Сентябрь 2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Топография молочных желез

• Структурные компоненты молочной железы
  • Железистый 
  • Соединительнотканный 
  • Жировой
• Железистый компонент - паренхима молочной железы
• Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей
  •  Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
  • Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки

• Железистый компонент - паренхима молочной железы
  • Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
  • Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы

• Железистый компонент -выводные протоки молочной железы
  • От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
  • Галактофор II порядка - внутридолевой (диаметр до 2 мм) 
  • Галактофор III порядка - внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
• Железистый компонент выводные протоки

• Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
  • Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
  • «Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
  • Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)

• Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)

• Железистый компонент лактирующей молочной железы
  • Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
  • Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
  • Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
• II. Соединительнотканный компонент молочной железы
• Соединительнотканный компонент
  • 1. Опорная соединительная ткань (отроги расщепленной поверхностной фасции) - связки Купера 
  • 2. Ложевая (мантильная) соединительная ткань

• Опорная соединительная ткань

• Связки Купера
  • С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы

• Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. suspensorium mammae)

• Опорная и ложевая соединительная ткань

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
  • 1 - дольки молочной железы
  • 2 - ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
  • 3 - междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение хЗ00 
  • 1 - ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
  • 2 - ложевая (мантильная соединительная ткань)
  • 3 - междольковая опорная соединительная ткань

• Жировая ткань
  • Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
  • У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться

• Жировая ткань
  • Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
  • Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
  • Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо

• Жировая ткань. Сканограммы
  • Жировая доля в железистом слое. По периферии - стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки

• Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани

• Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
  • 1. Кожа
  • 2. Сосок
  • 3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
  • 4. Связки Купера
  • 5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
  • 6. Млечные протоки
  • 7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
  • 8. Большая и малая грудные мышцы
  • 9. Ребра
  • 10. Межреберные мышцы
  • 11. Плевра
  • 12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
• Послойное строение эхографического изображения молочной железы
  • 1 - кожа
  • 2 - премаммарная жировая клетчатка передним листком расщепленной фасции
  • 3 - фиброгландулярный (железистый слой)
  • 4 - жировые доли (дольки)
  • 5 - большая грудная мышца 
  • 6 - малая грудная мышца 
  • 7 - ребро

• Схема эхоструктуры молочной железы в I и во II фазы цикла

• Послойная эхоструктура железы в I фазу цикла

• Толщина железистого слоя
  • Зависимость толщины слоя железистой ткани от возраста в контрольной группе женщин (по Т.Н. Трофимовой и И. А. Солнцевой, 1999)

• Соотношение структурных компонентов молочной железы
  • Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
  • Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
  • В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
  • Фиброзно-жировая инволюция - это норма в менопаузе!
• Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
• Фрагмент протокола УЗИ молочных желез (раздел ультразвуковая анатомия)
  • Ультразвуковая анатомия 
  • Возможность четкой дифференциации тканей - хорошая, ограничена, плохая 
  • Кожа....мм: не изменена, утолщена, изменена... 
  • Премаммарная клетчатка.....мм 
  • Фиброгландулярная ткань....мм 
  • Ретромаммарная клетчатка...мм 
  • Ультразвуковой морфотип (ювенильный, ранний репродуктивный, расцвета, зрелый, пременопаузальный, постменопаузальный, лактационный, четко не определяется) 
  • Соотношение тканей: много железистой, практически отсутствует жировая /много железистой и немного жировой /достаточно железистой, много жировой / железистая ткань определяется в виде единичных включений
  • Визуализация позадисосковой области - хорошая, невозможная 
  • Эхоструктура правой и левой МЖ симметрична/асимметрична

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия молочной железы: практическое занятие на фантоме." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Анатомия молочных желез

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке между вторым и шестым ребрами от края грудины до передней подмышечной линии. Иногда ткань молочной железы распространяется за пределы указанной зоны в виде тяжа к подмышечной впадине (подмышечный вырост Спенса) либо в виде редуцированных участков молочной железы по молочным линиям. Молочные железы покрыты легко смещаемой кожей, наиболее тонкой и нежной в области ареолы, где она лишена волос и богата мышечной тканью.

Под кожей молочной железы лежит жировая клетчатка, толщина которой весьма вариабельна (от нее во многом зависит объем железы). Этот слой клетчатки окружает паренхиму и строму железы и внедряется в них, располагаясь наподобие виноградных гроздей. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, которое состоит из жировой и соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцированной железистой ткани, состоящей из множества трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол. При этом до 90 % всего объема ткани молочной железы представлено интерстициальным компонентом. Доли молочной железы (от 15 до 24) расположены радиально к соску. Каждая из них состоит из 20-40 долек, которые в свою очередь содержат 10-100 ацинусов. Доли заканчиваются 6-15 выводными протоками (рис. 1).

От долек железы отходят отростки, состоящие из железистой ткани, покрытой соединительной тканью, и распространяющиеся через жировую капсулу кпереди до сосочкового слоя кожи, а кзади до фасции большой грудной мышцы (связки Купера). Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что она отделена от фасции большой грудной мышцы слоем рыхлой и эластичной соединительной ткани.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет III—VI межреберных артерий, III—V ветвей внутренней грудной артерии, ветвей наружной грудной артерии. Все группы артерий образуют много анастомозов, разветвляясь на более мелкие сосуды вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей дольки молочной железы. Венозный отток происходит по сосудам, которые идут параллельно артериям и сливаются в подмышечную, подключичную и внутреннюю грудную вены.

Рис. 1. Анатомия молочной железы

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу. Лимфоотток происходит по поверхностной и глубокой лимфатическим системам. Поверхностная лимфатическая сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с ней в субареолярное сплетение Саппея. Глубокая лимфатическая сеть начинается с внутри- и междольковых капилляров и анастомозирует с поверхностной сетью. Основная часть лимфы по крупным лимфатическим сосудам оттекает в подмышечную область и попадает в лимфатические узлы этой зоны (подмышечный путь). Часть лимфы, преимущественно из медиальных отделов молочной железы, оттекает через межреберья в лимфатические узлы, расположенные парастер- нально в межреберьях (стернальный путь). Кроме двух основных путей лимфооттока, есть дополнительные: интерпекторалъный (между большой и малой грудными мышцами в подключичные лимфатические узлы), транс- пекторалъный (через грудные мышцы в подключичные лимфатические узлы), перекрестный (в контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы), эпигастральный (в печень) (рис. 2).

Иннервация молочной железы осуществляется ветвями II-V межреберных и надключичных нервов. В иннервации молочной железы принимает участие также симпатическая нервная система, влияющая на кровоснабжение железы и сосудистый ответ при стрессах.

Рис. 2. Лимфоотток от молочной железы

Физиология и гормонорегуляция молочных желез

Молочные железы являются частью репродуктивной системы и органом-мишенью, обладающим высокой чувствительностью к функциональным изменениям гипоталамо-гипофизарной, гонадной и эндокринной систем, а также центральной нервной системы и ряда других органов.

Развитие и функция молочных желез регулируются гипофизом и яичниками, но участвует в этих процессах почти вся гормональная система и наиболее активно 16-18 гормонов. Циклическая функция основных яичниковых гормонов (эстриол, эстрадиол, эстрон, прогестерон) находится под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), а также пролактина, влияющего на образование и функционирование желтого тела. Работа самого гипофиза контролируется гипоталамусом, являющимся регулятором периферических эндокринных желез. Для проявления эффекта эстрогенов, стимулирующих деление клеток эпителия молочной железы, требуется участие стероидного гормона, выделяемого надпочечниками под влиянием тех же эстрогенов. При их избытке тормозится выработка ФСГ и усиливается выделение ЛГ и пролактина.

Основным фактором роста и функционирования молочных желез служат эстрогены, которые являются производными холестерина, вырабатываются яичниками, частично надпочечниками, инактивируются в печени и выводятся с мочой. В пременопаузе и менопаузе они вырабатываются в жировой клетчатке, мышцах, печени, молочных железах путем ароматизации. Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия терминальных отделов протоков молочной железы за счет взаимодействия эстрадиола с эстрогенными рецепторами, стимулируют рост и развитие протоков и стромы, индуцируют синтез факторов роста, действующих на эпителий молочной железы. Под воздействием эстрогенов увеличивается накопление ионов натрия в клетках, что ведет к отеку тканей и болезненным ощущениям.

Прогестерон вырабатывается яичниками, частично надпочечниками, особенно много его продуцируется плацентой. Основная роль прогестерона состоит в стимуляции развития альвеол: увеличении их числа и размеров, подготовке ткани железы к секреторному процессу. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который инактивирует эстрогены, переводя их активную фракцию (эстрадиол) в менее активную (эстрон), что ведет к уменьшению концентрации активных эстрогенов в ткани молочной железы. Прогестерон снижает число и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, снижает продукцию протоонкогенов c-fox и c-myc. Таким образом, он перекрывает активное действие эстрогенов, не допуская преобладания пролиферативных процессов над секреторными. Кроме того, прогестерон увеличивает секрецию натрия и воды, способствуя диурезу, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную эстрогенами, и снимает циклический отек соединительной ткани молочной железы.

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза, активирует образование молока, секреторные процессы в тканях молочной железы, поддерживает функцию желтого тела, обладает метаболическим эффектом. Он способствует росту эпителия молочной железы, работая в синергизме с прогестероном. Стимуляторами выработки пролактина являются эстрогены. Пролактин увеличивает число рецепторов к эстрогенам в железах, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, тем самым стимулируя пролиферативные процессы.

Андрогены (тестостерон и андростендиол), вырабатываемые тестикулами, яичниками, корой надпочечников, участвуют в формировании анаболического фона у женщин, тормозят гонадотропную функцию гипофиза, под воздействием ароматазы трансформируются в тканях молочной железы в эстрогены.

Кортикостероиды, по строению схожие с половыми гормонами, поддерживают водно-солевой и углеводный баланс в тканях, подавляют выработку пролактина.

Кроме эстрогенов, пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы стимулируют эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II типов, альфа-трансформирующий фактор роста, протоонкогены с-fox, с-myc, с-jun.

Во время беременности существенное влияние на структуру молочных желез оказывает, помимо других гормонов, хорионический гонадотропин, который воздействует на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации и стимулирует синтез тканью молочной железы ингибина, активизирующего ген, который контролирует клеточный цикл и апоптоз.

Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус тоже оказывают чрезвычайно важное воздействие на формирование и функционирование репродуктивной системы. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является стимулятором выработки ТТГ и пролактина гипофиза. Тиреоидные гормоны влияют на функцию надпочечников и яичников, усиливают влияние СТГ на рост и размножение клеток молочной железы, меняют активность факторов роста, что может стать причиной позднего или преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.

Простагландины, являющиеся производными полиненасыщенных жирных кислот, участвуют в процессе овуляции, регулируют электролитный и водный баланс в тканях молочной железы. При избытке простагландинов нарушается проницаемость сосудов, изменяется их тонус и просвет, что нарушает гемодинамику и водно-электролитный баланс в тканях молочной железы.

Особую роль в функционировании молочных желез играет нервная регуляция. Эмоциональные стрессы влияют на эстрогенную цепочку, эффект которой реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему. Под влиянием стресса в крови увеличивается концентрация пролактина, гормона роста, гонадотропинов, эстрогенов, кортикостероидов. При недостаточных адаптационных возможностях организма стрессы могут приводить к гормональной и метаболической диссоциации, метаболической иммунодепрессии, что находит свое отражение в пролиферативных процессах в молочных железах.

Во время менструальных циклов в молочных железах происходят обратимые изменения, обусловленные динамикой уровней эстрогенов, прогестерона, пролактина, тестостерона, гонадотропина, т. е. тех гормонов, к которым имеются рецепторы в цитоплазме и на мембране эпителия молочных желез.

Перед менструацией молочные железы набухают, увеличиваются в объеме за счет отека стромы между дольками железы, что обусловлено перфузией натрия в клетки под влиянием эстрогенов. В последующем под влиянием прогестерона, обладающего натрийдиуретическим эффектом, болезненность и отек молочных желез уменьшаются. Также в предменструальном периоде циклически изменяется пролиферативная активность эпителиальных структур молочных желез, подготавливающих ткань молочной железы к беременности. При ее отсутствии в период менструации происходит обратное развитие пролиферативных процессов. Таким образом, каждый менструальный цикл осуществляет пролиферативную «репетицию» ткани молочной железы. Чем больше таких циклов, тем больше пролиферативных «ударов» по ткани молочных желез, тем выше вероятность поломки обратного механизма развития и возникновения предраковых заболеваний и рака молочной железы. Этим объясняется более высокая частота возникновения рака молочной железы у женщин, не имевших беременностей, а также у женщин, имевших раннее менархе в сочетании с поздней менопаузой.

Во время беременности молочные железы существенно увеличиваются за счет железистых элементов и превращения трубчатых долек в альвеолярные. В апикальных частях секреторных клеток появляются капельки секрета, которые поступают в молочные синусы, переходят в выводные протоки и выделяются наружу в виде молока. При лактации содержание соединительной ткани значительно уменьшается и молочная железа напоминает по внешнему виду легочные ацинусы. После завершения лактации уменьшается размер альвеол, сокращается их просвет, постепенно исчезает секрет, происходит уплотнение соединительной ткани.

В период старческой инволюции уменьшаются размеры молочных желез за счет исчезновения ацинусов и сморщивания долек, остаются лишь спавшиеся протоки с разветвлениями, гиалинизируется соединительная ткань, разрастается жировая клетчатка.

Лекция для врачей "Рак молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Диффузная форма (отечно-инфильтративный рак)
• Узловая форма
• Узловая форма РМЖ 
  • Возможна в виде одного или нескольких узлов
  • Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления
  • Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения
  • Производить измерение опухоли в трех проекциях! 
  • Существует слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными (патоморфологическими) размерами образований в МЖ. УЗИ дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей по сравнению с данными РМ и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции составляет 0,77 для пальпации; 0,79 для РМ и 0,91 для УЗИ
• Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы

• Морфологические варианты узловой формы РМЖ:
  • 1. хорошо отграниченные опухоли с экспансивным (раздвигающим) характером роста
  • 2. плохо отграниченные раки (скиррозный или звездчатый) с инфильтративным типом роста
    • При инфильтративном росте: 
      • неправильная форма, неровность контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы
      • Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы
    • При экспансивном росте:
      • правильная округлая или овальная форма
      • хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение
      • При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс
    • При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. Напротив, при пальпации и РМ невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли
• Пример десмоплазии

• Рис. 6а, б Рак молочной железы
  а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты
• б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени
• Рак МЖ (инфильтративный рост)
  • неправильная звездчатая форма
  • неровный контур
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры

• Рак МЖ (экспансивный рост)
  • правильная округлая форма
  • хорошо очерченные контуры
  • рост опухоли сопровождается выбуханием кожных покровов вместе с премаммарной клетчаткой
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзального псевдоусиления
  • несимметричные латеральные акустические тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
  • кальцинат в структуре опухоли

• Микрокальцинаты
  • сочетаются с РМЖ в 42% случаев и легко выявляются при R-маммографии
  • Эхографически выявление микрокальцинатов возможно при использовании высокоразрешающей УЗ аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками в виде «крохотных эхогенных точек внутри образования». Небольшие кальцинаты не дают акустической тени
  • Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. Роль эхографии - выявление структур, в состав которых входят кальцинаты - в микрокистах, внутри образований, внутрипротоковая кальцинация
• Дорзальные акустические эффекты
  • Акустическая тень определяется лишь в 30-65% случаев позади злокачественных опухолей
  • Возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловлено наличием и количеством соединительной ткани в опухоли. Поэтому позади злокачественных опухолей акустической тени может не быть
  • Дистальное усиление может наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков, при медуллярной и муцинозной форме рака
• Дорзальные акустические эффекты
  • Дорзальная акустическая тень, маскирующая все структуры дистальнее образования

• Асимметричные латеральные акустические тени. Эффект дорзального псевдоусиления

• Дорзальные акустические эффекты
  Классификация эхо-симптомов РМЖ по признаку звуковой характеристики за задней стенкой образования (по Зубареву):
  • I тип - анэхогенные или отчетливо гипоэхогенные опухоли с относительным дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
  • II тип - опухоли с пониженной эхогенностью по сравнению с окружающими тканями, но без звукового усиления или звуковой тени (индифферентный тип)
  • III тип- опухоли целиком различимы и имеют более или менее выраженную звуковую тень (промежуточный тип)
  • IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

Дорзальные акустические эффекты

• I тип - гипоэхогенная опухоль с дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)

  

• IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

• 

• Эхосемиотика карцином молочных желез 
  • А. Опухоли с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозные, лобулярные, внутрипротоковые инфильтративные карциномы):
  • Гипоэхогенные образования неправильной или округлой формы 
    • с неровными, зазубренными контурами
    • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди - средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют. 
  • Выявляется центрально расположенная дорзальная акустическая тень, иногда настолько выраженная, что визуализировать структуры дистальнее переднего контура узла не представляется возможным
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи.
• Эхосемиотика карцином МЖ. А. Опухоль с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозная инфильтративная карцинома)
  • Гипоэхогенное образование неправильной формы
  • с неровными, зазубренными контурами
  • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют
  • дорзальная (латеральная) акустическая тень
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи

• Эхосемиотика карцином МЖ. B. Карциномы с преобладанием эпителиального или слизистого компонентов 
  • Почти эхонегативные образования без внутренних эхосигналов правильной округлой формы преимущественно с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди - интенсивные, сзади - средней или слабой интенсивности
  • Латеральные акустические тени (широкие и\или асимметричные)
  • По периферии опухолевых узлов выявляется узкая каемка инфильтрации и продуктивного фиброза
  • Дорзальная акустическая тень отсутствует. Возможен эффект дорзального усиления
• Эхосемиотика карцином МЖ. В. Карцинома с преобладанием слизистого компонента
  • Почти эхонегативное образование без отчетливых внутренних эхосигналов 
  • правильной округлой формы 
  • с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди 
    • средней интенсивности, сзади
    • слабой интенсивности
  • Асимметричная односторонняя латеральная акустическая тень
  • По передней поверхности опухолевого узла узкая каемка продуктивного фиброза

• Эхографические признаки РМЖ
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени (в 30-65% случаев)
  • неправильная, дольчатая форма опухоли
  • неровный контур, слабые задние краевые эхосигналы
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
• Признаки злокачественности
  • наличие указанных симптомов РМЖ в сочетании с признаками 
  • продуктивного фиброза в окружающих тканях
  • инфильтрацией
  • деформацией структуры МЖ
  • деформацией кожи
  • несоответствие пальпаторных размеров образования определяемым эхографически
• Признаки злокачественности
  • Продуктивный фиброз в премаммарной клетчатке
  • инфильтрация железистой ткани и гребней Дюрета и деформация структуры МЖ, сопровождающиеся появлением углубления на коже при клиническом осмотре
  • несоответствие пальпаторных размеров образования (-1,5 -2 см) определяемым эхографически (10,2*8,8*9,1 мм)
  • Выраженная дорзальная акустическая тень, маскирующая глубжележащие структуры

• Узловые формы инфильтративных раков
  • Инфильтративный протоковый рак
  • Медуллярный рак
  • Муцинозный (коллоидный) рак
  • Саркома МЖ (встречается очень редко) 
  • Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление
  • С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований!!!
• Медуллярный рак
  • Могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым
  • Имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы
  • По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний
  • Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста
  • Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с меньшим содержанием (менее 25%) соединительнотканных структур
  • При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности, а при больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке и может изъязвляться
  • Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому
  • Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы
• Коллоидные (муцинозные) раки
  • Редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет
  • Возникают в возрасте 50-60 лет
  • При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы - от хорошо дифференцированных до размытых
• Внутрипротоковый (полостной) рак
  • Является редкой формой злокачественной опухоли МЖ
  • Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты
  • Ультразвуковой изображение может быть представлено: 
    • комплексом кист с утолщенными стенками или солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты
    • Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли
  • В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое
    • Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим
    • Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
• Диффузная форма рака (отечно-инфильтративная)
  • Является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы
  • Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корку
  • При эхографии отмечается 
    • утолщение кожных покровов
    • повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
    • визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов)
    • повышенная эхогенность паренхимы с невозможностью дифференциации ее составных частей
    • Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита!!!
• Пораженная молочная железа:
  • Утолщенная кожа (6,57 мм)
  • Подкожный лимфатический сосуд (2,88 мм)
  • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• 

• Контрлатеральная железа:
  • Толщина кожи 1,15 мм
  • Четкая дифференцировка премаммарной клетчатки и железистого слоя (5,39 мм)

• 

• Отечно-инфильтративная форма РМЖ
  • Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
    • Утолщенная кожа
    • Подкожный лимфатический сосуд
    • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• Пораженная молочная железа (не инфильтрированная зона):
  • Толщина кожи 2,67
  • Подкожные ткани повышенной эхогенности, но позволяют дифференцировать клетчатку, стромальные волокна и фрагменты железистой ткани (верхневнутренний квадрант)

• Метастазы в молочные железы
  • Составляют от 1 до 6% всех злокачественных процессов в МЖ
  • Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, ЖКТ, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной МЖ
    • Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выраженного очага или обнаруживаются в МЖ на поздних стадиях заболевания
    • В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфическими
  • Метастатические опухоли в МЖ могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него
  • При раке молочной железы определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами
  • При УЗИ определяется 
    • образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично
    • В отличии от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне
• Тройной негативный диагностический тест. Комбинация не вызывающих подозрения на рак: 
  • 1. результатов осмотра и пальпации
  • 2. цитологического исследования
  • 3. маммографии
  • Если все три теста негативны, вероятность, что образование в МЖ является злокачественным снижается до 1%.
  • Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия!!!
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • Дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей
  • Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении МЖ
  • Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли: 
    • Нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов)
    • Неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.)
    • переменный диаметр сосудов
    • Обилие артериовенозных шунтов
    • Отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • ЦДК позволяет выявить вновь образованные опухолевые сосуды
  • При ЦДК вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами
    При РМЖ васкуляризация выявляется в 90%. При этом цветовые сигналы располагаются в опухоли 
    • центрально в 18%
    • по периферии в 33%
    • хаотично - в 49%
  • Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования: 
    • Площадь васкуляризации менее 10% площади образования - в 44% случаев,
    • менее 30% - в 40% случаев
    • более 30% -- в 11 % случаев
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Средний размер опухоли, в которой определяются цветовые сигналы - 1,6 см. При размерах опухоли в 1,1 см сосуды практически не регистрируются
  • Количество полюсов васкуляризации (в среднем): 
    • 2,1 - для злокачественных опухолей
    • 1,5 - для доброкачественных опухолей
  • Некоторые факты дифференциально-диагностического характера: 
    • большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризованы
    • маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризованы
• Рис. 18 а, б сонограммы молочной железы. Рак молочной железы
  а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами. неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
• б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды. PS - 23 см/сек.

• Инфильтрирующая дольковая карцинома правой МЖ женщины 37 лет. При ЦДК кровоток отсутствует.

• Подозрительный участок 6 мм, локализованный на 7 часовой позиции правой МЖ той же пациентки. Кровоток при ЦДК отсутствует. Гистология: доброкачественная непролиферативная фиброзно-жировая ткань МЖ

• Бессимптомный 4 мм очаг, расцененный эхографически как «возможно злокачественный»; Эксцизионная биопсия: инвазивная протоковая карцинома

• Примеры опухолевых образований без морфологической верификации

• Очаговые образования с неопределенными УЗ характеристиками

Лекция для врачей "Ультразвуковые морфотипы молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Ювенильный тип
  • Тело железы представлено единым пластом фиброгландулярного слоя
    • однородной эхоструктуры 
    • равномерно повышенной эхогенности 
    • неравной толщины в медиальных и латеральных участках среза
  • Премаммарная и ретромаммарная клетчатка отсутствуют

• Ранний репродуктивный тип
  • Эхоструктура органа представлена единым пластом железистой ткани, имеющим характерный мелкоячеистый тип строения
  • Премаммарная клетчатка отсутствует или представлена небольшими фрагментами вытянутой формы, нередко на значительном расстоянии друг от друга
  • Ретромаммарная клетчатка отсутствует

• Тип "репродуктивного расцвета" молочной железы 
  • Эхоструктура МЖ представлена двумя компонентами
  • Железистая ткань (фиброгландулярный комплекс) занимает основную часть среза органа и имеет мелкоячеистый или перистый тип строения, в котором появляются мелкие или среднего размера гипоэхогенные "вкрапления" жировой ткани
  • Премаммарная клетчатка представлена сплошным пластом подкожно расположенной гипоэхогенной жировой ткани, толщина которой, как правило, меньше толщины железистого слоя. Ретромаммарная клетчатка отсутствует

• Тип "репродуктивного расцвета" Сканограммы пациента 2

• Зрелый тип 
  • Толщина слоя премаммарной клетчатки сопоставима с толщиной железистой ткани или превышает ее. Количество (объемная плотность) жировых включений в толще железистого слоя значительно выражено, величина включений (жировых долек) достигает 10-20 мм. В железистой ткани кроме гипоэхогенных жировых включений появляются гиперэхогенные линейные стромальные структуры. Эхоструктура собственно железистой ткани сходна со структурой фиброгландулярного комплекса при ювенильном типе строения. Ретромаммарная клетчатка встречается в виде узкой (2-5 мм) или широкой полосы, сопоставимой с толщиной железистого слоя

• Зрелый тип 
  • Нередко у высоких худых женщин даже при наличии в анамнезе родов и грудного вскармливания отсутствуют характерные жировые включения в железистой ткани. В таком случае идентификация зрелого УЗ-морфотипа осуществляется исключительно по сопоставлению толщины премаммарной клетчатки и фиброгландулярного комплекса

• Пременопаузальный тип
  • Внутри фиброгландулярного комплекса гипоэхогенные жировые включения достигают размеров 15-20 мм и нередко формируют крупные жировые доли, разделяемые стромальными структурами высокой эхогенности.
    Премаммарная клетчатка, также как и ретромаммарная, дифференцируется на крупные жировые дольки (утрачивается признак слоистости). Четкая граница между фиброгландулярным слоем, премаммарной и ретромаммарной клетчаткой стирается

• Постменопаузальный тип
  • Вся ткань МЖ представлена единым жировым пластом, расчлененным многочисленными разнонаправленными фиброзными волокнами.
    В некоторых случаях МЖ постменопаузального типа состоит из жировых долей в виде округлых гипоэхогенных структур. Иногда между жировыми долями лоцируются единичные гиперэхогенные включения железистой ткани. Послойная структура органа не определяется

• Шкала УЗ-морфотипов

1 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

2 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

3 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

4 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

5 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

6 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа, glandula thyroidea, - непарный орган, расположенный в области шеи (рис. 2).
I. Голотопия: железа находится в передней области шеи; в редких случаях возможна загрудинная (ретростернальная) локализация щитовидной железы.
II. Скелетотопия:
- перешеек находится спереди первых двух полуколец трахеи, нередко - на уровне дуги перстневидного хряща;
- верхушка пирамидальной доли достигает середины щитовидного хряща; она может распространяться до подъязычной кости;
- правая и левая доли сверху доходят до верхнего края щитовидного хряща, снизу - до уровня 5-6 полуколец трахеи; в целом железа проецируется на уровне IV-VI шейных позвонков.
III. Синтопия:
- спереди железы находятся мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei), поверхностный и предтрахейный листки собственной фасции шеи, а также внутришейная фасция;
- медиально к долям прилежат щитовидный хрящ и 5-6 верхних полуколец трахеи;
- сзади доли доходят до пищевода, прикрывая бороздку между пищеводом и трахеей, в которой располагается возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens;
- с наружной стороны к долям примыкает сосудисто-нервный пучок шеи (а. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus).
IV. Макроскопическое строение:
Доли щитовидной железы:
1. Левая доля, lobus sinister.
2. Правая доля, lobus dexter.
3. Перешеек щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae, спереди соединяет правую и левую доли.
4. Пирамидальная доля, lobus pyramidalis, - узкий отросток, в 10-30% случаев отходящий вверх от перешейка железы.

Рис. 2. Щитовидная железа. 1 - lobus pyramidalis; 2 - lobus sinister; 3 - isthmus; 4 - lobus dexter.

Доли имеют расширенное основание (basis lobus dexter et basis lobus sinister), и заостренную верхушку (apex lobus dexter et apex lobus sinister).

Поверхности щитовидной железы:
1. Наружная (передне-латеральная) поверхность, facies externa (anterolateralis).
2. Внутренняя (задне-медиальная) поверхность, facies interna (posterolateralis).
2. Задняя поверхность, facies posterior.

V. Микроскопическое строение:
- железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы, между которыми находится рыхлая клетчатка, сосуды и нервы;
- наружная капсула представлена висцеральной пластинкой внутришейной фасции, внутренняя - собственная капсула;
- щитовидная железа фиксирована к гортани посредством срединной и латеральных щитогортанных связок, ligg. thyrolaryngea medianum et lateralia-,
- тонкая фиброзно-эластическая внутренняя капсула отдает внутрь железы перегородки - трабекулы, в толще которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды; эти перегородки составляют строму железы;
- структурно-функциональной единицей щитовидной железы является фолликул (около 30 млн.);
- фолликул представляет собой полость круглой или овальной формы (рис. 3), стенки которой состоят из одного слоя эпителиальных клеток - тироцитов;
- совокупность фолликулов составляет паренхиму железы;
- фолликулы заполнены своеобразной густой массой - коллоидом, содержащим белок -тироглобулин;
- средний диаметр фолликулов около 50 мкм;
- снаружи фолликулы оплетены сетью кровеносных и лимфатических капилляров;
- группа из 20-40 фолликулов вместе с межфолликулярной соединительной тканью, сетью кровеносных и лимфатических сосудов составляет дольку железы;
- дольки отделяются соединительнотканными тяжами;
- парафолликулярные клетки (С-клетки) располагаются или около фолликулов, или между фолликулами; они лежат поодиночно или мелкими группами и составляют 0,1% от общего числа клеток щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы

Различают тиреоидные гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин) и кальцитонин:
- тиреоидные гормоны щитовидной железы: тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3) вырабатываются тироцитами и содержат йод; они регулируют обмен веществ;
- в норме железа поглощает около 50% поступающего в организм йода, который используется для синтеза тиреоидных гормонов;
- щитовидная железа обмен йода не регулирует - йод является обязательным компонентом молекулы тиреоидных гормонов;
- трийодтиронин почти в пять раз активнее тироксина;
- тиреоидные гормоны оказывают выраженное регулирующее влияние на основные функции организма: его рост, развитие и обмен веществ; они стимулируют рост и половое развитие, усиливают энергетический обмен клеток и основной обмен, оказывают стимулирующее действие на центральную нервную систему;

Рис. 3. Строение щитовидной железы. 1 - спавшийся (неактивный) фолликул; 2 -тироциты (фолликулярные клетки); 3 - парафолликулярные клетки; 4 - коллоид; 5 - активный фолликул.

- кальцитонин (тирокальцитонин) вырабатывается парафол-ликулярными клетками; он угнетает резорбтивную активность остеокластов; при этом функция остеобластов повышается и они поглощают кальций из крови (в результате концентрация кальция в крови уменьшается, а в костях - увеличивается).

Нарушения функции щитовидной железы

Гипертиреоз - увеличение функции щитовидной железы:
- при гипертиреозе размеры щитовидной железы могут быть обычными, увеличенными и, гораздо реже, - уменьшаются;
- при гиперфункции усиливается выведение гормонов из коллоида в кровь; при этом коллоид разжижается, количество его невелико, эпителий стенки фолликула становится высоким, призматическим;
- сильно выраженный гипертиреоз приводит к токсическим эффектам (тиреотоксикоз - Базедова болезнь), которые сопровождаются выраженным усилением обмена веществ, приводящим к уменьшению массы тела, экзофтальму, увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию величины артериального давления, повышенной раздражительности.

Гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы:
- при гипофункции задерживается выведение гормона; при этом фолликулы обычно имеют большие размеры, в полости фолликула коллоида много, он густой, не имеет резорбционных вакуолей;
- гипотиреоз, возникший в детском возрасте, приводит к развитию заболевания, называемого кретинизмом (наблюдается умственная отсталость, задержка роста и полового созревания);
- гипотиреоз у взрослого человека вызывает микседему (слизистый отек), что выражается снижением основного обмена, нарушением белкового обмена и выраженным отеком тканей.

Зоб - это увеличение размеров щитовидной железы:
1 - эутиреоидный зоб - функция железы при этом не изменена;
2 - гипотиреоидный зоб - функция щитовидной железы снижена;
3 - гипертиреоидный зоб - функция щитовидной железы увеличена.

Эмбриогенез щитовидной железы:

- зачаток щитовидной железы появляется у зародыша на 3-й неделе внутриутробной жизни в виде непарного выпячивания вентральной стенки глотки между первой и второй парами жаберных карманов;
- в данном месте у корня формирующегося языка от этого выпячивания в глубь мезенхимы начинает расти эпителиальный тяж - будущий щитоязычный проток, ductus thyroglossus;
- этот проток на дистальном конце раздваивается, образуя парные утолщения - зачатки долей щитовидной железы;
- щитовидная железа вначале закладывается как экзокринная железа;
- на 6-й неделе эпителиальный тяж отшнуровывается от глотки и теряет свой просвет, а его дистальная часть сохраняется между быстро разрастающимися боковыми утолщениями (зачатки долей) в виде перешейка и соединяет доли формирующейся железы;
- после редукции ductus thyroglossus, соединявшего железу с корнем языка, остается рудиментарное образование - foramen caecum;
- в течение 3-го месяца по ходу эпителиальных тяжей образуются перетяжки, по мере углубления которых появляются отдельные фолликулы;
- в конце 3-го месяца эпителий фолликулов дифференцируется и его фолликулярные эндокриноциты (тироциты) начинают вырабатывать гормоны, которые накапливаются в полости фолликула;
- в процессе развития железы наряду с дифференцировкой эпителия происходит разрастание мезенхимы, преобразующейся в соединительную ткань; формируется строма железы, содержащая густую сеть капилляров; в строму проникают нервные волокна;
- в зачаток железы врастают производные 5-й пары жаберных карманов - парафолликулярные клетки, вырабатывающие кальцитонин.

VI. Кровоснабжение:

1 .Артерии:
- a. thyroidea superior из а. carotis externa;
- a. thyroidea inferior из tr. thyrocervicalis из a. subclavia;
- a. thyroidea ima (безымянная щитовидная артерия) et a. thyroidea impar (непарная щитовидная артерия) непостоянны; они отходят или от а. subclavia, или от tr. brachoicephalicus, или от arus aortae.
2. Вены: отток крови происходит по соименным венам соответственно в v.jugularis interna (v. thyroidea superior) и в v. brachiocephalica (у. thyroidea inferior, vv. thyroideae impar et ima).

VIL. Иннервация щитовидной железы: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое сплетение щитовидной железы,plexus thyroideus:

а) афферентная и парасимпатическая иннервация обеспечиваются волокнами n. laryngeus superior et п. laryngeus inferior (ветвь n. laryngeus recurrens) - ветви n. vagus;

б) симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale médius и, в меньшей степени, oiganglia cervicalia superius et inferius truncus sympathicus, преимущественно по ходу артерий, васкуляризирующих железу.

VIII. Лимфоотток: лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici trachéales, cervicales anteriores et profundi, médiastinales anteriores.

Лекция для врачей "Ведение пациентов с синдромом зоба на амбулаторном этапе. Дифференциальный диагноз с раком щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И., Кафедра внутренней медицины №2 доцент О. В. Глушкова 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• При подготовке лекции были использована следующие книга
  • Эндокринология: национальное руководство - Дедов И. И.
• Узловой зоб или узлы в щитовидной железе?
  • Проявления ли это одного и того же патологического процесса?
    • Неуклонно и быстро растущие узловые образования, ведущие к деформации компрессионным и косметическим нарушениям
    • Внешне незаметные очаговые нарушения естественной структуры тиреоидной паренхимы, которые находят только при УЗИ диагностике

• Зоб = увеличение щитовидной железы, т.е. узловой зоб - это клинически значимое неравномерное увеличение щитовидной железы за счет одного или нескольких очаговых изменений ее нормальной структуры.
  • Вопрос, требующий терминологического уточнения: мелкие (до 10 мм) непальпирующиеся узлы в щитовидной железе, не изменяющие ее объем, форму и функцию (обычно - находки ультразвукового исследования)
• Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)
  • 0 ст. - Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого)
  • 1 ст.- Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы
  • 2 ст.- Зоб четко виден при нормальном положении шеи
• Пальпация щитовидной железы. УЗИ диагностика щитовидной железы
  • Хотя при отсутствии факторов риска рака и пальпаторно здоровой щитовидной железы (ЩЖ).  УЗИ не рекомендуется всем пациентам, доступность метода делает его скрининговым
  • Врачу ультразвуковой диагностики отводится центральное место в «сортировке» тиреоидных узлов. Не злоупотреблять доверием и «фобиями» пациента! 
  • Идеально, чтобы врач эндокринолог выполнял УЗИ самостоятельно или был хорошо с ней знаком, присутствовал при исследовании для совместной выработки дальнейшей тактики с учетом клинико-лабораторных и анамнестических данных о пациенте

• Подозрительные признаки в солидных узлах:
  • гипоэхогенная структура 
  • неровный, нечеткий или полициклический контур 
  • микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения) 
  • преобладание высоты узла над шириной («выше, чем шире») 
  • гиперваскуляризация
  • Стратификация риска РЩЖ основана на оценке специфичности. Наиболее подозрительным в отношении РЩЖ является наличие микрокальцинатов, диспропорция «выше, чем шире», нечеткий/неровный контур узла
• Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных шейных лимфатических узлов. Оценка риска метастазирования в лимфатических узлах в большей степени базируется на следующих признаках:
  • размер 
  • соотношение длинной и короткой оси 
  • эхогенность 
  • наличие ворот 
  • кистозные изменения 
  • гиперэхогенные включения 
  • характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел) 
  • сходство лимфатических узлов с нормальной тканью щитовидной железы
• Предикторы клинической агрессивности микрокарцином: 
  • повышенный уровень кальцитонина более 100 пг/мл
  • наличие метастазов в лимфатические узлы шеи по данным ТАБ со смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин
  • семейный анамнез МРЩЖ
  • предшествующая гемитиреоидэктомия по поводу рака; облучение в анамнезе
  • Уровень кальцитонина должен определятся совместно с ТТГ на первом диагностическом этапе до проведения пункционной биопсии. Определение кальцитонина рекомендуется всем больным с узловым зобом
• ТАПБ рекомендуется для узла (узлов):
  • Для узлов, больших 1 см в диаметре если они солидные и гипоэхогенные 
  • Для узлов любого размера с признаками инвазивного роста через капсулу, или при подозрении на шейные метастазы 
  • Для узлов любого размера при указаниях на облучение головы и шеи, особенно в детстве; наличии папиллярного или медуллярного рака или МЭН 2 синдрома у кровных родственников; после предшествующих операций по поводу тиреоидного рака; повышенном уровне кальцитонина крови
  • Для узлов менее 1 см при наличии ультразвуковых признаков малигнизации; сочетание 2 и более критериев резко увеличивает вероятность рака в узле
• Современная Международная цитологическая классификация
  • I категория
    • Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость)
  • II категория 
    • Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный или подострый тиреоидит)
  • Ill категория 
    • Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение)
  • IV категория 
    • Фолликулярная неоплазия
  • V категория
    • Подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный или на медуллярный рак,  на метастатическую карциному или на лимфому)
  • VI категория 
    • Злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный,  медуллярный или анапластический рак)
• Функция щитовидной железы при узловом зобе
  • Гормональный тиреоидный статус отражает преобладание функционально неактивных и активных (тиреоидная автономия) узлов, которые могут быть при сцинтиграфии или «холодными», «теплыми» или «горячими» 
  • В большинстве случаев (80%) тиреоидная функция не нарушена при узловом зобе 
  • Длительно существующие многоузловые зобы особенно в условиях йод-дефицита имеют тенденцию к развитию тиреотоксикоза за счет развития автономизации отдельных узлов
  • В отсутствие йод-дефицита - частота гипертиреоза в возрасте >50 лет в 2-6 раз меньше, чем в регионах с умеренным дефицитом йода (Р. Laurberg et al., 1998) 
• Лабораторные данные: ТТГ, Т4 общий, Т4 свободный, Т3 общий, Т3 свободный, тиреоглобулин (ТГ), АтТГ,  АтТПО, тироксинсвязывающий глобулин
• Основные типы узлового зоба
  • Эндемический зоб - связан с действием универсальных для данной территории или популяции патогенетических факторов
  • Неэндемический (спорадический) зоб - возникает эпизодически имеет разнообразный более сложный патогенез мало зависит от профилактических мероприятий
• Верхняя граница безопасной дозы йода (мкг/сут) 

Возрастные группы	Допустимая суточная доза йода (мкг/сут.) в Европе
1-3 года	200
4-6 лет	250
7-10 лет	300
11-14 лет	450
15-17 лет	500
Взрослые	600
Беременные	600

• Спектр йоддефицитных заболеваний. Потенциальные нарушения
  • Плод
    • Аборты, мертворождения, врожденные аномалии
    • Повышенная перинатальная смертность
  • Новорожденные
    • Эндемический кретинизм
    • Явный или субклинический гипотиреоз
    • Неонатальный зоб
  • Дети и подростки
    • Эндемический зоб 
    • Гипотиреоз 
    • Нарушения умственного развития, когнитивной функции 
    • Нарушения физического и полового развития
    • Повышение общей заболеваемости
  • Взрослые
    • Зоб, гипотиреоз, умственные нарушения 
    • Снижение репродуктивной функции
• Патогенез йод-дефицитного диффузного нетоксического зоба

• Схема лечения эндемического зоба

• Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет:
  • Узловой коллоидный зоб
  • Фолликулярная аденома
  • Гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов
  • Солитарная киста
  • Рак щитовидной железы
  • В зависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют также следующие понятия
  • Солитарный узел - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе
  • Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые образования в щитовидной железе, не спаянные между собой
  • Конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных образований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат
  • Диффузно-узловой (смешанный) зоб - узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы
• Факторы повышенного риска выявления рака среди узлов щитовидной железы
  • Анамнестические:
    • облучение в анамнезе 
    • детский и юношеский возраст 
    • пожилой возраст (особенно одиночные узлы у мужчин!) 
    • семейный анамнез рака ЩЖ, МЭН синдрома 
    • узел на фоне диффузного токсического зоба
  • Клинические:
    • быстрое увеличение узла 
      • плотность 
      • ограничение подвижности
      • неправильная форма 
      • охриплость голоса 
      • наличие увеличенных шейных лимфоузлов
• Возможности нехирургического лечения узлового зоба (весьма ограничены!)
  • Эутиреоидный зоб
    • Супрессивная терапия L-тироксином 
    • Лечение препаратами йода 
    • Термическое воздействие
    • Химическая деструкция 
    • Радиоактивный йод
  • Токсический зоб
    • Антитиреоидные препараты
    • Радиоизотопное лечение I-131 
    • Склеротерапия этанолом 
    • Термическое воздействие (радиочастотное, лазерное)
• В чем же состоит угроза для здоровья и жизни у пациентов с узловым зобом?
  • Развитие рака под маской узлового зоба
  • Автономизация узлов с развитием тиреотоксикоза повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений
  • Выраженная компрессия трахеи, пищевода, сосудов шеи и средостения (при загрудинном расположении)
  • Незаслуженно недооценивается вопрос своевременной диагностики тиреотоксикоза на фоне узлового зоба
• Показания к операции при доброкачественных узлах
  • Наличие компрессионного синдрома, очевидно связанного с узловым зобом, предшествующее наружное облучение, прогрессивный рост узла, подозрительные сонографические признаки или косметические показания
  • Предпочтительным объемом операции для доброкачественного одноузлового зоба является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией; для многоузлового зоба - тотальная тиреоидэктомия
• Рекомендуемые объемы операций при узловом зобе
  • Гемитиреоидэктомия - минимальный объем (при узловом или одностороннем многоузловом зобе) 
  • Тиреоидэктомия - метод выбора при двухстороннем поражении, при высоком риске рецидивов многоузлового зоба, риске малигнизации, малом объеме остающейся паренхимы (< 4-5 г) 
  • Гемитиреоидэктомия + резекция противоположной доли (со стороны меньших изменений ЩЖ) - только (!!!) при низком риске рецидивов многоузлового зоба (возраст > 60 лет, отсутствие наследственности, пролиферации эпителия)
• Мониторинг после тотальной тиреоидэктомии
  • Компенсация гипотиреоза:
    • препараты L-тироксина 1,5-1,7 мкг/кг веса 
    • целевой уровень ТТГ - 1-3 мЕд/л - контроль ТТГ через 3-6-12 мес.  после операции, далее - ежегодно 
    • после коррекции дозы - через 2 мес Профилактика рецидивов (при субфасциальной технике операций):
      • недопущение гипотиреоза 
      • УЗИ шеи (ложе ЩЖ, пирамидальная доля) 
      • прием препаратов йода не оправдан
• Послеоперационный мониторинг у пациентов с узловыми формами зоба
  • Задачи мониторинга: 
    • восстановить эутиреоз 
    • предупредить рецидив (после резекционных операций 
    • устранить йод-дефицит и возможные другие патогенетические факторы) 
    • контроль гипокальциемии 
    • контроль за восстановлением функции гортани 
    • диагностика и оценка новых структурных изменений в оставшейся ткани щитовидной железы
• Гипотиреоз и рецидивы:
  • Тотальная тиреоидэктомия: 
    • гипотиреоз - 100 % 
    • рецидив - 1-5 % (резидуальная ткань при субфасциальных резекциях, пирамидальный отросток, эктопическая эмбриональная ткань 
    • Гемитиреоидэктомия: 
      • гипотиреоз - 50-60 % 
      • рецидив - 10-20 % - новое заболевание: 
      • (рак - 1-3 %, тиреоидит - 20-50 %)
• Классификация первичных эпителиальных опухолей ЩЖ
  • Доброкачественные опухоли (аденомы)
    • Классическая фолликулярная аденома (эмбриональная, микрофолликулярная, фетальная, смешанная)
    • Редкие варианты фолликулярной аденомы (гиалинизированная, атипическая, перстневидноклеточная)
    • Папиллярная аденома
  • Злокачественные опухоли (рак,  карцинома, аденокарцинома).
    • Классический папиллярный рак.
    • Варианты папиллярного рака
      • Фолликулярный (многие исследователи отрицают наличие данной формы рака, в том числе из-за некорректности самого термина)
      • Цистаденокарцинома
      • Микрокарцинома
      • Склерозирующие варианты (инкапсулированный рак, рак «в рубце», диффузно-склеротический)
      • Высококлеточный и колонноклеточный
        • Фолликулярный рак
        • Микрокарцинома.
        • Рак с минимальной инвазией
        • Рак с выраженной инвазией.
      • Фолликулярно-папиллярный рак
        • Онкоцитарная (В-клеточная, хюртле-клеточная) карцинома
        • С-клеточный рак
        • Низкодифференцированный (инсулярный) рак
        • Недифференцированный (анапластический) рак
        • Другие (редкие) формы рака (плоскоклеточный, мукоэпидермальный и др.)
• Рак щитовидной железы
  • Наиболее частая онкологическая патология среди всех органов эндокринной системы (90% всех раков эндокринных желез) 
  • Чаще всего демонстрирует высокую степень дифференцировки, зависимость от гормональных механизмов регуляции, выраженную зависимость от половой принадлежности (поражает в 4 раза чаще женщин), позволяет успешно применять широкий арсенал методов комбинированного лечения: хирургического, радиоизотопного, гормонального, лучевого
  • Может демонстрировать как минимальную агрессивность с наиболее благоприятным среди всех видов рака прогнозом для жизни (папиллярный и фолликулярный рак начальных стадий, так и крайне неблагоприятное течение с фатальным исходом в течение 4-8 месяцев в случае анапластического рака

• Принципы диагностики рака щитовидной железы
  • Клинические особенности (позднее выявление) 
  • Ультразвуковое исследование - самый простой метод исследования структуры, но малая специфичность
  • Сцинтиграфия - малая специфичность и чувствительность 
  • Гормональные исследования (TSH, FT4, Tg, Ct) - только для медуллярного рака 
  • Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия - наиболее точный метод, требует высокой квалификации, использование иммуноцитохимических маркеров значительно увеличивает чувствительность
• Медуллярная карцинома щитовидной железы (МКЩЖ) - опухоль из парафолликулярных клеток С-клетки щитовидной железы. С-клетки вырабатывают кальцитонин - действует на остеокласты и регулирует высвобождение кальция из костей. Неопластическая трансформация С-клеток приводит к безудержному выбросу нормального кальцитонина и патологических продуктов (пептид, связанный с геном кальцитонина, хромогранин А, карциоэмбрионичеосий антиген, АКТГ)
  Кальцитонин - маркер злокачественности опухоли, а патологические продукты вызывают появление клинических синдромов, связанных с МКЩЖ. Аккумуляция больших количеств прокальцитонина в щитовидной железе гистологически обнаруживается как амилоид (АЕ тип). МКЩЖ обычно имеет одноочаговое расположение в ЩЖ и может захватывать любой участок. В 50% при постановке диагноза обнаруживаются метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень и кости. Наследственная форма МКЩЖ у близких родственников - компонент МЭН-синдрома
• Медуллярный рак щитовидной железы -4-10 % всего РЩЖ
  •  Спорадическая форма — 75 % 
  • Наследственная форма: — 25 % 
    • изолированный медуллярный рак
    • медуллярный рак как компонент МЭН-синдрома
    • МЭН II a синдром (гиперпаратиреоз, феохромоцитома) 
    • МЭН II в синдром (феохромоцитома, ганглионевромы) 
  • Прогноз: 
    • 10-летнее выживание — 60-80% 
    • 5 летнее выживание больных с метастазами 
    • 20-30 % персистирование болезни — 45 %
• Диагностика медуллярного рака
  • УЗИ
  • Пункционная биопсия (иммуноцитохимическое определение кальцитонина) 
  • Скрининг кальцитонина среди больных с узлами в щитовидной железе)
  • Генетический скрининг специфических мутаций RET-протоонкогена среди родственников больных с медуллярным раком
  • Морфологическое подтверждение диагноза - иммуноцитохимическим определением кальцитонина и регистрацией амилоида стромы
• Лечение медуллярного рака хирургия 
  • Тотальная тиреоидэктомия + срединная диссекция шеи (при наследственной форме и Mt — латеральная модифицированная) 
  • Паллиативные операции: повторные шейные лимфаденэктомии; термодеструкция одиночных Mt в печени под контролем УЗИ 
  • Профилактическая тиреоидэктомия среди носителей мутации начиная с 3-6 лет -100 % 10-летняя выживаемость, 85 % - нормальный Кr (биохимическое выздоровление)
• Папиллярная карцинома
  • не инкапсулирована, содержит крупные клетки с плотной цитоплазмой и гигантскими ядрами, содержащими гранулярные, порошковидные, хроматиновые, ядрышковые и псевдоядерные включения («глаза сиротки Ани»), расположение которых напоминает папиллярные узоры
  • безболезненный узел в щитовидной железе или шейных лимфатических узлах
  • Первичная опухоль редко инкапсулирована (4-22%), но при наличии капсулы менее агрессивна
  • чаще имеет мультифокальное расположение в щитовидной железе
  • Экстра тиреоидные разрастания через капсулу щитовидной железы наблюдаются в 5-16% случаев
  • часто метастазирует в регионарные шейные и верхние медиастинальные лимфатические узлы
  • у 35-43% больных обнаруживают увеличенные регионарные лимфатические узлы с малигнизацией. При пункциях лимфатических узлов и их микроскопическом исследовании частота выявления метастазов в шейных лимфатических узлах до 90%
  • наличие папиллярной карциномы в регионарных лимфатических узлах - свидетельство рецидивирования опухоли после проведения терапии. В 20% случаев рецидивирования радикальное излечение невозможно
  • у 3-7% больных папиллярной карциномой после проведения курса лечения имеются отдаленные метастазы в легких (76%), костях (23%) и головном мозге (15%)
  • папиллярная карцинома относительно малоагрессивна. Женщины болеют чаще (62-81% от общего числа больных)
• Фолликулярные карциномы — характеризуются атипическими клетками с плотными однородными ядрами крупного размера и беспорядочной структурой микрофолликулов и признаками инвазивного прорастания опухолью капсулы или кровеносных сосудов
  •  в 90% случаев - бессимптомный узел в щитовидной железе, реже - многоочаговая опухоль (< 10%). Опухоль почти всегда инкапсулирована - прорастание в сосуды или капсулу является прогностическим индикатором возможной злокачественности
  • при отсутствии пальпаторных изменений в щитовидной железе метастазы могут выявляться в легких и/или костях. Метастатические узлы фолликулярной карциномы редко синтезируют и секретируют тиреоидные гормоны, поэтому тиреотоксикоз не развивается чаще развиваются в регионах с дефицитом йода; частота малигнизации снижается при достаточном поступлении йода
  • При фолликулярной карциноме возможны гематогенные метастазы, поэтому вовлечение шейных и медиастинальных лимфатических узлов происходит реже (только у 6-13% больных)
  • Наличие шейных метастазов указывает на прогрессирование болезни
  • Отдаленные метастазы в легкие, кости и центральную нервную систему составляют 12-33% случаев
  • Смертность от фолликулярной карциномы 13-59%
  • Среди заболевших преобладают женщины (60%). Прогностически неблагоприятными признаки - возраст старше 50 лет, мужской пол, выраженность прорастания опухоли в сосуды и наличие отдаленных метастазов
  • Опухоли, содержащие гистологические элементы обоих типов карциномы, рассматриваются как смешанный папиллярно-фолликулярный рак, а не считаются разновидностью папиллярной карциномы
• Дифференцированные карциномы составляют в 5-10% случаев хирургических резекций, выполняемых по поводу болезни Грейвса
  • До 45% пальпируемых при болезни Грейвса узлов представляют собой папиллярные карциномы
  • Хронический лимфоцитарный тиреоидит является сопутствующим заболеванием при папиллярной карциноме в 5-10% случаев
  • Прогноз при отдаленных метастазах неблагоприятен: 50-66% больных с поражением легких, костей и центральной нервной системы умирают в течение 5 лет
  • У лиц молодого возраста при метастазах в легкие выживаемость редко достигает 10-20 лет
  • Метастазы в кости быстро приводят к летальному исходу
• Принципы лечения высоко дифференцированного рака щитовидной железы
  • Тиреоидэктомия (гемитиреоидэктомия при T1aT0M0) срединная /модифицированная боковая диссекция лимфоколлекторов шеи 
  • Послеоперационная радиоабляция йодом-131 остаточной ткани щитовидной железы 
  • Супрессия ТТГ избыточной дозой L-тироксином. Пожизненный мониторинг пациентов после радикального комбинированного лечения (сцинтиграфия всего тела с ¹³¹I, Tg-крови, УЗИ)
• Стратегия хирургического лечения РЩЖ
  • Объем операции: тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия
  •  ±
  • центральная диссекция шеи (при известном диагнозе РЩЖ на момент операции) 
  • ± 
  • латеральная радикальная модифицированная диссекция шеи (по показаниям)

• Гемитиреоидэктомия может выполняется при солитарной опухали ЩЖ размером <2 см в отсутствие достоверных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазов.
  Пациент должен быть предупрежден о вероятности рецидива в контрлатеральной доле и зоне регионарного лимфооттока, сложности послеоперационного стадирования заболевания (проведение сцинтиграфии всего тела и оценка содержания тиреоглобулина). Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) показано при подозрении на наличие метастазов. Первичное избирательное удаление метастатических лимфоузлов без удаления футлярно-фасциального блока не рекомендуется
• Послеоперационное стадирование
  • Определение стадии заболевания после операции необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента: 
    • группа низкого риска - пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью T1N0M0
    • группа промежуточного риска - пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью T23N01M0
    • группа высокого риска - пациенты с любой опухолью T4N1M0, любые TN при Ml
  • Послеоперационная радиойодтерапия: 
    • проводится на фоне безйодной диеты и высокого уровня ТГГ
    • позволяет на 2-3 сутки провести СВТ и выявить недиагностированные метастазы
    • показана воем больным группы промежуточного и высокого риска, так как она достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость
• Мониторинг пациентов после гемитиреоидэктомии / резекции ЩЖ
  • Восстановление нормокальциемии
    • мониторинг уровня кальция (Са++) - 1 раз в 1-3-6 мес
    • при восстановлении - ежегодно - при гипокальциемии через 2 недели - контроль уровня паратгормона
  •  Реабилитация нарушенной функции гортани - мониторинг состояния голосовых складок (идеально - видеоларингоскопия)
  • фониатрия 
  • препараты витамина В1, липоевой кислоты 
  • хирургические действия через 6-12 мес
•  Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Препарат выбора - левотироксин (L-T4)
  • Супрессивная терапия направлена на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток и показана пациентам с доказанной опухолевой персистенцией ВДРЩЖ при отсутствии у них ишемической болезни сердца, тахиаритмий, прогрессирующего остеопороза. Целевое значение ТТГ не должно превышать 0,1 мЕд/л при нормальных значениях свободного Т4
  • Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов показана пациентам с ВДРЩЖ после операции без доказанной опухолевой персистенции и любым пациентам при наличии у них ишемической болезни сердца, тахиаритмий, прогрессирующем остеопорозе и направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза
  • Целевое значение ТТГ- 0,2-1 мЕд/л
• Лечение L-тироксином
  • Дозировка от расчетной (2,5-3 мкг\кг) до целевой (по результатам ТТГ) 
  • Контроль ТТГ через 2 мес. после корректировки дозы 
  • После периодов вынужденного гипотиреоза может возникнуть необходимость в приеме трийодтиронина до восстановления ТТГ и FT4 и FT3
  • L-тироксин (Berlin-Chemie) - единственная форма, не содержащая лактозу (препарат выбора при лактозной непереносимости)
• Лечение L-тироксином - отличие от пациентов с дифференцированным РЩЖ

• Осложнения супрессивной терапии
  • изменениями показателей свертывания крови, риск тромбоза 
  • повышение частоты образования бляшек в каротидных артериях 
  • мерцательная аритмия и предсердная экстрасистолия 
  • Отличительные особенности ВДРЩЖ - очень медленный рост и хороший прогноз при своевременном выявлении и правильно проведенном лечении
  • Рецидивы развиваются у 20% больных. 10-летняя выживаемость больных ВДРЩЖ превышает 90%
  •  Смертность 70% больных обусловлена высокодифференцированным папиллярным и фолликулярным РЩЖ
• Оценка излеченности ДРЩЖ через 6-12 мес. после абляции радиойодом
  • Клиническое обследование 
  • Определение сывороточного ТГ после стимуляции высоким уровнем ТТГ 
  • Ультразвуковое исследование шеи 
  • ¹³¹I - сканирование всего тела (только для больных высокого риска рецидива или при наличии антител к ТГ)
• Долгосрочный мониторинг радикально-излеченных больных
  • Сцинтиграфия всего тела диагностической дозой йода-131
  • Тиреоглобулин (Tg) сыворотки 
  • Ультразвуковое исследование шеи 
  • Рентгенография грудной клетки 
  • Компьютерная томография (МРТ)
  • Проблемы:  высокий Tg и негативное сканирование, стандартизация лабораторных методов
• Биохимический мониторинг излечения
  • ТГ необходимо исследовать каждые 6-12 мес иммуно-метрическим анализом 
  • Каждое определение уровня ТГ должно сопровождаться количественным определением уровня антител к ТГ (АТ-ТГ) 
  • Целевой уровень - ниже границы определения (<0,1-0,2 нг/мл) в отсутствие повышенного титра антител
• Синдром тиреотоксикоза. Клиническая картина
  • Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми
  • Сердечно-сосудистая система 
    • постоянная (реже пароксизмальная) синусовая тахикардия (характерны: отсутствие ее связи с физической нагрузкой, укорочение диастолы)
    • экстрасистолия
    • пароксизмальная (реже постоянная) мерцательная аритмия
    • увеличение величины пульсового давления (повышение минутного объема и укорочение диастолы)
    • преимущественно систолическая АГ
    • миокардиодистрофия
    • недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу на фоне сохранения ускоренного кровотока и повышенного сердечного индекс
• ЦНС
  • быстрая утомляемость и общая слабость
  • повышенная возбудимость, внутреннее плаксивость, беспокойство
  • суетливость
  • расстройства сна
  • увеличение скорости прохождения рефлексов
  • тиреотоксический психоз (в тяжелых случаях)
  • Поражения ЖКТ
    • неустойчивый стул
    • боли в животе
    • тиреотоксический гепатоз
  • Катаболический синдром
    • потеря массы тела
    • повышенный аппетит
    • субфебрилитет
    • горячая кожа
    • потливость
    • мышечная слабость
• Эктодермальные нарушения
  • пальмарная эритема
  • депигментированные очаги (витилиго) на отдельных участках кожи
  • меланодермия в области век (симптом Еллинека)
  • волосы тонкие и ломкие, выпадают
  • ногти мягкие, исчерченные и ломкие, часто онихолизис (ноготь Пламмера), особенно выраженный на безымянном пальце
  • претибиальная микседема
  • Поражение желез внутренней секреции:
    • относительная надпочечниковая недостаточность
    • дисфункция яичников вплоть до аменореи
    • НТГ
  • Опорно-двигательный аппарат (причина — гипокалиемия и уменьшение тканевых запасов АТФ, снижение содержания миоглобина):
    • нарастающая слабость
    • проксимальная мышечная атрофия
    • тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), иногда всего тела (симптом телеграфного столба)
    • периодические транзиторные параличи и парезы
• Глазные симптомы тиреотоксикоза (связаны с нарушением вегетативной иннервации глаза)
  • Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз
  • Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой
  • Краузе — усиленный блеск глаз
  • Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд»
  • Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век
  • Штельвага — редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века
  • Мебиуса — нарушение конвергенции
  • Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век
• Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный негативным влиянием стойкого избытка тиреоидных гормонов на организм
  • Классификация. По патогенетическим признакам выделяют следующие формы тиреотоксикоза:
    • Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) — щитовидная железа в избытке продуцирует тиреоидные гормоны. Развивается при болезни Грейвса-Базедова, многоузловом токсическом зобе
    • Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз - развивается в результате разрушения фолликулов щитовидной железы и выхода избытка тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде тироцитов, в кровяное русло. Развивается при подостром (тиреоидит Де Кервена), послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокин-индуцированных тиреоидитах
    • Медикаментозный (экзогенный) тиреотоксикоз - развивается при передозировке препаратов тиреоидных гормонов
    • По особенностям поглощения ¹³¹I выделяют: 
      • заболевания, протекающие с увеличением поглощения ¹³¹I
        • болезнь Грейвса-Базедова
        • многоузловой токсический зоб
        • ТТГ- секретирующая аденома гипофиза
        • трофобластическая болезнь
      • заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения ¹³¹I:
        • подострый тиреоидит
        • экзогенный приём тиреоидных гормонов
        • амиодарон-индуцированный тиреоидит
• Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений

Субклинический (лёгкого течения)	Клиническая картина отсутствует или стертая. Содержание ТТГ снижено, содержание свободного Т4 и свободного Т3 пределах референсных значений
Манифестный (средней тяжести)	Развернутая клиническая картина Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации свободного Т4 и свободного Т3 повышены
Осложнённый (тяжёлого течения)	Выраженные проявления тиреотоксикоза и его осложнения мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела. Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации свободного Т4 и свободного Т3 повышены

• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)
  •  Мультисистемное аутоиммунное заболевание 
  • Клиническая характеристика: 
    • тиреотоксикоз
    • диффузный зоб
    • офтальмопатия 
    • претибиальная микседема, акропахия 
    • тиреотоксическая кардиомиопатия

• Диагностика болезни Грейвза
  • клиника изучение функции щитовидной железы (ТТГ, FТ4, FTЗ) 
  • антитела к рецепторам ТТГ 
  • сканирование щитовидной железы (утратило значение)
• Методы лечения ДТЗ (диффузный токсический зоб)
  • Консервативное лечение — препараты имидазолов (Тирозол, Мерказолил) или пропилтиоурацил 
  • Радиоактивный йод 
  • Хирургическое лечение:
    • тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с визуализацией гортанных нервов и околощитовидных желез 
    • субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву или по Драчинисокй — историческое значение

• Патогенетическое обоснование лечебной тактики - TRAb
  • Возраст, пол, FT4, размер зоба - не имеют прогностического значения
  • Только высокий (> 10-15) титр антител к рецептору ТТГ (TRAb) коррелирует с тяжестью и неблагоприятным течением болезни; > 46 UI/I выявляет больных, не имеющих шансов на ремиссию
  • Падение титра TRAb менее чем на 50% за 6 мес. свидетельствует о невозможности получения постоянной ремиссии
• Классификация. По механизму действия выделяют четыре группы антитиреоидных средств: 
  • нарушающие транспорт йода внутрь фолликулов (перхлорат калия)
  •  нарушающие синтез тиреоидных гормонов (тионамиды: тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил)
  • ингибирующие высвобождение тиреоидных гормонов (йодиды в фармакологических дозах, карбонат лития)
  •  разрушающие фолликулы щитовидной железы (радиоактивный йод)
  • Тионамиды (производные тиомочевины) содержат тионамидную группу. Применяют только два препарата на основе имидазольного кольца — тиамазол и карбимазол, а также пропилтиоурацил, имеющий пиримидиновое кольцо. В организме человека карбимазол полностью превращается в тиамазол
• Синтез тироидных горомонов и механизм действия антитиреоидных препаратов

• Побочные эффекты тионамидов
  • Опасные (менее 1% пациентов)
    • Редкие: 
      • агранулоцитоз (0,4%)
    • Очень редкие: 
      • васкулит, положительный на антинейтрофильные цитоплазматические антитела
      • холестатическая желтуха
      • токсический гепатит
      • апластическая анемия
      • тромбоцитопения
    • Неопасные (1-5% пациентов) 
      • Частые: 
        • кожные проявления (сыпь, зуд)
      • Менее частые: 
        • транзиторная гранулоцитопения
        • лихорадка 
        • артралгии 
      •  Редкие:
        • нарушения со стороны ЖКТ
        • потеря вкуса
      • Симптомы передозировки: тошнота, рвота, головная боль, лихорадка, артралгии, панцитопения, поражение печени, нейропатии, угнетение или возбуждение. Лечение - промывание желудка, активированный уголь и симптоматическую терапию.
• Клинические показания к хирургическому лечению ДТЗ (диффузный токсический зоб)
  • Неэффективность консервативной терапии (рецидив в течение 1 года после 12-18 мес. постоянного лечения) или ее непереносимость
  • При титре антител к рецепторам ТТГ> 10, отсутствии снижения более чем на 50% за 6 мес. конс, терапии, рецидивном зобе, узлах, выраженной лимфоидной инфильтрации или подозрении на рак ЩЖ
  • Тяжелый или осложненный тиреотоксикоз
  • Большой размер ЩЖ (> 35-40 мл) или наличие компрессионных симптомов
  • Средне-тяжелое тиреотоксикоз у пациентов <30 лет, мужчин, при планировании беременности или ее наличии
  • Узлообразование, подозрение на рак
  • Желание больного навсегда избавиться от болезни
• Объем хирургической операции
  • 1. Тотальная тиреоидэктомия 
  • 2. При субтотальной тиреоидэктомии оставление культи щитовидной железы может быть причиной рецидива ДТЗ (диффузный токсический зоб) и осложнений при проведении повторной операции

• Цели мониторинга после операции у больных с ДТЗ
  •  Обязательный контроль за восстановлением и поддержанием эутиреоза 
  • Контроль за уровнем АТ-рТТГ 
  • Контроль за динамикой офтальмопатии 
  • Лечение офтальмопатии 
  • Мониторинг функции сердца (лечение постоянной формы мерцательной аритмии)
• Ключевые моменты мониторинга после операции у больных с ДТЗ
  • Назначение тироксина в дозе 1,7-1,9 мкг/кг/сутки
  • Ориентироваться на FT4 и FT3, т.к. ТТГ может долго оставаться супрессированным (влияние АТ-рТТГ) 
  • После субтотальных резекций - риск гипотиреоза 80-90%, рецидива - 10% 
  • Супрессия ТТГ более 6 мес. - думать о рецидиве 
  • Высокие титры АТ-рТТГ - риск прогрессирования офтальмопатии 
  • Отказ от курения!!!
• Эндокринная офтальмопатия

• No specs-классификация аутоиммунной офтальмопатии

• Оценка активности аутоиммунной офтальмопатии по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score)

• Классификация степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии

• Необходимо лечить пациента вместе с офтальмологом
  • Первичное звено: врачи общей практики, эндокринологи, офтальмологи, не специализирующиеся на лечении эндокринной офтальмопатии (ЭОП)
  • На ранней стадии ЭОП первые жалобы характерны для «синдрома сухого глаза»: 
    • чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы и др.
    • других заболеваний переднего отрезка глаза: слезотечение, светобоязнь и др. 
    • другими «ранними» жалобами больных могут быть непостоянная диплопия (в основном утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы)
    • Наличие таких жалоб является показанием для направления больного на консультацию к узким специалистам (офтальмологу и эндокринологу)
• Алгоритм обследования врача общей практики включает: 
  • исследование гормонального статуса (ТТГ, свободного Т3, Т4, антител к тиреоидной пероксидазе, антител к рецептору ТТГ)
  • направление на консультацию к врачам — офтальмологу и эндокринологу
  • Классификации эндокринной офтальмопатии
    • Формы ЭОП:
      • тиреотоксический экзофтальм
      • отечный экзофтальм
      • эндокринную миопатию
    • Стадии ЭОП (по степени компенсации патологического процесса)
      • компенсации
      • субкомпенсации
      • декомпенсации
    • Тяжесть — совокупный показатель функциональных расстройств и косметических дефектов
    • Активность — показатель амплитуды воспалительного процесса в орбите
• Лечение эндокринной офтальмопатии
  • медикаментозная терапия лучевая терапия 
  • хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях симптоматическую терапию
  • Физиотерапия: магнитотерапия в сочетании или без эндоназального электрофореза
• Лучевая терапия на область орбит (конформная ДЛТ или дистанционная γ-терапия) - показана пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при КТ орбит.
  Лучевая терапия противопоказана при поражении роговицы (инфильтрат, язва), с осторожностью следует назначать пациентам с ДР или тяжелой АГ
  • Хирургическое лечение ЭОП в специализированных офтальмологических центрах включает в себя: 
    • декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме
    • операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии)
    • операции на леваторе (при ретракции) и блефаропластику
  • При хирургической коррекции ЭОП необходимо соблюдать установленный порядок действий, декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой
• Синдром гипотиреоза
  «Маски» гипотиреоза: 
  • гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз)
  • кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард
  • респираторные: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит
  • неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва)
  • ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствуют с неврологическими «масками»)
  • гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие
  • гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия
  • психиатрические: депрессия, деменция
  • Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение
  • гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие
  • гематологические: нормохромная гипохромная железодефицитная или В12-дефицитная анемия
  • психиатрические: депрессия, деменция. нормоцитарная, макроцитарная 
  • Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение
• Классификация и этиология гипотиреоза
  • А. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз
  • 1. Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: 
    • хронический АИТ
    • оперативное удаление щитовидной железы
    • терапия радиоактивным ¹³¹I
    • транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом») тиреоидите
    • агенезия и дисгенезия щитовидной железы
    • 2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
      • врождённые дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
      • тяжёлый дефицит или избыток йода
      • медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др,)
    • Б. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:
      • 1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ПТ и/или тиролиберин:
      • опухоли гипоталамо-гипофизарной области
      • травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия)
      • сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии)
      • инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз)
      • хронический лимфоцитарный гипофизит
      • врождённые нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)
      • 2. Нарушение синтеза ПТ и/или тиролиберина: 
      • мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, бета-субъединицы ПГ, ген Pit-1
      • медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды)
• Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

• Критерии постановки диагноза хронического аутоиммунного тиреоидита
  • Основные:
    • 1. АТ к ТГ (тиреоглобулину) > 1000 
    • 2. АТ к ТПО (тиреоидной пероксидазе) > 500 
    • 3. Гистология: клетки Ашкенази, оксифильные клетки, лимфоидная инфильтрация
  • Дополнительные:
    • 1. ТТГ > 10 
    • 2. АТ к ТГ > 100 < 1000 или АТ к ТПО > 100 < 500 
    • 3. Щитовидная железа увеличена в размерах, плотная на ощупь 
    • 4. УЗИ картина мозаичности
  • Диагноз АИТ ставится на основании:
    • 3-х основных признаков 
    • 2-х основных и 1 дополнительного 
    • 1-го основного + 3-х дополнительных 
    • 4-х дополнительных
  • При ТТГ > 2,0 супрессивная доза L-тироксина до достижения ТТГ до 0,1
• Фармакокинетика амиодарона

• Патогенез индуцированной амиодароном дисфункции щитовидной железы

• Перед терапией амиодароном пациентам следует провести определение ТТГ, свободный Т4, антител к тканям ЩЖ

• Лечение гипотиреоза:
  • препараты левотироксина 
  • препараты лиотиронина 
  • комбинированные препараты (левотироксин+лиотиронин) 
  • Заместительная терапия левотироксином показана: 
    • при стойком субклиническом гипотиреозе при повышении ТТГ>10 мЕД/л 
    • двукратное выявление уровня ТТГ межу 5-10 мЕД/л 
    • у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний - осторожно! (при хорошей переносимости препарата) 
    • Лечебная доза левотироксина достигается при ТТГ 2-2,5 мЕД/л
• Щитовидная железа и беременность
  • ХГЧ - один из первых гормонов, которые влияют на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности. ХГЧ стимулирует ЩЖ на ранних сроках беременности (уровень ХГЧ достигает максимума до 9-10 недель), по своей химической структуре он состоит из двух полипептидных цепочек: альфа и бета-субъединиц: бета-субъединица уникальная для каждого гормона альфа-субъединица идентичная для ХГЧ и гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ), поэтому на ЩЖ ХГЧ действует как слабый аналог ТТГ
• Щитовидная железа и беременность
  • эстрогены - влияют на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности
  • увеличение их уровня, сопровождается ростом концентрации тироксин-связывающего глобулина и повышением содержания связанных форм тиреоидных гормонов; свободных фракций гормонов становится меньше, что по механизму обратной связи увеличивает выработку ТТГ и приводит к возобновлению концентрации свободных гормонов
• Щитовидная железа и беременность
  • йодиды поступают к плоду за счет трансплацентарного перенесения материнских ТГ 
  • уровень Т4 в крови беременной при этом снижается в результате синтеза ТГ плода снижается содержимое йода 
  • в ЩЖ матери во время беременности увеличивается почечный кровоток, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой 
  • уменьшение содержания йода у беременных может компенсироваться повышением его энтеральной резорбции
• У женщин с установленным гипотиреозом ч-ХГЧ и ТТГ не могут стимулировать продукцию Т4. Если экзогенный левотироксин не будет назначен, потребности в Т4 превысят имеющиеся ресурсы, что приведет к развитию или усугублению гипотиреоза у матери. Потребность в Т4 (или в экзогенном левотироксине) возникает на 4-6 неделях беременности, постепенно увеличивается до 16-20 недели гестации, а затем выходит на плато до момента родов.
  При установлении повышения материнского ТТГ, необходимо определить свободный Т4, чтобы классифицировать тиреоидный статус пациентки, как СТ или МГ
  • Субклинический гипотиреоз (СГ) - уровень ТТГ находится в пределах 2,5 -10,0 мМЕ/л при нормальном содержании свободный Т4
  • Изолированная гипотироксинемия (транзиторная гестационная гипотироксинемия) - при нормальном уровне материнского III в сочетании с незначительно сниженным уровнем свободный Т4. При адекватном потреблении йода наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунная патология ЩЖ — аутоиммунный хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). АТ к ТПО обнаруживаются у 50% беременных с СГ и более чем у 80% с МГ
  • Манифестный гипотиреоз ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных осложнений во время беременности (возрастание риска выкидышей и преждевременных родов, гибели плода, рождение детей с низкой массой тела) и с неблагоприятным воздейтвием на нейрокогнитивное развитие плода. Риск развития гестационной гипертензии у беременных женщин с МГ составляет 22%, что выше, по сравнению с женщинами, имеющими эутиреоидное состояние, и беременными с СГ
    Коррекция дозы левотироксина натрия должна быть произведена как можно раньше после подтверждения беременности для снижения возможного риска развития декомпенсации гипотиреоза. Целью лечения является удержание нормального уровня ТТГ в течение всей беременности. Ежедневный прием левотироксина натрия (независимо от дозы) рекомендуется увеличить на 2 дополнительные дозы в неделю
• При планировании беременности:
  • целевой уровень ТТГ - 2,5 мМЕ/л и ниже, поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом, а при выявлении субклинического гипотиреоза назначается левотироксин натрия в дозе 25-50 мкг/сут. до достижения целевого значения ТТГ (до 2,5мМЕ/л)
  • за 3 - 6 месяцев необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут
• Во время беременности:
  • продолжать прием калия йодида 200 - 250 мкг/сут.
  • пациенткам с гипотиреозом сразу увеличить дозу левотироксина натрия на 25-30% путем возрастания количества доз в неделю до 9
  • женщинам с впервые выявленным манифестным или субклиническим гипотиреозом с повышенным титром АТ к ТПО назначить лечение левотироксином натрия под контролем ТТГ (целевой уровень менее 2,5 мМЕ/л в I триместре и менее 3 мМЕ/л во II и III триместрах гестации) и свободный Т4 (в пределах референтного интервала). Суточная доза препарата — 2,3 мкг/кг/сут.
  • при изолированной гипотироксинемии — если уровень свободного Т4 находится на нижней границе нормы, медикаментозная терапия не проводится, но осуществляется контроль свободного Т4 каждые 4 недели гестации
• Во время беременности контроль уровня ТТГ и свободный Т4 необходимо осуществлять каждые 4 недели до 16-20 недель и далее в 26 и 32 недели гестации
• После родов
  • доза левотироксина натрия возвращается к таковой, которая имелась до беременности с обязательным контролем уровня ТТГ, свободного Т4 через 6 недель, 6 и 12 месяцев после родов
  • прием калия йодида продолжается весь период лактации в суточной дозе 250 - 300 мкг.
• Протокол ведения пациенток с гипотиреозом:
  • 1. До беременности: - всем женщинам детородного возраста определить уровень ТТГ и титры АТ к ТПО
    • при нормальном уровне ТТГ и титрах АТ к ТПО > 100 МЕ/мл не показано назначение препаратов левотироксина натрия
    • при уровне ТТГ > референтного интервала и титрах АТ к ТПО > 100 МЕ/мл необходимо определение свободный Т4:
      • а) при снижении концентрации свободного Т4 диагностируется МГ, тактика ведения традиционная
      • б) при нормальной концентрации свободного Т4 диагностируется СГ и левотироксин не назначается
  • 2. При планировании беременности:
    • целевой уровень ТТГ - 2,5 мМЕ/л и ниже, поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом, а при выявлении субклинического гипотиреоза назначается левотироксин натрия в дозе 25-50 мкг/сут. до достижения целевого значения ТТГ(до 2,5 мМЕ/л); 
    • за 3 - 6 месяцев необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут.

Лекция для врачей "МРТ черепных нервов" Лекцию для врачей проводит к. м. н. Трофимова Т. Н.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Актуальность
  • Поражение черепных нервов, является одной из актуальных проблем неврологии и нейрохирургии 
  • Проблема выбора тактики лечения пациентов с симптомами дисфункции черепных нервов (ЧН)
  • Обширный спектр заболеваний, приводящих к дисфункции черепных нервов (ЧН)
  • Отсутствие стандартизированного комплекса диагностических исследований 
  • Визуализация и определение изменений черепных нервов (ЧН) и прилежащих структур были возможны интраоперационно или при аутопсии
• MPT вносит существенный вклад в решение этой задачи:
  • безопасность
  • высокая тканевая контрастность и разрешающей способности
  • возможность получения изображений в различных плоскостях
  • Методология
    • высокая напряженность магнитного поля (1,5 Т)
    • наличие ИП - FIESTA и SPGR, 3 плоскости
    • пакет опций для постпроцессинговой обработки изображений (MPR, MIP)
  • Уровни поражения
    • ядра
    • цистерны ствола и основания
    • костные каналы
    • кавернозный синус или верхняя глазничная щель
• MPT с контрастированием
  •  MPT с контрастным усилением является ценным для обнаружения и дифференцировки изменений черепных нервов
  •  Патологическое усиление MP-сигнала от структур нерва и окружающих тканей на МРТ может иногда быть первым в определении основной причины заболевания 
  • 3D-SPGR-ИП + "С"
  • очаги демиелинизации
  • мелкие невриномы, менингиомы
  • Постконтрастная МРА - дифференциация вазоневральной компрессии
• Стандартное исследование головного мозга

• Поражение III III IV V VI VII VIII IX XI XII черепных нервов

• Материалы и методы
  • Комплексное клинико-лучевое обследование проведено 618 пациентам, из них 160 с невралгией тройничного нерва
  • Клиническое обследование - невролог, нейрохирург, окулист, оториноларинголог, психиатр 
  • Инструментальное исследование 
  • Лучевая диагностика - краниография, КТ и КТА, МРТ и MPA, СКТ лицевого скелета
• Показания к МРТ
  • Опухоли, кисты 
  • Демиелинизирующие процессы 
  • Воспалительные заболевания 
  • Цереброваскулярные заболевание
  • Аномалии развития
• Показания к КТ
  • Изучение костных каналов черепных нервов и их выходных отверстий 
  • СКТ- ангиография с визуализацией сосудов головного мозга и последующей объемной реконструкцией на фоне костей основания черепа 
  • Виртуальное планирование хирургического лечения 
  • Противопоказания для выполнения МРТ
• Методика лучевого исследования черепных нервов
  • I этап - стандартное МРТ исследование головного мозга 
  • II этап - специализированный протокол для изучения структур цистернальной части черепных нервов (3D-FIESTA ИП и 3D-SPGR ИП, толщина среза 1,00 мм)
  • III этап - МРТ и МРА с контрастированием 
  • IV этап - стандартная методика СКТ с последующей объемной 3-D реконструкцией (тонкие срезы -1,5 мм)
  • V этап - КТА
• Изучение структур цистернальной части черепных нервов

• Реформатирование

• МР ангиография

• I - обонятельный нерв

• Эстезионейробластома

• Невринома обонятельного нерва

• Пациент, 60 лет, аносмия. МРТ. Менингиома площадки клиновидной кости и ольфакторной ямки

• Пациент, А., 52 г., аносмия МРТ. Невринома обонятельного нерва

• Зрительные нервы

• Астроцитома хиазмы
  • Детский возраст (+/- нейрофиброматоз)
  • Гетерогенное усиление 
  • Супраселлярная локализация
  • +/- распространение на зрительные тракты

• Анапластическая астроцитома (нейрофиброматоз)
  • Билатеральная глиома оптических путей 
  • Гамартоматозные поражения моста, ножек мозга, латеральных базальных ядер, зрительных бугров
  • МТС по оболочкам (спустя 2 года)

• Рассеянный склероз

• III - глазодвигательный нерв. Блок срезов ориентирован по ходу цистернальной порции глазодвигательного нерва проекционно на ножки мозга (область межножковой цистерны)

• Изображение глазодвигательного нерва

• III - глазодвигательный нерв

• IV — блоковый нерв. Начинается от ядра (покрышка среднего мозга на уровне нижних холмиков).
  Выходит на задней поверхности ствола мозга, огибая ножку мозга и идет в стенке пещеристого синуса, проникая в глазницу через верхнюю глазничную щель

• Нейроваскулярный конфликт
  • Компрессия зоны входа правого блокового нерва (цистернальная порция) петлей верхней мозжечковой артерии

• Методика MPT тройничного нерва
  • Блок срезов располагается в зоне входа корешка тройничного нерва в мост (по Т2-ВИ/Т1-ВИ в сагиттальной или Т2-ВИ в корональной плоскостях, ориентируясь на локализацию ствола тройничного нерва в боковых цистернах моста)

• Аксиальная плоскость

• Сагиттальная плоскость

• Корональная плоскость

• Гассеров узел

• V - тройничный нерв. Анатомо-топографические соотношения тройничного нерва и сосуда в норме

• V - тройничный нерв. Ростральный тип компрессии

• V - тройничный нерв. Латеральный тип компрессии

• Компрессия тройничного нерва основной артерией

• Тройничный нерв. ABM

• Тройничный нерв. Инфаркт продолговатого мозга (в месте расположения ядер V)

• Тройничный нерв. Кавернома

• Тройничный нерв. Рассеянный склероз

• Тройничный нерв. Менингит

• Тройничный нерв. Цитомегаловирусная инфекция

• Тройничный нерв. Саркоидоз

• Невринома тройничного нерва
  • Наиболее часто ЧН У (полость Меккеля)
  • Обычно хорошо очерчена 
  • Форма гантели с ЦП компонентом 
  • Обычно гиперинтенсивна на Т2-ВИ 
  • Одиночная/множественная (NF2) 
  • Одно/билатеральная локализация Т1-ВИ

• Меккелева полость
  • Признак «подмигивающей» Меккелевой полости (один «глаз» закрыт): плотность/интенсивность не соответствует ликвору 
  • Патологические изменения дистальной части У ЧИ и иннервируемым им мышцам  
    • Острый процесс - гиперинтенсивность и +С мышцы 
    • Хронический - атрофия X и жировая дегенерация

• Невринома тройничного нерва
  • Образование овальной формы, широким основанием прилежащее к твердой оболочке петрокливального региона, распространяющееся в задние отделы. Меккелевой полости, V нерв компремирован

• 3-D реконструкция выходных каналов I ветвей V ЧН
  • Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстий

  • 

  • Надглазничное отверстие(средняя треть глазницы - 83%)
  • Одиночная надглазничная вырезка -60%
  • Отверстие канала - 21% Множественные отверстия ипсилатеральной локализации - 17%
  • Отсутствие надглазничного отверстия -1,5%

  • 

• Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстий
  • Подглазничный канал (уровень скулочелюстного шва, лунка 5 зуба - 66%, длина - 10-15 мм)
    • Два подглазничных отверстия -10%
    • Форма - округлая, полуовальная, щелевидная

• Варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстии

• VI — отводящий нерв. Методика МРТ
  • Блок срезов устанавливается в проекции нижней поверхности моста где корешки отводящего нерва располагаются в борозде между мостом и пирамидой

• Методика MPT VII и VIII
  • Блок срезов устанавливается аксиально, каудальнее места расположения срезов при получении изображения тройничного нерва, ориентируясь на изображение внутреннего слухового прохода

• 1 - цистернальная часть лицевого нерва - 2,1 мм

• VIII — преддверно-улитковый нерв
  • Преддверно-улитковый нерв (1) начинается от собственных ядер, расположенных в латеральной части ромбовидной ямки
  • Показывается на нижней поверхности мозга кнаружи от оливы продолговатого мозга в виде двух корешков: вестибулярного (2) и улиткового (3)

• Поражение преддверно-улиткового нерва
  • опухоли ММУ, сосудистые, демиелинизирующие или дегенеративные заболевания 
  • Поражение вестибулярного анализатора (внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга): 
    • головокружение 
    • нистагм 
    • вестибулярная атаксия 
  • Поражение слухового анализатора: 
    • шум в ухе 
    • снижение слуха
• Анатомо-топографические соотношения ЗИМА и VII VIII ЧН в норме

• Компрессия лицевого нерва ПА

• Нейроваскулярный конфликт VII VIII ЧН

• Невринома

• Саркоидоз VII, карциноматоз VII, герпес VII

• Аплазия левого VIII

• Каудальная группа черепных нервов
  • Блок срезов в аксиальной плоскости ориентирован параллельно преддверно-улитковым нервам, корональные срезы - вдоль оси продолговатого мозга

• IX языкоглоточный и X блуждающий нервы

• Компрессия языкоглоточного и блуждающего нервов ЗНМА

• Обширные патологические массы, компремирующие правые отделы ствола, распространяющиеся экстракраниально через яремное отверстие

• Компрессия IX нерва ЗНМА

• XI — добавочный нерв

• XII — подъязычный нерв

• Невринома каудальной группы нервов

Лекция для врачей "Практическое применение ультразвуковой шкалы BI-RADS в интервенционной маммологии. Мифы и реальность." Лекцию для врачей проводит к.м.н. Одинцов Владислав Александрович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Структура смертности в зависимости от типа опухоли в России у женщин:
  • Рак молочной железы - 16,7 % 
  • Рак легких, трахеи и бронхов - 6.8 %
  • Рак желудка - 9,9 % 
  • Рак поджелудочной железы - 6.3 %
  • Рак ободочной кишки - 9,5 %
  • Рак прямой кишки - 6,9 % 
  • Рак яичника - 5,7 % 
  • Рак тела и шейки матки - 5,0 %
  • Новообразования лимфатической и кроветворной системы - 5,8 %
• Канцерогенез имеет длительную предклиническую стадию

• Программа скрининга рака молочной железы государственной системы здравоохранения Великобритании в настоящее время проводится женщинам с 50 лет.
  Программа обеспечения качества NHSBSP говорит о том, что уровень дохирургической диагностики должен быть достигнут в 80% случаев, целью является 90%
  • Наличие гормональных рецепторов, более надежно определяется с помощью анализа образцов, полученных с помощью Сог- биопсии и ВАБ , это происходит благодаря лучшей фиксации образцов, чем анализа макропрепарата, зафиксированного в формалине
• PSA скрининг
  • 3-кратное снижение заболеваемости метастатическим раком предстательной железы
  • Скрининг РМЖ не отразился на частоте метастатического РМЖ
• Рак щитовидной железы 
  • Среди всех злокачественных новообразований 1-3% 
  • Среди всех узловых образований щитовидной железы 4-7%
  • 62 место в структуре смертности
• Факторы риска развития РМЖ
  • Не повышают риск:
    • гиперплазия железистой ткани
    • расширение протоков
    • простая фиброаденома
    • фиброз
    • легкая гиперплазия
    • мастит, перипротоковый мастит
    • простые кисты
• Показания для инвазивных методов диагностики пролиферативных процессов в ткани молочной железы ориентированы исключительно на очаговые образования, выявляемые при комплексной клинической и рентгеноэхографической оценке состояния молочной железы
• Неинвазивные карциномы МЖ 40% вновь выявленных РМЖ
  • Протоковая карцинома in situ - 80% 
  • Комедо 
  • Солидная
  • Криброзная 
  • Папиллярная 
  • Микропапиллярная 
  • Дольковая карцинома in situ - 20%
• Рак можно исключить только морфологически
  • Шкала BI-RADS определяет показания к биопсии
  • 1. Не определено различие тактики при разных категориях BI-RADS, например зачем категорию 4 разделять на АВС
  • 2. Данное деление становится обоснованным если в каждой категории меняется тактика и метод забора материала для морфологической верификации
• Показанием к TAB ЩЖ является узловое образование более 1 см

• Определение показаний К ТАБ на основе ультразвуковых характеристик узла TI-RADS (Одинцов В. А.)
  • Признаки доброкачественности узла (процент встречаемости признака при доброкачественных изменениях)
    • Изоэхогенный (85%) 
    • Наличие «ХАЛО» (90%) 
    • Спонгиформальный узел - губчатая структура
    • Сложная киста (95%) 
    • Гиперэхогенный узел (95 %) 
    • Отсутствие интранодулярного кровотока
    • Низкая плотность узла - горизонтально ориентирован и не деформирует окружающие ткани (98 %) 
    • Простая киста (100 %)
  • Признаки злокачественности узла (процент встречаемости признака при злокачественных изменениях):
    • Умеренно гипоэхогенный узел (6 %) 
    • Наличие макрокальцинатов в узле (10 %) 
    • Интранодулярный кровоток ( 16 %) 
    • Неровный контур (26 %)
    • Высокая плотность узла (38 %) 
    • Неправильной формы (57 %) 
    • Микрокальцинаты (60 %) 
    • Выражение пониженной эхогенности (73%)
    • Выше-чем-шире (90 %) инвазии в окружающую ткань
• TI-RADS 3 - Вероятно доброкачественное образование. Признаки злокачественности отсутствуют

• TI-RADS 4A - низкий риск злокачественного образования

• TI-RADS 4B - средний риск злокачественного образования

• BI-RADS-носит субъективный характер при профилактических осмотрах процент диагностических ошибок составляет 28-30%. Выявляемость рака I стадии - 13-16% случаев
• Признаки злокачественности
  • 1. Звездчатый гиперэхогенный ободок (отражает структуры распространяющиеся в окружающую ткань) - признак инвазии (синонимы - лучистый контур, деформация окружающих тканей 
  • 2. Выше-чем-шире. (вертикальная пространственная ориентация) 
  • 3. Дистальное акустическое затенение, (дорзальная эхотень)

• Подозрительные признаки
  • 1. Ветвистость, (неправильная форма, неопределенная пространственная ориентация)
  • 2. Наличие мелких кальцинатов
  • 3. Мелкодольчатые контуры (бугристые) 
  • 4. Образование распространяется в проток
  • 5. Не четкие границы 
  • 6. Не ровный контур 
  • 7. Неоднородная структура 
  • 8. Радиальные или пенетрирующие сосуды

• BI-RADS 2 - простые кисты, интрамаммарные л\у, гелиомы
• BI-RADS 3 - признаки злокачественности и подозрительные отсутствуют (солидные овальные однородной структуры узлы, пенистые и желудевые (сложные) многокамерные тонкостенные кисты, простые и карманорасширенные протоки 
• BI-RADS 4а -1 подозрительный признак (признаки злокачественности отсутствуют: солидные образования любой эхогенности, атипичные кисты с тканевым включением без фиброваскулярной ножки и без разрыва стенки, толстостенные кисты (абсцессы и воспаление) 
• BI-RADS 4в - солидные образования с 2-3-мя подозрительными признаками (признаки злокачественности отсутствуют); атипичные кисты с тканевым включением без фиброваскулярной ножки и разрывом стенки, локальные микрокистозные изменения. Многокамерные кисты с толстыми тканевыми перегородками
• BI-RADS 4с - 4 и более подозрительных признака или 1 признак злокачественности; (атипичные кисты с тканевым включением с наличием фиброваскулярной ножки)
• BI-RADS S - 2 и более признаков злокачественности
• Методики выполнения биопсии определяются опытом медицинского учреждения - показания определяет клиницист
  • Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (информативность 10-80%)
  • Соге-биопсия (информативность 12-96%) 
  • Вакуумная аспирационная биопсия (информативность 98-100%)
• После морфологической диагностики - уже есть соответствующее морфологической классификации заключение, ради которого выполнялась биопсия - зачем снова ставить BI-RADS?
• Допплерография и эластография и цитология не являются самостоятельными
  методами диагностики рака, и могут служить дополнительными критериями в определении шкалы BI-RADS
• BI-RADS 0-1 отражают тип плотности железы, а он уже определен

• Не определена техника биопсии
• Существуют противоречивые данные о более частом возможном метастазировании в сигнальный лимфатический узел после биопсии
  • N.M. Hansen и соавторы отметили, что встречаемость метастазов в лимфатических узлах была значительно выше в группе, где использовалась тонкоигольная биопсия или трепанобиопсия, чем в группе, где проводилась эксцизия (р =0.04)
  • C.Peters-Engl и соавторы не подтвердили эти данные
• Hu X.C. и Chow L.W. сделали вывод, что выполнение ТАБ при раке молочной железы может вызвать гематогенную диссеминацию опухолевых клеток
  • диагностические тесты с анализом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой, направленной против цитокератина 19, цитокератина 20 и мРНК бета-субъединицы ХГЧ до и через 10 мин после ТАБ
• Трепан-биопсия осложняет проведение постэксцизионного гистологического анализа резецированного фрагмента
  • Phelan S и соавторы - Распространение клеток в результате биопсии осложняет измерение размера опухоли, оценки хирургического края, и толкования возможной инвазивной карциномы и лимфоваскулярной инвазии
• Непальпируемый рак молочной железы, пролеченный с помощью органосохраняющей операции
  • M.G.Thurfjell и соавторы - местный рецидив возник в 11% (33/303) случаев
  • Уровень рецидива инвазивной карциномы составлял 3% при проведении дополнительной лучевой терапии и 34% - при ее отсутствии
• Ложноотрицательные заключения при образованиях менее 1 см

• Распространение опухоли менее вероятно при биопсии с помощью вакуумного устройства
  Review article: Seeding of tumour cells following breast biopsy OH) 
  • отрицательное давление вакуума ограничивает миграцию опухолевых клеток в прилегающие ткани 
  • канюля сводит к минимуму контакт между биопсийной иглой и прилегающими тканями молочной железы
• Вакуумная аспирационная биопсия. Принцип работы дрель зонда

• Секторальная резекция. Вакуумная аспирационная биопсия

• Показания для ВАБ под контролем УЗИ с диагностической целью: 
  • уточнение природы непальпируемого узлового образования молочной железы, видимого при УЗИ
  • получение материала для гистологического исследования и определения тканевых факторов прогноза новообразований в молочной железе
• Противопоказаниемк  к ВАБ являются:
  • отсутствие визуализации изображения образования при УЗИ
  • участки локального скопления микрокальцинатов, невидимые при УЗИ
  • злокачественный характер образований МЖ (с лечебной целью)
• Таблица BI-RADS

Категория	Признаки	Морфологическая диагностика
BI-RADS 2	Простые кисты	ТАБ с лечебно-косметической целью, в случае рецидива кисты озонотерапия.
BI-RADS 3	Подозрительные признаки и злокачественности отсутствуют	ТАБ с лечебно диагностической целью при подтверждении солидного образования - Сог-биопсия или ВАБ по выбору пациента при узлах более 20 мм
BI-RADS  4a	1 подозрительный признак(признаки злокачественности отсутствуют)	Атипичная киста - предпочтительно ВАБ. Солидное образование Сог биопсия или ВАБ по выбору пациента при узлах более 15 мм
BI-RADS 4b	2-3 подозрительных признака(признаки злокачественности отсутствуют)	Атипичная киста - предпочтительно ВАБ. Солидное образование Сог-биопсия или ВАБ по выбору пациента при узлах более 10 мм
BI-RADS 4c	4 и более подозрительных признака или 1 признак злокачественности	ТАБ при образованиях менее 5 мм. при отрицательном заключении - ВАБ при положительном установка проводника -выполнение эксцизии
BI-RADS 5	2 и более признаков злокачественности	Более 1 см - Сог-биопсия при неинформативном материале - установка проводника - выполнение эксцизии

• ВАБ является малотравматичной амбулаторной процедурой, проводимой под местной анестезией и является полноценной альтернативой секторальной резекции молочных желёз при узловых образованиях до 2 см и более, и патологии протоков молочных желёз

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования предстательной железы

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры предстательной железы)

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 61 х 52 х 49 мм, объёмом 76 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура гипоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенного узлового образования размерами 55 х 45 х 40 мм, имеющего неровный контур краниального отдела, выступающего в пузырь на 26 мм, в ткани узла справа лоцируется гиперэхогенный сигнал 6 х 4 мм, не дающий акустической тени.

Остаточной мочи 45 мл.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки аденомы предстательной железы с внутрипузырным ростом.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа типичного вида и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 24 куб см. Перешеек толщиной 4 мм, контуры ровные, эхоструктура изоэхогенная, однородная.

Правая доля размерами 57 х 22 х 23 мм, объёмом – 15,2 куб. см, контуры ровные, чёткие, в проекции среднего сегмента у задней поверхности лоцируется овальной формы узловое образование размерами 18 х 12 х 14 мм, имеющее гипоэхогенный ободок и изоэхогенную центральную зону с жидкостными включениями, на остальном протяжении паренхима доли изоэхогенная, однородная.

Левая доля размерами 54 х 18 х 21 мм, объёмом – 8, 8 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, однородная.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки аденомы правой доли щитовидной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов