сестры, и хирург к нему не касается. Здесь располагаются запасные инструменты, готовые к употреблению в процессе работы, но на данный момент не требующиеся. Здесь же находятся шовный материал и ножницы операционной сестры, с помощью которых она при необходимости нарезает нити нужной длины. Операционная сестра не имеет права касаться инструментов, загрязненных и расстерилизованных в ходе операции; в крайнем случае, она сбрасывает их корнцангом в таз.
Рис. 1.1-2.5. Примерная схема расположения инструментов и материала на малом инструментальном столе, стоящем справа от операционного стола
Рис. 1.1-2.6. Примерная схема расположения инструментов и материала на малом инструментальном столе, стоящем слева от операционного стола
При положении столика операционной сестры слева от больного схема расположения инструментов и материала представлена на рис. 1.1-2.6.
Завершая подготовку, в центр инструментального столика помещают стаканчики с растворами. После этого подготовка сестры к операции закончена. Если приходится ждать начала операции, сестра берет стерильную салфетку, закрывает ею свои руки, держа их перед собой сложенными на высоте груди (рис. 1.1-2.7).
Одевание хирурга. Хирурги обрабатывают руки тем же способом, что и сестры. После того как руки полностью высохли после хирургической обработки, хирург входит в операционную и надевает стерильный халат. Сестра подает развернутый халат хирургу таким образом, чтобы он мог просунуть сразу обе руки в рукава (рис. 1.1-2.8).
После этого сестра отбрасывает верхний край халата на плечи хирурга, санитарка сзади завязывает тесемки и пояс.
Рис. 1.1-2.7. Сохранение стерильности рук и халата перед началом операции
Перчатки
Медицинские перчатки однократного применения предназначены для защиты рук медицинского персонала и создания барьера между пациентом и медицинскими работниками при выполнении ими профессиональных обязанностей.
Рис. 1.1-2.8. Одевание халата хирургом
Современные медицинские перчатки представляют собой средства индивидуальной защиты рук медицинского персонала.
Использование перчаток в медицинских организациях является обязательным требованием. Перчатки являются готовыми изделиями одноразового применения и не подлежат повторному использованию.
Они должны отвечать требованиям, обеспечивающим их защитные (барьерные) и потребительские свойства:
непроницаемость для микроорганизмов;
герметичность (отсутствие сквозных дефектов);
прочность;
безопасность для здоровья пациента и медицинского персонала;
удобство/комфортность;
качественная упаковка и маркировка;
простота утилизации;
функциональность.
Современные медицинские перчатки различаются по характеристике материала, из которого они изготовлены, его химическому составу, технологии производства и обработки, а также возможностям целевого применения. Медицинские работники должны знать основные свойства и эксплуатационные характеристики различных типов/видов перчаток, понимать, как их правильно применять с учетом функциональных свойств и наличия эпидемиологического риска.
Хирургические перчатки используются во время оперативных вмешательств.
Они должны быть стерильными, повторять анатомическую форму кистей рук с разделением на правую и левую, в ряде случаев иметь удлиненную манжету и обладать сочетанием характеристик, которые обеспечивают высокую прочность перчаток.
Хирургические перчатки по целевому назначению делятся на универсальные (стандартные) и специализированные перчатки, обладающие дополнительными свойствами.
Универсальные хирургические перчатки соответствуют базовым требованиям к хирургическим перчаткам: имеют длинную манжету, среднюю толщину, высокую герметичность и прочность в соответствии со значениями, указанными в ГОСТ 52238-2004 для хирургических перчаток.
Специализированные хирургические перчатки наряду с базовыми характеристиками обладают рядом дополнительных свойств, соответствующих требованиям различных областей хирургии:
перчатки, устойчивые к химическим веществам (цитостатики, дезинфицирующие средства и др.);
перчатки для операций с повышенным эпидемиологическим риском инфицирования:
двойные перчатки;
двойные перчатки с индикацией прокола;
перчатки с внутренним антибактериальным покрытием;
«кольчужные» перчатки.
В зависимости от материала, из которого они изготовлены, медицинские перчатки, в том числе и хирургические, могут быть двух типов:
перчатки из натурального каучукового латекса (латексные перчатки);
перчатки из синтетических полимеров (синтетические перчатки).
Латексные перчатки обладают высокой эластичностью и прочностью, но не могут быть использованы при наличии у пациента или медицинского работника аллергии к белкам натурального латекса, а также при контакте с химически агрессивными веществами (например, спиртовыми антисептиками и др.).
Синтетические перчатки применяются при наличии у медицинского работника аллергии к белкам натурального латекса, а также при контакте с химически агрессивными веществами. Для медицинских целей используются:
перчатки из полиизопрена;
перчатки из полихлоропрена (неопрена);
перчатки из нитрила;
перчатки из винила.
Внутренняя поверхность медицинских перчаток должна препятствовать их склеиванию при хранении и облегчать надевание перчаток. В зависимости от способа обработки внутренней поверхности медицинские перчатки делятся на опудренные, неопудренные, обработанные полимерным покрытием (полиуретан, силикон и др.).
Медицинские перчатки различаются по размерам. Шкала размеров для хирургических перчаток включает 10 стандартных размеров — от 5,0 до 9,5. При выполнении всех видов оперативных вмешательств медицинские работники должны использовать стерильные хирургические перчатки.
С целью снижения риска послеоперационных осложнений у пациентов (спаек, гранулем, келоидных рубцов и т.д.) и контактного дерматита у медицинского персонала в медицинских организациях рекомендуется использовать неопудренные перчатки.
С целью обеспечения удобства и точности при работе в перчатках необходимо правильно подбирать перчатки по размеру. Чтобы определить размер медицинских перчаток, нужно измерить окружность ладони без большого пальца в самой широкой ее части (при измерении не следует перетягивать ладонь) и найти соответствующее окружности ладони значение размера перчатки по специальной таблице размеров:
Длина хирургических перчаток в зависимости от размера 250—280 мм, акушерских перчаток — 450 мм.
Надевание перчаток
I Надевание нестерильных перчаток не требует применения чрезмерной силы во избежание нарушения их целостности. При использовании нестерильных перчаток следует предварительно провести гигиеническую обработку рук (обработать руки кожным антисептиком или вымыть их мылом и водой). Применение перчаток не является заменой обеззараживанию рук кожными антисептиками. Медицинские работники надевают на руки стерильные перчатки перед оперативными вмешательствами (или другой асептической манипуляцией), предварительно выполнив технологию обработки рук хирургов. Необходимо строго соблюдать правила надевания перчаток, чтобы не нарушить стерильность их рабочей поверхности.
Техника надевания стерильных перчаток с помощью ассистента
1) вскрыть индивидуальную внешнюю упаковку стерильных перчаток (в стороне от стерильного столика), извлечь («вытряхнуть») из нее внутренний конверт с перчатками на стерильную поверхность;
3) вначале перчатка надевается на доминантную (правую) руку;
4) большим и указательным пальцами левой руки захватить край вывернутой наизнанку манжеты правой перчатки и надеть ее на правую руку, не касаясь наружной стерильной поверхности перчатки. Манжета остается вывернутой;
5) пальцы правой руки, на которые уже надета перчатка, подвести под отворот манжеты левой перчатки и надеть ее на левую руку, не касаясь кожи и изнаночной стороны манжеты;
6) расправить манжету левой перчатки на халате круговыми движениями.
Манжета перчатки должна перекрывать манжету рукава халата на 5—10 см;
7) только после этого развернуть вывернутый край манжеты правой перчатки аналогичными круговыми движениями.
С целью сохранения максимальной стерильности перчаток хирургам, участвующим в операции, перчатки помогает надеть операционная сестра (рис. 1.1-2.9).
Рис. 1.1-2.9. Техника надевания стерильных перчаток с помощью ассистента
Техника самостоятельного надевания стерильных перчаток
Открыть внешнюю упаковку с перчатками перед тем, как начать обработку рук. Развернуть упаковку и приступить к мытью рук и нанесению антисептика. Обработанные руки остаются в рукавах стерильного халата.
Осторожно взять перчатку через халат и поднести к другой руке, постепенно просовывая руку внутрь. Затем, потихоньку просовывая пальцы в перчатку, аккуратно, помогая другой рукой, на деть ее на левую руку, придерживая перчатку за вывернутую манжету перчатки.
Пальцами поддевая манжеты изнутри, расправить их по очереди на обеих руках. Часть рукава должна быть внутри перчатки; желательно, чтобы манжета слегка прикрывала руку ниже запястья.
Длина рукава халата должна быть такой, чтобы при движении рукав не вытягивался из перчатки (рис. 1.1-2.10).
Снятие перчаток. Снимать использованные перчатки следует осторожно, избегая разбрызгивания с поверхностей перчатки, при котором возможно микробное загрязнение рук и окружающей среды.
Рис. 1.1-2.10. Техника самостоятельного надевания стерильных перчаток
Алгоритм снятия медицинских перчаток следующий (если ведущая рука правая (праворукие специалисты):
1) взять пальцами правой руки в перчатке манжету на левой перчатке с наружной стороны, сделать отворот;
2) по той же схеме сделать левой рукой отворот на правой перчатке;
3) снять перчатку с левой руки, выворачивая ее наизнанку и оставить ее, держа за отворот, в правой руке;
4) левой рукой снять перчатку с правой руки, выворачивая ее наизнанку и погружая в нее перчатку с левой руки;
5) погрузить обе перчатки в емкость с дезинфицирующим раствором для обеззараживания или в одноразовую емкость для временного хранения отходов класса Б с целью последующего централизованного обеззараживания / обезвреживания.
После завершения работы и снятия перчаток необходимо провести гигиеническую обработку рук.
Одноразовые перчатки после использования подлежат обеззараживанию/ обезвреживанию как медицинские отходы соответствующего класса (как правило, классов Б или В, в некоторых случаях Г или Д).
Для профилактики сухости и нежелательных явлений на коже рук медицинским работникам рекомендуется всегда использовать профессиональный питательный крем для рук (рис. 1.1-2.11).
Особенности работы в хирургических перчатках
Руки в стерильных перчатках не следует опускать ниже стерильных поверхностей инструментального и операционного столов. Обработку перчаток спиртосодержащими и иными антисептическими средствами перед началом операции и в ходе работы производить не рекомендуется, так как они увеличивают пористость/проницаемость материала перчаток и создают условия для преодоления защитного барьера микроорганизмами.
Для поддержания оптимального уровня защиты перчатки необходимо менять через каждые 60—120 мин, в зависимости от характера оперативного вмешательства. Перед надеванием новых перчаток необходимо провести обработку рук спиртосодержащим антисептиком.
Рис. 1.1-2.11. Техника снятия медицинских перчаток
Перчатки следует заменить в следующих ситуациях:
после повреждения (прокола);
после обнаружения дефекта;
после случайного электрического удара от электрохирургического инструмента;
при попадании (впитывании) под перчатку любой жидкости;
при появлении липкости;
при ощущении появления «перчаточного сока»;
при переходе от «грязного» этапа операции к «чистому».
Если повредилась одна перчатка, необходимо заменить обе.
При замене перчаток после снятия их с рук следует провести обработку рук кожным антисептиком. Новую пару перчаток надевать на высохшие руки.
Правила доставки больного в операционную. Если больной в сознании, активен и состояние его здоровья позволяет, он самостоятельно перебирается с каталки на операционный стол. Тяжелобольных, неспособных передвигаться самостоятельно, перекладывают с каталки на стол вместе с простыней три человека. Два из них, стоящие за операционным столом, берутся за концы и середину простыни и слегка приподняв ее, тянут простыню на себя. Помощник, оставшийся у каталки, берется за простыню на ширину разведенных рук и удерживает ее от выскальзывания из-под больного.
Больного вместе с простыней осторожно, без резких движений и сотрясений переносят с каталки на стол.
Сестра должна заранее хорошо обучить персонал обращению со всеми винтами и рычагами операционного стола, чтобы больного можно было быстро уложить в нужное положение. В зависимости от положения и характера операции больного фиксируют различными способами. Обработку операционного поля начинают до обезболивания (если операция производится под местной анестезией) либо после введения больного в наркоз.
Подготовка операционного поля
В соответствии с приказом МЗ РФ №541н от 2010 года «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения») в должностные обязанности операционной медицинской сестры входит обработка и обеспечение изоляции операционного поля.
Не следует удалять волосы перед операцией накануне вечером, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать ее проведению.
Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели, клиппер) или другие методы, не травмирующие кожные покровы.
При обработке операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек (пункции различных полостей, биопсии), необходимо использовать спиртосодержащие кожные антисептики / спиртосодержащие кожные антисептики с красителем, предназначенным для этих целей.
Перед обработкой антисептиком кожу операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее и прилегающие области для устранения явных загрязнений.
Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного методическими указаниями / инструкциями по применению конкретного средства.
Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны — от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.
Изоляция операционного поля. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.
В зависимости от локализации операционного поля и характера операции изоляция может иметь свои особенности. Изоляцию, как правило, осуществляет хирург. Сестра лишь подает стерильные покрытия.
Заключительным этапом подготовки к операции является надевание стерильных перчаток ассистенту, затем хирургу. В последнюю очередь сестра сама меняет перчатки, в которых она проводила подготовительную работу.
Книга "Руководство для операционных и перевязочных сестер"
Автор: Абакумов М. М.
Руководство состоит из двух частей, одна из которых предназначена для операционных сестер, вторая — для перевязочных сестер, хотя такое разделение условно, поскольку медицинская сестра высокой квалификации (старшая операционная сестра, старшая сестра хирургического отделения) должна знать особенности работы как в операционной, так и в перевязочной.
Поэтому каждая часть состоит из общего раздела, где представлены сведения об операционном блоке, перевязочных, организации их работы, и специального раздела с изложением хода подавляющего большинства существующих в настоящее время хирургических операций.
Руководство предназначено для подготовки операционных и перевязочных сестер и может быть полезным для студентов медицинских вузов, а также клинических ординаторов хирургических специальностей.
Лекция для врачей "Рак поджелудочной железы. Симптомы. Диагностика МСКТ/МРТ. Стадии. Лечение" (перевод "Imaging Biomarkers in Pancreatic Cancer How Radiologists Can Make a Real Difference")
Обучающая лекция для врачей "Визуализирующие биомаркеры при раке поджелудочной железы: как радиологи могут реально изменить ситуацию".
Симптомы рака поджелудочной железы
Боли в верхних отделах живота
Чаще всего локализуются в верхних отделах живота; при поражении головки поджелудочной железы локализуются в правом подреберье; при поражении тела и хвоста поджелудочной железы локализуются в левом подреберье, могут иметь опоясывающий характер; интенсивность болевого синдрома усиливается при поражении чревного нервного сплетения, боль может носить нестерпимый характер и не купироваться наркотическими анальгетиками
Желтуха
Возникает при поражении головки поджелудочной железы и сдавлении интрапанкреатической части холедоха; имеет безболевой характер; чаще всего отсутствуют признаки холангита
Нарушения работы кишечника
Диарея вследствие ферментативной недостаточности; вздутие и урчание живота
Жажда
Имеет выраженный характер; обусловлена развитием панкреатогенного сахарного диабета, либо усугублением течения имеющегося сахарного диабета II типа
Общая симптоматика
Общая слабость, вялость, сонливость; повышенная утомляемость; резкая потеря массы тела; анемия, бледность кожи
Основные принципы лечения
Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания и местного распространения опухоли. В настоящее время применяется хирургическое (радикальное, паллиативное), химиотерапевтическое (неоадъювантное, адъювантное, паллиативное) и химиолучевое лечение. Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения. Однако более чем у 80 % пациентов опухоли выявляются в уже запущенной стадии и не подлежат радикальному хирургическому вмешательству.
Дополнительный материал
Рак поджелудочной железы: диагностика и лечение
Авторы: д-р мед. наук А. А. Захаренко, A. А. Трушин, канд. мед. наук А. А. Беляев, О. А. Тен, B. А. Рыбапьченко, К. Н. Вовин, Т. В. Купенская
Список сокращений
ВБА - верхняя брыжеечная артерия.
ВБВ - верхняя брыжеечная вена.
ВВ - воротная вена.
ДПК - двенадцатиперстная кишка.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография.
НПВ - нижняя полая вена.
ОПА - общая печеночная артерия.
ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография.
РОД - разовая очаговая доза.
XT - химиотерапия.
ЧС - чревный ствол.
ЭУС - эндоскопическая ультразвуковая сонография.
Этиология
Рак поджелудочной железы - это группа злокачественных новообразований, исходящих из эпителиальных клеток поджелудочной железы.
В 90 % случаев рак поджелудочной железы имеет спорадический характер и связан с факторами риска данного заболевания.
Увеличение риска заболевания выявлено при курении. Воздействие химических элементов и тяжелых металлов, таких как бета-нафтиламин, бензидин, пестициды, асбест, бензин, связано с увеличением риска развития рака поджелудочной железы. Злоупотребление алкоголем также является негативным фактором, влияющим на увеличение заболеваемости данной патологией.
Избыточная масса тела ассоциируется с повышенным риском заболевания. Мета-анализ 22 исследований, включающих 8091 пациента с установленным диагнозом «Рак поджелудочной железы», показал, что у пациентов с низкой физической активностью риск заболевания повышен, по сравнению с людьми с высокой физической активностью.
Некоторые исследования показывают, что употребление красного мяса и молочных продуктов увеличивает риск развития рака поджелудочной железы. В то же время другие исследования опровергают данную зависимость.
Исследования по поводу связи недостатка витамина Д с риском развития рака поджелудочной железы показали противоречивые результаты. Некоторые исследования установили, что низкий уровень гидроксивитамина Д в плазме может увеличивать риск заболевания.
Хронический панкреатит ассоциируется с высоким риском заболевания раком поджелудочной железы. Исследования показали 7,2-кратное увеличение риска рака поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом. Также мета-анализ двух контролируемых исследований показал увеличение риска рака поджелудочный железы у пациентов с хроническим гепатитом В.
Связь сахарного диабета и рака поджелудочной железы является достаточно сложной. Популяционное исследование 2122 пациентов с сахарным диабетом показало, что примерно у 1 % пациентов, больных диабетом, в возрасте 50 лет и младше в течение 3 лет был выявлен рак поджелудочной железы.
В остальных случаях риск возникновения заболевания связан с генетическими наследственными синдромами - Пейтца-Егерса, синдром Линча и синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.
Эпидемиология
В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 г. рак поджелудочной железы составил 3,3 %. Абсолютное число новых случаев в 2015 г. составило 8791 среди мужского населения и 8924 среди женского населения. Средний возраст заболевших мужчин - 64,6 года, женщин - 70,3 года. «Грубые», нестандартизированные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы в России в 2015 г. составили среди мужчин 12,96, среди женщин - 11,36 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости раком поджелудочной железы составили среди мужчин 9,14, среди женщин - 5,16 на 100 тысяч населения. Прирост показателей заболеваемости раком поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 9,39 %, среди женщин - 14,95 % (М. И. Давыдов, 2014). В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 г. рак поджелудочной железы составил 5,9 %, что соответствует 5-му месту после рака легкого, желудка, ободочной кишки и молочной железы. Средний возраст умерших от рака поджелудочной железы мужчин - 64,8 года, женщин - 71,3 года. Нестандартизированные показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 г. составили среди мужчин 12,96, среди женщин - 11,04 на 100 тысяч населения. Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака поджелудочной железы в России в 2015 г. среди мужчин - 9,15, среди женщин - 4,83 на 100 тысяч населения. Прирост показателей смертности от рака поджелудочной железы среди мужчин за предшествующие 10 лет составил 5,6 %, среди женщин - 7,61 %. Представленные данные свидетельствуют о росте заболеваемости и смертности от рака поджелудочной железы в России преимущественно среди женщин (М. И. Давыдов, 2014).
Клиническая картина
Клиническая картина и симптомы, которые заставляют пациента обратиться к врачу, напрямую зависят от следующих факторов:
размеры опухоли;
длительность течения заболевания;
место расположения опухоли;
характер роста злокачественного новообразования.
Типичные симптомы и их описание приведены в табл. 1.
Таблица 1. Симптомы при раке поджелудочной железы
Диагностика
Диагностика рака поджелудочной железы проводится на основании данных анамнеза и лабораторно-инструментальных исследований. Основным методом диагностики являются МСКТ с в/в-контрастированием и/или МРТ.
Необходимые исследования
1. Клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, ЭКГ.
2. Онкомаркер СА-19-9.
3. Rg органов грудной клетки (предпочтительнее МСКТ грудной клетки).
Исследование должно быть выполнено не позднее, чем за 4 недели до операции. Разница накопления контрастного вещества между нормальной паренхимой поджелудочной железы и аденокарциномой лучше всего выявляется в позднюю артериальную фазу (портальную). При этом опухоль имеет гиподенсную структуру по отношению к окружающей паренхиме. МСКТ также позволяет селективно оценить важные артериальные (ЧС. ВБА, вариантная анатомия) и венозные (верхняя брыжеечная вена, воротная вена, селезеночная вена) сосуды. Эта информация позволяет определить критерии резектабельности опухоли. Также МСКТ должно ответить на вопрос о наличии вторичных очагов в печени.
МРТ брюшной полости
При данном исследовании решаются те же задачи, что и при МСКТ. МРТ брюшной полости предпочтительнее проводить при сомнительных очаговых образованиях печени, при малых размерах опухоли поджелудочной железы и непереносимости йодсодержащих контрастных веществ.
Дополнительные исследования
1. ЭУС.
2. Биопсия. Как правило, гистологическая верификация не требуется при резектабельных опухолях. Морфологическое подтверждение необходимо в случае проведения неоадъювантной химиотерапии или паллиативного химиотерапевтического лечения. Предпочтение отдается тонко игольной биопсии, выполняемой под контролем эндоскопической ультразвуковой сонографии.
Предзлокачественные изменения поджелудочной железы: панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3-й степени (PanIN-З); внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с легкой или умеренно выраженной дисплазией; внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжелой дисплазией; внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль; муцинозная кистозная опухоль с легкой или умеренно выраженной дисплазией; муцинозная кистозная опухоль с тяжелой дисплазией.
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То - первичная опухоль не определяется.
Tis - интраэпителиальная опухоль:
панкреатическая интраэпителиальная неоплазия 3-й степени (PanIN-3);
внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с тяжелой дисплазией;
внутрипротоковая тубулопапиллярная опухоль с тяжелой дисплазией;
муцинозная кистозная опухоль с тяжелой дисплазией.
Т1 - опухоль ≤2 см в наибольшем измерении.
Т1а - опухоль ≤0.5 см в наибольшем измерении.
Tib - опухоль >0,5 и ≤1 см в наибольшем измерении.
Tie - опухоль >1 и ≤2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль >2 и ≤4 см в наибольшем измерении.
ТЗ - опухоль >4 см в наибольшем измерении.
Т4 - инвазия опухоли в следующие структуры, независимо от размера:
чревный ствол;
верхнюю брыжеечную артерию и/или общую печеночную артерию.
N - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах.
N2 - метастазы более чем в 4 регионарных лимфоузлах.
К регионарным относятся следующие панкреатические лимфоузлы:
верхние - лимфоузлы выше головки и тела;
нижние - лимфоузлы ниже головки и тела;
передние - передние панкреатодуоденальные лимфоузлы, лимфоузлы вокруг общего желчного протока, проксимальные брыжеечные лимфоузлы;
селезеночные - лимфоузлы ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы для опухолей тела и хвоста;
чревные - чревные лимфоузлы только для опухолей головки.
М- отдаленные метастазы.
М0 - отдаленные метастазы не определяются.
Ml - имеются отдаленные метастазы.
Патологическая классификация pTNM
Категории рТ и pN соответствуют категориям Т и N. pNO - гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов - должно быть основано на исследовании 11 или более лимфатических узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 11, случай классифицируется как pNO.
В табл. 2 приведены стадии рака поджелудочной железы в соответствии с Международной классификацией TNM-8.
Таблица 2. Стадии рака поджелудочной железы в соответствии с классификацией TNM-8
Определение стадии заболевания должно основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии и послеоперационного изучения удаленного препарата, в том числе и со специальной методикой исследования краев резекции.
В зависимости от распространенности опухоли классифицируются на резектабельные, погранично резектабельные, нерезектабельные и метастатические (табл. 3).
Таблица 3. Критерии резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы по М. D. Anderson
Основные принципы лечения
Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания и местного распространения опухоли. В настоящее время применяется хирургическое (радикальное, паллиативное), химиотерапевтическое (неоадъювантное, адъювантное, паллиативное) и химиолучевое лечение. Хирургическое лечение является единственным радикальным методом лечения. Однако более чем у 80 % пациентов опухоли выявляются в уже запущенной стадии и не подлежат радикальному хирургическому вмешательству.
Лечебная тактика при резектабельных опухолях
Морфологическая верификация не требуется при наличии опухоли на МСКТ/МРТ-исследовании. Основной принцип радикального хирургического лечения - это достижение негативных краев резекции (R0-статус). Вид хирургической операции зависит от отдела поражения поджелудочной железы.
Панкреатодуоденальная резекция. Операция выполняется при поражении головки и крючковидного отростка поджелудочной железы. Резекционный этап выполняется в двух модификациях - классическая панкреатодуоденальная резекция с резекцией желудка (операция Whipple) и панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника (методика Traverso Longmire). Разница данных методик заключается в том, что при последней не выполняется резекция желудка, сохраняется привратник и 2-3 см двенадцатиперстной кишки. В остальном резекционный этап двух методик идентичен. Объем классической панкреатодуоденальной резекции - резекция, желудка, удаление желчного пузыря, головки поджелудочной железы с крючковидным отростком и двенадцатиперстной кишки с начальным отделом тощей кишки и лимфаденэктомией. Ключевым моментом резекционного этапа является скелетизация передней, задней и латеральной стенок верхней брыжеечной артерии при отсечении связки крючковидного отростка для достижения R0-края резекции.
Дистальная резекция поджелудочной железы. Операция выполняется при поражении тела и хвоста поджелудочной железы. Удаляется тело, хвост поджелудочной железы и селезенка и регионарные лимфоузлы.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция выполняется при поражении тела и хвоста поджелудочной железы с распространением на головку. Также тотальная дуоденопанкреатэктомия показана при двух положительных срочных гистологических исследованиях среза поджелудочной железы при опухолях головки поджелудочной железы. При данном виде операции полностью удаляется двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа с селезенкой и регионарными лимфатическими узлами.
Модифицированная операция Appleby. Данная операция может быть выполнена при инвазии опухоли тела и/или хвоста поджелудочной железы в ЧС. Выполняется дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией и резекцией ЧС с проксимальным отделом ОПА. Для выполнения данного вида необходимо наличие сосудистой аркады из ВБА через гастродуоденальную артерию в собственную печеночную артерию. Показания к выполнению данного вида операции очень ограничены, и решение должно приниматься индивидуально.
Лечебная тактика при погранично резектабельных опухолях
При погранично резектабельных опухолях лечение должно начинаться с неоадъювантной химиотерапии. Морфологическая верификация опухоли перед началом лечения обязательна. Предпочтительно выполнение биопсии при помощи ЭУС. Целью химиотерапии является достижение R0-статуса при последующем хирургическом лечении. Режимы химиотерапии зависят от исходного ECOG-статуса и аналогичны таковым при лечении метастатического рака (табл. 4). Длительность проведения определяется достижением максимального эффекта, оцененного по результатам МСКТ/МРТ. Ответ оценивается каждые 6-8 недель. В случае эффекта XT (редукция опухоли, стабилизация) и достижения резектабельности рекомендуется хирургическое лечение в максимально короткие сроки. При прогрессировании заболевания на фоне XT рекомендовано назначение поддерживающей химиотерапии.
Лечебная тактика при нерезектабельных опухолях
Лечебная тактика соответствует таковой при погранично резектабельных опухолях. Возможно применение лучевой терапии. Целью лечения является перевод нерезектабельной опухоли в резектабельную и/или погранично резектабельную. Эффект оценивается каждые 6-8 недель. В случае отсутствия прогрессирования при первой оценке эффекта (редукция или стабилизация) следует продолжить XT. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних исследований МСКТ/МРТ, продолжение интенсивной комбинированной XT нецелесообразно. В случае сохранения нерезектабельного процесса после окончания неоадъювантной XT рекомендуется либо ЛТ, либо поддерживающая монохимиотерапия.
Роль лучевой терапии при неоадъювантном лечении остается дискутабельной. Как показали исследования, на продолжительность жизни ее проведение не влияет. Однако небольшие исследования продемонстрировали, что добавление ЛТ после проведения XT может увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. При последовательной химиолучевой терапии лечение проводится в РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или в РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетании с Капецитабином в дозе 1600 мг/м2/сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. При проведении стереотаксической ЛТ сочетанная XT не проводится, РОД составляет 7,5 Гр, 5 раз до СОД 37,5 Гр. Применение Гемцитабина в дозе 300 мг/м2 еженедельно в качестве радиосенсибилизатора во время ЛТ является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной и, по-видимому, менее эффективной.
Патоморфологический аудит
1. Размер опухоли (максимальный размер опухоли в см).
2. Дифференцировка (G (х-4)).
3. Инвазия опухоли (Т (х-4)).
4. Регионарные лимфатические узлы (N (х-2)).
5. Метастазы (М (х-1)).
6. Края резекции (расстояние от края резекции должно быть измерено в мм):
панкреатодуоденальная резекция:
край верхней брыжеечной артерии (ВБА-край, ретроперитонеальный). Наиболее важный край резекции. Участок препарата, удаленный вдоль передне-латерально-задней полуокружности ВБА;
задний край. Задняя поверхность головки и крючковидного отростка поджелудочной железы;
край борозды воротной вены. Заднемедиальная поверхность головки поджелудочной железы;
края воротной/ВБ-вены. Только при резекции воротной/ВБ-вены. Должны быть маркированы дистальный и проксимальный края вены и оценена инвазия в сосудистую стенку;
край перешейка поджелудочной железы;
край общего печеночного протока;
край резекции тонкой кишки;
край резекции желудка/ДПК;
передний край. Передняя поверхность головки поджелудочной железы;
дистальная резекция поджелудочной железы:
проксимальный край. Край резекции поджелудочной железы на границе тела и головки;
передний/краниальный край;
задний/каудальный край.
7. Лимфатическая инвазия (L).
8. Сосудистая инвазия (V).
9. Периневральная инвазия (Р).
10. Другие патоморфологические находки (хронический панкреатит и т. и.).
Показания к проведению адъювантной химиотерапии
В случае предоперационной XT длительностью 6 месяцев с последующим хирургическим лечением после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адъювантной терапии. Если длительность предоперационной XT была меньше 6 месяцев, рекомендовано применение адъювантной XT, так, чтобы общая продолжительность XT составила 6 месяцев. В случае выполнения хирургического лечения без предоперационной XT проведение адъювантной XT рекомендовано всем пациентам вне зависимости от стадии и радикальности операции. Лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции (оптимально - в течение 6 недель). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать XT в течение 3 месяцев, проведение адъювантной XT в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Рекомендуемые режимы адъювантной XT приведены в табл. 4.
Таблица 4. Режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы
Лечение метастатического рака поджелудочной железы
Основным методом лечения метастатического рака поджелудочной железы является химиотерапия. Выбор режима 1-й линии XT определяется (табл. 5), в первую очередь, состоянием пациента. При относительно удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0-1 балл), нормальной функции печени и почек, отсутствии серьезных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или «Гемцитабин + nab-паклитаксел». Отдельным пациентам, имеющим значительное распространение опухолевого процесса и связанные с этим симптомы (общее состояние по шкале ECOG 2 балла), может быть рекомендована комбинация Гемцитабина и nab-паклитаксела, если ожидается, что в случае достижения противоопухолевого эффекта симптомы болезни могут регрессировать. Пациентам с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, а также с отягощенной наследственностью (наличие двух или более родственников 1-3-й степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы) рекомендуется применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации Гемцитабина с производным платины (Цисплатином, Карбоплатином или Оксалиплатином). Во всех случаях, не соответствующих критериям выбора комбинированных режимов XT, рекомендуется монохимиотерапия Гемцитабином. Пациентам в тяжелом общем состоянии проведение XT не рекомендуется, показана только симптоматическая терапия.
Пациенты, получавшие ранее XT по поводу неметастатического РПЖ (неоадъювантную или адъювантную), могут получать лечение по той же схеме, если период от окончания предыдущего лечения до прогрессирования заболевания составил более 6 месяцев. Если этот период составил менее 6 месяцев, целесообразно назначить XT другими препаратами (табл. 5).
Значительная токсичность режима FOLFIRINOX обосновывает изначальную модификацию данного режима, которая может включать один или несколько нижеперечисленных вариантов:
- первичная профилактика нейтропении Г-КСФ;
- редукция дозы болюсного (до 320 мг/м2 или полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м2) введения 5-фторурацила;
- редукция дозы Иринотекана (до 165 мг/м2);
- редукция дозы Оксалиплатина (до 65 мг/м2).
Таблица 5. Режимы химиотерапии I линии рака поджелудочной железы
Прогнозы лечения
Выживаемость при раке поджелудочной железы остается проблемой, несмотря на прогресс в области хирургического и химиотерапевтического лечения.
Прогнозы напрямую зависят от стадии заболевания. Но даже при начальных стадиях прогнозы неутешительны. Медиана выживаемости радикально пролеченных пациентов (операция+ХТ) - 20-23 месяца. При проведении только хирургического вмешательства средняя продолжительность жизни составляет до 15 месяцев. При метастатическом раке продолжительность жизни редко превышает 6 месяцев.
Динамическое наблюдение после радикального лечения
Не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациентами после первичного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни.
В первые 2 года рекомендуется выполнение обследования каждые 3 месяца и далее каждые 6 месяцев.
Объем обследования:
физикальный осмотр;
лабораторное исследование (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализы крови, коагулограмма);
онкомаркеры СА-19-9, РЭА;
МСКТ/МРТ брюшной полости с в/в-контрастированием;
Rg органов грудной клетки (МСКТ грудной клетки предпочтительнее);
Общие вопросы реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования
В настоящее время реабилитация у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса больных.
В нашей стране разработана комплексная система реабилитации больных, перенесших операцию по поводу протезирования клапанов сердца, и больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.
Основными принципами функционирования этой системы являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность, преемственность между их фазами.
Реабилитационные мероприятия включают в себя клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.
Больные ИБС, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающий медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводится дыхательная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных легочных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных проводится уже на 1-2 сутки после операции в палате хирургического лечения и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам.
Ранняя активизация больного, при неосложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у этой категории больных, поскольку ортостатическая гипотензия и тахикардия, это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.
В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической реабилитации.
Важным условием успеха восстановительного лечения является также и психологический аспект. С первых дней после операции необходимо формировать у больного установку на благополучный исход операции и адекватное отношение к своему состоянию.
В реабилитационном отделении, при необходимости, производится подбор или коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, продолжаются психологические аспекты реабилитации и происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки производится на основании результатов спировелоэргометрической пробы, которая проводится на 18-21 сутки при неосложненном послеоперационном течении.
Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3-4 недели.
Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:
1. Стенокардия IV функционального класса (по NYHA. Приложение 1)
2. Выраженный послеоперационный перикардит;
3. Сердечная недостаточность IIБ-III стадии;
4. Симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД более 200 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 120 мм рт.ст.;
5. Неадекватный ответ АД на физическую нагрузку;
6. Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (a-в блокады II-III степени);
7. Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания различных органов и систем;
8. Атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;
9. Атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ-III стадии;
10. Выраженный диастаз грудины (противопоказания на выполнение комплекса упражнений верхних конечностей и туловища).
Относительными противопоказаниями к проведению курса физической реабилитации являются:
1. Симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 100 мм рт.ст.;
2. Неадекватное повышение АД на физические упражнения;
3. Гипотензия;
4. Компенсированная сердечная недостаточность;
5. Интраоперационный инфаркт миокарда;
6. Нервно-мышечные, костно-мышечные расстройства, атеросклеротические или артериопатические поражения сосудов нижних конечностей, препятствующие активным движениям;
7. Некомпенсированный сахарный диабет.
После окончания курса в отделении реабилитации больной с индивидуально подобранным тренировочным режимом и соответствующими рекомендациями переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации - 24 дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или "коронарных клубах" под наблюдением специалиста -кардиолога.
Наблюдение за оперированными больными должно осуществляться постоянно. Восстановление
трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио-респираторной системы достигаются у больных с неосложненным послеоперационным течением в сроки 4-6 месяцев.
Клинический аспект реабилитации
Выявление и лечение коронарной недостаточности
Клинически коронарная недостаточность в ранние сроки (2-3 недели) после операции АКШ выявляется редко, поскольку с одной стороны, физические нагрузки в этот период у больных ограничены, с другой, больные получают достаточные дозы антиангинальных и анальгезирующих препаратов. Последующее расширение двигательного режима, активизация больного, могут привести к выявлению скрытых признаков коронарной недостаточности.
Для этой же цели в раннем послеоперационном периоде служит проведение велоэргометрической пробы (ВЭП), тредмилтеста или 24-х часового ЭКГ мониторирования. Использование данных методик позволяет выявить у 3-4% оперированных больных коронарную недостаточность, основными причинами которой являются: неадекватная полнота реваскуляризации миокарда, недостаточная функция или тромбоз аортокоронарного шунта.
Особую трудность в интерпретации случаев коронарной недостаточности, выявленной при проведении указанных функциональных тестов, представляет безболевая форма ишемии миокарда, которая регистрируется у 10-12% больных с коронарной недостаточностью после операции.
Следует подчеркнуть, что безболевая ишемия миокарда может быть истинной (положительной) или ложноположительной.
В последнем случае, с целью дифференциального диагноза, рекомендуется выполнение сцинтиграфии миокарда с ТI-201 в условиях нагрузочного теста или позитронной томографии с рубидием.
У больных с клиническими и/или электрокардиографическими признаками коронарной недостаточности безусловно показано проведение антиангинальной терапии.
К еще одной категории больных, которым в послеоперационном периоде показано назначение антиангинальных препаратов, относятся больные с неполным объемом реваскуляризации миокарда и с диагностированным до операции коронарным спазмом.
Среди антиангинальных и антиишемических препаратов предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия.
Медикаментозная терапия должна быть строго индивидуальна для каждого конкретного больного и подбираться с учетом тяжести клинического состояния и индивидуальной чувствительности к препаратам.
Учитывая наличие в настоящее время значительного количества пролонгированных нитратов как по лекарственным формам (сублингвальные, таблетированные, буккальные, трансдермальные), так и по продолжительности действия (от 1-2 до 24 часов и более) перед кардиологом стоит трудная задача не только в подборе эффективной дозы и схемы применения препарата, но и в поддержании должного эффекта. Необходимо помнить, что лекарственные формы нитратов очень пролонгированного действия (12-24 часа) могут вызвать толерантность к препарату, в том числе и перекрестную толерантность, в том числе и к препаратам средней продолжительности действия, таких, как нитроглицерин-депо: сустак-форте, сустонит-форте 6,4 мг, нитронг-форте 6,5 мг, глюстенон или препараты изосорбита динитрата: изодинит, изокет, изокард, нитросорбид и др. (10-40 мг) или изосорбита мононитрата - изомонат, мономак, монизид и др. (10-40 мг) ( имеются ввиду разовые дозы). Используя прерывистый прием нитратов средней продолжительности действия можно предотвратить или снизить риск развития толерантности к нитратам. В тех случаях, когда толерантность к нитратам все-таки развилась, следует отменить препарат на 3-5 дней, заменив его на другой, эффективный у этого больного препарат - коринфар (кордафен), молсидамин (корватон) или другой.
Больные с диагностированным до операции коронарным спазмом должны обязательно принимать антагонисты кальция II или III типа - нифедипин, коринфар, кордафен, адолат, дилтиазем, кардил или др. в дозе 40-60 Мг/сут, изолированно или в сочетании с нитратами.
Применение β-блокаторов у больных с коронарной недостаточностью показано при достаточно сохранной сократительной функции миокарда в случаях неэффективности нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция. Как правило, применяются обзидан или анаприлин в дозе 40-120 и более мг/сутки. Сопутствующая гипертоническая болезнь I-II стадии или гиперкинетический тип кровообращения являются показанием для назначения β-блокаторов у больных с коронарной недостаточностью в послеоперационном периоде, изолированно или в сочетании с нитратами. При наличии сопутствующих хронических заболеваний респираторной системы, сахарного диабета, нарушений атриовентрикулярной проводимости показано применение кардиоселективных β-блокаторов - ряда атенолола (бетакард, дигнобета, тенормин и т.д.) или препараты метапронолола (беталок, металок), дозы фармпрепаратов подбираются индивидуально.
Оценка эффективности медикаментозной терапии производится на основании анализа клинического состояния больного и последующего проведения ВЭП, тредмил-теста или 24-х часового ЭКГ мониторирования на фоне приема антиангинальных препаратов.
Контроль и коррекция антиангинальной терапии на диспансерном этапе проводится врачом-кардиологом по месту жительства.
Следует помнить, что принципы и подходы к терапии у больных ИБС в поздние сроки после операции АКШ не отличаются от таковых у больных ИБС, не перенесших операцию.
II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
III. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ 3.1 Выявление и лечение коронарной недостаточности 3.2 Отеки, лимфореи в местах забора венозных трансплантантов и сроки консолидации грудины после операции 3.3 Причины тромбоза аортокоронарных шунтов и его профилактика 3.4 Выявление и лечение недостаточности кровообращения 3.5 Выявление и лечение нарушений ритма сердца 3.6 Лечение послеоперационного перикардита 3.7 Внутривенная лазерная терапия
IV. ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ 4.1 Велоэргометрическая проба (ВЭП) 4.2 Спироэргометрическая проба 4.3 Определение величины тренирующей нагрузки 4.4 Лечебная гимнастика 4.5 Тренировки на велоэргометре 4.6 Дозированная ходьба 4.7 Дозированные подъемы на ступеньки лестницы 4.8 Физические тренировки у пациентов после АКШ, получающих антиангинальные препараты 4.9 Краткая суммация результатов физических тренировок
V. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ 5.1 Сексуальная жизнь после операции 5.2 Аутогенная тренировка
VI. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ 6.1 Сроки возобновления трудовой деятельности и длительней» инвалидности в зависимости от группы физической активности (данные отделения)
После прочтения этой главы вы должны знать и уметь:
1. Осознать, что диагностика и планирование лечения поражений пульпы и периапикальных тканей должны быть частью более широкого плана обследования и лечения.
2. Понимать важность общего медицинского и стоматологического анамнеза для эндодонтической диагностики.
3. Уметь проводить комплексное экстра- и интраоральное обследование как твёрдых, так и мягких тканей, включая определение чувствительности пульпы.
4. Создать базу знаний для назначения и интерпретации соответствующих диагностических рентгенограмм.
5. Сопоставить все данные анамнеза, клинического и рентгенологического обследования, чтобы сформулировать диагноз для поражений пульпы и периапикальных тканей, используя соответствующую терминологию.
6. Помимо типичной эндодонтической диагностики, диагностировать дополнительные состояния, включая резорбцию, переломы и эндо-/пародонтальные поражения.
7. Распознавать, когда орофациальная боль и инфекции не имеют эндодонтического происхождения.
8. Определять условия, при которых лечение корневых каналов показано и противопоказано; уяснить альтернативные методы лечения.
9. Интегрировать эндодонтическую диагностику и план лечения в общий план лечения.
10. Понимать, какие процедуры обычно не входят в сферу подготовки или опыта молодого врача и какие пациенты должны быть перенаправлены.
Введение
Точный диагноз имеет первостепенное значение для надлежащего лечения. Эндодонтическая диагностика и планирование лечения обычно происходят по двум основным сценариям. Первый — случай экстренной ситуации: у пациента возникает боль, возможно, припухлость, а также смещение, перелом или вывих зуба. Во втором случае поражение пульпы или периапикальных тканей выявляется случайно; ожидается эндодонтическое лечение. Экстренные ситуации требуют точной и своевременной диагностики. Ошибочные шаги приведут к прогрессированию заболевания, а также к ненужному лечению с дополнительными затратами и страданиями для пациента (рис. 4.1). В краткосрочной перспективе неправильный диагноз может вызвать неудовлетворённость пациентов и клиническую фрустрацию врача. В долгосрочной перспективе неконтролируемые инфекции могут иметь серьёзные последствия для системного здоровья и влиять на прогноз будущего лечения.
Рисунок 4.1 Опора на «клинический опыт», а не на адекватные тесты привела к неправильному лечению. Стоматолог полагался только на рентгенограмму (никаких тестов) и пришёл к выводу, что боковой резец был причинным зубом. После лечения, никак не изменившего уровень боли, пациент был направлен на операцию резекции верхушки корня. Изучение пред- и послеоперационных рентгенограмм, а также клинических тестов показало, что лечение проводилось на зубе с нормальной пульпой. У центрального резца был обнаружен некроз пульпы и острый апикальный абсцесс. Немедленное облегчение боли последовало за обработкой корневого канала причинного зуба.
Даже в не экстренных ситуациях требуется осторожность в подтверждении соответствующего диагноза, поскольку некоторые нюансы диагностики могут сделать традиционную ортоградную терапию корневых каналов неэффективной. Например, зуб, у которого развилось поражение пульпы и периапикальных тканей, вторичное по отношению к перелому коронки с вовлечением корня, может не выжить в долгосрочной перспективе после эндодонтической терапии. Кроме того, другие нормальные и патологические объекты могут имитировать эндодонтическую патологию; эти состояния обсуждаются в главе 5.
Диагностика — это наука о распознавании и идентификации болезни с помощью признаков, симптомов и тестов. Основными элементами диагностики являются сбор и анализ данных для разработки дифференциального диагноза, окончательного диагноза и плана лечения. В этой главе основное внимание будет уделено соответствующим средствам получения точного эндодонтического диагноза, включая специфику процесса обследования, соответствующую терминологию для описания эндодонтической патологии и обсуждение окончательной помощи, которая должна быть оказана на основе полученных результатов и их интерпретации.
Обследование
Обследование на основе субъективных признаков
Основные жалобы
Основная жалоба — это первая устная информация от пациента. Она часто высказывается добровольно, без вопросов, и записывается собственными словами пациента, которому уделяется пристальное внимание.
Стоматологический анамнез
Стоматологический анамнез делится на анамнез настоящего стоматологического заболевания, также называемый историей основной жалобы, и прошлую стоматологическую историю. После того как пациент описал, почему он обратился за помощью, путём методического опроса устанавливаются детали. При эндодонтических заболеваниях существует ограниченное число жалоб. Если есть две жалобы или более одновременно, например боль и отёк, то следует выяснить историю каждой из них.
Помимо составления списка сообщённых симптомов, задаются вопросы относительно их сроков и характера.
Поскольку боль является наиболее распространённой причиной обращения за эндодонтической помощью, этот симптом детализируется. Некоторые пациенты предоставляют подробную историю боли; другие нуждаются в наводящих вопросах для определения локализации, начала, продолжительности, характера, интенсивности и усугубляющих или облегчающих факторов. Наводящие вопросы должны быть по возможности открытыми, чтобы избежать какого-либо влияния на ответы пациента. На ранних стадиях пульпита локализацию боли трудно определить, поэтому разлитая боль должна вызвать подозрение. Известны некоторые направления иррадиации одонтогенной боли, например боль при пульпите в моляре нижней челюсти обычно отдаёт в ухо. Точно так же известны определённые схемы направления пациента к специалистам при неодонтогенной боли, которые будут обсуждаться в главе 5. Примеры вопросов для выяснения подробной истории развития основной жалобы приведены в табл. 4.1.
Пациенты часто ложно сообщают о наличии отёка сейчас или в прошлом. Истинный отёк должен быть связан с некрозом пульпы, между тем пациенты могут ощущать отёк даже при симптоматическом необратимом пульпите.
Хотя локализованные острые апикальные абсцессы не связаны с системными симптомами, эндодонтические инфекции иногда могут распространяться с серьёзными последствиями. Пациента с отёком необходимо дополнительно расспросить о времени возникновения отёка, его продолжительности, изменениях с течением времени и влиянии на открывание рта, глотание или дыхание. Несмотря на относительную редкость развития, любой быстро прогрессирующий отёк, сопровождающийся тризмом, дисфагией или одышкой, считается прогрессирующей флегмоной (разлитой инфекцией), требующей немедленного направления к челюстно-лицевому хирургу или госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и возможного экстраорального разреза и дренирования. Пациент может сообщить о характере отёка — твёрдый или мягкий — и связанном с ним дренировании. При флегмоне пациент также должен быть обследован на наличие общих признаков поражения, таких как лихорадка, недомогание или лимфаденопатия,- всех, которые могут побудить к применению системных антибиотиков Более подробная информация о неотложных стоматологических ситуациях, показаниях и противопоказаниях к системным антибиотикам приведена в главе 9.
Травмы зубов требуют отдельного обследования, включая оценку сопутствующих травм, таких как сотрясение мозга, переломы челюстей, разрывы мягких тканей или вовлечение других зубов, а также потеря иммунитета против столбняка. Более подробная информация о клиническом обследовании, связанном с травматическими повреждениями зубов, содержится в главе 11.
Пациенты с эндодонтической патологией, как правило, имеют в анамнезе стоматологическое лечение. Предшествующая боль даже считается фактором риска развития текущего эндодонтического поражения. Пациента спрашивают об общем состоянии полости рта, включая недавние стоматологические процедуры, историю травм и предыдущие проблемы, связанные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты могут сообщать о трещинах или переломах, которые вызвали необходимость протезирования. Выводы, сделанные в ходе объективной части обследования, побуждают к дальнейшим расспросам. Например, если наблюдается рубцевание мягких тканей, пациента можно спросить об истории хирургического лечения полости рта.
Общий медицинский анамнез
При каждом посещении получают обновлённую картину состояния здоровья пациента, включая полный анамнез заболеваний, перечень сопутствующих медицинских патологий, принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций.
Некоторые проблемы со здоровьем вызывают озабоченность при эндодонтической диагностике. Например, острые респираторные инфекции, особенно гайморовой пазухи, часто вызывают симптомы зубной боли. Болезненные состояния, такие как фибромиалгия, могут иметь атипичные болевые проявления. Это может повлиять на выбор варианта лечения. Бисфосфонаты, биологические препараты и химиотерапевтические средства, предрасполагающие к развитию остеонекроза челюсти, могут ограничить возможности хирургического лечения или удаления зубов в пользу лечения корневых каналов. Лучевая терапия головы и шеи ограничивает эти более инвазивные варианты лечения из-за риска остеорадионекроза.
Полный список принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций необходим для того, чтобы гарантировать, что во время лечения не возникнут лекарственные взаимодействия и побочные явления. Рассматривается необходимость антибиотикопрофилактики, связанной с заболеваниями сердца, протезами суставов и некоторыми иммунодефицитными состояниями. Всесторонний обзор факторов, которые могут повлиять на эндодонтическое лечение, а также обсуждение антибиотикопрофилактики приведены в главе 2. Всякий раз, когда возникают сомнения относительно ограничений в лечении или необходимости предварительного лечения, следует проконсультироваться с лечащими врачами пациента.
Объективное обследование
Показатели жизнедеятельности
Показатели жизнедеятельности, включая артериальное давление, частоту дыхания и пульс, должны быть определены в процессе обследования. Кроме того, у пациентов, сообщающих об отёке или признаках и симптомах инфекции, включая подозрение на лихорадку, недомогание или лимфаденопатию, следует измерять температуру тела.
Рисунок 4.2 Свищевой ход с выходом на кожу. А. Это поверхностное поражение (показано стрелкой) было неправильно диагностировано и безуспешно лечилось дерматологом в течение нескольких месяцев. К счастью, стоматолог пациента тогда определил, что это был дренирующий свищевой ход, а его источником являлся передний зуб нижней челюсти. В. Пульпа была некротизирована вследствие обнажения из-за сильного истирания. С. Сразу после правильной обработки корневого канала свищевой ход и поражение кожи полностью разрешились (D) (показано стрелкой)
Поскольку боль является наиболее распространённой причиной обращения за эндодонтической помощью, этот симптом детализируется. Некоторые пациенты предоставляют подробную историю боли; другие нуждаются в наводящих вопросах для определения локализации, начала, продолжительности, характера, интенсивности и усугубляющих или облегчающих факторов. Наводящие вопросы должны быть по возможности открытыми, чтобы избежать какого-либо влияния на ответы пациента. На ранних стадиях пульпита локализацию боли трудно определить, поэтому разлитая боль должна вызвать подозрение. Известны некоторые направления иррадиации одонтогенной боли, например боль при пульпите в моляре нижней челюсти обычно отдаёт в ухо.
Точно так же известны определённые схемы направления пациента к специалистам при неодонтогенной боли, которые будут обсуждаться в главе 5. Примеры вопросов для выяснения подробной истории развития основной жалобы приведены в табл. 4.1.
Таблица 4.1 Примеры вопросов, которые помогут пациенту разобраться в характере основной жалобы
Пациенты часто ложно сообщают о наличии отёка сейчас или в прошлом. Истинный отёк должен быть связан с некрозом пульпы, между тем пациенты могут ощущать отёк даже при симптоматическом необратимом пульпите.
Хотя локализованные острые апикальные абсцессы не связаны с системными симптомами, эндодонтические инфекции иногда могут распространяться с серьёзными последствиями. Пациента с отёком необходимо дополнительно расспросить о времени возникновения отёка, его продолжительности, изменениях с течением времени и влиянии на открывание рта, глотание или дыхание. Несмотря на относительную редкость развития, любой быстро прогрессирующий отёк, сопровождающийся тризмом, дисфагией или одышкой, считается прогрессирующей флегмоной (разлитой инфекцией), требующей немедленного направления к челюстно-лицевому хирург или госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и возможного экстраорального разреза и дренирования. Пациент может сообщить о характере отёка - твёрдый или мягкий — и связанном с ним дренировании. При флегмоне пациент также должен быть обследован на наличие общих признаков поражения, таких как лихорадка, недомогание или лимфаденопатия,- всех, которые могут побудить к применению наемных антибиотиков. Более подробная информация о неотложных стоматологических ситуациях, показаниях и противопоказаниях к системным антибиотикам приведена в главе 9.
Травмы зубов требуют отдельного обследования, включая оценку сопутствующих травм, таких как сотрясение мозга, переломы челюстей, разрывы мягких тканей или вовлечение других зубов, а также потеря иммунитета против столбняка. Более подробная информация о клиническом обследовании, связанном с травматическими повреждениями зубов, содержится в главе 11.
Пациенты с эндодонтической патологией, как правило, имеют в анамнезе стоматологическое лечение. Предшествующая боль даже считается фактором риска развития текущего эндодонтического поражения. Пациента спрашивают об общем состоянии полости рта, включая недавние стоматологические процедуры, историю травм и предыдущие проблемы, связанные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты могут сообщать о трещинах или переломах, которые вызвали необходимость протезирования. Выводы, сделанные в ходе объективной части обследования, побуждают к дальнейшим расспросам. Например, если наблюдается рубцевание мягких тканей, пациента можно спросить об истории хирургического лечения полости рта.
Общий медицинский анамнез
При каждом посещении получают обновлённую картину состояния здоровья пациента, включая полный анамнез заболеваний, перечень сопутствующих медицинских патологий, принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций.
Некоторые проблемы со здоровьем вызывают озабоченность при эндодонтической диагностике. Например, острые респираторные инфекции, особенно гайморовой пазухи, часто вызывают симптомы зубной боли. Болезненные состояния, такие как фибромиалгия, могут иметь атипичные болевые проявления. Это может повлиять на выбор варианта лечения. Бисфосфонаты, биологические препараты и химиотерапевтические средства, предрасполагающие к развитию остеонекроза челюсти, могут ограничить возможности хирургического лечения или удаления зубов в пользу лечения корневых каналов. Лучевая терапия головы и шеи ограничивает эти более инвазивные варианты лечения из-за риска остеорадионекроза.
Полный список принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций необходим для того, чтобы гарантировать, что во время лечения не возникнут лекарственные взаимодействия и побочные явления. Рассматривается необходимость антибиотикопрофилактики, связанной с заболеваниями сердца, протезами суставов и некоторыми иммунодефицитными состояниями. Всесторонний обзор факторов, которые могут повлиять на эндодонтическое лечение, а также обсуждение антибиотикопрофилактики приведены в главе 2. Всякий раз, когда возникают сомнения относительно ограничений в лечении или необходимости предварительного лечения, следует проконсультироваться с лечащими врачами пациента.
Объективное обследование
Показатели жизнедеятельности
Показатели жизнедеятельности, включая артериальное давление, частоту дыхания и пульс, должны быть определены в процессе обследования. Кроме того, у пациентов, сообщающих об отёке или признаках и симптомах инфекции, включая подозрение на лихорадку, недомогание или лимфаденопатию, следует измерять температуру тела.
Внешний осмотр
Общий вид, тонус кожи, асимметрия лица, отёчность, изменение цвета, покраснение, экстраоральные рубцы или свищевые ходы и лимфаденопатия являются показателями физического состояния пациента. Патологические признаки наводят на мысль о родственных орофациальных инфекциях или воспалениях (рис. 4.2).
Осмотр полости рта
Мягкие ткани
Обследование мягких тканей полости рта включает тщательный осмотр, пальпацию губ, слизистой оболочки полости рта, щёк, языка, нёба, мышц и пародонтальное зондирование на наличие аномалий. Особое внимание следует уделить слизистой оболочке альвеол и прикреплённой десне, прилегающей к причинному зубу, на предмет изменения цвета, воспаления, изъязвления и образования свищевого хода. Устье свища, или парулис, является видимой точкой дренирования свищевого хода и обычно указывает на наличие некротизированной пульпы и хронического апикального абсцесса (рис. 4.3). Свищевые ходы также могут возникать вторично по отношению к неэндодонтической патологии, такой как пародонтальный абсцесс, вертикальный перелом корня или даже остеомиелит; таким образом, источник инфекции всегда должен быть определён. Свищевые ходы могут быть прослежены рентгенографически с помощью гуттаперчевого штифта, или конуснолучевая компьютерная томография (КЛКТ) может указать на источник их происхождения.
Рисунок 4.3 Свищевой ход и парулис. А. Бессимптомный отёк на слизистой оболочке полости рта вблизи первого моляра. В. Может наблюдаться гноетечение. С. Первый моляр не реагирует на тест чувствительности пульпы и имеет апикальный очаг рентгенопрозрачности области мезиобуккального корня
Рисунок 4.4. При зондировании пародонта обнаруживается глубокий дефект. Некроз пульпы свидетельствует о том, что это поражение эндодонтическое, а не пародонтальное
В рамках любого эндодонтического лечения следует провести ограниченное обследование пародонта. Должно быть проведено пародонтальное зондирование, поскольку локализованная потеря прикрепления может указывать не только на наличие заболевания пародонта, которое может повлиять на общий прогноз и планирование лечения, но и на наличие дополнительной патологии. Для переломов корня зуба характерна большая глубина зондирования, чем для переломов, которые происходят в области коронки5-7. Эндо-/пародонтальные поражения обычно проявляются более широкой областью потери прикрепления (рис. 4.4).
Рисунок 4.5 А. Тест на прикусывание. Сильное давление на ватный тампон, которое вызывает боль, является очевидным показателем апикального периодонтита. В. Специальные диагностические «накусочные» инструменты, такие как Tooth Slooth, помещаются на один бугор зуба за один раз, в то время как пациент жуёт противоположными зубами. Острая боль при надавливании или открывании рта может указывать на перелом бугра или трещину зуба
Рисунок 4.6 А. Хладагент находится в баллончике под давлением. В. Хладагент, распыляемый на большой ватный шарик, удобен и эффективен для определения чувствительности пульпы
Должна быть измерена подвижность зуба, так как чрезмерная подвижность обычно указывает на недостаточную периодонтальную поддержку или перелом корня. Кроме того, периапикальное поражение может иногда изменять устойчивость зуба; подвижность должна резко уменьшиться после успешного лечения корневых каналов.
Твёрдые ткани
При визуальном осмотре выявляются дисколорации, переломы, стирание, эрозии, кариес, дефектные реставрации или другие аномалии. Использование остроконечного зонда может помочь обнаружить кариес, краевую несостоятельность реставраций, а иногда и резорбцию корня ниже уровня десны. Изменение цвета коронки часто является патогномоничным признаком патологии пульпы или может быть следствием более раннего лечения корневых каналов. Наиболее распространёнными причинами поражения пульпы являются кариес, переломы или глубокие реставрации в анамнезе; визуальное обследование поможет выявить причину патологии. В зубах, которые не имеют обширных реставраций или имеют небольшие неадгезивные реставрации 1-го класса, может развиться пульпит в результате перелома краевого гребня, распространяющегося глубоко в пульпу или даже в корень зуба.
Клинические тесты
Объективные тесты применяются как к подозрительным, так и к контрольным зубам. Эти тесты имеют ограничения; некоторые из них не могут быть использованы на каждом зубе, и результаты часто неубедительны. Данные, которые они предоставляют, должны быть интерпретированы тщательно и в сочетании со всей другой доступной информацией. Важно отметить, что это не тесты зубов; это тесты реакции пациента на различные применяемые раздражители, которая может весьма варьироваться. Тесты на контрольных зубах обучают пациента, какой реакции ожидать, и обеспечивают «калиброванную» исходную линию для ответов по поводу подозрительных зубов.
Тесты на воспаление периодонта
Перкуссия, пальпация и прикусные тесты могут обнаружить воспаление периодонта. Перкуссионное В тестирование обычно проводится путём постукивания В ручкой зеркала по режущей или окклюзионной поверхности зуба, при этом конец ручки зеркала располагается параллельно или перпендикулярно коронке. Этому тесту В предшествует мягкое пальцевое давление, чтобы обнаружить зубы с высокой чувствительностью,— на них не должна проводиться перкуссия, поскольку это может быть очень болезненно.
Пальпация проводится путём давления кончиком пальца на слизистую с щёчной или вестибулярной стороны над верхушкой корня. Пальпация дополнительно позволяет оценить отёк в полости рта или костное выбухание. Когда сообщается о боли при жевании, В необходимо провести тест на прикусывание, который воспроизводит данный симптом. Тест проводится с помощью ватных валиков или тампонов, а также И имеющихся в продаже пластиковых тестеров, которые В изолируют отдельные бугры зубов (рис. 4.5).
Если возникает выраженная болезненная реакция, то предполагается некоторая степень периапикального воспаления. Боль при накусывании также может указывать на наличие перелома коронки, возможно, скрытого под большой окклюзионной реставрацией. Часто зубы, прилегающие к больному зубу, могут быть чувствительными из-за местного распространения цитокинов и нейропептидов, которые снижают болевой порог. Периапикальное воспаление также может быть неэндодонтическим, вызванным травматическими повреждениями зубов, окклюзионной травмой или болезнями пародонта.
Тесты чувствительности пульпы
Определение состояния пульпы, будь то нормальное состояние, пульпит или пульпарный некроз, имеет решающее значение. Абсолютные показатели витальности пульпы ещё не являются клинически точными. Однако диагностика сосудистых компонентов с помощью пучков света в двухволновой спектрофотометрии, пульсоксиметрии или лазерной допплеровской флоуметрии уже не за горами. В настоящее время эти подходы носят скорее экспериментальный, чем клинический, характер, а сами устройства стоят дорого. Поскольку технология совершенствуется, а стоимость снижается, вполне вероятно их использование в недалёком будущем.
Пока же измерение чувствительности пульпы осуществляется через реакцию нервной системы и озвучивание симптомов и включает тепловые, прямые дентинные и электрические стимулы. Хотя ни один из доступных в настоящее время тестов не отражает истинный гистологический статус пульпы с абсолютной точностью, существует разумное принятие данных методов.
Все тесты сопряжены с ошибками и ложными ответами, и некоторые зубы не могут быть проверены всеми средствами. Например, зубы с несформированными верхушками не имеют полностью развитых
Аδ-волокон, которые являются основными волокнами в доступных в настоящее время тестах чувствительности пульпы; таким образом, тестирование ненадёжно до тех пор, пока не произойдёт полное созревание корня. При выборе теста надо исходить из его надёжности, а также основной жалобы пациента. Для определения диагноза в отношении пульпы оцениваются все аспекты клинического и рентгенологического обследования. Окончательный диагноз может измениться при создании доступа к пульпе и её визуализации.
Холодовой тест
Хотя ни один из доступных в настоящее время тестов не обладает абсолютной точностью, холодовое тестирование считается наиболее надёжным методом. Часто чувствительность к холоду является главной жалобой при симптоматическом пульпите, и повторение симптомов будет указывать на больной зуб. Хотя существуют альтернативные средства для проведения холодовых тестов, включая использование ледяных палочек, углекислого газа или сухого льда, хладагенты в виде спрея считаются наиболее удобными и надёжными, а кроме того, обеспечивают наиболее точные результаты при исследовании зубов с металлокерамическими реставрациями (рис. 4.6).
Холодовое тестирование основывается на стимуляции Аδ-волокон в пульпе наружным гидродинамическим потоком жидкости. Поскольку воспаление, связанное с пульпитом, может вызывать как аллодинию, так и гипералгезию этих волокон, холодовая реакция может усилиться. Нормальная реакция на холод, как правило, резкая и быстрая, но должна быть сопоставима с реакцией на соседних и противоположных контрольных зубах. Повышенная и длительная реакция на холод наводит на мысль о симптоматическом необратимом пульпите. Отсутствие реакции обычно предполагает некроз пульпы.
Ложноотрицательный ответ является обычным явлением, когда холод прикладывается к зубам с кальцификацией, предположительно, из-за уменьшения гидродинамического потока жидкости. Ложноположительная реакция может возникнуть, если холод контактирует с десной или воздействует на соседние зубы с витальной пульпой. Удивительно, но рецессия десны и потеря прикрепления снижают чувствительность к холоду.
Тепловой тест
Тепловое тестирование используется в случаях, когда основная жалоба включает тепловую чувствительность, но результаты менее надёжны, чем при холодовом и электрическом тестировании пульпы. При данном тестировании используются различные методы и материалы. Можно использовать нагретую гуттаперчу, прикладываемую непосредственно к щёчной или вестибулярной поверхности коронки, либо горелку Бунзена или имеющуюся в продаже насадку для устройства System В. Безопасной альтернативой является использование сухой резиновой полировочной чашки, вращающейся на поверхности зуба для создания тепла при трении (рис. 4.7). Нагретые металлические инструменты или горячая вода могут повредить пульпу зуба, и их использования следует избегать.
Рисунок 4.7 Горячая гуттаперча, подаваемая через наконечник инжектора для обтурации (А) (фото инжектора System В публикуется с разрешения B&L Biotech), и полировочная чашка, вращающаяся на высокой скорости (В), создают контролируемый нагрев для тестирования чувствительности пульпы
Как и холодовое тестирование, тепловое опирается на гидродинамический поток жидкости, вызывающий стимуляцию А8-волокон, на этот раз в направлении от раздражителя к пульпе. Как и в случае с холодом, резкая и кратковременная болевая реакция на тепло указывает на витальную пульпу, однако часто встречаются ложноотрицательные реакции. Тепловые реакции могут возникать в ранее леченных зубах в результате пропуска дополнительного канала. Диагностическое тепловое тестирование обычно приводит к повторению боли и соответствует диагнозу «симптоматический необратимый пульпит».
Электроодонтодиагностика (ЭОД)
Применение ЭОД является полезным дополнением. Этот метод менее точен, чем холодовое тестирование, и не позволяет отличить нормальную пульпу от воспалённой. Все электрические тестеры пульпы используются одинаково. Важно очистить, высушить и изолировать зубы. Поверхность протирают ватным валиком, изолируют тем же валиком и тщательно просушивают струёй воздуха. Небольшое количество зубной пасты помещается на электрод. Электрическая цепь замыкается с помощью зажима для губ или прикосновением пациента к металлической ручке. Электрод помещают на вестибулярную или язычную поверхность эмали или дентина (рис. 4.8) и постепенно повышают уровень тока, до тех пор пока пациент не сообщит о реакции.
Рисунок 4.8 Поверхность зуба тщательно очищают, сушат и изолируют. Небольшое количество проводящей среды помещается на электрод, который прикладывается к зубу
Рисунок 4.9 Горизонтальная, а также вертикальная потеря объёма костной ткани очевидна в этом квадранте. Все зубы чувствительны при определении витальности, следовательно, резорбтивные дефекты вызваны заболеваниями пародонта, а не пульпы или периапикальных тканей. Лечение корневых каналов не показано
Электрические тестеры пульпы не могут контактировать с композитными материалами или металлическими реставрациями, включая коронки.
В ЭОД производит высокочастотный электрический ток, который создаёт ионные изменения в дентинной жидкости, что стимулирует Аδ-волокна в пульпе. Поскольку тест не зависит от гидродинамического потока жидкости, как при тепловых испытаниях, ЭОД может быть более точной при кальцификации зуба. Высокие показатели, как правило, указывают на некроз, низкие показатели — на витальность. Тестирование нормальных контрольных зубов устанавливает приблизительную границу между этими двумя состояниями. Точные значения показателей не играют никакой роли и не указывают на степень витальности, а также на воспаление.
Дополнительные тесты
Обычно такая последовательность субъективного и объективного обследования вместе с рентгенологическим исследованием позволяет поставить точный диагноз. Иногда обнаруживаются противоречивые результаты или вопрос о том, действительно ли присутствует эндодонтическая патология, остаётся открытым. Когда традиционные тесты чувствительности пульпы не дают результатов, часто применяется стимуляция дентина (без анестезии). Исследование полости (или зондирование открытого дентина или цемента), вызывающее чувствительность, является показателем витальности пульпы. Существует несколько дополнительных методов обследования, в том числе удаление кариозных тканей, селективная анестезия, трансиллюминация и окрашивание.
Удаление кариозных тканей
Определение глубины кариеса часто необходимо для постановки окончательного диагноза, особенно в бессимптомных случаях с глубоким кариесом, видимым на рентгенограмме. Обнажение пульпы после полного удаления кариозных тканей в бессимптомном зубе с нормальными реакциями на клиническое тестирование является бессимптомным необратимым пульпитом.
Селективная анестезия
Использование местного анестетика для избирательного обезболивания и сужения очага боли может быть особенно полезно, когда пациент не может определить причинный зуб. При попытке определить, находится ли источник боли на верхней или нижней челюсти, обычно сначала выполняется инфильтрационная анестезия на верхней челюсти. Следует начинать с анестезии в наиболее подозрительном мезиальном участке и продвигаться дистально по мере необходимости, чтобы расширить область анестезируемых тканей. Если зубы верхней челюсти были исключены, то можно использовать анестезию на нижней челюсти, снова двигаясь от мезиального сегмента к дистальному, с выполнением проводниковой анестезии в качестве последнего метода для анестезии нижних жевательных зубов. Интралигаментарная анестезия часто обезболивает несколько зубов, и её применение не считается целесообразным для этой цели.
Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах выявляются кариозные поражения, дефектные реставрации, предыдущее лечение корневых каналов, аномальные особенности пульпы и периапикальных тканей, ретинированные зубы, взаимосвязь между зубами и соседними сосудисто-нервными пучками и верхнечелюстными пазухами, а также потеря костной массы из-за заболеваний пародонта. Также могут выявляться структурные изменения и поражения костной ткани, не связанные с пульпой (рис. 4.9).
Рисунок 4.10 Конденсирующий остит. А. Верхушку дистального корня окружает диффузное уплотнение. В. Сравнение с контралатеральным моляром, в области которого виден нормальный, редкий трабекулярный рисунок
Выбор подходящего метода рентгенографии
Очень важно получить качественное, правильно позиционированное периапикальное изображение. Интерпроксимальные рентгенограммы полезны для определения высоты кости при рассмотрении возможности реставрации, а также для оценки глубины кариеса, целостности реставрации, окклюзии и состояния пародонта.
Хотя это ещё не стандарт медицинской помощи, КЛКТ-визуализация всё чаще становится рутинной практикой. КЛКТ-визуализация устраняет анатомические помехи, которые присущи двумерной визуализации, особенно в областях наложения структур, таких как задняя часть верхней челюсти. КЛКТ-снимки могут обнаружить периапикальную патологию на более ранней стадии заболевания, чем методы двумерной визуализации (см. главу 3). Поскольку снимок выполняется экстраорально, этот метод стоит использовать, когда есть ограничения, связанные с оральными структурами, или выраженный рвотный рефлекс. Однако КЛКТ-визуализация имеет свои недостатки, в том числе повышенное радиационное облучение, высокую стоимость и ограниченную доступность. Выполнение снимка требует более длительного времени, в течение которого пациент должен оставаться неподвижным, что само по себе может быть ограничивающим фактором.
КЛКТ-визуализация должна рассматриваться как помощь при сложной диагностике, например при наличии противоречивых клинических признаков и симптомов; как помощь в лечении, связанном со сложной анатомией, и в ранее эндодонтически леченных зубах для оценки пропущенной анатомии; при оценке предшествующих осложнений лечения, потенциальных хирургических случаев; при лечении случаев травмы или резорбции.
Периапикальные поражения
Периапикальное воспаление приводит к резорбции костной ткани и, как следствие, возникновению периапикальной рентгенопрозрачности. Хотя небольшие очаги рентгенопрозрачности могут присутствовать при необратимом пульпите, особенно на чувствительных снимках КЛКТ, значительная рентгенопрозрачность при витальной пульпе не имеет эндодонтического происхождения. Невозможно только по рентгенограммам определить, является ли поражение кистозным,— для выявления истинной природы образования необходимы хирургический доступ, биопсия и гистологический анализ.
Периапикальные поражения эндодонтического происхождения обычно имеют следующие рентгенологические В характеристики:
1. В апикальной области отсутствует кортикальная пластинка.
2. Очаг рентгенопрозрачности остаётся в области апекса на рентгенограммах, сделанных с разным углом, а также на КЛКТ-снимках.
3. Очаг рентгенопрозрачности напоминает висячую каплю.
4. Существует понятная причина, которая вызвала некроз пульпы.
Также могут наблюдаться рентгеноконтрастные изменения. Конденсирующий остит является реакцией на воспаление пульпы или периапикальных тканей и приводит к повышению плотности смежной губчатой кости, проявляющейся в виде диффузного периферического медуллярного рисунка с нечёткими границами (рис. 4.10). Он отличается от хорошо очерченного, более однородного эностоза или склерозированной кости, обычно встречающейся в задней области нижней челюсти, и других.
Рентгенограммы часто являются единственным средством выявления резорбции корней. На внешнюю резорбцию корня, включая апикальную, латеральную и инвазивную цервикальную формы, может указывать изменение его размера и формы. КЛКТ-визуализация имеет важное значение для определения характера и локализации этих поражений.
Автор: Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг
Клиническое руководство по внедрению эндодонтических протоколов в амбулаторную практику врача-стоматолога. Книга знаменитых экспертов-эндодонтистов Махмуда Торабинеджада, Ашрафа Фуада и Шахруха Шабаханга «Эндодонтия: принципы и практика», 6-е издание — тщательно переработанный сборник клинически значимой информации, необходимой для эндодонтической практики. Представлены богато иллюстрированные пошаговые клинические протоколы диагностики и планирования лечения эндодонтических патологий пульпарного и пародонтального генеза. Материалы переработаны на основе принципов доказательной медицины и включают данные об этиологии, методиках местной анестезии, работе с неотложными состояниями, обтурации и временных реставрациях.
Синусовый узел представляет собой субэпикардиальную структуру, имеющую форму «полумесяца» или «головастика», расположенную латерально в пределах эпикардиальной бороздки пограничной борозды правого предсердия (ПП) на стыке трабекулярного ушка ПП спереди и гладкостенного устья верхней полой вены сзади. Эндокардиальная сторона пограничной борозды отмечена пограничным гребнем crista terminalis. Начинаясь эпикардиально на стыке верхней полой вены и ушка ПП, синусовый узел идет вниз и влево вдоль пограничной борозды, заканчиваясь субэндокардиально почти у нижней полой вены. У взрослых синусовый узел имеет длину от 8 до 22 мм, ширину и толщину от 2 до 3 мм. Правый диафрагмальный нерв часто проходит в непосредственной близости от синусового узла, где он лежит на фиброзном перикарде, непосредственно перекрывающем латеральный и переднелатеральный квадранты соединения верхней полой вены и ПП (см. рис. 8.1).
Синусовый узел обычно является главным водителем ритма. Его пейсмейкерная функция определяется низким максимальным диастолическим мембранным потенциалом и крутой фазой 4 спонтанной деполяризации. Важно отметить, что пейсмейкерная активность не ограничивается одной клеткой синусового узла; скорее, клетки синусового узла функционируют как электрически связанные генераторы, которые разряжаются синхронно из-за взаимного возбуждения. Существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют об «иерархии пейсмейкеров» внутри синусового узла. С более высокой частотой синусовый импульс возникает в верхней части (голова) синусового узла, тогда как импульс с более медленной частотой возникает в нижней части (по направлению к хвосту). Иерархия определяет изменение частоты сокращений сердца (в ответ на физиологические стимулы) через динамический краниокаудальный сдвиг места «ведущего пейсмейкера».
Примечательно, что синусовый узел функционально изолирован от окружающих кардиомиоцитов предсердий, за исключением ограниченного числа различных проводящих путей (участков выхода), которые позволяют передавать синусовые импульсы в миокард предсердий, вероятно, ответственных за различные вариации морфологии и полярности зубца Р, обычно наблюдаемые при разной частоте синусового ритма. Нервные и гормональные факторы влияют как на место активации водителя ритма, вероятно, через смещение точек начальной активности, так и на места выхода из структуры синусового узла.
Патофизиология
Синусовая тахикардия представляет собой физиологический ответ на активацию симпатической нервной системы и/или снижение активности парасимпатических влияний. Аномальная синусовая тахикардия — это непароксизмальная тахиаритмия, характеризующаяся стойким увеличением частоты синусового ритма в состоянии покоя, не связанным с уровнем физического, эмоционального, патологического или фармакологического стресса или несоответствующая им, либо ненормальным увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на минимальную нагрузку или изменение положения тела. Аномальная синусовая тахикардия не является ни реакцией на патологический процесс (например, сердечную недостаточность, гипертиреоз или воздействие лекарств), ни результатом ухудшения физического состояния. Решающее значение для этого определения имеет наличие сопутствующих симптомов.
Механизмы, лежащие в основе аномальной синусовой тахикардии, плохо изучены и остаются спорными. Возможные механизмы включают усиленный автоматизм, нарушение вегетативной реактивности синусового узла, изменение внутренней регуляции синусового узла и симпатовагусный дисбаланс с чрезмерным повышением симпатической активности и/или сниженным влиянием блуждающего нерва на синусовый узел. Было высказано предположение о первичном нарушении функции синусового узла, о чем свидетельствует более высокая собственная ЧСС (после блокады мускариновых и бета-адренорецепторов), по сравнению с контролем, или притупленный ответ на аденозин с меньшим удлинением длительности цикла синусового ритма, чем в контрольной группе (с вегетативной блокадой и без нее). Кроме того, в качестве возможных причин аномальной синусовой тахикардии рассматриваются гиперчувствительность бета-адренорецепторов, пониженная чувствительность а-адренорецепторов и М2-мускариновых рецепторов, дисрегуляция ствола головного мозга, угнетение эфферентного кардиовагального рефлекса, центральные и периферические ноцицептивные эффекты, стимуляция гипоталамо-паравентрикулярного ядра, а также нарушение чувствительности барорефлекса. В некоторых случаях причинами аномальной синусовой тахикардии могут быть хроническая стимуляция бета-рецепторов аутоантителами и вегетативный неврит или автономная нейропатия. Степень, в которой каждый из этих механизмов способствует развитию тахикардии и связанных с ней симптомов, неизвестна, но лежащие в основе механизмы, вероятно, многофакторны и сложны.
В последнее время развитие аномальной синусовой тахикардии связывают с каналопатией клеток синусового узла. В когорте пациентов с аномальной синусовой тахикардией была идентифицирована мутация гена HCN4 (который кодирует белок, участвующий в формировании каналов If), ассоциирующаяся с увеличением его активности. Мутации HCN могут быть связаны с аномальной синусовой тахикардией в связи с повышенной чувствительностью к циклической аденозинмонофосфат-зависимой активации.
У некоторых пациентов аномальная синусовая тахикардия может сочетаться с такими расстройствами как синдром хронической усталости и нейрокардиальными обмороками, у некоторых может наблюдаться психологический компонент гиперчувствительности к соматическому воздействию. У части пациентов аномальная синусовая тахикардия сочетается с такими лабораторными показателями и клиническими признаками как гиперадренергический синдром, идиопатическая гиповолемия, ортостатическая гипотензия и пролапс митрального клапана. Возможно, возникновение аномальной синусовой тахикардии является результатом ряда несвязанных расстройств (подобно тому, как желудочковая тахикардия является проявлением многих не связанных между собой причин).
Эпидемиология и течение заболевания
Подавляющее большинство пациентов с аномальной синусовой тахикардией — молодые женщины (средний возраст 38 ± 12 лет), хотя она также встречается и среди пожилых людей. Аномальная синусовая тахикардия по неизвестным причинам в непропорционально большом количестве поражает людей, работающих в сфере здравоохранения. Распространенность аномальной синусовой тахикардии (симптоматической или бессимптомной) в популяции людей среднего возраста оказалась выше, чем предполагалось ранее (до 1,2% по результатам одного из исследований).
Несмотря на хронический характер течения заболевания и длительные симптомы, естественное течение и прогноз в целом благоприятны. Аномальная синусовая тахикардия редко ассоциируется с тахикардиомиопатией, возможно, из-за часто наблюдаемого ночного замедления сердечного ритма.
Клиническая картина
Клинические проявления аритмии очень вариабельны: от полного отсутствия симптомов, обнаруживаясь при обычном медицинском осмотре, до пациентов с короткими пароксизмальными эпизодами сердцебиения и лиц с хроническими, непрекращающимися симптомами, приводящими к потере трудоспособности. Наиболее заметными симптомами являются учащенное сердцебиение, усталость и снижение переносимости физических нагрузок. Также аномальная синусовая тахикардия может ассоциироваться с множеством других симптомов, таких как дискомфорт в груди, одышка, ортостатическая непереносимость, головокружение, дурнота, предобморочные состояния и обмороки. Симптомы могут возникать внезапно или прогрессировать незаметно, но обычно сохраняются в течение месяцев или лет. Важно отметить, что симптомы могут не всегда коррелировать с периодами тахикардии или могут быть несоразмерны тяжести тахикардии. На самом деле, успешное лечение тахикардии может не привести к улучшению симптомов. Нередкими бывают сопутствующие психические расстройства, но их связь с аномальной синусовой тахикардией неясна.
Обследование
Аномальная синусовая тахикардия — это клинический синдром, не имеющий четкого определения, с разнообразными клиническими проявлениями. Не существует «золотого стандарта» для постановки окончательного диагноза аномальной синусовой тахикардии, и диагноз устанавливается после исключения других причин симптоматической тахикардии. Клиническое обследование с использованием рутинных методов позволяет исключить причины вторичного развития тахикардии, но, как правило, не помогает в постановке диагноза аномальной синусовой тахикардии.
Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование необходимы для исключения конкретных физиологических, психологических и патологических причин синусовой тахикардии (список 16.1). Необходимо измерить артериальное давление и ЧСС в положении лежа на спине, сидя, сразу после принятия вертикального положения и затем через 2 и 5 мин. В зависимости от клинического контекста дополнительное обследование может включать эхокардиографию, общий анализ крови, исследование функции щитовидной железы, определение уровня глюкозы в крови натощак, метанефринов в моче и суточной экскреции натрия с мочой. Также должна быть рассмотрена необходимость обследования на предмет злоупотребления наркотиками (скрининговый анализ мочи и крови на содержание наркотических веществ) и психических заболеваний.
Список 16.1 Причины аномальной синусовой тахикардии
Список 16.2 Признаки аномальной синусовой тахикардии
Синдром аномальной синусовой тахикардии характеризуется следующими признаками: (1) относительным или абсолютным увеличением ЧСС, непропорционально физиологической потребности (ЧСС в дневное время в состоянии покоя более 100 уд/мин при среднесуточной ЧСС более 90-95 уд/мин по данным 24-часового холтеровского мониторирования или чрезмерное учащение сердечного ритма в ответ на минимальное физическое или эмоциональное напряжение); (2) электрическая ось и морфология зубца Р во время тахикардии аналогичны тем, которые наблюдаются во время нормального синусового ритма; (3) отсутствие вторичных причин синусовой тахикардии; и (4) выраженные симптомы, включающие сердцебиение, утомляемость, одышку и беспокойство во время тахикардии и отсутствие этих симптомов при нормальной частоте синусового ритма (список 16.2).
Холтеровское мониторирование
Данные амбулаторного холтеровского мониторирования обычно демонстрируют среднюю ЧСС от 90 до 95 уд/мин (рис. 16.1). Однако у некоторых пациентов в состоянии покоя наблюдается физиологическая или нормальная ЧСС (менее 85 уд/мин) с усиленным (аномальным) учащением пульса в ответ на минимальную физиологическую нагрузку или умеренно повышенная ЧСС в состоянии покоя (более 85 уд/мин) с усиленным (аномальным) учащением сердечного ритма в ответ на минимальную нагрузку. Важно отметить, что количественное определение «аномальности» ЧСС произвольно, в связи с чем оценка воспроизводимости корреляции ЧСС и физической активности может быть сложной задачей.
Пробы с физической нагрузкой
ЭКГ с физической нагрузкой обычно показывает раннее и чрезмерное увеличение ЧСС в ответ на минимальную нагрузку (ЧСС более 130 уд/мин в течение 90 сек после нагрузки; протокол Брюса) с быстрым достижением максимальной ЧСС. Эта реакция отличается от ухудшения физического состояния хроническим течением и наличием сопутствующих симптомов.
Провокация изопротеренолом
Провокация изопротеренолом помогает продемонстрировать гиперчувствительность синусового узла к бета-адренергической стимуляции. Изопротеренол вводят внутривенно болюсно с интервалом в 1 мин, начиная с дозы 0,25 мкг, удваивая дозу каждую минуту до тех пор, пока не будет достигнуто либо увеличение ЧСС на 35 уд/мин выше исходного уровня, либо максимальная ЧСС, составляющая 150 уд/мин. У пациентов с аномальной синусовой тахикардией целевая ЧСС достигается при дозе изопротеренола 0,29 ± 0,1 мкг (против 1,27 ± 0,4 мкг в контрольной группе).
Оценка вегетативной нервной системы
Оценка вегетативных сердечно-сосудистых рефлексов может включать оценку собственной ЧСС, изменения ЧСС при глубоком дыхании, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное и маневре Вальсальвы, чувствительности барорефлекса, кардио-вагального ответа (теста с погружением лица в холодную воду), а также реакции артериального давления в положении стоя и при устойчивом хвате (пациент в положении полулежа в течение 5 мин осуществляет хват руками, поддерживая изометрическое сокращение мышц верхних конечностей на уровне примерно 30% от максимального. — Прим. науч. ред. перев.). Часто аномальная синусовая тахикардия ассоциируется с выраженным нарушением чувствительности барорефлекса (показателя рефлекторной активности блуждающего нерва) в состоянии покоя и во время ортостатического стресса, что свидетельствует о нарушении функции эфферентного парасимпатического пути. Пациенты с аномальной синусовой тахикардией менее восприимчивы к тесту с погружением лица в холодную воду (модификация рефлекса ныряния), демонстрируя неспособность к существенному снижению ЧСС. Однако клиническая ценность таких тестов сомнительна, и поэтому их рутинное использование не рекомендуется.
Рис. 16.1 Тренд частоты сердечных сокращений (ЧСС) при 24-часовом мониторировании электрокардиограммы, демонстрирующий аномальную синусовую тахикардию при повседневной активности и при пробуждении.
Электрофизиологическое исследование
Проведение инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) может быть рассмотрено при подозрении на другие аритмии или принятии решения о катетерной аблации. Важно понимать, что решение о модификации синусового узла для лечения аномальной синусовой тахикардии принимается на основе клинических данных, и оно должно быть принято до начала проведения самого ЭФИ. Диагноз аномальной синусовой тахикардии и подходы к ее лечению должны быть определены до того, как пациент будет доставлен в электрофизиологическую лабораторию.
Дифференциальная диагностика
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) — это мультисистемное расстройство вегетативной нервной системы, связанное с аномальной реакцией на вертикальное положение тела. СПОТ характеризуется наличием симптомов ортостатической непереносимости (т.е. появлением симптомов в положении стоя, облегчающихся в положении лежа), связанных с чрезмерным увеличением ЧСС (на 30 уд/мин или более от исходного уровня, или более 120 уд/мин) при переходе из горизонтального в вертикальное положение продолжительностью более 30 сек при отсутствии ортостатической гипотензии (определяется как падение систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст.). Для подростков (от 12 до 19 лет) необходимый прирост ЧСС для установления СПОТ составляет не менее 40 уд/мин.
Обычно СПОТ проявляется симптомами гипоперфузии головного мозга (например, головокружениями, предобмо-рочными состояниями, нарушениями зрения, когнитивными нарушениями, помрачением сознания) и симпатической гиперактивностью (например, сердцебиением, болью в груди, тревогой, тремором), что может привести к существенному ограничению жизнедеятельности. Лишь небольшая часть пациентов с СПОТ сообщают о явных обмороках. Важно отметить, что до постановки диагноза СПОТ должны быть исключены хронические изнурительные состояния (например, продолжительный постельный режим), прием лекарств, снижающих сосудистый или вегетативный тонус, а также расстройства, способные вызывать тахикардию (например, обезвоживание, анемия).
Патофизиологические механизмы ортостатической непереносимости при СПОТ гетерогенны и включают нарушение регуляции периферического сосудистого сопротивления, гиперадренергические реакции, хроническую гиповолемию и ухудшение физического состояния. Пациенты с СПОТ часто имеют высокий уровень норадреналина в плазме, также часто наблюдается низкий объем циркулирующей крови.
СПОТ в зависимости от механизма развития подразделяется на несколько подтипов, включая нейропатический и гиперадренергический. Нейропатический СПОТ, вероятно, вызван частичной первичной дизавтономией (вегетативная дисфункция), возможно, связанной с аутоиммунным процессом, или периферической вегетативной денервацией, возникшей вторично по отношению к другим заболеваниям (например, диабету, рассеянному склерозу, амилоидозу, саркоидозу, системной волчанке, алкоголизму, химиотерапии). При этой форме нарушается периферическая вазоконстрикция в ответ на ортостатический стресс вследствие периферической вегетативной нейропатии, что приводит к скоплению крови в периферических венах нижних конечностей и мезентериальной сосудистой сети и, как следствие, состоянию «функциональной» гиповолемии (уменьшению центрального кровотока) и церебральной гипоперфузии. Это, в свою очередь, запускает симпатический рефлекс, вызывая компенсаторное увеличение как ЧСС, так и сократимости миокарда. Гиперадренергический СПОТ связан с чрезмерной симпатической активностью, которая может быть первичной (например, недостаточность транспортера обратного захвата норадреналина, вследствие генетических мутаций) или вторичной (вызванной гиповолемией или лекарствами). Большинство пациентов с гиперадренергическим СПОТ демонстрируют повышенный ответ на инфузию изопротеренола и чрезвычайно высокие уровни норадреналина в плазме (более 600 нг/мл) в вертикальном положении.
Аномальная синусовая тахикардия имеет несколько общих характеристик с СПОТ. И при аномальной синусовой тахикардии, и при СПОТ, по-видимому, имеется аномальная вегетативная модуляция, связанная с преувеличенной реакцией синусового ритма на ортостатический стресс и множеством сердечных и некардиальных симптомов, которые могут быть изнурительными. Кроме того, оба синдрома встречаются преимущественно у молодых женщин. Тем не менее, между этими двумя состояниями существуют важные различия (табл. 16.1). Очень важно дифференцировать аномальную синусовую тахикардию и СПОТ, поскольку лечение аномальной синусовой тахикардии (включая катетерную аблацию синусового узла) редко улучшает, и может даже ухудшать симптомы у пациентов с СПОТ. С другой стороны, лечение СПОТ может быть бесполезным при аномальной синусовой тахикардии. Если в положении ортостаза все клинические показатели остаются в норме, но все же сохраняется подозрение на СПОТ, может тилт-теста, поскольку он позволяет проводить оценку жизненно важных показателей в течение более продолжительных периодов, чем простой ортостатический тест.
Наджелудочковые тахикардии (НЖТ), особенно синоатриальная реципрокная тахикардия или эктопические ПТ, возникающие вблизи синусового узла, потенциально могут имитировать аномальную синусовую тахикардию. Кроме того, аномальная синусовая тахикардия наблюдается после проведения катетерной аблации НЖТ, в частности после аблации в области треугольника Коха (медленные и быстрые пути АВ-узла или АВ ДПП), что, как предполагается, является результатом развития вегетативной дисфункции после аблации вследствие потери парасимпатической регуляции. Поэтому, чтобы уточнить причину сердцебиения после проведения катетерной аблации (аномальная синусовая тахикардия или рецидивирующая НЖТ), необходимо внимательно оценить состояние пациента. К счастью, постаблационная форма расстройства имеет тенденцию быть преходящей, с исчезновением симптомов у большинства пациентов в течение 3-4 мес после вмешательства.
НЖТ обычно проявляется пароксизмальными эпизодами тахикардии, характеризующимися внезапным началом и завершением. Также может наблюдаться феномен разогрева и охлаждения в течение нескольких ударов, особенно при автоматической предсердной тахикардии (ПТ). Напротив, аномальная синусовая тахикардия не является пароксизмальной и характеризуется плавным увеличением и уменьшением ЧСС с изменениями вегетативного тонуса или в начале и в конце тахикардии, соответственно.
Аденозин и вагусные маневры либо не имеют эффекта, либо приводят к резкому прекращению НЖТ, в отличие от постепенного замедления ЧСС при аномальной синусовой тахикардии. Однако автоматические ПТ могут реагировать на эти вмешательства временным замедлением частоты ритма с последующим постепенным ее возобновлением.
Диагностическую проблему может представлять непрекращающаяся ПТ. Эти ПТ могут поддерживаться часами или днями, а частота пульса при тахикардии может варьироваться в зависимости от уровня вегетативного тонуса. Тем не менее, частота ПТ обычно остается высокой даже во время ночного сна. Аномальная синусовая тахикардия, напротив, демонстрирует более выраженную изменчивость частоты ритма в течение суток. Кроме того, непрекращающиеся ПТ обычно возникают из очагов, расположенных далеко от синусового узла (чаще всего они исходят из ушек предсердий и легочных вен); поэтому зубец Р при тахикардии обычно имеет морфологию, заметно отличающуюся от синусового зубца Р, что облегчает диагностику. Кроме того, хотя при НЖТ могут наблюдаться как длинные, так и короткие интервалы RP, аномальная синусовая тахикардия неизменно ассоциируется с длинными интервалами RP (т.е. интервал RP длиннее, чем интервал PR). При подозрении на НЖТ может быть рассмотрено проведение ЭФИ.
Принципы лечения
Консервативное лечение, базирующееся на мультидисциплинарном подходе — основа терапии пациентов с аномальной синусовой тахикардией. Забота и внимание, эффективное общение и обучение пациентов являются фундаментальными аспектами терапии. Также важно с пониманием относиться к жалобам пациентов, избегать пренебрежительного отношения и недооценки влияния аномальной синусовой тахикардии на качество жизни пациента.
Пациентам, вероятно, полезно понимание базовой патофизиологии, течения заболевания и прогноза при аномальной синусовой тахикардии. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы об ожидаемом результате и потенциальных побочных эффектах различных доступных в настоящее время методов лечения. Пациентов следует поощрять и давать им возможность участвовать в процессе принятия решений.
Полезны изменение образа жизни, в том числе отказ от стимуляторов (наркотиков, алкоголя и кофеина) и соблюдение постоянного режима сна. Физические упражнения, особенно в сочетании с терапией фадреноблокаторами, потенциально могут улучшить качество жизни, хотя польза от них остается недоказанной.
Фармакологическая терапия
Лечение аномальной синусовой тахикардии в настоящее время обычно паллиативно и направлено на контроль симптомов. Цель большинства лечебных стратегий — снижение частоты пульса; однако контроль ЧСС может не облегчить симптомы, β-адреноблокаторы в большинстве случаев назначают в качестве терапии первой линии. Недигидропиридиновые блокаторы Са2+-каналов (верапамил и дилтиазем) являются приемлемой альтернативой в случаях, когда p-адреноблокаторы неэффективны или плохо переносятся. Также могут быть рассмотрены небольшие дозировки бензодиазепинов в комбинации с бета-адреноблокаторами. Однако использование всех этих схем ограничивается плохой долгосрочной толерантностью к лекарствам, разочаровывающим долгосрочным клиническим ответом и отсутствием убедительных доказательств их эффективности.
Ивабрадин представляет собой новый селективный ингибитор ионных каналов If, которые экспрессируются в основном в пейсмейкерных клетках синусового узла и обеспечивают его автоматизм. Селективность ивабрадина обеспечивает снижение ЧСС без какого-либо изменения сократимости миокарда, а также атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Блокада токов If, индуцируемая ивабрадином, зависит от дозы препарата и ЧСС, с более выраженным эффектом при высокой ЧСС, что ограничивает риск развития симптоматической брадикардии. Клинические исследования продемонстрировали, что ивабрадин является эффективным антиангинальным средством у пациентов с ишемической болезнью сердца и обладает значительными гемодинамическими преимуществами у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и более высокой базовой ЧСС. Несколько небольших исследований также показывают, что ивабрадин снижает среднесуточную и максимальную ЧСС у пациентов с аномальной синусовой тахикардией, улучшает симптомы, повышает переносимость физической нагрузки и заметно улучшает качество жизни. Ивабрадин можно рассматривать как терапию второй линии у пациентов, невосприимчивых к бета-блокаторам и недигидропиридиновым блокаторам Са2+-каналов, или при их непереносимости. Ивабрадин также может использоваться в комбинации с бета-блокаторами. Однако для подтверждения этих результатов необходимы большие когортные исследования, а в долгосрочной перспективе предстоит оценить безопасность и эффективность ивабрадина.
Предложены методы лечения, направленные на увеличение объема циркулирующей крови (например, обильное потребление соли и жидкости, флудрокортизон, эритропоэтин), симпатолитические агенты (клонидин, резерпин), ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин) и фенобарбитал, но клинический опыт применения этих методов очень ограничен. Вариабельность ответа на различные методы лечения может указывать на то, что общий видимый фенотип аномальной синусовой тахикардии вызывают разные этиологические причины.
Катетерная аблация
Модификация синусового узла методом катетерной аблации остается важным методом лечения рефрактерных случаев аномальной синусовой тахикардии. Несмотря на высокую степень эффективности хирургических вмешательств (от 76 до 100%) в снижении частоты синусового ритма, долгосрочный клинический успех катетерной аблации при аномальной синусовой тахикардии остается низким (рецидивирование симптомов наблюдается от 27 до 45%, и во многих случаях это происходит несмотря на успешное снижение ЧСС), также имеется значительный риск осложнений. По этой причине процедуру следует рассматривать как крайнее средство лечения и только у тщательно отобранных пациентов с изнуряющими симптомами, напрямую связанными с синусовой тахикардией, когда изменение образа жизни и использование всех фармакологических методов лечения оказалось неэффективным, и нет доказательств других вегетативных аномалий (например, СПОТ).
Важно отметить, что, если жалобы (особенно на сердцебиение) сохраняются, несмотря на адекватный контроль ЧСС, достигнутый с помощью лекарств, не стоит ожидать дополнительной пользы от проведения модификации синусового узла. Кроме того, катетерная аблация синусового узла может привести к нежелательным гемодинамическим эффектам у пациентов с СПОТ. Модификация синусового узла может устранить «нормальную» рефлекторную синусовую тахикардию, необходимую для преодоления аномальных ортостатических изменений (неадекватная вазодилатация или неадекватная вазоконстрикция) у этих пациентов, что может привести к выраженной гипотонии. Поэтому перед рассмотрением необходимости выполнения модификации синусового узла чрезвычайно важно точно различать аномальную синусовую тахикардию и СПОТ.
Из-за существования вероятности получения неудовлетворительных результатов аблации (необходимость имплантации кардиостимулятора, проведения повторной процедуры, сохранение симптомов, несмотря на хороший контроль ЧСС) важно еще до выполнения процедуры обсудить с пациентом и его семьей вероятные исходы и последствия.
Хирургическая аблация
Описано несколько хирургических методов лечения аномальной синусовой тахикардии. Традиционно хирургическая аблация синусового узла выполняется посредством срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения. Также процедура может выполняться с использованием торакоскопического доступа или мини-торакотомии. Как традиционные, так и минимально инвазивные методы имеют ограниченную клиническую эффективность и высокий риск развития симптоматической брадикардии, требующей постоянной кардиостимуляции. Следовательно, эти терапевтические подходы не рассматриваются, за исключением крайних случаев и только после того, как все другие терапевтические возможности исчерпаны.
Электрофизиологическое исследование
Цели проведения ЭФИ у пациентов с аномальной синусовой тахикардией состоят в том, чтобы исключить другие тахикардии, способные имитировать синусовую тахикардию, такие как, ПТ, возникающие вблизи верхней части crista terminalis или правой верхней легочной вены, а так-же убедиться в том, что при тахикардии, возникшей спонтанно или после инфузии изопротеренола, функционирование синусового узла соответствует его нормальной, но несколько преувеличенной физиологии.
Применение седации во время процедуры проблематично; чрезмерная седация может потенциально препятствовать возможности инициировать другие НЖТ, имитирующие аномальную синусовую тахикардию, а также создают неопределенность относительно того, какой должна быть конечная ЧСС после модификации синусового узла (см. далее); с другой стороны, процедура может длиться до нескольких часов, в течение которых движения пациента (без применения седативных препаратов) потенциально могут сделать недействительными результаты обширного и подробного картирования. Большинство оперирующих электрофизиологов используют седативные препараты.
Для активационного картирования в дополнение к катетерам, используемым для проведения рутинного ЭФИ (в области коронарного синуса, пучка Гиса и правого желудочка (ПЖ)), вдоль crista terminalis помещается мультиполярный (20-полюсный) crista-катетер. Crista-катетер располагается на crista terminalis с суперомедиальной стороны, начинающейся на стыке верхней полой вены и ушка ПП, с продолжением вдоль crista terminalis в направлении соединения нижней полой вены и ПП в нижнелатеральном направлении. Контакт катетера с crista terminalis может быть улучшен с помощью длинного интродьюсера (рис. 16.2). Внутрисердечная эхокардиография также может использоваться для идентификации crista terminalis и направленного картирования расположения катетера, а также ра-диочастотной аблации (РЧА) (см. далее).
Индукция тахикардии
Программированная электростимуляция проводится до и после инфузии изопротеренола. Введение изопротеренола начинается со скоростью 0,5-1,0 мкг/мин и титруется каждые 3-5 мин до максимальной концентрации 6 мкг/мин. Атропин в дозе 1 мг можно вводить для оценки максимальной частоты синусового ритма.
Важно документировать невозможность индукции ПТ и других НЖТ во время программированной стимуляции. Аномальная синусовая тахикардия не может быть инициирована быстрой предсердной стимуляцией или экстрастимуляцией, но может быть спровоцирована адренергической стимуляцией. Начало аномальной синусовой тахикардии проявляется постепенным увеличением частоты синусового ритма, с постепенным смещением участка самой ранней активации предсердий вверх по crista terminalis.
В тех случаях, когда единственная документированная симптоматическая тахикардия, по-видимому, имеет синусовый механизм, следует с осторожностью оценивать релевантность таких обнаруженных электрофизиологических феноменов, как двойная физиология АВ-узла или АВ-узловые эхо-комплексы. Если целью катетерной аблации будут эти изменения, то ее проведение может быть связано со значительными рисками и отсутствием клинической пользы.
Особенности тахикардии
Последовательность активации предсердий во время аномальной синусовой тахикардии характеризуется краниокаудальной последовательностью активации вдоль crista terminalis, при этом место самой ранней активации предсердий смещается вверх по crista terminalis с большей скоростью и вниз по crista terminalis с меньшей скоростью. Самая ранняя активация предсердий всегда происходит вдоль crista terminalis (что подтверждается мультиполярным катетером, помещенным на crista terminalis), несмотря на изменение частоты тахикардии или вегетативной модуляции (изопротеренол и атропин).
В отличие от фокальной ПТ, аномальная синусовая тахикардия характеризуется постепенным увеличением и уменьшением ЧСС при изменении вегетативного тонуса или в начале и при прекращении тахикардии. Кроме того, адренергическая стимуляция воспроизводимо вызывает увеличение скорости аномальной синусовой тахикардии и краниальный сдвиг в активации предсердий вдоль crista terminalis, тогда как стимуляция блуждающего нерва вызывает замедление скорости аномальной синусовой тахикардии с каудальным сдвигом.
Исключение других механизмов аритмии
Существуют несколько ключевых моментов, которые могут помочь отличить синусовую тахикардию от синоатриальной реципрокной тахикардии и фокальной ПТ. Синоатриальная реципрокная тахикардия легко и воспроизводимо инициируется путем экстрастимуляции предсердий, а ПТ может быть инициирована с помощью экстрастимуляции предсердий, burst-стимуляции (стимуляции «залпа-ми») или адренергической стимуляции. Аномальную синусовую тахикардию, напротив, невозможно запустить с помощью программированной стимуляции. Кроме того, возникновение ПТ и синоатриальной реципрокной тахикардии сопровождается внезапным изменением частоты сокращения предсердий (хотя ПТ может разогреваться в течение нескольких комплексов), в отличие от постепенного увеличения ЧСС при аномальной синусовой тахикардии на протяжении некоторого времени — от секунд до минут. Кроме того, последовательность активации предсердий внезапно сдвигается в начале ПТ или синоатриальной реципрокной тахикардии в отличие от постепенного
краниального смещения самой ранней активации предсердий вверх по crista terminalis при адренергической стимуляции по мере увеличения ЧСС при аномальной синусовой тахикардии. Тогда как ЧСС во время фокальных ПТ при продолжении адренергической стимуляции может продолжать увеличиваться, это не связано с дальнейшим сдвигом в последовательности активации предсердий.
Синоатриальная реципрокная тахикардия легко и воспроизводимо завершается с помощью программированной стимуляции в отличие от аномальной синусовой тахикардии. Прекращение фокальной ПТ и синоатриальной реципрокной тахикардии происходит внезапно, в отличие от постепенного замедления (охлаждения) скорости при аномальной синусовой тахикардии (рис. 16.3). Вагусные приемы приводят к резкому прекращению синоатриальной реципрокной тахикардии и либо к отсутствию эффекта, либо к резкому прекращению ПТ, в то время как постепенное замедление и смещение места происхождения тахикардии вниз по crista terminalis характеризует аномальную синусовую тахикардию. Внезапное прекращение тахикардии с помощью одного радиочастотного воздействия предполагает ПТ, потому что аномальная синусовая тахикардия происходит из обширной области, включающей верхнюю часть crista terminalis.
Аблация
Цель аблации
Понимание анатомии и физиологии синусового узла (см. главу 8) имеет решающее значение для определения цели аблации при модификации синусового узла. Область синусового узла представляет собой распределенный комплекс, характеризующийся дифференцировкой на участки, ответственные за разную частоту синусового ритма (т.е. существует анатомическое распределение генерации импульсов синусового ритма с различной частотой), что позволяет проводить целенаправленную аблацию для устранения самой быстрой частоты синусового ритма с частичным сохранением функции синусового узла.
Модификация синусового узла нацелена на его участок, генерирующий наибольшую частоту синусового ритма, как правило на верхнюю часть crista terminalis. Однако следует признать, что модификация синусового узла не является фокальной аблацией, а требует полного удаления краниальной части комплекса синусового узла (е-рис. 16.1). В идеале эта процедура устраняет области синусового узла, ответственные за более высокую частоту ритма, при сохранении некоторой хронотропной способности.
Следует отметить, что в то время как головка и проксимальная часть тела синусового узла обычно расположены субэпикардиально, находясь на 0,1-1,0 мм ниже жировой ткани терминальной борозды на поверхности эпикарда, оставшиеся части тела и хвоста узла проникают по направлению вниз и по диагонали в мышечную ткань crista terminalis, заканчиваясь субэндокардиально почти у нижней полой вены. Это имеет отношение к процедуре РЧА, т.к. манипуляции с верхней частью синусового узла (которая представляет собой цель аблации) при выполнении эндокардиальной аблации могут быть сложнее. С другой стороны, нижняя часть синусового узла, которую необходимо сохранить для эндокардиальной аблации, вероятно, будет более уязвимой.
Техника аблации
Crista terminalis не видна при рентгеноскопии и имеет различную конфигурацию у разных пациентов. Поэтому некоторые оперирующие электрофизиологи предпочитают использовать внутрисердечную эхокардиографию, чтобы идентифицировать crista terminalis, расположить кончик аблационного катетера таким образом, чтобы он плотно прилегал к crista terminalis, и оценить радиочастотное поражение (см. е-рис. 11.9). Системы трехмерного контактного картирования (CARTO, NavX, Rhythmia) или бесконтактное картирование также могут помочь очертить соответствующие анатомические структуры (верхнюю полую вену границы предсердия), определить протяженность участка самой ранней активации во время аномальной синусовой тахикардии, очертить участок расположения диафрагмального нерва (участки, в которых кардиостимуляция стимулирует диафрагму), и регистрировать участки аблации (рис. 16.4). Некоторые операторы определяют участок самой ранней активации во время базового ритма в состоянии покоя и маркируют этот участок как область, которую следует избегать во время последующих аблаций (е-рис. 16.2).
Рис. 16.3 Фокальная предсердная тахикардия. Электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая перинодальную фокальную предсердную тахикардию (или синоатриальную реципрокную тахикардию) с резким прекращением и восстановлением нормального синусового ритма. Обратите внимание сходство морфологии зубца Р во время тахикардии и при нормальном синусовом ритме.
Мультиполярный катетер помещается вдоль crista terminalis (под контролем внутрисердечной эхокардиографии или без нее). Для проведения РЧА используется стандартный аблационный катетер 4 или 8 мм или катетер с орошаемым кончиком. При проведении неорошаемой аблации мощность регулируется для достижения температуры кончика катетера от 50°С до 60°С или падения импеданса от 5 до 10 Ом, либо того и другого. При орошаемой аблации можно использовать мощность от 40 до 50 Вт, поддерживая температуру кончика электрода менее 43°С.
Радиочастотные воздействия наносятся в соответствии со временем самой ранней активации предсердий, обычно вдоль верхних областей crista terminalis, используя в качестве ориентира crista-катетер. Время локальной активации эндокарда, регистрируемое аблационным катетером на успешных участках, обычно предшествует началу поверхностной волны Р во время тахикардии на 25-45 мсек (рис. 16.5).
РЧА выполняется при максимальной адренергической стимуляции изопротеренолом (с парасимпатической блокадой атропином или без нее), чтобы выявить верхние части crista terminalis как места самой ранней активации предсердий. Медиальная часть crista terminalis, проходящая перед верхней полой веной, обычно является местом самой ранней активации для наибольшей частоты синусового ритма; этот участок должен быть подвергнут аблации в первую очередь. Затем удаляются все более низкие части crista terminalis, пока не будет достигнуто целевое снижение ЧСС. Каждый раз, когда наблюдается устойчивое изменение частоты синусового ритма или оси зубца Р, повторяется активационное картирование, чтобы идентифицировать новые участки с самой ранней активацией предсердий, на которые нацелена аблация (см. рис. 16.4). Этот метод часто требует выполнения аблации на участке, равном примерно 12 ± 4 х 19 ± 5 мм.
Подачу радиочастотной энергии на любом участке, вероятно, следует ограничить 30 сек, потому что это, как правило, близко расположенные воздействия, которые несут риск образования нагара при более длительных воздействиях. Перед каждым радиочастотным воздействием необходимо проводить стимуляцию с кончика аблационного катетера с высокой выходной мощностью (от 5 до 10 мА), чтобы убедиться в отсутствии диафрагмальной стимуляции во избежание повреждения диафрагмального нерва.
Ускорение синусового ритма с последующим заметным снижением частоты или появлением узлового ритма во время аблации является показателем успешного выбора участка аблации. Большинство пациентов демонстрируют ступенчатое уменьшение частоты синусового ритма во время аблации, что связано с перемещением участка самой ранней активации предсердий в краниокаудальном направле-нии вдоль crista terminalis (см. рис. 16.5). Однако нередко можно наблюдать резкое уменьшение частоты синусового узла в ответ на РЧА в месте самой ранней активации предсердий (рис. 16.6). Эхокардиографические характеристики повреждения, обнаруженные с использованием внутрисердечной эхокардиографии, также могут служить ориентирами для определения дополнительных радиочастотных воздействий. Эффективное радиочастотное повреждение имеет повышенную или измененную эхоплотность, полностью простираются до эпикарда с развитием тривиального линейного низкоэхогенного или анэхогенного интерстициального пространства, предполагающего трансмуральное радиочастотное поражение.
Рис. 16.4 Электроанатомическая карта аномальной синусовой тахикардии. (А) Правая передняя косая проекция правого предсердия, показывающая электроанатомическую (CARTO) активационную карту аномальной синусовой тахикардии. Белые точки указывают на захват диафрагмального нерва во время стимуляции с высокой мощностью; красные точки указывают на места аблации. (Б-Г) Успешная аблация с повторным активационным картированием, показывающим сдвиги места возникновения синусового зубца Р от верхней части crista terminalis (Б) исходно к более каудальным участкам (В, Г) вдоль crista terminalis в результате модификации синусового узла.
Рис. 16.5 Интракардиальные записи во время модификации синусового узла. (А) Перед аблацией (ABL) и при адренергической стимуляции наблюдается синусовая тахикардия, с самой ранней локальной активацией (красные стрелки), регистрирующейся наиболее дистальными (краниальными) электродами катетера Crista, непосредственно перед переходом верхней полой вены в правое предсердие. Обратите внимание, что локальная активация, регистрируемая аблационным катетером (синяя стрелка), предшествует возникновению зубца Р (вертикальная пунктирная линия) на 20-30 мсек. (Б) После аблации наиболее краниальной части синусового узла частота синусового ритма становится реже, а последовательность активации смещается в сторону более проксимальных (каудальных) электродов с 7 по 8 на катетере Crista. (В) После успешной модификации синусового узла частота синусового ритма (при постоянной адренергической стимуляции) снижается более чем на 30%, а последовательность активации предсердий смещается к более проксимальным (каудальным) электродам катетера Crista. Обратите внимание, что зубец Р теперь инвертирован во II отведении. Cristadisl — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области crista terminalis; Cristaprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области crista terminalis.
Недавно в небольшой серии исследований была продемонстрирована возможность эпикардиальной аблации (через субксифоидальный перикардиальный доступ) для модификации синусового узла. Эпикардиальный доступ также может помочь снизить риск повреждения диафрагмального нерва во время эндокардиальной аблации. Введение физиологического раствора или размещение катетера с отклоняющимся электродом в перикардиальном пространстве может помочь физически вывести диафрагмальный нерв из зоны аблации (е-рис. 16.3).
Конечные точки аблации
Интраоперационно успех процедуры определяется следующими признаками: (1) резкое снижение ЧСС на 30 уд/мин или более во время радиочастотного воздействия или снижение максимальной частоты сердечных сокращений на 20-25% (или абсолютная ЧСС менее 120 уд/мин) во время введения изопротеренола и атропина; (2) стойкое уменьшение частоты синусового ритма в покое на 10% или более (или абсолютная частота синусового ритма в покое менее 90 уд/мин); (3) поддержание направленного вверх зубца Р (отрицательный зубец Р в отведении III); и (4) смещение места самой ранней активации предсердий вниз по crista terminalis, даже на фоне максимальной адренергической стимуляции.
Выполнение РЧА аномальной синусовой тахикардии часто бывает сложным и требует множественных радиочастотных воздействий; по результатам одного из исследований среднее число воздействий составляло 12 (находясь в диапазоне от 6 до 92). Устойчивость синусового узла к эндокардиальной катетерной аблации может быть частично объяснена особенностями его структуры, представляющей собой плотную матрицу соединительной ткани, в которую упакованы специализированные клетки синусового узла; охлаждающим эффектом артерии синусового узла; субэпикардиальным расположением узла; и толстым crista terminalis, особенно по отношению к узловой части каудальнее артерии синусового узла. Кроме того, длина синусового узла, отсутствие изолирующей оболочки, присутствие участков выхода из узла и каудальных фрагментов создают потенциал для множественных прорывов узлового волнового фронта.
Результаты аблации
Перед тем как приступить к аблации синусового узла по поводу аномальной синусовой тахикардии, и врач, и пациент должны иметь реалистичные ожидания и понимание целей аблации и потенциальных результатов. Относительно немногие пациенты смогут достичь желаемого облегчения симптомов и нормальной ЧСС в состоянии покоя и хронотропного ответа без необходимости имплантации постоянного кардиостимулятора. У некоторых пациентов, несмотря на достижение критериев успешно выполненной процедуры аблации, симптомы сохраняются. В части случаев аномальная синусовая тахикардия заменяется столь же (или даже более) беспокоящим ускоренным узловым ритмом частотой от 80 до 90 уд/мин с ретроградным проведением. У этих пациентов основной причиной потенциально может быть генерализованная дизавтономия.
Рис. 16.6 Модификация синусового узла. Резкое снижение частоты синусового ритма наблюдается в ответ на радиочастотную (РЧ) аблацию (ABL) в очаге самой ранней активации предсердий. Cristadist — дистальная пара электродов катетера, расположенного в области crista terminalis; Cristaprox — проксимальная пара электродов катетера, расположенного в области crista terminalis.
РЧА в лучшем случае лишь умеренно эффективна для лечения пациентов с аномальной синусовой тахикардией. Хотя краткосрочные показатели успеха могут быть благоприятными (от 76 до 100%), долгосрочные результаты неутешительны, с показателями клинического успеха от 23 до 83%. Полная аблация синусового узла (направленная на всю crista terminalis), приводящая к возникновению узлового ритма, имеет лучший долгосрочный успех (72%), но требует установки кардиостимулятора.
Большинство рецидивов возникают через 1-6 мес после проведения процедуры и обычно связаны с рецидивом тахикардии после первоначально успешно выполненной аблации. Пациентам с плохо переносимыми симптомами может потребоваться повторная процедура. В некоторых случаях наблюдались симптомные рецидивы или сохранение симптомов при отсутствии документально подтвержденной аномальной синусовой тахикардии и сохраняющиеся доказательства успешного электрофизиологического результата. Постоянные симптомы, несмотря на снижение ЧСС, могут указывать на более глобальную дизавтономию, которая также влияет на синусовый узел.
Осложнения модификации синусового узла включают тампонаду сердца, синдром верхней полой вены, диафрагмальный паралич и дисфункцию синусового узла. Тампонада сердца встречается редко и обычно вызвана проникновением оставленного без присмотра в правом желудочке катетера у худощавых пациенток с быстрой и сильной сердечной деятельностью при инфузии высоких доз изопротеренола. Транзиторный синдром верхней полой вены может развиться из-за образования обширного поражения и отека на стыке верхней полой вены и ПП. В редких случаях это может вызвать стойкий стеноз верхней полой вены. Более целенаправленная аблация с использованием внутрисердечной эхокардиографии может помочь избежать этого осложнения.
Вероятность паралича диафрагмы, развивающегося вторично по отношению к повреждению правого диафрагмального нерва, должна быть сведена к минимуму, если аблационные воздействия ограничиваются только crista terminalis или располагаются непосредственно перед ней. Использование внутрисердечной эхокардиографии для проведения аблации делает это осложнение маловероятным, поскольку диафрагмальный нерв является задней структурой. Стимуляция с высокой выходной мощностью (более 10 мА за 2 мсек) с аблационного катетера в целевом месте без захвата диафрагмального нерва и не-прерывная стимуляция выше верхней полой вены для захвата диафрагмального нерва во время РЧА являются обнадеживающими методами, но их эффективность ни-когда не оценивалась; в действительности, были случаи, когда паралич диафрагмы развивался через несколько дней после аблации, несмотря на принятие всех выше-перечисленных мер.
Кроме того, следует подозревать повреждение диафрагмального нерва в случае возникновения икоты, кашля или уменьшения экскурсии диафрагмы во время воздействия. Раннее распознавание повреждения диафрагмального нерва во время радиочастотного воздействия позволяет немедленно прекратить его до начала развития стойкого повреждения и сопровождается быстрым восстановлением функции диафрагмального нерва. Если повреждение диафрагмального нерва препятствует аблации желаемых участков эндокарда, можно рассмотреть вопрос о введении физиологического раствора или размещении баллонного катетера в перикардиальном пространстве (через субксифоидный доступ) с целью смещения диафрагмального нерва от цели аблации. Устойчивый медленный узловой ритм, требующий установки кардиостимулятора, встречается редко. Такой узловой ритм обычно исчезает в течение нескольких дней с восстановлением синусового ритма.
Книга "Клиническая аритмология и электрофизиология"
Авторы: Исса З. Ф., Миллер Д. М., Зайпс Д. П.
Данное издание является дополнением к знаменитому руководству Ю. Браунвальда “Болезни сердца”. Большое количество иллюстраций и более 70 изображений позволят вам быть в курсе современных технологий и диагностических исследований, новой информации о молекулярной генетике. достижений в области аблации и многого другого. В книге подробно описаны новейшие методы диагностики и лечения пациентов с аритмией, типы аритмии описаны единообразно для быстрого ознакомления. Приведены клинические наблюдения, в частности наследственных каналопатий, фибрилаяции предсердий, желудочковой тахикардии, гипертрофической кардиомиопатия, аритмогенной кардиомиопатии и врождённых пороков сердца. Клинические методы ведения сложных пациентов основаны на принципах фундаментальной науки. Видеоизображения иллюстрируют основные методы картирования, рентгенограммы демонстрируют позиционирование электрофизиологического катетера, пункции межпредсердной перегородки и доступа к перикарду, криоаблации и процедур изоляции ушка левого предсердия.
Издание предназначено для широкого круга специалистов, занимающихся функциональными проблемами сердечно-сосудистых заболеваний и вопросами клинической практики.
Содержание книги "Клиническая аритмология и электрофизиология" - Исса З. Ф., Миллер Д. М., Зайпс Д. П.
1 Молекулярные механизмы электрической активности сердца
Переломы шейки бедренной кости возникают почти исключительно у пожилых пациентов, в подавляющем большинстве у женщин. Выраженный остеопороз у таких пациенток приводит к тому, что перелом происходит при незначительной травме, например, падении из положения стоя или прыжке с незначительной высоты. Чаще всего такие переломы происходят при прямой травме (падение на область большого вертела из положения стоя), реже — усталостные переломы шейки при обычной бытовой нагрузке, например, при спуске по лестнице или пользовании скоростным лифтом. По статистике, частота переломов шейки бедра равна 10 на 1000 населения. К факторам риска относят: прием кортикостероидов, алкоголизм, дефицит кальция и витамина Д, гиподинамию, недостаточное питание, менопаузу, хронические заболевания печени и почек, паратиреоидизм, радиотерапию на область сустава в анамнезе, хроническое переохлаждение, курение.
Анатомия
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлюжной впадиной тазовой кости, причем вертлюжная впадина расположена в том месте, где встречаются три кости, составляющие тазовую кость: лонная, седалищная и подвздошная. Сустав значительно конгруэнтнее, чем гомологичный ему плечевой. Край вертлюжной впадины углубляется фиброзно-хрящевой губой, которая образует «воротник» вокруг головки бедра, стабилизируя тем самым сустав. Головка бедра укрыта в вертлюжной впадине приблизительно на 70% своей поверхности. Через щель в нижней части губы (вертлюжную вырезку) проходит поперечная связка, которая превращает вырезку в отверстие, через которое в сустав проходят сосуды. Дно вертлюжной впадины заполнено жировой тканью, служащей амортизатором, в центре впадины имеется ямка, где крепится круглая связка тазобедренного сустава, которая сустав никак не стабилизирует, а только подводит сосуды к небольшой области головки вокруг ямки, одновременно также служа амортизатором. Синовиальная оболочка начинается от края суставной впадины и крепится на бедренной кости спереди по межвертельной линии, сверху — по основанию шейки, сзади — наискось приблизительно на середине шейки, снизу — на основании шейки. Сустав укреплен следующими связками:
спереди — подвздошно-бедренная (Бертиниева) связка, самая прочная связка человеческого тела (до 350 кг на разрыв), вплетается в капсулу сустава. В англоязычной литературе известна также как Y-образная связка, так как идет от передненижней подвздошной ости двумя пучками, верхним и передним, которые крепятся соответственно к передним поверхностям оснований большого и малого вертелов;
снизу — лонно-бедренная связка, вплетается в капсулу сустава, начинается на верхней ветви лонной кости и крепится двумя пучками к малому вертелу;
сзади — седалищно-бедренная связка, вплетается в капсулу сустава, начинается от седалищного бугра и крепится к задней поверхности большого вертела;
круговая связка (zona orbicularis) — начинается на передненижней подвздошной ости вместе с Бертиниевой связкой, далее спускается на шейку бедра, интимно сплетается с капсулой сустава и кольцевидно охватывает шейку. Служит для подвешивания головки и удержания ее в суставе. Составляет единое целое с сумкой сустава, поэтому часто называется не «связкой», а именно «зоной».
Шейка бедренной кости соединяется с диафизом под углом, составляющим в среднем от 125 до 135°, который называется шеечно-диафизарным (ШДУ). У женщин он в целом несколько меньше в связи с большей шириной таза. У новорожденных этот угол гораздо больше (около 150°), затем он уменьшается по мере роста нагрузки на сустав. Угол призван способствовать наиболее рациональной передаче нагрузки с таза на бедренную кость. Антеверсия шейки бедра у взрослых в среднем составляет 12° (угол между осями шейки и мыщелков бедренной кости).
Величина шеечно-диафизарного угла оказывает определенное влияние на архитектуру шейки и подвертельной области, в частности на толщину кортикального слоя. При малом угле (примерно 122°) компактное вещество в области медиальной стенки шейки имеет одинаковую толщину. Наоборот, при относительно большом ШДУ (порядка 135-137°) толщина компактного вещества уменьшается от подвертельной области в сторону шейки. Эти факты могут иметь значение при возникновении переломов шейки.
При морфометрических исследованиях препаратов шейки бедра было установлено, что ширина канала шейки бедренной кости в среднем равна 11-15 мм, причем в субкапитальном отделе 13-15 мм, а в трансцервикальном и базальном отделах — 11-12 мм. На поперечных распилах канал шейки бедренной кости имеет форму овала, уплощенного спереди, причем внутренние размеры канала в трансцервикальном отделе в среднем составляют по горизонтали 11-15 мм, по вертикали — 29-35 мм. Все эти данные, несомненно, важны при планировании вмешательства и подборе фиксатора.
Вокруг тазобедренного сустава имеется несколько сумок:
сумка большого вертела, большая, часто многокамерная, расположена между большим вертелом и большой ягодичной мышцей;
подвздошная сумка, расположена между передней поверхностью капсулы и подвздошно-поясничной мышцей, в 15% случаев соединяется с полостью сустава;
седалищно-ягодичная сумка, расположена над бугром седалищной кости.
Кровоснабжение вертельной области бедренной кости (рис. 9.1):
От бедренной артерии отходит глубокая артерия бедра, которая затем делится на медиальную и латеральную артерии, огибающие бедро, а также питающую артерию. Головка бедра кровоснабжается из трех источников: 1) медиальной артерии, огибающей шейку бедра (основной источник кровоснабжения головки); 2) латеральной артерии, огибающей шейку бедра, питает нижний сегмент головки; 3) артерии круглой связки которая у взрослых большого значения не имеет, является задней ветвью запирательной артерии.
Биомеханика
Бедренная кость — самая длинная и прочная у человека, ее длина варьирует от 405 до 530 мм (мужчины) и от 376 до 480 мм (женщины). Наружный диаметр диафиза составляет в среднем 2,4 см, внутренний диаметр канала — 1,2 см (т.е. кортикальный слой имеет толщину в 6 мм). Выдерживает компрессию до 7700 кг, прочность на разрыв — до 5600 кг. По задней поверхности проходит шероховатая линия, являющаяся местом крепления мощных мышц бедра. У взрослого эта линия развивается в костный выступ (так называемый пилястр), с биомеханической точки зрения, представляющий собой ребро жесткости, значительно укрепляющее кость. Величина и положение этого пилястра четко соотносится с направлением тяги мышц и меняется вместе с ним с течением времени. Тазобедренный сустав, подобно плечевому, имеет 3 оси вращения; в соответствии с этим в нем возможны движения: сгибание- разгибание, приведение-отведение, ротация внутрь (соответствует пронации) и ротация кнаружи (соответствует супинации). Объем движений следующий: сгибание — 105-110°, разгибание — 15-25° (сильно зависит от тренированности), отведение — 50°, приведение — 30° (в сумме 80°), пронация — 45°, супинация — 45°. Возможно также вращение в суставе (циркумдукция). При отведении бедра в среднем положении большой вертел упирается в крышу вертлюжной впадины, при отведении в положении супинации этого не происходит, и объем отведения значительно увеличивается.
Подвертельная область бедра испытывает не только осевые нагрузки, но и значительные изгибающие усилия из-за эксцентричной нагрузки на головку бедра (рис. 9.2). Измерения in vivo подтвердили данные Pauwel и АО, что вертикальная нагрузка приводит к компрессии медиального кортикального слоя и растяжению латерального. Полоса кортикальной кости по нижнемедиальной поверхности шейки и подвертельной области, принимающая на себя главную компрессирующую нагрузку, названа дугой Адамса. Разные авторы указывают, что медиальные компрессирующие силы значительно превосходят по величине латеральные растягивающие силы.
Рис. 9.2. Эксцентричное распределение нагрузок на подвертельную область бедра, пунктиром отмечена нейтральная зона, не испытывающая напряжений при нагрузке на головку бедра. Компрессия медиального кортикального слоя и растяжение латерального
Учет такой асимметричной нагрузки на кость важен при выборе устройства для остеосинтеза подвертельных переломов, а также для понимания причин осложнений и их профилактики. Факторами, определяющими качество репозиции и стабильность фиксации, являются (в порядке значимости): степень оскольчатости, уровень перелома, характер и направление линии излома.
Классификация
Переломы шейки бедра могут быть субкапитальными (более частый вид), медиальными (чрезшеечными) и базальными, которые часто интерпретируются как межвертельные.
Существует несколько классификаций переломов шейки бедренной кости. Наиболее востребованной в практике остается классификация Pauwel, которая основана на измерении угла, образуемого отломками. Угол измеряют на стандартном переднезаднем снимке, причем для измерений используют линию излома на более стабильном дистальном отломке. Соединяют прямой линией верхнюю и нижнюю крайние точки дистального отломка, после чего проводят горизонталь. Со гласно этой классификации, к типу 1 относится перелом с углом к горизонтали не более 30°, тип 2 имеет угол от 30 до 70, тип 3 — более 70°, т.е. почти вертикальные. Таким образом, чем вертикальнее ход линии перелома, тем более нестабильным он считается, и наоборот, чем горизонтальнее линия, тем более характерна тенденция к вколочению и стабильности отломков.
Рис. 9.3. Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по М. Muller: а переломы вертельной области бедра; б — переломы шейки бедра; в — переломы головки бедренной кости
Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по М. Muller (рис. 9.3):
A. Переломы вертельной области бедра:
А1 — простые чрезвертельные переломы.
А2 — многооскольчатые чрезвертельные переломы.
АЗ — межвертельные и подвертельные переломы со смещением.
B. Переломы шейки бедра:
В1 — субкапитальные с небольшим смещением (угол не более 15°).
В2 — чрезшеечные переломы.
ВЗ — субкапитальные переломы со значительным смещением.
За рубежом применяется также классификация по Garden, которая основана на оценке степени смещения отломков. Степень 1 — неполные переломы, при которых медиальные (нижние) трабекулы шейки интактны. Степень 2 — полный перелом шейки без смещения. Степень 3 характеризуется незначительным смещением и, наконец, степень 4 — полным смещением. Однако надежно разграничить переломы типа 1 и 2, а также 3 и 4 очень трудно, поэтому многие авторы объединяют их в две большие группы (со смещением и без такового), тем более что методы лечения для них практически одинаковы. Авторы [DeLee, 1991; Keller, Littenberg, 1994] приводят данные о частоте асептических некрозов в этих группах: без смещения — 5,9%, со смещением — 34,5%, поэтому неудивительно, что многие считают первичное однополюсное эндопротезирование вполне рациональным методом лечения переломов второй группы.
Рентгенологическое исследование
При исследовании тазобедренного сустава очень важно сразу получить «правильный» и информативный снимок, пригодный для предоперационного планирования (в случае принятия решения об операции). Основных укладок для изучения тазобедренного сустава три: прямая переднезадняя проекция, запирательная и аксиальная. При выполнении прямой проекции стопу травмированной конечности рекомендуется ротировать в нейтральное положение (I палец ориентирован вертикально) для получения четкого изображения линии излома на дистальном отломке бедренной кости.
Запирательная проекция по Judet: кассету подкладывают под ягодицу здоровой стороны. Таз наклоняют под углом 45°в здоровую сторону, центральный пучок отвесно центрируют на головку травмированной бедренной кости. В этой проекции четко визуализируется вертельная область бедра, головка почти не затенена краями вертлюжной впадины. Признаком правильности проекции является фронтальное изображение запирательного отверстия тазовой кости на пораженной стороне.
При сложных многокомпонентных травмах со смещением отломков показано КТ-исследование тазобедренного сустава с последующей трехмерной реконструкцией изображения. Для планирования оперативного вмешательства при таких травмах стандартным решением является получение обзорного переднезаднего снимка таза и обоих тазобедренных суставов, причем бедренные кости должны быть в одинаковом положении (степени ротации, см. выше) и прослеживаться как минимум на 10 см ниже малого вертела.
На фронтальном снимке измеряются следующие размеры: диаметр обеих головок бедра, угол Виберга, в норме равный 26- 30° (измеряется как угол между вертикалью, проведенной через геометрический центр головки, и линией, соединяющей этот центр и крайнюю точку крыши вертлюжной впадины), наклон крыши вертлюжной впадины (угол между горизонталью и линией, соединяющей медиальный и латеральный края впадины).
Стандартный алгоритм исследования тазобедренного сустава в положении пациента лежа:
А. Осмотр:
состояние кожи;
припухлости и деформации;
вынужденное положение конечности;
тест Томаса*;
сравнение длины конечностей (истинная и кажущаяся длина**), симметричность.
Б. Пальпация:
передняя суставная щель;
большой вертел;
седалищный бугор.
Г. Оценка объема движений:
объем сгибания и разгибания;
объем отведения и приведения;
объем наружной и внутренней ротации (супинация и пронация).
Показания к остеосинтезу
Лечение вколоченных переломов шейки бедра довольно противоречиво. Если пациент может ходить не испытывая боли без посторонней помощи в течение первых двух дней после травмы, то имеется более 80% вероятности сращения без операции. Некоторые авторы рекомендуют все же произвести фиксацию такого перелома одиночным стержнем во избежание смещения. Также могут быть применены канюлированные винты или устройства с динамическим компрессирующим винтом (см. ниже).
Варианты лечения переломов 3-4-й степени по Gardner: репозиция и остеосинтез перелома шейки бедренной кости, а также одно- или двухполюсное (тотальное) эндопротезирование. В последние годы все большее предпочтение отдается именно первичному эндопротезированию, как экономически более выгодному виду лечения (особенно это касается пожилых пациентов, у которых и до травмы имелись дегенеративные поражения сустава). Наличие сочетанных переломов на одной стороне и необходимость быстрой мобилизации пациента являются дополнительным показанием к операции.
___________
*Тест Томаса — для исключения влияния поясничного лордоза на объем сгибания в тазобедренном суставе. Здоровый сустав сгибают до угла 90°, устраняя таким образом лордоз, после чего измеряют объем сгибания и разгибания на исследуемой стороне.
**Истинная длина конечности измеряется от передневерхней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Если одна конечность находится в вынужденном положении (имеются контрактуры), то необходимо перед измерением придать здоровой ноге такое же положение. Значимым считается различие более 1 см.
Кажущаяся длина конечности измеряется от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (мечевидный отросток предпочтительнее, чем пупок, так как является более «фиксированной» точкой).
Показания к первичному однополюсному эндопротезированию при переломах шейки бедра (по DeLee):
переломы со смещением у пациентов пожилого возраста (старше 75 лет);
ослабленные или истощенные пациенты, которые могут не выдержать постельного режима;
патологические переломы;
переломы, сочетанные с вывихом в тазобедренном суставе;
пациент, не склонный к сотрудничеству;
неудачная попытка остеосинтеза.
Противопоказания к эндопротезированию:
Абсолютные:
остеомиелит таза или бедренной кости на стороне перелома;
тяжелый локальный остеопороз, когда следует предполагать миграцию или усталостный перелом диафиза бедра (особенно в сочетании с ожирением пациента);
изменение анатомии проксимального отдела бедра в результате предшествующих вмешательств (например, корригирующая остеотомия);
отрузия ацетабулюм (имеющаяся или угрожающая). Относительные:
фокальная инфекция (мочеполовая, легочная, кожная), которую следует лечить до, во время и после имплантации;
психоневрологические расстройства, препятствующие соблюдению пациентом предписанного режима и ограничений нагрузки;
другие заболевания, исключающие активную ходьбу на протезированной конечности;
выявленные аллергические реакции на металл или цемент.
В настоящем издании приведены новые системы остеосинтеза и оригинальные методики их применения. Описаны методики использования давно известных фиксаторов, но, к сожалению, часто применяемых неправильно или не по показаниям. Типовые клинические ситуации, встречающиеся в практике современного врача-травматолога, анализируются в плане выбора оптимального метода остеосинтеза или конкретной конструкции. Книга разбита на разделы, посвященные лечению переломов определенных анатомических областей.
Вначале каждого раздела приводятся краткие сведения по анатомии и биомеханике данной области, имеющие значение для понимания способов остеосинтеза и особенностей конструкции фиксаторов, после чего кратко описываются методы обследования пациента с повреждениями данной области. Основное внимание уделено описанию методик остеосинтеза наиболее типичных переломов данной области различными погружными устройствами.
В ряде разделов приводятся наиболее типичные технические ошибки остеосинтеза и методы их предупреждения.
Для травматологов, хирургов, студентов медицинских вузов.
