Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 89 мм, вертикальный - 124 мм., переднезадний размер левой доли 58 мм., вертикальный 90 мм.; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны; сосудистый рисунок хорошо выражен, диаметр воротной вены 14 мм., печёночных – 11 мм., диаметр нижней полой вены 25 мм..
Общий жёлчный проток диам. 5-6 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Между диафрагмой и верхней поверхностью печени при продольном сканировании по срединной линии лоцируется свободная жидкость до 50 мл; при повыторном сканировании после изменения положения тела жидкости не лоцировано.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки небольшого количества свободной жидкости в надпечёночном пространстве.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 68 х 67 х 43 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный однородный, полость щелевидная, эндометрий толщиной 12 мм, изоэхогенный с гипоэхогенным базальным слоем, просвет свободен от дополнительных эхоструктур.
Правый яичник 34 х 23 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не лоцированы.
Левый яичник 45 х 25 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона слабо дифференцированы, гипоэхогенные, в левой половине его гладкостенная жидкостная полость диаметром 35 мм.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки кисты левого яичника.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Особенности обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с подозрением на инородное тело. Если ребенок с обструкцией дыхательных путей инородным телом эффективно кашляет, не следует использовать никаких специальных приемов по механическому удалению инородного тела (удары по спине, толчки в область живота). Кашель - наиболее эффективный механизм разрешения обструкции дыхательных путей. Вышеназванные механические приемы крайне травматичны и должны использоваться только при тяжелой обструкции, когда нет эффективного кашля.
Методы механического удаления инородного тела. Дети до 1 года. Ребенок укладывается животом вниз, лицом на предплечье врача (позиция «всадника»), который указательным и средним пальцами фиксирует голову и шею младенца. Предплечье врача должно быть опущено на 60°. Ладонью правой руки наносят четыре коротких удара между лопатками ребенка (рис. 8).
При неэффективности ударов по спине, у детей до 1 года применяют толчки в грудную клетку. Для этого стоя в рост или на коленях позади ребенка, проведя руки под руками ребенка, охватывают его торс. Сжатый кулак помещают в область между пупком и мечевидным отростком. Кулак охватывают кистью другой руки и наносят резкий толчок внутрь и вверх. Этот прием повторяют до пяти раз.
Рис. 8. Методика удаления инородного тела дыхательных путей у ребенка до 1 года.
Следует убедиться, что толчки приходятся не на мечевидный отросток или нижние ребра: это может стать причиной травмы живота.
Дети старше 1 года. Для устранения обструкции верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом у детей старше 1 года, выполняют 5 ударов по спине (см. рис. 8). При их неэффективности может быть использован прием Геймлиха:
1. Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, расположить руки через
подмышечные области ребенка, обхватывая его грудную клетку.
2. Расположить руки таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в области эпигастрия) на уровне середины линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком (рис. 9). Наиболее целесообразно именно такое расположение рук спасателя, поскольку оно предупреждает повреждение паренхиматозных органов.
3. Выполнить 5 резких толчков в вертеброкраниальном направлении.
4. Выполнять каждое нажатие следует резким и толчкообразным движением с намерением облегчить «обструкцию».
5. Продолжать серии из 5 толчкообразных нажатий до тех пор, пока инородное тело не будет удалено или не будет принято решение о неэффективности данного метода.
После толчков в грудь или живот состояние ребенка оценивают повторно. Если инородное тело не выскочило, а пострадавший все еще в сознании, продолжают последовательность толчков в спину и грудь (для грудных детей) или в живот (для детей старше 1 года). Если помощь все еще не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребенка оставлять нельзя.
Рис. 9. Прием Геймлиха у ребенка в положении стоя.
Если инородное тело удалено успешно, следует оценить клиническое состояние ребенка. Часть объекта может остаться в дыхательных путях и вызывать осложнения. Если в отношении этого есть сомнения, необходима медицинская помощь.
Если ребенок с обструкцией дыхательных путей инородным телом без сознания или теряет сознание, его следует положить на плотную ровную поверхность. Если помощь все еще не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребенка оставлять нельзя, действовать нужно следующим образом. Открыть рот и осмотреть на наличие каких-либо видимых объектов. Если таковые есть, следует попытаться их удалить одним пальцем. Нельзя пытаться очищать рот пальцем повторно или вслепую - это может протолкнуть объект еще глубже в глотку и вызвать повреждение. Далее необходимо начать искусственное дыхание (искусственную вентиляцию легких) - 5 искусственных вдохов. Необходимо оценить адекватность каждого из них: если вдох не поднимает грудную клетку, перед следующей попыткой изменить положение головы. Далее необходимо работать по алгоритму базовой сердечно-легочной реанимации у детей.
Если ребенок восстанавливает сознание и демонстрирует самостоятельное дыхание, его следует уложить в безопасное положение.
Алгоритм проведения мероприятий при инородном теле дыхательных путей у детей представлен на рисунке 10.
После освобождения дыхательных путей - проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.
Рис. 10. Алгоритм мероприятий при инородном теле дыхательных путей у детей. ВДП - верхние дыхательные пути; СЛР - сердечно-легочная реанимация.
Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 3). Достаточный объем каждого вдоха - это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки. Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции - продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет - начать непрямой массаж сердца. У детей до 1 года оказывающий помощь своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка. У старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот.
Таблица 3. Искусственная вентиляция легких: начальные и последующие этапы ее проведения
В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.
Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до 1 года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника», с головой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони, затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Геймлиха - серию субдиафрагмальных надавливаний.
Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею. Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных вдоха, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца, определяют пульс на крупных артериях. У детей до 1 года пульс оценивается на плечевой артерии, так как короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии. У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии.
Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца не должен выполняться без искусственной вентиляции.
Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей: на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до 1 года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца:
расположение двух или трех пальцев на груди;
охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий (рис. 11).
Рис. 11. Непрямой массаж сердца у детей.
Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка (табл. 4). Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук. Скорость компрессий и соотношение их к дыханию зависит от возраста ребенка. Механические приборы для компрессии грудной клетки не используются у детей в связи с большим количеством осложнений.
Прекардиальный удар не применяется в педиатрической практике. У старших детей и взрослых его рассматривают как необязательный прием, когда у пациента отсутствует пульс, а дефибриллятор быстро использовать невозможно.
Книга "Экстренная и неотложная помощь детям на стоматологическом приеме"
Автор: Шашмурина В. Р.
Учебное пособие рекомендовано для обучения по программам дополнительного профессионального образования врачей по специальности «Стоматология детская», «Стоматология общей практики» в системе непрерывного медицинского образования и для подготовки к первичной специализированной и периодической аккредитации.
Этапы оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения
Догоспитальный этап
Бригада станции скорой и неотложной медицинской помощи:
• выявляет инсульт и определяет срок от начала заболевания, обязательно осуществляет информирующий звонок по фиксированному номеру в СЦ(сосудистый центр);
• осуществляет доставку больных с острым инсультом в СЦ (сосудистый центр) в кратчайшие сроки;
• обеспечивает наблюдение за больным и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, с контролем АД (артериальное давление) на рекомендуемых для сохранения перфузионного уровня значениях;
• возможно (оптимально) раннее применение препаратов с нейропротективным свойством: магния сульфат 25% по 10 мл в/в (внутривенный), метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил глицил-пролин (Семакс) 1% по 3 капли интраназально, этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) по 400 мг в/в, цитиколин (Цераксон) по 1000 мг в/в;
• важно — нельзя давать таблетированные препараты, воду (без контроля детекции глотания), чтобы не было аспирационных осложнений. Актуален лозунг: «НИЧЕГО ЧЕРЕЗ РОТ!»;
• необходимо избегать использования ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, КардиАСК, Тромбо АСС, Аспирин Кардио), декстрозы (Глюкоза) в качестве растворителя [взаимодействие с алтеплазой (Актилизе)], в/м (внутримышечный) инъекций, салуретиков;
• не рекомендованы вазоактивные вещества, ноотропы;
• транспортировка больного в горизонтальном положении без подъема головного конца для сохранения перфузии, но с контролем возможной аспирации рвотных масс (или транспортировка с приподнятым головным концом до 30% для профилактики аспирации и с приподнятыми ногами для уменьшения гипоперфузии).
Для более быстрой доставки в СЦ без заезда в другие медицинские учреждения и для минимизации временных потерь на госпитальном этапе лицам с подозрением на ОНМК (инсульт или ТИА) возможно присвоение кода «Инсульт» при условии соответствия пациента критериям FAST (первые симптомы инсульта), удовлетворительном когнитивном и соматическом статусе (клиника при этом актуализирована несоматической патологией), в случае перенесенного инсульта в анамнезе до настоящего эпизода — mRS менее 4 и до 6 ч от начала заболевания. Это должно определить «зеленый коридор» для пациента, готовность инсультной команды и обязательность передачи в СЦ всей информации о пациенте к моменту его доставки в СЦ, что возможно при формировании единой информационной медицинской системы в регионе.
Важно внедрение принципа прямой транспортировки пациентов — кандидатов на тромбэкстракцию (ТЭ) в РСЦ (или СЦ с возможностью проведения эндоваскулярных технологий) на основе шкалы LAMS — приоритетная госпитализация в региональный сосудистый центр (РСЦ) в первые 5 ч с LAMS 4—5 баллов (необходимо внесение этого принципа в региональные приказы по маршрутизации для крупных городов, оптимально при условии плеча доставки по времени, не превышающего 30 мин).
Для малонаселенных и отдаленных районов актуально формирование «теле-ПСО» или «телеотделений для лечения больных ОНМК», для чего необходимо наличие в медицинском учреждении круглосуточной работы рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), лаборатории, реанимационного отделения (или реанимационной палаты), телемедицинской связи. В теле-ПСО транспортируется пациент с подозрением на ОНМК с прилежащей территории, с применением телемедицинской технологии дежурный доктор (может быть не невролог) консультируется с курирующим СЦ для решения диагностических задач и лечебных стратегий. В последующем после проведения телевнутривенной тромболитической терапии (ТЕЛЕ-ВВ ТЛТ) и стабилизации показателей гомеостаза пациент должен быть транспортирован в СЦ в течение 72 ч.
Для большего охвата пациентов «терапевтического окна» и проведения В В ТЛТ возможно внедрение как системы телетромболизиса (при наличии регионального документа, регламентирующего проведение телемедицинской консультации), так и догоспитального тромболизиса в условиях мобильного инсультного блока.
Госпитальный этап
Логистика острого инсульта также подразумевает после осуществления телефонного звонка бригадой скорой медицинской помощи в СЦ подготовку инсультной команды к приему больного в СЦ, круглосуточную работу КТ (МРТ), ультразвуковой диагностики магистральных сосудов головы и сердца, лаборатории. Время «от двери до осмотра врачом» должно быть не более 10 мин. Время «от двери до КТ, МРТ» не должно превышать 15 мин, время «от двери до иглы» должно быть в целом не более 40 мин и т.д. Возможность проведения ультразвуковой диагностики должна быть в первые 3 ч после поступления пациента в СЦ.
Мультидисциплинарный подход начинается уже на этапе диагностики (команда инсультного блока).
Медицинская сестра проводит:
• измерение АД;
• ЭКГ (возможно, на догоспитальном этапе);
• глюкозометрию (если не проведена на этапе скорой помощи);
• установку кубитального катетера (возможно, на догоспитальном этапе) (оптимально не менее двух катетеров для параллельного с внутривенным введением тромболитика применения других препаратов по потребности, например для контроля АД или в случае необходимости введения контраста при нейровизуализационном исследовании или для нейропротективной поддержки реперфузионной терапии);
• забор крови для лабораторного анализа;
• общий анализ (тромбоциты!);
• коагулограмму: согласно современным представлениям рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) и показанием к внутривенного тромболизиса (ВВ ТЛТ) срочная (получение результатов не позже 40 мин) оценка уровня международного нормализованного отношения (МНО) при информации о приеме варфарина, тромбинового времени (ТВ) при приеме дабигатрана этексилата (Дабигатрана) и активность анти-Ха-фактора при приеме ривароксабана или апиксабана (эти данные в период терапевтического окна актуальны при применении антикоагулянтов в догоспитальном периоде);
• биохимический анализ (мочевина и креатинин, печеночные пробы).
Анализы, результаты которых должны быть предоставлены в течение 3 ч с момента поступления:
• общий (клинический) анализ крови развернутый;
• анализ крови биохимический [аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий, хлор];
• коагулограмма [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибриноген];
• общий (клинический) анализ мочи.
Анализы, результаты которых должны быть предоставлены в течение 48 ч с момента поступления:
• липидный спектр [в том числе липопротеиды низкой плотности (ЛНП)].
Дежурный врач-невролог проводит:
• сбор анамнеза;
• неврологический осмотр (оценка по шкале NIHSS);
• выявление показаний или противопоказаний к ТЛТ, эндоваскулярным вмешательствам, выбор тактики ведения, определение необходимости консультаций.
Лучевые и функциональные диагносты проводят:
• анализ КТ, МРТ данных (в РСЦ предпочтительна МРТ-диагностика на «входе»);
• ультразвуковое обследование сосудов, сердца (при кардиоэмболическом инсульте) — по показаниям.
Консультация нейрохирурга обязательна при геморрагическом инсульте, обширном инфаркте мозжечка в течение 60 мин и в течение 4 ч при клинике злокачественной ишемии.
Консультация кардиолога необходима всем пациентам с диагностированным инсультом или подозрением на ТИА.
Соответственно, согласно клиническим рекомендациям:
• всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение КТ- или МРТ-исследования с описанием результатов не позднее 40 мин от момента поступления;
• пациентам с ТИА, малым инсультом, спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, КТ- или MP-ангиография), а также при подозрении на окклюзию крупного сосуда для решения вопроса о необходимости механической реканализации или этапном тромболизисе необходима КТ/МРТ-ангиография;
• больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови;
• рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом;
• больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и при неустановленном варианте инсульта;
• проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов (при необходимости — чреспищеводная ЭКГ).
ИИ неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:
• протеины С и S;
• С-реактивный белок;
• гомоцистеин;
• антифосфолипидные антитела;
• генетический паспорт на тромбофилию.
При поступлении пациента с подозрением на острый ИИ в пределах терапевтического окна экстренно, с максимальным сокращением времени «от двери до иглы», проводится:
• клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS;
• контроль АД не реже чем каждые 15 мин; в случаях, когда САД >185 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) >110 мм рт.ст., необходима коррекция АД;
• проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определением уровня гликемии, ТВ, активность анти-Ха- фактора и МНО — при приеме ОАК (при наличии к моменту транспортировки пациента в СЦ данных о пациенте, поступивших по каналу единой информационной системы, при условии ее формирования, соответственно коду «Инсульт», об отсутствии фоновой соматической патологии, влияющей на гемостаз, или указания на прием антикоагулянтов может быть достаточной оценка только уровня гликемии и количества тромбоцитов в крови);
• установка периферического венозного катетера (оптимально — двух для возможности параллельно ВВ ТЛТ фармакологической поддержки или введения контраста для оценки состояния сосудов и перфузии);
• проведение нейровизуализации. Основным инструментом диагностики инсульта является КТ (высокопольная МРТ (для РСЦ предпочтительно МРТ) головного мозга (с оценкой очага по шкале ASPECTS — Приложение 5). Целевое время «от двери до КТ» должно составлять не более 15 мин;
• для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» — помещении, приближенном к РКТ, с возможностью мониторинга базовых жизненно важных функций.
Не рекомендуется рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) при поступлении в стационар.
Всем пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) необходимо проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания (см. Приложение 28) следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирационных осложнений.
Книга "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики"
Авторы: Д. Р. Хасанова, В. И. Данилова
Актуальность проблемы острых нарушений мозгового кровообращения связана с высоким уровнем заболеваемости и с тем фактом, что инсульт — одна из основных причин смертности и первая причина инвалидизации населения. Современный уровень развития инсультологии предполагает унифицированный подход к логистике инсульта, процессу лечения.
Издание "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики" подготовлено на основе российских и международных протоколов, рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике инсульта для врачей и специалистов сосудистых центров, инсультных блоков, неврологических отделений, оказывающих помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Приложение 30. Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной допплерографии
Приложение 31. Типы нарушения электрической активности мозга при субарахноидальном кровоизлиянии из церебральных аневризм
Приложение 32. Рекомендации для пациентов по изменению образа жизни
Приложение 33. Шкала стратификации рисков пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Приложение 34. Шкала HAS-BLED риска кровотечений
Приложение 35. Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью
Приложение 36. Стратификация по риску сердечно-сосудистых осложнений
Приложение 37. Индекс мобильности Ривермид
Приложение 38. Проект новой редакции Порядка организации медицинской реабилитации
Приложение 39. Приемы дыхательной гимнастики по системе PNF
Приложение 40. Лечение положением
Приложение 41. Упражнения проприоцептивной стимуляции мимической мускулатуры, мышц оромандибулярной, жевательной групп и шейно-воротниковой области
Приложение 42. Мониторинг, противопоказания и стоп-сигналы в процессе вертикализации
Приложение 43. Протокол вертикализации
Приложение 44. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности
Приложение 45. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
Приложение 46. Шкала депрессии при афазии (ADRS)
Приложение 47. Диагностические критерии цереброваскулярной деменции, установленные рабочей группой Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта совместно с Международной ассоциацией научных исследований и обучения в области неврологии
Всем известно, что вдох и выдох желательно делать через нос. Но бывают случаи, когда это «правило» приходится нарушать. Например, при плавании, пении и обычном разговоре. Структура дыхания меняется и при физических нагрузках. Предлагаем комплекс специальных упражнений, оказывающих укрепляющее, тренирующее, регулирующее воздействие на организм. Ритм дыхания: выдох вдвое длиннее вдоха.
• Ритмичное дыхание с удлиненным выдохом. Примите основную стойку. Вдох делайте на счет 2-3, выдох — на 4-6. Постепенно вдох удлиняйте до счета 4-5, а выдох — до 7-10. Следите за четкостью ритма. Повторите упражнение 4-5 раз.
• Равномерное дыхание с активацией выдоха. Стоя или сидя, сделайте полный глубокий вдох через нос и удлиненный, предельно полный выдох через рот, как при задувании свечи. Повторите 4-6 раз.
• Очистительное дыхание. Сделайте глубокий вдох через нос, а выдох через полу сжатые губы тремя-четырьмя короткими толчками. Особенно полезны эти упражнения после длительного пребывания в душном помещении со спертым воздухом. Повторите 3-4 раза.
Успокаивающее дыхание. Это упражнение выполняется обычно после физических нагрузок или же во время остановок при дозированной ходьбе или беге трусцой. Медленно, с полным глубоким вдохом поднимите руки дугами вперед и разведите их в стороны с поворотом ладоней кверху. Одновременно слегка приподнимите голову. На медленном полном выдохе вернитесь в исходное положение, проделав обратное движение рук и головы.
Упражнение, которое снимает усталость
Очищающее дыхание. Сделайте полный вдох. Удержите воздух в себе в течение нескольких секунд. Сложите губы, как бы собираясь свистеть (но не надувайте при этом щек). Затем небольшими порциями с силой выдыхайте воздух через отверстие в губах. Остановитесь на мгновение, задержав воздух, и опять выдыхайте понемногу. Повторяйте это до тех пор, пока весь воздух не выйдет из легких. Помните, что выдыхать воздух через отверстие в губах нужно с изрядной силой.
Уставшего и обессилевшего человека это упражнение необыкновенно освежит. Первая же попытка убедит вас в этом. Практиковаться в этом упражнении следует до тех пор, пока вы не научитесь выполнять его легко и непринужденно.
Упражнение для похудения
Исходное положение: лежа, сидя, стоя — как вам удобно. Перед началом медленно, но с силой производят выдох, одновременно втягивая внутрь брюшную стенку. Затем медленно через нос делают вдох: сначала выпячивают брюшную стенку, затем расширяют нижние ребра, приподнимают грудную клетку и одновременно расширяют верхние ребра. В конце вдоха, когда воздух заполнит легкие, живот слегка втягивают внутрь, создавая опору наполненным воздухом легким. Задержка дыхания на 1-2 секунды — и начинают выдох с дальнейшего втягивания живота внутрь брюшной полости, грудь удерживают слегка приподнятой и расправленной. Затем постепенно расслабляют живот, сжимают ребра и опускают плечи, воздух выходит через нос наружу. По мере освобождения легких от воздуха грудь и живот опускаются, а брюшная стенка втягивается. Упражнение выполняют утром и в середине дня сначала 3 раза и постепенно доводят до 20 раз. Вдох и выдох должны проходить спокойно, без помощи мышц.
Упражнение для улучшения кровообращения
Встать прямо. Сделать полный вдох, задержать дыхание. Слегка наклониться вперед, взять в руки палку или трость за два конца, крепко сжимая и постепенно вкладывая всю силу в руки, сжавшие палку. Опустить палку и выпрямиться, медленно выдыхая воздух.
Повторить несколько раз. Это упражнение можно проделывать без помощи палки, мысленно представляя ее себе, но вкладывая всю силу в воображаемое сжимание палки руками.
Это упражнение очень высоко ценят йоги, так как оно обладает способностью привлекать артериальную кровь к конечностям и отвлекать венозную кровь к сердцу и легким.
Упражнение против опущения желудка, кишечника, почек, матки
Это брюшные дыхательные упражнения. Станьте прямо, расставив ноги приблизительно на 30-40 см, ступни ног параллельны. Корпус слегка наклоните вперед. Держите руки согнутыми в локтях, прижав их ладонями к бедрам, большие пальцы рук направлены в пах. После полного вдоха произведите медленный полный выдох, сильно втягивая живот внутрь, максимально поднимите диафрагму, чтобы живот как бы «исчез». Следует заметить, что это упражнение можно выполнять только натощак. Задержав воздух вначале на 5 секунд, постепенно увеличивайте продолжительность задержки дыхания. Для того чтобы диафрагма поднималась вверх, легкие должны быть свободными от воздуха до самого окончания упражнения. Упражнение является прекрасным средством против опущения желудка, кишечника, почек, матки. Стимулирует функцию солнечного сплетения и восстанавливает равновесие вегетативной нервной системы. Благотворно влияет на работу сердца, легких и диафрагмы. Восстанавливает подвижность диафрагмы и поддерживает эластичность легких. Вообще брюшные упражнения очень эффективны, тем более что они не представляют трудности в исполнении. Упражнение противопоказано при всех острых формах заболеваний органов брюшной полости и сердечных заболеваниях. Если почувствуете при выполнении упражнения боль, следует прекратить занятия и обследоваться у врача.
Упражнения для глаз
«При бледной конъюнктиве нижнего века следует применить серию максимальных пауз между вдохом и выдохом до купирования дискомфортных состояний, — писал Бутейко. — Затыкать обе ноздри ватой, механически ограничивая глубину дыхания. А также для избегания глубокого вдоха после максимальных пауз — нюхать тертый хрен поочередно одной и другой ноздрей до слез.
Пить крепкие настои, навары, заварки горьких трав и зеленого чая до покраснения конъюнктивы нижнего века. Массировать подключичные впадины и разминать верхнюю часть спины».
Для усиления кровообращения в глазах
Проделав эти упражнения, вы удивитесь тому, насколько быстро ваши глаза почувствуют облегчение
1 стадия
Исходное положение: стоя, ноги вместе, носки врозь, руки вдоль тела.
Сделайте полный вдох. Задержите дыхание на вдохе, не позволяя воздуху выйти через нос или рот. Закройте глаза.
Наклонитесь вперед так, чтобы ваша голова оказалась ниже уровня сердца. Колени можно слегка согнуть. В теле не должно быть напряжения. Кровь при этом поступает непосредственно в голову и глаза. Это будет кровь, насыщенная кислородом. Кислород в это время будет вымывать яды, накопившиеся в глазах. Глаза остаются закрытыми.
Оставайтесь в этом положении, считая до 5. Постепенно увеличивайте удержание этой позы на счет до 15.
Спокойно и медленно выпрямитесь в исходное положение.
Так же спокойно и медленно сделайте полный выдох через рот.
Повторите упражнение еще раз.
Делайте такое очищение глаз дыханием не менее 10 раз в течение дня.
2 стадия
Исходное положение то же самое. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание на вдохе.
Согнитесь в поясе и наклонитесь так близко к полу, как только сможете. Когда голова окажется внизу, закройте глаза.
Закрывая глаза, зажмурьте их настолько сильно, насколько возможно. Затем широко откройте.
Все то время, что вы удерживаете дыхание на вдохе на счет от 10 до 15, открывайте и зажмуривайте таким образом глаза.
Спокойно выпрямитесь, возвращаясь в исходное положение.
Книга "Дыхательные практики Бутейко. Действенные упражнения для лечения пневмонии и других заболеваний"
Автор: Константин Бутейко
Суть метода – неглубокое дыхание. Чем меньше вы вдыхаете воздуха, тем быстрее происходит оздоровление организма. Чем лучше вы контролируете свое состояние здоровья, тем лучше управляете своей фортуной.
Метод Бутейко был 60 лет запрещен в нашей стране, потому что его не признавала официальная наука. И только сегодня дыхательная гимнастика названа учеными РАМН "революционным открытием в области медицины". И становится доступной для всех россиян.
Забудьте старую истину "Дышите глубже!" Живите долго и счастливо по новому правилу: "Дышите меньше и легче!"
В книге вы найдете пошаговые инструкции с фотографиями, которые вам помогут отучиться от глубокого дыхания и научиться поверхностному.
Константин Бутейко утверждал: "Чем глубже дыхание, тем тяжелее болен человек. Чем его дыхание более поверхностное, тем он здоровее и выносливее".
Метод Бутейко позволяет купировать приступ удушья при бронхиальной астме без лекарственных препаратов.
Применение метода Бутейко в 5-10 раз сокращает стоимость и продолжительность лечения.
Просматривая изображения, сделанные капсулой, врач должен уметь интерпретировать эндоскопические изображения, чтобы проводить дифференциальную диагностику между нормой и патологическими изменениями. Важна не только внимательность и умение выявить участок, который отличается от остальных или выглядит измененным. Одинаково важно правильно трактовать выявленные изменения, а также, основываясь на них, ставить диагноз. Такие навыки позволяют исключить варианты нормы и непатологические изменения и установить специфические поражения, которые потребуют специфического вмешательства или лечения. Такой подход несколько отличается от стандартной эндоскопии, где камеру или конец эндоскопа можно повернуть и осмотреть необходимый участок с разных сторон, что, конечно, облегчает диагностику. При эндоскопии выявленные образования можно пальпировать биопсийными щипцами и оценить их плотность, всегда можно взять биопсию. Изображения, полученные при капсульной эндоскопии, несколько отличаются от картины, наблюдаемой при традиционной эндоскопии, поскольку стенка кишки не расправлена воздухом, а капсула иногда находится в миллиметрах от слизистой оболочки. Это называют физиологической эндоскопией. Процесс исследования не влияет на кишку. Пациенту не требуется принимать седативные препараты, поэтому гемодинамические эффекты не наблюдаются. Капсула не травмирует слизистую оболочку. Нет и изменений микроциркуляции, так как инсуффляции воздуха в ходе исследования не происходит. Таким образом, все изменения выглядят реалистично, их локализация не изменяется под влиянием исследования. Врач должен научиться не только быстро просматривать изображения, но и точно ставить по ним диагноз.
Можно выделить несколько специфичных проблем, связанных с интерпретацией капсульных изображений. Это касается точного определения наличия сосудистых поражений и подслизистых образований, отличия темной желчи от крови. Основные правила интерпретации этих изображений представлены ниже.
1. Оценить состояние окружающей слизистой оболочки в поиске других «за-цепок».
2. Если возможно, не ставить диагноз на основе только одного снимка.
3. Изучить видеозапись со снимками, сделанными до и после данного изменения.
4. Поискать сходные изменения в других участках кишки до и после непонятных для интерпретации изображений.
Как распознать болезнь Крона?
Необходимость дифференциальной диагностики язвенных поражений тонкой кишки хорошо известна клиницистам. Спектр заболеваний, при которых они встречаются, включает болезнь Крона, энтеропатию, вызванную НПВС, лучевую энтеропатию, васкулиты, побочное действие лекарственных препаратов, некоторые инфекции и даже некоторые новообразования. Тем не менее, обнаружив изъязвление в тонкой кишке, достаточно сложно поставить окончательный диагноз. Чаще всего встречается болезнь Крона. Однако мы не доверяем пациенту, отрицающему применение НПВС, поскольку нередко больные принимают НПВС без назначения врача. Как поставить диагноз болезни Крона, если язвы выявлены только при капсульной эндоскопии? Конечно, мы более уверены в правильном диагнозе при наличии точных клинических данных о боли и диарее у молодого человека, у которого имеются признаки илеита на рентгенограммах. Такая же ситуация должна быть и с капсульной эндоскопией, а именно сочетание клинической картины заболевания с капсульными изображениями, вместо рентгенологических находок. В отдельных случаях у больных с кровотечением из неустановленного источника боль и диарея в анамнезе отсутствуют. При болезни Крона такие проявления бывают редко, но все-таки встречаются. Мы стараемся найти другие доказательства в пользу диагноза болезни Крона, а именно наличие семейного анамнеза воспалительных заболеваний кишечника, выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител и антител к Saccharomyces cereoisiae. Эти серологические показатели помогают отличить язвенный колит от болезни Крона, но в настоящее время используются врачами для подтверждения диагноза при подозрении на болезнь Крона. К сожалению, использование этих серологических тестов с данной целью не поддерживается данными литературы. Антитела к Saccharomyces cereoisiae выявляют у 39-70% больных с болезнью Крона и у 0-5% здоровых людей. Чувствительность антител к Saccharomyces cereuisiae относительно диагностики болезни Крона составляет 55%. Реакция на антинейтрофильные цитоплазматические антитела положительна у 2-28% больных с болезнью Крона и у 20-85% больных с язвенным колитом. Этот показатель также характеризуется низкой чувствительностью относительно диагностики язвенного колита (56%). Другой способ диагностики болезни Крона — биопсия. Двухбаллонная энтероскопия обеспечивает глубокую интубацию тонкой кишки как трансорально, так и трансректально. К сожалению, такой специфический признак, как неказеозные гранулемы, выявляют очень редко. Гистологическое исследование биопсийного материала, хотя и позволяет исключить новообразование, не дает возможность достоверно дифференцировать язву Крона от НПВС-индуцированной язвы. КТ- сканирование обычно ничем не дополняет результаты капсульной эндоскопии. Увеличенные лимфатические узлы, которые могут быть выявлены при хроническом воспалении, могут лишь усилить подозрение относительно новообразования.
Капсульная эндоскопия
Капсульная эндоскопия дает возможность выявить воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, недоступные для обнаружения другими методами. Согласно результатам объединенного анализа данных, язвы при капсульной эндоскопии были пропущены лишь в 0,5 % случаев. В данном исследовании капсульную эндоскопию сравнивали с илеоколоноскопией, активной энтероскопией и рентгенографией с контрастированием. Метаанализ исследований, сравнивающих капсульную эндоскопию с другими способами визуализации тонкой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника, показал, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии на 25-40% превышает другие методы, включая КТ-энтерографию, рентгенографию тонкой кишки и илеоколоноскопию. В одной из недавно опубликованных работ отмечено, что у 22 больных капсульная эндоскопия позволила выявить язвы тонкой кишки, не установленные другими методами исследования. Среди них было 9 больных с болезнью Крона, 3 — с изъязвленными опухолями, 2 — с болезнью Бехчета. Важно не просто выявить язвы, а установить конкретный диагноз, что гораздо труднее. В реальных условиях ситуация чаще всего противоположна описанной выше. Как правило, капсульную эндоскопию назначают больным с симптомами болезни Крона, для того чтобы обнаружить язвы. Прежде подозрение на болезнь Крона устанавливалось на усмотрение лечащего врача и могло быть обосновано жалобами больного на боль в животе либо упорную диарею. Эффективность капсульной эндоскопии, если ее выполняют больным только с болью в животе или только с болью в животе в сочетании с диареей, низка здоровых добровольцев. Дополнение клинической картины признаком или симптомом воспаления повышает ценность этого метода диагностики. В исследовании CEDAP-Plus с участием 50 больных с подозрением на болезнь Крона к признакам воспаления относили повышение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня С-реактивного белка, тромбоцитоз и лейкоцитоз. Выявление одного из этих маркеров в дополнение к жалобам на боль и диарею повышало диагностическую ценность капсульной эндоскопии с вероятностью успеха 3,2. В показательном исследовании, проведенном Fireman, участвовали больные с болью в животе, диареей, анемией и снижением массы тела. У этих больных названные симптомы наблюдали в среднем в течение 6,3 года. У всех из них при колоноскопии, верхней эндоскопии и рентгенографии тонкой кишки с контрастированием патологических изменений не было выявлено. У 12 из 17 больных капсульная эндоскопия выявила болезнь Крона. В консенсусном документе по итогам Международной конференции по капсульной эндоскопии (IССЕ) приведены критерии, позволяющие выявить пациентов с подозрением на наличие болезни Крона. Предложенный алгоритм включает наличие симптомов в сочетании либо с внекишечными проявлениями, либо с обнаружением маркеров воспаления, либо с поражениями, выявленными в ходе применения методов позволяющих получить изображение (рис. 7.1). К сожалению, этот алгоритм по-прежнему не помогает в диагностике описанных выше больных, у которых единственным симптомом болезни является кровотечение.
Рис. 7.1. Алгоритм выявления пациентов с подозрением на болезнь Крона
Воспалительные изменения в тонкой кишке можно выявить не только при различных заболеваниях, но и у практически здоровых людей. Goldstein выполнил исследование, в ходе которого он сравнил влияние напроксена, целекоксиба и плацебо на тонкую кишку. Перед рандомизацией добровольцам не разрешали принимать НПВС в течение 2 нед. Автор сообщает, что дефекты слизистой оболочки после этого предварительного периода наблюдались у 10,6% здоровых добровольцев. В ходе исследования параметры выявленных язв не измерялись, а поскольку данные участники были исключены из исследования, количество язв и степень их остроты нам неизвестны. Таким образом, язвы в тонкой кишке могут обнаруживаться и в норме. Как же поставить диагноз?
Подобное разнообразие клинических вариантов не позволяет с легкостью поставить диагноз лишь на основе эндоскопической картины. Как расценить язвы, выявленные при капсульной эндоскопии? Как вариант нормы, как последствие приема НПВС (либо других препаратов, например калийсодержащих добавок) либо это проявление болезни Крона? У здоровых людей либо у пациентов, принимающих НПВС, можно выявить несколько небольших язв. При этом большинство специалистов согласны с тем, что многочисленные крупные язвы наблюдаются только при болезни Крона. Во многом это относится и к картине илеита на рентгенограммах тонкой кишки. Эти изменения достаточно хорошо выражены, вряд ли их можно расценить как норму или состояние, обусловленное приемом НПВС. Необходимость ранжировать тяжесть воспалительных изменений, выявленных при капсульной эндоскопии, обусловила потребность в соответствующей системе оценки. Такая система была создана и доказана. В настоящее время она включена в программное обеспечение для капсульной эндоскопии (табл. 7.1). Эта система оценивает 3 показателя: отек ворсинок, изъязвление и стеноз. Тяжесть этих изменений определяется их количеством, размером и протяженностью. Суммарный показатель меньше 1 35 баллов свидетельствует о нормальном состоянии или клинически малозначимых воспалительных изменениях слизистой оболочки; 135-790 баллов соответствует слабому поражению; ≥ 790 баллов — умеренному или сильному поражению. Следует признать, что данная оценочная система не позволяет дифференцировать причины воспалительных изменений тонкой кишки. В то же время, если общий показатель значительно превышает пороговое значение для умеренных/тяжелых изменений (790 баллов), это достаточно убедительно свидетельствует о болезни Крона.
Таблица 7.1. Система оценки воспаления слизистой оболочки по данным капсульной эндоскопии
Книга представляет собой полноценное справочное руководство, своеобразный "букварь" видеокапсульной эндоскопии.
Она содержит всю необходимую информацию, касающуюся оборудования для данного исследования, вопросов подготовки пациента, интерпретации результатов и тактики их анализа.
Авторы приводят сведения, в том числе из собственной практики, отражающие самые современные аспекты капсульной эндоскопии как метода визуализации тонкой кишки.
Отдельные главы посвящены капсульной эндоскопии пищевода и капсульной колоноскопии.
Для специалистов по эндоскопии и гастроэнтерологов.
Лекция для врачей "Рак щитовидной железы. Практические схемы лечения. Результаты лечения рака щитовидной железы" (перевод "Real-World Practice Patterns & Outcomes for RAI-Refractory Thyroid Cance")
На лекции рассматривается
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) включает папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы. Папиллярный рак щитовидной железы является наиболее распространенной формой рака щитовидной железы как у детей, так и у взрослых и составляет около 85–90 процентов всех диагнозов ДРЩЖ. Фолликулярный рак щитовидной железы составляет всего 5–10 процентов детей с дифференцированным раком щитовидной железы.
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) у детей и подростков ведет себя не так, как у взрослых пациентов. Даже когда ПРЩЖ распространился на лимфатические узлы или легкие, у детей с этим заболеванием результаты лечения намного лучше, чем у взрослых. Примерно у 40–60 процентов детей с диагнозом дифференцированный рак щитовидной железы будет папиллярный рак щитовидной железы, распространившийся на лимфатические узлы; примерно у 15 процентов ПРЩЖ распространился на легкие.
Лекарственные препараты
Ленватиниб (Lenvatinib)
Показания:
Препарат Ленватиниб показан к применению у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет:
для терапии пациентов с прогрессирующим местно-распространенным или метастатическим дифференцированным (папиллярным, фолликулярным, из клеток Гюртле) раком щитовидной железы, рефрактерным к терапии радиоактивным йодом;
для монотерапии пациентов с прогрессирующим или неоперабельным гепатоцеллюлярным раком, ранее не получавших системной терапии;
в комбинации с эверолимусом для терапии пациентов с распространенным почечно-клеточным раком после одного предшествующего курса таргетной терапии ингибиторами рецепторов фактора роста эндотелия сосудов;
в комбинации с пембролизумабом для терапии пациентов с распространенным раком эндометрия (в случае отсутствия высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) или нарушений системы репарации ДНК (dMMR)) с прогрессированием заболевания после предшествующей системной терапии, которым не показано хирургическое лечение или лучевая терапия.
Механизм действия:
Ленватиниб блокирует действие белков - рецепторных тирозинкиназ, которые участвуют в образовании новых кровеносных сосудов, снабжающих клетки кислородом и питательными веществами, способствуя их росту. Эти белки могут присутствовать в большом количестве в раковых клетках, поэтому ленватиниб, блокируя их действие, может замедлить рост опухоли и прекратить кровоснабжение, необходимое опухоли для роста.
Сорафениб (Sorafenib)
Показания:
Препарат Сорафениб показан к приему у взрослых в возрасте старше 18 лет для лечения:
рака почек (метастатического почечно-клеточного рака);
рака печени (печеночно-клеточного рака);
рака щитовидной железы (местно-распространенного или метастатического дифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к радиоактивному йоду).
Механизм действия:
Принцип работы препарата заключается в замедлении роста раковых клеток и перекрытии кровоснабжения, которое поддерживает рост раковых клеток.
При обращении к врачу пациента с жалобами на головокружение велика роль сбора анамнеза. Как уже было сказано, головокружение — очень широкое понятие. Поэтому в первую очередь попросите пациента подробно описать свои ощущения, избегая слова «головокружение».
Важно определить, является ли головокружение по своей природе вестибулярным или невестибулярным. Скорее всего, после разговора с пациентом вам удастся дифференцировать тип головокружения: системное или несистемное.
Системное головокружение сопровождается любой иллюзией движения:
• ощущение вращения собственного тела или окружающих предметов справа налево или слева направо;
• ощущение, что обрушивается потолок, земля уходит из-под ног, раскачивается кровать, на которой лежит пациент, и т.п.
В некоторой зарубежной литературе только такое головокружение называют словом «вертиго» (англ, vertigo, франц, vertige). Вестибулярное головокружение носит обычно системный характер, о нем еще говорят как об «истинном головокружении».
Кроме системного (вращательного, вестибулярного, истинного головокружения разные авторы выделяют следующие три типа головокружения, которые иногда условно объединяют в группу так называемых несистемных головокружений:
1) предобморочное состояние с потемнением в глазах, мельканием мушек перед глазами, дурнотой, туманом в голове (в англоязычной литературе dizziness, lightheadedness);
2) нарушение равновесия, ощущение неустойчивости, шаткость (disequilibrium);
3) психогенное головокружение.
Как правило, предобморочное состояние имеет невестибулярную природу. Иногда оно провоцируется резким подъемом из положения лежа или сидя, характерно утром после подъема с постели (ортостатическая гипотензия). Таким пациентам рекомендуется измерить артериальное давление в положении лежа и стоя. В норме разница между двумя измерениями по систолическому компоненту должна составлять не более 15 мм рт.ст.
В случае несистемного головокружения имеет смысл выяснить у пациента, не страдает ли он заболеваниями сердца, сосудов, нарушениями артериального давления. Таких пациентов, при отсутствии признаков вестибулярного поражения, следует направить на консультацию к терапевту или кардиологу.
Ощущение неустойчивости, особенно у пожилых пациентов, может быть связано с диффузным изменением белого вещества мозга в результате хронической ишемии (лейкоареоз), иногда в сочетании с ортостатической гипотензией, что проявляется головокружением при вставании из положения лежа или сидя, неуверенностью при ходьбе.
При подозрении на вестибулярное головокружение уже при сборе анамнеза можно предположить, является ли поражение периферическим (затрагивающим вестибулярный анализатор или нерв) или центральным (вестибулярные ядра ствола мозга, вестибулярные связи или вестибулярные центры головного мозга).
Основные причины головокружения
I. Периферическое вестибулярное головокружение:
доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — 18,6% причин головокружений;
другие периферические причины (дегисценция верхнего полукружного канала, лабиринтит, акустическая невринома, травма лабиринта, острый средний отит, ототоксическое поражение, аутоиммунные заболевания внутреннего уха);
пресбивестибуле.
II. Центральное вестибулярное головокружение — около 12,4%:
нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт ствола мозга или мозжечка);
мигрень;
рассеянный склероз.
III. Невестибулярные головокружения:
ортостатическая гипотензия в результате аритмий, изменения артериального давления при гипертонической болезни;
психогенные головокружения (постуральный фобический синдром — причина около 15,6% головокружений, психогенная неустойчивость — 3,2%).
Для различных патологий существуют характерные симптомы. Так, например, «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия), ощущение качающейся лодки свидетельствуют о двустороннем угнетении функции вестибулярного аппарата (например, в результате ототоксического действия препаратов). Шум в ушах, заложенность ушей, снижение слуха характерны для болезни Меньера, лабиринтита. Тошнота, рвота указывают на вестибулярную природу головокружения или повышение внутричерепного давления в момент приступа. Ощущение продолжения движения при торможении в автомобиле, избыточный занос при повороте руля может указывать на нарушение работы отолитового аппарата.
Неустойчивость, «просветления» в голове могут быть признаками лекарственной интоксикации. Ощущение подталкивания тела вперед, назад, в стороны — пропульсия, ретропульсия, латеропульсия — характерно для поражения ствола мозга, болезни Паркинсона. Головокружение, сопровождающееся ощущением падения, проваливания кровати, а также обонятельными галлюцинациями или же появляющееся в качестве ауры эпилептического припадка, с высокой вероятностью свидетельствует о поражении височно-теменной области головного мозга.
Головная боль, особенно в сочетании со свето- и звукобоязнью, нередко сопровождает головокружение при мигрени.
Для центральных поражений характерны также другие симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС): диплопия, сенсорные нарушения, дисфагия, дизартрия, парез конечностей и др.
Длительность головокружения
После описания характера головокружения выясните у пациента, существуют ли симптомы постоянно или возникают в виде приступа (однократного или повторных).
Однократный острый приступ головокружения характерен для вестибулярного нейронита, тромбоза лабиринтной артерии; повторные приступы — например, для ДППГ, вестибулярной мигрени или болезни Меньера.
Длительность приступа головокружения является важным диффе-ренциально-диагностическим признаком;
годы (постоянное головокружение) — психогенное головокружение, ототоксическое действие препаратов.
Факторы, провоцирующие приступ головокружения
Факторы, провоцирующие приступ головокружения, также могут помочь в дифференциальной диагностике. В частности, изменение позиции головы (запрокидывание головы, поворот в кровати, принятие горизонтального положения) вызывает приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения; резкое вставание вы-зывает ортостатическую гипотензию; во время ходьбы неустойчивость усиливается при двусторонней вестибулопатии; перепады атмосферного давления (авиаперелет, погружение на глубину, езда в скоростном лифте), а также чихание, сморкание, кашель, напряжение провоцируют головокружение при перилимфатической фистуле и при дегисценции верхнего полукружного канала (синдроме Минора). Кроме того, для последнего заболевания характерен симптом Туллио — головокружение в ответ на громкие звуки. Головокружение на голодный желудок может быть признаком гипогликемии; в жаркое время года, в сауне или горячем душе — нарушения регуляции тонуса сосудов мозга. Стрессы, открытые пространства могут спровоцировать психогенное головокружение, в частности, при агорафобии.
Из анамнеза также необходимо выяснить, не предшествовали ли появлению симптомов травма головы, острая респираторная вирусная инфекция, болел ли пациент когда-нибудь заболеваниями среднего уха, центральной нервной системы, есть ли хронические заболевания ушей, осуществлялись ли оперативные вмешательства на среднем ухе, принимал ли пациент когда-либо ототоксичные препараты (аминогликозиды, петлевые диуретики, цисплатин и др.), какие препараты пациент принимает в данный момент постоянно (обладают ли они вазодилатирующим, гипотензивным эффектом), нет ли похожих симптомов у родственников (например, мигрень часто носит семейный характер, болеют чаще женщины).
Некоторые заболевания, сопровождающиеся головокружением, требуют незамедлительного лечения. К ним относятся, в первую очередь, геморрагический и ишемический инсульт головного мозга. Заподозрить эти заболевания поможет указание на острое начало головокружения (может быть как системного, так и несистемного характера), сочетание с другими нарушениями со стороны ЦНС. В таком случае требуется срочная консультация невролога. Нельзя забывать, что ишемия в области задней нижней мозжечковой артерии может привести к изолированному головокружению, передней — к головокружению и тиннитусу.
Для большинства центральных вестибулярных расстройств характерно наличие других неврологических симптомов, таких как нарушения чувствительности, парез конечностей, неустойчивость в позе Ромберга, снижение функции плавного слежения, атаксия, дизритмия на электроэнцефалографии. При подозрении на центральное вестибулярное расстройство следует назначить пациенту консультацию невролога, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Выполнение компьютерной томографии головного мозга в первые 24 ч позволяет выявить острую ишемию головного мозга лишь в 7-16% случаев, что делает данный метод малоинформативным в сравнении с МРТ.
Другой экстренной патологией, сопровождающейся симптомом головокружения, является травма височной кости. Острое начало головокружения, как правило, системного характера, указание на недавнюю травму уха или головы требуют незамедлительного проведения компьютерной томографии височных костей. Травма головы, кроме того, может спровоцировать доброкачественное позиционное головокружение.
Пациенты с бактериальным менингитом также могут жаловаться в том числе на головокружение и нарушение равновесия; они нуждаются в экстренной госпитализации.
Книга "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"
Авторы: Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
Цель издания — систематизировать современные данные по клинической синдромологии, диагностике и дифференцированной терапии головокружения.
В книге рассмотрены основные заболевания, симптомом которых является головокружение. Приведена их этиология, патогенез, предложены схемы лечения. Особое внимание уделено диагностике заболеваний: изложен наиболее полный объем приемов и диагностических манипуляций, позволяющий поставить верный диагноз.
Данное издание может использоваться как учебное пособие, оно разработано сотрудниками кафедры оториноларингологии РМАНПО и предназначено врачам — оториноларингологам, неврологам, ординаторам и интернам, а также слушателям циклов повышения квалификации врачей по специальности «Оториноларингология».
Содержание книги "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"- Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
Лекция для врачей "Прогресс в лечении запущенных форм рака щитовидной железы" (перевод "Progress in Treating Advanced Thyroid Cancers with Dr. Wirth | Targeted Therapy Insights")
Краткая информация
Определение Рак щитовидной железы (РЩЖ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы.
Этиология На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы: воздействие ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы), наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, синдромы МЭН 2А и 2B и др.), мутации генов BRAF, RET PTC, NRAS, KRAS, TERT, и многих других.
Эпидемиология
Стандартизованные показатели заболеваемости РЩЖ в РФ в 2015 году среди мужчин составила 1,97 на 100 тыс. населения, среди женщин 8,38 на 100 тыс. населения, а показатели смертности 0,39 и 0,41 на 100 тыс. соответственно.
Гистологическая классификация рака щитовидной железы Существуют пять гистологических типов карцином щитовидной железы: 1. Папиллярная 2. Фолликулярная 3. Медуллярная 4. Низкодифференцированная 5. Недифференцированная (анапластическая) Степень распространенности злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в классификации TNM 2009 г.
Символ Т содержит следующие градации: T – Первичная опухоль TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется TI - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы TIa – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы. TIb – Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m.sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии
Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли.
Т4а Опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой Т4b Опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами N1a Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные) N1b N1a Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон,или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные
Символ М характеризует наличие или отсутствие
М0 - Нет признаков отдалённых метастазов МI - Имеются отдалённые метастазы
Лекция для врачей "Рак предстательной железы. МРТ. PI-RADS система оценки данных и составления заключения при интерпретации МРТ" (перевод "Introduction to PI-RADS")
Дополнительный материал
Авторы: Мищенко А. В., Дубицкий Д. Л., Петрова А. С., Васильев А. В., Рогачев М. В., Ульянова Р. Х., Шевченко Е. Ю. Критерии
При подготовке к мпМРТ учитываются данные уровня ПСА (и его динамика), пальцевого ректального исследования, дата и результат биопсии простаты, включая число вколов, локализацию позитивных вколов и сумму Глисона (% от вкола, если возможно), и другие клинические данные.
При оценке данных мпМРТ предстательной железы учитываются такие факторы, как подготовка пациента к исследованию (опорожнение прямой кишки, микроклизма, спазмолитики, обезболивающие), наличие постбиопсийных и/или воспалительных изменений.
Геморрагии и гематомы могут имитировать объемные образования простаты. Поэтому рекомендуется проводить МРТ через 6 недель после биопсии простаты.
Для мпМРТ рекомендуется использовать аппараты с напряженностью 3 Тл и 1,5 Тл, которые характеризуются высоким соотношением сигнал/шум (SNR) получаемых изображений.
Когда интегрированы наружная поверхностная фазированная катушка и эндоректальная катушка (ЭРК), повышается соотношение сигнал/шум при исследовании простаты при любых параметрах магнитного поля. За счет этого удается существенно повысить пространственное разрешение при стадировании рака за счет увеличения соотношения сигнал/шум, для ДВИ и высокого временного разрешения для ДКУ.
ЭРК имеет преимущества при обследовании пациентов с большой массой тела, у которых SNR в области простаты может быть снижено при использовании только поверхностной фазированной катушки. Важно учитывать тот факт, что существует большое количество технических приемов, которые имеют иногда значимо большее влияние, чем использование ЭРК, на SNR (например, ширина полосы пропускания ресивера, мощность РЧ-генератора, интеграция катушек). Поэтому некоторые современные 1,5-Тл системы, которые используют большое число элементов и РЧ-каналов (от 16 и выше), могут достигать высокого соотношения SNR у большинства пациентов без использования ЭРК.
Принимая во внимание, что высокое качество изображений преимущественно используется для диагностики микроэкстракапсулярной экстензии рака, возможно применение 1-2 программ с высоким SNR для этой цели, а остальные программы усредненного качества (без применения ЭРК).
Также следует указать на то, что при введении воздуха в полость баллона ЭРК возможно появление артефактов неоднородности, что приводит к искажению на ДВИ, особенно на 3 Тл машинах.
Визуализация предстательной железы при мультипараметрической МРТ
Нормальное строение предстательной железы
Предстательная железа имеет форму усеченной пирамиды; ее можно разделить на основание, которое прилежит снизу к стенке мочевого пузыря, среднюю часть и верхушку. Железа состоит из четырех гистологических зон: 1) передняя фибромускулярная строма (ПФМС), не содержащая железистую ткань; 2) транзиторная зона (ТЗ), окружающая простатический отдел уретры выше семенного холмика и содержащая 5% железистой ткани; 3) центральная зона (ЦЗ), окружающая семявыбрасывающие протоки и содержащая около 20% железистой ткани; 4) периферическая зона (ПЗ), содержащая 70-80% железистой ткани.
У пожилых мужчин часто происходит увеличение объема простаты, главным образом за счет ТЗ (доброкачественная гиперплазия).
Большинство исследователей указывает, что около 70-75% случаев рака простаты связаны с локализацией очага в ПЗ и только 2030% – в ТЗ. Поражение ЦЗ крайне редко и подавляющее число таких случаев связаны с вторичным поражением при инвазии опухоли из ПЗ.
Сегментация простаты, предложенная в концепции PI-RADSv2, является адаптацией карты Европейского согласительного совещания EAU 2012 и Рекомендаций ESUR по МРТ простаты 2012. Она предполагает 39-секторов: 36 – для простаты, и 2 – для семенных пузырьков и зону наружного сфинктера уретры (рис. 1).
Рис. 1. Сегментация предстательной железы и семенных пузырьков на секторы по PI-RADS v2. PZ – периферическая зона. CZ – центральная зона. TZ – транзиторная зона. US – уретра. AFS(AS) – передняя фибромускулярная строма.
Использование этой секторальной карты позволяет точно локализовать описанные изменения в заключении МРТ и осуществлять визуальную поддержку планируемой биопсии и лечебных воздействий.
Разделение простаты и привязка структур к секторам стандартизирует заключение и упрощает точную локализацию для таргетной биопсии и лечения, патоморфологического сопоставления и научного анализа.
Взаимоотношения границ опухоли, поверхности железы и окружающих структур, таких как сосудисто-нервных пучков, наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря являются ценной информацией при планировании операции с сохранением перипростатических тканей.
Отображение рака предстательной железы при МРТ
Использование как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ последовательностей обязательно для любого МРТ-исследования простаты. Т1-ВИ используются в основном для определения признаков геморрагии в ткани простаты и семенных пузырьков, а также для оценки контура железы. Т1-ВИ также имеют значение в выявлении метастазов в лимфатических узлах и костях.
Особой разновидностью Т1-ВИ является ДКУ. Т2-ВИ используются для отражения простатической зональной анатомии, оценки изменений в ткани простаты, для определения инвазии/экстензии и вовлечения лимфатических узлов.
На Т2-ВИ клинически значимый рак простаты в периферической зоне обычно представлен в виде очага округлой или неправильной формы с гипоинтенсивным МР-сигналом.
Однако это проявление не является высокоспецифичным и может наблюдаться при других заболеваниях простаты, таких, как простатит, кровоизлияния, атрофия, стромальная ДГПЖ, постбиопсийные рубцы, лечебная трансформация (гормональное, абляционное и др.).
Признаками опухоли в транзиторной зоне на Т2-ВИ являются: нечетко очерченный очаг, однородное снижение интенсивности МР-сигнала (симптом «растертого угля» или «размазанного отпечатка»), отсутствие четкой гипоинтенсивности капсулы, а также признаки внутрипростатической зональной инвазии и инвазии уретрального сфинктера и/или передней фибромускулярной стромы.
Рак в транзиторной зоне может быть трудным для определения из-за наличия сопутствующей смешанной ДГПЖ. Участки преимущественно стромального строения могут вызывать сомнения при дифференциальной диагностике клинически значимого рака простаты.
Доброкачественные изменения предстательной железы
В аспекте дифференциальной диагностики рака необходимо помнить об основных доброкачественных изменениях простаты:
Доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ)
ДГПЖ развивается из переходной зоны. Гиперплазированная ткань простаты приводит к повышению уровня ПСА. Узлы ДГПЖ представляют собой смешанные очаги стромальной и железистой гиперплазии, могут выглядеть как инкапсулированные округлые узлы с четким контуром.
Преимущественно железистые узлы ДГПЖ и кистозная атрофия демонстрируют умеренную гиперинтенсивность на Т2-ВИ и поэтому их можно отличить от злокачественной опухоли по сигнальным характеристикам и визуализации псевдокапсулы. Как правило, большинство узлов ДГПЖ имеют смешанную интенсивность МР-сигнала, некоторые могут иметь высокую васкуляризацию при ДКУ и широкий диапазон интенсивности МР-сигнала на ДВИ. Стромальные узлы ДГПЖ гипоинтенсивны на Т2-ВИ, их необходимо дифференцировать с раком.
Геморрагии (кровоизлияния)
Кровоизлияния в ПЗ и/или в семенных пузырьках – частая находка после биопсии, но они могут быть и спонтанными. В подострой стадии кровоизлияния проявляются как локальным, так и диффузным гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и изогипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ. Однако хроническое кровоизлияние может проявляться гипоинтенсивным МР-сигналом на всех типах взвешенности, что в некоторых случая необходимо дифференцировать с раком.
Кисты
В большинстве случаев кисты содержат обычную серозную жидкость, гиперинтенсивную на Т2-ВИ и гипона Т1-ВИ. Однако высокобелковая жидкость может иметь сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ, и, если не учитывать интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ, их можно ошибочно принять за солидное образование.
Кальцификации
Кальцификации визуализируются в виде гипоинтенсивных участков на всех типах взвешенностей. Большие кальцинаты имитируют объемные образования.
Простатит
Простатит развивается часто в субклинической форме. При МРТ хронический простатит приводит к снижению интенсивности МР-сигнала в периферической зоне простаты как на Т2-ВИ, так и на ИКД-картах. Очаги воспаления могут иметь гиперваскулярность при ДКУ. Однако в отличие от рака такие зоны характеризуются обычно вытянутой или клиновидной формой, при этом диффузные изменения более характерны, чем локальные, округлые, овальные или неправильной формы, с незначительным снижением ИКД, без четкой отграниченности. Из всех доброкачественных изменений участки хронического простатита наиболее трудно дифференцируются от рака.
Атрофия
Атрофия простаты может проявляться как поствоспалительные или обычные возрастные изменения. Атрофия типично связана с клиновидными зонами низкого на Т2-ВИ и среднего снижения ИКД за счет относительного снижения количества железистой ткани. ИКД обычно снижается не так выражено, как при раке, и обычно сопровождается втяжением контура пораженной части простаты, что является дифференциально-диагностическим критерием.
Фиброз (рубец)
Фиброз простаты возникает обычно после воспаления. Фиброз может проявляться в виде клиновидных или вытянутых тяжей сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ, зачастую радиально ориентированных.
Основной целью МР-исследования простаты является определение и локализация изменений, которые соответствуют клинически значимому раку простаты. Множественные исследования показали, что мпМРТ способна выявить среднюю и высокую степень анаплазии при размерах опухоли менее 5 мм, в зависимости от локализации и степени изменения ткани простаты.
Однако нет общепризнанного мнения по критериям клинически незначимого рака простаты.
Разновидности протоколов МРТ-сканирования
Европейское общество урогенитальной радиологии в зависимости от поставленных задач предлагает применять три разновидности протоколов МРТ (2012):
Протокол обнаружения (рака простаты)
Включает в себя получение Т2-ВИ (аксиально и сагиттально), ДВИ, ДКУ. Применение эндоректальной катушки желательно, но необязательно при использовании аппаратов с индукцией магнитного поля 3Тл. Возможно дополнительно выполнять МР-спектроскопию. Время исследования до 30 минут (до 45 минут с МР-спектроскопией).
Протокол стадирования
Предназначен для определения минимальной экстракапсулярной экстензии опухоли. Рекомендуют применять эндоректальную катушку. Включает в себя получение Т2-ВИ в трех плоскостях, ДВИ и ДКУ. Время исследования 45 минут.
Протокол оценки костей и лимфатических узлов
Предлагается получать Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR и ДВИ в корональной и сагиттальной плоскостях шейного, грудного, поясничнокрестцового отделов позвоночника и таза. Время исследования до 30 минут.
После выполнения протокола обнаружения производят оценку состояния предстательной железы по системе PI-RADS.
В системе PI-RADS v2, процесс выявления клинически значимого рака предполагает стандартизацию отчета мпМРТ и корреляцию с патологическими изменениями для клинических и исследовательских задач.
Для PI-RADS v2 клинически значимый рак простаты определяется при патоморфологическом (гистологическом) исследовании как участок с суммой Глисона 7 и более (включая 3+4 с явной, но не доминирующей частью Глисона 4) и/или объемом более 0,5 см3, и/или с экстрапростатической экстензией (ЭПЭ).
Информация, полученная с помощью Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ и МРспектроскопии, градуируется по предложенной системе PI-RADS
предстательной железы – аналогу системы BI-RADS для новообразований молочной железы. PI-RADS-градация определяет вероятность нахождения рака простаты, его агрессивность (косвенно), локализацию и возможность экстрапростатического распространения.
Градации PI-RADS
Градации PI-RADS Градация 1 (PI-RADS 1) – очень низкая вероятность (клинически значимый рак крайне маловероятен).
Градация 5 (PI-RADS 5) – очень высокая вероятность (клинически значимый рак крайне вероятен).
Указывается, что присвоение оценочных категорий PI-RADS v2 должно быть основано только на данных мпМРТ и не должно включать другие клинические факторы (ПСА, ПРИ, анамнез, выбор лечения).
Присвоенные категории являются основой для принятия решения о дальнейшей тактике лечения конкретного пациента. Биопсия должна рассматриваться для PI-RADS 3 или PI-RADS 4, и не должна применяться для PI-RADS 1 или PI-RADS 2, для которых тактика определяется лечащим врачом на основе данных всего клинического обследования и индивидуальных предпочтений больного.
Накопленный опыт использования мпМРТ показал, что разные методики МРТ (Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ, МРС) привносят различный вклад в диагностику рака простаты в зависимости от локализации выявленных изменений. В частности, Т2-ВИ более достоверно указывают категорию PI-RADS для центральной зоны простаты, а ДВИ – для периферической зоны.
В то же время, когда Т2-ВИ (для Т3) и ДВИ (для П3) имеют доминирующее диагностическое значения, ДКУ играет меньшую роль в определении PI-RADS-категории. Отсутствие раннего усиления в очаге обычно не имеет решающего значения и несет немного дополнительной информации, а диффузное усиление при отсутствии очага на Т2-ВИ или ДВИ может рассматриваться как проявления простатита или ДГПЖ.
Более того, данные ДКУ не используют в общей оценке, когда рассматриваются случаи низкой вероятности (PI-RADS 1 или PIRADS 2) или высокой вероятности (PI-RADS 4 или PI-RADS 5) клинически значимого рака. Однако, когда по ДВИ имеется PI-RADS 3 в ПЗ, то положительные данные ДКУ могут повысить вероятность до уровня PI-RADS 4. При этом наивысший критерий PI-RADS может повысить сумму PI-RADS для T3 с 3 до 4.
Семиотика рака предстательной железы на Т2-ВИ и ДВИ
Эти градации PI-RADS v2 определяются на основе следующих критериев МРТ (табл. 1, 2, 3):
Таблица 1. Характеристики Т2-ВИ, периферическая зона
Таблица 2. Характеристики Т2-ВИ, центральная часть предстательной железы
Имеются особенности применения данной методики МРТ для дифференциальной диагностики изменений в простате. В частности, все находки при ДВИ должны обязательно сопоставляться с соответствующими данными Т2-ВИ, Т1-ВИ и ДКУ.
Из-за технических проблем единицы интенсивностей МР-сигнала при ДВИ не могут быть стандартизированы для различных МР-сканеров, как единицы рентгеновской плотности Хаунсфилда для КТ. Поэтому не существует стандартизованного визуализационного «окна» для простаты, которое могло бы быть использовано на всех МРТ-сканерах. Клинически значимый рак имеет снижение диффузии и проявляется гипоинтенсивностью на ИКД-карте. Это особенно важно, т.к. на некоторых МР-сканерах могут быть различные установки для отображения клинически значимого рака относительно степени гипоинтенсивности на ИКД-карте, поэтому эти изображения должны последовательно просматриваться с одинаковыми установками окна яркости и контрастности.
Варианты нормальной анатомии и доброкачественные находки (например, кальцинаты и конкременты, участки фиброза или передняя фибромускулярная строма, продукты дегенерации гемоглобина), могут проявляться в виде участков отсутствия или снижения интенсивности на Т2-ВИ и ИКД. Однако, в отличие от клинически значимого рака, эти структуры будут выраженно гипоинтенсивны на всех ДВИ.
В то же время некоторые узлы ДГПЖ в транзиторной зоне могут иметь слабо выраженную капсулу. Также они могут отображаться гипоинтенсивными на ИКД-карте и гиперинтенсивными на изображениях с «высокими значениями b-фактора». Хотя морфологические характеристики могут помочь в некоторых случаях, на сегодня это является общепризнанным ограничением мпМРТ. Инкапсулированные, очерченные, округлые узлы в периферической зоне являются, наиболее вероятно, выбухающими узлами ДГПЖ, даже если они гипоинтенсивны на ИКД-карте; категория PI-RADS для таких узлов должна быть равной двум.
Однако некоторые высокодифференцированные формы рака простаты (с суммами Глисон 5-6) демонстрируют изоинтенсивный МР-сигнал на ДВИ, со снижением ИКД.
Динамическое контрастное усиление (ДКУ) определяется как исследование на основе быстрых Т1-ВИ градиентного эхо перед, в процессе и после внутривенного болюсного введения гадолинийсодержащего контрастного препарата.
Рак простаты чаще демонстрирует раннее или одновременное контрастирование в сравнении с нормальной тканью. Однако некоторые злокачественные опухоли характеризуются ранним вымыванием, в то время как другие удерживают контрастный препарат более длительный период. Поэтому одно контрастное усиление не является достаточным для выявления клинически значимого рака простаты, а отсутствие раннего контрастирования не исключает его наличия.
Особенности интерпретации данных ДКУ
ДКУ должно являться неотъемлемой частью мпМРТ простаты для того, чтобы не пропустить клинически значимый рак простаты малых размеров, проявляющийся очагом раннего контрастирования.
Если такие очаги обнаруживаются, то они должны быть сопоставлены с соответствующими Т2-ВИ и ДВИ для точного соответствия выявленных изменений.
Данные ДКУ являются положительными, когда контрастирование имеет локальный характер, оно раннее или одновременное с усилением окружающих нормальных тканей простаты, и обычно соответствует подозрительным участкам по данным Т2-ВИ и/или ДВИ.
Положительное контрастирование очага обычно визуализируется в первые 10 секунд появления контрастного препарата в просвете бедренной артерии.
Визуальная оценка ДКУ может быть улучшена при использовании приемов жироподавления или субтракции (особенно при наличии продуктов распада гемоглобина, которые гиперинтенсивны на преконтрастных Т1-ВИ).
Визуальная оценка контрастирования может быть реализована путем построения параметрических карт с цветовой кодировкой особенностей контрастирования для каждого вокселя (пиковое или проградиентное).
Необходимо подтверждение гиперваскулярности очага при просмотре первичных изображений.
Некоторую помощь в дифференциальной диагностике может оказать получение «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигналвремя) в зоне интереса.
Таким образом, согласно PI-RADS v2 «положительное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: очаговое контрастирование; раннее или одновременное контрастирование с окружающими нормальными тканями простаты, которые соответствуют находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.
В транзиторной зоне узлы ДГПЖ часто характеризуются ранним контрастированием, но они обычно имеют характеристики доброкачественной морфологии (округлые узлы с четко очерченными контурами). «Отрицательное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: нет раннего контрастирования в сравнении с окружающими тканями простаты или диффузное усиление; локализация очага контрастирования не соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.
Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2
Критерии ДКУ отражены в таблице 4.
Таблица 4 Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2
Пример мпМРТ приведен на рис. 2.
Рис. 2. Клинический случай.
Пациент К., 50 лет. Уровень ПСА – 22,8 нг/мл. Аденокарцинома предстательной железы Т2bN1Mx с суммой Gleason 8 (4+4).
Пример мпМРТ:
А – Т2-ВИ в аксиальной плоскости;
Б – Т2-ВИ в корональной плоскости;
В – ДВИ 1200 с/мм2;
Г – суммационная карта ДВИ;
Д – МРТ-ДКУ;
Е – кинетические кривые накопления контрастного препарата при МРТ-ДКУ.
Интерпретация. В периферической зоне правой доли предстательной железы в секторе PZa (частично), PZpl и PZpm – участок сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ и на ДВИ, со сниженным ИКД. Контуры опухоли более четко визуализируются на суммационной карте ДВИ. При МРТ-ДКУ опухоль быстро накапливает контрастное вещество с пологим вымыванием (желтый и красный графики) – позитивное ДКУ. Интегральная сумма PIRADS v2=5.
Для сравнения: узел гиперплазии быстро накапливает контрастное вещество с его удержанием в фазе «плато» (зеленый график), а неизмененная периферическая зона демонстрирует пологий тип контрастирования (синий график).
Особенностью применения ДКУ является то, что данные динамического контрастирования нужно всегда интерпретировать в сопоставлении с Т2-ВИ и ДВИ. Очаг гиперваскулярности, соответствующий клинически значимому раку простаты, обычно соответствует очагу на Т2-ВИ и/или ДВИ. ДКУ-данные могут помочь в ситуациях, когда получены ДВИ несоответствующего качества (по PI-RADS v2 категория «Х»), а также для определения приоритета среди множественных очагов у одного пациента (например, когда все характеристики очагов одинаковые, наибольший очаг по данным ДКУ должен рассматриваться как индексный).
Диффузное позитивное ДКУ обычно соответствует воспалению (простатит). Хотя инфильтративный рак может также демонстрировать диффузное контрастирование, это бывает редко и обычно соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ. Также имеется описание т.н. гистологически разреженного рака, когда он чередуется с участками доброкачественной ткани. Такие случаи могут быть не визуализированы на Т2-ВИ и ДВИ, но парадоксально могут выявляться только на ДКУ. Как правило, такие случаи обусловлены высокодифференцированным раком (Lower grade tumor) и повышенное контрастирование обусловлено, в некоторых случаях, за счет реактивного воспаления.
Методики расчета ДКУ
Значительные усилия были положены в разработку методики «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигнал-время). Однако имеется выраженная неоднородность при контрастном усилении рака простаты, и в настоящее время нет четкого доказательства эффективности использования типов специфических кривых для диагностики рака.
Другим подходом является методика компартментного фармакокинетического моделирования, которая отражает концентрацию контрастного препарата (а не саму интенсивность МР-сигнала) и функцию артериального притока для расчета временных констант, отражающих скорости поступления (Кtrans) контрастного вещества и вымывания (kep).
Коммерческие программные продукты позволяют получать карты Кtrans и kep для улучшения визуализации очагов рака. Несмотря на то, что фармакодинамический анализ дает ценную информацию о характере опухолевой ткани вместе с контролем уровня биомаркёра для разработки новых лекарственных препаратов, Координационный комитет PI-RADS полагает, что на сегодня нет достаточного количества опубликованных данных или экспертных мнений для рекомендации рутинного использования фармакодинамического анализа в клинической практике.
Магнитно-резонансная спектроскопия
Во второй версии PI-RADS v2 данные МР-спектроскопии не применяются для определения градаций. Однако, в первой версии PIRADS v1 данные критерии были учтены, и мы указываем их (табл. 5, 6) для ориентировочной оценки при клиническом применении МР-спектроскопии.
Таблица 5. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Количественная оценка. Соотношение (Cho+Cr)/Ci* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Таблица 6. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Качественные критерии* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Семиотика экстрапростатического распространения опухоли
Также в первой версии PI-RADS v1 была предпринята попытка стандартизировать особенности расположения опухоли, применительно к оценке экстрапростатической экстензии (табл. 7).
Таблица 7 PI-RADS v1-градация для экстрапростатической экстензии (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Но в последующей версии PI-RADS v2 элементы оценки распространения опухоли в окружающие ткани были частично оставлены только в анализе Т2-ВИ и ДВИ (градации PI-RADS 5).
Необходимо исследовать весь объем железы (в т.ч. верхушку).
Когда опухоль инвазирует наружный сфинктер уретры, существует риск повреждения сфинктера при операции с угрозой развития недержания мочи.
В дифференциальной диагностике экстракапсулярной экстензии могут помочь Т2-ВИ с высоким пространственным разрешением и большим SNR.
Признаки инвазии семенных пузырьков включают утолщение стенок, очаговое или диффузное снижение интенсивности МРсигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или в стенках семенного пузырька, сокращение диффузии, облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками, наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.
К признакам опухолевого распространения в клетчатку относят: патологическое выбухание контура простаты с предлежанием к этому отделу интрапростатической части опухоли, контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см, неровность контура края простаты явную инвазию сосудисто-нервных пучков, наличие прилегающего к капсуле простаты мягкотканного компонента в жировой клетчатке, облитерация ректопростатических углов, прерывание капсулы.
Спикулообразность контуров простаты необходимо дифференцировать с поверхностным фиброзом после лечения. Для инвазии мочевого пузыря характерно наличие явного тканевого компонента или явной инвазии стенки мочевого пузыря, резкий обрыв дифференцировки мышечных слоев стенки мочевого пузыря в области предлежания опухоли. Реже выявляются признаки инвазии рака простаты в прямую кишку и стенку таза.
Метастазирование рака предстательной железы
Для стадирования опухолевого процесса необходима оценка состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. В большинстве исследований указывается, что лимфатические узлы больше 8 мм по короткой оси рассматриваются как подозрительные. Однако метастазирование в синус лимфатического узла не приводит к увеличению его размеров.
Другими дополнительными признаками метастазирования в лимфатические узлы являются: неровный наружный контур, округление овальных лимфоузлов, патологическая облитерация жировых ворот, кистозно-некротические изменения, отсутствие накопления USPIO-контрастных средств. Микрометастазы исключить практически невозможно. Рекомендуется пользоваться опубликованными номограммами по риску метастазирования в лимфатические узлы.
Метастазы в костях проявляются преимущественно как очаговые участки сниженного МР-сигнала на Т1-ВИ, изогиперинтенсивные на Т2-FS-ВИ (STIR). Метастазирование в кости ухудшает прогноз для больного.
После оценки всех вышеуказанных факторов сразу можно выделить группу больных с явными опухолевыми изменениями простаты (явная инвазия в окружающие структуры, явная опухолевая лимфаденопатия, метастазы в костях) – PI-RADS 5.
В остальных случаях необходимо градуировать выявленные интрапростатические изменения в соответствии с рекомендациями системы PI-RADS v2.
Интегральная оценка суммы PI-RADS
В новой версии PI-RADS v2 определены следующие градации для периферической (табл. 8) и транзиторной (табл. 9) зон предстательной железы:
Таблица 8. Определение суммарной категорий для периферической зоны простаты по версии PI-RADS v2
Таблица 9 Определение суммарной категорий для транзиторной зоны простаты по версии PI-RADS v2
Следует особо отметить, что для периферической зоны простаты ДВИ является первично определяющей последовательностью (доминирующая методика). Поэтому, если ДВИ-категория равна 4, а Т2ВИ-категория равна 2, то PI-RADS-категория равна 4.
В то же время для транзиторной зоны первично определяющей последовательностью являются Т2-ВИ (доминирующая методика).
Поэтому, если на Т2-ВИ-категория составила 4, а на ДВИ категория – 2, то PI-RADS-категория равна 4.
В этой связи исключительную роль играет идентификация зональной локализации подозрительного очага. Указывается, что при использовании мпМРТ возможности выявления клинически значимого рака простаты в транзиторной зоне значительно ниже, чем выявление рака в периферической зоне.
Рак простаты часто имеет мультифокальный рост. Согласно PIRADS v2, до 4-х очагов с категориями PI-RADS 3, 4 или 5 должны быть привязаны к секторной карте (рисунок «схема»). При этом обязательно должен быть обозначен доминантный (индексный) очаг.
Индексный очаг градуируется более высокой категорией PIRADS. Если наибольшая категория PI-RADS соответствует двум и более очагам, индексным следует считать тот, который обладает признаками экстрапростатической экстензии (ЭПЭ).
Если нет очагов с ЭПЭ, больший очаг поражения с наибольшей категорией PI-RADS должен быть утвержден в качестве индексного.
Даже если выявлено более 4-х подозрительных очагов, должны быть указаны в отчете только 4 очага с наиболее высокими категориями PI-RADS.
Однозначно доброкачественные изменения с категорией PIRADS 1-2 указывать в отчете мпМРТ необязательно. Если подозрительные изменения выходят за пределы одного сектора, все смежные вовлеченные секторы должны быть указаны в соответствии с секторной картой как единый очаг.
Стандартизация измерений очагов в простате способствует повышению точности МРТ/патоморфологическому сопоставлению, для чего рекомендуется: – указывать наибольшее измерение подозрительного очага на аксиальных изображениях; – дополнительно указывать наибольшее измерение очага в сагиттальной или корональной плоскости; – отмечать размеры нечеткого очага по изображениям, где он наиболее четко контурируется; – желательно указывать объем очага; – очаги в периферической зоне следует измерять на ИКДкартах; – очаги в транзиторной зоне следует измерять на Т2-ВИ; – обязательно указывать в отчете номер и серию изображения(ий), используемого(ых) для измерений очага.
Если какая-нибудь методика мпМРТ (Т2-ВИ, ДВИ или ДКУ) не была выполнена или плохого качества, в этих ситуациях оценка PIRADS-категории осуществляется без учета этой методики.
Т.к. методика ДВИ является наиболее критической для диагностики клинически значимого рака в периферической зоне, то неприемлемое её качество или отсутствие данных ДВИ должно быть поводом для повторения этой методики при условии устранения причин плохого качества. Если это невозможно, то оценка может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 10). Однако это является серьезным ограничением и должно быть указано в отчете исследования.
Таблица 10. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДВИ для периферической и транзиторной зон
Если отсутствуют данные ДКУ, оценка PI-RADS-категории очагов в периферической зоне определяется категорией ДВИ.
Оценка изменений в транзиторной зоне без учета данных ДКУ может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 11):
Таблица 11. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДКУ для транзиторной зоны
Если ДВИ и ДКУ оказались неприемлемого качества или не выполнялись, оценка должна быть ограничена только стадированием для выявления признаков экстрапростатической экстензии.
Для удобства анализа данных и преемственности лечебнодиагностического процесса градации, полученные при мпМРТ простаты, предлагается вносить в специализированные карты.
Эти карты содержат данные о локализации выявленных изменений в самой простате и градации, которые выявлены в конкретной ее области.
Пример отчета МРТ
Технические особенности: 1,5 Тл аппарат (24 канала) с (без) эндоректальной катушкой (тип баллонная или жесткая), для баллонной катушки наполнение (воздушное или жидкостное). Получены Т2-ВИ изображения простаты в 3-х плоскостях, Т1-ВИ, ДВИ, ДКУ (с ____ - мл) в соответствии с рекомендациями PI-RADS v2.
На полученных изображениях:
Объем простаты (по формуле эллипсоида): ____ см куб.
Гиперпластические изменения соответствуют __ типу по Wasserman (2006).
Другие изменения в виде локального увеличения (кисты, гиперплазия, инфильтрация) или уменьшению различных зон простаты (атрофия, рубцевание, отсутствие дифференцировки ПЗ на фоне выраженного увеличения ТЗ).
Описание наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5) (табл. 12): Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)
Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)
Признаки экстрапростатической экстензии (не) обнаружены в виде: асимметрия или инвазия сосудисто-нервных пучков; выбухание контура простаты; неправильность или звездчатость (спикулообразность) края; облитерация ректопростатических углов; контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см; прерывание капсулы; явный тканевой компонент в жировой клетчатке; явная инвазия стенки мочевого пузыря.
Признаки везикулярной инвазии (не) обнаружены в виде: очаговое или диффузное снижение интенсивности МР-сигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или вдоль семенного пузырька; сокращение диффузии; облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками; наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.
Лимфатические узлы (паховые, запирательные, наружные подвздошные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, параректальные, пресакральные, а также паракавальные, парааортальные, бифуркационные) (не) увеличены: размер (более 8 мм в поперечнике), контуры (звездчатость), форма (асимметричность), структура (некроз, облитерация ворот) и контрастирование.
Кости таза и позвоночника не имеют очаговых структурных изменений, соответствующих метастатическому поражению. (Определяются множественные/единичные очаги инфильтрации костного мозга и/или остеосклероза, которые наиболее вероятно соответствуют метастатическому поражению).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выявленные очаги в предстательной железе соответствуют клинически значимому раку с (крайне малой вероятностью, малой вероятностью, неоднозначной, высокой вероятностью, крайне высокой) вероятностью. Поражение локализуется в правой/левой доле (в обеих долях) – см. рис. 1. Признаки распространенности не выявлены (выявлены признаки экстракапсулярной экстензии, везикулярной инвазии). Имеются признаки поражения лимфатических узлов, а также костей таза (не обнаружено).
Заключение
Накопленный опыт свидетельствует, что использование такой громоздкой схемы суммации данных (особенно в условиях плохого качества получаемых изображений) мало способствует унификации выявленных изменений в предстательной железе и преемственности лечебно-диагностического процесса.
На сегодняшний момент существуют автоматизированные системы анализа мпМРТ простаты, которые, согласно карты простаты, расставляют градации для пространственного представления вероятности и объема поражения. При отсутствии такой программы рекомендуется это выполнять вручную.
При выявлении градации PI-RADS 1 не рекомендуются ни биопсия, ни наблюдение. Определение градации PI-RADS 2 влечет за собой динамическое наблюдение, если имеется постепенное повышение уровня ПСА. При обнаружении PI-RADS 3 необходимо определить плотность ПСА (PSAD): при PSAD менее 0,15 необходимо только динамическое наблюдение, при PSAD более 0,2 рекомендуется прицельная биопсия. При выявлении градаций PI-RADS 4 или 5 рекомендуется биопсия простаты.
Ограничивающими факторами применения системы PI-RADS v2 остаются объем и степень дифференцировки опухолевой ткани. При объеме опухоли менее 0,5 см3 чувствительность мпМРТ снижается до 20%.
Уже проведен метаанализ эффективности использования системы PI-RADS v2: по данным Hamoen E.H. и соавт. (2015) обобщенная чувствительность мпМРТ в определении рака предстательной железы составила 78% (95% доверительный интервал (ДИ) 72-82%), специфичность – 79 % (95% ДИ 68-86%).
Указывается, что основным достоинством мпМРТ является возможность обнаружения большего количества клинически значимого рака простаты, что способствует уменьшению числа выполнения ненужных биопсий.
Таким образом, представленная система PI-RADS v2 направлена, прежде всего, на унификацию выявленных изменений предстательной железы, для улучшения понимания и взаимодействия рентгенологов, радиологов, лучевых терапевтов, урологов, онкологов и химиотерапевтов.
