Эндокардит. Эхокардиография сердца. Практическое руководство. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Эндокардит. Эхокардиография сердца." (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.)
Инфекционный эндокардит встречается редко (до 10 случаев на 100 тыс. популяции в год), но смертность при нем высока — до 20%, и около 40% пациентов нуждаются в госпитализации для проведения кардиохирургической операции. Для диагностики используют критерии Университета Дьюка (Duke) (приложение 3, табл. АЗ.З), которые включают вегетации, местное осложнение или деструкцию клапана на ЭхоКГ в качестве основных признаков.
1. Есть ли вегетация?
• Обычно это объемное образование, прикрепленное к клапану и движущееся в противофазе относительно створки. Иногда оно может быть единым целым со створкой.
• Вегетации может быть трудно отличить от других типов объемных образований (например, кальциноз или миоматозная дегенерация, фибриновая нить или оторванная хорда). Особую проблему представляют случаи, когда на эхокардиографию направлен пациент с низкой клинической вероятностью эндокардита. Выберите описательный термин, который не приведет к гипердиагностике эндокардита (табл. 11.1).
• Обратите внимание на размер и подвижность вегетации. Очень подвижные образования больше 10 мм в длину характеризуются относительно высоким риском эмболизации и могут повлиять на решение о проведении операции.
• Вегетации обычно обнаруживаются на клапанах, а также в области струй регургитации или вокруг отверстия ДМЖП.
Таблица 11.1. Предлагаемые термины для описания объемного образования
2. Есть ли местное осложнение?
• Впервые выявленная парапротезная регургитация является достоверным признаком эндокардита протезированного клапана при условии, что есть результаты исходного послеоперационного исследования, при котором регургитация отсутствует.
• Абсцесс обычно означает необходимость хирургического вмешательства.
• ТТЭхоКГ хорошо выявляет абсцессы передней части корня (рис. 11.1), ЧПЭхоКГ — абсцессы задней части корня.
Рис. 11.1. Абсцесс корня аорты. Парастернальный доступ по короткой оси: видны полости между легочной артерией и аортой и в передней части аорты. Створки аортального клапана утолщены из-за эндокардита
Рис. 11.2. Деструкция клапана
3. Есть ли деструкция клапана?
Деструкция клапана может быть видна:
• как разрыв ткани створки с необычным движением, изломами или небольшими флотирующими сегментами (рис. 11.2);
• как перфорация;
• как впервые обнаруженный пролапс;
• как впервые возникшая регургитация или ухудшение регургитации.
4. Осмотрите другие клапаны
• Поражение нескольких клапанов особенно характерно для инвазивных микроорганизмов (например, Staphylococcus aureus).
• Струя АР может бить в переднюю створку МК, что приводит к формированию вегетации или местной инфекции, а затем — к аневризме или перфорации.
5. Оцените степень тяжести регургитации
• Степень тяжести оценивают так же, как и при регургитации по любой другой причине (см. главы 7—9).
• Цветное картирование струи и результаты спектральной допплерографии может быть трудно интерпретировать из-за артефакта, вызванного вибрацией вегетации, разрывом хорды или створки (рис. 11.3). Ключом к определению тяжести будет гипердинамичность ЛЖ.
• Наличие тяжелой регургитации определяет сроки проведения операции, особенно при дисфункции ЛЖ.
Рис. 11.3. Артефакт «гребенки». Он вызван вибрацией вегетации, прикрепленной к задней створке митрального клапана, и приводит к тому, что цветной поток заполняет левое предсердие и выходит за пределы сердца
6. Оцените левый желудочек
• Прогрессирующая систолическая дилатация ЛЖ помогает принять решение об операции.
• При острой тяжелой АР обратите внимание на время замедления трансмитрального кровотока Е <150 мс на импульсно-волновой допплерографии. Это признак повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ и показание для неотложной операции.
7. Выявите предрасполагающую патологию
• Около половины случаев развиваются на неизмененных клапанах, но предрасполагающие патологии перечислены в табл. 11.2.
• Все чаще эндокардит обнаруживается при установленном электрокардиостимуляторе и имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе.
Таблица 11.2. Предрасполагающие патологии
8. Результаты трансторакальной эхокардиографии в норме, несмотря на клиническое подозрение на эндокардит
• Это требует клинического обсуждения и зависит от клинической вероятности эндокардита, тяжести состояния пациента и качества трансторакальной визуализации.
• Если клиническая вероятность низкая или появляется альтернативный диагноз, ЭхоКГ не показана.
• Если клиническая вероятность умеренная или высокая, варианты выбора включают немедленную ЧПЭхоКГ или дополнительную ТТЭхоКГ ± ЧПЭхоКГ через 7—10 дней].
9. Когда необходима чреспищеводная эхокардиография?
• Общепринятые показания перечислены в табл. 11.3.
• ЧПЭхоКГ обычно необходима, если есть протезированный клапан, электрокардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, потому что вероятность развития вегетаций и осложнений выше.
• В руководствах предлагается низкий порог для выполнения ЧПЭхоКГ, даже если диагноз был поставлен при ТТЭхоКГ с обоснованием, что это позволит уточнить размеры вегетации и исключить осложнения. В клинической практике ЧПЭхоКГ обычно не требуется, если ее результаты не изменят тактику лечения (например, решение о проведении операции уже принято).
Таблица 11.3. Показания к чреспищеводной эхокардиографии при эндокардите
Ошибки, которых следует избегать
• Эхокардиография не должна использоваться в рамках диагностического поиска при лихорадке, так как в этом случае она имеет очень низкую чувствительность и есть риск случайно обнаружить «немые» аномалии (например, сопутствующее утолщение створок АК).
• Описание «немых» аномалий как вегетаций.
• Пропуск прогрессирующей клапанной регургитации как признака эндокардита.
• Чрезмерное использование ЧПЭхоКГ, когда это не изменит тактику лечения.
Контрольный перечень для описания эндокардита
1. Есть ли вегетации, местное осложнение или признаки деструкции клапана?
2. Степень регургитации.
3. Наличие и тяжесть предрасполагающего заболевания (например, стеноза клапана или ДМЖП).
4. Размеры и функция ЛЖ (или ПЖ при эндокардите трикуспидального клапана).
5. Есть ли рестриктивный тип наполнения в качестве доказательства высокого давления наполнения ЛЖ?
Дополнительный материал
Эхокардиография правого желудочка. Практическое руководство
Книга "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации"
Авторы: Римингтон Х., Чемберс Д. Б.
Сегодня, пожалуй, трудно назвать медицинскую специальность, где для принятия решения не требовались бы данные ультразвуковой визуализации сердца. Проведение эхокардиографии включено в алгоритмы обследования и ведения пациентов с различной кардиологической патологией. Оценка структур и функции сердца позволяет поставить диагноз, выбрать тактику ведения пациента, обеспечить динамическое наблюдение. Представленное руководство – это своего рода основа для правильного структурированного применения методик и протоколов исследования, интерпретации полученных результатов с учетом технических возможностей ультразвукового исследования сердца, жалоб пациента, основных проявлений заболевания, возможных осложнений и исходов.
Издание будет полезно как врачам ультразвуковой и функциональной диагностики, так и терапевтам, кардиологам, неврологам, онкологам, врачам приемных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, а приведенная в нем информация будет способствовать улучшению взаимодействия представителей этих клинических специальностей.
Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.
1. Введение
Минимальная стандартная эхокардиограмма
Структура отчета
Показания для неотложной клинической консультации
Интерпретация для врача, который не является специалистом в области эхокардиографии
2. Размеры и функция левого желудочка
Размеры и толщина стенок левого желудочка
Систолическая функция левого желудочка
Диастолическая функция левого желудочка
Диастолическая сердечная недостаточность
3. Острый коронарный синдром
4. Кардиомиопатии
Дилатация левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка
Рестриктивная кардиомиопатия
Некомпактный миокард
Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка
5. Правый желудочек
6. Давление в легочной артерии и легочная гипертензия
7. Болезни аортального клапана
Аортальный стеноз
Аортальная регургитация
8. Болезни митрального клапана
Митральный стеноз
Митральная регургитация
Специальная пред- и послеоперационная оценка
9. Болезни клапанов правых отделов сердца
Трикуспидальная регургитация
Стеноз трикуспидального клапана
Стеноз и недостаточность клапана легочной артерии
10. Искусственные клапаны сердца
Общая информация
Протезированные клапаны в аортальной позиции
Протезированные клапаны в митральной позиции
Протезированные клапаны в трикуспидальной позиции
Протезированные клапаны в позиции клапана легочной артерии
11. Эндокардит
12. Аорта и расслоение аорты
Аорта
Расслоение аорты
13. Предсердия и межпредсердная перегородка
Левое предсердие
Правое предсердие
Межпредсердная перегородка
14. Врожденные пороки сердца у взрослых
Простые пороки
Систематическое обследование
Обследования после операции
15. Болезни перикарда
Перикардиальный выпот
Констриктивный перикардит
Перикардит
16. Объемные образования
17. Эхокардиография при неотложных состояниях и интенсивной терапии
18. Общие клинические задачи
19. Показания и критерии целесообразности для эхокардиографии
Приложения
Приложение 1. Левый желудочек
Приложение 2. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии
Приложение 3. Болезни клапанов
Приложение 4. Перечень формул
Приложение 5. Графики
0 комментариев