Лекция для врачей "Энтеральное питание для пациентов с COVID инфекцией - от теории к практике" Лекцию для врачей проводит Хорошилов Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Как выявлять недостаточное питание у амбулаторных пациентов с COVID-19?
Группы риска недостаточного питания
Как рассчитать потребности в белке и энергии?
Кому требуются специальные смеси?
Показатели эффективности клинического питания
Персонифицированная (персональная) медицина «Нужно лечить больного, а не болезнь»
С. П. Боткин. Медицина - «наука предупреждать болезни и лечить больного»
С.П. Боткин. Прежде всего он обращал внимание на соблюдение режима и диеты, а, назначая лекарства, учитывал особенности больного
"Доказательная медицина - это сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным" Дэвид Сакетт, 1995
Потери экономики планеты
Затраты на лечение ожирения обходятся мировой экономике в 2 трлн, долларов ежегодно
Стоимость лечения недостаточного питания и истощения - 3,5 трлн, долларов в год
Как определить недостаточное питание?
Недостаточное питание - это патологическое состояние, — обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и (или) изменениям компонентного состава организма
Распространенность недостаточного питания среди пациентов
« ... с 2008 года я неуклонно терял вес. Причина была неведома ни мне, ни моим врачам ... Мои врачи, слава богу, выяснили в чем дело. Это гормональный дисбаланс, который лишал мое тело необходимого количества белков, столь важных для здоровья.» Стив Джобс, основатель Apple, 5 января 2009 года
Причины недостаточного питания
Снижение приема пищи
Нарушение пищеварения или всасывания
Потери пищевых веществ
Повышенные расходы (энергии, белка)
Патогенез развития ожирения и истощения
Что это за новая болезнь? COVID-19 - Corona Virus Disease 2019 т.е. это коронавирусное заболевание 2019 года
Группы риска
Пожилые люди
Лица с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь)
Беременные
Симптоматика при COVID-19
Лихорадка выше 37,5 °C (у 90 %)
Кашель (40 %)
Одышка (30 %)
Потеря аппетита (40-80 %)
Нарушение вкуса и обоняния (50 %)
Сухость во рту (у 50 %)
Тошнота и рвота (43 %)
Диарея (у 30 %)
Конъюнктивит
Стоматит
Крапивница
Лихорадка → гиперкатаболизм
Недостаточное питание характеризуется:
прогрессирующим снижением массы тела
уменьшением мышечной массы
исчезновением подкожного жира
нарушениями иммунитета
анемией, гиповитаминозами
нарушением функции органов
снижением физической и умственной работоспособности
Критерии недостаточного питания
Снижение массы тела (> 5 % за 1 месяц)
Индекс массы тела менее 18,5 кг/м²
Уменьшение окружности плеча (< 25 см - у женщин и < 26 см - у мужчин)
Снижение содержание жира в организме (< 18 % у женщин и < 15 % у мужчин)
Оптимальное содержание жира в организме
Мужчины 15-25 %
Женщины 18-30 %
Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
Заявление 1
Пациенты с риском неблагоприятных исходов и высокой летальности после инфицирования SARS-CoV-2, а именно пожилые люди и лица с полиморбидностью, должны быть обследованы на наличие недостаточного питания путем нутриционных скрининга и оценки. Это обследование должно изначально включать критерии MUST или, для стационарных больных, критерии NRS-2002
Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020) Заявление 2
Лицам с признаками недостаточного питания следует попытаться оптимизировать их нутриционный статус, в идеале путем консультаций опытных специалистов (диетологов, клинических нутрициологов или других врачей, имеющих опыт в проведении клинического питания)
Расчет индекса массы тела (ИМТ)
Саркопения, потеря мышечной массы и функции, которая поражает людей с хроническими и острыми заболеваниями, не диагностируется по индексу массы тела. Распределение жировой ткани также не зависит от величины ИМТ
Индекс массы тела, как традиционный инструмент для оценки степени истощения и ожирения, неточно определяет компоненты массы тела, и поэтому его не следует использовать для принятия клинически важных решений для конкретных пациентов
Компонентный состав организма
Калипер - инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок
Окружность мышц плеча (ОМП)
Биоимпедансное исследование компонентного состава организма. Прибор АВС-01 и АВС-02 «Медасс» (г. Москва)
Результаты биоимпедансного исследования (10.05.2017). Пациентка 70 лет. Саркопения, кахексия
Потребности в энергии при COVID-19
27 ккал/кг массы тела в сутки (для большинства пациентов, в том числе с сопутствующей патологией)
30 ккал/кг массы тела в сутки (для больных с истощением и пожилых лиц > 65 лет)
Потребности в белке при COVID-19
1 г/кг массы тела в сутки (для большинства больных)
1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки (для истощенных)
Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточного питания
Нарушения питания являются самой частой причиной иммунодефицитных состояний
Взаимосвязь нарушений иммунитета с дефицитом питательных веществ
Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
Заявление 3
Пациентам с недостаточным питанием следует дополнительно назначать витамины и микроэлементы
Больным COVID-19 рекомендованы добавки витаминов D, А, группы В и аскорбиновой кислоты, а также омега-3 ПНЖК
Из микроэлементов наибольшее значение имеют железо, цинк и селен
Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2
Заявление 4
Пациенты на самоизоляции (карантине) должны сохранять физическую активность, соблюдая меры предосторожности
Рекомендованы упражнения по 30 мин. каждый день или 1 ч через день
Физическая активность противопоказана при шоке, гипоксемии, сепсисе и лихорадке
Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020) Заявление 5
Пероральные нутриционные добавки (ПОНД) должны использоваться для удовлетворения потребностей пациентов. Они должны обеспечивать не менее 400 ккал / день, включая 30 г белка / день или больше и продолжаться не менее одного месяца
Эффективность и ожидаемые преимущества использования ПОНД должны оцениваться один раз в месяц
Ресурс Протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 2 баночки в день
Ресурс 2.0 протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 1 - 2 баночки в день
Ресурс 2.0 + Файбер
Ресурс диабет плюс
Почему нужны специальные продукты
Сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов
Поддерживает уровень необходимых компонентов для обмена веществ
Восполняет дефицит массы тела и энергии
Быстрое восстановление организма и улучшение результатов лечения
Преимущества молочного белка (100 %)
Белки животного происхождения являются наиболее полноценными т.к. их аминокислотный состав в наибольшей степени отвечает потребностям человеческого организма
Молочный белок имеет высокую биологическую ценность и почти на 100% усваивается в кишечнике
Омега-6 и омега-3 жирные кислоты
Способствуют уменьшению воспалительных реакций
Участвуют в обменных процессах
Способствуют нормализации работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной системы
Низкий гликемический индекс (30)
Медленное всасывание углеводов не вызывает резкого повышения уровня глюкозы в крови
Длительное чувство насыщения
Растворимые пищевые волокна
Являются субстратом для роста полезных микроорганизмов
Замедляют всасывание углеводов
Снижают абсорбцию холестерина
Регуляция функции желудочно-кишечного тракта
Восстановление микробиоты кишечника
Повышение иммунитета
Ресурс Оптимум
Ресурс Оптимум
Продукт для домашнего применения
Экономичный
Разработан специально для поддержки сил пожилых лиц и старческого возраста
Можно применять 2-3 раза в день по одному стакану готового напитка во время или после еды
Пептамен (Нестле, Швейцария). Смесь Peptamen специализированное питание для детей с 10 лет и взрослых, облегчит усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с резко пониженной способностью всасывания, для ускоренного восстановления после перенесенных заболеваний с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта
Специализированная иммунная смесь для перорального питания (1,4 ккал/мл) для детей старше 7 лет и взрослых с высоким содержанием 1 аргинина (16 г/л), глутамина (6 г/л), нуклеотидов (1,8 г/л) и омега-3 жирных кислот (6 г/л)
Дефицит карнитина. Дефицит карнитина приводит к митохондриальной недостаточности
Содержание L-карнитина в пищевых продуктах
Лекарственный препарат L-карнитина (ЭЛЬКАР)
Показания для назначения карнитина
При интенсивных и длительных физических нагрузках, психоэмоциональных нагрузках, для повышения работоспособности, в том числе у пожилых лиц
В период реабилитации после перенесённых заболеваний и хирургических вмешательств, травм
При нервной анорексии и других истощениях
При ожирении (на фоне редуцирующих диет)
При заболеваниях, сопровождающихся недостатком карнитина или его повышенным расходом (миопатии, кардиомиопатии, митохондриальные заболевания, наследственные заболевания с сопутствующей митохондриальной недостаточностью)
L-карнитин может потушить пожар COVID19: обзор молекулярных аспектов
Эффекты карнитина против COVID-19
Антиоксидантный
Кардиопротективный
Иммуномодулирующий
Геном-стабилизирующий
Подавление экспрессии фактора транскрипции NF-kB
Предупреждение цитокинового шторма
Предупреждение дисфункции легких
Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов
Микробиом. Термин «микробном» в 2001 году предложил нобелевский лауреат Джошуа Ледерберг
Болезнь - это дисбиоз
Мы живем в симбиозе с различными патогенными бактериями и вирусами
Инфекция - это дисбиоз с преобладанием одного вида возбудителя над другими
Микробиота человека
В нашем организме живёт 100 трлн, бактерий и квадриллион вирусов
80 % - в желудочно-кишечном тракте
Бактерий в 10 раз больше, а вирусов - в 100 раз больше, чем число клеток в нашем организме (10 трлн, клеток)
Новая инфекция - COVID-19
Коронавирус попадает в организм не только через дыхательные пути (в лёгкие), но и в желудочно-кишечный тракт человека
В подвздошной кишке вирус встречается с Пейеровыми бляшками - органами иммунной системы человека
При проникновении в толстую кишку коронавирус взаимодействует с микробиотой толстой кишки
Иммунные реакции
“Эпоха стерильности”
Часто моем руки
Обрабатываем их антисептиками
Дети вырастают в стерильной среде
Не формируется устойчивости к вирусам и бактериям
Болезнь “чистых рук” COVID-19
Предупреждение инфекций путём воздействия на микробиоту
Многие вакцины работают на уровне микробиоты желудочно-кишечного тракта человека
Примером может быть вакцинация пероральной кишечной вакциной против полиомиелита
Можно ввести РНК вируса или аттенуированный коронавирус в виде вакцины в кишечник человека и получить эффект пожизненной стойкой иммунизации
Иммунный ответ будет сочетать выработку антител и Т-клеток памяти
Механизмы кишечного иммунитета
Мы предлагаем ввести пероральным путем (в виде кишечнорастворимых капсул) в просвет тонкой (подвздошной) кишки:
1. Живую ослабленную или убитую вирусную вакцину SARS-CoV-2 (по типу вакцины от полиомиелита Смородинцева-Чумакова)
2. РНК SARS-CoV-2, выделенную, например, из фекалий больных
Предупреждением острых, тяжелых форм клинически выраженной инфекции (заболеваний, сопровождающихся осложнениями) может быть хроническое (бессимптомное) носительство вируса (например, в ЖКТ)
Эту же роль играет активная иммунизация (профилактические прививки, вакцины)
Из истории
В 1958 году нашими учеными Анатолием Александровичем Смородинцевым и Михаилом Чумаковым была предложена живая пероральная кишечная вакцина против полиомиелита. В основе этой вакцины был живой ослабленный вирус полиомиелита
Альберт Брюс Сейбин (рожд. Саперштейн; англ. Albert Bruce Sabin; 26 августа 1906, Белосток Гродненской губернии Российской империи -3 марта 1993, Вашингтон) - американский учёный-медик, вирусолог, создатель противополиомиелитной вакцины
Сначала - отверг общепринятую теорию про передачу полиомиелита воздушно-капельным путём
Доказал её кишечную этиологию
Далее он сумел получить ослабленные формы вируса, способные вызвать продолжительный иммунитет
Вакцина Сэйбина действовала в кишечнике, чтобы блокировать проникновение полиовируса в кровоток
Победа над полиомиелитом
В результате массовой вакцинации к 1961 году было привито 80 % населения (100 млн. человек), и заболеваемость полиомиелитом снизилась в 120 раз. Эта вакцина также стимулировала иммунную систему кишечника и способствовала появлению типоспецифического пожизненного постинфекционного иммунитета. В 2018 году в мире было зафиксировано всего 33 случая заболевания полиомиелитом
Нобелевский лауреат Джошуа
Ледерберг: Не надо демонизировать вирусы. Они действительно часто несут нам болезнь и смерть, но цель их существования - не уничтожение жизни, а эволюция
Лекция для врачей "Постковидный синдром". Лекцию для врачей проводит профессор Воробьёв П. А.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Основные вопросы
Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных
Патогенетическая гипотеза о поражении нервной ткани при постковидном тромбоваскулите
Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность. Васкулиты при постковидном синдроме
Эффективность патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
Правительственный сайт Великобритании
Примерно 1,1 миллиона человек сообщили о симптомах, сохраняющиеся более 4 недель после первого эпизода C0VID-19, которые ничем другим не объясняются (опрос проводился в феврале 2021 г. на протяжении 4 недель)
Симптомы постковида отрицательно сказывались на повседневной активности 674 000 человек, у 196 000 - повседневная активность сильно ограничена
В этой группе 697 000 впервые заболели C0VID-19 не менее чем за 12 недель до опроса, а 70 000 - минимум за год до этого. Причем 13,7% продолжали испытывать симптомы в течение как минимум 12 недель
Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных
Термин «постковидный синдром» предложен нами в июле 2020 года
Постковидный синдром - клиническое состояние, характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой и кожными васкулитами, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением
Постковидный синдром теперь в Международной классификации болезней 10
U09 Post COVID-19 condition (посковидное состояние)
U09.9 Post COVID-19 condition, unspecified (постковидное состояние неопределенное) «Код используется для связи с COVID-19. Его не используют, если клиника болезни COVID-19 еще имеет место быть» (не очень понятно)
Классификация МГНОТ постковидного синдрома
Постковидный менингоэнцефалит (тромбоваскулит)
с поражением центральной, периферической и вегетативной нервной системы (в том числе двигательные и чувствительные нарушения) - с поражением кардиоваскулярной нервной системы (сердечно-сосудистые проявления)!
с поражением энтеральной нервной системы (регуляции пищеварительной системы)
с дыхательной дисфункцией
с дисфункцией мочеотделения
с гормональной дисфункцией - щитовидная железа, нарушения цикла, нарушения половых функций
с дисфункцией высшей нервной деятельности (в том числе - депрессии, когнитивные расстройства, панические атаки, суицидальные мысли)
Ипохондрический постковидный синдром постковидный васкулит микро- и макрососудов (включая поражения кожи и ее придатков)
Вторичные функционально-морфологические изменения тканей и систем (легочная, почечная, печеночная недостаточность, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легких)
Отдельные синдромы аутоиммунных реакций: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера Фишера, Кавасаки подобный синдром и др.
Постковидный синдром с лабораторным подтверждением
Постковидньй синдром без лабораторного подтверждения
Ранний постковидный синдром (лонгковид?) (начало до 2-3 месяцев от появления первых симптомов)
Отсроченный постковидный синдром (начало более, чем через 3 месяца от появления первых симптомов)
Поствакцинальный ковилоподобный синдром
NICE 18.12.2020 - тоже про лонгковид
Острый COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 на срок до 4 недель
Продолжающийся симптоматический COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 с 4 до 12 недель
Постковидный синдром: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом
NICE: «Симптомы после острого COVID-19 разнообразны» - но никакой систематизации нет
Респираторные симптомы: одышка, кашель (нет понятия поперхивания)
Сердечно-сосудистые симптомы: стеснение в груди, грудная боль, сердцебиение
Генерализованные симптомы: усталость, высокая температура, боль
Неврологические симптомы: когнитивные нарушения (мозговой туман, потеря концентрации или проблемы с памятью), головная боль, нарушение сна, симптомы периферической невропатии (булавки, иголки и онемение), головокружение, делирий (у пожилых людей)
Желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, диарея, анорексия и снижение аппетита (у пожилых людей)
Скелетно-мышечные симптомы: суставная боль, боли в мышцах
Симптомы уха, горла и носа: тиннитус, ушная боль, боль в горле, головокружение, потеря вкуса и запаха
Дерматологический: кожная сыпь
NICE - cодержательного в этих клинических рекомендациях - пока ноль
127 человек с постковидным синдромом в Германии через 6 месяцев после болезни
1 —й этап июль - сентябрь месяц 2020 года. Сбор пазла первичной картины болезни на основании публикаций больных людей в соцсетях. Формирование опросника для оценки частоты симптомов
2-й этап октябрь-ноябрь 2020 года
57,7% отмечают симптомы в течение 2-х и боле месяцев
Мы знаем лишь несколько всеобъемлющих регулирующих систем: нервная система, эндокринная система, система крови
Эти 3 системы взаимодействуют друг с другом
К чему все это?
При остром ковиде и постковидном синдроме выявляется разнонаправленное нарушение регуляции артериального давления - как гипертония, так и гипотония
Одним из частых признаков является необъяснимые сердцебиения. Нередко выявляется постуральная патологическая тахикардия (POST - увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минут в вертикальном положении) у 52,4% из 61,4% имевших тахикардию
Искать нужно не в «поражении органов», а в нарушении нервной регуляции процессов
Гипотеза была сформулирована еще для острого ковида
Постковидный синдром - хронически протекающий тромбоваскулит (аутоиммунной природы) с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, метасимпатической систем), сосудов кожи и ее придатков
Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов тромбоваскулит головного мозга: атлас профессора О. В. Зайратьянца по COVID 19
Классическое для ДВС-синдрома сочетание тромбозов в мелких сосудах, геморрагий в виде диапедеза эритроцитов и более крупных, отек тканей
Нейросеть здорового человека и ее изменения при ковидном энцефаломиелите
Признаки ковидного энцефаломиелита (тромбоваскулита) при остром ковиде
Резчайшая головная боль, не соответствующая «интоксикации»
Резчайшая слабость
Появление ярчайших снов, видений, потеря ориентации во времени и месте, спутанность сознания
Депрессия (до 60%), суицидальные мысли (до 20%)
Нарушения настроения (плаксивость)
Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
Нарушение терморегуляции - гипертермия не контролируется парацетамолом! Возможно температура центрального генеза? - нарушение установочной точки
Вестибулярные нарушения, нарушения слуха и зрения
Нарушение регуляции АД - гипертонические кризы, гипотонии
Нарушение регуляции ритма сердца - аритмии
Нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха)
Нарушения менструального цикла
Поносы, боли в животе
Возможные «поражающие факторы» при хроническом тромбоваскулите мозговых тканей
Повреждение вирусом клеток мозговой ткани - каких? Где доказательства?
Иммунокомплексное и антительное повреждение - какие антитела и иммунные комплексы (кроме АФС - у 80% больных в остром периоде, есть и другие)
Антифосфолипидная тема - скорее сосудистая патология, точка приложения - головной мозг
Антительная патология - синдром Гийена-Барре, но это исключительно повреждение периферической нервной системы
Микроглия как возможный «объект»
Макрофаги, закладывающиеся первично из предшественников гемопоэза, не имеющие отношения к гемопоэзу в последующем онтогенезе
Отвечает за синаптические контакты
Может участвовать в «макрофагальных» реакциях. При активации повреждает окружающие ткани и нервные клетки за счет выделения различных веществ
Но кто и как их может повреждать?
Другие «нервные системы» - кардиоваскулярная, энтеральная, мочевыделительная и т.д.
Мы про них знаем мало
Обладают собственным автоматизмом, вызывающим последовательные реакции сокращения и расслабления мышц
Возможно их влияние и на другие физиологические функции органов, в частности на секрецию и выброс веществ
Автономны от вегетативной системы, чувствительны к биохимическим сигналам
Безусловно связаны с вегетативной системой и, возможно, с периферической нервной системой
Периферическое сердце многокомпонентно
С.П.Боткин 1875 г: «... ритмическое сокращение сосудов обуславливается... попеременно ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов, что и составляет... большую аналогию между иннервацией сосудов и иннервацией сердца»
М.В.Яновский: периферическое сердце - «...ритмические изменения артериального тонуса перистальтической природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной работе»
Мощность сердца в 40 раз меньше, чем совершаемая им работа по перекачиванию 7,2 тонны крови за сутки
В понятие «периферического сердца» включают эластичность артерий, сокращение мышечного слоя артерий, капиллярный сегмент, венозный сегмент, с его клапанным аппаратом, скелетно-мышечный сегмент, абдоминально-диафрагмальный и дыхательный сегмент (присасывание крови при вдохе)
Водителем ритма для артерий является синусовый узел
Возбуждение, расслабляющее артерии опережает волну давления на 0,02-0,04 сек в большом и на 0,06-0,12 сек в малом круге
Имеются выраженные нарушения распространения возбуждения по нервной системе сосудов, например, при блокадах сердца
Возможно следует вернуться от «сердечной недостаточности» к «недостаточности кровообращения»
Энтеральная нервная система
Вопрос:
Обладает ли энтеральная нервная система автономией
Взаимодействует ли энтеральная нервная система только с симпатической и парасимпатической нервной системой или имеются связи и с периферической нервной системой
Лабораторное подтверждение тромбоваскулита у постковидных больных (наши данные)
СРВ-8,9%
Фибриноген 8,9%
Ферритин 12,5%
Д-димер 28,8% - результат разрушения фибрина
РФМК 75% - свидетели перехода фибриногена в фибрин
Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
Опрос в группе «Нетипичный коронавирус» (1400 человек) позволил сформировать образ болезни и выявить значимые симптомы
С февраля 2021 заработал автоматизированный опрос для больных с постковидным синдромом
Прошло опрос 593 человека (на 02.03.2021)
Опрос используется при записи на консультацию в Медицинское бюро Павла Воробьева
Имеются градации выраженности симптомов, уточнения
Кроме постковидного синдрома имеются диагностические гипотезы: острый коронарный синдром, опасные нарушения ритма сердца, болезнь Меньера, лабиринтит, бронхообструктивный синдром, инсульт и др.
Развитие платформы Me DiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
Всего 67,4% получили диагностическую гипотезу посковидного синдрома
Среди постковидных больных мужчины 21,1%, женщины 78,9%
Сдавали анализы на ковид 82%, положительные 87,4% из сдавших
КТ для подтверждения диагноза делали 55,2%, из них 71% обнаружены «матового стекла»
Ковид подтверждался врачом у 62,9%
Продолжительность постковида 1-3 месяца 44,3%, 3-5 месяцев 29,4%, более 5 месяцев 26,3%
Нарушение менструального цикла у 27,7% женщин в возрасте моложе 55 лет
Автоматизированный опрос (67,4% с постковидом) показал совпадение вопросов при опросе и при анкетировании
Слабость быстрая утомляемость 84,5%
Не могут выполнять нагрузку 60,3%
Боли в мышцах суставах - 63,9%
Нарушения сна 77,3%
Проблемы с дыханием 36,6%
Ознобы 51,5%
Головные боли 43,8%
Нарушение регуляции АД 55,2%
Нарушение зрения 40,7%
Понос 22,7%
Высыпания на коже 25,3%
Необычные сны 37,6%
Узлы на венах и др. проблемы 22,7%
Нарушения походки 24,2%
Нарушение слуха 40,7%
Похудели за время болезни 40,7,5% (из них свыше 5 кг 41,8%), у 34,4% - нарушение аппетита
Постковидный синдром. Папуло-сквамозные высыпания (характерны для псориаза, себорейного дерматита, розового лишая и др)
Мраморность кожи при формирующемся лонг-ковиде
Рига: мужчина 55 лет, перенесший в середине января 2021 ковидную инфекцию. Болел не тяжело, а спустя 1,5 месяца от начала заболевания был привит вакциной AstraZeneca. Спустя 7 дней появились геморрагические высыпания на кистях рук, стопах и голенях, т.н. ковидные пальцы-смешанная форма
Зудящие высыпания при постковиде папуло-везикулезная сыпь
Постковид 5 месяцев. Сетчатое ливедо
Сосудистая сеточка в постковидном синдроме - ангиит
Папуловезикулезная сыпь и венозные аневризмы (варикоз) при постковиде
Оценка эффективности патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
Наша схема терапии постковидного синдрома
Прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно -1-2 месяца
В остальных случаях пробуем гормональную терапию эквивалентную 30 мг преднизолона per os всего у нескольких больных - пока статистически не ясен эффект, хотя он есть
Плазмаферез - пока так и не появился опыт, хотя есть отдельные сообщения (В.В.Баев, Абакан)
Дополнительно - лечебное питание Нестле
Антикоагулянты - АК
К гепарину добавились НМГ и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)
Без применения АК (п = 1530), с применением АК в терапевтической (п = 900) или профилактической дозах (п = 1959) имелась низкая внутрибольничная летальность (0,53 и 0,50;) и низкая потребность в интубации (0,69 и 0,72) (Госпиталь Синайской горы в NY)
При остром COVID-19 не было статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции
По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться с ранних этапов болезни (май 2020 года - монотерапия!)
Это вошло в Московские рекомендации с сентябри 2020 года
У нас большой опыт амбулаторного применения оральных АК (более 1200 человек)
Прямых сравнений НОАК при фибрилляции предсердий нет
Много слов про профилактические/лечебные дозировки
Согласно инструкции Апиксабан (Эликвис): после операции 2,5 мг 2 раза в день, при фибрилляции 5 мг 2 раза, лечебная доза -10 мг 2 раза в сутки
Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 2 раза в сутки
Дабигатран (Прадакса) 110 мг 2 раза в сутки
Время Т ½
Дабигатран -11 часов у здоровых добровольцев пожилого возраста
Ривароксабан - от 5-9 часов у молодых до 11-13 часов у пожилых
Апиксабан - около 12 час
При кровотечении
Дабигатран - введение специфического антагониста к дабигатрану - идаруцизумаба (праксбайнд) или неактивированных или активированных КПК или Vila фактора
Апиксабан, ривароксабан - введение неактивированных или активированных КПК или Vila фактора (в России антагонист не зарегистрирован
Ошибки в назначении ПОАК (МГНОТ не рекомендует - негативные технологии)
Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах
Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах
Эффективность терапии по опросу 1400 респондентов при постковидном синдроме
При более прицельном опросе эффективность антикоагулянтов ... в группе «постковид»
Хорошая 84%
Нет эффекта 13,9%
Ухудшение 2,3%
По нашим данным эффективность терапии антикоагулянтами
Оценивали по опроснику и переписке с больными
Эффективность есть у 75,6%
Эффект неполный у 22,2%
Эффекта нет у 2,2%
При опросе 3 762 респондентов (американские данные)эффективность терапии положительная у 6,8%/ 65% испытывали симптомы в течение как минимум 6 месяцев
ВОЗ 25.02.2021 Заявление Professor Martin McKee
Это состояние может быть чрезвычайно изнурительным. Те, кто страдает от этого, описывают различные комбинации совпадающих симптомов. К ним относятся боли в груди и мышцах, утомляемость, одышка и то, что пациенты описывают как мозговой туман
Мы начинаем понимать, почему:... сохранение вируса в некоторых частях тела, защищенных от иммунной системы, таких как мозг; прямое повреждение органов, таких как сердце и легкие, а также поджелудочной железы, что приводит к новым случаям диабета; и свертывание крови, что может вызвать сердечные приступы и инсульты
Нам нужны мультидисциплинарные, многопрофильные подходы к оценке и управлению. Нам необходимо работать с пациентами и их семьями, чтобы разработать новые способы оказания помощи, включая средства реабилитации и онлайн-поддержки. Нам необходимо рассмотреть права на трудоустройство, политику оплаты больничных и доступ к пакетам льгот для пострадавших. И нам нужно гораздо больше исследований, опять же, с участием пациентов, полностью вовлеченных в решение, какие вопросы задавать и как на них отвечать
Лекция для врачей "Тазовое предлежание: пособия по Цовьянову I, II". Лекцию для врачей проводит Дьякова С. М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет
Практическое занятие "Акушерское пособие по Цовьянову 1"
Практическое занятие "Акушерское пособие по Цовьянову 2"
Дополнительный материал
К оказанию ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова I приступают в момент прорезывания ягодиц, их поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода (рис. 5). Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги плечика, идущего впереди. Для рождения ручки, расположенной сзади, плод снова приподнимают кпереди.
Рис. 5. Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании. а — захватывание туловища; б — по мере рождения туловища руки продвигаются к половой щели
Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова II до недавнего времени широко применялось (рис. 6). При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева. На полное раскрытие указывают сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальца выше симфиза.
Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
Рис. 6. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову II
Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков полного раскрытия зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек, следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия (рис. 7). Его используют также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Данное пособие следует применять после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб. «Умывательным» движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук охватывают с боков туловище и освобожденную ручку плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы ручка, идущая впереди, перешла из под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
Рис. 7. Классическое ручное пособие: а — выведение туловища до нижнего угла лопаток (первый этап); б — ножки сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба; в — освобождение второй ручки после поворота туловища на 180º. Вид со стороны животика плода
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
Лекция для врачей "Лазерная эпиляция в деталях: эффекты, осложнения, тонкости, сравнение лазеров. Практический опыт?". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова
Лекция для врачей "Современные методы эпиляции по удалению волос с помощью аппаратных методик". Лекцию для врачей проводит врач-косметолог высшей категории, преподаватель кафедры эстетической медицины Левкович Адам Владимирович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
1. Что лучше для эпиляции, диодный лазер, широкополостный импульсный свет или е-лайт или элос, электроэпиляция. Преимуществах каждого метода. 2. Чем отличаются лазеры – диодный от александритового? Лазерная эпиляция от фотоэпиляции? 3. Должно ли быть больно? 4. Как обстоят дела с противопоказаниями? 5. Сейчас лето, как лучше и правильно себя вести, чтобы не навредить коже. Можно ли проводить эпиляцию в солнечный период, какие могут быть последствия? 6. Как быть с загорелой кожей? 7. Что с периодичностью? Как часто нужно проводить эту процедуру? 8. Вы верите в эпиляцию навсегда? 9. Ожоги – это риск любого аппарата или проблема в специалисте, который проводит процедуру? 10. Что такое вросший волос, у кого чаще всего встречается? Можно ли эту проблему приобрести и за счет чего? 11. Перед эпиляций волосы не рекомендуется сбривать, длина должна быть 3 мм. Почему именно так, и как объяснить простым языком пациенту, что это важно? 12. Если волосы не выпадают. Что не так? Почему и что делать? 13. Мужская эпиляция – это современный тренд. Все больше мужчин тянутся к красоте кожи через эпиляцию в том числе. Чем отличается мужская кожа от женской и с какими сложностями могут столкнуться косметологи, эпилируя мужской волос? 14. Вредно ли врачу работать на лазере, а пациенту проходить эту процедуру? 15. Седые, рыжие и светлые волосы – самый крутой миф. Реально ли удалить их аппаратами типа лазеров, фото? 16. Что происходит, когда сбиваются графики похода к косметологу и почему важно выдерживать курсы эпиляции? 17. Есть ли отличие эпиляции по зонам? Например, уши, бикини, голени, подмышки и т.д 18. С какого возраста можно делать эпиляцию? Подростки активно интересуются, косметологи бояться брать несовершеннолетних. Даже имея разрешение от родителей, что будет реально с волосами и подростка? 19. У пациентов бывают опасения, что они могут получить через контактную насадку какую-либо инфекцию, типа герпеса, папилломы, венерические и т.п. Особенно проблемна интимная зона. Косметологи спрашивают нас, как поставщиков, что на это можно ответить пациентам? Как они защищены, естественно при правильной обработке манипул. 20. Пост-процедурный уход – какие средства использовать до и после эпиляции.
Тазовое предлежание (praesentatio pélvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.
Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные - это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.
Классификация тазовых предлежаний плода
1. Ягодичные предлежания:
• Чистое ягодичное предлежание (неполное) (встречается в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.
• Смешанное ягодичное предлежание (полное) (встречается в 20,6-23,4% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.
2. Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):
• Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.
• Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.
В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).
Шифр по МКБ-10
032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. 080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании. 080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).
Эпидемиология
Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в то время как в сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% . Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.
Актуальность проблемы
Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А).
Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКП было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости . Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.
Однако, более поздние РКП показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся. Поэтому в отделениях, где запланированное влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа ВегЬап У. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, не смотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%).
В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешения в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения.
Этиология тазового предлежания
1. Сужение таза, аномальная форма таза. 2. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой). 3. Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие). 4. Многоводие или маловодие. 5. Многоплодная беременность. 6. Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков). 7. Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты). 8. Пороки развития матки. 9. ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия). 10. Короткая пуповина. 11. Синдром задержки роста плода.
Методы диагностики
Наружное акушерское исследование.
Влагалищное исследование.
УЗИ.
МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).
Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой).
Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:
• высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз; • головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной; • сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. Во время родов данные влагалищного исследования: • при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода; • при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб; • при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид; • при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.
Ультразвуковое исследование
УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров: Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная пельвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) • вид тазового предлежания плода (полное, неполное); • подсчет предполагаемой массы плода; • количество вод (амниотический индекс); • локализация плаценты; • описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода); • аномалии развития плода; • определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек; • допплерометрия магистральных сосудов плода.
Ведение беременности при тазовом предлежании плода
Клинически важно подтверждение тазового предлежания в 36 недель. Однако около 8% плодов совершают самопроизвольный поворот на головку и после 36 недель.
При подтверждении тазового предлежания в 36 недель необходимо:
• Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра. • При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот. • Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).
Женщина должна быть проинформирована:
• Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.
• Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.
• Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1 /1000.
• Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.
• Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.
• Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.
• Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.
• Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
Неэффективно (уровень доказательности 1А):
• Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности IА).
• Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку.
Наружный поворот плода на головку
В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку, эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80%. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности 1А)
Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.
• Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешения (уровень доказательности А).
• Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (ОРР).
• При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешения, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.
• В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.
Родоразрешение осуществляется только в стационарах не ниже второй группы. При отсутствии спонтанного поворота плода на головку необходимо обследование и коллегиальный выбор тактики ведения родов в условиях информированного добровольного согласия пациентки на избранный метод родоразрешения.
Наружный поворот плода на головку
Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.
1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.
Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.
Место проведения: акушерский стационар 2-3-ей группы с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А).
Оснащение: • Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень доказательности I) . Однако нет необходимости в рутинном использовании бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).
• Фетальный кардиомонитор.
• Аппарат УЗИ.
• Готовность к экстренному кесареву сечению.
• Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.
Документация • Обменная карта беременной. • Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия. • Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ. • Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой. • Ленты-записи КТГ.
Условия для наружного акушерского поворота • Срок гестации не менее 36 недель. • Отсутствие противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути. • Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях. • Адекватное количество амниотической жидкости. • Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.
Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота: • Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.). • Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней. • Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано). • Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плода по данным допплерометрического исследования. • Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии. • Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту. • Многоплодие (кроме поворота второго плода). • Рубец на матке. • Грубые пороки развития плода, мертвый плод. • Разгибание головки плода. • Обвитие пуповины вокруг шеи плода. • Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия. • Разрыв плодных оболочек.
Относительные противопоказания: • Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии. • Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия. • Маловодие, многоводие. • Неустойчивое положение плода.
Предикторы успешного наружного акушерского поворота: • Многорожавшие. • Абдоминальная пальпация головки. • Низкий индекс массы тела матери. • Расположение плаценты на задней стенке. • Чисто ягодичное предлежание. • Амниотический индекс более 10 см.
Порядок выполнения Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.
1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры. 2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки. 3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД. 4. Выполнить КТГ в течение 20 минут. 5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры. 6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут, с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4]. 7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода. 8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих.
Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.
Техника: - движения должны быть постоянными и длительными; - пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать; - процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры; - периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить; - если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС; • продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут; • после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение [4]. Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода: • Преходящая брадикардия плода. • Дистресс плода. • Отслойка плаценты. • Фето-материнская трансфузия. • Дородовое излитие околоплодных вод. Наблюдение после завершения процедуры: • Выполнить УЗИ: оценить, успешен ли поворот и расположение пуповины. • КТГ в течение 30-40 минут. • В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут). • Если женщина резус-отрицательная, не имеет RhD-антител и ей ранее не проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, следует профилактически ввести антирезусный иммуноглобулин 625 МЕ. • Можно отпустить женщину домой через 1 час после процедуры при условии: - результаты наблюдения за матерью нормальные; - нормальный реактивный тип КТГ; - нет признаков начавшихся родов, аномальных вагинальных выделений или болей в животе.
Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.
Абдоминальные роды
Показания к выполнению планового кесарева сечения:
выраженное нарушение жирового обмена - ожирение (ИМТ > 35 кг/м2);
бесплодие (решается индивидуально);
пороки развития внутренних половых органов матери;
сужение размеров таза;
рубец на матке;
предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г;
разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода;
ножное предлежание плода у первородящих;
при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне;
отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
Алгоритм действий при планировании КС
Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование в объеме, соответствующем плановой операции.
Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее 39 недель гестации. Если у пациентки с запланированным оперативным родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ, подтверждающим тазовое предлежание плода.
Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для неё и плода.
При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешением. Женщина должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов.
При отсутствии дополнительных показаний со стороны матери и/или плода беременная с тазовым предлежанием поступает на оперативное родоразрешение накануне или в день назначенной даты операции и проходит подготовку в соответствии с протоколом «Кесарево сечение».
Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.
Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций.
Роды через естественные родовые пути
Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.
Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.
Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:
• Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.
Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:
• отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании; • отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода; • предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.; • предлежание ягодичное (полное или неполное); • отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; • нет в анамнезе кесарева сечения.
Неблагоприятные факторы для влагалищных родов
Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются: • Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/ декомпенсированное состояние плода).
• Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.
• Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины.
• Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью).
Предполагаемый вес плода: < 2000-2500 г (В-2Ь) или > 3600-3800 г (в зависимости от роста и размеров таза женщины).
Особенности строения плода, которые могут вызвать механические трудности.
Ожирение (ИМТ >35 кг/м2).
Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.
Основные принципы ведения вагинальных родов
Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают: 1) постоянное мониторирование состояния плода; 2) максимальное сохранение плодного пузыря; 3) нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки; 4) активное участие роженицы во втором периоде родов; 5) оказание акушерского пособия; 6) оказания классического ручного пособия; 7) ведение третьего периода родов и послеродового периода.
При вагинальных родах не рекомендованы [4]:
1)инвазивный фетальный мониторинг;
2)рутинная эпидуральная анальгезия;
3)индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов;
4)активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.
При поступлении пациентки:
• По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек. • Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут. • У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды per vias naturales. • Родильницам в конце первого/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение. • Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов.
I период
Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов.
С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ (см. выше).
Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излитая околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) - строгий постельный режим с постоянным мониторированием.
Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно.
В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода. ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.
Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов.
Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.
В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при отсутствии прогресса и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также начальных признаках гипоксии плода.
Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины. Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет.
Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания обязателен.
Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен.
Слабость родовой деятельности, осложнения со стороны плода и/или матери - показание к КС.
• Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии. При излившихся околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.
• В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия. По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.
• В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно.
• Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно.
II период родов
Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно происходить пассивно без активных потуг роженицы. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода в следствии диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить показания к кесареву сечению.
Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение.
Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) - не > 90 мин. Продолжительность активных потуг - не > 60 мин.
Мониторинг КТГ продолжается непрерывно.
Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах.
В клинических рекомендациях (протоколах) всех профессиональных медицинских сообществ нет данных о введении атропина сульфата с целью предупреждения спазма шейки матки во время рождения головки.
Пособие при рождении ребенка
Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.
На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме.
Рекомендуемое положение - литотомическое;
Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг.
При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких дополнительных тракций (не тянуть!) - позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол лопаток.
В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н. А. Цовьянову.
Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.
При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель - перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.
Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).
Рисунок 1. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова
Рисунок 2. Ручное пособие при ножном предлежании
• После рождения плода до пупка, роды следует вести активно:
во-первых, в этот момент происходит натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз;
во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода;
на этом этапе необходимо избегать тракций и манипуляций пока плод рождается от пупка: необходимо только ослабить петли пуповины, если она находится в натянутом состоянии . При сильном натяжении пуповины, препятствующем продвижению туловища и головки, пуповину нужно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка;
следует поддерживать туловище ребенка, завернув его в сухую теплую пеленку.
При удлинении времени от рождения плода от нижних углов лопаток до рождения головки более 2-3 минут, может быть оказано классическое ручное пособие при рождении головки.
Рождение ручек:
- Следует стремиться, чтобы ручки высвободились самостоятельно, одна за другой. После самостоятельного рождения первой ручки необходимо поднять ягодицы вперед к животу матери для того, чтобы дать возможность второй ручке родиться самостоятельно. Если ручка не рождается самостоятельно, необходимо положить один или два пальца на локтевой сгиб и согнуть ручку, проведя ее вниз через лицо ребенка. - Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки туловище плода приподнимают (отклоняют вверх и кпереди). Одновременно с рождением ручки, обращенной кзади, выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. - При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода (рис. 3 и 4):
первой освобождается задняя ручка, так как емкость крестцовой впадины больше и больше пространство для маневра;
если запрокидывание ручки произошло в задней позиции плода (грудь и подбородок кпереди), то высвобождать начинают ту ручку, которая располагается ближе к крестцовой впадине (можно туловище плода немного потянуть или отведением туловища вверх и в сторону);
для освобождения второй ручки туловище плода поворачивают на 180°. Акушер захватывает ножки плода (при первой позиции левой рукой, при второй позиции правой рукой) и отводит их к паховой складке, противоположной позиции плода. Одноименной рукой акушер освобождает ручку плода, расположенную со стороны крестцовой впадины. Врач надавливает на локтевой сгиб двумя пальцами и ручка, совершая «омывательное движение», рождается. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода (четыре пальца - спереди, большой - сзади) и поворачивает её на 180°, проводя спинку под лонным сочленением. Передняя ручка плода при этом становится задней и освобождается одноименной рукой акушера, как и первая.
Рождение головки
- Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери (метод Брахта - одобрен для использования в Европе (уровень доказательности 3); - если при этом рождение головки не произошло, нужно применить приемы Мориссо-Левре-Лашапель или Вейта-Смелли; - если и при этом рождение головки не произошло, то целесообразно наложение щипцов на последующую головку (уровень доказательности ШВ) [16]. Техника: - обернуть тельце ребенка пеленкой; - ложки щипцов располагают в поперечном размере. Ложки вводят, как и при затылочных предлежаниях выходных щипцов; - при введении левой ложки, тельце ребенка отводят вправо, при введении правой - наоборот; - тракции кзади и книзу (пока не образуется точка фиксации под лоном), потом кпереди. Наложение щипцов на последующую головку плода и её рождения может проводить только специально подготовленный врач. Необходимости в рутинном проведении экстракции плода за тазовый конец нет в виду высокого риска осложнений со стороны матери и плода. Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду, при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.
Осложнения II периода родов:
Запрокидывание ручек - это нарушение типичного членорасположения ручек, когда ручки отходят вверх к головке. Такое осложнение возникает при преждевременном потягивании за ножки. Различают три степени запрокидывания ручек:
I степень - располагается спереди лица плода.
II степень - по бокам головки.
III степень - запрокинуты за затылок.
Рождение туловища в задней позиции - происходит поворот туловища спинкой кзади. Ситуация чревата осложнением - разгибание головки, когда подбородок застревает поверх лона. Однако если головка сохраняет свое максимально согнутое положение, то роды заканчивают благополучно по механизму: область корня носа упирается в лонную дугу, а затылок ротируется над промежностью.
Во всех перечисленных случаях могут быть использованы акушерские приемы:
1) При задержке вставления последующей головки - давление выше лобка ассистентом для сгибания головки. Также может быть использован прием Морисо-Смелли-Вейта (продвижение головки выше и поворот в косой размер для облегчения вставления).
2) При запрокидывании ручек выполняется пособие низведения ручек или используется прием Ловсета.
3) Возможно освобождение последующей головки при помощи акушерских щипцов, проведения прием Морисо-Смелли-Вейта I или II, метода Бернс-Маршала.
4) При необходимости тракций при приеме Морисо-Смелли-Вейта, целесообразно наложение акушерских щипцов.
5) При разгибании головки оптимален прием Виганд-Мартин-Винкеля: врач вводит в таз пальцы руки, потягиванием за нижнюю челюсть пытается восстановить сгибание головки в поперечном положении, а другой рукой нажимает на переднюю брюшную стенку с целью вытолкнуть головку.
Если разогнутая головка зацепилась подбородком за лоно, и нет возможности ввести руку в полость таза, давлением над лоном способствуют рождению головки, приподнимая при этом туловище ребенка кверху. Сначала рождается затылок, а потом и подбородок.
Тазовое предлежание при преждевременных родах.
В настоящее время ведется много дебатов относительно способа родоразрешения при тазовом предлежании в сроки менее 34 недель беременности. В каждом конкретном случае решение должно приниматься коллегиально [3, 18].
Женщину необходимо проинформировать о том, что:
Кесарево сечение при преждевременных родах с тазовым предлежанием плода не является обязательным. Способ родоразрешения должен быть выбран в зависимости от периода родов, варианта тазового предлежания, состояния плода и наличия врача, имеющего навыки ведения вагинальных родов в ягодичном предлежании.
Не рекомендуется кесарево сечение при тазовом предлежании на сроках 22-25+6 недель беременности.
В сроке 26-29+6 нед. предпочтительно кесарево сечение
Кесарево сечение при преждевременных родах рекомендуется, если помимо тазового предлежания есть показания со стороны матери и/или плода (ОРР).
До 25% всех преждевременных родов обусловлены осложнениями беременности, такими как преэклампсия, задержка роста плода, антенатальное кровотечение. У женщин, требующих запланированного досрочного родоразрешения в тазовом предлежании по показаниям со стороны матери и/или плода, рекомендуется кесарево сечение.
Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, то есть определяются собственно недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от вида родоразрешения.
Тактика родоразрешения
Поскольку отсутствуют убедительные доказательства эффективности кесарева сечения при преждевременных родах в тазовом предлежании, решение о способе родоразрешения принимает опытный врач на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения ситуации с женщиной и её партнером. Очень важен период родов: течение преждевременных родов в ТП может быть длительное и непредсказуемое, а быстрое кесарево сечение может препятствовать полноценному эффекту стероидов для профилактики РДС плода, а также нейропротективному действию сернокислой магнезии.
Непосредственно перед кесаревым сечением необходимо оценить положение ягодиц плода, чтобы избежать неудачной ситуации, когда туловище плода находится во влагалище.
Влагалищные преждевременные роды в тазовом предлежании должны вестись как роды в срок.
В настоящее время недостаточно доказательной базы относительно ведения вагинальных преждевременных родов в тазовом предлежании.
Следует избегать амниотомии.
Проблема, с которой сталкиваются при влагалищных преждевременных родах в тазовом предлежании, является рождение туловища плода при неполном раскрытии шейки матки (частота 14%).
При кесаревом сечении после извлечения туловища может также произойти ущемление головки плода (частота, как при вагинальных родах, около 14%).
Если произошло ущемление головки плода, при влагалищных родах можно выполнить разрезы на шейке матки (Британская коллегия акушеров-гинекологов рекомендует производить разрезы на 2-х, 6-ти и 10-ти часах); при кесаревом сечении следует дополнительно произвести вертикальный разрез на матке (1-образный или инвертированный Т-образный) с токолизом или без него.
Крупномасштабное исследование в 2007 году в Швеции (2674 женщин) продемонстрировало сокращение смертности недоношенных новорожденных при кесаревом сечении вдвое. По данным систематического обзора 2014 года, взвешенный риск смертности новорожденных при преждевременных родах составлял 3,8% при кесаревом сечении и 11,5% при вагинальных родах.
У женщины после кесарева сечения в сравнении с вагинальными родами чаще возникала лихорадка (ОР 2.98, 95% ДИ 1.18-7.53), никаких других существенных различий в материнской заболеваемости в зависимости от способа родоразрешения при ТП не выявлено.
Тазовое предлежание при родах двойней
В настоящее время недостаточно доказательств относительно тактики ведения вагинальных родов двойней и ТП плода. Вагинальные роды ассоциированы с высоким риском сцепления близнецов. В связи с этим не следует менять практику планового кесарева сечения при двойне и ТП первого плода в сроки от 37 недель беременности.
Около половины всех беременных с двойней рожают досрочно, поэтому решение относительно способа родоразрешения должно быть принято заблаговременно. Если преждевременные роды не произошли, рекомендуется родоразрешение в 37 недель беременности.
Предлежание второго плода при родах двойней не всегда предсказуемо. Шанс головного предлежания второго плода может быть повышен при фиксации его головки у входа в таз матери сразу после рождения первого плода. Некоторые врачи предпочитают ускорять рождение второго плода внутренним поворотом на ножку и быстрым его извлечением в ТП. В настоящее время нет доказательств, какой метод является самым безопасным.
Если после рождения первого плода диагностировано ТП второго плода, рутинное кесарево сечение не рекомендуется ни при родах в срок, ни при преждевременных родах (уровень доказательности В), поскольку нет доказательств того, что оно улучшает исходы для плода.
Организационные мероприятия для обеспечения ведения влагалищных родов в тазовом предлежании
Симуляционно-тренинговое обучение для приобретения навыков ведения влагалищных родов в тазовом предлежании врачами акушерами-гинекологами и акушерками родильных отделений.
Разработка и исполнение клинических рекомендаций (протоколов) по ведению влагалищных родов при тазовом предлежании плода. Приверженность к клиническим рекомендациям (протоколам) снижает риск интранатальных осложнений.
Тщательное документирование плана ведения родов, его обоснования, всех событий и манипуляций.
Необходимо разработать максимально полное информированное добровольное согласие пациентки, чтобы обеспечить всестороннюю информированность женщины относительно запланированного способа родоразрешения при тазовом предлежании плода [ОРР].
Заключение
Одной из главных причин интранатальной гибели плодов, травматизма во время родов, приводящего к неонатальной смертности и тяжелой заболеваемости, является недостаточная подготовка медицинских работников (в том числе по навыкам коммуникации) и неэффективная организация помощи как на первичном уровне во время антенатального периода, так и на уровне стационара во время родов. Необходимым условием для повышения качества подготовки остаются тренинги на местах с использованием симуляторов, учебных видеоматериалов и решения ситуационных задач в реальном времени, которые должны проводиться не реже 1 раза каждые 6 месяцев.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
Кистозные образования - доброкачественные в подавляющем большинстве случаев
Онкомаркеры указывают на злокачественный характер опухоли в большинстве случаев ИДИ выявляет усиление кровотока в злокачественной опухоли
Микролитиаз сопровождает семиному в 30% случаев
Семинома: гипоэхогенная + однородная (возможно наличие некроза в центре)
Хориокарцинома - сопровождается повышением ХГЧ и гинекомастией
Эмбриональный рак - наиболее агрессивный Рак яичка метастазирует в парааортальные и подвздошные лимфоузлы
Можно проводить самодиагностику раз в месяц по выявлению опухоли
Кистозные заболевания яичка
Доброкачественные
Кисты белочной оболочки
Кисты влагалищной оболочки
Кисты яичка
Расширение сети яичка
Кистозная дисплазия
Эпидермоидная киста
Абсцесс
Злокачественные
NSGCT
Некроз, гематома опухоли
Обструкция протока опухолью
Лимфома
Кисты яичка
Эпидермоидная киста
Расширение сети яичка
Киста белочной оболочки
Остатки надпочечниковой ткани
Абсцесс яичка
Инфаркт яичка (после перекрута)
Центральный инфаркт яичка после герниопластики
Объёмные образования яичка:
1 Злокачественные, метастазы, доброкачественные
2 Кистозные заболевания яичка
3 Заболевания не связанные с яичком:
гидроцеле
варикоцеле
опухоли мошонки
4 Заболевания придатка яичка:
кисты
сперматоцеле
гранулема
5 Микрокальциноз
6 Острая боль в мошонке:
перекрут яичка
эпидидимит
7 Травма яичка
Заболевания не связанные с яичком Гидроцеле
Гематоцеле, Пиоцеле
Варикоцеле
15% мужчин
40% мужчин с бесплодием
29% спортсмены
Норма - 05,-2 мм
Варикоцеле
Лозовидное сплетение
Переднее сплетение (v. testicularis)
Заднее сплетение (v. vas deferens, v. cremasterica)
Варикоцеле: затрудняет диагностику
Гидроцеле
Холод
Сокращение m. cremaster
Ожирение
Опыт врача
Варикоцеле и бесплодие: причины противоречий
Нет корреляции между степенью варикоцеле и тяжестью бесплодия
У части пациентов нет улучшения качества спермы из-за сопутствующих заболеваний
Большинство исследователей не учитывали возможность рецидива
Беременность зависит от женского фактора более чем в 50% случаев
Большинство исследователей не использовали УЗ-классификацию варикоцеле
Варикоцеле: идиопатическое симптоматическое
6 причин варикоцеле:
Несостоятельность венозных клапанов
Аномалии формы и расположения вен
С-м Щелкунчина и с-м Мэя-Тернера
Сплено-ренальные шунты при портальной гипертензии
Объемные образования почки с тромбозом почечной вены
Занятия тяжелой атлетикой
Синдром Щелкунчика (аорто-мезентериальный пинцет)
Варикоцеле
Синдром Мэя-Тернера
Варикоцеле
Клиническая классификация (Dubin-Amelar, 1978)
1 степень - определяется при пробе Вальсальвы
2 степень - определяется в покое
3 степень - определяется визуально
Варикоцеле 3-я степень
Варикоцеле
Классификация по гемодинамическим критериям варикозного расширения вен семенного канатика (Coolsaet B.L., 1980) С учетом показателей флебографии варикоцеле можно разделить на 3 стадии (проба Trombetta):
варикоцеле 1 типа — рефлюкс из почечной вены в яичковую
варикоцеле 2 типа — рефлюкс из подвздошных вен в v. cremasterica и v. ductus deferens
варикоцеле 3 типа — комбинация первых двух типов
Варикоцеле
Степень варикоцеле на УЗИ по Sarteschi I степень — вены не расширены, но реверс (смена направления) при пробе Вальсальвы
II степень — вены небольшого диаметра на верхнем полюсе яичка, реверс при пробе Вальсальвы III степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка только в положении стоя, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка нормальный
IV степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка уменьшен
V степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, при пробе Вальсальвы реверса НЕТ, т.к. исходный кровоток ретроградный — хуже некуда, резервы исчерпаны!
УЗ-диагностика Варикоцеле
1 Есть ли дилатация вен гроздевидного сплетения?
Признаком варикоцеле является наличие расширенных более 2,5 мм вен, желательно с указанием количества вен
Норма: 2-3 вены, диаметром менее 2 мм (возможно субклиническое варикоцеле)
Доходят ли до верхнего полюса яичка, середины, нижнего полюса
3 Есть ли рефлюкс при выполнении пробы Вальсальвы?
Норма - менее 2 сек. Продолжительность пробы - 10-15 секунд
Варикоцеле. Виды рефлюкса
УЗ-диагностика Варикоцеле
4 Есть ли рефлюкс в покое? Определяется лежа и стоя
УЗ-диагностика Варикоцеле
5 Есть ли ресрлюкс на уровне пахового канала? Признаком правостороннего варикоцеле является наличие ресрлюкса на уровне пахового канала, так как при выраженном левостороннем варикоцеле может идти сброс крови по коммуникантным венам
УЗ-диагностика Варикоцеле
6 Как проба Вальсальвы влияет на спонтанный рефлюкс (стоя)?
УЗ-диагностика Варикоцеле
7 Дилатация вен гроздевидного сплетения без ресрлюкса, что это значит?
Значение неясно, возможно, проявление синдрома Мэя-Тёрнера
УЗ-диагностика Варикоцеле
8 Возможно ли выявить расширение вен переднего и заднего сплетения?
Практически нет. Нет консенсуса о роли заднего сплетения в формировании варикоцеле (с-м Мэя-Тёрнера). Между передним и задним сплетением существуют анастомозы
УЗ-диагностика Варикоцеле
9 УЗ-контроль после варикоцелэктомии
Ресрлюкс?
Ишемия?
Гидроцеле?
Внутрияичковое варикоцеле
Боль
± Сочетается с дилатацией вен гроздевидного сплетения
Чаще после орхопексии
Тяжелое нарушение сперматогенеза
Варикоцеле у подростков
Гипотрофия яичка - показание для операции
Гипотрофия яичка - это уменьшение объема яичка более чем на 2 мл (при объеме яичек до 10 мл) или разница более чем в 25% между яичками (при объеме более 10 мл)
Перекрут яичка. Восстановление кровоснабжения в яичке возможно только в первые 6 часов после перекрута, поэтому следует незамедлительно обращаться за помощью к врачу-урологу. Если кровоток восстановился, то яичко может впоследствии утратить часть своих функций и привести к бесплодию. Кроме того, до 80% пациентов, имевших продолжительный острый процесс в органах мошонки, имеют атрофию сперматогенного эпителия. Таким образом, ранняя диагностика и лечение имеют жизненно важное значение для сохранения яичка и фертильности мужчины в будущем
Перекрут яичка (внутривлагалищный)
Перекрут яичка (внутривлагалищный)
Прогноз при перекруте яичко (восстановление функций)
6 часов -100%
6-12 часов - 70%
12-24-20%
Отсутствие кровотока = перекрут
“Водоворот", "Бычий глаз” 2-3 см выше яичка. Точнее, чем ЦДК!!!
Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Понятие «пост-ковидного» синдрома
Официальное определение термина - отсутствует
Границы «пост-ковидных» проявлений - неотчетливы
Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости)
Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций
Особое внимание - к категориям пациентов из групп риска
Группы риска осложненного течения COVID-19
Пациенты, страдающие гипертонической болезнью
Больные сахарным диабетом
Пациенты с сердечной недостаточностью
Больные с ожирением
Пожилые
мужской пол
иммунодефицитные состояния
хронические болезни легких (?)
позднее обращение за медицинской помощью
Факторы неосложненного течения COVID-19
Наличие антител к CОVID-19
Применение антикоагулянтов...
Ранее обращение к врачу
Ранее применение фавипиравира
Тщательное мониторирование клинических параметров
Своевременное применение иммунных препаратов
Актуальность проблемы для кардиологии
Поражение легких при COVID-19
У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких
Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет
У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
Поражение почек при COVID-19
Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь
У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше
NB! - + Ятрогении!
Поражение ЖКТ при COVID-19
У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит
Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
Поражение нервной системы при COVID-19
Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта)
Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны - нервные клетки + гипоксия + гипоциркуляция + васкулит
Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
Поражение нервной системы при COVID-19
Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови. В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание - гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия....)
6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT....)
7. Системный васкулит
8. Кислород?
Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Венозный тромбоэмболизм (31 - 79%)
Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Аритмии (16,7%)
В основе - множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
повышение СРБ - 31,37%
лейкопения - 20,08%
повышение ЛДГ 20%
тромбоцитопения 16,68%
повышение АЛТ - 9,54%
прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2%
повышение ACT - 4,75%
лейкоцитоз - 6,54 %
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
Лимфопения! (до 80%)
Повышение СРВ (до 90%)
Лейкопения - (70 %)
Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
Увеличение Д-димера (н\и)
Прирост Фибриногена (н\и)
Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
Чтобы не допустить осложненного течения:
Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры)
Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое)
Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН)
Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней)
Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!)
Исследование легких (КТ!)
Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения
Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител
Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
Астения
Одышка как непосредственное последствие
Аритмия
Угроза тромбозов и эмболий
Прогрессирование СН и ДН
Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению
Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния
КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам
Лечение новой коронавирусной инфекции
Патогенетическое лечение
Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
Антикоагулянты («точка входа»!!!)
Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!)
Ингибиторы янус-киназ
Инфузионная терапия (баланс!!!)
Энтеросорбенты и зондовое питание
Мукоактивные препараты (выбор!!!)
Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)
Этиотропное лечение
Фавипиравир
Ремдесивир
Умифеновир
Гидроксихлорохин
Интерферон-альфа
Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
Комплексная терапия бронхита
Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ:
Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
Эссенциальные фосфолипиды
"Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
Калий (Панангин-форте)
Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки,...)
Витамины группы В
Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде
Двойной механизм действия мельдония\милдроната
Комплексное действие препарата Милдронат
Заключение
«Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний
Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна
На лекции рассмотрены следующие вопросы
В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
подходы к диагностике и терапии четко не определены
отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
Постковидный синдром
Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в мышцах, суставные боли
сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
Причины постковидного синдрома
Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
Наличие сопутствующих болезней
От чего зависит длительность нарушений?
У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений
Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии
Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
Постковидные симптомы и возраст
Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.
Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников. Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
Классификация NICE
Острый COVID-19 до 4 недель
Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель
Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель
«Дальнобойщики» - более 6 месяцев
Пост-ковидная тревога: что изменилось?
COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
Клиника
Респираторная дисфункция
Аносмия, агевзия, бессонница
Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога)
Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
Дисгеузия / аносмия
Головная боль
Когнитивная дисфункция / делирий
Афазия
Утомляемость
Бессонница
Головокружение
Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм)
Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами
L-Карнитин (Элькар)
Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
Снижает астенические симптомы
Улучшает детоксикацию
Повышает либидо
Улучшает белковый и жировой обмен
Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
Повышает устойчивость к нагрузкам
Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10
Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
Мельдоний (Милдронат)
Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки
500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели
Прямое действие на ЦНС
Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
Главный внутренний антиоксидант в организме - мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой - чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон.
При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
Принимать 3 мг за 30 минут до сна
Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается: холина альфосцерат и цитиколин
Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус - в основном, в гиппокампе - память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
Активация системного воспаления в ЦНС - длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция) Холина альфосцерат и цитиколин
Цитиколин (Цересил Канон)
Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
Клинику астении очень легко перепутать с депрессией
Реальность: значительный рост назначений
Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
2 препарата на фоне или после которых это возможно:
Янтарная к-та и Церебролизин
Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 в\м инъекций (№5+5 или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
Нервная система - под множественными ударами:
Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах
Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит)
Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений
Тревожно-депрессивные расстройства - как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом
В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
Первая психологическая помощь:
1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь»
2. Конфиденциальность
3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
Методики стабилизации
1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника "Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу - с болевым синдромом, к нефрологу - с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
Лекция для врачей "Кисты молочной железы. УЗИ диагностика." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Кисты молочной железы
Кисты - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний МЖ
Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (чаще всего между 35 и 50 годами)
С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют
Однако они могут появиться и даже увеличиться в размерах в период менопаузы в следующих ситуациях:
на фоне гормональной терапии эстрогенами
стероидами
при приеме препаратов, снижающих АД
производных дигиталиса
Кисты МЖ - общая характеристика
Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см
Кисты могут быть как односторонними, так и двухсторонними; единичными или множественными
Чаще встречаются множественные двухсторонние кисты
Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении - на месте нескольких близкорасположенных кист формируется образование с перегородками, позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев
Комплекс из нескольких прилежащих друг к другу мелких кист с начавшимся процессом лизиса внутренних стенок (перегородок)
Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту
Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту
Типичные признаки жидкость содержащих образований
1) округлая или овальная форма (неправильная форма обусловлена образованием из слившихся кист или жесткими прилежащими структурами)
2) сжимаемость (отсутствие сжимаемости обусловлено «тугим» заполнением и высокой эластичностью окружающих тканей)
3) отсутствие отражений от внутреннего содержимого (анэхогенность)
4) дистальное (псевдо) усиление
5) четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров
5) яркая задняя стенка
6) двухсторонние боковые акустические тени
Причины отсутствия дистального псевдоусиления
Дистальное псевдоусиление у кист МЖ отсутствует в следующих случаях:
при маленьких размерах кист
позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность (пример 1)
позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы (пример 2)
при выраженности фиброзной капсулы кист
Форма кистозных образований
Кистозное образование не всегда имеет округлую форму и ровные контуры
Это связано со степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки
Многокомпонентные структуры МЖ имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты
Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной - от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной
Эхографические признаки кисты
Округлая или овальная форма
Четкие ровные контуры
Анэхогенная структура без внутренних отражений
Дистальные акустические эффекты - может определяться эффект дорзального псевдоусиления, боковые акустические тени
Влияние компрессии на форму образования -выраженное изменение формы
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - нет изменений
Аваскулярность (при ЦДК)
Атипичные (осложненные) кисты
Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:
длительно существующие кисты
рецидивирующие кисты
кисты, содержащие кальций
Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления
Перемещение структур внутри атипичной кисты без дорзального псевдоусиления при баллотации позволяет дифференцировать жидкость содержащее образование от солидного
Атипичные кисты
Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены
Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содежания кальцификатов. Кальцинация стенок мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени
Следует дифференцировать кальцификацию от артефакта «хвоста кометы», который обусловлен изменением вязкости содержимого кисты
Атипичные кисты
Атипичность кист может быть обусловлена внутриполостными образованиями
Внутриполостные разрастания: в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами
В 20% являются злокачественными опухолями
В 5% составляют другие изменения в стенке кисты
Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной у таких пациентов
Осложненная киста
Размеры 14*10 мм. Внутрикистозный солидный компонентно передней стенке. Дисперсный смещаемый компонент в задневерхней части кисты. BI-RADS 4с. При ЦДК и ЭД: образование аваскулярно
В-режим: осложненная киста с выраженным эффектом дорзального усиления и латеральными акустическим тенями. Внутрикистозное образование неправильной формы, занимающее не менее 50% объема полости. ЭД: Гиперваскулярный дезорганизованный кровоток во внутриполостном образовании. Гистология: рак в кисте!
Рак молочной железы. Округлое образование с размытыми контурами
Галактоцеле
Галактоцеле - это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко
Галактоцеле образуется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу или абсцессу
Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту
Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена
При УЗИ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления
Галактоцеле: примеры
Примеры галактоцеле различных размеров и формы на разных стадиях организации у пациентки с лактостазом
Две анэхогенные кистозные полости без внутренних эхосигналов
Две прилежащие кистозные полости на разных этапах организации содержимого
Гигантское галактоцеле, выполняющее наружные квадранты МЖ. Лактирующая железистая ткань смещена полостью к кожным покровам
Гигантское галактоцеле: пример. Эхогенные включения в содержимом кисты
Себорейные кисты (атеромы)
Себорейные (сальные или эпидермальные) кисты могут достигать размеров до 1,5 см. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение позволяет правильно поставить диагноз
Эхографические признаки себорейной кисты: киста исходит из глубокого слоя кожи и деформирует его внутренний контур
УЗ-картина соответствует округлому или овальному объемному образованию в некоторых случаях с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности
Использование водной насадки для УЗИ внутрикожных или связанных с кожей образований
Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 5 Влияние компрессии на форму образования. 6 Изменение внутренней структуры на фоне компрессии
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей
Отношение П\ПЗ>1,то есть горизонтальная ориентация, является признаком доброкачественного образования
Отношение ПЗ\П>1,то есть вертикальная ориентация, является признаком злокачественного образования
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
Горизонтальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Фиброаденома
Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
Вертикальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Синдром узлового образования с признаками малигнизации
Природу и тип роста объемного образования определяют исходя из следующих признаков:
структура и характер контуров
взаимосвязь с окружающими структурами
эхогенность и тип внутренней структуры
акустические эффекты за опухолью
васкуляризация
Правило: чем больше в опухоли фиброзной ткани, чем более она неоднородна, тем выше поглощение ультразвука, проявляющееся дорзальной акустической тенью
Экспансивный рост предполагает ровные контуры. Опухоль не разрушает окружающие ткани, а только раздвигает и сжимает их
При инфильтративном росте контуры нечеткие и неровные. Бывает трудно разграничить опухоль и окружающие ткани
Выявленный клинически синдром узлового образования при проведении инструментальных исследований может оказаться:
локализованной формой мастопатии
кистой, интрамаммарным лимфоузлом
опухолью
Узловая мастопатия
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, округлой формы, с размытыми контурами, с неопределенными дистальными акустическими эффектами. Размеры образования: 11,7 х 9,2 х 7,8 мм
Узловая гиперплазия (гипоэхогенная структура солидного строения, причудливой формы с размытыми контурами)
Узловая мастопатия
В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, причудливой формы, напоминающий соты, с достаточно чёткими контурами, без дистальных акустических эффектов. Размеры образования: 1,1 х 3,0 см
При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования образование аваскулярно. При применении энергетического допплера выявлен единичный интранодулярный сосуд
количественная оценка показателей кровотока (импульсно-волновой допплеровский режим): максимальная систолическая скорость (PSV) = 0,08 м/с, конечная диастолическая скорость (EDV) = 0,02 м/с, индекс резистентности (RI) = 0,74
При исследовании регионарных зон лимфооттока патологии не выявлено
Ультразвуковое заключение: узловая мастопатия левой молочной железы
Интрамаммарный лимфатический узел. Длинник узла увеличен, эхоструктура не изменена
Признаки метастазирования в ЛУ (инфильтрация опухолевыми клетками):
округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
потеря гипоэхогенного ободка (структура диффузно неоднородная: дифференциация коркового и мозгового вещества отсутствует)
снижение эхогенности изображения ворот; сосуды в области ворот (при ЦДК и ЭК) четко не дифференцируются
УЗИ дает более высокую чувствительность при выявлении подмышечных л\у по сравнению сданными пальпации, клинической оценки и данными РМ. Пальпация дает до 30% ложноотрицательных результатов и столько же ложноположительных данных о поражении л\у
С помощью УЗИ выявляется до 73% метастазов РМЖ в подмышечные л\у, а пальпаторно только 32%
Метастазы в ЛУ
округлая форма
диффузно неоднородная структура без гипоэхогенного ободка коркового вещества
зона ворот дифференцируется неотчетливо за счет снижения эхогенности
Два метастаза рака молочной железы в лимфатические узлы подмышечного лимфатического коллектора
Аксиллярный лимфоузел при РМЖ
Аксиллярный лимфоузел при опухолевом образовании в МЖ с эхопризнаками малигнизации опухолевого узла
округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
потеря типичной четкой структурированности мозгового вещества, фрагментарное расчленение мозгового вещества
невозможность четкой идентификации зоны ворот
Узловое образование с эхопризнаками малигнизации и гомолатеральный л\у с признаками метастатического поражения
Метастазы в ЛУ
Метастазы РМЖв надключичный лимфатический узел. Режим ЭК
Сосуды хаотично расположены, извиты
Дифференциальная диагностика: лимфаденит
Лимфаденит, а. - В-режим, б - режим ЭК. 1 - сосудистая ножка в воротах узла, 2 - субкапсулярные сосуды по периферии
Лимфатический узел увеличен в размерах, но длинник, как и в норме, преобладает над толщиной узла
При ЦДК отмечается повышенная васкуляризация лимфоузла. Четко визуализируются сосуды в воротах. Все сосуды имеют правильный ход, не извиты
слабыми и средними по интенсивности однородными эхосигналами от внутренних структур
Выявляются узкие симметричные латеральные акустические тени
Дорзального ослабления эхосигнала нет или незначительное
Пальпаторные размеры ФА совпадают с данными УЗИ
Фиброаденома
Наиболее часто локализуется в верхне-наружных квадрантах МЖ
Узел чаще одиночный, но иногда могут быть множественные и даже двусторонние образования
Наиболее часто выявляется в репродуктивном возрасте (16-40 лет)
С возрастом имеют тенденцию к регрессу
Пункционная биопсия часто бывает безрезультатной (скудость материала вследствие преимущественно стромального характера опухоли и отсутствия патогномоничных цитологических критериев)
Схема эхопризнаков типичной фиброаденомы
Фиброаденома
Горизонтальная ориентация, симметричные латеральные акустические тени
Типичные эхопризнаки фиброаденомы
Овальная форма
Четкие, ровные контуры
Пониженная эхогенность
Однородная эхоструктура
Симметричные латеральные акустические тени
Слабый эффект дорзального усиления
Особенности УЗ картины ФА в зависимости от размеров опухоли и сроков существования
В юношеском периоде в образовании чаще встречается гипоэхогенный компонент, с возрастом наступает фиброзирование, дегенеративные изменения, обызвествления
При размерах до 1 см: форма правильная округлая, внутренняя структура однородная, пониженной эхогенности. Контуры ровные, четкие или нечеткие
Гиперэхогенный ободок по периферии отмечается примерно в 50% случаев
При размерах более 2 см: форма чаще неправильная округлая, контур четкий, ровный или неровный
Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы, тем чаще определяется гиперэхогенный ободок, обусловленный дегенерацией окружающих тканей
Более, чем в половине случаев отмечается неоднородность внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности
В 25% случаев отмечаются микро-и макрокальцинаты
Нередко определяются жидкость содержащие включения
УЗ-характеристика крупной фиброаденомы
Размер 20.9 * 10.2 мм Форма неправильная округлая. Контур четкий, неровный. Гиперэхогенный ободок по периферии определяется фрагментарно. Внутренняя эхоструктура неоднородная на фоне общего снижения эхогенности с наличием микрокальцинатов и одиночного мелкого жидкость содержащего включения. Выраженный эффект дорзального усиления. Боковые акустические тени
