Психиатрические аспекты неврологических заболеваний - Ликетсос К. Г.

Книга "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний"

Под редакцией: Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси, Филлипа Р. Слэвни

ISBN 978-5-907504-24-0

Книга посвящена ведению больных с сочетанными неврологическими и психиатрическими нарушениями. В ней содержится информация об особенностях дифференциальной диагностики различных психиатрических синдромов, характерных для конкретных неврологических заболеваний, описаны методы психиатрической помощи и показаний к ним. При написании каждой главы авторы делали акцент на практических подходах к решению проблем и формулировали рекомендации, исходя из принципов доказательной медицины и богатого личного клинического опыта.

Книга является полезным практическим пособием как для неврологов, так и для психиатров, нейрохирургов, нейропсихологов.

Содержание книги "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний" - Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси, Филлипа Р. Слэвни

Часть I. Психиатрическое обследование, симптомы и синдромы

1. Психиатрическое обследование неврологического пациента

2. Обзор психопатологических симптомов и синдромов

Часть II. Психиатрические аспекты неврологических заболеваний

3. Инсульт

4. Травматическое поражение мозга

5. Головная боль и хроническая боль

6. Рассеянный склероз

7. Эпилепсия

8. Болезнь Паркинсона

9. Болезнь Альцгеймера

10. Лобно-височная деменция

11. Болезнь Гентингтона

12. Заболевания мозжечка

13. Синдром Туретта

14. Опухоли головного мозга, системная красная волчанка,

ВИЧ/СПИД и болезнь Вильсона

Часть III. Лечение психиатрических расстройств

15. Антидепрессанты

16. Психостимуляторы и дофаминергические средства

17. Нейролептики

18. Стабилизаторы настроения

19. Анксиолитики

20. Ингибиторы холинэстеразы и мемантин

21. Электросудорожная терапия

22. Психотерапия

23. Другие нелекарственные методы

Словарь использованных психопатологических феноменов и симптомов

Примеры страниц из книги "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний" - Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси Филлипа Р. Слэвни

Предисловие научного редактора к книге "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний" - Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси, Филлипа Р. Слэвни

 Предлагаемый читателям перевод книги американских авторов восполняет пробел в русскоязычной медицинской литературе, посвященной ведению больных с различными неврологическими заболеваниями. Как справедливо отмечает в предисловии книги профессор У.Дж.Гриффин, разделение неврологии и психиатрии привело к значительным трудностям для неврологов в диагностике и лечении психических расстройств, формирующихся по разным причинам при органических заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Это разделение, окончательно оформившееся в России и за рубежом в начале прошлого столетия, было естественным результатом развития психиатрии и неврологии. Оно позволило сформировать методологию неврологического и психиатрического диагностического процесса, создать классификации заболеваний, методы научных исследований. 

Как известно, научное развитие неврологии происходило на основе «анатомо-клинического метода», предложенного одним из основателей клинической и фундаментальной неврологии Ж.М.Шарко. Попытки поиска морфологических основ психических нарушений, предпринимавшиеся немецкими учеными Т.Мейнертом и К.Вернике, были отвергнуты их современниками и последователями. Сегодня их можно считать одними из основателей нейропсихиатрии - врачебной субспециальности и научного направления, имеющих дело с психическими нарушениями при органических и дисметаболических церебральных расстройствах. Отметим и отношение к этому вопросу А.Я.Кожевникова, который считал, что «в научном отношении психиатрия и неврология составляют одно целое». Российские неврологи первых поколений были в равной мере и психиатрами.

Развитие клинических и фундаментальных исследований патологии головного мозга привело во II половине прошлого столетия к созданию новых нейронаук - нейропсихологии, поведенческой неврологии, нейропсихиатрии. В их формировании важнейшую роль сыграли отечественные врачи и исследователи, в частности А.РЛурия, А.С.Шмарьян. 

Современные научные данные о структурных основах построения отдельных функций мозга показывают их сетевую организацию, при этом отдельные части сетей могут вовлекаться в обеспечение разных функций. Отсюда нередкая полисимптомность даже при небольших по объему очагах поражения головного мозга, включающая помимо традиционных неврологических (двигательных, сенсорных, речевых нарушений) и когнитивные, аффективные, поведенческие, психотические расстройства в разной степени выраженности и в разных комбинациях. Их общими патогенетическими факторами могут быть и нейрохимические, воспалительные, генетические и иные компоненты патологического процесса, включая, разумеется, реакцию пациентов на болезнь, социальные, финансовые, профессиональные ограничения.

Однако впечатляющие успехи научных исследований пока в должной мере не внедрены в каждодневную практическую работу. Незнание неврологами, психиатрами, нейропсихологами основ смежных специальностей приводит к существенным ограничениям в индивидуализированной помощи их пациентам, чему, впрочем, не способствуют и формальные ограничения компетенций этих специалистов. Между тем, опытные неврологи не могут не видеть, что практически все формы органической патологии головного мозга сопровождаются теми или иными психическими нарушениями, которые даже могут быть их первыми проявлениями.

Это руководство, подготовленное сотрудниками кафедры психиатрии и поведенческих наук медицинской школы Университета Джонса Хопкинса- одной из ведущих в США по нейропсихиатрии, является полезным практическим пособием как для неврологов, так и для психиатров, нейрохирургов, нейропсихологов.

Читатель сможет увидеть и критически оценить некоторые концептуальные и терминологические особенности, присущие американской психиатрии. Там, где это было необходимо и возможно, перевод был дополнен соответствующими уточнениями или примечаниями, хотя формальные условия перевода чужого авторского труда и желание передать оригинальность изложения материала в ряде случаев диктовали необходимость сохранения даже не принятых в России терминов, понятий.

Несмотря на то, что эта книга издана уже довольно давно - в 2008 г., она не утратила главного - своего практического значения для ведения больных с сочетанными неврологическими и психиатрическими нарушениями. Заинтересованный читатель сможет углубить свои знания в данной области, обратившись к уже немалому числу руководств, монографий, журнальных статей зарубежных и российских авторов по обсуждаемым проблемам.

Академик РАН профессор Н.К. Яхно

Введение к книге "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний" - Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси, Филлипа Р. Слэвни

Я с радостью ожидаю выхода этой книги в свет. Она необходима для восполнения пробелов в понимании психиатрической патологии, с которой сталкиваются практикующие неврологи, терапевты и врачи общей практики. Я смею утверждать, что большинство неврологов, имея дело с психическими расстройствами у своих пациентов, ощущают дискомфорт и некоторую беспомощность. Несомненно, подобные сложности возникают не у всех врачей, однако некоторые специалисты могут просто не осознавать, что им не хватает знаний по данному вопросу. Тем не менее наиболее вдумчивые и честные специалисты, полагаю, согласятся со мной. Тот факт, что неврологи – опытные исследователи проблем головного мозга – теряются при встрече с широко распространенными поведенческими расстройствами и не знают, как применить на практике современные методы психиатрической помощи, является большим парадоксом медицины XX в.

Практикующие врачи сегодня еще несут наследие прежней системы подготовки специалистов. В частности, обучение специальности «неврология» в последние несколько десятилетий могло не касаться ни одного аспекта психиатрии. Кафедры неврологии и психиатрии были разделены между собой на академическом уровне и формировали у обучающихся весьма различные профессиональные взгляды и подходы. На протяжении второй половины XX в. подготовка неврологов сводилась к изучению клинических синдромов и симптомов определенных заболеваний или патологических состояний пациента, и поэтому вполне логично, что врачи до сих пор экстраполируют такой синдромальный подход на оценку поведения больного. Подобная тактика обучения специалистов нередко вела к недооценке значимости детального сбора анамнеза, понимания жизненной ситуации и семейных обстоятельств пациента. В итоге такой подготовки неврологи овладевали упрощенной психофармакологией. Конечно, здесь кроется и определенное преимущество: мы имеем дело с ограниченным набором хорошо изученных препаратов, что практически исключает проблемы, связанные с недостаточным опытом использования какого-либо средства. И все же, с внедрением практики более детального обследования наши пациенты, несомненно, только выиграют.

Парадокс разделения неврологии и психиатрии становится еще очевиднее с учетом того факта, что большая часть неврологических пациентов имеет серьезные, но вполне излечимые психиатрические расстройства. Последние работы, например, свидетельствуют о достаточно высокой частоте развития депрессии после перенесенного правополушарного инсульта. Поведенческие и аффективные расстройства являются важными клиническими проявлениями болезни Альцгеймера (БА), а при болезни Паркинсона (БП) отмечается хороший эффект от оказанной неврологом «психиатрической» помощи. Тем не менее «психиатрический» компонент в ведении неврологических больных может оставаться недооцененным.

Неврология и психиатрия рассматривались и продолжают рассматриваться как самостоятельные специальности, и их формирование стало следствием дивергентной эволюции двух направлений некогда единой науки. В середине XIX в. неврология и психиатрия развивались неразрывно друг от друга, объединенные широчайшим пониманием термина «поведение» и убеждением, что поведение обусловлено работой головного мозга. В клинике Шарко в Париже осуществлялось лечение широкого круга пациентов с неврозами, психозами и истерией. Первый из великих американских неврологов С. Уэйр Митчелл (Филадельфия), прославившийся исследованиями повреждений периферических нервов, полученных при ранениях в период Гражданской войны в США, посвятил большую часть своей практики лечению неврастении и неврозов. Он оттачивал искусство интерпретации анамнеза жизни пациентов и в своих клинических описаниях часто приводил особенности их домашнего уклада и менталитета. По вполне понятным причинам данный подход имел репутацию «расплывчатой», гуманитарной науки. Митчелл критиковал психиатров в своем обращении к Американской медико-психологической ассоциации в 1894 г.: «Где ваши тщательно составленные научные сообщения? Вы живете вне здорового конфликта и честного соперничества – понятий, которые движут нами [неврологами и другими врачами-исследователями] в стремлении к максимальной компетентности». И это были слова человека, предложившего идею «терапии отдыхом» неврастении (основанную на гендерных особенностях, физических упражнениях и питании), которая тогда не имела ни научных, ни практических доказательств.

Вполне возможно, открытия в невропатологии, в том числе описание таких заболеваний, как спинная сухотка, боковой амиотрофический склероз и болезнь Альцгеймера, сделанные путем выявления специфических структурных изменений, и заложили основу для последующего разделения патологических состояний на неорганические и органические, т.е. имеющие и не имеющие в своей основе структурных нарушений. Конечно же, поиск научного обоснования заболеваний головного мозга не ограничивался исключительно изучением органической патологии. Уильям Джеймс (William James)* был ярым приверженцем «фосфатных» теорий работы головного мозга и механизмов поведения, и, по иронии судьбы, эти теории перекликаются с повышенным интересом современной молекулярной генетики к нуклеиновым кислотам, фосфопротеинам, киназам и фосфатазам в биохимии белка. Однако даже некоторые студенты клиники Шарко (например, Фрейд) не разделяли мнения о необходимости поиска органических или биохимических объяснений сложного поведения пациентов и разрабатывали техники изощренного опроса больных в поисках ключей к расстройствам поведения. На рубеже XIX–XX вв. в психиатрии стали активно появляться новые диагностические подходы и методы лечения, а психиатрические лечебницы отделились от общих больниц и медицинских центров.

Тем не менее некоторые исследователи продолжали следовать принципу неразрывной связи двух дисциплин. Адольф Мейер (Adolf Meyer, Университет Джонса Хопкинса) практиковал унитарный подход, включавший анализ поведения, результатов клинического и невропатологического (морфологического) исследований. Работая в университете, в котором его кафедра психиатрии играла одну из главных ролей, Мейер ратовал за необходимость развития неврологии на его кафедре. Несмотря на ряд усилий самого Мейера, его видение устройства и работы кафедры неврологии было воплощено в жизнь только спустя 50 лет.

К счастью, дивергентный вектор развития, имевший место в прошлом веке, в настоящее время изменился: развитие наук о головном мозге создало предпосылки для новой конвергентной эволюции неврологии и психиатрии. Анатомическая и функциональная визуализация, изучение свойств белка, носителей генетической информации и других биологических маркеров, а также достижения генетики взаимно дополняют друг друга в рамках единой науки. Можно с уверенностью ожидать уменьшения разделения неврологических и психиатрических кафедр и объединения их усилий на почве подготовки и обучения специалистов. Прогнозируемое сближение вовсе не означает утрату преемственности поколений школ неврологии и психиатрии и богатого культурного наследия этих специальностей. Однако логично, что при таком ходе событий через несколько десятилетий воспоминание о сегодняшнем положении дел в науке вызовет лишь легкую ностальгию: «Что было, то прошло». Вполне возможно, что когда-нибудь теоретики и практики новой науки о головном мозге, подобно третьему или четвертому поколению эмигрантов из Старого Света, будут с теплотой в душе вспоминать существовавшее некогда разделение неврологии и психиатрии, не имеющее никакого значения для их повседневной профессиональной жизни. Но вернемся в настоящее, в котором эта книга окажется полезна неврологам и, надеюсь, будет оценена ими по достоинству.

John W. Griffi n, MD

Professor of Neurology, Neuroscience, and Pathology

Former Chair of Neurology Johns Hopkins University School of Medicine

Предисловие к книге "Психиатрические аспекты неврологических заболеваний" - Константина Г. Ликетсоса, Питера В. Рэбинса, Джона Р. Липси, Филлипа Р. Слэвни

Многие неврологические заболевания головного мозга сопровождаются расстройствами настроения, мышления и поведения. В ряде случаев эти психические нарушения являются непосредственными симптомами неврологических заболеваний (такими же, как, например, паралич или слепота). Так, при болезни Гентингтона может развиваться мания, а после перенесенного инсульта в левой лобной доле – большая депрессия. В других случаях аффективные, когнитивные или поведенческие расстройства могут быть обусловлены лекарственной терапией неврологических заболеваний. Например, делирий может быть индуцирован применением кортикостероидных препаратов, а патологический игорный азарт – дофаминергическими средствами. И наконец, нарушения настроения, мышления и поведения могут быть вполне понятной реакцией на возникшие физические ограничения, болевой синдром и прочие стрессовые факторы, обусловленные неврологическим заболеванием. В качестве примера подобных реакций можно привести деморализацию* у больных некурабельной эпилепсией и фрустрацию у пациентов с моторной афазией.

Многие неврологи хотели бы уметь лечить психиатрические проявления неврологических заболеваний. Готовя данную книгу, мы ставили перед собой задачу облегчить выбор такой терапии посредством выработки у читателя умения распознавать и дифференцировать различные психиатрические синдромы путем предоставления информации о психопатологических расстройствах, характерных для конкретных неврологических заболеваний, и описания методов психиатрической помощи и показаний к ним. Мы затронули не весь спектр психиатрических расстройств и неврологических заболеваний, а ограничились описанием распространенных проблем повседневной клинической практики (например, ведения взрослых пациентов и детей с синдромом Туретта (СТ)).

При написании каждой главы авторы делали акцент на практических подходах к решению проблем и формулировали рекомендации исходя из принципов доказательной медицины и богатого личного клинического опыта. Работая в команде с опытными неврологами и нейропсихологами, каждый из нас получил истинное удовольствие и уникальные знания, и мы надеемся, что наша книга послужит делу дальнейшего расширения сотрудничества неврологов и психиатров.

Мы хотели бы высказать слова благодарности сотрудникам неврологического отделения Университета Джонса Хопкинса, внесшим большой вклад в подготовку материалов книги: Marilyn Albert, Eric Aldrich, Argye Hills-Trupe, Douglas Kerr и Richard O’Brien. Выражаем искреннюю признательность Lynn Hutt за тщательное редактирование рукописи. Мы также хотели бы поблагодарить William Lamsback из издательства Оксфордского университета за блестящую организацию процесса выпуска книги.

C.G.L.

P.V.R.

J.R.L.

P.R.S.