Июль 2023 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 20 июля 2023

Выявление и оценка нарушений ритма сердца является одним и основных показаний к проведению электрокардиографического исследования. Ниже мы остановимся на основных электрокардиографических критериях аритмиях и клиническом значении наиболее распространенных нарушений ритма сердца у детей и подростков.

Синусовая аритмия

Одним из основных критериев нормального ритма сердца у ребенка при стандартном ЭКГ-обследовании является выраженность синусовой аритмии.
Электрокардиографические критерии синусовой аритмии:
1. Нерегулярность РР интервалов;
2. Наличие синусового зубца Р перед каждым QRS комплексом;
3. Связь с фазами дыхания — увеличение ЧСС на вдохе и замедление и выдохе.

Рис. 5.1. Синусовая аритмия на ЭКГ у здорового ребенка 15 лет (V 50 м сек). Критерии диагностики: правильный синусовый ритм; нерегулярное РР и RR интервалов (минимальный РР интервал -0,7 с, максимальный -1,16 наличие синусового узла Р перед каждым QRS комплексом

Типичная синусовая аритмия характерна для всех групп здоровых детей (рис. 5.1). Некоторые авторы выделяют выраженную синусовую аритмию на основании различия соседних кардиоциклов более чем на 100%. Достоверно количественно оценивают уровень синусовой аритмии при анализе показателей вариабельности ритма сердца.

Клиническое значение. В изолированном виде синусовая аритмия симптоматична и не связана с кардиальными симптомами. Так как выраженность синусовой аритмии, прежде всего, свидетельствует об активности парасимпатических влияний на ритм сердца, основным с клиническим проявлением является симптоматика, связанная с ваготонией. При регистрации на стандартной ЭКГ покоя выраженной синусовой аритмии (по визуальному анализу, расчетно или по данным оценки вариабельности ритма сердца, при ХМ) следует ожидать регистрации других вагозависимых ЭКГ феноменов: брадикардии, развитии блокад сердца, подъема сегмента ST, более выраженных в ночное время, Дифференцировать синусовую аритмию необходимо с проявлениями хронотропной недостаточности синусового узла, проявляющимися в неадекватном приросте ЧСС на нагрузку (ортостаз или физнагрузка).

Существенную помощь в этом случае может оказать анализ вариабельности ритма сердца, велоэргометрия, ХМ.

Синусовая брадикардия

Оценка минимальных значений ЧСС актуальна для любого электрокардиографического исследования. У детей необходимо ориентироваться на возрастные критерии брадикардии, которые различны для ЭКГ покоя и ХМ (см. главу 2). Измерение должно проводиться минимум по двум RR интервалам (с захватом 3 QRS комплексов).

Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии:

1. Правильный синусовый ритм;

2. Снижение ЧСС менее 15% от возрастной нормы (или обозначенная как выраженная или умеренная брадикардия по Протоколу ЦСССА ФМБА России. Табл. 2.1).

Клиническое значение. Распространенность идиопатической синусовой брадикардии у детей по нашим данным составляет 3,1% в популяции практически здоровых детей без явной кардиоваскулярной патологии. Клиническое выявление брадикардии часто затруднительно, так как многие дети с идиопатической брадикардией долгое время не предъявляют жалоб на самочувствие, врачи нередко недостаточно четко фиксируют ЧСС при осмотре, особенно с учетом быстрой динамики половозрастных изменений ЧСС у детей не возникает необходимости в электрокардиографическом обследовании. Однако при обследовании детей по поводу различных соматических заболеваний, диспансеризации, нередко впервые выявляется синусовая брадикардия, АВ блокады или другие виды брадиаритмий (рис. 5.2).

В последние годы мнение о «безопасности» минимальных проявлений дисфункции синусового узла уступило месту наблюдениям, в которых определяется плохой прогноз в катамнезе при естественном течении данной аритмии. Наличие у больного потенциально аритмогенной симптоматики (прежде всего синкопе) требует полного кардиологического обследования (эхокардиография, ХМ, в том числе с применением длительной регистрации, событийных и имплантируемых рекордеров тилт-теста, тредмила, лекарственных проб, возможно ЭФИ), для исключения или подтверждения аритмогенной природы синкопе. Классические жалобы на синкопальные, предсинкопальные состояния головокружения, по мнению более характерны для детей с тахиаритмиями. Дифференцировать идиопатическую синусовую брадикардию, от возможных фенотипически схожих аритмий, по ЭКГ часто затруднительно. При дифференциальной диагностике с блокирован предсердной бигеминией помогает внимательное сравнение конечной части зубца Т в период брадикардии и при нормальном синусовом ритме. Деформация конечной части зубца Т в период брадикардии, часто свидетельствует о наличии скрытого зубца Р предсердной блокированной экстрасистолы.

Рис. 5.2. Больная А. 15 лет. Синусовая брадикардия. ЧСС 42 - 47 уд/мин ( V 50 мм/сек)

Предсердные сокращения и ритмы

Разделяют выскальзывающие и ускоренные предсердные или суправентрикулярные ритмы.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих суправентрикулярных ритмов:

Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;

Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;

Регистрация при низких значениях ЧСС.

Частота выскальзывающих суправентрикулярных ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 80—100 уд./мин, свыше 3 лет 50—60уд./мин.

Электрокардиографические критерии ускоренных суправентрикулярных ритмов:

Нерегулярный ритм с измененной морфологией зубца Р;

Изменения зубца Р, выявленные более чем в двух циклах;

Регистрация при значениях ЧСС равных или несколько превышающих частоту базового синусового ритма.

Стандартная ЭКГ покоя позволяет с высокой степенью точности делить локализацию суправентрикулярного источника водителя ритма на основании определения основного вектора предсердного зубца стандартной ЭКГ покоя. Разработанные в последние годы алгоритмы топической диагностики являются, прежде всего, результатом инвазивных электрофизиологических исследований (ЭФИ), интракардиального картирования, результатов хирургического и миниинвазивного (с использованием метода радиочастотной катетерной абляции) лечения нарушений ритма сердца. Наиболее значимый клинический опыт в проведении этих процедур у детей, накоплен в нашей стране в НЦССХ им. Бакулева. Разработанные специалистами центра диагностические критерии топической диагностики суправентрикулярных ритмов у детей по данным стандартной ЭКГ, отражены в табл. 5.1. Некоторые варианты суправентрикулярных ритмов представлены на рисунке 5.3 и 5.4.

Критерии диагностики: на фоне синусового ритма с ЧСС 80—85 уд./мин (3-4 комплекс QRS) появление ускоренного суправентрикулярного ритма с ЧСС 85—90 уд./мин в 1,2 и 5 комплексе с отрицательным зубцом Р в II, III, aVF отведениях (стрелка); сглаженным, слабоотрицательным в I и V5—V6 отведениях и положительным в отведениях aVR и VI—V4. Не всегда выявленные изменения зубца Р точно типируется по предлагаемым алгоритмам, поэтому некоторые кардиологи более осторожно относятся к возможности определения точной локализации источника суправентрикулярных ритма по полярности Р зубца. М. С. Кушаковский предлагает выделять только нижнепредсердные ритмы из правого предсердия (на основании выявления отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF) и левопредсердные ритмы (при характерной форме зубца Р — «купол и шпиль» или «щит и меч», которой отмечается увеличение левопредсердного компонента волны Р над правым). Однако следует помнить, что большинство предлагаемых в руководствах по электрокардиографии алгоритмов разработаны у взрослых больных, поэтому несомненным преимуществ в использовании в педиатрии обладают диагностические критерии, подтвердившие валидность при практическом использовании у детей (табл. 5.1).

Рис. 5.3. Суправентрикулярный нижнепредсердный ритм у ребенка 15 лет (V50 мм/сек). Критерии диагностики: первый комплекс - синусовый или из области синусового узла (отрицательный зубец Р в aVR и положительный или слабоположительный Р в остальных отведениях), со второго цикла регистрируются отрицательные зубцы Р в II, III, aVF отведениях и положительные в отведениях I, aVR, aVL и VI-V6

Клиническое значение. Суправентрикулярные ритмы не свойственны здоровым детям при стандартном ЭКГ обследовании. Оценка клинического значения суправентрикулярных ритмов у детей должна проводится с учетом возрастной нормы ЧСС (см. главу 2). При выявлении суправентрикулярных ритмов на стандартной ЭКГ покоя у бессимптомных больных оправдано вынесение найденного электрокардиография феномена в клинический диагноз, т.к. велика вероятность регистрации более тяжелых проявлений слабости синусового узла или тахиаритмий при ХМ, стресс-тестах или при естественном течении аритмии, выявленные на ЭКГ изменения являются основанием для динамического (не менее 1 раз в год) ЭКГ наблюдения.

Регистрация суправентрикулярных ритмов, не превышающих нормативных половозрастных значений ЧСС только при ХМ у бессимптомных больных, не требует дообследования и может рассматривать вариант нормы.

Рис. 5.4 Ускоренный суправентрикулярный ритм из нижних отделов правого предсердия у ребенка А. 10 лет. Укорочение интервала PR

Таблица 5.1 Электрокардиографическая диагностика локализации суправентрикулярного водителя ритма по данным Л. А. Бокерия и А. Ш. Ревишвили (1999 г.)

Миграция водителя ритма

Практически является промежуточной формой выскальзывающие ритмы, когда основной источник водителя ритма периодически мигрирует или в области синусового узла, или других областях предсердий.

Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма:

1. Периодическая, нестойкая изменчивость морфологии зубца Р, выявленная более чем в двух циклах.

2. Регистрация обычно при низких значениях ЧСС.

Клиническое значение. Миграция водителя ритма достаточно часто выявляется у практически здоровых детей (15%). Чаще всего миграция а обнаруживалась нами у детей 2-3 лет и подростков 13-15 лет. Как правило, является вариантом нормы и/или признаком повышения парасимпатических влияний на ритм сердца. При наличии потенциально аритмогенной симптоматики (синкопе, сердцебиения) и/или критических значений ЧСС необходимо исключение синдрома слабости синусового узла и проведения холтеровского мониторирования и велоэргометрии.

Ритмы из атриовентрикулярного (АВ) соединения

Ритмы, возникающие в области атриовентрикулярного соединения, называются узловые ритмы или ритмы из АВ соединения.

Электрокардиографические критерии узловых (из АВ соединения) ритмов:

1. Регулярный ритм с узкими комплексами QRS (схожими с конфигурацией комплексов QRS в синусовых циклах);

2. Частота ритма от 40 до 100 уд./мин (в зависимости от возраста);

3. Р зубец может быть за комплексом QRS.

Частота выскальзывающих узловых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 50-80 уд./мин, свыше 3 лет 40-60 уд./мин. При ХМ у здоровых детей данные изменения регистрируются только у детей старшего возраста, что связывают с возрастанием уровня парасимпатических влияний на ритм сердца (рис. 5.5). В работе О. Scott у детей 10-13 новые ритмы были зарегистрированы в 13% случаев, Southall D и соавт. выявили периоды узловых ритмов у 45% детей 7—11 лет и в 19% у новорожденных. Продолжительность данных периодов доходила: до 25 мин, преимущественно в период ночного сна.

Рис. 5.5. Узловой (из АВ соединения) ритм у ребенка 12 лет. Критерии диагностики: регулярный ритм с узкими комплексами QRS; частота ритма от 80 уд./мин; Р зубец регулярно регистрируется за комплексом QRS.

При появлении ЭКГ признаков узловых ритмов, необходимо i ведение дифференциального диагноза с транзиторной блокадой но пучка Гиса. В этом помогает определение частоты ритма, морфологии Р зубца и его связи с QRS комплексом (при транзиторных внутрижелудочковых блокадах взаимоотношение Р-QRS не меняется по сравни с синусовым ритмом).

Клиническое значение. Такое же, как и суправентрикулярных ритмов.

Если ЧСС в период регистрации выявленных ритмов не опускается ниже границ возрастной нормы ЧСС, дополнительного обследования не требуется и рекомендуется только регулярное ЭКГ наблюдение лечение сопутствующих вегетативных изменений.

Чередование правильного синусового ритма и суправентрикулярных ритмов обозначают, как суправентрикулярную миграцию водит ритма.

Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация

Еще одна распространенная форма суправентрикулярной аритмии — атриовентрикулярная (АВ) диссоциация. При данной аритмии отмечается независимая активация предсердия и желудочков из разных источников ритма (рис. 4.6).

Электрокардиографические критерии АВ диссоциации (рис. 5.6):

1. Зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»);

2. Количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р;

3. Возможна регистрация «сливных» комплексов.

Рис. 5.6. Атриовентрикулярная диссоциация. Критерии диагностики: с 3-го цикла зубец Р регистрируется в разных позициях по отношению к комплексу QRS (до, после или «внутри»): количество комплексов QRS равно количеству зубцов Р

Существует несколько форм АВ диссоциации: полная, неполная, «ритмическая (с фиксированным отношением Р к QRS комплексу), полными или частичными желудочковыми захватами. В зависимости от локализации водителя ритма желудочков, QRS комплекс может быть узким или широким.

Клиническое значение. Причинами АВ диссоциации может быть угнетение функции синусового узла, повышение активности узловых или желудочковых водителей ритма. Самостоятельное клиническое значение имеет длительное существование АВ диссоциации при коренных желудочковых ритмах, так как в этом случае нарушается предсердно-желудочковая синхронизация внутрисердечной гемодинамики. АВ диссоциация часто является составной частью других видов аритмий (синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, желудочковые тахиаритмии), которые и определяют основной прогноз заболевания.

Желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы

У детей рассматриваются два типа желудочковых ритмов: выскальзывающий желудочковый ритм и ускоренный желудочковый ритм (явление выскальзывающих желудочковых ритмов связано с усилением парасимпатических влияний на сердечный ритм.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих желудочковых ритмов:

1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей старше 3—10 лет; > 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС ниже базового синусового ритма;

2. Типичная частота ритма 20—60 уд/мин;

3. Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS;

4. Атриовентрикулярная диссоциация.

На рис. 5.7 представлен пример выскальзывающего идиовентрикулярного ритма у подростка 15 лет.

Клиническое значение. У здоровых детей данные формы желудочковой аритмии встречаются в 3—7% случаев. Частота выскальзывающих желудочковых ритмов у детей от 0 до 3 лет равняется 40—50 /мин, свыше 3 лет 30-40 уд./мин. Дообследование включает I, стресс-тесты, эхокардиографию. Специального антиаритмического лечения изолированной формы аритмии не требуется или оно называется в зависимости от степени выраженности исходной синусовой брадикардии и вегетативных изменений. Об ускоренных желудочковых ритмах говорят обычно, когда частота желудочкового ритма с шире комплексом QRS не превышает 120 уд./мин.

Рис. 5.7. Идиовентрикулярный выскальзывающий ритм из выводного тракта правого желудочка у ребенка 16 лет. Критерии диагностики: на фоне постепенного замедления синуса ритма (максимальный интервал RR перед началом идиовентрикулярных комплексов), отмечается появление медленного ритма с широкими комплексами (160 мс) с ЧСС 65-70 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации. Восстановление синусового ритма после сливного комплекса

Электрокардиографические критерии ускоренных желудочковых ритмов:

1. Три и более широких комплексов QRS (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше З лет; > 100 мс у детей старше 3-10лет 120 мс у детей старше 10 лет и взрослых) с ЧСС близкой к базом синусовому ритму;

2. Начало и/или окончание с выскальзывающего или сливного комплекса;

3. Умеренное ускорение или замедление ритма перед восстановлен синусового ритма;

4. Возможна регистрация АВ диссоциации;

5. Возможна регистрация ретроградного ВА проведения;

6. Отсутствие предшествующей QRS комплексу Р волны.

Рис. 5.8. Ускоренный идиовентрикулярный ритм из левого желудочка у ребенка 2 г. 4 мес. Критерии диагностики: на фоне постепенного учащения косого ритма до ЧСС 120 уд./мин после сливного комплекса (С) появление ускоренного левожелудочкового ритма с широкими QRS комплексами (120 мс) с ЧСС 125 уд./мин, эпизодами АВ диссоциации

Клиническое значение. Определяется, прежде всего, уровнем ЧСС желудочного ритма, т.к. иногда ускоренные желудочковые ритмы могут расцениваться как медленная желудочковая тахикардия (рис. 5.8). По данным Van Hare и Stanger у детей первого месяца жизни ускоренный очковый ритм отличался от основного синусового на 12% и во всех был менее 200 уд./мин. У детей младшего возраста возможна естественная регрессия аритмии. В более старшем возрасте и у взрослых желудочкового ритма не превышает базовый синусовый ритм чем на 10 уд./мин. Диагностические трудности могут возникать высокой частоте желудочковых ритмов, когда трудно уверенно разделить их с залпом желудочковой тахикардии. В дифференциальной диагностике, кроме ЧСС синусового ритма и атипичных комплексов, рекомендуется ориентироваться на клиническую картину и данные кардиографического исследования. Для детей с изолированными иными желудочковыми ритмами при ХМ, как правило, не свойственно наличие органических заболеваний сердца, увеличение его полостей и жалоб на сердцебиение или синкопе. Длительное наблюдение за естественным течением изолированных ускоренных желудочковых ритмов, свидетельствует о благоприятном прогнозе и нередком исчезновении аритмии с возрастом. Характерна выраженная позитивная динамика в естественном течении данной аритмии у новорожденных. Однако, когда ускоренные желудочковые ритмы сочетаются с частыми желудочковыми экстрасистолами (> 10000/24 часа) есть риск развития аритмогенной кардиомиопатии. В этом случае рекомендуется кроме эхокардиографического исследования, регулярное (1 раз в год) проведение ХМ.

При дифференциальной диагностике с желудочковой тахикардией у детей в пользу диагноза желудочковая тахикардия может говорить симптомность аритмии и дополнительные методы исследования, в частности инициация тахикардии при стресс-тесте, что несвойственно для ускоренных желудочковых ритмов. Хотя конечно, разделение ускоренных желудочковых ритмов и хронической-возвратной тахикардии типа Gallavardin представляет определенные трудности, тем более, что у одного и того же ребенка возможно существование ускоренных желудочковых ритмов и желудочковой тахикардии. Топическая диагностика идиовентрикулярных ритмов осуществляется аналогично другим желудочковым аритмиям (см. раздел «Желудочковые тахикардии).

Экстрасистолия

Экстрасистолия является наиболее распространенной тахиаритмией в детской популяции. В зависимости от локализации источника преждевременного сокращения сердца, различают два основных класса экстрасистолии — суправентрикулярная, желудочковая или узловая.

Кроме источника экстрасистолы, на стандартной ЭКГ выделяют ряд форм характеризующих частоту аритмии — бигемения, при смене каждого синусового сокращения экстрасистолическим (1:1); тригеминия — 2:1, квадригеминия — 3:1 и т.д. Для характеристики частоты желудочковых экстрасистол при ХМ используют градации Лауна или других авторов (Риана и т.д.).

Электрокардиографические критерии суправентрикулярной эктрасистолии:

1. Наличие предварительного желудочкового сокращения с узким QRS комплексом;

2. Наличие Р зубца, отличающегося по морфологии от синусового;

3. Наличие постэкстрасистолической компенсаторной паузы.

Реально, каждый из данных признаков может отсутствовать при истинной экстрасистолии — предварительность и компенсаторная пауза могут не регистрироваться при вставочных экстрасистолах или параситолии (см. ниже), зубец Р может не визуализироваться при узловых преждевременных комплексах. При отчетливой регистрации зубца экстрасистолы в 12 отведениях, возможно определение источника аритмии по алгоритмам оценки суправентрикулярных ритмов (рис. 5.9).

Нередко возникает проблема дифференциальной диагностики суправентрикулярной экстрасистолы с абберацией проведения по ножкам пучка Гиса и желудочковой экстрасистолией. Для этого существует ряд критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику, Так для аберрантных комплексов, в отличие от желудочковых, более характерна форма rsR' комплекса QRS в отведении VI. Для желудочкового сокращения характерно расщепление QRS комплекса на нисходящей части зубца R и возможна (но не обязательна!) однонаправленность всех зубцов в грудных отведениях, нехарактерная для аберрантных вращений. Дополнительным критерием аберрантной суправентрикулярной экстрасистолии может являться регистрация экстрасистол с равным предэктопическим интервалом и морфологией блокады различных ножек пучка Гиса (рис. 5.9А).

Рис. 5.9 Суправентрикулярная экстрасистолия (Э) из заднебазальных отделов левого предсердия у ребенка 10 лет. Критерии диагностики экстрасистолии: наличие предварительного узкого комплекса QRS; зубец Р экстрасистолы отличается по морфологии от синусового зубца Р; после экстрасистолы следует постэкстрасистолическая компенсаторная пауза. Критерии топической диагностики экстрасистолы: отрицательный зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, V4-V6, положительный в отведениях aVR aVL, VI-V3

Рис. 5.9 А. Суправентрикулярные экстрасистолы с аберрацией по различным ножкам пучка Гиса. Критерии диагностики: бигеминия с равным предэктопическим интервалом с морфологией блокады правой (а) им (б) ножки пучка Гиса

Клиническое значение. По данным стандартного ЭКГ обследован распространенность суправентрикулярной экстрасистолии в общей детской популяции составляет от 0,8% до 2,2. Однако внедрение в внедрение ХМ значительно увеличило выявление данной аритмии: у здоровых детей суправентрикулярная экстрасистолия регистрируется в 51% у новорожденных; в 14-64% случаев у детей первого года жизни; в 62% у детей 4-6 лет; в 21 % у детей 7— 11 лет; в 59% у детей 9— 12 лет; в 13% у 10-13; в 57-77% случаев у детей 13-15 и у взрослых до 56-70%. Частота аритмии не превышала во всех исследованиях 20 экстрасистол в час.

Определенное клиническое значение имеет продолжительность постэкстрасистолических пауз. Выявление у больных с экстрасистолией при ХМ постэкстрасистолических пауз, превышающих 1500 мс, свидетельствует об ослаблении функциональных резервов синусового узла и является признаком его дисфункции.

Прогноз изолированных суправентрикулярных экстрасистол зависит от наличия сопутствующих заболеваний и/или органического поражения сердца. Так у детей с первичной легочной гипертензией или синдромом удлиненного интервала QT даже единичные суправентрикулярные экстрасистолы могут привести к запуску фатальных аритмий.

В отсутствие данных заболеваний и частоте экстрасистолии < 10000/ 24 часа прогноз благоприятный. Бессимптомная суправентрикулярная экстрасистолия не требует специального антиаритмического лечения с целью ее устранения и может считаться вариантом нормы и даже не ограничивает для ребенка занятия спортом при отсутствии органического поражения сердца (согласно последним рекомендациям Российского Кардиологического Общества 2011 года, по допуску детей к спорту) наличие ЖЭС частотой менее до 2000/24 часа не является противопоказанием к занятиям спортом любого уровня. Отдельно надо разбираться со спортсменами, без органического поражения миокарда у которых ЭС возникает только на физической нагрузке и не регистрируется на ЭКГ покоя или ХМ. В нашей практике это были только высоклассные элитные молодые атлеты. В первую очередь надо исключать кардиомиопатии, миокардиты, аритмогенную дисплазию правого желудочка. Экстрасистолия является признаком электрической нестабильности миокарда и часто ассоциирована с риском развития неспецифических вегетативных дисфункций и функциональных заболеваний различных систем организма, на профилактику которых и должно быть направлено лечение.

Электрокардиографические критерии желудочковой экстрасистолии (рис. 5.10):

1. Широкий преждевременный QRS комплекс (> 60 мс у детей до 1 года; > 90 мс у детей младше 3 лет; > 100 мс у детей 3-10лет; > 120мс у детей старше 10 лет и взрослых, отличающийся по морфологии от синусового);

2. Отсутствие зубца Р перед экстрасистолическим QRS комплексом;

3. Выявление АВ диссоциации в экстрасистолических комплексах (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Желудочковая экстрасистолия (бигеминия) у ребенка Н. 12 лет. Критерии диагностики: наличие предварительного широкого комплекса QRS (160 мс) после каждого синусового сокращения; зубец Р регистрируется до или после экстрасистолического комплекса или не визуализируется (признак атриовентрикулярной диссоциации)

Наличие полной компенсаторной паузы, как предполагалось раньше не является обязательным признаком для желудочковой экстрасистолы. Несмотря на, казалось бы, явные различия между суправентрикулярными и желудочковыми экстрасистолами, на практике могут возникать значительные трудности в их идентификации (см. выше ЭКГ критерии дифференциальной диагностики желудочковых сокращений с суправентрикулярными абберантными комплексами). Возможно наличие предсердного зубца Р и перед желудочковой экстрасистолой, что еще более может затруднить точную топическую диагностику желудочковой экстрасистолии. Поэтому при неинвазивной диагностике необходимо учитывать результаты всех методов исследования - ЭКГ покоя, ХМ, стресс-тестов. Так же как и при суправентрикулярной экстрасистолии, по данным стандартной ЭКГ возможна топическая диагностика аритмии.

Клиническое значение. У здоровых детей при стандартном клинико-электрокардиографическом обследовании выявление желудочковой экстрасистолии происходит в единичных случаях.

При XМ желудочковая экстрасистолия регистрируется у здоровых детей во всех возрастных группах: в 18% у новорожденных; в 6% детей первого года жизни; в 8% детей 4—6 лет; в 14% случаев у детей 9-12 лет и в 27% 57% у подростков 13—15 лет. В более старших возрастных группах, как правило, желудочковая экстрасистолия регистрируется чаще. В некоторых исследованиях у здоровых детей старшего возраста при ХМ регистрируются единичные парные экстрасистолы и залпы желудочковой тахикардии не более трех сокращений подряд.

Выявление единичных, желудочковых экстрасистол у детей, без проявлений органического поражения сердца, имеет такое же клиническое значение, как и суправентрикулярная экстрасистолия. Однако оно значительно возрастает при наличии ряда заболеваний и состояний, сопряженных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти, таких как кардиомиопатия, синдром удлиненного интервала QT, первичная легочная гипертензия и т.д.

При наличии частых желудочковых экстрасистол из правого желудочка необходимо прицельное исключение аритмогенной дисплазии правого желудочка. Также как и при суправентрикулярной экстрасистолии, при частой желудочковой экстрасистолии возможно развитие аритмогенной дилатации полостей сердца. Однако точный индивидуальный прогноз пока остается неясным. Аритмия в большинстве случаев асимптоматична, но есть данные, что при частоте экстрасистолии > 10000/24 часа у детей есть риск развития аритмогенной дилатации полостей сердца. У детей абсолютное количество экстрасистол при холтеровском мониторировании не всегда точно указывает на ее истинные количественные характеристики. 15000 экстрасистол за сутки у ребенка в 3 года и 13 лет будут иметь совершенно различное количественное соотношение вследствие разного базового уровня синусового ритма и общего количества ЧСС за сутки. Опять же не всегда при холтеровском мониторировании жестко выдерживается 24 период записи, он может различаться на 2—3 часа в исходной и контрольной записи. Поэтому мы используем при оценке аритмии у детей по данным холтеровского мониторирования такое понятие, как «плотность» аритмии, как процентное отношение частоты эктопических желудочковых сокращений к синусовым. Так, в выше приведенном примере, у ребенка 3 лет с 15000 желудочковых экстрасистол «плотность» аритмии составит за 24 часа 10,4%, а у ребенка 13 лет — уже в полтора раза больше- 14,8%. Количество экстрасистол около 10000/24 часа требует более пристального внимания, оттенки ее динамики, возможных этиологических факторов, метаболической терапии, но, как правило, без использования антиаритмических препаратов 1—4 классов. Только с количества более 15—20000/24 час (плотность 15—20% и выше) можно обсуждать применение как антиаритмических препаратов, так и РЧА, в зависимости от всех других компонентов аритмии.

Кроме локализации очага экстрасистолии выделяют также ряд форм экстрасистолии в зависимости от отношения преждевременного комплекса к базовому синусовому ритму. К ним относятся ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т), когда экстрасистолический комплекс приходится на конечную часть зубца Т (рис. 5.11); интерполированные или вставочные экстрасистолы (рис. 5.12), когда экстрасистола находится между двумя синусовыми сокращениями, без компенсаторной паузы: и замещающие экстрасистолы, возникающие в поздний диастолический период и замещающие синусовое сокращение.

Парасистолия

Одной из наиболее сложных форм в диагностике среди экстрасистолических нарушений ритма сердца у детей является парасистолия. В основе данного нарушения ритма лежит одновременное и независимой функционирование в миокарде двух и более водителей ритма в условиях взаимной защиты от влияния друг друга.

Электрокардиографические критерии парасистолии:

1. Вариабельность интервала сцепления более 0,1 с;

2. Наличие сливных комплексов;

3. Смешанный циркадный тип (при ХМ).

Рис. 5.11. Ранняя правожелудочковая экстрасистола (R на Т) (подросток 14 лет)

Рис. 5.12 А. Интерполированная левожелудочковая экстрасистола (подросток 12 лет)

Рис. 5.12 Б. Интерполированная правожелудочковая экстрасистола (подросток 15 лет)

В классических руководствах по ЭКГ ранее указывался другой третий признак парасистолии — кратность наименьшего межэктопического интервала более длинным. Однако в последние годы многочисленные исследования подтвердили недостаточную информативность данного критерия. В наших исследованиях мы наблюдали при ХМ несоблюдение правила кратности у всех детей с парасистолией, что мы связываем с суточной вариабельностью активности парацентра. М. С. Кушаковский и соавт. при оценке данных стандартной ЭКГ также выявили невоспроизводимость данного диагностического признака в 71%, что было связано с различными формами нарушения электрофизиологических свойств парацентра. Поэтому при стандартной ЭКГ для постановки диагноза парасистолия достаточно выявления двух первых признаков (рис. 5.13). Для окончательного диагноза желательно проведение ХМ. при котором более явно выявляются типичные признаки (вариабельность интервала сцепления колеблется более 0,2 с и регистрируются различные варианты сливных комплексов, подтверждающие отсутствие политопной экстрасистолии) и добавляется высокоспецифичный при знак - смешанный циркадный тип аритмии, с отсутствием изменений частоты экстрасистолии в дневное и ночное время, подтверждающий независимый характер функционирования гетеротопного и синусового ритмов.

Рис. 5.13. Желудочковая парасистолия у ребенка 14 лет.

Критерии диагностики: на фоне синусового ритма (1, 3 и 4 комплекс регистрируются расширенные QRS комплект (2 и 5), с различным интервалом сцепления по отношению к синусовым циклам - 0,84 с (2) и 0,72 (5). Комплекс 2 сливной - ширина 0,08 с (менее типичного желудочка для данного возраста), перед комплексом регулярным по частоте зубец морфология комплекса 2 между типичным желудочковым (5) и синусов (1, 3 и 4)

Клиническое значение. Распространенность парасистолии продолжает оставаться достаточно неопределенной, как у взрослых, так и у детей. Одни авторы отмечают ее довольно редкую встречаемость — 1 к 760 ЭКГ с экстрасистолией, в других исследованиях она регистрируется значительно чаще 1:11. М. Б. Кубергер выявил парасистолию только у 4 из 3000 ЭКГ у детей. Согласно нашим результатам, парасистолия регистрируется в 8,9% случаев среди лиц молодого возраста диагнозом экстрасистолия. При этом ни в одном случае нами не было выявлено сопутствующих тяжелых поражений миокарда, с вторыми ряд авторов связывают появление парасистолии у взрослых больных. В исследовании S. Kinoshita и соавт. также ни в одном случае не было зарегистрировано сопряженности желудочковой па- асистолии и органического поражения миокарда. Наше многолетнее катамнестическое наблюдение (до 11 лет у отдельных больных), не свидетельствует о плохом прогнозе при изолированной форме парасистолии у детей, однако при наличии органических или структурных заболеваний миокарда, частой (более 10000/24 часа) парасистолии, прогноз более неблагоприятный. Само наличие смешанного типа аритмии при экстрасистолии определяет ее большее количество, чем дельно при дневном или ночном циркадном типе и большую устойчивость к антиаритмической терапии.

Вы читали отрывок из книги "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

Купить книгу "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

В монографии освещены теоретические и практические основы электрокардиографии, особенности ЭКГ исследования у детей и подростков. В третьем издании представлены новые оригинальные данные по нормативным параметрам ЭКГ у детей, значительно расширен и раздел, посвященный новым критериям стратификации риска внезапной сердечной смерти у детей — турбулентности ритма сердца, AC/DC анализу и другим. Впервые даны критерии оценки ЭКГ юных спортсменов, динамики изменения параметров ЭКГ в ходе нагрузочных проб, ортостатических тестов и др. В главе о нарушениях ритма сердца и проводимости, представлены и традиционные, и разработанные в последние годы новые ЭКГ критерии топической диагностики аритмий у детей. В разделе частной патологии представлены особенности ЭКГ, как при наиболее распространенных в педиатрии кардиоваскулярных и соматических заболеваниях (пороки сердца, болезни миокарда, вегетативные расстройства и другие), так и при мало знакомых широкому кругу педиатров и кардиологов заболеваниях с риском развития жизнеугрожающих аритмий.

Специально выделена глава, посвященная ЭКГ, критериям диагностики синдромов с высоким риском внезапной сердечной смерти - аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдроме Бругада, синдроме удлиненного и короткого интервалов QT, инфаркте миокарда у детей и других патологических состояниях. В каждой группе, кроме специфических ЭКГ изменений, отражены основные особенности клинического течения, лечения и прогноза заболевания.

Отдельные главы посвящены специфике нормальной и патологической ЭКГ -картины у детей с имплантированными кардиостимуляторами, влиянию основных лекарственных препаратов применяемых в детской кардиологии на изменения ЭКГ, их дозировки и тактика применения, новым методам ЭКГ диагностики (холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, поверхностное картирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, тилт-тест, чреспищеводная ЭКГ, кардиостимуляция и другие), первой помощи при возникновении неотложных состояний, возникающих при проведении электрокардиографических исследований.

Книга предназначена для педиатров, детских кардиологов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, исследователей и научных работников и всех специалистов, использующих электрокардиографию в своей практике.

Купить книгу "ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей" - Макаров Л. М.

Отрывок из книги "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Скорость записи ЭКГ (25 мм/с, 50 мм/с) и временные интервалы. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 20 июля 2023

Электрокардиографический аппарат регистрирует изменения электрической активности сердца путем нанесения линии на движущуюся бумажную ленту пером самописца. Все аппараты ЭКГ протягивают бумагу с одинаковой скоростью — обычно это 25 мм/с¹.

¹ Примечание переводчика: В СССР для записи ЭКГ традиционно использовалась скорость движения ленты 50 мм/с. Информативность электрокардиограммы при этом нисколько не выше, чем при используемой во всем мире скорости 25 мм/с, зато расход бумаги вдвое больше. Несмотря на то, что в России и странах СНГ все более распространенным становится мировой стандарт скорости записи, в конце книги мы привели дубли всех ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с. Это поможет тем читателям, которым приходится в своей работе иметь дело с электрокардиограммами, записанными с такой скоростью. В подписи к каждой ЭКГ дана ссылка на страницу, содержащую дубль.

На бумагу для записи ЭКГ нанесена миллиметровая сетка с квадратами размером 5 мм. При скорости записи 25 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,2 секунды (с) или 200 миллисекундам (мс), следовательно, пять больших квадратов равны одной секунде, а 300 — одной минуте (мин). Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается через каждый большой квадрат, это означает, что оно возникает с частотой 300/мин (рис. 1.4).

При скорости записи 50 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,1 с, или 100 мс, таким образом, десять больших квадратов равны одной секунде, а 600 — минуте. Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается с частотой 300/ мин, оно возникает через два больших квадрата.

Частоту сердечных сокращений можно быстро определить, храня в памяти зависимость, представленную в табл. 1.1.

В то время как расстояние между зубцами R на электрокардиограмме характеризует частоту сердечных сокращений, расстояние между различными зубцами комплекса P-QRS-T отражает время, необходимое для проведения электрического импульса между различными отделами сердца.

Рис. 1.4. Соотношение между квадратами на ЭКГ-бумаге и временными характеристиками ЭКГ. При скорости 25 мм/с расстояние между соседними зубцами R составляет 5 больших квадратов (1с), следовательно, ЧСС равна 60/мин. При одновременной записи на скорости 50 мм/с расстояние между соседними зубцами R— 10 больших квадратов.

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS и представляет собой время, необходимое для распространения волны возбуждения от синоатриального узла через миокард предсердий и атриовентрикулярный узел на общий ствол пучка Гиса и миокард желудочков.

Табл. 1.1. Число больших клеток между соседними зубцами R и частота сердечных сокращений

В норме интервал PQ составляет 0,12—0,2 с (120—200 мс), что равно трем-пяти маленьким квадратам (6-10 при скорости 50 мм/с). Большая часть этого времени приходится на задержку импульса в атриовентрикулярном узле (рис. 1.5). Очень короткий интервал PQ свидетельствует либо о том, что деполяризация предсердий начинается из зоны, расположенной рядом с атриовентрикулярным узлом, либо о необычно быстром проведении импульса с предсердий на желудочки.

Рис. 1.5. Продолжительность интервала PQ

Продолжительность комплекса QRS соответствует времени, в течение которого возбуждение охватывает миокард желудочков. В норме продолжительность комплекса QRS составляет не более 0,12 с (120 мс), или трех маленьких квадратов (шести при скорости 50 мм/с). Любое удлинение времени возбуждения миокарда желудочков приводит к расширению комплекса QRS (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Продолжительность комплекса QRS.

Запись ЭКГ

Термин «отведение» может вызывать путаницу. Иногда он используется для обозначения провода между электродом, накладываемым на кожу пациента и ЭКГ аппаратом. С точки зрения электрофизиологии сердца, отведение — это определенная позиция для наблюдения за электрической картиной сердца.

Электрические сигналы сердца регистрируются на поверхности тела с помощью пяти электродов, соединенных проводами с ЭКГ аппаратом. По одному электроду накладывается на каждую из четырех конечностей (красный на правую руку, желтый на левую руку, зеленый на левую ногу, черный на правую ногу), еще один электрод-присоска (белый) поочередно крепится в шести различных точках на передней грудной стенке. Очень важен хороший электрический контакт между кожей и поверхностью электродов. Иногда необходимо сбрить волосы на груди.

ЭКГ аппарат сравнивает величину электрического потенциала, регистрируемого с двух различных электродов, и электрическая картина, полученная таким образом, называется «отведением». Разные отведения «смотрят» на сердце с разных сторон. Например, при регистрации I отведения сравниваются электрические потенциалы с электродов, наложенных на правую и левую руки. Каждое отведение дает характерную картину электрической активности сердца и, соответственно, нормальная ЭКГ в каждом из отведений имеет характерную для него форму.

Нет необходимости запоминать, какие электроды используются для записи того или иного отведения, намного важнее, чтобы электроды были наложены на требуемую конечность. На правую руку накладывается электрод с красным проводом (иногда маркируется RA), на левую руку — с желтым проводом (LA), на левую ногу — с зеленым (LL), на правую ногу — с черным (RL), грудной электрод соединяется с белым проводом. При неправильном наложении электродов интерпретация ЭКГ становится практически невозможной.

Вы читали отрывок из книги "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Купить книгу "Основы ЭКГ" - Джон Хэмптон

Купить книгу "Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций" - Хэмптон Дж.

Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.

Купить книгу "ЭКГ в практике врача" - Хэмптон Дж. Р.

Отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Нижняя конечность. Новый мануальный суставной подход. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 12 июля 2023

Краткий обзор нового мануального подхода

Помимо структуры и функции

Эта книга представляет собой новую концепцию и ряд новых технических возможностей. Вместе они представляют собой совершенно иной подход к мануальному лечению суставов, который является «очернением» классического разделения между функцией и структурой. Наши методы основаны на результатах, достигнутых с помощью широкого круга пациентов в кли-нической практике с учетом безопасности пациентов.

Эта работа была первоначально выполнена как сборник клинических советов, разработанных главным образом первым автором Жан-Пьером Барралем. С тех пор авторы усовершенствовали эти методы вместе. Это происходит как анализ клинических случаев, встречающихся в течение многих лет повседневной практики.

После того как мы объединили эти методы вместе, у нас не было определенной сплоченности. Это стремление к единству побудило нас взглянуть на основы совместной деятельности и пересмотреть некоторые из наших основных предпосылок.

В итоге мы наметили наши манипуляции в отношении расширенной биомеханической структуры, которая в большей степени соответствует системному подходу, в котором части объединены в сеть взаимоотношений.

Эта стратегия оказывается очень полезной при лечении острой или сложной боли, когда классические методы не работают, сложны или невозможны.

Наша перспектива

Мы предполагаем, что сустав состоит из нескольких подсистем, взаимодействие которых создает сложный комплекс. По комплексу мы не имеем в виду сложный. Эдгар Морин (Edgar Morin, 2005) определил комплекс как «то, что соединено вместе», как совокупность частей в переплетении переплетенных ветвей, организованных так же, как мы представляем неврологическое сплетение.

Рис. 1.1. Семь подсистем сустава

Мы различаем семь основных подсистем, которые работают в сочетании, поддерживая функцию (рис. 1.1).

Системные взаимодействия

С системной точки зрения нормальная функция сустава неотделима от здоровой работы каждой подсистемы, а также от четкого взаимодействия и коммуникации между подсистемами (рис. 1.2). Более того, сустав может рассматриваться как «органный комплекс», функцией которого является движение. Эта функция также зависит от нормального взаимодействия и коммуникации между всеми компонентами.

Взаимодействия за пределами системы

В общем, человеческий организм представляет собой агрегат систем, который функционирует во взаимодействии друг с другом и с окружающей средой. Суставная система является частью этой общей совокупности, постоянно взаимодействующей с другими измерениями индивидуума. Она подвержена воздействию многих частей организма, таких как висцеральные, сосудистые, нервные и психоэмоциональные элементы. Более того, она постоянно адаптируется к внутренним и внешним условиям и компенсирует их.

Возникает широкий спектр взаимодействий. Тогда как некоторые взаимодействия достаточно очевидны, другие менее заметны, но все они в различной степени оказывают влияние на функцию суставной системы.

Рис. 1.2. Взаимодействие подсистем сустава

Системный подход

Для достижения новых перспектив лю-бых терапевтических программ действий в области работы суставов полезно сначала рассмотреть некоторые главные принципы системного подхода.

Системный подход является междисциплинарной областью, которая возникла в середине 1970-х годов. Иногда его называют системным анализом. Это способ изучения объектов во всей их сложности. Он направлен на понимание, как системы влияют друг на друга в рамках целого. Эта методология может применяться к физике, организму человека и даже к обществу. Системный способ понимания может рассматриваться как язык, образ мышления или даже как философия. Системный анализ применяется и имеет явные преимущества в огромном числе дисциплин, от экологии и биологии до изучения человеческой культуры. Этот способ мышления особенно подходит к остеопатическому подходу в целом и к суставам в частности.

Определения

Системный подход базируется на понятии системы. Система может определяться как группа элементов, которые взаимодействуют в достаточной мере, образуя целое, которое не может быть описано путем рассмотрения его элементов по отдельности.

Жоэль де Росней определил систему как «группу элементов, находящихся в динамическом взаимодействии и организованных в соответствии с некоей целью».

Теория описывает два типа систем:

Закрытые системы с очень небольшим внешним обменом с окружающей средой
Открытые системы, которые обмениваются веществом, энергией и информацией с окружающей средой

С этой точки зрения живые организмы, а также их клетки и некоторые органные группы могут быть определены как открытые системы, поскольку они взаимодействуют с окружающей средой.

Принципы

Людвиг фон Берталанфи - биолог австрийского происхождения, известный как один из пионеров общей теории систем. Любая открытая система функционирует в соответствии с тремя структурными и функциональными принципами:

принцип совокупности
принцип гомеостаза
принцип эквифинальности.

Эти три принципа обеспечивают системе автономность, независимую от времени или начальных условий, нечто, состояние чего определяется исключительно параметрами системы (фон Берталанфи, 1973).

Принцип совокупности: взаимодействия

Система - это единое целое, которое является большим, чем сумма его частей, и несводимо к своим частям. Невозможно понять функцию системы путем простого изучения функции каждого компонента. Если целое больше суммы его частей, то это является следствием взаимодействия элементов - обмена внутри системы и взаимодействий между этими элементами и внешним контекстом системы.

Невозможно прогнозировать поведение целого просто путем подробного изучения его частей. С определенного уровня сложности у системы могут появляться новые свойства. Они называются эмерджентными свойствами. В любом системном вмешательстве фокус смещается с поведения частей в отдельности на их взаимодействие.

Принцип гомеостаза: регуляция

Открытая система обладает регуляторными механизмами, которые позволяют ей оставаться стабильной даже при изменении окружающей среды. Постоянная регуляция обеспечивает системе выживание и поддержание себя. Регуляторные механизмы функционируют посредством петель обратной связи, которые работают в тесной взаимосвязи с внутренними и внешними факторами. В суставной системе механизмы обратной связи обычно не очевидны.

Петли обратной связи могут быть положительными и отрицательными.

Отрицательная обратная связь отменяет действие внутренних или внешних факторов и может менять баланс системы. Так как баланс и стабильность системы зависят от этих механизмов обратной связи, они называются стабилизаторами.

Положительная обратная связь усиливает эффект разрушительных факторов и стремится дестабилизировать систему до той точки, в которой она достигает нового состояния равновесия. Эффекты таких механизмов кумулятивные. В крайнем случае они могут оказывать эффект снежного кома, который безгранично распространяется, разрывая блокады системы. Динамика изменения базируется на положительной обратной связи.

Круговая причинность - это понятие, возникшее из идеи обратной связи. Реакции обратной связи иногда затрудняют различение между причиной и эффектом в феномене системы. Фактически это становится бессмысленным вопросом. Лучше рассматривать эту петлю в ее общей динамике. Желая наблюдать ее с целью изучения, предпочтительно не вскрывать и не разделять ее.

Такой системный подход работает в любой терапии, которая использует возможности саморегуляции структур. Это иногда подразумевает активацию трансформирующих возможностей при разблокировании системы или устранении определенных петель круговой причинности. Не это ли мы стремимся делать в остеопатии?

Круговая причинность в остеопатии

Мы достаточно хорошо знакомы с этим типом петель обратной связи в остеопатии. Это неизменные примеры того, как эффект оказывает ретроактивное влияние на собственную причину. Он становится эффектом сами по себе. При некоторых патологиях может быть невозможно определить истинную причину проблемы.

Типичным примером такого затруднения является соматическая позвоночная дисфункция, которая раздражает латеровертебральную симпатическую цепь, вызывая органную дисфункцию. Раздраженный орган, в свою очередь, направляет ноцицептивные сигналы через позвоночные сегменты, уже подверженные дисфункции. Результатом является обострение спазмов позвоночных мышц, усиление раздражения позвоночных сегментов. Затем симпатическая цепь посылает больше эфферентных сигналов, которые усиливают раздражение органа, и так продолжается по кругу.

Принцип эквифинальности: адаптируемость

Эквифинальность - это способность системы достигать данного конечного состояния из различных начальных состояний и с использованием множественных потенциальных средств. Система считается эквифинальной, когда «то же конечное состояние может достигаться из различных исходных состояний альтернативными путями» (фон Берталанфи, 1973). Организм может оказаться неспособным полагаться на старые структурные иерархии для разрешения данной проблемы. Скорее корректирующие действия происходят из информационного обмена между взаимосвязанными и взаимозависимыми компонентами.

Механика человека

Как это работает на практике

Этот новый подход к манипуляциям может несколько приводить в замешательство остеопатов, которые остаются «остео- центрированными» в своих взглядах на манипуляции на суставах. У нас нет намерения подвергать сомнениям классические манипуляции. Мы изучили их и используем некоторые из них каждый день. Мы далеки от того, чтобы отвергать наши истоки. Мы просто хотели бы расширить нашу идею дисфункции сустава, выйдя за пределы понятия простого «механического нарушения». Такой подход ограничивает сам себя осями и плоскостями движения, которые вскоре демонстрируют свои концептуальные и функциональные пределы.

Раскрытие нашего сознания для других параметров позволило возникнуть другому видению физиологии суставов. Этот пересмотр позволяет нам лучше помогать нашим пациентам находить решения или улучшать их состояние, в особенности в случаях, которые плохо реагируют на классическую мануальную терапию.

Биомеханика

Существует множество взглядов на биомеханику сустава. Они варьируют от самых абстрактных математических конфигураций до самых конкретных биологических феноменов. Понимание механики тела человека колеблется между двумя противоположными взглядами: понятиями механического и физического, с одной стороны, и принципами жизни и физиологии - с другой. Эти два взгляда диаметрально противоположны. Они становятся еще более противоречивыми в повседневной реальности, в особенности когда применяются к статичному и движущемуся телу. Нервная, мышечная и сосудистая регуляция еще более усложняют любое точное исследование функции сустава.

Механический уровень

Механический аспект касается всех исследований, направленных на векторы, углы, усилия нагрузки и геометрические фигуры. Результаты выражаются в числах, графиках и математических расчетах, которые концептуально ближе к инженерии, чем к остеопатии.

Согласно Фика и соавторам (1987), тогда как кодирование физиологии является, возможно, похвальной амбицией, оно имеет скрытое намерение превращения биологии в точную науку несмотря на неуверенность и множество неизвестных факторов, присущих всем человеческим существам. Даже если эти более или менее абстрактные физические данные придают биомеханике «научный» характер, нельзя переоценивать их значение. Подобные данные никогда не будут чем-то большим, чем приближения, служащие только в качестве ориентиров. Однозначно неправильно отказываться от них полностью, равно как и не обоснованно доверять им больше при подборе наших манипуляций.

Биологический уровень

Биомеханика тела человека требует, чтобы мы учитывали структурную и функциональную сложность всех мягких тканей и компонентов сустава, включая их реципрокные взаимодействия, а также мышечные, нервные и сосудистые связи. Скелетно- мышечная система строго подчинена всем органическим функциям, выполняемым в тесной связи с нервной системой. Двигательная функция отходит от абсолютного автоматизма и обеспечивает человеку его физическую свободу и автономию.

Необходимая клиническая биомеханика

Редукционизм

С точки зрения д-ра Адальберта И. Капанджи (1987), большинство биомеханических данных и моделей должны рассматриваться в широком контексте. Подобная наука, часто вдохновленная техническим прогрессом, является фундаментально редукционистской. Внимание! По его мнению, следует четко разграничивать клиническую биомеханику и промышленную механику и освободиться от условных рефлексов мышления в слишком жестких механических рамках.

В статье о «биомеханической картофелине» Капанджи подчеркивает основное различие между промышленной и живой механикой. Живая биомеханика функционирует в четырех измерениях, в которых время не имеет того же значения, которое оно имеет в промышленной механике. Более того, механическая функция является сущностью живого сустава, тогда как в промышленных суставах она ущербна. Плоскости и оси движения материализованы и зафиксированы в промышленной механике, тогда как в живом движении это далеко не так.

Измерение времени

Капанджи также представлял биомеханику как четырехмерное пространство, в котором значение «временного измерения» удваивается.

В общих словах, время естественным образом вовлечено в движение. Стандартная кинематика описывает движение как взаимосвязь между пространством и временем.

Тогда как все движения требуют времени, время двукратно вовлечено в живые структуры, так как живые существа рождаются, трансформируются и эволюционируют. Рост и обновление непрерывны до тех пор, пока власть не переходит в руки необратимых дегенеративных тенденций (рис. 1.3).

Согласно Капанджи, человек по определению может наблюдаться только в данный момент своего существования. Таким образом, биомеханика радикально отличается от стандартной механики. Человек должен рассматриваться как «временной срез» четырехмерной реальности. Его состояние сочетает механические ограничения, которые он проходит, и его рост и потенциал износа.

Рис. 1.3. Беговое полотно жизни (А. Капанджи, 2011. Что такое биомеханика? Sauramps edition)

Негэнтропия

Под этим непонятным термином скрываются основные механизмы жизни. Термин «негэнтропия» (отрицательная энтропия) означает организующий фактор, который противодействует естественному постепенному стремлению системы к беспорядку, определяемому как энтропия.

Эффекты временной эволюции наблюдаются в постоянном изменении каждой части живого механизма. Способность к динамическому структурному изменению отличает биомеханику от промышленной механики.

Живые системы обладают гомеостазом. Гомеостаз (от слов «гомео» — тот же и «стазис» — остающийся в покое) определяется как способность системы поддерживать себя в константном состоянии с точки зрения формы и внутренних условий, несмотря на внешние изменения. Система, находящаяся в состоянии полного стабильного равновесия, в принципе, исчерпала все возможные обмены с окружающей ее средой. Это соответствует состоянию «смерти» системы. Все закрытые системы приходят к этому состоянию рано или поздно, этот физический принцип называется энтропией. Благодаря гомеостазу живой мир противостоит деградации, связанной с направлением времени. Благодаря этому процессу живые системы борются за обращение энтропии.

Износ системы

Даже если все живые существа могли бы временно обратить энтропию, они бы никогда не вернулись к своему исходному состоянию. Имеется тенденция эволюции в направлении несколько измененного состояния, близкого, насколько это возможно, к исходному состоянию. Всегда существует определенный естественный износ системы.

Износ - это враг в промышленной механике. Но жизнь постоянно перестраивает все биомеханические части. Наши кости, мышцы и суставы никогда не бывают одинаковыми дважды. Мы трансформируемся и восстанавливаемся. С ходом времени жизни любой износ частей компенсируется их восстановлением.

Эволюция системы

Из исходной клетки живое существо развивается и строит себя путем самоудвоения. Пластичность обеспечивает еще одну отличительную черту живых механических структур - адаптацию. Исследования соединительной ткани показывают, что жизненные силы адаптируют части тела к условиям среды. Жизнь реагирует на механические напряжения, что позволяет системе приспосабливаться к изменениям среды.

Повторные напряжения могут вызывать усиление попыток определенных механических структур противостоять изменениям среды. Это происходит, например, когда ткань становится фиброзной, или когда суставы формируют костные шпоры или откладывают дополнительные слои кости в попытке адаптироваться к новым условиям. И наоборот, недостаток механических потребностей, например при постельном режиме, вызывает значительную деминерализацию костей, которым больше не требуется быть твердыми и жесткими.

Терапевтические интересы

С ходом времени живой механизм может: (1) поддерживать свою форму и противостоять износу, при этом продолжая функционировать; (2) сохранять относительную стабильность за исключением некоторой крайней эволюции и адаптации.

В любой заданный момент биомеханическое состояние индивидуума определяется механическими напряжениями, которые он испытывает, и его способностью к росту и регенерации. Поддерживая усилия роста и сохранения, мануальная терапия может также влиять на условия функционирования сустава.

Использование механической свободы

Капанджи подчеркивал еще одно функциональное различие между промышленными и живыми суставами. В промышленных суставах износ пропорционален механической свободе. Отсутствие механической свободы важно для промышленных суставов, так как свобода может вызывать повреждение. Напротив, Капанджи считает, что некоторая степень свободы необходима для живых суставов. Тогда как части могут быть идеально приспособлены друг к другу в промышленной механике, это не всегда так в живой механике.

Капанджи выделил три основных фактора, которые обеспечивают свободу механического сустава:

тенденция осей сустава эволюционировать
неправильная форма поверхностей суставов
реципрокная (взаимная) конформация (пространственное расположение) суставных поверхностей (комплементарная конформация).

Тенденция осей сустава эволюционировать

В промышленной механике оси фиксированы и часто материализованы. В биомеханике оси не вещественны, они имеют тенденцию эволюционировать как мгновенные оси. Следовательно, производство искусственного сустава - трудный процесс. Необходимо мыслить биомеханически, чтобы сконструировать части протеза, оси которого не материализованы и не фиксированы. Кроме того, оси этих суставов почти никогда не перпендикулярны друг другу (ортогональны). Они обычно косые и не соответствуют ортогональным плоскостям, которые обычно служат анатомическими ориентирами. Стандартные плоскости и оси были созданы ранними анатомами и изображены в декартовых координатах относительно фронтальной, поперечной и сагиттальной плоскостей секционного стола.

Вот почему Капанджи сравнивает биомеханику с картофелиной: в биомеханике нет ничего перпендикулярного, в отличие от промышленных конструкций. Картофелина не имеет ни четкой формы, ни четких осей, и она может катиться непоследовательным образом. В результате ось движения следует вдоль воображаемых линий.

Следует остерегаться любых концептуальных сравнений сустава с механическими моделями. Тогда как подобные схемы дают некоторое начальное понимание и позволяют нам визуализировать то или иное движение, они не должны ограничивать наше мышление. Это, в частности, касается стопы, исключительно сложного и удивительного ансамбля, который слишком часто упрощают до механических карикатур, таких как гетерокинетический коленчатый сустав, рычаг или торсионный стержень. Реальность намного сложнее и гораздо менее искажена.

Неправильная форма суставных поверхностей

Другой аспект «картофельной» механики, который наделяет ее теми качествами, которые промышленные инженеры пытаются устранить, связан с общепринятыми идеями о поверхностях суставов. Например, головка бедренной кости обычно описывается как шар, который соответствует выемке тазовой кости. Истинная картина более сложна.

С точки зрения формы даже самые правильные суставные поверхности далеки от идеальных геометрических фигур. Сферические поверхности, которые образуют чашеобразные суставы, такие как головка бедренной кости, не являются идеальными сферами, которые мы себе представляем.

Что касается конгруэнтности, большинство суставов подходят друг к другу при некоторой механической свободе, заключенной в их устройстве. Не нарушая функцию, элемент свободы полезен для смазки и амортизации ударов в суставе.

Взаимно подходящие друг к другу суставные поверхности обладают взаимной пространственной структурной организацией. Именно процесс округления костей налаживает наше генетически предопределенное строение.

Исследование Рудольфа Фика (1911) внесло большой вклад в наше понимание этого процесса. Его эксперименты были направлены на то, что происходит, когда два эпифиза контактируют. Один принимает выпуклую форму, тогда как другой становится вогнутым, подстраиваясь под первый. Анализ показывает, что движение создает форму, и мышечно-сухожильные соединения (плечи рычага) определяют положение вогнутой и выпуклой поверхностей. Суставные поверхности одновременно создаются и подстраиваются благодаря автоматическим движениям, начинающимся с произвольных жестов плода внутри матки и продолжающихся с использованием сустава.

Здесь мы обнаруживаем еще одну фундаментальную характеристику биомеханики: неразделимую связь между формой и движением. Предварительно заготовленная форма очерчивает движение, а затем движение определяет и подстраивает форму.

Подход, направленный на суставную систему

Учитывая все сказанное выше, имеет смысл отказаться от любых чисто механических подходов к суставам человека. Единственным способом пересмотреть наше представление является рассмотрение сустава как счастливого результата экстраординарного набора обстоятельств.

Помещение сустава в правильный контекст

Движение как система может быть организовано на нескольких уровнях:

Первый уровень включает анатомические компоненты суставного узла, то есть все классические элементы: кость, хрящ, капсулу, синовиальную мембрану, синовиальную жидкость, мениски, суставную губу, связки и короткие односуставные мышцы
Второй уровень организует различные суставные системы в нечто вроде сверхсистемы, которая может быть рассмотрена как суставная цепь или суставной сегмент. Здесь мы обнаруживаем фасции, апоневрозы, длинные мышцы и вообще любые полисуставные компоненты, которые механически укрепляют и объединяют различные суставные единицы. Позвоночник и конечности также в этой категории
Третий уровень, опорно-двигательный аппарат, — неотъемлемая часть индивидуума. Можно рассматривать его как метасистему, включающую все субъединицы. Этот аппарат позволяет человеку совершать волевые действия в окружающей его среде посредством собственных решений и нейромоторных возможностей. Этот аппарат взаимодействует с многочисленными другими системами, такими как кровеносная, отвечающими за функционирование и поддержание. Именно на этом уровне проявляются психопостуральные и постуроэмоциональные эффекты как постуральные реакции на эмоциональные стимулы

Каждый уровень обладает саморегулирующимся свойством, необходимым для сохранения константного или стабильного состояния. Фактически, каждый уровень выполняет контроль не только над собой, но также и над соседними категориями организации. В результате базовый уровень подлежит наибольшей регуляции. Когда мы желаем воздействовать на элемент, расположенный ниже на организационной пирамиде, будет полезно выявить локальные регуляторные дисфункции на высших уровнях организации.

Требование защиты

Любое движение живой ткани должно щадить «благородные» структуры, которые обеспечивают питание и иннервацию мобилизующих сегментов. Двигаться можно только при условии, что эти анатомические элементы не подвергаются опасности.

Обязательным требованием является защита нейроваскулярных структур, так как они являются скрытыми элементами параметров нагрузки сустава. Соответственно, определенные движения просто запрещены в механической программе сустава. Когда нейроваскулярные ткани испытывают дисфункцию, механорецепторы, расположенные в этих структурах, называемые интерорецепторами, посылают информацию, которая может нарушать локальную проприоцепцию и подвижность сустава.

Будущие перспективы

К сожалению, биомеханику слишком часто представляют с точки зрения чистой и жесткой механики, чего-то наподобие физики Ньютона. Оторванная от своей истинной биологической природы, биомеханика может быть упрощена даже до промышленно-механической карикатуры, изображаемой как последовательность уравнений или цепь векторов. Некоторое базовое понимание биомеханики необходимо, но оно не может объяснить всего.

Рис. 1.4. Биомеханическое единство

Цитата профессора Жана Кастена в предисловии к книге Жана Жираде (1976) хорошо описывает образ мышления, необходимый остеопату, пытающемуся понять механику тела человека:

«Важно, чтобы механика не отгораживала саму жизнь. Похождения тела трудно и проблематично собрать воедино и упростить до абстрактной схемы. Неважно, как сложна модель, машина остается всего лишь объектом механических, биомеханических и кибернетических законов».

Жизненные силы вездесущи и являются неотъемлемой частью нашего нового подхода к лечению суставов. Фика и соавторы (1987) описывают это следующим образом: «Механическое и биологическое едины, в сущности два выражения одной дисциплины, как взаимопроникающие и неразделимые Инь и Ян в китайской философии» (рис. 1.4).

Пример системного взаимодействия

В целом мы обусловлены нашими знаниями и заранее сложившимися идеями. Чтобы прогрессировать, мы должны иногда пересматривать свой взгляд на вещи и отказываться от устоявшихся представлений. Например, когда мы представляем кость как нечто твердое, это связано с тем, что биомеханика и гистомеханика продемонстрировали нам множество свойств губчатой и кортикальной кости. Будучи засыпанными множеством числовых данных анизотропии сопротивления или даже значениями модуля Юнга различных костных тканей, мы выстроили картину жесткости кости через призму только этих элементов.

В целом, структурное сопротивление кости связано с прочностью кортикальной кости и трабекулярным строением губчатого компонента, который упрочняет кортикальный слой. Хорошо известно, что силовые линии материализуют различные усилия, которые прилагаются к данному сегменту кости. Тем не менее, структура губчатой и кортикальной кости представляет собой не более чем скелет минерального каркаса сухой кости. По этой причине мы можем забывать о мягких частях кости, которые заполняют межтрабекулярные пространства живой кости:

Мягкая кость имеет выстилку жировыми и гемопоэтическими компонентами
Сосуды обеспечивают питательными веществами костные ткани и способны поддерживать баланс анаболизма и катаболизма посредством их обмена

Рис. 1.5. Внутрикостные сосудисто-костномозговые силы

Живую кость правильнее рассматривать как спрессованный твердый орган, так как ее сосудисто-костномозговые компоненты оказывают давление порядка 20 мм ртутного столба на выстилку внутренней полости, эндост.

Это сосудисто-костномозговое напряжение тканей, обусловленное тургором, носит название тургорного эффекта, нечто подобное мы наблюдаем в висцеральной системе (рис. 1.5). Исследования показывают, что эта сила, даже будучи умеренной в сравнении с внутренним сопротивлением костной ткани, увеличивает трабекулярное сопротивление и эластичность кости. Тургорный эффект, будучи сосудистого происхождения, выполняет функцию гидравлического упрочнения. Увеличивая жесткость губчатой кости, а также упрочняя кортикальную кость, тургор эффективно упрочняет всю кость (Аибшнер и соавт., 2005).

Гидравлическое упрочнение значимо, в частности, в длинных костях нижних конечностей, которые постоянно «раздуваются» благодаря кровяному давлению внутри эпифизов. Эта сила помогает концу кости лучше амортизировать нагрузки на хрящ, одновременно упрочняя эпифиз. Сосудистое строение в тазобедренном суставе очень характерное, венозный объем в шесть-восемь раз больше артериального объема (Фика и соавт., 1987). Кроме метаболической функции кровеносные силы в тазобедренном суставе оказывают физическое влияние на механические свойства субхондральной кости и играют роль в защите хряща.

Благодаря этому простому примеру мы можем видеть, как сосудистые структуры вместе с функцией кровообращения участвуют и в механической функции, которая обычно рассматривается как принадлежащая только скелетным элементам.

Вы читали отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника"

Пациенты, которым нельзя было помочь в свое время, заставили авторов задуматься о причинах неудач. Иногда ответы можно было найти только после многих лет применения различных методов и обучения на собственных ошибках. Эта книга основана на клиническом процессе проб и ошибок.

В первой части книги Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье исследуют "скрытые" императивы, влияющие на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать сложную комбинированную игру структур позвоночника помимо тех, что описываются стандартными законами? Используя новаторский подход, авторы представляют свою системную модель позвоночного столба применительно к сложностям шейного отдела позвоночника. Недостаточно вмешиваться только на уровне дугоотростчатых суставов. Врач должен учитывать нервную, сосудистую, мышечную, связочную системы, особенности твердой мозговой оболочки и прочие компоненты.

Во второй части книги представлены оригинальные техники, позволяющие облегчить состояние множеству пациентов, страдающих от боли в шее. Описанные техники являются плодом многолетнего клинического опыта. Точные и полные маневры воздействуют на суставы вместе с периартикулярными структурами.

Эта книга предназначена для профессиональных остеопатов, обучающихся врачей, реабилитологов и мануальных терапевтов, желающих расширить свою практику и обогатить диапазон навыков и методов.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Эта исчерпывающая книга предлагает инновационные и оригинальные техники для острых и хронических состояний нижней конечности. Она богато иллюстрирована рисунками и фотографиями. Книга представляет новые техники, простые, целенаправленные и не требующие усилий. Они являются плодом многих лет клинического опыта - динамического отбора эффективных техник с целью помочь остеопату принести облегчение пациентам.

Техники охватывают все, что может нарушать нормальное функционирование сустава: кожу, фасции, апоневрозы, мышцы, связки, капсулы, синовиальные мембраны, серозные сумки, жировую ткань, хрящ, суставную губу, кости, нервы и артерии. Кроме того, Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье обсуждают важное влияние внутренних органов, психоэмоциональных взаимосвязей и даже поведения человека, так как все это может влиять на подвижность суставов.

«Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность» входит в серию книг «Новый мануальный суставной подход». Эта серия идеально подходит для остеопатов, студентов, изучающих остеопатию, физиотерапевтов и мануальных терапевтов, желающих углубить свою практику и обогатить свой набор навыков.

Жан-Пьер Барраль - дипломант остеопатии Европейской школы остеопатии (Мейдстон). Преподает на кафедре остеопатической манипуляции медицинского факультета Парижского университета, Париж, Франция, и является членом Регистра остеопатов Франции.

Ален Круабье - дипломант остеопатии. Член Регистра остеопатов Франции и член Французской академии остеопатии. Имеет степень Магистра наук о человеке и обществе.

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Новая книга Жан-Пьера Барраля «Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости» объединила весь накопленный автором опыт, вобрав в себя многое, что было опубликовано ранее, но впервые подробно описаны поиск, определение и использование в работе стратегических функциональных зон тела, особенности эмбрионального развития висцеральных органов применительно к остеопатическим подходам, и использование этих особенностей в поддержании здоровья, влияние нейроэндокринной системы на функционирование висцеральных органов, особенности поиска и техники работы на висцеральной нервной системе.

Подходы к работе на вегетативной нервной системе, симпатической и парасимпатической ее отделах уникальны. Разработанные техники простые и изящные. Большое внимание уделено сальникам, диафрагмам тела, подробно обосновываются подходы к каждому органу и остеопатические техники для восстановления всех видов подвижности и движения внутренних органов.

Весь материал прекрасно систематизирован, хорошо иллюстрирован рисунками, что значительно облегчает понимание и усвоение его студентами и врачами. Книга впервые издается на русском языке и, несомненно, будет востребована остеопатическим сообществом.

Купить книгу "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Травма. Остеопатический подход" - Жан-Пьер Барраль

Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.

В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.

Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке. Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.

Книга "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Купить книгу "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж.П., Круабье А.

«Мануальная терапия периферических нервов» — новая книга пользующихся мировой известностью специалистов в области остеопатии Жана-Пьера Барраля и Алена Круабье. Книга, ранее не издававшаяся в России. Остеопатия, ставшая врачебной специальностью в России, требует хорошей учебной литературы для постижения тонкостей специальности. Этот учебник включает самые последние данные по анатомии и физиологии нервной ткани и нервов, что позволяет легко понять предлагаемые авторами техники воздействия на нервы с целью улучшения их функционирования. Книга иллюстрирована большим количеством анатомических рисунков и фотографий, что значительно облегчает усвоение учебного материала.

Перевод книги и ее издание потребовали напряжения всех сил коллектива, занятого в этой работе. И мы с большой гордостью предлагаем вам нашу работу.

Купить книгу "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Шейный отдел позвоночника. Новый мануальный суставной подход. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 12 июля 2023

Введение

Вопросы, рассматриваемые в этой книге, отличаются неоднозначностью. Слово «новый» в названии не упало с неба. Развитие врача состоит из размышлений, сосредоточенных на том, что не работает на практике. Когда все удается, зачем сомневаться?

Как практикующие врачи, мы обычно работаем с пациентами, которые страдают и пытаются, иногда в течение нескольких лет, найти решение своих проблем. Мы прекрасно понимаем, что, увы, остается слишком много пациентов, которым мы все еще не можем помочь.

Случаи, которые ускользают от нас, заставляют задуматься почему. Поисковые работы естественным образом связываются друг с другом и побуждают к дальнейшим дискуссиям. Иногда мы находим ответы только после нескольких лет применения различных методов и извлечения уроков из своих ошибок, пока не найдем то, что работает. Эта книга основана на нашем опыте проб и ошибок.

Представление чего-либо как «нового» всегда чревато претензией. Тем не менее изначальное видение, которое привело нас на путь исследований и открытий, насколько известно, никогда прежде не было изложено в представленном виде. Ниже мы немного расскажем об идеях, которые пришли в голову и, в конечном итоге, привели нас туда, где мы находимся сейчас.

Структурная практика

Позвоночник и его механизмы всегда занимали центральное место в искусстве остеопатии. Вначале структурные манипуляции с позвонками и ребрами составляли большую часть нашей практики.

Результаты были достойными и в различной степени продолжительными. Тем не менее у нас была интуиция, что мы не должны обязательно ограничиваться одним типом техник. Абрахам Маслоу сказал: «Если все, что у вас есть — это молоток, очень соблазнительно относиться ко всему как к гвоздям». Мы начали чувствовать, что, хотя структурные методы имеют место быть, они не могут служить всем целям, и во многих случаях нам требовалось найти другой подход.

Структурные манипуляции во многих случаях неоценимы. Хотя эти техники продолжают оставаться частью нашей повседневной практики, они утратили свою исключительность.

«Законы»

Как и большинство остеопатов, наши исследования включали изучение определенных «законов» движений позвоночника, часто названных в честь их создателя, в частности, одноименных законов Ловетта, Фрайетта и Мартиндейла.

Хотя мы часто были свидетелями того, как эти законы действуют в нашей клинической практике, они не способны объяснить все. Первоначально мы думали, что если какой-то закон не работает, то это случается из-за нашей ошибки или ошибочного диагноза. С течением времени, благодаря обмену мнениями и обсуждениям, такие «ошибки» стали для нас более привычными и начали появляться «серые зоны» в области механики скелета.

Казалось, что некоторые вещи прямо-таки уклоняются от этих законов. Что делать, если клинические открытия расходятся с общепринятыми руководящими принципами механики позвоночника? Должны ли мы подвергать все сомнению или, возможно, интересоваться обстоятельствами, которые не соответствуют теории?

Модели

Большинство законов поведения позвонков основано на изучении формы костно-хрящевых поверхностей. Возможности движения — плоскости, направления и амплитуды — были выведены на основе моделей осей и конфигураций позвонков. Анатомические данные были сопоставлены с клиническими наблюдениями, затем синтезированы и экстраполированы для создания жизнеспособных объяснений кинематических возможностей элементов позвонков.

Мы обратили свой интерес к «скрытым» императивам, влияющим на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать совместную игру иначе, чем это описывается рассматриваемыми законами?

Сначала мы изучили внутреннюю механику и их многочисленные взаимодействия, а также последствия травм.

Прочие элементы — нервная и сосудистая ткани — дополняют наше видение деталей и особенностей формирования позвоночного столба.

Новые перспективы

Подход, предлагаемый в этой книге, основан на нашей клинической практике. Вначале большинство техник были одноразовыми решениями проблем суставов, которые мы не могли решить обычными методами. Тогда нам было не до обоснований — главное было добиться эффекта.

Со временем были разработаны другие методы, которые мы ранжировали и классифицировали. Постепенно нам удалось интегрировать все элементы в более глобальную и согласованную структуру. Системный подход позволил окончательно систематизировать наши выводы.

Пусть это немного против течения доказательной медицины, очень популярной в наши дни, но то, что мы предлагаем в этой книге, полностью основывается на практике. Мы не чувствуем ни гордости, ни огорчения от этого, поскольку считаем, что оба подхода дополняют друг друга. Инновационные и эффективные методы имеют значение на практике только в том случае, если они связаны с реальностью пациентов, страдающих от боли и дискомфорта. Доказательство эффективности является результатом строгих исследовательских протоколов, которые следуют точной методологии. Любой человек может руководствоваться собственными интересами и практикой, зная, что каждый подход имеет свои ограничения.

Проблемы с позвоночником в остеопатии

С момента зарождения остеопатии развились концепции функционирования позвоночника, а модели все еще продолжают развиваться. Добавление дополнительных методов лечения висцеральной и краниосакральной сфер привело к пересмотру роли и места позвоночника.

В остеопатии проблемы с позвоночником рассматриваются как многогранные. Это зависит от того, что вы ищете:

• Для учителя: анатомии или биомеханики: рисунки, иллюстрации, механические модели, законы движения позвоночника и другие педагогические концепции физиологии позвоночника занимают центральное место.

• Для преподавателя: вертебральных техник: все мануальные методы, как диагностические, так и терапевтические, касающиеся структурных, мягкотканых и функциональных техник, вместе с их физиологическим обоснованием, представляют большой интерес. Основным критерием является то, чтобы методики были эффективными и не ятрогенными.

• Для исследователя: руководящие принципы доказательной медицины становятся все более строгими, что ставит под сомнение обоснованность некоторых методов исследования. К настоящему времени проведено бесчисленное количество исследований эффективности какой-либо одной мануальной техники или определенного подхода к позвоночнику. При таком подходе можно немного забыть о статистике.

• Для клинициста: ключевыми вопросами являются понятия первичной и вторичной дисфункции. Значение взаимодействия вызывает постоянные дискуссии как среди студентов, так и среди профессионалов. Часто нет простого ответа без риска чрезмерного упрощения.

Позвоночник: центр или цель?

«Позвонки посредством симпатических или соматических нервов контролируют все мышцы, кости, суставы, каждый орган и каждую ткань». Эта цитата доктора Андре де Самбуси является примером того, в какой степени позвоночник считается «центром внимания» практикующих мануальных терапевтов.

Вначале остеопатия во многом основывалась на тех же концептуальных соображениях. Считалось, что позвоночник является идеальным местом для любого терапевтического воздействия. Такое видение позвоночника как «места, где все начинается», преобладает в ряде дисциплин, связанных с манипуляциями, где нарушения со стороны суставов считаются основной причиной многочисленных дисфункций и заболеваний. Хотя данная концепция может быть до некоторой степени оправдана, это не всегда так. Позвоночник также является местом схождения, где встречаются многие из основных влияний тела.

Если мы примем, что позвоночник фактически является отправной точкой, клавиатурой, с помощью которой мы можем воздействовать на удаленные функции, то следует помнить, что это также и конечная точка, где проявляются многие влияния.

В повседневной практике врачи часто наблюдают влияние определенных заболеваний на опорно-двигательный аппарат в целом и на позвоночник в частности. Точно так же простые и более легкие нарушения функций внутренних органов или нервной ткани могут иметь свои последствия для позвоночника.

Постоянно эволюционирующая парадигма

Остеопатию часто рассматривают с ограниченной точки зрения. Она обычно считается мануальной медициной, ориентированной исключительно на опорно-двигательный аппарат, где суставы и костные компоненты являются единственной зоной локализации проблем, как при диагностике, так и при лечении.

Хотя это правда, что остеопат знает, как манипулировать суставами и костями, он делает больше, чем просто манипуляцию!

С годами парадигма остеопатии эволюционировала и стала включать в себя растущее понимание многих механических и физиологических взаимосвязей тела. Остеопат становится терапевтом, который может распознавать множественные взаимодействия тела. Практикующий остеопат развивает особое видение различных компонентов организма человека и их взаимных влияний. Знания строятся вокруг конкретных анатомо-физиологических связей и их взаимодействий, всегда с точки зрения клинического опыта.

Как правило, клиническая диагностика должна позволить остеопату определить значение взаимодействий, а затем направить свои действия избирательно на структуры, участвующие в конкретном механическом дисбалансе в теле пациента. Для этого он должен знать, как манипулировать органами, нервами, сосудами и фасциями, а также на краниосакральной системе, в зависимости от того, куда его ведут клинические данные.

Сложность позвоночника

В отношении конечностей тела мы уже заявляли, что слово «комплексный» не означает сложный. По словам Э. Морина (2005), понятие «комплексность» относится к «тому, что сплетено воедино» в некую неразрывную путаницу. Позвоночник значительно сложнее конечностей, потому что он связан с гораздо большим количеством взаимодействий.

Позвоночник представляет собой кульминацию многих организационных процессов, действующих на границе множества влияний.

Сложность позвоночного столба выражается не только в физиологии, но и в собственных дисфункциях и патологиях. Нарушение работы этой механической системы может быть вызвано множеством явлений: травмы, дегенеративные процессы, хирургические вмешательства, проблемы с обменом веществ, пороки развития, нарушения осанки, старение и т. д. Основные причины таких изменений позвоночника не всегда могут быть предметом традиционных костно-суставных манипуляций.

Редукционистские и системные взгляды

Обычные биомеханические модели позвоночника и принятые для него законы еще далеки от интеграции всех аспектов сложности внутреннего его устройства. Они не учитывают все взаимодействия, в центре которых расположен позвоночник.

Обычно принимаются во внимание и иногда моделируются обычные параметры, такие как влияние силы тяжести, регуляции осанки или двигательных функций, поскольку они являются легко видимыми и измеримыми механическими воздействиями.

Но как насчет эффектов сосудистого давления, влияния внутренних органов или значения невральных оболочек? Эти силы, столь реальные и ощутимые, по большей части остаются в сфере компетенции врачей- специалистов. Физиологи изучают давление и градиенты, неврологи занимаются травмами спинного мозга и динамикой нервной системы, а прочие сосредотачиваются на регулировании баланса, дисфункциях, равновесии и т. д.

Остеопатия — работа определенного рода. Первоначально остеопат был в первую очередь механиком и кузовных дел мастером. Постепенно практика и знания поставили его на перекресток многих областей медицины. Он все больше становился похож на того, кого можно было бы назвать «интегратором системных взаимодействий» — тем, кто считает, что компоненты реальности имеют особенности, которые нельзя оценивать по отдельности.

Недостаточно рассматривать чисто «твердые» аспекты той механики, о которой идет речь. Практикующие должны также принимать во внимание физиологические контуры обратной связи вместе с глобальными моделями, которые дополняют редукционистское видение. Любое нарушение контуров обратной связи и кинетической осведомленности часто выражается симптоматически. Остеопат пытается решить проблему руками. Место приложения его лечебных воздействий не всегда соответствует области жалоб пациента.

Костная система

Позвоночник — не просто набор механических единиц. Это обширная система, связанная со многими другими структурами, которые, в свою очередь, могут на нее влиять. Человеческий механизм нельзя свести к изученным биомеханическим расчетам. Живой организм обладает несколькими «скрытыми параметрами», которые некоторые специалисты в области точных наук называют «незначительными параметрами» и которые часто не учитываются в научных расчетах. Однако они имеют большое значение для тех, кто хочет понять фундаментальные механизмы, помимо простого измерения их эффектов.

В своей работе «Эмбриогенез» Р. Гроссинджер писал, что когда человек не знает, как что-то объяснить качественно, он стремится оправдать это количественно. Системный подход позволяет нам отойти от такой редукционистской тенденции, которая, к сожалению, преобладает.

Чтобы добиться этого, нужно выйти на перекресток нескольких дисциплинарных полей. Это то, что Морин называет «трансдисциплинарностью» — практика, которая позволяет вам искать важную информацию и новые знания между любой дисциплиной или специализированной областью, а также за их пределами. Транс дисциплинарность — одна из основ остеопатического мышления.

Чтобы лучше понять позвоночник как структуру, принимающую многочисленные физиологические сигналы и бесчисленные механические запросы, мы повторили подразделы подхода к суставным системам, которые мы описали в наших предыдущих книгах, посвященных верхней и нижней конечностям. Наш системный подход представляет семь подсистем, взаимодействие которых обеспечивает работу какого-либо сочленения или целой кинематической сопряженной цепи. Чтобы понять, как позвоночник функционирует в целом, и понять его высокую сложность, нам представляется разумным проанализировать его через ту же призму (рис. 1.1).

Мы рассматриваем каждую подсистему отдельно, определяя ее форму, расположение и ограничения, которые она накладывает на позвоночник, а также то, что происходит при патологии. Этот глобальный и организованный взгляд позволяет несколько иначе взглянуть на структуры и функции позвоночника. В то время как его неотъемлемые составные части важны, некоторые другие элементы, независимо от того, являются ли они частью системы движения как таковой или нет, информируют позвоночник и взаимодействуют с ним.

Для этого конкретного анализа мы предлагаем термин «артросистемный».

Первые главы книги представляют расширенное и современное видение позвоночника в целом, а также его более значимое место внутри человека. Концепция суставных систем может дать более полное представление о разнообразных взаимодействиях позвоночника, их распределении и значении.

Рисунок 1.1. Семь совместных подсистем (источник: Ж.-П. Барралъ и Ален Круабъе)

Вы читали отрывок из книги "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход: шейный отдел позвоночника" - Жан-Пьер Барраль, Ален Кройбер

Книга "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Купить книгу "Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность" - Жан-Пьер Барраль, Ален Круабье

Книга "Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Травма. Остеопатический подход" - Жан-Пьер Барраль

Книга "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Купить книгу "Мануальная терапия периферических нервов" - Барраль Ж. П., Круабье А.

Отрывок из книги "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

УЗИ молочных желез. Основные трудности и ошибки. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 7 июля 2023

Сокращения

МЖ молочные железы

РМЖ рак молочной железы

УЗД ультразвуковая диагностика

УЗИ ультразвуковое исследование (эхография)

ЛУ лимфатические узлы

КУУЗИ контрастное усиление УЗИ

Корректное и эффективное выполнение эхографии требует определенных навыков в проведении исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений железы, четкой корреляции с клиническими данными, анамнезом, данными лучевых маммографических методов диагностики, результатами лабораторно-инструментальных исследований.

Диагностические ошибки, пропуски патологии МЖ, неправильная интерпретация выявленных изменений, опухолевой патологии, некорректные дифференциальная диагностика и сроки динамического мониторинга встречаются в практике достаточно часто. По данным С. А. Величко и соавт. (2008), у 3,5% пациенток РМЖ не был выявлен по данным комплексного маммографического и ультразвукового исследований при первичном обращении, а при обследовании через 1,5-3 года были верифицированы опухоли размером от 7 до 15 мм. Наиболее часто причинами ошибок диагностики РМЖ при этом являются малые размеры опухоли, развитие опухоли на фоне диффузного аденоза, фиброзных тяжей звездчатого характера, множественных мелких кист с густым содержимым, перифокальным воспалением и т.д.

Основные причины, приводящие к ошибочной ультразвуковой оценке состояния МЖ, условно можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относятся:

• анатомические, физиологические, конституциональные, возрастные особенности пациента, приводящие к плохой визуализации органа;

• ограничения, обусловленные аппаратурой (класс аппарата, характеристики датчика, настройки режимов, фильтров и т.д.);

• особенности морфологического строения опухоли (при дифференцировке РМЖ), ее размеры, гистологический тип и т.д.

Субъективными причинами являются:

• недостаточный опыт врача УЗД;

• нарушение методики и техники проведения исследования.

Невысокая воспроизводимость УЗИ МЖ во многом зависит от класса используемой аппаратуры, набора необходимых диагностических опций и пресетов, а также квалификации врача. Обнаружение при исследовании редкой патологии МЖ зачастую может приводить к ошибкам в диагностике из-за недостаточного опыта врача УЗД, а также в силу известной психологической склонности подводить выявляемые признаки под стандарты и шаблоны.

В то же время встречаются случаи гипердиагностики патологии в условиях неизмененной МЖ, когда за образования принимаются нормальные анатомические структуры, составляющие орган. Особенно это касается структур, лежащих по периферии МЖ, в ретромаммарном пространстве, ретрососковых областях.

В обязательном порядке должна выполняться дифференциальная диагностика опухолевых злокачественных и доброкачественных изменений, опухолеподобных, неопухолевых патологических процессов МЖ. Особого внимания в плане гиподиагностики требуют отграниченно растущие опухоли - РМЖ с так называемым экспансивным характером роста, опухоли добавочных долек МЖ. Определенные трудности для дифференциальной диагностики представляют варианты РМЖ без узлообразования и инфильтративных изменений в виде выраженных диффузных или отграниченных изменений. Минимальные изменения в виде локального скопления визуализируемых протоков (расширенных или нерасширенных), их хаотичность, особенно в периферической части МЖ, могут быть признаками протокового РМЖ. Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика склерозирующего аденоза, так как на его фоне значительно чаще развивается РМЖ. Проявления склерозирующего аденоза могут маскировать ранние признаки РМЖ, имея ряд одинаковых характеристик (избыточный фиброз, кальцификаты, неоднородность структуры МЖ), и только прицельный поиск симптомов, характерных для злокачественных новообразований, способствует постановке правильного диагноза.

Визуализация интрамаммарных или тесно прилегающих к МЖ ЛУ зачастую создает трудности в ее правильной интерпретации. В дифференциальной диагностике следует использовать максимально возможную частоту датчика для лучшей детализации структур, обращать внимание на наличие специфических признаков ЛУ, таких как форма, эхоструктура с дифференцировкой корковой зоны и сердцевины, тип кровоснабжения. Встречаются также и ошибки обратного характера, когда узлы МЖ принимаются за ЛУ. В данном случае следует обращать внимание на четкость контуров образования, его форму, характер кровоснабжения и ряд других признаков. Заключение об объемном образовании возможно только при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях. Для правильного заключения иногда требуется длительное динамическое наблюдение или применение других диагностических методов.

В дифференциальной диагностике важную роль играют вспомогательные приемы, такие как смещение рук пациента кверху, повороты туловища, изменение положения тела.

Крайне важное значение имеет соблюдение методологии исследования. Для оценки структуры МЖ следует использовать только линейные датчики (для малых органов) с частотой не ниже, а лучше выше 7,5 МГц. Конвексный датчик для абдоминальных исследований может быть использован как дополнительный (в исключительных случаях) для измерения образований МЖ больших размеров. Использование только конвексного абдоминального датчика для диагностики патологии МЖ недопустимо, так как влечет за собой множество ошибок и дискредитирует метод.

При использовании режимов цветового кодирования сигнала очень важны установка стандартных режимов (пакетов) окрашивания, оптимальный выбор технологий улучшения качества цветового картирования, небольшое окно окрашивания, установка корректных допплеровских углов сканирования, минимизация уровня шумов, использование высоких значений предобработки, усреднения и минимальных уровней цветовой допплеровской шкалы.

При СЭГ, анализе качественных и вычислении количественных показателей эластичности образования МЖ крайне важны технология выполнения, этапность и детали методологии, опыт и навыки оператора, комплексный анализ полученных результатов.

Несомненно, крайне важны методология и безусловное определение показаний, противопоказаний, корректное выполнение самой процедуры, точная дозировка и введение ЭКП при контрастно усиленной эхографии. Корректная визуализация зоны интереса, настройка ультразвукового сканера, правильный выбор дозы препарата, комплексный анализ качественных и количественных показателей контрастирования, опыт специалиста-диагноста, проводящего исследование, во многом определяют результат и эффективность КУУЗИ.

Крайне важны корректные сроки ультразвукового мониторинга. Рациональные сроки динамического УЗИ МЖ:

• при неизмененной МЖ в профилактических целях - 1 раз в 2 года;

• при диффузных и узловых изменениях МЖ, при отсутствии признаков злокачественности, для оценки динамики развития заболевания - 1-2 раза в год;

• в послеоперационный период - 1 раз в 6 мес.

Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. для впервые выявленных поражений МЖ без патогномоничных признаков злокачественности часто выступает оптимальной альтернативой агрессивной хирургической тактике. Ввиду безопасности и доступности ультразвуковой мониторинг патологии МЖ может проводиться и с более короткими интервалами при наличии показаний, выраженном болевом синдроме, усилении выделений из соска, поражении регионарных ЛУ, ухудшении общего состояния, в профилактических целях и т.д.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

Книга "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.

В монографии обобщен многолетний опыт исследователей по применению новых и перспективных технологий ультразвуковой маммографии. В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.

Показаны роль и значение инновационных технологий ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Пристальное внимание уделено вопросам ранней, доклинической диагностики рака молочной железы, дифференциальной диагностике, оценке состояния зон регионарного лимфооттока, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем.

Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем, врачей смежных специальностей: врачей - рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, терапевтов, педиатров, ординаторов и аспирантов, студентов медицинских вузов, желающих научиться быстро и эффективно применять технологии ультразвуковой визуализации в своей повседневной врачебной практике.

Издание отлично проиллюстрировано, включает большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному" - Сенча А. Н.