Инсульт. Выбор оптимальной лечебной тактики. Шкала ASPECTS. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Инсульт. Выбор оптимальной лечебной тактики. Шкала ASPECTS" (отрывок из книги "Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей" - Пирадов М. А., Максимова М. Ю., Танашян М. М.)
Выбор оптимальной лечебной тактики при инсульте
При обнаружении на КТ гематомы мозга и оценке ее объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства и/или проведения церебральной ангиографии при нетипичной локализации гематомы с целью подтверждения либо исключения аневризмы или артериовенозной мальформации как возможного источника кровоизлияния. Необходимо подчеркнуть, что, если вопрос об оперативном лечении по каким бы то ни было причинам откладывается, а состояние больного продолжает ухудшаться, в обязательном порядке следует провести повторную КТ головного мозга, так как специальными исследованиями установлено, что гематома почти у 40% больных продолжает увеличиваться в объеме в первые часы инсульта.
Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве говорит о возможности САК. В этих случаях следует обсудить с нейрохирургами вопрос о проведении церебральной панангиографии головы для определения предполагаемой сосудистой мальформации, ее локализации и величины с последующим решением вопроса об операции. Следует отметить, что спиральная КТ-ангиография резко повышает выявляемость цереброваскулярной патологии самого разного характера, прежде всего аневризм артерий мозга и артериовенозных мальформаций.
Чем раньше проводится КТ при САК, тем выше ее чувствительность, которая в 95—98% случаев в первые 12 ч снижается в 2 раза уже к концу первой недели от появления соответствующей неврологической симптоматики. В сомнительных случаях при клинической картине САК может быть выполнена люмбальная пункция, которую, однако, не рекомендуется проводить ранее первых 10—12 ч после первого приступа головной боли, так как при наличии эритроцитов в цереброспинальной жидкости именно в этот промежуток времени будет проходить их лизис, необходимый для появления оксигемоглобина и билирубина — пигментов, которые и обусловливают ксантохромию после проведения центрифугирования цереброспинальной жидкости. Следует подчеркнуть, что центрифугирование необходимо провести тотчас после получения цереброспинальной жидкости. При обнаружении аневризмы желательно также проведение транскраниальной допплерографии для выявления и оценки степени выраженности возможного спазма церебральных артерий.
Наиболее эффективным при лечении ишемического инсульта остается системный тромболизис у тщательно отобранных пациентов в первые 4,5 ч с момента развития неврологической симптоматики. В случае рассмотрения возможности выполнения эндоваскулярных методов лечения у пациентов, соответствующих критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, согласно обновленным в 2017 г. Североамериканским рекомендациям по лечению инсульта.
Тромболизис проводят только с участием врачей, владеющих методами интенсивной терапии, и только в условиях специализированного неврологического отделения (компьютерный томограф, работающий круглосуточно, близко расположенное отделение нейрохирургии).
Телемедицинская или телефонная поддержка решает проблему доступности квалифицированного специалиста или эксперта на этапе принятия решения о проведении системного тромболизиса и последующего ведения пациента (класс рекомендаций Па).
Строгие временные рамки проведения системного тромболизиса, равные 4,5 ч после появления первых симптомов, обусловливают необходимость быстрого взаимодействия персонала клиники после госпитализации пациента. Даже при быстрой транспортировке пациента в клинику, когда остается достаточно времени, чтобы уложиться в 4,5-часовой интервал, не следует снижать скорость выполнения необходимых диагностических процедур, так как чем раньше начат тромболизис, тем выше вероятность благоприятных результатов лечения.
У человека насчитывается около 130 млрд нейронов. При ишемическом инсульте каждая минута без лечения приводит к гибели 1,9 млн нейронов. Каждый час, проведенный без лечения, приводит к гибели около 120 млн нейронов, что соответствует количеству нейронов, погибающих за 3,6 года при естественном старении человека. Вышеуказанные показатели приводятся для того, чтобы представить, насколько значимо выражение «время — мозг» в контексте интенсивной терапии. Согласно статистике, только 25% пациентов поступают в клинику в течение 3 ч с момента возникновения инсульта, при этом, несмотря на высокую эффективность тромболизиса, его получают лишь 3—8,5% пациентов с инсультом.
Если время возникновения симптомов инсульта неизвестно, например пациент найден лежащим в течение неизвестного периода времени или проснулся с симптомами инсульта, тромболизис не проводится.
По рекомендациям AHA/ASA (2018) время от поступления пациента до начала тромболизиса (показатель «от двери до иглы») не должен превышать 45 мин. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом в круглосуточно работающий кабинет КТ/МРТ, минуя приемное отделение.
До начала проведения системного тромболизиса экстренно в максимально короткие сроки проводятся:
• сбор анамнеза (время появления первых признаков ишемического инсульта, противопоказания к тромболизису);
• оценка тяжести неврологических нарушений по шкале NIHSS и шкале комы Глазго;
• незамедлительная инструментальная диагностика — КТ головного мозга (исключение геморрагического инсульта, определение объема очага ишемии), ЭКГ — в течение 40 мин с момента поступления;
• оценка жизненно важных функций (дыхания и сердечно-сосудистой деятельности), измерение АД на обеих руках (каждые 15 мин). При повышении АД более 185/110 мм рт.ст. проводится коррекция АД;
• лабораторная диагностика [общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, общий анализ мочи, электролиты плазмы, биохимический анализ крови (уровень глюкозы!), АЧТВ и МНО]. Результаты должны быть получены в течение 20 мин;
• катетеризация локтевой вены и установка внутривенного катетера.
Для оценки объема очага ишемии по результатам КТ используется шкала ASPECTS (шкала представлена внизу статьи в дополнительных материалах).
Проведение перфузионной КТ/МРТ наиболее информативно в первые часы ишемического инсульта, однако увеличивает временные затраты. Данные методы позволяют визуализировать ткань мозга с нарушенной перфузией и решать вопрос о возможности восстановления кровотока за пределами установленных критериев.
Эффективность и возможные осложнения тромболизиса и эндоваскулярных методов лечения должны обсуждаться с пациентом и его семьей, после чего проводится подписание информированного согласия.
Показания для консультации других специалистов
Необходим мультидисциплинарный подход к ведению больных с инсультом, с координацией усилий неврологов и специалистов другого профиля.
Всех больных с инсультом должны осмотреть терапевт, офтальмолог (осмотр глазного дна), эндокринолог (при подозрении на гипогликемию или сахарный диабет).
Экстренная консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при геморрагическом инсульте, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии, а также при необходимости выполнения эндоваскулярных методов лечения (локального тромболизиса, механической тромбоэктомии с помощью стентов-ретриверов).
Плановая консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте и ТИА в случаях гемодинамически значимого атеростеноза экстра- и/или интракраниальных артерий, их деформации с развитием септального стеноза.
Показания для госпитализации
Показания для госпитализации в отделения нейрореанимации или отделения реанимации со специально выделенными койками для больных с инсультом:
• измененный уровень бодрствования (сопор—кома);
• нарушение дыхания;
• тяжелые нарушения гомеостаза;
• декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК.
Во всех других случаях пациенты с инсультом или ТИА госпитализируются в палату интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК с последующим переводом пациентов, которым не требуется неотложная реанимационная и нейрохирургическая помощь, в специализированное отделение для больных с НМК.
Книга "Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей"
Авторы: Пирадов М. А., Максимова М. Ю., Танашян М. М.
Во втором издании руководства с современных позиций освещены диагностика, лечение и профилактика инсульта на различных этапах оказания медицинской помощи. Значительное внимание уделено вопросам реабилитации больных. Особую ценность представляет то, что рекомендации по выбору высокотехнологичных методов диагностики, лечения, реабилитации основываются на научных данных, имеющих высокий уровень доказательности. Дополнительно приведены новейшие североамериканские и европейские рекомендации, а также описана тактика диагностических и лечебных мероприятий при инсульте.
Издание адресовано врачам общей практики, врачам скорой медицинской помощи, неврологам, реаниматологам, нейрохирургам и другим специалистам, деятельность которых направлена на своевременное распознавание острых нарушений мозгового кровообращения и организацию эффективного лечения больных.
Содержание книги "Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей" - Пирадов М. А.
Эпидемиология инсульта
Терминология
Научные организации, занимающиеся проблемами инсульта
Информированность населения
Организация медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Реабилитация больных, перенесших инсульт.
Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения
Дополнительный материал
Шкала ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score - программа Alberta для оценки ранних КТ изменений при инсульте) - это 10-бальная шкала качественной топографической оценки изменений выявляемых при компьютерной томографии. Шкала ASPECTS разрабатывалась как стандартный метод оценки ранних изменений на КТ изображениях у пациентов с инсультом головного мозга в бассейне передней циркуляции до начала лечения. Шкала ASPECTS является надежной и простой системой оценки. В данной статье описывается использование шкалы ASPECTS в диагностике ранних признаков ишемического инсульта при помощи неусиленной компьютерной томографии головного мозга.
Роль неусиленной КТ головного мозга
КТ является основной модальностью в диагностике неотложных состояний, при которых, как при инсульте головного мозга, решающими факторами являются время получения диагностических изображений, широкая доступности и низкая стоимость. Результаты многочисленных исследований приводят к мнению что оценка ранних изменений до начала лечения острого ишемического инсульта головного мозга, может предсказать функциональный исход и риск развития внутричерепного кровоизлияния.
Ранние КТ изменения при остром ишмическом инсульте головного мозга
- фокальная гиподенсивность паренхимы
- набухание коры с сглаживанием борозд и потерей дифференцировки границы серого и белого вещества
- признак гиперденсивности средней мозговой артерии (СМА)
Необходимость в ASPECTS
- оценка ранних ишемических изменений важна в предположении ответа на тромболизис
- тромболизис повышает шансы хорошего функционального исхода у пациентов с малыми (менее 1/3 бассейна СМА) размерами гиподенсивной зоны на неусиленных КТ сканах
- количественная оценка объема одной трети бассейна неудобна для рутинной практики
- ASPECTS была разработана для стандартизации выявления изменений и составлении описаний (рапортов) степени гиподенсивности ишемии
Подсчет по шкале ASPECTS
Оценка по шкале ASPECTS проводится путем определения изменении в бассейне СМА на двух стандартных уровнях:
- уровень базальных ганглиев - уровень на котором визуализируются таламус, базальные и хвостатое ядро,
- ростральный уровень, уровень на котором визуализируется лучистый венец и семиовальные центры.
Для определения области поражения требуется оценка ВСЕХ срезов на уровне базальных ядер, а так же срезов ростральных структур. Патологические изменения должны визуализироваться как минимум на двух последовательных срезах, для того чтобы подтвердить, что это истинная патология, а не изменения связанные с эффектом объемного усреднения.
Подсчет по шкале ASPECTS производиться путем вычитания 1 балла из 10, для каждого достоверного раннего признака ишемического инсульта в каждой определенной области. КТ без патологических изменений соответствует 10 баллам по шкале ASPECTS. Оценка в 0 баллов указывает на диффузное поражение всего бассейна СМА.
Территории бассейна СМА определяемые на КТ при оценке по шкале ASPECTS:
- C - Caudate - хвостатое ядро,
- I - Insular ribbon - кора островковой доли,
- IC - Internal Capsule - внутренняя капсула,
- L- Lentiform nucleus - чечевицеобразное ядро,
- M1 - Anterior MCA cortex - передняя кора бассейна СМА,
- M2 - MCA cortex lateral to the insular ribbon - кора латеральнее островка,
- M3- Posterior MCA cortex - задняя кора бассейна СМА,
- M4, M5, M6 - передняя, латеральная и задняя территории бассейна СМА, располагающиеся непосредственно выше и ростральнее соответствующих M1, M2 and M3 территорий на уровне базальных ганглиев.
Базальные ганглии оцениваются в 3 балла (C, L, и IC). Кора бассейна СМА оценивается в 7 баллов (кора островка, M1, M2, M3, M4, M5 и M6). Участки М1–М3 находятся на уровне базальных ганглиев, участки М4–М6 — на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями).
Оптимальные настройки ширины окна
При рутинной оценке КТ головного мозга используются стандарнтые значения ширины окна в 80 HU и уровня окна в 40 HU. Для оценки по шкале APSECTS рекомендуется использовать нестандартные значения, с узкими шириной и уровнем окна составляющими приблизительно в 35-45 HU для ширины и 35-45 HU для уровня окна соответственно.
Ошибки
Наиболее частой ошибкой при оценке по шкале ASPECTS является оценка только двух стандарных срезов, на уровне базальных ядер и ростральном уровне, в то время как разработчики шкалы рекомендуют оценивать все аксиальные срезы неусиленной КТ головного мозга.
Преимущества использования и клиническое применение шкалы ASPECTS при остром инсульте головного мозга
- надежность и воспроизводимость с низкой зависимостью от степени квалификации персонала
- в течение первых 3 часов от начала инсульта в бассейне СМА базовые значения шкалы ASPECTS обратно коррелирует с тяжестью по шкале NHISS (National Institutes of Health Stroke Scale) и с функциональным исходом
- оценка в 7 балов или менее указывает на обширную гиподенсивную зону в бассейне СМА и коррелирует с прогнозом плохого функционального исхода, а также с риском развития внутримозгового кровоизлияния
- в соответствии с исследованиями R.I Aviv et al пациенты с оценкой в менее 8 балов по шкале ASPECTS не имели хорошего клинического исхода от применения тромболизиса
Ограничения шкалы ASPECTS
- шкала ASPECTS ограниченна использованием только в бассейне СМА
- оценка по шкале ASPECTS затруднена в области M2-территории за счет артефактов от костей основания черепа
- инфаркты на "границе водоразделов" тяжело оценить по шкале ASPECTS
- наличие субкортикальных и возрастных перивентрикулярных изменений белого вещества могут приводить к некорректной оценке по шкале ASPECTS
- изображения низкого качества, например с двигательными артефактами, могу приводить к некорректной оценке по шкале ASPECTS
Ключевые моменты
- первоначально разработанный документ указывает только на вовлечение заднего бедра/ножки внутренней капсулы, в то время как последующие публикации указывают на то что любые отделы внутренней капсулы могут быть включены
- M1 - M3 оцениваются на уровне базальных ганглиев
- M4 - M6 оцениваются на уровне желудочков непосредственно над уровнем базальных ганглиев
Дополнительный материал
0 комментариев