Острый мозговой инсульт. Первая помощь при остром инсульте. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Острый мозговой инсульт. Первая помощь при остром инсульте" (отрывок из книги "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики" - Д. Р. Хасанова, В. И. Данилова)
Этапы оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения
Догоспитальный этап
Бригада станции скорой и неотложной медицинской помощи:
• выявляет инсульт и определяет срок от начала заболевания, обязательно осуществляет информирующий звонок по фиксированному номеру в СЦ (сосудистый центр);
• осуществляет доставку больных с острым инсультом в СЦ (сосудистый центр) в кратчайшие сроки;
• обеспечивает наблюдение за больным и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, с контролем АД (артериальное давление) на рекомендуемых для сохранения перфузионного уровня значениях;
• возможно (оптимально) раннее применение препаратов с нейропротективным свойством: магния сульфат 25% по 10 мл в/в (внутривенный), метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил глицил-пролин (Семакс) 1% по 3 капли интраназально, этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол) по 400 мг в/в, цитиколин (Цераксон) по 1000 мг в/в;
• важно — нельзя давать таблетированные препараты, воду (без контроля детекции глотания), чтобы не было аспирационных осложнений. Актуален лозунг: «НИЧЕГО ЧЕРЕЗ РОТ!»;
• необходимо избегать использования ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, КардиАСК, Тромбо АСС, Аспирин Кардио), декстрозы (Глюкоза) в качестве растворителя [взаимодействие с алтеплазой (Актилизе)], в/м (внутримышечный) инъекций, салуретиков;
• не рекомендованы вазоактивные вещества, ноотропы;
• транспортировка больного в горизонтальном положении без подъема головного конца для сохранения перфузии, но с контролем возможной аспирации рвотных масс (или транспортировка с приподнятым головным концом до 30% для профилактики аспирации и с приподнятыми ногами для уменьшения гипоперфузии).
Для более быстрой доставки в СЦ без заезда в другие медицинские учреждения и для минимизации временных потерь на госпитальном этапе лицам с подозрением на ОНМК (инсульт или ТИА) возможно присвоение кода «Инсульт» при условии соответствия пациента критериям FAST (первые симптомы инсульта), удовлетворительном когнитивном и соматическом статусе (клиника при этом актуализирована несоматической патологией), в случае перенесенного инсульта в анамнезе до настоящего эпизода — mRS менее 4 и до 6 ч от начала заболевания. Это должно определить «зеленый коридор» для пациента, готовность инсультной команды и обязательность передачи в СЦ всей информации о пациенте к моменту его доставки в СЦ, что возможно при формировании единой информационной медицинской системы в регионе.
Важно внедрение принципа прямой транспортировки пациентов — кандидатов на тромбэкстракцию (ТЭ) в РСЦ (или СЦ с возможностью проведения эндоваскулярных технологий) на основе шкалы LAMS — приоритетная госпитализация в региональный сосудистый центр (РСЦ) в первые 5 ч с LAMS 4—5 баллов (необходимо внесение этого принципа в региональные приказы по маршрутизации для крупных городов, оптимально при условии плеча доставки по времени, не превышающего 30 мин).
Для малонаселенных и отдаленных районов актуально формирование «теле-ПСО» или «телеотделений для лечения больных ОНМК», для чего необходимо наличие в медицинском учреждении круглосуточной работы рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), лаборатории, реанимационного отделения (или реанимационной палаты), телемедицинской связи. В теле-ПСО транспортируется пациент с подозрением на ОНМК с прилежащей территории, с применением телемедицинской технологии дежурный доктор (может быть не невролог) консультируется с курирующим СЦ для решения диагностических задач и лечебных стратегий. В последующем после проведения телевнутривенной тромболитической терапии (ТЕЛЕ-ВВ ТЛТ) и стабилизации показателей гомеостаза пациент должен быть транспортирован в СЦ в течение 72 ч.
Для большего охвата пациентов «терапевтического окна» и проведения В В ТЛТ возможно внедрение как системы телетромболизиса (при наличии регионального документа, регламентирующего проведение телемедицинской консультации), так и догоспитального тромболизиса в условиях мобильного инсультного блока.
Госпитальный этап
Логистика острого инсульта также подразумевает после осуществления телефонного звонка бригадой скорой медицинской помощи в СЦ подготовку инсультной команды к приему больного в СЦ, круглосуточную работу КТ (МРТ), ультразвуковой диагностики магистральных сосудов головы и сердца, лаборатории. Время «от двери до осмотра врачом» должно быть не более 10 мин. Время «от двери до КТ, МРТ» не должно превышать 15 мин, время «от двери до иглы» должно быть в целом не более 40 мин и т.д. Возможность проведения ультразвуковой диагностики должна быть в первые 3 ч после поступления пациента в СЦ.
Мультидисциплинарный подход начинается уже на этапе диагностики (команда инсультного блока).
Медицинская сестра проводит:
• измерение АД;
• ЭКГ (возможно, на догоспитальном этапе);
• глюкозометрию (если не проведена на этапе скорой помощи);
• установку кубитального катетера (возможно, на догоспитальном этапе) (оптимально не менее двух катетеров для параллельного с внутривенным введением тромболитика применения других препаратов по потребности, например для контроля АД или в случае необходимости введения контраста при нейровизуализационном исследовании или для нейропротективной поддержки реперфузионной терапии);
• забор крови для лабораторного анализа;
• общий анализ (тромбоциты!);
• коагулограмму: согласно современным представлениям рекомендуется пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) и показанием к внутривенного тромболизиса (ВВ ТЛТ) срочная (получение результатов не позже 40 мин) оценка уровня международного нормализованного отношения (МНО) при информации о приеме варфарина, тромбинового времени (ТВ) при приеме дабигатрана этексилата (Дабигатрана) и активность анти-Ха-фактора при приеме ривароксабана или апиксабана (эти данные в период терапевтического окна актуальны при применении антикоагулянтов в догоспитальном периоде);
• биохимический анализ (мочевина и креатинин, печеночные пробы).
Анализы, результаты которых должны быть предоставлены в течение 3 ч с момента поступления:
• общий (клинический) анализ крови развернутый;
• анализ крови биохимический [аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, калий, натрий, хлор];
• коагулограмма [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибриноген];
• общий (клинический) анализ мочи.
Анализы, результаты которых должны быть предоставлены в течение 48 ч с момента поступления:
• липидный спектр [в том числе липопротеиды низкой плотности (ЛНП)].
Дежурный врач-невролог проводит:
• сбор анамнеза;
• неврологический осмотр (оценка по шкале NIHSS);
• выявление показаний или противопоказаний к ТЛТ, эндоваскулярным вмешательствам, выбор тактики ведения, определение необходимости консультаций.
Лучевые и функциональные диагносты проводят:
• анализ КТ, МРТ данных (в РСЦ предпочтительна МРТ-диагностика на «входе»);
• ультразвуковое обследование сосудов, сердца (при кардиоэмболическом инсульте) — по показаниям.
Консультация нейрохирурга обязательна при геморрагическом инсульте, обширном инфаркте мозжечка в течение 60 мин и в течение 4 ч при клинике злокачественной ишемии.
Консультация кардиолога необходима всем пациентам с диагностированным инсультом или подозрением на ТИА.
Соответственно, согласно клиническим рекомендациям:
• всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение КТ- или МРТ-исследования с описанием результатов не позднее 40 мин от момента поступления;
• пациентам с ТИА, малым инсультом, спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, КТ- или MP-ангиография), а также при подозрении на окклюзию крупного сосуда для решения вопроса о необходимости механической реканализации или этапном тромболизисе необходима КТ/МРТ-ангиография;
• больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови;
• рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом;
• больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и при неустановленном варианте инсульта;
• проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов (при необходимости — чреспищеводная ЭКГ).
ИИ неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:
• протеины С и S;
• С-реактивный белок;
• гомоцистеин;
• антифосфолипидные антитела;
• генетический паспорт на тромбофилию.
При поступлении пациента с подозрением на острый ИИ в пределах терапевтического окна экстренно, с максимальным сокращением времени «от двери до иглы», проводится:
• клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS;
• контроль АД не реже чем каждые 15 мин; в случаях, когда САД >185 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) >110 мм рт.ст., необходима коррекция АД;
• проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, определением уровня гликемии, ТВ, активность анти-Ха- фактора и МНО — при приеме ОАК (при наличии к моменту транспортировки пациента в СЦ данных о пациенте, поступивших по каналу единой информационной системы, при условии ее формирования, соответственно коду «Инсульт», об отсутствии фоновой соматической патологии, влияющей на гемостаз, или указания на прием антикоагулянтов может быть достаточной оценка только уровня гликемии и количества тромбоцитов в крови);
• установка периферического венозного катетера (оптимально — двух для возможности параллельно ВВ ТЛТ фармакологической поддержки или введения контраста для оценки состояния сосудов и перфузии);
• проведение нейровизуализации. Основным инструментом диагностики инсульта является КТ (высокопольная МРТ (для РСЦ предпочтительно МРТ) головного мозга (с оценкой очага по шкале ASPECTS — Приложение 5). Целевое время «от двери до КТ» должно составлять не более 15 мин;
• для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» — помещении, приближенном к РКТ, с возможностью мониторинга базовых жизненно важных функций.
Не рекомендуется рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) при поступлении в стационар.
Всем пациентам с ишемическим инсультом (ИИ) или транзиторной ишемической атакой (ТИА) необходимо проводить оценку функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии. Исходный тест оценки глотания (см. Приложение 28) следует проводить до приема пищи или пероральных лекарственных средств в течение первых 3 ч от момента поступления пациента в палату реанимации или интенсивной терапии с целью снижения риска аспирационных осложнений.
Книга "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики"
Авторы: Д. Р. Хасанова, В. И. Данилова
Актуальность проблемы острых нарушений мозгового кровообращения связана с высоким уровнем заболеваемости и с тем фактом, что инсульт — одна из основных причин смертности и первая причина инвалидизации населения. Современный уровень развития инсультологии предполагает унифицированный подход к логистике инсульта, процессу лечения.
Издание "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики" подготовлено на основе российских и международных протоколов, рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике инсульта для врачей и специалистов сосудистых центров, инсультных блоков, неврологических отделений, оказывающих помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Содержание книги "Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики" - Д. Р. Хасанова, В. И. Данилова
Определение, классификация, клиническая картина инсульта
Определение инсульта
Классификация и клиническая картина инсульта
Логистика острого инсульта
Этапы медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Алгоритмы лучевой диагностики при остром инсульте
Алгоритмы оценки состояния брахиоцефальных артерий и церебральной гемодинамики у больных с инсультом методами дуплексного сканирования
Принципы лечения острого инсульта
Базисная терапия острого инсульта
Мониторинг неврологического и соматического статуса
Контроль неврологического статуса
Кардиомониторирование
Контроль и коррекция гипоксии
Контроль и коррекция уровня гликемии
Контроль и коррекция артериального давления
Контроль температуры тела и коррекция лихорадки
Купирование эпилептических приступов
Контроль и коррекция водного баланса
Контроль инфузионной терапии
Нутритивная поддержка
Отек мозга и внутричерепная гипертензия
Лечение интракраниальной гипертензии
Базисная терапия интракраниальной гипертензии
Специфическая терапия интракраниальной гипертензии
Ранняя мобилизация
Профилактика пролежней, контроль функции тазовых органов
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии
Специальные методы лечения острого инсульта
Реперфузионная терапия ишемического инсульта
Тромболитическая терапия
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия в острейшем периоде инсульта
Антикоагулянтная терапия в острейшем периоде инсульта
Антиагрегантная терапия в острейшем периоде инсульта
Хирургическое лечение ишемического инсульта
Хирургическое лечение внутримозгового кровоизлияния
Выбор метода хирургического лечения
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
Лечение субарахноидального кровоизлияния
Стратегия ведения субарахноидального кровоизлияния
Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде
Другие хирургические вмешательства в остром периоде субарахноидального кровоизлияния
Вторичная профилактика инсульта
Антигипертензивная терапия
Антитромботическая терапия
Антиагрегантная терапия
Антикоагулянтная терапия
Гиполипидемическая терапия
Метаболическая поддержка острого инсульта
Ранняя нейрореабилитация
Цели, задачи, оценка реабилитационного потенциала
Профилактика и борьба с возможными дыхательными осложнениями
Оценка и коррекция функции глотания
Методы реабилитации больных с нейрогенной дисфагией
Нутритивная поддержка
Оценка нутритивного статуса
Определение безопасного способа доставки и введения нутриентов
Мониторинг эффективности нутритивной терапии
Ранняя вертикализация
Технологии вертикализации
Кинезиотерапия
Восстановление аксиального контроля над туловищем и конечностями
Пассивная лечебная гимнастика
Лечение и реабилитация больных с нарушением мочеиспускания
Коррекция нарушений мочеиспускания с использованием дополнительных приспособлений
Эрготерапия
Логопедические занятия
Психологическая помощь
Постинсультные эмоционально-аффективные расстройства
Постинсультные когнитивные нарушения
Постинсультная эпилепсия
Коррекция постинсультной спастичности, болевые синдромы
Ботулинотерапия
Рекомендации по применению препаратов ботулотоксина типа А
Методы физической реабилитации
Постинсультные болевые синдромы
Приложения
Приложение 1. Микропузырьковая проба (подтверждение наличия открытого овального окна)
Приложение 2. Прогностическая шкала исхода
геморрагического инсульта (ICH SCORE)
Приложение 3. Радиологические исследования при инсульте
Приложение 4. Шкала ASPECTS
Приложение 5. Показатели РКТ-перфузии
Приложение 6. Динамика лучевых проявлений ишемического очага в зависимости от времени его образования
Приложение 7. Динамика КТ-плотности и интенсивности
МР-сигнала в зависимости от времени образования
внутричерепных кровоизлияний
Приложение 8. Шкала Фишера для прогнозирования риска вазоспазма
Приложение 9. Шкала комы Глазго
Приложение 10. Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS)
Приложение 11. Модифицированная шкала Рэнкина
Приложение 12. Шкала Бартела
Приложение 13. Шкала функциональной независимости FIM
Приложение 14. Основные препараты, применяемые для оптимизации артериального давления в остром периоде инсульта
Приложение 15. Инсулинотерапия
Приложение 16. Водно-электролитный баланс
Приложение 17. Определение степени дегидратации
Приложение 18. Диагностические критерии оценки выраженности недостаточности питания
Приложение 19. Определение потребности пациента в макронутриентах
Приложение 20. Правила установки назогастрального (назодуоденального) зонда и ухода за ним
Приложение 21. Рекомендуемые рациональные способы введения питательной смеси
Приложение 22. Протокол питания
Приложение 23. Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания
Приложение 24. Протокол лечебной гипотермии (Массачусетская университетская клиника)
Приложение 25. Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте
Приложение 26. Протокол этапного тромболизиса
Приложение 27. Правила назначения препаратов гепарина (гепарина натрия)
Приложение 28. Шкала неврологической симптоматики пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием Ханта–Хесса
Приложение 29. РКТ-шкала базальных субарахноидальных кровоизлияний
Приложение 30. Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной допплерографии
Приложение 31. Типы нарушения электрической активности мозга при субарахноидальном кровоизлиянии из церебральных аневризм
Приложение 32. Рекомендации для пациентов по изменению образа жизни
Приложение 33. Шкала стратификации рисков пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
Приложение 34. Шкала HAS-BLED риска кровотечений
Приложение 35. Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью
Приложение 36. Стратификация по риску сердечно-сосудистых осложнений
Приложение 37. Индекс мобильности Ривермид
Приложение 38. Проект новой редакции Порядка организации медицинской реабилитации
Приложение 39. Приемы дыхательной гимнастики по системе PNF
Приложение 40. Лечение положением
Приложение 41. Упражнения проприоцептивной стимуляции мимической мускулатуры, мышц оромандибулярной, жевательной групп и шейно-воротниковой области
Приложение 42. Мониторинг, противопоказания и стоп-сигналы в процессе вертикализации
Приложение 43. Протокол вертикализации
Приложение 44. Нарушение вегетативного обеспечения деятельности
Приложение 45. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
Приложение 46. Шкала депрессии при афазии (ADRS)
Приложение 47. Диагностические критерии цереброваскулярной деменции, установленные рабочей группой Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта совместно с Международной ассоциацией научных исследований и обучения в области неврологии
Приложение 48. Модифицированная ишемическая шкала Hachinski
Приложение 49. Шкала краткого исследования психического статуса (MMSE)
Приложение 50. Модифицированные шкалы спастичности (Эшворта; Тардье) и шкала достижений цели GAS
Приложение 51. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)
Приложение 52. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА-тест)
Приложение 53. Нейропсихиатрическое исследование (NPI)
Приложение 54. Консультация логопеда
Приложение 55. Шкала баланса Берга
Приложение 56. Индекс ходьбы Хаузера
Приложение 57. Шкала комитета медицинских исследований MRCS
Приложение 58. Оценка физического состояния по шкале Фугл-Мейера
Приложение 59. Тест Френчай
Приложение 60. Опросник качества жизни (EQ-5D)
Приложение 61. Тест двигательной активности руки (модифицированный)
Приложение 62. Факторы, влияющие на развитие и проявления дисфагии
Приложение 63. Обследование пациента с острой патологией центральной нервной системы с целью выявления дисфагии
Приложение 64. Шкала оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek
0 комментариев