Протокол ультразвукового исследования жёлчного пузыря
(протокол ультразвукового исследования (УЗИ) жёлчного пузыря в патологии)
Жёлчный пузырь типичного расположения, в среднем сегменте лоцируется перегиб, пузырь размерами 69 х 26 х 24 мм, контуры ровные, чёткие, стенки гладкие, просвет свободный.
Заключение
Эхографические признаки перегиба жёлчного пузыря.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 13,3 куб см. (без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 50 х 18 х 17 мм, объёмом – 7,4 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, в верхнем сегменте гипоэхогенная зона 25 х 17 мм, не имеющая четких границ, структура ткани в этой зане не изменена.
Левая доля размерами 45 х 15 х 18 мм, объёмом - 5,9 куб. см, зхоструктура изоэхогенная, однородного строения.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки гипоэхогенной зоны верхнего сегмента правой доли щитовидной железы. (дифференцировать гнёздное скопление расширенных фолликулов с очаговым или узловым образованием).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 12 куб см. (без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 48 х 17 х 17 мм, объёмом – 6,7 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изогипоэхогенная, однородная, фолликулы во всех сегмента расширены до 1-2 мм.
Левая доля размерами 44 х 15 х 17 мм, объёмом - 5,3 куб. см, контуры ровные, чёткие, зхоструктура изогипоэхогенная, однородного строения, фолликулы во всех сегмента расширены до 1-2 мм.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки расширенных фолликулов обеих долей щитовидной железы.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Лекция для врачей "УЗИ диагностика структурных изменений поджелудочной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Схема поперечного сечения поджелудочной железы
Эхосемиотика структурных изменений поджелудочной железы
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность не изменена
Заключение: эхоструктурных изменений не выявлено
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность не изменена
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность повышена диффузно
Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
Контуры нечеткие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность повышена диффузно
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Контуры нечеткие, неровные. Эхоструктура неоднородная за счет очагов неправильной формы различной эхогенности. Гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная.
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Контуры нечеткие, неровные. Эхоструктура неоднородная за счет очагов неправильной формы различной эхогенности. Гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
Заключение: диффузные изменения паренхим неспецифического характера
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме Эхогенность повышена диффузно
Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме Эхогенность повышена диффузно
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Ан-, гипо- и эхогенные включения различной формы в области головки и тела
Крупный гипоэхогенный очаг исходящий из головки железы
Размеры увеличены. Форма неправильная за счет очагов в области головки и хвоста. Контуры нечеткие, неровные (за счет крупных очагов в головке и хвосте). Эхоструктура неоднородная за счет очагов округлой формы пониженной эхогенности в области головки, тела и хвоста
Заключение: диффузно-очаговые изменения паренхимы, характерные для острого панкреатита
Пример заключения для протокола
Поджелудочная железа Размеры увеличены. Контуры нечеткие, неровные за счет очаговых образований в области головки и хвоста Эхогенность смешанная. Эхоструктура очагово-неоднородная за счет гипо-, ан-, и эхогенных включений и очагов в головке теле и хвосте. Патологические объемные образования - крупные гипоэхогенные очаги (до 35 мм в хвосте) до 38 мм - исходящий из головки. Взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами и тканями нарушены. Отмечена болезненность при надавливании датчиком в зоне проекции органа
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование после операций на венах". Лекция для врачей
Все чаще мы слышим о достижениях разных вмешательств на глубоких венах нижних конечностей. А как последствия этих операция, в том числе - осложнения, рецидивы (и хорошие результаты тоже) выглядят на УЗИ? Приглашенные эксперты - хирург-флеболог Олег Иванов, Кемерово, Кирсанов Роман Иванович, Барнаул, к.м.н., функциональный диагност. Ведущие: Маркин Сергей Михайлович, к. м. н., руководитель Центра Флебологии Больницы Российской Академии Наук, г. Санкт-Петербург
Часть 1 "УЗИ в оценке результатов открытых хирургических вмешательств при варикозной болезни". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Кирсанов Р. И. Передвиньте ползунок времени 00:29:28
УЗ-критерии успешности оперативного лечения варикозной болезни:
Технические: неполное устранение источников рефлюкса
Прогрессирование варикозной болезни
Ошибочное определение источника рефлюкса
Оценка рефлюкса
Возможно ошибочное удаление состоятельного венозного ствола (притока) при его залегании в фасциальном футляре БПВ
Рефлюкс через СФС после оперативного лечения
Рефлюкс по культе БПВ
Неоангиогенез после стриппинга БПВ
Неоангиогенез после флебэктомии МПВ
Формирование рефлюкса по перфорантной вене
Для просмотра лекции "УЗИ в оценке результатов открытых хирургических вмешательств при варикозной болезни". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Кирсанов Р. И. Передвиньте ползунок времени 00:29:28
Часть 2 "УЗИ оценка после термических методов в облитерации". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Иванов О. О., автор книги "УЗИ вен: легко и просто"
Книга с дополненной реальностью ''УЗИ вен: легко и просто (второе издание)'' представляет собой уникальный учебник. С помощью специального приложения, установленного на смартфон, можно оживлять иллюстрации, которые объясняют процесс ультразвукового исследования вен нижних конечностей с момента включения ультразвукового сканера.
Опытные специалисты ультразвуковой диагностики найдут много нового для себя, ведь двух одинаковых ультразвуковых картинок не существует! Книгу можно считать №1 и пока в медицине нет подобных атласов.
Данное издание будет полезно как для начинающих, так и для опытных врачей, владеющих методом ультразвуковой диагностики, для флебологов и сердечно-сосудистых хирургов, а также для тех, кто только собирается ими стать.
Флебит после изолированной облитерации ствола большой подкожной вены
Закрытие несостоятельной ПДПВ
Отсутствие рефлюкса в БПВ
Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
Рецидив ВРВ. До и После
Различия? ТПВ, РЧО, ЭВЛК
EHIT I (Термоиндуцированный тромбоз (endothermal heat-induced thrombosis, EHIT) – протрузия эндометрической коагулы в интактные глубокие вены.
EHIT II
EHIT III
Клинический случай
Тактика по EHIT
1. EHIT I - не лечим и не наблюдаем (2С)
2. EHIT II - не лечим, но наблюдаем, иногда -дезагреганы (2С)
3. EHITIII — еженедельное наблюдение, НОАК в лечебных дозировках до исчезновения тромба (1В)
4. EHITIV-лечение как ТГВ (1А)
Для просмотра лекции "УЗИ оценка после термических методов в облитерации" передвиньте ползунок времени 00:44:02
Часть 3 "УЗИ сканирование после нетермального нетумесцентного метода (NTNT)". Лекцию для врачей проводит руководитель центра флебологии кб РАН СПБ к.м.н. Маркин Сергей Михайлович
Аппараты NTNT
Ультразвуковая картина раннего послеоперационного периода
Пролабирование в глубокую сеть
В динамике - истончение тяжа
Ранние послеоперационные результаты (УЗИ)
Типичная культя - 1-3 см > «Механохимическая» кроссэктомия 11%
Пенно-индуцированный тромбоз -5% пролабирование на 2-3 мм в соустье
Во всех случаях разрешение через 4-6 недель
Ультразвуковая динамика при механохимии
Ранний послеоперационный период: нет кровотока, но сохраняется компрессирование вены
Ультразвуковая динамика при механохимии
Для просмотра лекции "УЗИ сканирование после нетермального нетумесцентного метода" передвиньте ползунок времени 01:01:43
Лекция для врачей "Допплерография в акушерстве". Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФБГОУ ВО КубГМУ Минздрава России Макухина Татьяна Борисовна
Дополнительный материал к лекции "Практические рекомендации ISUOG: Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве"
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Первое применение ультразвуковой энергии в медицинской практике - физиотерапия
Впервые УЗ начали применять как метод лечения в конце 20-х - начале 30-х годов XX века: эффекты нагрева и разрушения животных тканей использовали с целью облегчения боли при артритах, язвенной болезни желудка, влечении экземы, астмы, тиреотоксикоза, геморроя, недержания мочи, элефантиаза, стенокардии
Истоки медицинской УЗ-диагностики:
1914 г. - сконструирована первая рабочая гидролокационная УЗ-система SOund Navigation And Ranging (SONAR); (США)
1935 г. - R. Watson-Watt - изобретение системы RAdio Detection And Ranging (RADAR) (Великобритания) - предшественница последующих двухмерных гидролокационных и медицинских УЗ-систем (конец 40-х годов XX столетия).
Официальное признание УЗ-диагностики:
1952 г. - American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM)
1964 г. - начат прием членов в диагностическую область
1966 г. AIUM начал проводить аккредитацию ультразвуковой практики
1966 г. в Вене состоялся первый Всемирный конгресс УЗ-диагностики
1972 г. - European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
1977 r. - British Medical Ultrasound Society (BMUS)
1991 r. - International Society Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)
Дуплексный и триплексный режимы увеличивают термическую нагрузку, связанную с поглощением энергии акустической волны
Результаты эпидемиологических исследований безопасности ультразвуковых исследований для плода
Изменение акустической мощности с совершенствования оборудования:
1992 FDA одобрила повышение нормы выходной акустической мощности Display Standard):
в 8 раз - для общей визуализации
в 15 раз - для акушерских УЗИ (с 46 mW/cm2 до 720mW/cm2)
Таким образом, результаты наблюдательных эпидемиологических исследований по вероятному влиянию пренатального УЗИ на развитие плода, выполненные ранее, не могут считаться окончательными
Изменение акустической мощности с совершенствованием оборудования:
Исследование 223 датчиков на 82 сканерах при использовании рутинного В-режима обнаружило возрастав выходной акустической мощности за 5 лет в 6 раз!
Сагиттальное сечение плода для измерения копчико-теменного размера плода
Триплексный режим: «серая шкала», ЦДК и спектральная ДМ для оценки трикуспидальной регургитации
Принцип ALARA
Эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности, когда допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и использованием по возможности наименее низких уровней энергии
От экспериментальных работ к рандомизированным контролируемым исследованиям
Пренатальный ультразвук (В+ЦДК) в течение 30 минут не влияет на количество клеток в сенсомоторной области и подкорковом веществе у крыс на 7-е сутки постнатального периода
Заявление о применении диагностического УЗ в 1-ом триместре и расстройствах аутистического спектр
ISUOG SAFETY STATEMENT 20 September 2016
Вывод: Основываясь на доступных данных Комитет Безопасности ISUOG полагает, что нет научно доказанной связи между ультразвуковым исследованием в первом/втором триместрах беременности и РАС, или их тяжестью. Сонограммы могут выполняться безопасно обученными и аккредитованными специалистами при наличии медицинских показаний и при соблюдении принципа ALARA. Учитывая высокую интенсивность Допплеровского режима, ISUOG (и другие организации в сфере ультразвука) не рекомендуют импульсно-волновой Допплер (спектральный, энергетический и цветовой режимы) при рутинном исследовании в первом триместре. При использовании Допплера в первом триместре при наличии медицинских показаний термический индекс должен быть < 1.0, и время экспозиции должно быть сокращено на столько, насколько это возможно
Информированность врачей о безопасности УЗИ, в том числе у беременных, недостаточна
ISUOG определения о безопасности применения Допплеровского исследования при УЗИ плода в 11+0 -13+6 -недель гестации
Допплеровские режимы (СД, ЭД К, ЦДК) не должны использоваться при рутинном УЗИ. ДМ может быть использована по медицинским показаниям, например, уточнение риска трисомии плода. В случае проведения ДМ термический индекс (TI) должен быть <1.0 и время экспозиции должны максимально коротким (обычно не более 5-10 мин) и не должно превышать 60 мин. При исследовании маточных аа. в I-м триместре возможность неблагоприятного влияния на эмбрион/плод сохраняется в течение всего исследования, даже при условии, что он располагается в стороне от допплеровского ультразвукового луча
Форма протокола скрининговою ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности
Применение Допплеровских методов в эмбриональном периоде
Эмбриональный период - от зачатия до 10+6 недель (от ДПМ или КТР)
Характеристики:
быстрое деление клеток
органогенез
В этом периоде фето-плацентарный кровоток недостаточно изучен. Спектральная ДМ, ЦДК, ЭДИ и др. методики не должны использоваться рутинно. Если есть клинические показания - необходимо минимизировать время исследования
Применение Допплеровских методов в плодовом периоде
Применение Допплеровских методов в плодовом периоде
Плодовый период - от 11+0 недель (от ДПМ или КТР ≥ 45 мм ). Органогенез завершен. Фето-плацентарный кровоток изучен
Спектральная ДМ, ЦДК, ЭДК и др. методики в сроке 11+0- 13+6 недель можно использоваться рутинно по клиническим показаниям (скрининг трисомий, ВПС). Условия: ТИ ≤ 1.0, минимальное время исследования (обычно ≤ 5-10 минут)
ДМ маточных артерий - воздействие на плод минимально при условии, что он находится вне окна опроса ДМ-исследования
Оптимизация настроек
Эффект Допплера «О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах», 1842 г.
Направление и пульсативность потока
Важно!
Врач, выполняющий исследование, должен понимать и учитывать при работе информацию на экране монитора:
скоростную шкалу кровотока или данные частоты повторения импульсов (PRF)
допплеровскую частоту используемого датчика (в МГц)
механический индекс (Ml) и температурный индекс (TI)
Направление потока
Как оптимизировать точность измерений?
Оценка при отсутствии дыхательных движений и двигательной актив плода, при необходимости, во время временной задержки дыхания матери.
Как оптимизировать точность измерений?
Угол инсонации α = 10 град соответствует 2% ошибке измерения скорости, α= 20 градусов - 6% ошибке
Если угол α > 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки
Если показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протоколе исследования следует указать угол инсонации, а также информацию - была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции!!!!!
Оптимизация допплерографических измерений
Рекомендуется начинать исследование при большем значении контрольного объема (Doppler gate, sample volume)
Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, контрольный объем может быть уменьшен
Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточной для раздельной оценки последовательных кардиоциклов
Оптимальным является одномоментное отображение от 4 до 6 (< 8-10 сердечных циклов)
Оптимизация допплерографических измерений
Частотный фильтр (wall filter), ("low velocity reject", "wall motion filter", "high pass filter" - используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда) должен быть установлен на максимально низком значении (факт отсутствия конечной диастолической скорости, EDV)
Высокие значения частотного фильтра полезны при оценке КСК в сосудах с высокой скоростью потока (выводные тракты). Низкие значения частотного фильтра в них ведут к появлению "артефактов потока"
Оптимизация измерений
Частота повторения импульсов (PRF) настраивается в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению aliasing артефакта в случае появления областей с высокими скоростями
При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана
Оптимизация измерений
Не рекомендуется инвертировать направление потока на экране монитора. Принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, картировать красным цветом, при этом спектр КСК располагается выше базовой линии
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
"Окно опроса" должно быть как можно меньше (только зона интереса) -разрешение выше
"Окно опроса" больше - увеличивает время обработки сигнала, уменьшает частоту повторения кадров (frame rate)
Ml и TI меняются от величины и глубины расположения "цветового окна"
Частота ультразвука (регулировка) - разрешение глубина сканирования
Усиление (Gain) - до уровня подавления шума и артефактов
Угол инсонации - положение УЗ-датчика
Pulsatility index = PI
Влияют:
расстояние от сердца
периферическое сопротивление
эластичность сосудистой стенки
вязкость крови
Три индекса (индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс пульсации (ПИ))
максимальная систолическая скорость кровотока
конечная диастолическая скорость (КДС) кровотока
усредненная по времени средняя скорость кровотока
Почему протоколы рекомендуют измерять ПИ?
Какие показатели допплерометрии использовать в клинической практике?
ПИ - линейная зависимость с сосудистым сопротивлением СДО и ИР - параболическая зависимость
ПИ не теряет смысл в случае «О» /отрицательных значений диастолического кровотока
ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике
Пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока
Воспроизводимость измерений сосудистого сопротивления
Методика ДМ кровотока в маточных артериях
Триплекс: В- + ЦДК + СДМ в режиме реального времени
Доступ ТАЭ или ТВЭ: NB! отдельные нормативы
Уровень: соединение шейки и тела матки; контрольный объем - на сегмент до места бифуркации маточной артерии
Дифференцировать с шеечно-вагинальными (цефалокаудальное направление), с аркуатными аа. (МСК в маточных аа. выше 50 см/с)
Среднее значение 2-х артерий
NB! У женщин с врожденными аномалиями развития матки ДМ маточных аа. ненадежный метод!
Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
На плодовом конце:
наивысшее сопротивление: нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте
нормативные значения допплеровских индексов, оценены в этом месте артерии пуповины
В свободной петле:
простота и постоянства показателей
На плацентарном конце пуповины: в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в "фиксированных местах например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной
В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения
Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже
ДМ в средней мозговой артерии
Аксиальное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости
Увеличение изображения; ЦДК
Измерение МСК - в проксимальной трети MCA в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (МСК ниже при увеличена расстояния от места отхождения сосуда)
Угол инсонации - как можно ближе к 0
При измерении ПИ - более дистальная установка контрольного объема
Оценка допплеровских кривых скоростей кровотока
Не оказывать излишнего давления на головку плода
От ≥ 3 до ≤ 10 кардиоциклов
Измерение МСК\ПИ вручную или с помощью автоматической трассировки (достоверно более низкие значения)
Интерпретация согласно методике, которая использовалась для получения нормативов.
Оптимизация допплерографических измерений
При расхождениях между измерениями, рекомендуется проведение повторных измерений
Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым!
Необходима корректировка сигнала ДГ в реальном времени по В-и/или ЦДК режимам, которые далее должны быть заморожены
Оценка нарушений венозной гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» по данным ДМ
Нарушения:
вена пуповины - наличие пульсации после 16-ой недели беременности
венозный проток - отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла
Изменения кровотока в венозном протоке являются предиктором гибели плода
S - систола правого желудочка
D - ранняя диастола желудочка
а - систола правого предсердия
Оценка кровотока в венозном протоке
Методика оценки допплеровских КСК в венозном протоке
Предпочтительно сканирование в сагиттальном сечении - контроль положения контрольного объема в перешейке
В ранние сроки беременности особо важен небольшой размер контрольного объема для четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий
Спектр КСК обычно имеет трехфазный вид, в редких случаях у здоровых плодов - двух/монофазный спектр
Во 2-3 триместрах КСК - от 55 до 90 см/сек, в ранних сроках - ниже
PVS в венозном протоке значительно выше, чем в средней печеночной вене
Протокол допплерометрического исследования прп МГВ/ЗРП
Дополнительные сосуды для ДМ исследования
Грудная аорта плода
Нижняя полая вена плода
Перешеек аорты плода
Перешеек аорты плода
Трикуспидальные клапан сердца плода
Дополнительные возможности ДМ
Пороки развития
Узлы, обвитие, предлежание петель пуповины
Дополнительный материал
Практические рекомендации ISUOG: Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве
Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.
Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.
Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни кто-либо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений опубликованных CSC.
Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG.
Содержание документа
Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.
На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности.
При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут. Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.
Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.
Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.
Методы и способы, описанные в этом руководстве, подобраны с целью уменьшения ошибок при измерениях и улучшения воспроизводимости результатов. Однако, в ряде случаев они могут оказаться не применимы для некоторых клинических состояний, а также для протоколов научных исследований.
Рекомендации
Какое оборудование требуется для проведения допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?
Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.
Как можно оптимизировать точность допплерографических измерений?
Импульсноволновая допплерография
Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.
Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.
В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.
Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема (Doppler gate, sample volume) импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
Частотный фильтр (wall filter), также называемый “отсечка малых скоростей” (“low velocity reject”), “фильтр движения стенки” (“wall motion filter”) или “фильтр высокого пропуска” (“high pass filter”), используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.
Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV).
Высокие значения частотного фильтра могут быть полезны при оценке четко очерченных КСК, полученных от потоков в таких структурах как аортальный и легочный выводные тракты. Установка в этих случаях низких значений частотного фильтра может сопровождаться появлением шумов в виде “артефактов потока” (flow artifacts) вблизи базовой линии или после момента закрытия клапана.
Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточно быстрой для того, чтобы можно было раздельно идентифицировать последовательные систолодиастолические циклы. Наиболее оптимальным является, одномоментное отображение от 4 до 6 (но не более 8–10) полных сердечных циклов. Для частоты сердечных сокращений плода от 110 до 150 уд/мин, адекватной является скорость развертки от 50 до 100 мм/с.
Частота повторения импульсов (PRF) должна быть настроена в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению Aliasing-артефакта в случае появления областей с высокими скоростями. При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана.
Допплеровские измерения должны быть воспроизводимы. Если существуют очевидные расхождения между значениями измерений, рекомендуется проведение повторных измерений. Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым, за исключением полученных от спектров с низким техническим качеством.
С целью улучшения качества записи допплеровского сигнала, необходимо проводить частую корректировку в реальном времени по режиму серой шкалы или дополнительно использовать сканирование в режиме цветовой допплерографии. Затем, при проведении записи КСК, после подтверждения в реальном времени, что контрольный объем импульсноволнового допплера расположен правильно, двумерный режим (2D) и/или режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) должен быть заморожен.
Подтверждать правильность расположения контрольного объема и оптимизировать запись допплеровского спектра при замороженном двумерном изображении можно путем выслушивания аудиосигнала допплеровского спектра через звуковые колонки.
Усиление допплеровского сигнала (Gain) должно быть настроено таким образом, чтобы можно было четко визуализировать спектр КСК, без наличия артефактов на заднем фоне записи.
Рекомендуется не инвертировать направление потока на экране монитора. При оценке сердца и магистральных сосудов плода очень важно сохранять истинное направление потоков относительно датчика при отображении цветом в режиме ЦДК и в виде направления КСК относительно базовой линии при импульсноволновом допплеровском режиме. Традиционно принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику картировать красным цветом при этом спектр КСК располагается выше базовой линии, в то время как поток в обратном направлении (от датчика) отображается голубым цветом и спектр КСК располагается ниже базовой линии.
Цветовое допплеровское картирование
В сравнении с визуализацией в режиме серой шкалы, использование цветовой допплерографии повышает мощность излучения. Разрешающая способность цветовой допплерографии повышается с уменьшением размера “цветового окна” (color box). Необходимо внимательно относится к показателям MI и TI в виду того, что их значения меняются в зависимости от величины и глубины расположения “цветового окна”.
Увеличение размера “цветового окна” так же ведет к увеличению времени обработки сигнала и как следствие уменьшению частоты повторения кадров (frame rate). “Окно” должно быть по возможности как можно меньше и включать в себя только исследуемую область/зону интереса.
Скоростная шкала или частота повторения импульсов должны быть настроены так, чтобы отображать реальную цветовую скорость исследуемого сосуда. Когда используются высокие значения PRF, сосуды с низкими скоростями кровотока не будут отображаться на экране. Когда используется слишком низкие значения PRF, появляется Aliasing-артефакт, который проявляется несоответствующим цветовым кодированием скоростей, создавая впечатление двунаправленного потока.
Как и для визуализации в режиме серой шкалы, разрешение и глубина сканирования цветовой допплерографии зависят от частоты ультразвука. Для оптимизации сигналов частота цветового допплеровского режима должна быть соответствующе отрегулирована.
Усиление (Gain) должно быть отрегулировано таким образом, чтобы предотвратить появление шума и артефактов, которые проявляются появлением беспорядочных цветовых сигналов на фоне экрана.
Необходимо настроить частотный фильтр для устранения шума, исходящего из исследуемой зоны.
Угол инсонации значительно влияет на изображение в режиме цветовой допплерографии; он должен быть настроен путем оптимизации положения ультразвукового датчика в соответствии с положением кровеносного сосуда или исследуемой области. Энергетическая и направленная энергетическая допплерография
Применимы все аналогичные основополагающие принципы, как и для направленной цветовой допплерографии.
Угол инсонации имеет меньшее влияние на получение сигналов при энергетической допплерографии; тем не менее при использовании этого режима следует осуществлять те же методы оптимизации изображения, что и для направленной цветовой допплерографии.
Aliasing-артефакт не наблюдается при использовании энергетической допплеронии PRF могут привести к появлению шума и артефактов.
Усиление (Gain) должно быть уменьшено для предотвращения усиления шума (проявляется как однотонное окрашивание фона изображения).
Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в маточной артерии?
Используя ЦДК в режиме реального времени, маточная артерия легко обнаруживается в области соединении шейки и тела матки. Измерение допплеровских скоростей кровотока обычно проводится в этой позиции трансабдоминально или трансвагинально. Принимая во внимание, что абсолютные значения скоростей кровотока не имеют принципиального клинического значения, обычно проводится полуколичественная оценка КСК.
Измерения следует проводить отдельно для правой и левой маточной артерии, кроме того необходимо отмечать наличие дикротической выемки (notching) на КСК.
Оценка маточных артерий в первом триместре. (Рис. 1)
Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности.
1. Трансабдоминальная метод
Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.
Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.
Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.
Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.
Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.
2. Трансвагинальный метод
Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.
Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.
Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)
Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).
1.Трансабдоминальный метод
Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.
Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.
Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.
С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.
2. Трансвагинальный метод
Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.
Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального и трансвагинального доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.
Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.
Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в артерии пуповины?
Существует значительная разница показателей допплерографии, измеренных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины. Наивысшее сопротивление отмечается на плодном конце, и таким образом нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте. В литературе опубликованы нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в этом месте артерии пуповины.
Ради простоты и постоянства показателей, измерения следует проводить на уровне свободной петли пуповины. Однако в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в “фиксированых местах”, например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной.
Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.
Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).
В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения. На рис. 3 показана приемлемая и неприемлемая регистрация кривых скоростей кровотока. Рис. 4 демонстрирует влияние частотного фильтра на вид КСК.
Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности, оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена, в виду сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В этих случаях лучше проводить оценку кровотока непосредственно дистальнее места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.
Однако, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, потому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2-х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже.
Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии?
Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.
Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК (рис. 5).
Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.
Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° (рис. 6).
Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике. ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.
Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.
Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?
Венозный проток (рис. 7 и 8)
Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота.
В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений.
Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов.
На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с, но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.
Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.
Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы
Какие показатели использовать?
Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления.
Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.
По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока. В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.
Лекция для врачей "Перинатальные исходы при критическом кровотоке в артерии пуповины". Часть 2. Лекцию для врачей проводит доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПКиПК, декан лечебного факультета Витебского государственного медицинского университета Республики Беларусь Фомина Марина Петровна
IA: патологический кровоток в маточных артериях (ИР>95Й перцентили с раннедиастолическими дикротическими выемками) при нормальном кровотоке в артерии пуповины (ИР 5-95-я перцентили)
IB: патологический кровоток в артерии пуповине (ИР>95-й перцентили при сохранении положительного диастолического компонента) на фоне нормального кровотока в маточных артериях
II СТЕПЕНЬ - одновременная регистрация патологического кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (сохранение положительного диастолического компонента)
III СТЕПЕНЬ - критическое нарушение кровотока в артерии пуповины (нулевой или реверсивный диастолический кровоток)
Патологическим кровоток в артериях пуповины
Критический кровоток
Кровоток в артерии пуповины
Оценка кровотока в АП на 90% более чувствительный показатель ГИПОКСИИ / АЦИДЕМИИ У ПЛОДА в сравнении с КТГ
Критический кровоток в АП доказательно обосновывает необходимость оперативного родоразрешения (перинатальная смертность снижается на 38%), указывая на неблагоприятный перинатальный прогноз
Но, не позволяя спрогнозировать интервал времени в течение которого случится антенатальная гибель,
следовательно, не позволяет запланировать оптимальный срок родоразрешения, чтобы избежать либо глубокой недоношенности, либо гибели плода
Актуальность проблемы критического кровотока в артерии пуповины
Проблема глубокой недоношенности (влияет на тяжесть состояния новорожденного и требует длительного выхаживания)
Тяжелая ишемия органов плода обусловливает у новорождённого некротический колит, РДС, олигурию, гипотрофию, перивентрикулярную лейкомаляцию, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочную дисплазию, перинатальную смертность
Требуется интенсивная терапия в ОИТиР с респираторной поддержкой, сопряженной с ятрогенными осложнениями
Высокая частота внутримозговых кровоизлияний, отдалённых необратимых неврологических нарушений и когнитивного дефицита
Результаты исследования
Попытка найти компромисс между возможностью максимально пролонгировать беременность в недоношенном сроке и риском анте- и постнатальной гибели плода и новорождённого
Появление критического кровотока в АП
Состояния, связанные с плацентарными нарушениями:
Задержка роста плода
ПОНРП
Многоплодная беременность
Состояния, связанные с болезнями плода:
Хромосомные аномалии, ВПР
Фетопатии
Ятрогенные состояния у матери
Необычная двигательная активность плода
Технические ошибки и неадекватная интерпретация данных УЗИ
Материал и методы исследования
Всего обследовано 72 беременные с критическим кровотоком в АП по данным 2D допплерометрии, из них:
52 (72%) - с задержкой роста плода до 33-й недели
5 (7%) - со скрытым клиническим течением ПОНРП
15 (21 %) - с повторным появлением положительного диастолического кровотока в АП после периода критического кровотока (гипотензия у беременных, необычная двигательная активность плода, обвитие пуповиной шеи плода)
Ультразвуковая динамическая фетометрия с минимальным интервалом наблюдения 14 дней
2D допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока в 20 - 34 недели с оценкой индексов резистентности маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, венозного протока, церебро-плацентарного соотношения
Задержка роста плода с критическим кровотоком в АП (п=52)
52 (100%) - ЗРП регистрировалась до 33-й недели, т.е. ранняя манифестация ЗРП в соответствии с консенсусом DELPHI
Срок появления критического кровотока в АП -29 (28-30) недель
Время до родоразрешения после появления критического кровотока в АП - от 0 до 29 дней
Преэклампсия средней и тяжелой степени - у 29 (56%) беременных
Профилактика РДС глюкокортикостероидами проведена 51 (98%) беременной
Постепенное появление критического кровотока в АП
Клинический пример в 28-29 недель эпизод критического кровотока начинается ростом ИР до 0,83 (>95ГО центиля), последующие кардиоциклы с нулевым конечно-диастолическим кровотоком, через 27 с восстановился положительный диастолический компонент, ИР снизился до 0,74 (норма)
Процесс возникновения критического кровотока в артерии пуповины сочетается с патологическими изменениями в других сосудах плода
Централизация гемодинамики плода на фоне критического кровотока в АП
Клинический пример в 30 недель на фоне нулевого диастолического кровотока в АП рост диастолической скорости в СМА (ИР=0,63, < 5го центиля) (эффект «защиты мозга плода», т.е. централизация гемодинамики плода)
Декомпенсация гемодинамики и плохой прогноз: ацидемия плода и высокий риск антенатальной гибели
Клинический пример. В 27 недель! реверс в СМА на фоне нулевого диастолического кровотока в АП; отсутствует эффект «защиты мозга» у плода, реверс в венозном протоке, декомпенсация гемодинамики у плода, оперативные роды, новорождённый 740 г (0-й центиль) церебральная депрессия и РДС
Одновременное выявление нулевого и положительного диастолического кровотока в АП
Наблюдение при ранней задержке роста плода (до 32 недель)
Перинатальные исходы при задержке роста плода с критическим кровотоком в АП (п=52)
23 (44%) - экстремально низкая масса тела (<1000 г)
8 (15%) - очень низкая масса тела (<1500 г)
Скрытое течение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (п=5)
Скрытое течение:
Отсутствовали клинические симптомы
У 100% беременных плацента локализовалась преимущественно по задней стенке с формированием ретроплацентарной гематомы
Единственный симптом - спонтанное появление критического кровотока в АП в 27 - 36 недель гестации
Время после появления критического кровотока в АП до родоразрешения - от 15 до 40 мин
Преэклампсия средней степени тяжести - у 2-х беременных
Частота кесарева сечения - 100%
Перинатальная смертность - 2 из 5
Выживаемость в младенчестве - 3 из 5
Появление после 26 недель дикротических выемок в маточных артериях (за 4 - 10 дней до ПОНРП)
Клинический пример
30 недель гестации, преэклампсия средней степени, после 2 дней терапии в РАО спонтанно возник нулевой диастолический кровоток в АП, плацента - задняя стенка матки, ПОНРП, оперативные роды, 850 г (0-й центиль), церебральная депрессия новорождённого. За 10 дней до ПОНРП появился патологический кровоток в маточных артериях
Внезапное появление интрасистолических выемок в маточных артериях на фоне централизации гемодинамики плода (за 10 - 12 часов до ПОНРП)
Клиническим пример 29 недель гестации, нулевой диастолический кровоток в АП за 10-12 ч до ПОНРП, оперативные роды, 1220 г (16-й центиль), интранатальная гибель
Снижение скорости А-волны в венозном протоке за 5 - 7 часов до ПОНРП
Клинический пример
На фоне 4-хнедельной персистенции критического кровотока в АП регистрировали нормальный кровоток в венозном протоке, в 30-31 неделю - ПОНРП, оперативные роды, 1280 г (6-й центиль), церебральная депрессия новорождённого
Повторное появление положительного диастолического кровотока в АП после критического кровотока (п=15)
Необычная двигательная активность плода и обвитие пуповиной шеи плода (п=8)
Ятрогенная гипотензия у беременных (п=7), вызванная:
Относительно быстрым снижением АД при лечении преэклампсии
Назначением неадекватной дозы гипотензивных средств при лечении АГ («передозировка»)
Нестабильным АД при сложностях подбора гипотензивной терапии у беременных с АГ (в т.ч. отказ от приёма лекарств, самолечение) или преэклампсии
Обвитие пуповиной и необычная двигательная активность плода
Тип А - закручивание плода в пуповину по типу «укутывания шарфом»
Тип В - эмбрион «ныряет» в петлю пуповины (запертая петля, т.е. самостоятельно распутаться не может)
Сжимание пуповины в руке
Клинический пример: на 21-й неделе эпизод нулевого диастолического кровотока в АП с последующим восстановлением. Роды через естественные родовые пути в 40 недель, новорождённый 3700 г, выписан домой
Критическим кровоток в артерии пуповины
Клинический пример: 30 недель, АГ I степени, риск 2
Анамнез: в 15 недель - холтер, с 20 недель на приёме АД 140/80-160/65 мм
Госпитализация в 32 недели: в течение 10 дней - амлодипин 10 мг/д в 8:00, метопролол 75 мг/д при АД>140/80 мм, магнезия в 9:00 и 21:00, эуфиллин в 9:00, папаверин в 9:00 и 21:00
С 33-й недели - снижение АД до 90/60 - 100/60 мм, ЦПС<1 С 33 недель - эпизоды критического кровотока до 13:00-14:00 и нормализацию к 17:00, пересмотр схемы терапии —> нормализация кровотока в АП
Роды через естественные родовые пути в 38-39 недель гестации, новорождённый 3120 г, выписан домой
Венозный проток
Ошибки регистрации спектра артерии пуповины
Уровень фильтра, принятый в акушерской практике - 50-100 Гц
В программном обеспечении УЗ-сканеров имеется специализированная настройка "Obstetrics"
Активность плода без учета условий регистрации кровотока → ошибки регистрации → ошибки интерпретации
рост ЧСС > 160/мин —> снижение ИР АП
дыхательные движения (икота)
обвитие пуповиной при движениях плода
двигательная активность приводит к снижению ИР АП
Клинический пример
кардиоциклы на 21-й неделе с нулевым диастолическим кровотоком в АП, синхронные икотоподобным движениям плода. Роды через естественные родовые пути в 37-38 недель, 2940 г, выписан домой
Проблема критического кровотока в АП
Критический кровоток в АП ассоциируется с заметным увеличением летальности, тяжелой заболеваемости в неонатальном периоде и отдалёнными осложнениями в последующие периоды жизни ребенка
Отдалённые осложнения в виде неврологического дефицита могут быть следствием индуцированных гипоксией внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, вызванных усилением церебрального кровотока в связи с эффектом «защиты мозга»
В ряде случаев (до 21%) при критическом кровотоке в АП возможно восстановление положительного диастолического кровотока на фоне динамического наблюдения и коррекции проводимой терапии
Немедленное родоразрешение при критическом кровотоке в АП - не всегда оптимальный и адекватный путь решения проблемы. Принятие решения о выборе времени для родоразрешения и тактики перинатального ведения зависит от индивидуальной ситуации и должно приниматься совместно с неонатологами
Для просмотра лекции "Перинатальные исходы при критическом кровотоке в артерии пуповины" передвиньте ползунок времени 00:48:31
Для мастер-класса передвиньте ползунок времени 01:54:25
Дополнительный материал
Акушерские пессарии: дифференцированный подход. Руководство для врачей
Авторы
Занько С. Н. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный медицинский университет»
Дородейко В. Г. - кандидат технических наук
Журавлев А. Ю. - кандидат медицинских наук
Список сокращений
ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность
КШ - короткая шейка
ПР - преждевременные роды
СТ - соединительная ткань
ЦК - цервикальный канал
ШМ - шейка матки
ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс
Преждевременные роды
Преждевременные роды (ПР) были, есть и будут самой важной проблемой современного акушерства. Ибо подавляющее большинство перинатальных потерь определяется недоношенностью новорожденных. Это определяется печальной истиной: никто не может успешно выхаживать детей с критически низкой массой тела! И это понятно. Физиология гласит, что жизнеспособность новорожденного определяется сроком 28 недель и более, весом 1000 г и более, ростом 35 см и более.
На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной и детской смертности. В случае, если недоношенные дети выживают, у них часто развиваются тяжелые осложнения.
Разработка новых эффективных подходов к профилактике и лечению невынашивания является «проблемой №1» в современном клиническом акушерстве. В этом вопросе важна каждая неделя внутриутробного развития плода при сохраненной беременности. Для этого достаточно посмотреть на несколько цифр: перинатальная смертность (ПС) при срочных родах колеблется в широких пределах с прогнозными хорошими показателями 2-4%, при ПР - 10%, при ПР в сроках гестации 22-24 недель - 70%.
Профессор G. C. Di Renzo на 13 Всемирном Конгрессе COGI (Berlin, 2010), определил следующую безрадостную ситуацию, когда речь идет о преждевременных родах (ПР): причины - неясные, диагностика - затруднена, методы - дискутабельны, результаты - непредсказуемы, цена - огромная.
Частота ПР остается постоянной на протяжении 25 лет: показатель ПР колеблется около 10% от общего числа родов (ВОЗ 2011 год):
• Норвегия - 8%;
• США - 13%;
• Россия - 7%
• Шотландия - 6,8%;
• Австралия - 6%;
• Франция - 5%;
• Республика Беларусь - 4,1%;
Вместе с тем, частота преждевременных родов не снизилась за последние 50 лет и в большинстве развитых стран продолжает расти, несмотря на успехи в области изучения факторов риска и механизмов, инициирующих преждевременные роды. За последние 20-30 лет частота преждевременных родов в большинстве развитых стран составляет около 5-7% детей, родившихся живыми.
Продвижение новых технологий в рутинную медицинскую практику во многом не только изменяет понимание ряда проблем, но и позволяет раньше и эффективнее подойти к их решению. В последнее время много знаковых событий в России было связано с обсуждением роли шейки матки при
акушерских проблемах, в том числе и преждевременных родах (Международный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни», 2012).
Сегодня надо признать, что, несмотря на огромный перечень факторов риска невынашивания и ПР, доказанными предикторами реальной угрозы ПР являются преждевременные роды в анамнезе, уровень фетального фибронектина и короткая шейка матки. Что касается короткой шейки (синдрома короткой шейки), то здесь с точки зрения патогенетического значения, тактики и отношения к этому феномену много неясного. Вплоть до того, что мы сегодня не можем отрицать, что короткая шейка может являться ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и/или может быть самостоятельным явлением.
Так или иначе, то, что риск преждевременных родов зависит от длины шейки матки, длительности ее укороченного состояния (чем раньше «короткая шейка» развивается, тем раньше наступают преждевременные роды), известно достаточно давно (рис. 1).
Рис. 1. Риски преждевременных родов в зависимости от длины шейки матки. При длине шейки матки менее 20 мм риск преждевременных родов составляет более 50%
С внедрением в широкую клиническую практику ультразвукового метода диагностики, особенно трансвагинальной методики, изменилась частота выявления этой патологии. По нашим данным частота выявления «короткой шейки» в общей популяции беременных в Республике Беларусь составляет около 25% (рис. 2).
Эти цифры вполне сопоставимы со статистикой выявления в нашем регионе частоты истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в сроке после 18 недель беременности. Проспективные исследования этих пациенток показывают, что именно они составляют большинство (более 80%) беременных, которые в сроках 12-20 недель теряют беременность, имеют клинику угрозы невынашивания, прогрессирующую картину «короткой шейки» и ИЦН.
УЗИ критерии ИЦН:
1) длина шейки матки < 20 мм;
2) диаметр внутреннего зева >10 мм;
3) длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева <1,16.
Пограничные параметры шейки матки:
1) длина шейки матки от 20 до 30 мм;
2) диаметр внутреннего зева от 5 до 10 мм;
3) соотношение длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева от 1,16 до 1,53.
Рис. 2. Частота несостоятельной шейки матки при УЗИ в сроках 12–20 недель беременности (Журавлев А. Ю., Занько С. Н., 2003 г.)
Что такое синдром «короткой шейки» матки
Шейка матки (ШМ) во время беременности является уникальной структурой, созданной, прежде всего, для удержания плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной ее состоятельности, которая обеспечивается нормальной клеточной структурой, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.
ШМ является фиброзным органом, в котором содержание соединительной ткани (СТ), по данным различных авторов, составляет 75-80%. Основными структурными компонентами СТ являются клеточные элементы (разновидности фибробластов, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ), состоящий из коллагеновых и эластиновых волокон, а также из внеклеточных веществ (фибрилин, эластин, тенаксин, гликопротеины, протеогликаны). При ИЦН содержание СТ в ткани ШМ снижается до 40 %, что приводит к раннему укорочению и размягчению ШМ, развитию ее функциональной несостоятельности. Таким образом, есть все основания считать развитие ИЦН проявлением недифференцированной дисплазии СТ, в основе которой лежат нарушение синтеза коллагена, чрезмерная его деградация, образование патологических форм коллагена, нарушения структуры коллагеновых волокон и морфогенеза компонентов ЭЦМ, возникающие у пациентов с определенной генетической склонностью под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.
Среди этиологических факторов невынашивания беременности большое значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), как одна из главных причин прерывания беременности в сроке 16-28 недель. Следует отметить, что частота данной патологии в популяции беременных составляет, по данным разных авторов, 15-20 %, а среди женщин с привычным невынашиванием - 18-37 %. Кроме случаев с явно выраженными клиническими признаками ИЦН и данных анамнеза с указанием на наличие привычного невынашивания, особенно в поздние сроки беременности, в настоящее время возросло количество беременных, которых можно отнести к группе риска по развитию данной патологии. Среди них женщины с многоводием (на фоне хронического инфицирования), многоплодием (увеличение частоты успешного экстракорпорального оплодотворения с развитием многоплодной беременности), макросомией плода, врожденной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нарушение органической структуры шейки матки за счет патологии коллагена и, как следствие, снижение запирательной функции внутреннего зева).
Если исходить из традиционного понимания матки, как плодовместилища и последующих механизмов родов, то определение «короткой шейки» как патологического состояния части матки или самостоятельного органа достаточно понятно.
То, что «короткая шейка» является реальным предиктором ИЦН и преждевременных родов, позволяет предположить, что укорочение шейки (как признак ее функциональной несостоятельности), наряду с другими локальными признаками (сглаживание, расширение цервикального канала), является отражением динамики субклинического бессимптомного (латентного) начала «первого периода преждевременных родов» без активной сократительной деятельности матки. По нашим данным к срокам 18 недель с укороченной шейкой приходят 14% беременных, и примерно столько же «не доходят» по причине потери беременности по разным причинам. Интерес к этому вопросу закономерен, технические возможности для исследований есть практически у всех (УЗИ), что и привело к бурной активности, в хорошем смысле, людей неравнодушных и любопытных к вопросу - «Так что такое «короткая шейка», и имеет ли вообще это какое-то отношение к исходам беременности и проблеме преждевременного ее прерывания?».
Наиболее убедительна сегодня следующая точка зрения на проблему короткой шейки и ее значения.
Короткая шейка матки (сонографическая нормальная длина шейки матки составляет 35-48 мм) может служить прогностическим признаком риска несостоятельности шейки матки во время беременности и угрозы невынашивания (рис. 3). Таким образом, сонографическими критериями постановки синдрома «короткой шейки» являются сонографические параметры < 25 мм.
Рис. 3. Патогенез прерывания беременности при «короткой шейке» матки
Вероятно, к короткой шейке в малые сроки беременности надо относиться как к несвоевременному «созреванию» шейки матки и вступлению беременной в стадию «готовности к родам». Далее с ростом срока беременности увеличивается внутриматочный объем и внутриматочное давление. Особенно выраженной, естественно, повышенная нагрузка на шейку матки будет при многоплодии, многоводии, крупном плоде и т. д.
Далее, вероятно, срабатывают механизмы похожие на таковые в начале первого периода родов: подъем тонуса матки, появление сокращений и развитие преждевременных родов.
Анализ «факторов риска» и возможных причин развития «короткой шейки» (рис. 4) показывает их несомненную схожесть с таковыми при клинически выраженной истмико-цервикальной недостаточности, что подтверждает предположение, сделанное выше. И если относится к этому состоянию, как к ранней форме ИЦН, становится понятно, что ранняя его диагностика и коррекция являются перспективным направлением профилактики и лечения как ИЦН, так и преждевременных родов в целом.
Анализ предыдущего рисунка позволяет сгруппировать причинные факторы в конкретные три когорты: травматические, гормонально-зависимые и врожденные. Это важно для диагностики и дифференцированной терапии. В противном случае рассчитывать на успех вряд ли приходится.
Рис. 4. Группы риска синдрома короткой шейки матки
Диагностика синдрома «короткой шейки» и его лечение
В обсуждаемой теме есть еще одно «слабое звено». Стандартная процедура выявления ИЦН и мониторинг шейки по сложившимся стандартам мышления и различным методическим подходам адресуется к 18 неделям беременности и позже. Затем следует постановка диагноза ИЦН и те или иные профилактические и терапевтические действия.
С целью диагностики состояния ШМ во время беременности в контексте выявления ИЦН наиболее значимыми методами являются пальпаторная оценка состояния ШМ при вагинальном исследовании беременной (расположение ШМ, ее длина, консистенция, состояние наружного зева - наличие старых разрывов, степень его раскрытия) и ультразвуковая диагностика трансвагинальным доступом. Хорошо зарекомендовала себя ультрасонографическая трансвагинальная методика оценки критериев изменений шейки матки при ИЦН (Липман А. Д. и соавт., 1996):
• Длина ШМ 3 см является критической у перво- и повторнобеременных в сроке беременности <20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с внесением ее в группу риска по ИЦН;
• Длина ШМ 2-3 см являются основанием для назначения гормональной терапии независимо от срока беременности и наложения пессария после 16 недель беременности;
• Длина ШМ 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение ШМ в 17-20 недель до 2,9 см;
• Ширина ЦК 1 см и более при сроках беременности менее 21 недели свидетельствует об ИЦН;
• Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева (наиболее неблагоприятная-У-образная) (рис. 5).
В дополнение к указанной методике с целью ранней диагностики пациенток с высоким риском развития ИЦН правомочно применение ультразвукового цервикального стрессового теста:
При трансвагинальном УЗИ рукой осуществляется умеренное надавливание на дно матки по ее оси в направлении влагалища в течение 15-30 секунд.
Положительным считается тест при:
• уменьшении длины ШМ на 2 и более мм;
• расширении внутреннего зева ШМ до 5 мм и более (E. R. Guzman et al.).
В связи с этим, с высокой прогностической значимостью синдрома короткой шейки в возникновении ИЦН, нами проведено исследование, и предложен следующий алгоритм, применение которого позволило доказать и оценить целесообразность диагностической и терапевтической активности у данной категории беременных.
Рис. 5. Формы деформации внутреннего зева шейки матки
Алгоритм диагностических и терапевтических мероприятий при синдроме «короткой шейки»
I этап
Скрининг по синдрому «укороченной шейки» у женщин высокого риска ПР в сроке 11-12 недель, повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели.
Метод доступен и прост в использовании (рис. 6). Эта работа не сильно обременяет доктора, поскольку может выполняться во время I-II триместра беременности как дополнение к скринингу на аномалии развития плода (Болезнь Дауна) и повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели как дополнение к скринингу (ВПР, пороки сердца).
Рис. 6. Методика измерения шейки матки
Методика исследования:
Длина шейки матки измеряется по проекции шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева шейки матки.
Измерение длины шейки матки должно стать частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки риска наступления преждевременных родов!
Для получения адекватной, и, что важно, воспроизводимой информации измерение длины шейки матки требует соблюдения ряда условий и правил. Это особенно принципиально по той причине, что возможно, у одной и той же беременной измерять длину шейки будут разные специалисты, а значит при отсутствии стандарта данные в динамике окажутся несопоставимыми (рис. 7).
Рис. 7 Стандарт измерения шейки матки
Правила измерения длины шейки матки в сроке 12-22 недели
• Пациентка в положении лежа на спине, ноги согнуты. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.
• Трансвагинальный датчик введен в передний свод без давления на шейку матки.
• Измерение проводится в сагиттальной плоскости по ходу цервикального канала от внутреннего зева до наружного.
Измерение позволяет получить ряд дополнительной информации, которая может быть полезной с точки зрения выбора метода и интенсивности мероприятий по профилактике и лечению угрозы преждевременных родов или позднего аборта.
Расширение внутреннего зева
При расширении внутреннего зева измеряется длина сомкнутой части цервикального канала. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам. Практически все женщины с укороченной шейкой матки имеют воронкообразную дилатацию внутреннего зева. У женщин с длиной шейкой матки >3,5 см и воронкообразной дилатацией не отмечается повышения риска преждевременных родов, что еще раз доказывает первостепенное значение длины шейки матки.
Изогнутая шейка матки
• Шейка матки часто бывает изогнутой, и в этих случаях измерение длины цервикального канала по прямой линии от наружного до внутреннего зева неизбежно короче, чем измерение с помощью трассировки, повторяющее очертание кривизны эндоцервикального канала. С клинической точки зрения эта методика измерения не имеет значения, потому что, когда шейка матки укорочена, она всегда прямая.
• Каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.
• Воспроизводимость измерений. Измерение длины шейки матки транс-вагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.
Эхографическое измерение длины шейки матки клинически полезно у всех беременных. У беременных без отягощенного анамнеза измерения должны проводиться в 12 и 18 недель при организованном скрининге. При отсутствии организованного скрининга цервикометрия необходима в следующих ситуациях:
- указания на преждевременные роды в анамнезе;
- аномалии строения матки, например, двурогая матка.
В этих ситуациях длина шейки матки должна измеряться каждые две недели в период с 12 по 24 недели гестации. Это позволяет прогнозировать преждевременные роды, аборты при клинически бессимптомно протекающих осложнениях беременности.
С позиций доказательной медицины тема коррекции короткой шейки матки и ИЦН в этих сроках беременности выглядит совсем неубедительно:
• Средств вторичной профилактики нет;
• Средств коррекции в группе умеренного риска преждевременных родов нет (короткая шейка);
• Средств коррекции при многоплодной беременности нет.
Вывод: что хотите, то и делайте!
Вместе с тем, в ряде рандомизированных исследований и в последующем метаанализе было показано, что вагинальный прогестерон может эффективно снижать частоту спонтанных преждевременных родов при укорочении шейки матки, для большинства специалистов «ничего не делать» перестало быть возможным методом лечения.
Коррекция синдрома «короткой шейки матки» как метод профилактики поздних абортов и преждевременных родов
Высокая частота выявления синдрома «короткой шейки» матки, риск развития на фоне этого состояния ИЦН и преждевременных родов привел к необходимости поисков методов коррекции этих состояний, особенно в сроках гестации 12-20 недель. Мы вынуждены констатировать, что эти сроки можно «считать сроками не только диагностического, но и терапевтического провала» по профилактике ПР То, что мы реально имеем в своей практике: пессарии и швы - с 18 недель гестации, токолиз (миметики) с 20 недель.
Укорочение длины шейки матки должно повлечь профилактические мероприятия. К сожалению, на сегодняшний день не обнаружено уменьшения риска рецидивов при применении следующих общепринятых и традиционных тактик ведения беременности с угрозой преждевременных родов.
Постельный режим в клинике или дома широко рекомендуется для предотвращения преждевременных родов, но эта практика не имеет никакого научного обоснования. Напротив, рандомизированные исследования при двойнях показали, что постельный режим увеличивает риск преждевременных родов. Более того, постельный режим может иметь негативные эффекты, такие как увеличение вероятности венозного тромбоза, мышечной атрофии и стресса.
Бета-миметики, назначаемые с целью профилактики, во-первых, эффективны в более поздних сроках беременности (20 недель, а лучше 24 и более), а во-вторых, имеют короткий временной диапазон. Они чаще всего позволяют получить время для проведения профилактики РДС синдрома новорожденного. С точки зрения профилактики РДС это хорошо, но с точки зрения выживаемости детей до года недостаточно. Сегодня получены данные (доложены на прошедшем в Москве в июне 2013 года XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка») о том, что статистически значимо влияет на выживаемость недоношенных детей длительный токолиз (не менее 14-21 суток), что β-миметики чаще всего обеспечить не могут.
Изменение образа жизни, сопровождающееся уменьшением физического труда, увеличением числа визитов к акушеру-гинекологу, психологической поддержкой, добавлением в пищевой рацион железа, фолиевой кислоты, кальция, цинка, магния, витаминов или рыбьего жира, являются всего лишь благоприятным фоном для нормально протекающей беременности или решают непосредственно другие задачи.
В связи с этим нами при диагностировании синдрома «короткой шейки» на втором этапе до использования механических средств применялись препараты влагалищного микронизированного прогестерона.
II этап
Гормональная поддержка в ранних сроках со времени выявления короткой шейки (<25 мм).
Наложение акушерского разгружающего пессария или шва (после 16 недель) при появлении ИЦН или «-» динамики.
Препараты назначаются с момента выявления короткой шейки до установки пессария или наложения шва!
Пессарий или акушерский шов накладывается при наличии показаний: наличии клинических признаков ИЦН, одним из которых является прогрессирующее укорочение шейки матки. Эффективным является сочетание акушерского пессария и микронизированного прогестерона!
В заключении важно отметить, что на прошедшем в Москве (июнь 2013 г.) XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка» позиция ученых и практиков России, Белоруссии и Украины в вопросе отношения к ПР, а также возможности использования и хороших эффектов от применения микронизированного прогестерона и акушерского пессария, нашли подтверждение в докладах ведущих специалистов мира (Ромеро, Де Ренце, Фонсека и др.). В ходе своего выступления на перинатальном конгрессе Де Ренце прокомментировал это как «равную эффективность трех терапевтических подходов - наложение акушерского пессария, наложение шва и вагинального прогестерона. В связи с этим, вагинальный прогестерон и акушерский пессарий могут быть более безопасной альтернативой наложению шва, так как пессарии и прогестерон - консервативное, не хирургическое вмешательство». На том же конгрессе проф. Фукс (США) сообщил об увеличении эффективности пролонгации беременности при сочетании этих двух методов по данным его опыта наблюдений.
Применение акушерских пессариев для профилактики невынашивания беременности (При синдроме короткой шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности)
Тенденция к использованию неинвазивных методов коррекции ИЦН просматривалась достаточно давно и последовательно. Хотя дискуссии на эту тему продолжаются, мнения, озвученные известными специалистами из различных стран и научных школ, как указано выше, на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка», склоняются однозначно в пользу использования акушерских пессариев.
Об этом свидетельствует и количество исследований, которые посвящены в мире возможностям использования пессариев в реальной акушерской практике.
В 28 клинических центрах мира проводятся исследования различных конструкций цервикальных пессариев.
Существует несколько гипотез, каким образом пессарий может предотвратить спонтанные преждевременные роды и досрочный разрыв околоплодных оболочек (ПРПО). Размещение пессария приводит к образованию более острого угла между телом матки и шейкой, и он сохраняется так долго, сколько пессарий остается на месте. Это изменение может предотвратить прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева шейки матки и собственно на шейку матки. Вследствие этого, давление массы матки в большей степени направлено к нижнему переднему сегменту матки.
Вторая гипотеза гласит, что пессарий может предотвращать дальнейшее открытие внутреннего зева, на фоне чего часто возникает расслоение амниона и хориона, в частности, когда беременная находится в вертикальном положении. Оболочки плода чувствительны к механическим повреждениям и другим патологическим воздействиям (инфекция и воспаление).
И, наконец, третий вариант предполагает, что пессарий защищает слизистую пробку шейки матки. Это может быть достигнуто с помощью фиксации пессарием оставшейся ткани шейки матки. Ряд работ доказывает, что именно слизистая пробка играет важную роль в сохранении беременности путем защиты полости матки от восходящей инфекции, а ее разрежение индуцирует роды.
Наиболее распространенными в акушерской мировой практике последних лет являются два типа конструкций: акушерский разгружающий пессарий (который уменьшает нагрузку на шейку матки) и цервикальный (который непосредственно действует на шейку матки, механически препятствуя ее укорочению и сглаживанию).
Дифференцированный подход к применению акушерских пессариев
Существующие методы лечения ИЦН направлены, как правило, на механическое усиление запирательной функции внутреннего зева шейки матки и применяются уже на фоне выраженной клинической картины (раскрытие наружного и внутреннего зева, укорочение шейки матки, клинические проявления угрозы прерывания беременности и т. д.). Известные инвазивные методы лечения ИЦН (наложение циркулярного шва на шейку матки в различных модификациях) требуют тщательной подготовки, госпитализации женщины в акушерско-гинекологический стационар, применения наркоза, являются психологически травмирующим фактором для беременной, что может, в свою очередь, усугубить течение угрожающего аборта на фоне ИЦН. Метод использования медицинского клея с антимикробным эффектом менее травматичен, но вызывает развитие синехий в цервикальном канале, что может негативно сказаться на течении первого периода родов, а также применим в случаях уже клинически выявляемой ИЦН.
Получивший в последние годы широкое признание метод использования акушерского разгружающего пессария (производитель ЗАО «Медицинское предприятие Симург», Республика Беларусь) является неинвазивным, не требует специальной подготовки и участия смежных специалистов (анестезиолога), наносит меньшую психологическую травму беременной. Одним из основных преимуществ данного метода является возможность его успешного применения на этапе доклинических проявлений ИЦН (по данным УЗИ, анамнеза, наличие указанных выше факторов риска) и его профилактический эффект, а также возможность его применения в амбулаторных условиях. Механизм действия акушерского пессария сводится к следующему: уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария; сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования; улучшение психоэмоционального состояния пациентки.
Акушерский разгружающий пессарий
Для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности медицинским предприятием «Симург» в 1993 году был разработан акушерский разгружающий пессарий собственной конструкции в 3-х типоразмерах (рис. 8), который в настоящее время используется в акушерской практике, как в нашей республике (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7.5121/1408), так и в других странах. Патент №2661, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РБ 25. 09. 98 г.
Акушерский разгружающий пессарий изготовлен из сверхчистого, биологически инертного полиэтилена высокого давления, имеет большое основание (1), которое обращено в сторону прямой кишки, малое основание (2), прилегающее к лонному сочленению. Их вогнутая поверхность препятствует сдавлению прямой кишки и мочевого пузыря. Центральное отверстие (3), предназначенное для шейки матки, расположено эксцентрично, ближе к большому основанию, центр его находится строго на переднезадней оси. По периферии от центрального отверстия расположены дополнительные (4, 5, 6, 7) отверстия для оттока влагалищного секрета. Все углы пессария закруглены полукольцами (8). Боковые края закруглены. Между отверстиями имеются перемычки, обеспечивающие жесткость конструкции. Трапециевидная форма обеспечивает стабильное положение пессария во влагалище. Пессарий предназначен для однократного применения.
По нашему мнению, теоретически, суммарное воздействие пессария основано но «замыкании» шейки матки, перераспределении давления плодного яйца, сакрализации шейки и обусловливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки.
Таким образом, акушерский разгружающий пессарий может быть выбором в тех клинических ситуациях, когда риски прерывания беременности определяются большим внутриматочным объемом или давлением. В связи с этим, имеет место силовое давление на нижний сегмент и шейку матки. В этих ситуациях именно разгружающий механизм можно считать целесообразным к применению.
Рис. 8. Общий вид акушерского разгружающего пессария а) схематическое изображение, б) в 3 размерах, тип 1, тип 2, тип 3
Принципы коррекции синдрома короткой шейки и ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария
Введение и извлечения пессария этой конструкции не требует анестезии и специального инструментария.
После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий располагают у входа во влагалище вертикально. В начале манипуляции вводят нижнее полукольцо широкого основания во влагалище, затем - верхнее полукольцо широкого основания. После этого полностью вводят пессарий во влагалище. Во влагалище разворачивают пессарий в косопоперечную плоскость по отношению к продольной оси тела пациентки. Широкое основание смещают в задний свод влагалища, при этом малое основание располагается под лонным сочленением, а шейка матки - в центральном отверстии пессария. При извлечении пессария последовательность действий обратная последовательности при его введении.
Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является: наличие функциональной или органической истмико-цервикальной недостаточности во время беременности (синдрома короткой шейки после 16 недель).
Акушерский разгружающий пессарий:
• Многоводие
• Крупный плод
• Многоплодие
• Пролабирующий плодный пузырь
• Критически короткая шейка матки-менее 1, 5 см
Условия для применения акушерского разгружающего пессария:
1. Согласие пациентки;
2. Подтверждение наличия ИЦН и/или синдрома короткой шейки, клинически и при ультразвуковом исследовании параметров шейки матки;
3. Срок беременности при введении пессария должен быть не менее 16 и не более 34 недель;
4. Состояние нормоценоза влагалища, подтвержденное бактериоскопически и бактериологически;
5. Нормальный тонус матки, подтвержденный клинически и данными токографии или ультрасонографии.
При наличии выраженной степени ИЦН не исключается предварительное наложение кругового подслизистого шва на шейку матки с последующим введением акушерского разгружающего пессария, учитывая механизм его действия.
Противопоказаниями к применению акушерского разгружающего пессария являются:
1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано;
2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов;
3. Разрыв плодных оболочек;
4. Аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.
Введение пессария осуществляется в асептических условиях обученным врачом. Выбор размера пессария зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациентки. Ориентировочная шкала подбора пессария необходимого размера и техника введения устройства приведена в табл. 1.
Санация на фоне пессария проводится согласно изложенному выше алгоритму при наличии показаний. Удаление пессария во время санации не требуется.
Побочные эффекты и осложнения: при правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.
Табл. 1. Выбор типа акушерского разгружающего пессария
В случаях развития неспецифического бактериального вагинита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами (гексикон, депантол и др.).
Показания к досрочному удалению пессария:
1. Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности;
2. Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище;
3. Преждевременное излитие околоплодных вод;
4. Появление кровянистых выделений из половых путей;
5. Развитие родовой деятельности;
6. Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, тре-бующие досрочного родоразрешения.
В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.
Диспансерное наблюдение за беременными, использующими акушерский разгружающий пессарий.
Эффективность диспансерного наблюдения за беременными, страдающими истмико-цервикальной недостаточностью, зависит от своевременного выявления факторов риска развития ИЦН.
Результаты собственных наблюдений и данные литературы позволили выделить следующие группы беременных с высоким риском развития ИЦН:
1. С травмами шейки матки, в том числе после хирургического лечения патологии шейки матки;
2. С гиперандрогенией любой формы;
3. С генитальным инфантилизмом;
4. С пограничными параметрами шейки матки по данным ультразвукового исследования в сроках до 20 недель беременности;
5. Беременные с ИЦН в анамнезе.
Данные наших исследований свидетельствуют, что в настоящее время количество беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью превышает число женщин с органической формой данной патологии. Это необходимо учитывать при взятии беременной на диспансерное наблюдение.
Данные наших исследований позволяют рекомендовать следующий алгоритм наблюдения за беременными с акушерским разгружающим пессарием:
• Исследован биоценоз влагалища и исключены инфекции, передающиеся половым путем.
• Введен пессарий.
• В первые сутки с момента введения проведена оценка эффективности разгружающего действия и соответствия его размера (по данным ультразвукового исследования).
• Через 10-14 дней с момента введения пессария исследование микрофлоры влагалища. Необходимо разъяснить пациентке, что возможно изменение характера выделений из половых путей. При появлении обильных выделений необходимо исключить воспалительный процесс.
• Через 10-14 дней контроль параметров шейки матки на основании ультразвукового исследования.
• Выявление показаний к досрочному удалению пессария - удалить пес-сарий.
• В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.
Для клинического подтверждения механизма действия акушерского разгружающего пессария производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» нами проведена оценка состояния нижнего полюса плодного яйца и параметров шейки матки до и после введения акушерского разгружающего пессария.
Нами обследовано 83 пациентки, которым в различные сроки гестации был введен акушерский разгружающий пессарий нашей конструкции. Все пациентки находились на стационарном лечении по поводу угрожающих преждевременных родов. В исследованной группе не было случаев многоплодной беременности, неправильного положения плода, много- и маловодия. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности выставлялся при клинико-инструментальной оценке состояния шейки матки. Сроки введения пессария колебались от 23 до 32 недель гестации. Интервал между первичным (до введения пессария) и повторным (после введения пессария) обследованием не превышал 3 суток.
Нами получены убедительные и достоверные различия в форме и степени деформации плодного пузыря после начала коррекции ИЦН пессарием. Снижение в 1,9 раза частоты выявления неблагоприятной V-образной деформации плодного пузыря является следствием перераспределения внутриматочного давления. После введения пессария число случаев низкого расположения предлежащей части стало в 2 раза ниже. Надо отметить, что полученные нами при ультразвуковом сканировании данные о механизме действия пессария подтверждают его разгружающий эффект и свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия на тонус миометрия, что подтверждают также данные наружной токографии до и после введения пессария.
Течение беременности при использовании акушерского пессария
Нами было изучено течение беременности у 264 пациенток. В основную группу вошло 216 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, 48 беременных составили контрольную группу. В основной группе нами выделено 3 подгруппы в зависимости от метода и сроков коррекции данной патологии.
В первую подгруппу вошли 132 беременных, которым с целью профилактики преждевременных родов при ИЦН был введен акушерский разгружающий пессарий в сроки гестации, превышающие 22 недели.
Вторую подгруппу составили 38 пациенток при начале консервативного лечения ИЦН до 22 недель, третью - 46 беременных женщин, которым была проведена хирургическая коррекция ИЦН до 22 недель беременности (круговой шов).
Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании акушерских пессариев позволяют сделать следующие выводы:
1. Суммарное воздействие пессария основано на перераспределении давления плодного яйца, «замыкании» шейки матки, сакрализации шейки и обуславливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки, что подтверждается данными ультрасонографии.
2. Течение беременности у женщин, страдающих ИЦН, достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы осложнялось угрозой прерывания бере-менности, фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода.
3. При хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, ано-малии родовой деятельности и частота экстренного оперативного родоразрешения, чем при применении акушерского разгружающего пессария. При этом и частота, и длительность стационарного лечения пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.
4. Применение консервативного метода коррекции ИЦН вызывает у большинства женщин усиление выделений из влагалища и требует тщательного обследования и предварительной санации родовых путей, хотя существенно не нарушает биоценоз влагалища.
5. Консервативная коррекция ИЦН, особенно проведенная до 22 недель беременности, позволяет продлить беременность до более благоприятных сроков гестации, чем хирургическая, что, несомненно, способствует рождению детей с большей массой, что, в конечном итоге, способствует более благоприятному течению постнатального периода. Это способствовало уменьшению рождения числа новорожденных с экстремальной и очень низкой массой тела и привело к снижению показателя неонатальной смертности.
6. Исходы беременности для новорожденных были лучше при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария по сравнению с таковыми при хирургическом методе коррекции. Особенно четко положительные моменты в этом аспекте прослеживаются при раннем (до 22 недель) начале коррекции ИЦН с помощью пессария.
7. Применение акушерского разгружающего пессария оказывает благоприятное влияние на психосоматический статус беременной. При его использовании отмечается улучшение нервно-психического состояния, что проявляется снижением апатии и повышением трудоспособности. Чем выше первоначальный уровень нервно-психического напряжения, тем более выражен положительный психосоматический эффект.
8. Экономический эффект от внедрения метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария оказался значительным и составил 4,7 на 1 условную единицу, что, несомненно, связано с небольшой стоимостью самого разгружающего пессария и малым количеством койко-дней (2 суток), необходимых при стационарном наблюдении за беременной после введения пессария.
Эффективность применения акушерского пессария в целях профилактики недонашивания беременности оценивают по следующим параметрам:
1. Благоприятное изменение формы деформации нижнего полюса плодного пузыря по данным ультрасонографии;
2. Повышение высоты стояния предлежащей части по данным ультрасонографии;
3. Отсутствие боли и жалоб на чувство инородного тела во влагалище (оценивается на протяжении первых суток с момента введения пессария). Появление жалоб на боли во влагалище свидетельствует об ошибке в выборе размера пессария и требует введения пессария меньшего размера.
При ряде клинических ситуаций альтернативой наложению швов является установка цервикального пессария (рис. 9).
Механизм действия такого пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария (рис. 10), формировании укороченной и частично открытой шейки и уменьшения на нее давления, вследствие физиологической сакрализации шейки матки и частичной передачи внутриматочного давления на переднюю стенку матки.
Пессарии цервикальные перфорированные производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» (13 типоразмеров) изготовлены из медицинского силикона (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7. 101558), устройства имеют форму чаши и отличаются по внешнему диаметру основания (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21,25, 30 мм). Внутренний диаметр (диаметр отверстия для шейки матки) для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально после бимануальной и эхографической оценки длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе. Перфорированная модель обеспечивает хороший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции и более предпочтительна у беременных.
Показания к применению:
• ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН;
• беременные группы риска по невынашиванию;
• пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, ПР, страдающие привычным невынашиванием беременности;
• наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;
• пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;
• пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
• пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий;
• пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.
Противопоказания:
• Экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности.
• Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II-III триместрах беременности.
• Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря) или нарушение его целостности.
При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.
Обработка пессария
Изделие предназначено для индивидуального использования и не должно использоваться другими пациентами. Пессарий не требует специальных условий хранения. Пессарий поставляется нестерильным. Перед введением пессарий необходимо промыть теплой водопроводной водой с моющим средством и дезинфицировать согласно действующим отраслевым стандартам для дезинфекции изделий из резины. Материал пессария химически устойчив и выдерживает нагревание до 230-250 °С. Это позволяет использовать для дезинфекции не только химические методы, но и, при необходимости, стерилизовать пессарий паром или горячим воздухом.
Введение пессария
После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий и область входа во влагалище смазывают небольшим количеством любой мази, разрешенной к применению в акушерской практике. Пессарий сжимают и в сжатом состоянии вводят во влагалище. Затем пессарий разворачивают таким образом, чтобы своим меньшим диаметром пессарий был обращен к сводам влагалища, а шейка матки располагалась в центральном отверстии.
После того, как пессарий установлен на шейку матки, пальцами, введенными во влагалище, надавливают на край пессария, расположенный у заднего свода. При этом пессарий и шейка матки смещаются к крестцу (сакрализация шейки матки). Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. Сакрализация шейки матки обеспечивает уменьшение давления со стороны плода на область внутреннего зева, что обеспечивает основной механизм действия пессария.
Методика установки проста, не требует анестезии, легко переносится пациентками.
Введение пессариев возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Важно: У некоторых пациенток с выраженным воронкообразным раскрытием, отсутствием внутренней части шейки матки, но достаточным количеством наружной части цервикальной ткани, может назначаться индометацин и вагинальный прогестерон за 24-48 часов до установки пессария; пациентка находится в положении Тренделенбурга. Это способствует уменьшению объема амниотической жидкости, снижению давления на внутренний зев и уменьшению высвобождения простагландинов перед установкой пессария. Такая отсрочка позволяет применить глюкокортикоиды, исключить возможные преждевременные роды или быстро прогрессирующий амниохорионит.
Извлечение пессария
В плановом порядке цервикальный пессарий извлекают при достижении 37-38 недель беременности как в условиях стационара, так и амбулаторно. Техника извлечения обратная введению. Извлекается пессарий легко и безболезненно.
При необходимости санации применяют препараты вагинально (хлоргексидин в вагинальных таблетках или растворе и др.). Удаление пессария во время санации требуется при отсутствии эффекта от санации на фоне пессария.
Побочные эффекты и осложнения
При правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.
В случаях развития неспецифического бактериального кольпита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами.
Эффективность
В зарубежных исследованиях (степень доказательности В) изучали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки. Было показано, что у беременных с шейкой матки длиной 25 мм или менее, которым был введен пессарий, и использована выжидательная тактика, преждевременных родов было только 6% против 27% среди женщин группы контроля, у которых не были использованы пессарии (отношение шансов 0,18; 95% CI 0,08-0,37; р <0,0001). Пациентки с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, имеют чрезвычайно высокий риск ПР и нуждаются в сохраняющей терапии.
Раннее исследование шейки матки у женщин из групп риска по невынашиванию беременности, выявление риска развития ИЦН на более ранних сроках гестации (15-16 нед.) и введение пессария с целью предотвращения прогрессирования этого состояния, по данным отечественных авторов, способствуют повышению эффективности метода до 97%. Принципы индивидуального подбора цервикального пессария приведены в таблице 2.
Табл. 2. Подбор размера цервикального перфорированного пессария при его использовании во время беременности
* изменения на шейке матки, в том числе швы
Основным методом контроля за правильностью установки и положения такого типа пессария является ультрасонографическая визуализация шейки матки у женщины, использующей пессарий (рис. 11).
Изучение возможности использования и эффективности проведено в проспективном, открытом многоцентровом, рандомизированном исследовании (степень доказательности В): Цервикальные пессарии у беременных женщин в профилактике преждевременных родов (Maria Goya, Laia Pratcorona, Carme Merced, Carlota Rody, Leonor Valle, Azahar Romero, Miquel Juan, Alberto Rodriguez, Begoca Mucoz, Belin Santacruz, Juan Carlos Bello-Mucoz, Elisa Llurba, Teresa Higueras, Luis Cabero, Elena Carreras, on behalf of the Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group)».
Рис. 11 Сонографический контроль
Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании пессариев позволяют сделать следующие выводы:
Одноплодная беременность и короткая шейка:
1. Вопрос о необходимости проводить УЗИ-скрининг всем женщинам с одноплодной беременностью обсуждается. Высказываются сомнения, в основном в отношении гарантии качества, а также и риска ненужных вмешательств при одноплодной беременности при отсутствии симптомов ПР или ПР в анамнезе. Однако, в тех странах, где проводятся исследования воротникового пространства (I скрининг - 12 недель), это должно проводиться с условием того, что медицинские работники будут обучены, а полученные результаты должны проходить внешнюю оценку качества.
2. Применение пессариев снижало частоту неблагоприятных исходов и обеспечивало пролонгирование беременности у женщин с короткой шейкой (<25 мм) между 18 и 22 неделями [23]. В группе беременных с применением пессария было меньше родов до 34 недель беременности (6% против 27%), меньше родов до 37 недель беременности (22% против 59%) и до 28 недель беременности 2% против 8%). Применение пессариев во II триместре при длине шейки (<25 мм) в другом исследовании на момент родов с пессариями 37,8 против 28,3 недели.
Одноплодная беременность при укороченной шейке матки и спонтанными ПР в анамнезе:
1. Представляется обязательным проведение УЗИ - скрининга в этой группе как можно раньше. В этой группе наложение пессария имеет еще одно преимущество: его можно установить на более поздних сроках беременности, когда наложение шва на шейку матки уже не выполняется, или после неэффективности наложенного шва.
Беременность двойней:
2. В пилотных проектах типа «случай - контроль», когда пессарии были применены при короткой шейке, отмечено, что пессарии могут существенно снизить частоту ПР. Средний срок родов составил 35+6 недель с пессариями против 33+2 недели. В другом исследовании при шейке (<25 мм) срок родов наступал на 4 недели позже контрольной группы. Вместе с тем, такие исследования чрезвычайно важны, учитывая высокую частоту ПР при многоплодной беременности.
Беременность у пациенток после радикальной конизации шейки:
3. Специфичная группа пациенток. Они, как правило, обращаются рано. Безусловно существует связь между операцией, травмой и риском ПР. Серкляж не совсем подходит и не дает эффекта. Поэтому акушерский пессарий, особенно в сочетании с вагинальным прогестероном, может быть методом выбора.
Возможность применения дополнительных лекарственных средств:
4. При использовании пессариев нет противопоказаний к использованию лекарственных препаратов, таких как вагинальный прогестерон, индометацин, антибиотики. Если на фоне пессария наблюдается дальнейшее укорочение шейки, следует рассмотреть вопрос о назначении вагинального прогестерона. В ранних сроках (начиная с 12 недель) начинают с вагинального прогестерона, а затем вводят пессарий или даже назначают оба метода одновременно у пациенток с длиной шейки матки < 15 или 20 мм.
Заключение
Надо отметить, что оба вида пессариев не являются альтернативными технологиями: акушерский разгружающий пессарий наиболее эффективен там, где возможности эффективного использования цервикального пессария ограничены. При акушерских ситуациях, в которых риски прерывания определяются большим внутриматочным объемом и высоким внутриматочным давлением, то есть риски определяются силовым воздействием на нижний сегмент и шейку матки, более целесообразно использование акушерского разгружающего пессария, учитывая его механизм действия. Это такие состояния, как многоводие, крупный плод, многоплодие и др., многократные эпизоды угрозы прерывания во время этой беременности с повышенным тонусом матки и пролабирующим плодным пузырем, критически короткая шейка маки менее 1,5 см, когда установка и фиксация цервикального пессария выглядит сомнительной.
С другой стороны, ситуации при которых имеет место угроза ПР при неутешительных разрывах шейки матки, травматическая ИЦН, угроза прерывания беременности у многорожавших женщин и женщин с патологией шейки, требуют использования цервикального пессария.
Полученные убедительные данные о хорошем клиническом эффекте при использовании акушерского разгружающего пессария в Республике Беларусь привели к тому, что они не только вошли в Национальные протоколы в раздел «Невынашивание беременности», но и привели к тому, что хирургический серкляж применяется крайне редко (обычно в тех случаях, когда имеются противопоказания к использованию акушерского пессария (Рис. 18).
Рис. 18. Частота использования хирургического метода и пессария
Таким образом, преимущества использования пессариев в акушерстве можно определить следующим образом:
• применение метода в амбулаторных условиях;
• отсутствие необходимости в госпитализации и анестезиологическом пособии;
• безболезненность и простота введения пессария;
• снижение риска инфицирования и травматизма в родах;
• экономическая целесообразность.
Несмотря на обнадеживающие результаты использования различных типов акушерских пессариев при угрозе преждевременных родов, надо помнить о том, что своевременная профилактика ИЦН является значительно более эффективным инструментом, поскольку она реализуется до момента возникновения угрозы прерывания беременности, как таковой.
Основными принципами профилактики ИЦН являются:
• восстановление целостности ШМ при ее травматизации сразу после родов, абортов, диагностических выскабливаний;
• коррекция выявленной ИЦН на этапе прегравидарной подготовки (иссечение и ушивание старых разрывов, использование дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты) которая эффективно восполняет утраченный объем и повышает гидрофильность тканей;
Лекция для врачей "Новые рекомендации ISUOG по УЗИ ЦНС плода". Лекцию для врачей проводит профессор акушерства и гинекологии в университете Brescia (Италия), председатель комитета по клиническим стандартам комитета международного общества УЗИ диагностике в акушерстве и гинекологии ISUOG Федерико Префумо
Дополнительный материал
Практические рекомендации ISUOG: Ультразвуковое исследование центральной нервной системы плода. Руководство по выполнению "базисного исследования" и "нейросонографии плода"
Введение
Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) относятся к одним из наиболее распространенных аномалий развития плода. Дефекты заращения нервной трубки являются самыми частыми пороками развития ЦНС и обнаруживаются с частотой 1–2 на 1000 новорожденных. Встречаемость внутричерепных поражений при нормальном строении нервной трубки остается неизвестной, так как вероятно многие из них остаются нераспознанными при рождении и манифестируют позже.
Однако по данным долгосрочных катамнестических исследований предполагается, что частота встречаемости таких пороков может достигать 1 на 100 новорожденных. На протяжении более чем 30 лет ультразвуковое исследование является основным диагностическим инструментом для выявления пороков развития ЦНС.
Задачей данного руководства является обзор технических аспектов, используемых для оптимизации осмотра мозга плода при оценке его анатомии, которое в данном документе будет носить название “базисного исследования”. Детальная оценка анатомии ЦНС плода (“нейросонография плода”) так же возможна, но требует участия врача-эксперта и наличия ультразвукового оборудования высокого класса.
Такой тип исследования иногда может быть дополнен выполнением трехмерного ультразвукового исследования, и показан при беременности высокого риска по развитию пороков ЦНС плода. В последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ) плода стала рассматриваться в качестве многообещающего метода, который, в ряде случаев, может позволить получать важную диагностическую информацию, в основном после 20–22 недель беременности, хотя преимущества этого вида исследования по сравнению с ультразвуковым исследованием продолжают обсуждаться.
Общие положения
Срок беременности
Ультразвуковая картина головного и спинного мозга меняется на протяжении беременности. Для исключения диагностических ошибок необходимо хорошо представлять нормальную анатомию ЦНС плода в различные сроки беременности. Наибольшие усилия по диагностике пороков развития ЦНС сфокусированы в периоде середины второго триместра беременности, когда при сроках около 20 нед обычно выполняется “базовое” ультразвуковое исследование.
В тоже время некоторые пороки развития могут выявляться в первом или в начале второго триместра гестации . Хотя такие пороки развития представляют собой меньшую часть аномалий, однако, как правило, они являются тяжелыми и поэтому заслуживают особого рассмотрения. Несмотря на то, что для диагностики в ранние сроки беременности требуются специальные навыки, всегда имеет смысл проводить осмотр головы и мозга плода в этот период.
Преимуществом выполнения ранней нейросонографии плода в 14–16 нед беременности является тот факт, что кости черепа еще являются тонкими и имеется возможность осматривать структуры головного мозга практически под любым углом сканирования. Как правило, во втором или третьем триместре беременности также всегда можно получить удовлетворительное изображение структур головного мозга плода. Затруднения часто возникают в основном на сроке близком к доношенному, что связано с оссификацией костей свода черепа.
Технические факторы
Ультразвуковые датчики
Высокочастотные ультразвуковые датчики повышают пространственную разрешающую способность, но уменьшают проникающую способность ультразвукового луча. Выбор оптимального датчика и рабочей частоты зависит от ряда факторов, включающих индекс массы тела матери, положение плода и используемый доступ.
Большинство “базисных” исследований могут быть удовлетворительно выполнены трансабдоминальными датчиками с частотами 3–5 МГц. Нейросонография плода нередко требует применения трансвагинального доступа, при котором соответственно используются датчики с частотой 5–10 МГц. Применение технологии трехмерного ультразвукового исследования может облегчать исследование головного мозга, позвоночника и спинного мозга плода.
Параметры изображения
Оценка головного мозга плода как правило проводится с использованием серой шкалы В-режима. Применение тканевой гармоники может улучшить выявляемость мелких анатомических деталей, особенно у пациентов с плохими условиями визуализации. В нейросонографических исследованиях может применяться цветовое и энергетическое допплеровское картирование, в основном для визуализации сосудов головного мозга. Улучшения визуализации мелких сосудов можно достигнуть, правильно настроив частоту повторения импульсов (PRF, pulse repetition frequency), зная, что скорость кровотока в главных мозговых артериях плода во внутриутробном периоде варьирует от 20 до 40 см/с и используя низкое время выдержки кадров (persistence).
Базисное исследование
Качественная оценка
Трансабдоминальное исследование является методом выбора при оценке анатомии ЦНС плода в конце первого, во втором и третьем триместрах беременности в группе женщин низкого риска по развитию пороков ЦНС. Исследование должно включать общий осмотр головы, головного мозга и позвоночника плода.
Два аксиальных сечения позволяют произвести осмотр основных структур мозга плода, на основании которых можно будет сделать вывод о нормальности его анатомии. Данные сечения получили название чрезжелудочковое и чрезмозжечковое сечения. Для проведения биометрии плода часто используется добавочное третье, так называемое чресталамическое сечение (рис. 1).
В процессе базисного исследования должны быть осмотрены боковые желудочки, мозжечок, большая цистерна и полость прозрачной перегородки. Так же при осмотре данных сечений необходимо оценить форму головы плода и текстуру мозга (табл. 1).
Таблица 1. Анатомические структуры, которые обычно осматриваются при проведении базисного ультразвукового исследования ЦНС плода
Форма головки плода
Боковые желудочки
Полость прозрачной перегородки
Таламусы
Мозжечок
Большая цистерна
Позвоночник
Чрезжелудочковое сечение
На данном сечении визуализируются передние и задние рога боковых желудочков. Передняя часть боковых желудочков (передние или фронтальные рога) представляют собой жидкостные структуры, имеющие форму запятой.
Латеральная стенка передних рогов хорошо выражена, медиальная стенка граничит с полостью прозрачной перегородки (ППП). ППП представляет собой заполненную жидкостью структуру, ограниченную тонкими мембранами. На поздних сроках беременности или в раннем неонатальном периоде эти мембраны обычно смыкаются и образуют прозрачную перегородку.
ППП начинает визуализироваться около 16 недели беременности и подвергается облитерации при сроках около 40 недель. При трансабдоминальном сканировании ППП всегда должна визуализироваться в сроках от 18 до 37 нед или при значениях бипариетального размера 44–88 мм. Напротив, невозможность визуализации ППП на сроках менее 16 нед или более 37 нед является нормой. Ценность визуализации ППП в процессе диагностики аномалий ЦНС широко дискутируется.
Однако известно, что данная структура легко визуализируется и ее строение очевидным образом нарушается при многих аномалиях, таких как голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, выраженная гидроцефалия и септо-оптическая дисплазия. Начиная с 16 нед беременности задние отделы боковых желудочков (так же называемые задними рогами) в реальности представляют собой комплекс, сформированный преддверием, которое переходит в направленный к затылочной области задний рог.
Преддверие характеризуется наличием сосудистого сплетения, которое имеет выраженную эхогенность, тогда как задний рог является жидкостной структурой. Во втором триместре беременности медиальная и латеральная стенки задних рогов бокового желудочка располагаются параллельно по отношению к срединным структурам мозга, что в ходе ультразвукового исследования обеспечивает их хорошую визуализацию в виде двух четких линий.
В норме на уровне преддверия сосудистое сплетение занимает практически всю полость бокового желудочка, соприкасаясь с его латеральной и медиальной стенками, однако в некоторых случаях может наблюдаться небольшое количество жидкости между медиальной стенкой желудочка и сосудистым сплетением, что также является вариантом нормы. В стандартном чрезжелудочковом сечении обычно четко визуализируется только то полушарие, которое располагается дальше по отношению к ультразвуковому датчику, тогда как визуализация полушария, располагающегося ближе к датчику, может быть затруднена наличием артефактов.
Однако наиболее тяжелые нарушения строения мозга являются двусторонними или сопровождаются значительным смещением или искривлением срединных структур, поэтому была выработана рекомендация, что при базисном ультразвуковом исследовании предполагается проведение оценки симметричности мозговых структур.
Чрезмозжечковое сечение
Данное сечение может быть получено смещением датчика несколько ниже черзжелудочкового сечения с одновременным наклоном кзади, и позволяет визуализировать фронтальные рога боковых желудочков, ППП, таламусы, мозжечок и большую цистерну. Мозжечок представляет собой структуру, по форме напоминающую бабочку, сформированную двумя округлыми полушариями мозжечка, соединенными посередине несколько более эхогенным червем мозжечка.
Большая цистерна (или мозжечково-спинномозговая цистерна) представляет собой жидкостное образование, расположенное кзади от мозжечка. Внутри большой цистерны находятся тонкие перегородки, которые определяются в норме, и не должны быть ошибочно приняты за сосудистые структуры или кистозные включения. Во второй половине беременности глубина большой цистерны не изменяется и должна находиться в пределах от 2 до 10 мм. На ранних сроках беременности червь мозжечка не полностью покрывает четвертый желудочек, что может создавать ошибочное впечатление о наличии дефекта червя.
На более поздних сроках беременности данная находка должна вызвать подозрение о наличии аномалии строения мозжечка, но на сроках беременности до 20 нед такая картина является нормой.
Чресталамическое сечение
Третье сечение, получаемое на промежуточном уровне по отношению к двум предыдущим, также часто используется при ультразвуковом исследовании головы плода и обычно называется чресталамическим сечением или бипариетальным сечением. Анатомическими ориентирами для получения данного сечения при осмотре мозговых структур по направлению спереди назад являются передние рога боковых желудочков, полость прозрачной перегородки, таламусы и извилины гиппокампа. Хотя данное сечение не добавляет дополнительной диагностической информации по сравнению с оценкой чрезжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, оно используется для проведения биометрии головки плода.
Было высказано предположение, что особенно на поздних сроках беременности, данное сечение легче выводится и измерения головки при этом более воспроизводимы, чем измерения, полученные в чрезжелудочковом сечении.
Позвоночник плода
Детальный осмотр структур позвоночника требует наличия профессионального опыта и тщательности при сканировании, и результаты его в значительной степени будут зависеть от положения плода. Поэтому подробный полный осмотр позвоночника плода во всех проекциях не относится к задачам базисного исследования. Наиболее частый из тяжелых пороков развития позвоночника, открытый тип спинномозговой грыжи (spina bifida), как правило, сочетается с нарушением внутричерепной анатомии.
Однако, продольное сечение позвоночника плода должно быть получено при каждом исследовании, так как по крайней мере в некоторых случаях оно может позволить выявить другие пороки его развития, включая аномалии позвонков и агенезию крестца. В норме при продольном сечении позвоночника плода, начиная с 14 нед беременности визуализируется три центра оссификации каждого позвонка (один в области тела позвонка, и по одному с каждой стороны в области сочленений между телом и основанием дужек).
Данные центры оссификации окружают нервную трубку, и на продольном сечении в зависимости от ориентации датчика имеют вид двух или трех параллельных линий. В дополнении к визуализации центров оссификации необходимо получить изображение кожи плода, покрывающей позвоночник, как в продольном, так и в поперечных сечениях.
Количественная оценка
Необходимой частью ультразвукового исследования головы плода является проведение биометрии. Во втором и третьем триместрах стандартное исследование часто включает в себя измерение бипариетального размера, окружности головы и диаметра преддверия заднего рога бокового желудочка. Некоторые исследователи так же отмечают необходимость измерения поперечного размера мозжечка и глубины большой цистерны.
Бипариетальный размер и окружность головы плода часто используются для установления срока беременности и оценки темпов роста плода, а так же могут служить для выявления некоторых пороков развития мозга. Измерения могут проводиться в чрезжелудочковом или в чресталамическом сечении. Для измерения бипариетального размера применяются различные методики.
Наиболее распространенным является способ измерения, при котором крестики курсора устанавливаются на наружные границы костей свода черепа плода (так называемое наружно-наружное измерение). Однако существуют нормативные таблицы, данные которых были получены при внутренне-наружных измерениях, когда оценивается расстояние от наружной границы ближней к датчику кости до внутренней границы противоположной кости, чтобы избежать артефактов, возникающих позади дистальной по отношению к датчику кости свода черепа.
Два различных способа измерения БПР могут давать разницу в несколько миллиметров, которая будет являться клинически значимой на ранних сроках беременности. В связи с этим необходимо знать, какой способ измерения применялся при составлении той нормативной таблицы, которая затем будет использована при работе на конкретном приборе. Если ультразвуковой аппарат имеет функцию измерения с помощью эллипса, то измерение окружности головы плода может быть получено путем расположения эллипса вдоль нужной поверхности костей свода черепа плода.
Другим способом окружность головы плода может быть рассчитана путем измерения бипариетального размера (БПР) и лобнозатылочного размера (ЛЗР) с последующим использованием формулы ОГ = 1,62 × (БПР+ЛЗР). В норме отношение БПР к ЛЗР, как правило, составляет 75–85%. Однако, не редко, особенно на ранних сроках беременности может отмечаться явление податливости костей головки плода, поэтому для большинства плодов в тазовом предлежании бывает характерна некоторая степень долихоцефалии.
Для оценки анатомии желудочковой системы мозга рекомендуется проводить измерение преддверия заднего рога бокового желудочка, поскольку по данным ряда исследований, было выявлено, что такая методика имеет наибольшую эффективность, а наличие вентрикуломегалии является частым маркером аномального развития мозга. Измерение производится на уровне сосудистого сплетения перпендикулярно длинной оси полости желудочка, при этом крестики курсора устанавливаются на внутренние границы контуров его стенок (рис. 2).
Рис. 2. (a) Измерение преддверия заднего рога бокового желудочка. Крестики курсора установлены на уровне сосудистого сплетения, на внутренние границы эхогенных линий, представляющих собой стенки желудочка; (b) диаграмма, иллюстрирующая правильное расположение курсора для измерения размеров заднего рога бокового желудочка. Перекрестья крестиков курсора установлены касаясь внутренних границ стенок желудочка в его наиболее широкой части и располагаются перпендикулярно длинной оси желудочка (YES – да). Неправильное расположение – перекрестья крестиков курсора установлены на середины эхогенных линий (no1 – нет1), на наружные границы стенок желудочка (no2 – нет2), а также варианты, когда курсор расположен в заднем отделе полости рога в его более узкой части или ориентирован не перпендикулярно длинной оси желудочка (no3 – нет3).
Данный размер стабилен на протяжении второго и в начале третьего триместров, составляя в среднем 6–8 мм ( и считается нормальным, если не превышает 10 мм. Большинство биометрических исследований по определению нормативных размеров боковых желудочков было выполнено на оборудовании, которое позволяло производить измерения с точностью до миллиметров. Современное оборудование позволяет получать измерения в десятых долях миллиметра, поэтому пока остается неясным, какое значение размера бокового желудочка следует считать верхней границей нормальных значений.
Эксперты ISUOG считают, что особенно в середине беременности значение 10,0 мм или выше должно рассматриваться как пограничное и вызывающее подозрение. Поперечный размер мозжечка увеличивается примерно на 1 мм с каждой неделей беременности в сроках между 14-й и 21-й неделями. Данное измерение в совокупности с измерением окружности головы плода и его бипариетального размера используется для оценки роста плода. Глубина большой цистерны измеряется от червя мозжечка до внутренней поверхности затылочной кости, и в норме ее значения обычно составляют 2–10 мм. При наличии долихоцефалии могут встречаться значения большой цистерны, несколько превышающие 10 мм.
Нейросонография плода
Общепризнанным является тот факт, что специализированное нейросонографическое исследование плода имеет значительно больший диагностический потенциал по сравнению с базисным трансабдоминальным ультразвуковым исследованием и бывает особенно эффективно при диагностике сложных сочетанных пороков развития.
Однако данный тип исследования требует значительных навыков оператора, что не всегда возможно, и поэтому данный метод пока не используется повсеместно. Специализированная нейросонография плода показана для пациенток группы высокого риска по развитию пороков ЦНС, а также в случаях, когда подозрение на наличие аномалии возникает при проведении базисного ультразвукового исследования.
Основой проведения нейросонографического исследования плода является получение серии срезов в разных плоскостях, используя доступы через швы и роднички головки плода. Если плод находится в головном предлежании, то можно применять как трансабдоминальный, так и трансвагинальный доступ. При тазовом предлежании плода используется доступ через дно матки с установкой датчика параллельно плоскости передней брюшной стенки. Вагинальные датчики обладают преимуществами в использовании, поскольку имеют более высокие рабочие частоты по сравнению с абдоминальными, что позволяет рассматривать анатомические детали с большим разрешением.
В связи с этим, при тазовом предлежании плода иногда является целесообразным совершить наружный поворот плода на головку для дальнейшего трансвагинального осмотра головного мозга. Полный осмотр позвоночника является частью нейросонографического исследования и проводится с использованием поперечной (аксиальной), коронарной (фронтальной) и продольной (сагиттальной) плоскостей сканирования. Нейросонографическое исследование должно включать в себя проведение тех же измерений, которые проводятся в ходе базисного осмотра: бипариетального размера, окружности головки плода, размера задних рогов боковых желудочков.
Специализированные измерения могут различаться в зависимости от срока беременности и клинических показаний.
Мозг плода
При проведении трансабдоминального или трансвагинального осмотра необходимо правильное расположение датчика вдоль той или иной плоскости головного мозга, что как правило достигается путем аккуратных манипуляций, оказывающих влияние на положение плода. Для сканирования используется ряд различных плоскостей в зависимости от расположения плода.
Систематический осмотр головного мозга обычно включает визуализацию четырех сечений в коронарных плоскостях и трех сечений в сагиттальных плоскостях. Ниже приводятся описания различных структур, которые могут быть выявлены в этих плоскостях в конце второго и начале третьего триместров беременности. Кроме осмотра анатомических структур нейросонография плода включает в себя оценку мозговых извилин, вид которых изменяется в течение беременности.
Трансфронтальное сечение или фронтальное-2 сечение. Визуализация данного сечения достигается путем сканирования через передний родничок плода и позволяет оценивать срединную межполушарную щель и передние рога боковых желудочков с каждой стороны. Данное сечение располагается рострально по отношению к колену мозолистого тела, что объясняет наличие непрерывности межполушарной щели в данном сечении. Так же в данном срезе визуализируется решетчатая кость и глазницы.
Транскаудальное сечение или средне-коронарное-1 сечение. Оно проходит на уровне хвостатого ядра, при этом колено или передняя часть тела мозолистого тела прерывает ход межполушарной щели. Поскольку колено мозолистого тела имеет некоторую толщину, то на сечениях в коронарной плоскости оно представляется более эхогенным по сравнению с собственно телом мозолистого тела. Полость прозрачной перегородки в этой области имеет вид анэхогенной треугольной структуры, располагающейся под мозолистым телом. Боковые желудочки обнаруживаются с каждой из сторон и окружены корой головного мозга. Более латерально от них отчетливо визуализируются Сильвиевы борозды.
Чресталамический срез или средне-коронарное-2 сечение. На нем оба таламуса располагаются близко друг к другу, но в некоторых случаях по средней линии может визуализироваться третий желудочек с межжелудочковым отверстием, и, несколько краниальнее (средне-коронарное-3 сечение), с каждой из сторон – преддверия задних рогов боковых желудочков с расположенными внутри сосудистыми сплетениями. Ближе к основанию черепа по средней линии визуализируется базальная цистерна, содержащая сосуды Виллизиева круга и оптический перекрест.
Чрезмозжечковое сечение или затылочное-1 и 2 сечение. Данное сечение выводится при сканировании через задний родничок и позволяет визуализировать затылочные рога боковых желудочков и межполушарную щель. Оба полушария мозжечка и червь мозжечка так же визуализируются в этом сечении.
Обычно при исследовании выводится три сагиттальных сечения: среднесагиттальное и два парасагиттальных с каждой из сторон.
На среднесагиттальном или срединном сечении визуализируется мозолистое тело со всеми его компонентами; полость прозрачной перегородки, в некоторых случаях полость Верге и полость промежуточного паруса, ствол мозга, мост мозга, червь мозжечка и задняя черепная ямка. Используя цветовое допплеровское картирование, можно визуализировать переднюю мозговую артерию, перикаллозную артерию с ее ветвями и вену Галена.
Парасагиттальное или косое-1 сечение с каждой из сторон будет отображать полный вертикальный вид бокового желудочка, его сосудистое сплетение, перивентрикулярные ткани и кору мозга.
Позвоночник плода
Для изучения анатомии позвоночника плода используется три типа сечений. Выбор сечения будет определяться позицией плода. Обычно в каждом конкретном случае удается получить только два из трех возможных сечений.
При осмотре в поперечном или аксиальном сечении оценка анатомии позвоночника достигается путем постепенного смещения датчика вдоль всего позвоночного столба, сохраняя при этом поперечную плоскость сканирования (рис. 5). Позвонки имеют различное анатомическое строение в зависимости от уровня их расположения.
Рис. 5. Поперечное сечение позвоночника плода на разных уровнях: (а) шейный; (в) грудной; (с) поясничный; (d) крестцовый. Стрелки указывают на центры оссификации позвонка. При осмотре необходимо оценивать интактность кожных покровов, покрывающих позвоночник. На рисунках а–с спинной мозг имеет вид гипоэхогенного овоидного образования с гиперэхогенной точкой в центре. Cord – спинной мозг.
В грудном и поясничном отделе позвонки будут иметь треугольный вид с центрами оссификации, расположенными вокруг позвоночного канала. Первый шейный позвонок имеет четырехугольный вид, а позвонки в крестцовом отделе отличаются уплощенной формой. В сагиттальной плоскости центры оссификации тел позвонков и их дужек формируют две параллельных линии, которые сходятся в районе крестца.
Когда плод находится в переднем виде спинкой кпереди, истинное сагиттальное сечение можно получить, направляя плоскость сканирования через область неоссифицированных остистых отростков. Данный доступ позволяет осмотреть позвоночный канал и спинной мозг, располагающийся внутри него (рис. 6). Во втором и третьем триместрах беременности мозговой конус обычно располагается на уровне L2–L3.
Рис. 6. Сагиттальное сечение позвоночника плода во втором триместре беременности. Используя неоссифицированные остистые отростки в качестве акустического окна, можно визуализировать содержимое спинномозгового канала. Мозговой конус обычно располагается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Neural canal – спинномозговой канал, conus medullaris – мозговой конус, cauda equina – конский хвост, L2 – второй поясничный позвонок.
В коронарной плоскости позвоночник визуализируется в виде одной, двух или трех параллельных линий, в зависимости от ориентации датчика (рис. 7). Заключение о целостности спинномозгового канала основывается на оценке регулярности расположения центров оссификации и наличия мягких тканей, покрывающих позвоночник на всем протяжении. Если имеется возможность получить истинный сагиттальный срез, визуализация мозгового конуса на обычном уровне будет еще более укреплять вывод в пользу нормального строения спинного мозга.
Рис. 7. Коронарное сечение позвоночника плода. Данные изображения были получены при проведении трехмерного ультразвукового исследования, используя один и тот же объем путем изменения угла наклона и толщины ультразвукового среза. (а) тонкий ультразвуковой срез направлен через тела позвонков; (в) тот же ультразвуковой срез смещен чуть кзади для осмотра дужек позвонков; (с) толстый ультразвуковой срез используется для одновременной демонстрации трех центров оссификации. Body – тела позвонков, transverse process – поперечные отростки позвонков.
Эффективность ультразвукового исследования центральной нервной системы плода
Если во втором триместре беременности у плода пациентки из популяции низкого риска удается провести удовлетворительную визуализацию нормального черзжелудочкового и чрезмозжечкового сечений, измерения головы плода (в частности ее окружности) находятся в пределах нормальных значений для соответствующего срока беременности, а ширина заднего рога бокового желудочка не превышает 10 мм и размер большой цистерны находится в пределах 2–10 мм, то большинство пороков развития ЦНС плода могут быть исключены, риск аномалий становится крайне низким и дополнительных исследований не требуется.
Обзор литературы, посвященной чувствительности и специфичности антенатального ультразвукового исследования в диагностике пороков нервной системы плода не являлся задачей данного руководства. В некоторых работах приводятся данные о более чем 80% чувствительности базисного ультразвукового исследования в группе пациенток низкого риска.
Возможно, эти данные сильно преувеличивают диагностический потенциал ультразвукового исследования. Все серии этих наблюдений имеют очень короткий период отдаленного катамнеза и фактически включают только анализ дефектов заращения нервной трубки, чья выявляемость возможно была увеличена так же за счет систематического проведения биохимического скрининга с измерением концентрации альфафетопротеина в сыворотке крови матери. Диагностические ограничения пренатального ультразвукового исследования хорошо известны и имеют под собой ряд оснований. Некоторые даже тяжелые пороки развития могут иметь лишь незначительные проявления в ранние сроки беременности.
Головной мозг продолжает свое развитие во второй половине беременности и неонатальном периоде, что ограничивает возможности по выявлению аномалий пролиферации нервных клеток (микроцефалия, опухоли мозга, мальформации коры мозга). Также некоторые поражения мозга происходят не в процессе эмбриологического развития, а являются следствием пренатальных или перинатальных нарушений кровообращения. Даже в руках эксперта выявление некоторых типов пороков развития в пренатальном периоде может быть затруднено или вообще невозможно, причем частота встречаемости таких ситуаций пока остается точно не определена.
Данная глава описывает наиболее часто используемые внутрисердечные устройства и показывает, как использовать электрофизиологическое исследование сердца для диагностики и лечения нарушений ритма сердца.
ЭКГ в 12 отведениях имеет решающее значение для диагностики нарушений сердечной проводимости и ритма сердца, а следовательно, и для принятия решения о лечении, в том числе о целесообразности применения кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. После имплантации одного из таких устройств с помощью ЭКГ в 12 отведениях можно установить его тип и диагностировать неисправности в его работе.
Внутрисердечную запись электрического сигнала можно произвести с помощью одного или нескольких металлических электродов, введенных в сердце чрескожно через венозную систему. Такие записи (эндокардиальная ЭКГ) способны более точно проследить распространение волны возбуждения по сердцу по сравнению с обычной накожной записью ЭКГ.
Кардиостимуляторы
Кардиостимуляторы и другие внутрисердечные устройства применяются все чаще, особенно у пожилых пациентов. Хотя обычно установкой и контролем их работы занимаются специалисты - аритмологи, врачи других специальностей все чаще сталкиваются с широким спектром клинических ситуаций, когда важно провести правильную оценку ЭКГ у пациента с имплантированным кардиостимулятором. Различные типы кардиостимуляторов могут быть классифицированы по числу задействованных камер сердца (см. табл. 6.1, с. 328). Пациенты часто носят с собой специальные карты с указанием типа имплантированного прибора, но тип кардиостимулятора можно также определить по характерному внешнему виду при рентгеновском исследовании грудной клетки. Поэтому рентгеновское исследование является необходимой частью обследования пациента с имплантированным кардиостимулятором (в данной главе представлены характерные рентгенограммы). Важно установить тип устройства до интерпретации ЭКГ.
Все кардиостимуляторы выполняют две фундаментальные функции: стимуляцию и распознавание. Большинство изменений ЭКГ, связанных с нормальной и нарушенной работой кардиостимулятора, можно объяснить с помощью оценки функций распознавания и стимуляции.
Стимуляция
Электрический импульс генерируется между полюсом на кончике электрода кардиостимулятора и либо другим полюсом, расположенным более проксимально на том же электроде (биполярный электрод), либо корпусом самого кардиостимулятора (униполярный электрод). Этот импульс вызывает деполяризацию расположенного рядом миокарда, за которой следуют распространение потенциала действия из этого очага и сокращение стимулируемой камеры сердца. Такой процесс повторяется с базовой частотой, установленной при программировании кардиостимулятора, однако генерация стимулирующих импульсов может подавляться при работе системы распознавания (см. ниже).
Распознавание
Кардиостимулятор постоянно мониторирует электрическую активность миокарда, расположенного рядом с кончиком электрода кардиостимулятора.
При распознавании однокамерным кардиостимулятором спонтанной деполяризации миокарда происходит ингибирование стимуляции в течение определенного предустановленного периода времени. Таким образом при наличии спонтанной электрической активности сердца предотвращается одновременная кардиостимуляция.
При двухкамерной кардиостимуляции распознавание деполяризации может либо ингибировать стимуляцию той же самой камеры, либо запускать стимуляцию другой камеры. Например, при распознавании собственного желудочкового импульса желудочковая стимуляция будет прекращена на определенный промежуток времени. При распознавании предсердной деполяризации стимулирующий импульс на желудочек будет послан спустя запрограммированный интервал PQ, но только в том случае, если не будет распознана собственная желудочковая активность. Таким образом, стимуляция желудочков может управляться собственной электрической активностью предсердий при наличии АВ блокады, что обеспечивает хорошую координацию предсердной и желудочковой систолы.
Таблица 6.1. Типы кардиостимуляторов и показания к их применению
Кодировка кардиостимуляторов
Режим работы большинства систем кардиостимуляции описывается с использованием кодировки NBG, где:
• первая буква обозначает камеру(ы) стимуляции (А, V или D)
• вторая буква описывает камеру(ы) распознавания (А, V или D)
• третья буква характеризует реакцию аппарата на распознавание (I, T или 0)
• четвертый символ (R) используется при возможности программирования модуляции частоты стимуляции.
Буквы в коде NBG означают:
А = правое предсердие
V = правый желудочек
D = двойное действие (и предсердие, и желудочек)
0 = отсутствие
I = ингибирование
Т = триггер.
Правожелудочковая кардиостимуляция (WI)
Один из наиболее часто используемых типов кардиостимуляции, имеется единственный электрод, размещаемый в правом желудочке, обычно в области верхушки (рис. 6.1). Через этот электрод аппарат распознает электрическую активность правого желудочка и, если спонтанная электрическая активность сердца не выявляется, посылает на желудочек стимулирующий импульс с определенной предустановленной частотой. Обратите внимание, что униполярные и биполярные стимулирующие электроды легко отличить друг от друга при рентгеновском исследовании грудной клетки. Показания к WI кардиостимуляции перечислены в списке 6.1.
Особенности ЭКГ
При биполярной правожелудочковой стимуляции на ЭКГ видны импульсы кардиостимуляции (спайки), за которыми следуют широкие комплексы QRS, имеющие форму, характерную для полной блокады левой ножки пучка Гиса (из-за того, что источником деполяризации миокарда служит кончик электрода в правом желудочке) (рис. 6.2). Спайки кардиостимуляции различаются по размеру и форме в различных отведениях ЭКГ и у различных пациентов, в некоторых отведениях их бывает трудно рассмотреть.
Список 6.1. Показания к WI кардиостимуляции
• Мерцательная аритмия с малой частотой желудочковых сокращений или большими паузами
• Синоатриальная болезнь (синдром брадикардии-тахикардии), при которой связанные с предсердиями тахиаритмии (например, тахисистолическая форма мерцательной аритмии) сочетаются с периодами брадикардии, что делает невозможным фармакологический контроль ЧСС
• «Подстраховочный» кардиостимулятор у пациентов со случающимися время от времени паузами вследствие синдрома слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокады
• У пациентов очень преклонного возраста, у которых использование более сложных устройств вряд ли приведет к улучшению функции
При униполярной кардиостимуляции, когда электрический контур замыкается между кончиком электрода и корпусом кардиостимулятора, определяется огромный спайк по сравнению с биполярной кардиостимуляцией, когда два полюса расположены рядом друг с другом на одном электроде (рис. 6.3).
Если кардиостимулятор распознает спонтанную активность сердца, в течение предустановленного интервала времени стимуляция будет прекращена. В этом случае на ЭКГ будет видна интермиттирующая кардиостимуляция — вариабельные сочетания эпизодов спонтанного и стимулированного возбуждения желудочков (рис. 6.4 и 6.5).
На ЭКГ у пациентов с кардиостимулятором, запрограммированным на «подстраховку» на случай возможного редкого желудочкового ритма, спайки кардиостимуляции могут вовсе отсутствовать, если собственная ЧСС превышает запрограммированную частоту стимуляции.
С помощью ЭКГ можно определить существующий предсердный ритм, что может быть важным для принятия клинических решений, например, о проведении антикоагулянтной терапии. Можно обнаружить синусовый ритм, мерцательную аритмию (рис. 6.4), трепетание предсердий (рис. 6.5) или полную АВ блокаду (рис. 6.6).
Биполярная VVI кардиостимуляция
Желудочковая кардиостимуляция
Дополнительные функции
Режим модуляции ЧСС (WIR) обеспечивает увеличение частоты кардиостимуляции до предустановленного уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Правопредсердная кардиостимуляция (AAI)
Эта разновидность кардиостимуляции используется редко, одиночный электрод располагается в правом предсердии, обычно в предсердном ушке (рис. 6.7). Кардиостимуляторы данного типа распознают спонтанную электрическую активность правого предсердия и посылают стимулирующий импульс, если частота импульсов из синусового узла снижается ниже предустановленного уровня.
Показания к AAI кардиостимуляции суммированы в списке 6.2.
Список 6.2. Показания к AAI кардиостимуляции
Синдром слабости синусового узла при отсутствии поражения атриовентрикулярного узла
Молодые пациенты с синкопальными атаками при синдроме каротидного синуса
Рентгенограмма грудной клетки у пациента с правопредсердным кардиостимулятором
Особенности ЭКГ
При предсердной стимуляции ЭКГ характеризуется наличием спайков кардиостимуляции, за которыми следуют стимулированные зубцы Р. Интервалы PQ и комплексы QRS обычно нормальные, что свидетельствует об отсутствии поражения АВ узла (рис. 6.8).
При интермиттирующей кардиостимуляции, когда кардиостимулятор распознает спонтанную активность предсердий, стимуляция предсердий в течение предустановленного промежутка времени прекращается. Имплантация предсердного кардиостимулятора обычно проводится для «подстраховки» на случай редко возникающих пауз в работе синусового узла. Поэтому большую часть времени у таких пациентов регистрируется обычная ЭКГ без стимулирующих импульсов.
Дополнительные функции
Режим модуляции ЧСС (AAIR) обеспечивает повышение частоты стимуляции до предварительно установленного более высокого уровня при повышенной активности пациента, которая выявляется с помощью детекции движений. Эта функция обеспечивает некоторое увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Функция «ответа на падение частоты» дает возможность кардиостимулятору реагировать на внезапное снижение частоты предсердных импульсов стимуляцией с более высокой частотой и направлена на предотвращение потери сознания во время нейро- кардиогенных синкопальных атак.
Список 6.3. Показания для двухкамерной кардиостимуляции
Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц 2
Атриовентрикулярная блокада III степени
Синдром брадикардии-тахикардии
Двухкамерная кардиостимуляция (DDD)
DDD кардиостимуляторы — часто используемые устройства с двумя электродами, один из которых имплантируется в правом предсердии, а другой - в правом желудочке (рис. 6.9).
Распознавание собственной электрической активности производится в обеих камерах сердца. На предсердный электрод стимулирующий импульс подается, если в течение предустановленного интервала времени не отмечается спонтанной предсердной активности. Также заранее устанавливается максимальное значение интервала PQ. Если он превышается (как после спонтанного, так и после стимулированного зубца Р) и не происходит распознавания желудочковой активности, кардиостимулятор посылает желудочковый стимулирующий импульс.
Двухкамерная кардиостимуляция подходит для клинических ситуаций, перечисленных в списке 6.3.
Рентгенограмма грудной клетки у пациента с двухкамерным кардиостимулятором
Особенности ЭКГ
При стимуляции и предсердий и желудочков за спайком предсердной стимуляции следует стимулированный зубец Р, затем за импульсом желудочковой стимуляции следует стимулированный желудочковый комплекс (рис. 6.10).
Если собственная частота электрической активности предсердий превышает порог предсердной кардиостимуляции, режим предсердной стимуляции отключается (отмечается так называемый «предсердный трекинг»), но распознавание собственных зубцов Р продолжается. Если собственный интервал PQ превышает запрограммированное время АВ задержки, кардиостимулятор генерирует импульс желудочковой стимуляции. В этом случае спайки предсердной стимуляции на ЭКГ отсутствуют, а за спонтанно возникающими зубцами Р видны спайки желудочковой стимуляции, за которыми следуют стимулированные желудочковые комплексы (рис. 6.11).
Предсердная стимуляция с желудочковым трекингом является необычной, но теоретически возможной ситуацией. Она возникает, если частота собственной электрической активности предсердий ниже порога предсердной стимуляции, а собственный интервал PQ пациента короче запрограммированной АВ задержки. Поэтому имеются стимулированные зубцы Р и собственные комплексы QRS. На ЭКГ будут видны спайки предсердной стимуляции, стимулированные зубцы Р и возникшие в результате спонтанного АВ проведения желудочковые комплексы QRS.
При интермиттирующей кардиостимуляции будет распознаваться спонтанная предсердная или желудочковая активность, что ведет к прекращению стимуляции данной камеры. Если не происходит превышения запрограммированного максимального интервала PQ, распознанное предсердное сокращение проводится на желудочки и вызывает появление распознанного комплекса QRS. При этом на ЭКГ будут отмечаться эпизоды собственного ритма сердца в сочетании с интермиттирующими эпизодами кардиостимуляции (рис. 6.12).
Специальные функции
Кардиостимуляция с регуляцией частоты стимулов (DDDR) дает возможность увеличения частоты стимуляции до предустановленного более высокого уровня при повышении активности, что обеспечивает увеличение ЧСС при физической нагрузке.
Специальный анти-AF алгоритм (против фибрилляции предсердий) включает предсердную стимуляцию при распознавании высокой частоты предсердной активности, свидетельствующей о возникновении предсердной аритмии. Цель кардиостимуляции — удержать более низкую частоту сокращений предсердий.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Этот метод также известен как бивентрикулярная кардиостимуляция (сокращенно — «бивент»).
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, особенно при наличии на ЭКГ признаков блокады левой ножки с широким комплексом QRS, может отмечаться диссинхронное сердечное сокращение. Вместо того чтобы во время систолы оба структурных компонента левого желудочка сокращались одновременно, отмечается значительная временная задержка между сокращением межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка. Это приводит к уменьшению ударного объема и увеличению выраженности сердечной недостаточности. Сокращение можно ресинхронизировать с помощью одновременной стимуляции перегородки и свободной стенки левого желудочка. Такая стимуляция достигается при использовании двух электродов кардиостимуляции — один из них размещается в ветви коронарного синуса (венозный отдел коронарного кровообращения, дренирующийся в правое предсердие), а другой, правожелудочковый электрод — в правом желудочке для стимуляции перегородки. Ресинхронизация улучшает как сердечный выброс, так и симптоматику сердечной недостаточности. В дополнение к электродам в правом желудочке и коронарном синусе, при сохраненном синусовом ритме обычно используется и предсердный электрод, так как систола предсердий может вносить существенный вклад в формирование сердечного выброса (рис. 6.13).
Показания к СРТ
Многочисленные клинические исследования показали, что у подходящих пациентов СРТ способна улучшать функцию левого желудочка и фракцию выброса, а также физическую работоспособность. Показано, что СРТ снижает смертность и число осложнений у пациентов, у которых при проведении оптимальной фармакотерапии сохраняется симптоматика сердечной недостаточности. Поэтому СРТ в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения сердечной недостаточности (см. список 6.4), но его возможности у пациентов с менее выраженной симптоматикой, мерцательной аритмией или зависимостью от кардиостимулятора остаются не до конца изученными.
Список 6.4. Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии
Остаются нечетко определенными, в настоящее время рекомендуются для пациентов:
• получающих оптимальную фармакотерапию и имеющих
• фракцию выброса менее 35% и
• блокаду левой ножки пучка Гиса с шириной QRS более 150 мс (или 120-149 мс при наличии эхокардиографических признаков диссинхронии) и
• симптоматику сердечной недостаточности ФК III или IV по классификации NYHA
Рентгенограмма грудной клетки у пациента с бивентрикулярным кардиостимулятором
Так как процедура является инвазивной и дорогостоящей, особую важность приобретает отбор пациентов.
Изменения ЭКГ
Бивентрикулярная кардиостимуляция имеет облигатный характер, так как ресинхронизации не удается достичь без навязывания сердцу стимулированного ритма. Постоянная стимуляция достигается тщательным программированием кардиостимулятора, а при необходимости — фармакологическим угнетением собственного ритма сердца.
На ЭКГ могут быть видны два компонента спайка кардиостимуляции. Стимулированный комплекс QRS может иметь форму, либо характерную для узкого комплекса с блокадой левой ножки, либо характерную для блокады правой ножки (рис. 6.14).
У пациентов без предсердного электрода обычно отмечается мерцательная аритмия или трепетание предсердий.
Специальные функции
У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью отмечается повышенный риск желудочковых аритмий, поэтому некоторые устройства для СРТ включают имплантируемый в желудочек элемент для кардиоверсии-дефибрилляции. Такое устройство функционирует как обычный бивентрикулярный кардиостимулятор, но имеет дополнительную функцию ИКД (см. ниже).
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Такие устройства предназначены для пациентов с повышенным риском желудочковой аритмии или внезапной сердечной смерти. Они имеют следующие функции:
• кардиостимуляция,
• дефибрилляция,
• купирование желудочковой тахикардии.
Функция кардиостимуляции
ИКД имеют те же функции, что и обычный кардиостимулятор. Они могут быть однокамерными, двухкамерными или предназначаться для сердечной ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярная кардиостимуляция). В случаях, когда функция кардиостимуляции не требуется, обычно используются ИКД с однокамерной системой кардиостимуляции, запрограммированные как WI, функционирующие в постоянном режиме распознавания.
Функция дефибрилляции
На рентгенограммах грудной клетки ИКД выглядят сходно с обычными кардиостимуляторами. Однако устройства с функцией дефибрилляции имеют больший размер и батареи повышенной мощности, необходимые для генерации шокового импульса. Кроме того, на правожелудочковом электроде видны два утолщения — полюсы для испускания дефибриллирующего разряда (рис. 6.15).
В дополнение к функциям распознавания обычного кардиостимулятора, ИКД способен распознавать высокую частоту желудочковой активности. При превышении предустановленного уровня частоты желудочковых импульсов аппарат посылает шоковый разряд между двумя полюсами дефибрилляции на желудочковом электроде с целью купирования угрожающей жизни желудочковой аритмии (рис. 6.16). Если после первого разряда частота желудочковых импульсов не упала ниже порогового уровня, аппарат может генерировать повторные шоковые импульсы.
Противотахикардийная кардиостимуляция
Аппарат может также попытаться купировать желудочковую тахикардию путем «навязывающей кардиостимуляции». При распознавании желудочковой активности определенной степени (обычно значительно выше нормальной ЧСС, но ниже пороговой частоты дефибрилляции) ИКД начинает желудочковую стимуляцию с высокой частотой и постепенно уменьшает частоту стимуляции. Захват желудочков при стимуляции с высокой ча-стотой иногда позволяет оборвать желудочковую тахикардию. Если несколько попыток такой антитахикардийной стимуляции оказываются безуспешными, аппарат обычно использует для купирования приступа функцию дефибрилляции.
Показания для применения ИКД
Показания суммированы в списке 6.5.
Изменения ЭКГ
ЭКГ у пациентов с ИКД не отличается от ЭКГ у пациентов с обычными кардиостимуляторами, за исключением случаев рас-познавания аппаратом желудочковой аритмии.
Список 6.5. Показания для применения ИКД
Обоснование показаний для ИКД остается предметом клинических исследований. Современные рекомендации:
• Состояние после клинической смерти вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии
• Спонтанные эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии с синкопальными атаками или гемодинамическими нарушениями
• Устойчивая желудочковая тахикардия или остановка сердца на фоне фракции выброса < 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III)
• Семейный риск внезапной сердечной смерти в связи с гипертрофической кардиомиопатией, синдромом удлиненного QT, синдромом Бругады или АПЖД (аритмогенной правожелудочковой дисплазией)
• Неустойчивая желудочковая тахикардия на фоне фракции выброса
< 35% (но с симптоматикой не тяжелее NYHA класс III) плюс инфаркт миокарда в анамнезе (длительность > 4 нед.) плюс индуцируемая при электрофизиологическом исследовании желудочковая тахикардия
• Фракция выброса < 35% и комплексы QRS > 120 мс при отсутствии инфаркта миокарда в ближайшие 4 недели
Нарушения функционирования кардиостимулятора
Сбои в работе кардиостимулятора наблюдаются редко и в большинстве своем обусловлены проблемами с функциями стимуляции и/или распознавания. Полная диагностика состояния кардиостимулятора, включая оценку электродов, возможна путем считывания информации о работе с самого прибора с помощью помещаемого над его корпусом специального считывающего устройства, соединенного с программатором.
Существуют различные потенциальные причины сбоев в работе кардиостимулятора. В ранние сроки после имплантации возможно смещение электрода (рис. 6.17). К более редким причинам относятся повреждение изоляционного слоя электрода или перелом электрода (рис. 6.18). Неожиданное истощение батареи отмечается редко, так как кардиостимуляторы обычно имеют функцию оценки состояния батареи с заблаговременным предупреждением о разрядке.
Хотя оценка нарушений функционирования кардиостимулятора требует специального оборудования и опыта, чрезвычайно информативной и полезной для оценки причин может быть ЭКГ в 12 отведениях.
Нарушение захвата миокарда стимулирующим импульсом
Данное нарушение возникает в том случае, когда мощности импульса, посылаемого на электрод кардиостимулятора, оказывается недостаточно для запуска деполяризации миокарда. Характерным ЭКГ признаком является наличие спайков кардиостимуляции без последующей деполяризации предсердий или желудочков (рис. 6.19 и 6.20).
Недостаточное распознавание
О «недостаточном распознавании» говорят, если кардиостимулятор теряет способность распознавать собственную активность сердца и вследствие этого не блокирует стимуляцию в ответ на спонтанные сокращения сердца. ЭКГ характеризуется появлением стимулированных комплексов вслед за спонтанными до истечения запрограммированного интервала (рис. 6.21 и 6.22).
Избыточное распознавание
Избыточное распознавание отмечается, если кардиостимулятор «распознает» спонтанную электрическую активность сердца в том случае, когда она в реальности отсутствует, что ведет к необоснованному прекращению кардиостимуляции. ЭКГ характеризуется слишком длинными интервалами между комплексами и отсутствием ожидаемой стимуляции (рис. 6.23).
Тахикардия, обусловленная кардиостимуляцией
Это редкое осложнение возникает, если стимулированный желудочковый импульс проводится ретроградно на предсердия, а эта деполяризация предсердий затем распознается и запускает желудочковую стимуляцию с очень коротким интервалом между стимулами (рис. 6.24). Кардиостимуляторы имеют функцию для предупреждения такой тахикардии — PVARP (post-ventricular atrial refractory period, постжелудочковый период рефрактерности к предсердной активности) — наличие после желудочковой стимуляции рефрактерного периода, в течение которого не производится распознавания предсердной активности. При неадекватно частой кардиостимуляции требуется консультация специалиста.
Магнитная частота
Простую оценку функции кардиостимуляции можно провести с помощью наложения магнита на кожу над корпусом прибора. При этом запускается режим облигатной кардиостимуляции с «магнитной частотой» (рис. 6.25). Импульсы стимуляции генерируются с фиксированной предустановленной частотой вне зависимости от спонтанного ритма сердца и вызывают деполяризацию во всех случаях, кроме тех, когда импульс стимуляции попадает на спонтанный комплекс — в этом случае возможно появление сливных комплексов. После удаления магнита кардио-стимулятор возвращается к обычному режиму работы.
Нарушение функционирования ИКД
Сбои в работе ИКД могут сопровождаться нарушением функции кардиостимуляции или функции дефибрилляции. Нарушение функции дефибрилляции может сопровождаться либо отсутствием инициации разряда при развитей желудочковой аритмии, либо инициацией разряда при отсутствии в нем необходимое. Такие нарушения требуют технической оценки и консультации специалиста. В случае повторных дефибриллирующих разрядов при отсутствии в них необходимости ИКД может быть инактивирован в условиях мониторного наблюдения путем наложения магнита.
Следует проводить техническое обслуживание ИКД после каждого случая дефибрилляции, даже если дефибрилляция проводилась обоснованно — необходимо проконтролировать функционирование аппарата и оценить заряд батареи. Наличие кардиостимулятора или ИКД не ограничивает применение наружной дефибрилляции, следует только избегать размещения электродов дефибриллятора непосредственно над устройством.
В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.
Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.
В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.
