УЗИ узлов щитовидной железы. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

Лекция для врачей "УЗИ узлов щитовидной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Терминология
  • «Узел» (узловое образование) щитовидной железы - отграниченный за счет четкой или нечеткой границы участок ткани щитовидной железы, имеющие экоструктуру, отличную от прилежащих участков паренхимы
  • Узел (узловое образование) - традиционное и предпочтительное определение очагового образования в щитовидной железе
• Узлы щитовидной железы определяемые эхографически
  • Пальпируемые
  • Не пальпируемые

• Пальпируемые узловые образования щитовидной железы  обнаруживаются:
  • у 6,4% женщин
  • 1,5 % мужчин в возрасте 30-60 лет.
  • Пол:
    
    • Женщины > мужчины
  • 5% пальпируемых узлов являются злокачественнымиI
• Очаговые образования щитовидной железы, определяемые эхографически
  • Доброкачественные гиперпластические узлы (>80%)
  • Доброкачественная фолликулярная аденома (10%) 
  • Карцинома (5-10%) 
  • Локальные очаги АИТ («псевдоузлы» - 1-5%) 
  • Редко: интратиреоидная локализация околощитовидных желез, истинные кисты, метастазы
• Гиперпластические узлы (узловая коллоидная гиперплазия)
  • 80% очаговых образований, определяемых эхографически
  • Область тиреоидной паренхимы, отвечающая на стимуляцию гиперплазией фолликулов и накоплением коллоида
  • Состоит из фолликулярных клеток различного размера и «возраста», коллоида и макрофагов

• Можно ли выделить специфические эхографические маркеры злокачественности?
  • Тиреоидные карциномы
  • Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
    • папиллярные
    • фолликулярные
    • медуллярные 
    • недифференцированные
    • Папиллярная карцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью щитовидной железы (75-80% из всех диагностируемых случаев рака щитовидной железы)
• Морфотип №1. Высокая вероятность папиллярной карциномы
  • Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
    • Микрокальцинаты (<1 мм| являются высокоспецифичным (93-95%) эхографическим признаком злокачественности
    • Микрокальцинаты как правило не дают акустической тени при свободном распределении внутри очага, но при формировании скоплений акустическая тень может наблюдаться

• Микрокальцинаты
  • Инфильтрирующая папиллярная карцинома. Микрокальцинаты диффузно расположены по всей доле. Очаговые образования отсутствуют

• Папиллярная карцинома

• Папиллярная карцинома: эхографические особенности
  • Контуры 
    • Нечеткие\ровные 93%, четкие\неровные 7% 
  •  Хало
    •  Отсутствует -93%, присутствует-7%. 
  • Кальцификация 
    • Отсутствует - 47% 
    • Микрокальцинаты-42% 
    • Скопления-9% 
    • Периферическая - 2 %
• Папиллярная карцинома (II)

• Папиллярная карцинома (III)
  • Наиболее часто встречается в возрасте 25-35 лет
  • Женщины > Мужчины
  • Часто мультицентрична 
  • 33% билатеральна
  • Факторы риска:
    • радиация 
    • семейные формы 
  • Микрокальцинаты в 25-50%

• Папиллярная карцинома (IV)
  • 1 
    • узел с неровными нечеткими контурами
    • периферически расположенные микрокальцинаты
    • инвазивный тип роста в области капсулы
  • 2 метастатический лимфатический узел с кистозными включениями

• Морфотип №2. Высокая вероятность медуллярной карциномы
  • Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центрального расположения в узле. Преимущественная локализация очага - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы

• Медуллярная карцинома
  • Характерно наличие эхографически четких контуров, что отражает морфологическую особенность опухоли - выраженную очерченность краев при отсутствии капсулы
  • Медуллярный рак является более редким, чем папиллярный (3-5 % всех тироидных карцином)
  • В связи с тем, что медуллярная карцинома происходит из С-клеток, наиболее частая локализация - верхняя и средняя части доли щитовидной железы 
  • Кальцификаты имеют тенденцию к центральному расположению в очаге и более крупные размеры, чем при папиллярном раке
  • Крупные кальцификаты являются частым признаком при доброкачественном мультинодулярном зобе. Наличие кальцификатов в случае зобных изменений отражает длительность процесса, в связи с тем, что это дистрофическая кальцификация. 
  • Крупные скопления кальцификатов в комбинации с центральным расположением в очаге являются дифференциально-диагностическим признаком
• Медуллярная карцинома

• Медуллярная карцинома
  • Частым важным дифференциально-диагностическим признаком является цервикальная лимфаденопатия, нередко пальпируемая

• Морфотип №3. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии
  • Большинство фолликулярных неоплазий (70%) являются солидными образованиями с однородной эхоструктурой
  • Округлая или овальная форма образования по эхографической структуре напоминает картину яичка
  • В 80% присутствует гипоэхогенное хало
  • Могут присутствовать мелкие кистозные фокусы
  • Васкуляризация диффузно усилена по всему очагу
  • Кальцификация не характерна

• Фолликулярная неоплазия

• Фолликулярная неоплазия. Термин «неоплазия» обозначает факт, что присутствующие в образовании клеточные структуры произошли из одной клеточной линии (моноклональный рост в отличие от поликлонального роста при узловых гиперплазиях)
  • Отличие аденомы от инкапсулированной фолликулярной карциномы возможно только патоморфологически и не возможно при ТАБ и даже толстоигольной биопсии. Хирургическая эксцизионная биопсия необходима для исключения фолликулярной карциномы!

• Фолликулярная карцинома
  • 20% злокачественных образований щитовидной железы
  • Гипер- (изоэхогенное) солидное образование 
  • Четкое толстое «хало» неравномерной толщины 
  • Может иметь место периферическая кальцификация (желтая стрелка)

• Фолликулярная неоплазия: диф. DS с узловой гиперплазией
  • В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
    • плохо инкапсулированы
    • имеют разнородную внутреннюю структуру
    • часто сливаются с окружающей паренхимой
    • Тем не менее, при многоузловом зобе некоторые узлы могут соответствовать эхографическим критериям аденомы и тем самым симулировать неоплазию
    • Цитологическая интерпретация ТАБ очагов у типа должна интерпретироваться как "подозрительная", соответствующая неоплазии

• Морфотип №4. Высокая вероятность малигнизации
  • Латеральные акустические тени по краям очагового образования

• Эхографические морфотипы очаговых образований щитовидной железы с высокой вероятностью злокачественности
• Морфотип №1 Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами. Высокая вероятность папиллярной карциномы

• Морфотип №2 Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центральной локализации. Преимущественная локализация - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы. Высокая вероятность медуллярной карциномы

• Морфотип №3. Солидное очаговое образование однородной эхоструктуры эллипсоидной формы с тонкой капсулой. Васкуляризация диффузно усилена
  Высокая вероятность фолликулярной неоплазии (85% - доброкачественная аденома: 15% фолликулярная карцинома. Дифференциальная диагностика диагностика только патоморфологически по результатам эксцизионной биопсии)

• Морфотип №4. Латеральное акустические тени по краям очагового образования. Высокая вероятность малигнизации

• Морфотип №5. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами, дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных эффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов

• Видеопример. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа

• Узловая коллоидная гиперплазия
  •  Мелкие (менее 1 см) солитарные или множественные, заполненные жидким содержимым узлы, наиболее часто обусловлены доброкачественной узловой гиперплазией с формированием мелких кист, заполненных коллоидом
  • Маловероятно, что эти кисты представляют собой расширенные фолликулы, так как нормальные фолликулы в паренхиме щитовидной в норме достигают 0,2 мм. Нормальные фолликулы могут изменять свои размеры в связи с функциональной активностью железы, но они редко превышают несколько миллиметров в диаметре
  • Нередко в очагах имеют место гиперэхогенные фокусы с дорзальным артефактом «хвоста кометы». Некоторые авторы полагают, что это является результатом конденсации коллоида. Обильное количество коллоида всегда ассоциируется с доброкачественным характером изменений
  • Коллоидные кисты

• Морфотип №6. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
  • Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК

• «Губчатые» узлы - разновидность «пчелиных сот»
  • Солидно-кистозные узлы смешанной эхогенности содержащие коллоидные включения

• Морфотип №7. Узловая коллоидная гиперплазия
  • Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел
  • Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включения неправильной формы без кальцинатов

• Узловая коллоидная гиперплазия: видеопример

• Понятие «зоб»
  • Термин «зоб» обозначает увеличение размеров щитовидной железы независимо от того, обнаруживается солитарный узел или множественные узлы неопластического, гиперпластического или воспалительного происхождения, доброкачественные или злокачественные. В повседневном использовании, тем не менее, термин «зоб» наиболее часто применяют для описания «простого зоба», то есть не воспалительного, неопластического диффузного или узлового увеличения щитовидной железы без признаков гипертиреоидизма (т.е. нетоксического)
• Фазы формирования зоба 
  • Происхождение простого зоба обусловлено диффузной гиперплазией, которая позже становится узловой гиперплазией
  • Первая фаза диффузного увеличения щитовидной железы обозначается как паренхиматозный зоб
  • Со временем избыточный коллоид накапливается и формируется диффузный коллоидный зоб
  • Фаза узлового зоба развивается вследствие повторяющихся циклов обострения и ремиссий, что приводит к фиброзу, геморрагии, кистозной дегенерации и кальцификации
• Многоузловой зоб

• Морфотип №8. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
  • Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) однотипные гипоэхогенные узелки расположенные симметрично в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острие стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным, усиленным или сниженным
  • Женщины:Мужчины= 4:1
  • 4 % среди всей женской популяции
  • Железа нередко симметрично увеличена и содержит видимые дискретные узелки
  • Микроскопически имеет место диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмоцитами и различная степень выраженности фиброза (подчеркнутый стромальный компонент), что и обусловливает характерную мелкоузелковую эхоструктуру в сочетании с гиперэхогенными волокнистыми пучками

• Морфотип №5. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами. Дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных аффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
  • Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия

• Морфотип №6 Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
  • Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия

• Морфотип №7 Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел. Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включение неправильной формы баз кальцинатов
  • Доброкачественная узловая гиперплазия
• Морфотип №8 Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) гипоэхогенные узелки в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острые стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным усиленным или сниженными
  • Аутоиммунный тиреоидит Хашимото

Лекция "УЗИ узлов щитовидной железы"

Дополнительный материал 

Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования. Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.

Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез

Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:

• симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;

• увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;

• беременность;

• болевые ощущения в проекции ЩЖ;

• травма шеи;

• увеличение шейных лимфатических узлов;

• наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;

• осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;

• использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);

• контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.

Задачи УЗИ щитовидной железы:

• уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);

• оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);

• оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

• наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,

• и визуальный контроль за расположением иглы;

• динамическое наблюдение.

Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.

Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).

Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.

Основное положение пациента при выполнении УЗИ щитовидной и паращитовидных желез - лежа на спине с подложенным под шею валиком и запрокинутой назад головой. Чем короче и толще шея, тем толще должен быть валик. У пациентов с тонкой длинной шеей и у детей в ряде случаев, чтобы избежать излишнего перегиба шеи, УЗИ выполняется без валика. В исключительных случаях можно провести осмотр в положении пациента сидя с высоко поднятым подбородком. При любом исходном положении пациента следует дополнительно проводить УЗИ при глотании, фонации (оценка состояния голосовых связок), различных фазах дыхания и повороте головы.

Топография щитовидной железы

В ЩЖ выделяют следующие поверхности: наружная или передняя, задняя, латеральная и медиальная (Приложение 1). На поперечном сечении ЩЖ по форме напоминает бабочку, подкову, изогнутую гантель, др. При этом форма боковых долей неправильная - в виде неправильного треугольника, пирамиды или овала. На продольном сечении форма боковой доли напоминает вытянутый овал. В боковой доле выделяют два полюса: верхний и нижний. Между ними остается центральная часть доли. При описании выявленной патологии можно пользоваться указанием ее расположения в области границы перешейка и одной из боковых долей.

Послойная топография ЩЖ. Кпереди от перешейка ЩЖ располагаются мышцы, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и очень тонкая кожа. К боковой поверхности каждой доли прилежат два крупных сосуда: на поперечном срезе они выглядят как круглая общая сонная артерия и расположенная латеральнее овальная внутренняя яремная вена более крупного диаметра.

Между левой долей ЩЖ и трахеей часто лоцируется пищевод в поперечном сечении в виде округлого образования, которое можно ошибочно принять за узел (редко девиация пищевода возможна вправо, тогда его изображение определяется между правой долей ЩЖ и трахеей).

Позади перешейка ЩЖ может лоцироваться гиперэхогенная тонкая дуга - фрагмент кольца трахеи. За этими структурами определяется широкая акустическая тень от воздушного столба трахеи. Позади долей визуализируются гипоэхогенные мышцы шеи.

Аномалии развития щитовидной железы.

• Агенезия (аплазия) - отсутствие щитовидной железы, т.е. ткань железы не определяется. Встречается редко.

• Гипоплазия (частичная или тотальная) - уменьшение размеров одной или обеих долей. Эхоструктура ткани железы остается неизмененной. При гипоплазии одной доли общий объем железы может оставаться в пределах нормы.

• Эктопия (аберрантная или добавочная ЩЖ) возникает в результате нарушения эмбриогенеза. Обычная по структуре железистая ткань может располагаться в различных отделах шеи (от корня языка до дуги аорты по ходу щитоязычного протока), а также в других органах. Может существовать одновременно с неизмененной ЩЖ. УЗИ мало информативно для поиска аберрантной ЩЖ.

• Дистопия - неправильное положение ЩЖ, когда железа определяется либо выше обычного места расположения - на уровне подъязычной кости, либо ниже - загрудинно (частично или полностью). Такая железа наиболее трудна для локации при УЗИ. В этом случае при продольном сканировании не удается четко вывести нижний полюс или всю долю, уходящие за грудину.

• Незаращение щитоязычного протока приводит к развитию срединных кист (определяется четко как кистозная полость, однако связь со щитовидной железой выявляется крайне редко).

Методика проведения УЗИ щитовидной железы

Первоначально следует выполнить поперечное сканирование ЩЖ.

Поперечное сканирование ЩЖ. Для этого выполняют осмотр передних отделов шеи по средней линии от подъязычной области до яремной вырезки.

Первыми на экране появляются верхние полюса долей, затем срез проходит через перешеек вместе с боковыми долями и далее достигает нижних полюсов долей. Ориентирами ЩЖ на поперечных срезах являются крупные сосуды шеи (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Необходимо вывести каждый отдел ЩЖ в его максимальном изображении. Не всегда это удается сделать на одном срезе. В этом случае работают отдельно с каждым фрагментом ЩЖ в отдельности, соблюдая строго поперечное сечение. Выполнив соответствующие измерения следует перейти к сканированию в продольном сечении каждой доли в отдельности. Для этого изображение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана.

Продольное сканирование долей ЩЖ. Медленно разворачивая датчик (при исследовании левой доли - против часовой стрелки, при исследовании правой доли - по часовой стрелке) выводим на экран боковую долю до полного выведения наиболее удаленных ее частей - обоих полюсов. При этом датчик обычно устанавливается под острым углом к средней линии шеи (или трахее), практически параллельно грудиноключичнососцевидной мышце. Из этого доступа определяется максимальная длина доли и можно провести проверочное измерение толщины доли, т.к на поперечном сечении этот размер не всегда можно качественно измерить.

При исследовании доли ЩЖ в продольном сечении необходимо провести оценку ее подвижности при глотании, когда в норме на экране определяется свободное скольжение изображения доли железы относительно окружающих тканей.

При аномалии развития (дистопии) ЩЖ может располагаться низко и нижние полюса будут уходить за грудину (загрудинное расположение частичное или полное). При УЗИ эти части ЩЖ отлоцировать затруднительно. В ряде случаев может помочь исследование, проведенное из яремного, надключичного и парастернального доступов в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования векторным или секторными датчиками. В ультразвуковом заключении обязательно следует указывать информацию о загрудинном расположении ЩЖ (частичном или полном), т.к. возможно получение неполной информации как о размерах, так и о структуре органа и потребуется применение дополнительных инструментальных исследований.

Топометрия щитовидной железы

При оценке состояния ЩЖ важным параметром является ее размер. Для этого следует измерить линейные размеры обеих долей и перешейка, на основании чего рассчитать объемы каждой долей и всей ЩЖ.

На поперечном сечении следует вывести максимальное сечение долей и провести последовательное измерение латерально-медиального размера или ширины и передне-заднего размера или толщины каждой из них (Приложение 2):

• толщина (А) доли измеряется по линии, соединяющей переднюю и заднюю поверхности доли. Четко этот размер можно определить только при хорошо выраженном переходе доли в перешеек. В сомнительных случаях толщина оценивается на продольном сечении;

• ширина (В) долей измеряется между наиболее удаленными частями от латеральной точки доли над сосудистым пучком до трахеи.

На продольном сечении проводится оценка вертикального размера (длина):

- длина (С) между максимально удаленными полюсами доли. Возможно перепроверить измерение переднезаднего размера доли в месте ее максимальной толщины.

На основании линейных размеров необходимо высчитать объем щитовидной железы, складывающийся из суммы объемов каждой доли:

V щж = V правой доли + V левой доли

Объем перешейка, составляющий около 5% объема неизмененной ЩЖ, в расчет формулы не принимается.

Объем каждой доли рассчитывают по формуле эллипсоида:

V доли ЩЖ = (0,479) * А * В * С,

где: V - объем доли мл (см³), А - толщина доли в см, В - ширина доли в см, С - длина доли в см, 0,479 - уточненный коэффициент Π/6.

Объем щитовидной железы, превышающий 18 мл у женщин (> 20 мл у беременных) и 25 мл у мужчин указывает на наличие у пациента «зобной трансформации» ЩЖ. На гипоплазию ЩЖ у женщин указывает объем ЩЖ < 4 мл, у мужчин < 7 мл. Асимметрия долей ЩЖ не имеет клинического значения, важно, чтобы суммарный тиреоидный объем соответствовал возрастной норме.

Особенности оценки размеров щитовидной железы у детей

У детей не рекомендуется измерять ширину двух долей в одном сечении, так как ЩЖ может быть расположена и сформирована не абсолютно симметрично, и это будут не максимальные размеры. Случайный выбор срезов может привести к занижению фактической величины ЩЖ.

До пубертатного возраста толщина перешейка в норме составляет 0-3 мм. В пубертатном возрасте она может достигать 5 мм. Так же, как и у взрослых, у детей старшего возраста длина доли может превышать зону сканирования линейного датчика, тогда исключительно для измерения вертикального размера доли можно использовать конвексный датчик.

Объем щитовидный железы зависит от многих факторов: физическое развитие, степень развития вторичных половых признаков и т.д. В настоящее время в практике врачей ультразвуковой диагностики и эндокринологов используются несколько нормативных таблиц. Идеальных таблиц, которые бы удовлетворяли все требования клиницистов, не существует. Поэтому формировать заключение о соответствии тиреоидного объема норме в каждом конкретном случае должен определять врач-эндокринолог. Врач УЗД может ограничиться указанием в протоколе только цифрового выражения объема ЩЖ без оценки относительно нормы. В Приложении 3 приведены таблицы параметров суммарного объема ЩЖ у детей раннего возраста в зависимости от веса и возраста ребенка.

Нормальное ультразвуковое изображение щитовидной железы в В-режиме

Щитовидная железа в В-режиме четко дифференцируется на фоне окружающих ее гипоэхогенных мышечных структур. Контуры ЩЖ четкие, ровные. Эхогенность ткани ЩЖ должна превышать эхогенность мышц шеи. У детей возможно сопоставление эхогенности ЩЖ с эхогенностью ткани слюнных желез - они должны быть равнозначны.

Эхоструктура ткани ЩЖ мелкозернистая за счет того, что состоит из множественных мельчайших фолликулов, заполненных коллоидом. У взрослых по периферии долей диаметр единичных фолликулов может достигать 1-2 мм, что является нормой и не должно расцениваться как очаговая патология или узлообразование. Обычно в этих случаях в описании указывается однородная структура ткани ЩЖ.

Расширение фолликулов до 3-6 мм и более возникает при склонности к гипотиреозу. При этом происходит их перерастяжение густым коллоидом. Перерастянутые фолликулы называют макрофолликулами или кистозно-расширенными фолликулами (рис. 6). При УЗИ такие структуры создают картину, подобную кистозным включениям: в ткани ЩЖ лоцируются анэхогенные полости, где могут определяться точечные гиперэхогенные включения, за которыми формируется эффект дорсального усиления по типу «хвоста кометы» (фрагменты еще более густого коллоида). Крупные кистозно-расширенные фолликулы более 1,0 см иногда называют «коллоидные кисты». Следует помнить, что истинные кисты в ЩЖ встречаются крайне редко. Именно поэтому употребляемый термин «киста», по сути, является кистозной дегенерацией, кровоизлиянием или некрозом ткани узлов ЩЖ. Для начинающих врачей рекомендуется применять в этих случаях термин «кистозное образование», чтобы не пропустить кистозную дегенерацию узла ЩЖ.

Рисунок 6 – Кистозно-расширенный фолликул (макрофолликул) обозначен стрелкой

Ряд заболеваний ЩЖ приводят к формированию диффузных, очаговых или диффузно-очаговых изменений ткани ЩЖ. К диффузным изменениям ЩЖ относят изменения ее структуры и эхогенности, распределенные по всем отделам ЩЖ равномерно или неравномерно, развивающиеся в результате различных заболеваний ЩЖ (рис. 7). В ткани щитовидной железы могут формироваться различные очаговые изменения (отграниченные элементы, отличающиеся по эхоструктуре и эхогенности от окружающих тканей - истинные узлы, крупные кистозные полости, кистозно-расширенные фолликулы, участки фиброза и др.). Их возникновение на фоне диффузных изменений ткани железы дает эхографическую картину диффузно-очаговых изменений.

Рисунок 7 – Диффузные изменения ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)

При выявлении очаговой патологии необходимо четко указать ее локализацию, пространственную ориентацию, границы, контуры, эхогенность, структуру. В щитовидной железе могут быть выявлены как доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы, др.), так и злокачественные новообразования (рак, вторичные метастазы). Их примеры представлены в (рис. 8, 9).

Рисунок 9 – Рак щитовидной железы (обозначен стрелками)

Ультразвуковая допплерография сосудов щитовидной железы

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является обязательной методикой, дополняющей УЗИ в В-режиме и проводится после завершения УЗИ ЩЖ в В-режиме. При этом оценивают состояние сосудистого рисунка ткани ЩЖ, его симметричность и изменения в области выявленной патологии. Сосудистый рисунок ЩЖ складывается из единичных срезов кровеносных сосудов, расположенных по периферии и в центре каждой доли (рис. 10). Проводится оценка интенсивности сосудистого рисунка: обычный (не изменен), умеренно усилен, значительно усилен. Сосудистый рисунок может быть изменен равномерно или неравномерно, диффузно или локально, что следует отразить в описательной картине УЗИ.

Рисунок 10. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок щитовидной железы

А – Поперечное сечение правой доли:

1. Правая доля ЩЖ

2. Общая сонная артерия

3. Внутренняя яремная вена

4. Нижняя щитовидная артерия

Б – Сосудистый рисунок ткани ЩЖ (срезы собственных сосудов ЩЖ)

Значительное усиление сосудистого рисунка может косвенно указывать на повышение уровня гормонов ЩЖ (гипертиреоз). Однако следует помнить, что качество цветовой картинки зависит от разрешающей способности прибора. Поэтому сравнительные характеристики сосудистого рисунка можно проводить только на том же самом аппарате.

Спектральное допплеровское исследование кровотока в сосудах ЩЖ является дополнительным методом и проводится только по показаниям. Исследование кровотока проводят в верхних, нижних, а также в собственных артериях ЩЖ. Для поиска и выведения сосудов используют поперечное и продольное сканирование (такое же, как и при исследовании долей). Необходимо контролировать угол падения УЗ-луча для получения корректных показателей скорости кровотока (не более 60°). Однако в связи с небольшим диаметром собственных сосудов часто необходимый угол вывести не удается. В этом случае более корректна оценка кровотока по уголнезависимым параметрам (индексам).

В собственных артериях ЩЖ регистрируется паренхиматозный тип кровотока. В норме скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы достоверно не отличаются от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях и составляет около 0,18-0,20 м/с.

Методика УЗИ паращитовидных желез

Паращитовидные железы (ПЩЖ) расположены стандартно по заднемедиальной поверхности каждой доли ЩЖ и в норме визуализируются редко. Добавочные доли ЩЖ или ее дольчатость можно ошибочно принять за ПЩЖ (рис. 11). Однако при выполнении УЗИ ЩЖ всегда следует обращать внимание на задние поверхности обеих боковых долей ЩЖ. При выявлении гипоэхогенных образований в проекции ПЩЖ дифференциальный диагноз следует проводить с гиперплазией или наличием новообразования в ПЩЖ (рис. 12), лимфаденопатией или добавочной долькой ЩЖ. Следует помнить, что при аномалии развития ПЩЖ могут располагаться по любой поверхности ЩЖ и даже могут быть «замурованы» в ее ткань, что ошибочно принимается за узел ЩЖ.

Рисунок 11 – Дольчатость заднего края доли ЩЖ

А – Симуляция узлообразования по заднему краю доли ЩЖ: гипоэхогенное образование (обозначено стрелкой)

Б – Полипозиционная работа датчиком выявляет связь образования с долей ЩЖ (дольчастость - стрелка)

Рисунок 12 – Паращитовидные железы

А – Аденома ПЩЖ, расположенная по заднему краю ЩЖ (обозначено стрелкой)

Б – Гиперплазированные ПЩЖ:

1 – расположена по заднему краю доли ЩЖ

2 – «замурована» в ткань ЩЖ

Оценка зон регионарного лимфоттока

Завершается УЗИ щитовидной железы изучением зон регионарного лимфооттока, т.е. лимфатических узлов, расположенных по передней и боковой поверхностям шеи вдоль крупных сосудов и кивательных мышц.

Датчик располагается в надключичной области, перпендикулярно сосудистому пучку шеи, и перемещается качательными движениями верх до мочки уха. Далее датчик разворачивают на 90°, устанавливают его вдоль сосудистого пучка шеи. Затем, постоянно меняя угол наклона, осматривают окружающую клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи от околоушной и подчелюстной до надключичной областей. Дополнительно осматриваются зоны расположения подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных в яремной ямке.

В норме лимфатические узлы шеи не должны визуализироваться. Однако часто в верхней трети шеи можно достаточно часто лоцировать лимфоузлы обычных размеров, овальной формы, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, с тонкой гиперэхогенной капсулой. Толщина тонкой периферической гипоэхогенной части к центральному гиперэхогенному синусу соотносится примерно как 1:2.

При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать артериальный и венозный сосуды в области ворот лимфоузла. Данная картина лимфоузлов, наиболее вероятно, связано с наличием хронических воспалительных процессов в носоглотке или полости рта (рис. 13). У детей такая лимфаденопатия может сопровождать состояния при снижении иммунитета. В случае выявления лимфоузлов следует описать их локализацию, размер, структуру и васкуляризацию.

Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией

Стандартное описание и заключение УЗИ щитовидной железы в норме

Щитовидная железа расположена обычно, подвижность железы при глотании сохранена (не нарушена).

Форма железы правильная, симметричная.

Контуры четкие, ровные.

Размеры не увеличены (указать три размера каждой доли и толщину перешейка в см/мм, общий объем всей ЩЖ в мл).

Ткань однородная (мелкозернистая).

Эхогенность не изменена (обычная).

Узлы не определяются (обязательная фраза, должна присутствовать в каждом описании УЗИ ЩЖ).

При ЦДК сосудистый рисунок ткани железы обычный (не усилен). Регионарные лимфоузлы не визуализируются.

1. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы в настоящее время не выявлено.

2. Ультразвуковое заключение. УЗ-признаки неизмененной щитовидной железы.

При необходимости оценки состояния паращитовидных желез составляется расширенный протокол УЗИ, где добавляется фраза: «В проекции паращитовидных желез дополнительные образования не выявлены».

3. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы не выявлено. Данных за увеличение паращитовидных желез в настоящее время нет.

Протокол расширенного описания УЗИ ЩЖ и ПЩЖ представлен в Приложении 8.

Заключение

Современные подходы к мультипараметрическим оценкам состояния органов и систем в инструментальной диагностике требуют при выполнении стандартного УЗИ обязательного сочетания двух методов исследования: В-режима и режима ЦДК/ЭДК, что значительно расширяет возможности базового сканирования в оттенках серой шкалы. Введение единых нормативов, протоколов и алгоритмов УЗИ щитовидной железы направлено на стандартизацию ультразвукового обследования, универсализацию трактовки результатов как у взрослых, так и у детей, тем самым повышая качество ультразвуковой диагностики.

Приложение

Изображения щитовидной железы

Рисунок 1 - Форма, поверхности и отделы ЩЖ на различных срезах:
А - поперечный срез ЩЖ
Б - продольный срез боковой доли ЩЖ

Рисунок 2 - Поперечный срез мягких тканей шеи на уровне щитовидной железы

1. Кожа
2. Подкожная клетчатка
3. Мышцы
4. Перешеек щитовидной железы
5. Правая доля щитовидной железы
6. Левая доля щитовидной железы
7. Трахея
8. Тень от трахеи
9. Пищевод
10. Внутренняя сонная артерия
    
11. Внутренняя яремная вена

Рисунок 3 - Продольный срез мягких тканей шеи на уровне левой щитовидной железы

1.Кожа

 2.Подкожная клетчатка 

3.Мышцы шеи

4.Доля щитовидной железы

Измерение размеров щитовидной железы

Рисунок 4 - Схема измерения размеров щитовидной железы

Рисунок 5 – Измерение размеров ЩЖ на поперечном срезе

Таблица 1.

Суммарный тиреоидный объем у детей раннего возраста с весом до 5 кг

Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)	Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)	Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)
2,0	0,36-0,78	3,0	0,45-0,87	4,0	0,53-0,95
2,1	0,37-0,79	3,1	0,46-0,88	4,1	0,54-0,96
2,2	0,38-0,8	3,2	0,46-0,88	4,2	0,55-0,97
2,3	0,38-0,8	3,3	0,47-0,89	4,3	0,56-0,98
2,4	0,39-0,81	3,4	0,48-0,9	4,4	0,57-0,99
2,5	0,4-0,82	3,5	0,49-0,91	4,5	0,58-1,0
2,6	0,41-0,83	3,6	0,5-0,92	4,6	0,59-1,01
2,7	0,42-0,84	3,7	0,51-0,93	4,7	0,6-1,02
2,8	0,43-0,85	3,8	0,52-0,94	4,8	0,6-1,02
2,9	0,44-0,86	3,9	0,53-0,95	4,9	0,61-1,03

Таблица 2.

Суммарный тиреоидный объем у детей после 6 месяцев и весом более 5 кг

Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)	Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)	Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)
6 мес.-1год	0,75-1,0	7 лет	3,3±0,6	13 лет	6,1±1,5
1-3 года	1,5-1,75	8 лет	3,6±0,7	14 лет	7,6±1,7
3 года	2,3±0,5	9 лет	4,1±0,8	15 лет	8,4±1,8
4 года	2,5±0,5	10 лет	4,6±0,9	16 лет	9,1±1,9
5 лет	2,7±0,5	11 лет	5,0±1,1	17 лет	11,3±2,8
6 лет	2,9±0,6	12 лет	5,3±1,3	18-19 лет	12,2±3,1

Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией

Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез