Август 2026 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Вы читали отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф.

Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 11 августа 2026

Лекция для врачей "Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными" (отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга - Шацберг А. Ф.)

Бессонница (инсомния)

Под инсомнией, или бессонницей, понимают расстройство сна, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна, либо плохое качество сна. Инсомния бывает первичной или вторичной, связанной с такими психическими расстройствами, как депрессия, тревога, мания или токсикомания. Первичная инсомния по сравнению с вторичной наблюдается редко. По данным различных популяционных исследований, около трети взрослых сообщают о симптомах инсомнии. Примерно 10% населения США отмечают симптомы хронической инсомнии, которые сохраняются в течение многих лет. Однако тяжелая инсомния, вызывающая снижение активности в дневное время, отмечается у небольшой доли пациентов. В соответствии с заключением научной конференции, созванной Национальным институтом здравоохранения США, о проявлениях и лечении хронической инсомнии у взрослых (2005), возможно, 10% населения страдает клинически значимой инсомнией, если в критерии инсомнии включить также вызываемое бессонницей снижение дневной активности пациента. По данным, приведенным в обзоре Национальной организации по исследованиям в области сна (National Sleep Foundation, 2014), опубликованном в 2014 г., примерно 17% населения прибегает к помощи снотворных средств по меньшей мере 1 раз в неделю, а 10% населения принимает снотворные препараты ежедневно. Наиболее высок риск клинически значимой инсомнии у женщин и пожилых людей, но, разумеется, преходящая инсомния может наблюдаться у каждого.

Длительный прием снотворных в медицинской литературе не рекомендуется, и лицам, страдающим расстройством сна, необходимо обратиться к врачу или в сомнологическую клинику, где могут уточнить тип инсомнии и нормализовать сон с помощью поведенческой терапии и иных немедикаментозных методов лечения. Однако имеется категория пациентов, которым длительный прием снотворных способен помочь, не вызывая появления зависимости. Конечно, возможны и такие состояния, как обструктивное апноэ сна, нарколепсия и синдром беспокойных ног, но и они поддаются лечению различными методами. Обструктивное апноэ сна опасно для жизни. Некоторые типы инсомнии поддаются лечению при устранении их причины (например, гипертиреоза, депрессии, мании). В материалах консенсусной конференции Национального института здравоохранения США много внимания уделено возможным побочным эффектам снотворных и отмечено, что их можно принимать лишь непродолжительное время или 1 раз в 3 дня. M. A. Grandner и A. I. Pack (2011) в редакционной статье JAMA отметили, что инсомния и депривация сна ассоциированы со значимым повышением смертности и способствуют возникновению обстоятельств, которые могут стать причиной смерти (например, дорожно-транспортных происшествий и сердечно-сосудистых расстройств). Так что при оценке риска, ассоциированного с употреблением снотворных, следует учесть также вполне реальный риск для здоровья, связанный с нарушениями сна. Приблизительно 3% населения регулярно принимают безрецептурные снотворные, содержащие седативные антигистаминные препараты или седативные антигистаминные средства в комбинации со слабыми анальгетиками. В течение многих лет количество продаж обеих групп препаратов для улучшения сна неуклонно возрастает, однако причины этого пока не изучены.

В результате складывается парадоксальная ситуация: количество доступных снотворных препаратов для рецептурного назначения увеличивается, однако они непопулярны среди врачей в целом и особенно среди полисомнографистов и экспертов по проблемам сна. На первый взгляд создается впечатление, что большинство пациентов с хронической инсомнией ограничиваются приемом дифенгидрамина или продолжают страдать бессонницей и не знают о существовании более эффективных снотворных. Хотя эсзопиклон, золпидем и рамелтеон в настоящее время одобрены для лечения хронической инсомнии, опасения развития зависимости от этих препаратов ограничивают их применение даже при отсутствии лучшей альтернативы.

Появление рамелтеона в некоторой степени изменило взгляд на проблему снотворных. Рамелтеон (агонист мелатонина) не вызывает привыкания, в отличие от традиционных снотворных, и не оказывает седативного действия. С другой стороны, рамелтеон может уступать по эффективности бензодиазепинам и небензодиазепиновым снотворным при многих формах расстройств сна.

Пациенты, самостоятельно обращающиеся к психиатрам или специалистам по расстройствам сна по поводу инсомнии, нередко пребывают в отчаянии и жалуются на крайне выраженные нарушения сна или тотальную бессонницу, тогда как по данным полисомнографии в течение всей ночи или наблюдениям медицинских сестер или родственников они в действительности спят большую часть ночи. Попытки объективизировать бессонницу по интервалу времени, который требуется для засыпания, или фактической продолжительности сна часто не имеют смысла. Помимо этого, психиатры нередко наблюдают пациентов, которые действительно не спят всю ночь, особенно при выраженной депрессии и тревоге, когда сон нарушен настолько, что пациенты чувствуют себя обессиленными на следующий день и говорят, что они «не могут ничего делать», и это на самом деле так.

К врачам первичной помощи часто обращаются пациенты с нелеченной и недиагностированной инсомнией. Наличие двух излечимых расстройств сна можно выяснить при расспросе пациента и его (ее) супруга (и). Апноэ во сне может диагностироваться, когда супруг (а) замечает, что во время сна пациент внезапно перестает дышать, а затем всхрапывает и глубоко вздыхает; часто наблюдается храп. Пациент может жаловаться не на бессонницу ночью, а на сонливость днем. Синдром беспокойных ног субъективно воспринимается пациентом как ощущение дискомфорта в ногах, которое облегчается движениями конечностей, напоминающими акатизию. Неусидчивость усиливается во второй половине дня и может нарушать сон или беспокоить партнера, поскольку подергивания ночью могут чувствоваться как пинки. Если движения ног происходят в основном во сне и могут вызывать пробуждения, диагностируется периодическое расстройство движения ног.

Засыпание днем может быть симптомом нарколепсии, который можно успешно устранить «старыми» психостимуляторами и модафинилом (Провигил) или армодафинилом (Нувигил).

Тем не менее большинство пациентов, которые обращаются к психиатрам или в психиатрические клиники по поводу инсомнии, уже принимают препараты к моменту обращения. В этих случаях необходимо решить следующие клинические вопросы:

Не пропущено ли специфическое расстройство сна? Показано ли обращение в клинику сна?
Не вызваны ли нарушения назначенными пациенту или самостоятельно принимаемыми препаратами (СИОЗС, бронходилататорами, кофеином, кокаином) или соматическим расстройством (например, хронической болью, частым мочеиспусканием)?
Не вызвана ли инсомния недиагностированным или рекуррентным психическим расстройством?
Если пациент уже принимает снотворное и оно действует (или не действует), следует ли продолжить или прервать его прием и, если прием прерван, нужно ли назначить другой препарат?

Среди пациентов в психиатрической практике тяжелая инсомния часто входит в состав более сложного симптомокомплекса, который может включать суточный ритм активности, настроения и т. д. Вторичная инсомния, обусловленная депрессией и тревожными расстройствами, встречается значительно чаще, чем первичная, которая не связана с психическими заболеваниями. Пациенты с депрессией обычно просыпаются рано утром, и у них обнаруживаются суточные колебания состояния. Тем не менее у многих наблюдаются затруднение засыпания и прерывистость сна. Пациентов с выраженной инициальной инсомнией можно разделить на тех, которые засыпают, но спят чутко и с пробуждениями, и тех, которые спят хорошо даже после нескольких часов инициальной инсомнии. Такие пациенты могут спать с 4:00 утра до полудня. Некоторые пациенты с крайне тяжелой депрессией жалуются на практически полную бессонницу и говорят, что они всю ночь лежат в постели без сна, часто с неотвязными дисфорическими или грустными мыслями.

Другие психические состояния также сопровождаются расстройствами сна. Пациенты с тревожными расстройствами часто испытывают трудности при засыпании. Пациенты с манией или гипоманией могут не спать всю ночь, пребывая в эйфорической гиперактивности или дисфорическом возбуждении, так же как и при шизофренических или шизофреноформных психозах. В типичных случаях пациенты с манией не жалуются на бессонницу. Они могут говорить о том, что мало спят, но не страдают от этого. У пациентов с деменцией может усиливаться спутанность сознания и возбуждение вечером (вечерняя спутанность), а также возможно ночное возбуждение после длительного дневного сна. Усталость часто становится фактором развития вечерней спутанности. Пациенты, крайне огорченные каким-либо событием (например, тяжелой утратой, отвержением или физической травмой), могут страдать от инсомнии в рамках острой реакции на стресс. Пациенты с ПТСР могут бояться заснуть, что объясняет инициальную инсомнию у них.

В случаях инсомнии при относительно острых психических расстройствах, упомянутых ранее, сомнений в методах лечения не возникает. При бессоннице в рамках депрессивного расстройства часто эффективны стандартные антидепрессанты. В действительности некоторые из наиболее седативных антидепрессантов (миртазапин, амитриптилин, доксепин, тразодон) могут быть эффективными снотворными даже в отсутствие депрессии (см. «Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые психотропные препараты со снотворными свойствами» далее в этой главе). При депрессии с нарушениями сна целесообразно начинать лечение с седативных антидепрессантов (см. гл. 3 «Антидепрессанты»), однако антидепрессанты с более выраженным стимулирующим эффектом, например бупропион и флуоксетин, также, как правило, улучшают сон по мере исчезновения депрессивного синдрома. Опубликованы данные об эффективности протриптилина в коррекции апноэ во сне. В исследовании с участием более чем 100 пациентов с депрессией, которые принимали флуоксетин в McLean Hospital, нами установлено, что инсомния на фоне флуоксетина не связана со снижением клинического эффекта препарата, даже несмотря на то, что флуоксетин может вызывать бессонницу в качестве побочного эффекта и отрицательно сказаться на структуре сна. При маниакальном или шизофреническом возбуждении и в некоторых случаях тревожного возбуждения бессонницу устраняют антипсихотическими препаратами различных классов, однако кветиапин, один из АВП с седативным эффектом, возможно, более эффективен как снотворное в начале терапии, до того, как редуцируется основной синдром.

Таким образом, оптимальный подход заключается в незамедлительном лечении психического расстройства, которое лежит в основе инсомнии, соответствующими препаратами, но не в инициальном назначении бензодиазепинов или других снотворных с последующим лечением депрессии или психоза. Если пациент принимает препарат, который может усиливать или провоцировать бессонницу, может быть полезным кратковременное применение снотворного либо таких препаратов, как тразодон или миртазапин.

В целом можно лечить пациентов в стационаре и амбулаторно без назначения снотворных. Но в действительности жизнь оказывается (или кажется) сложнее. Часто близкие родственники пациента, другие больные и медперсонал очень недовольны, если пациент не ложится в постель и не может заснуть, доставляя неудобства окружающим. Поэтому нередко снотворные назначают, чтобы уменьшить стресс и для пациента, и для его окружения. Такие назначения часто обоснованны, однако могут вызвать трудности. Во-первых, возможны парадоксальные реакции на снотворные — вместо сна возникает заторможенность, спутанность сознания и даже возбуждение. Во-вторых, снотворные длительного действия, например флуразепам, могут вызывать заторможенность на следующий день. В-третьих, поскольку пациент привыкает принимать снотворное (а врач привыкает назначать его), прием препарата может продолжаться в течение недель и даже месяцев после того, как минует инициальная фаза заболевания или стресса, связанного с госпитализацией. После полной отмены снотворного возможна инсомния отмены, для коррекции которой часто возобновляют прием снотворного. (Инсомния отмены — преходящее обострение нарушений сна, развивающееся вскоре после отмены снотворного.) В действительности при использовании короткодействующих снотворных, например триазолама (или алкоголя), инсомния отмены может развиться даже через 4 ч после приема препарата. Этот эффект может быть вызван избыточным применением вещества: некоторые пациенты принимают дополнительные дозы, чтобы повторно заснуть.

Сложная ситуация также возникает, если в больницу поступает (или обращается к новому психиатру) пациент, привыкший принимать 10 мг золпидема, 3 мг эсзопиклона или 30 мг темазепама на ночь (в течение нескольких месяцев или лет), который продолжает жаловаться на нарушения сна. Как и можно ожидать в таких случаях, при отмене снотворного сон значительно ухудшается. В подобных ситуациях очевидны две тактики: постепенная отмена или продолжение приема снотворного во время лечения основного психического заболевания. Проблематичность второго подхода, который проще в плане межличностных отношений, состоит в том, что снотворное, возможно, никогда не будет отменено. Более сложный вариант развития событий — на момент обращения за помощью пациент получает несколько психотропных препаратов различных классов, при этом все эти препараты нужно отменить или заменить. Обычно в таких ситуациях сначала сохраняют дозу снотворного и постепенно уменьшают дозы и отменяют другие препараты. Этот метод позволяет избежать сочетанных и смешанных эффектов отмены снотворных и потенциально сложных эффектов отмены антидепрессантов или антипсихотиков.

В настоящее время можно выделить только два широко признанных показания к применению снотворных при инсомнии: 1) короткие (3–7 дней) курсы терапии и 2) эпизодическое применение при тяжелых событиях жизни или сильном смещении суточного ритма (например, смена часовых поясов или режима работы).

Хотя считается целесообразным избегать длительного назначения снотворных, применение бензодиазепинов в течение длительного времени может быть менее вредным, чем предполагается, или даже полезным. Считается, что нарушения сна не только способствуют возникновению различных проблем со здоровьем и повышают риск несчастных случаев, но и усугубляют течение депрессивных или маниакальных эпизодов. Согласно данным, полученным в лабораториях сна, снотворные значительно улучшают сон лишь в течение 1 нед., однако в плацебо-контролируемых исследованиях не обнаружено снижения эффективности снотворных при длительности терапии до 24 нед., а в слепых исследованиях эффективность этих препаратов сохранялась до 1 года. Таким образом, в исследованиях пока не определен максимальный период длительности терапии, за пределами которого снотворное «не работает». Многие убежденные сторонники снотворных уверяют, что эти средства всегда полезны и даже жизненно необходимы на протяжении многих лет. Возможно, начальная седация при пиковой концентрации в крови создает знакомое состояние сонливости, необходимое для засыпания. Также получены доказательства того, что после приема бензодиазепинов пациенты амнезируют эпизоды бодрствования. Когда пациент прекращает прием бензодиазепинов, сон может быть достаточно хорошим, однако ухудшается субъективная оценка сна. Безусловно, некоторые пациенты, которые принимают снотворные ежедневно в течение нескольких лет, продолжают жаловаться на плохой сон и усталость днем в течение месяцев после отмены снотворного.

Согласно данным современных слепых плацебо-контролируемых исследований длительностью до 6 мес., золпидем, залеплон и эсзопиклон сохраняют эффективность (т. е. улучшают сон по полисомнографическим критериям) в течение 4–5 нед. В исследованиях с использованием других, менее формальных критериев (оценка сна пациентом или наблюдателем) продемонстрирован эффект в течение года. Данных по более длительным курсам терапии снотворными не получено. Со времени более ранних редакций этого руководства эксперты по сну стали более лояльно относиться к потенциальным преимуществам длительного применения бензодиазепиновых снотворных (Buysse D. J., Dorsey C. M., 2002). Тем не менее в официальных инструкциях длительность применения таких снотворных по-прежнему ограничивается периодом, определенным в плацебо-контролируемых исследованиях. Пациенты иногда интерпретируют такие ограничения как риск тяжелой токсичности, если препарат будет применяться дольше, чем указано в справочнике Physician’s Desk Reference. Такая интерпретация неточна. Избыточная седация, нарушение координации и ухудшение памяти чаще всего наблюдаются на ранних этапах лечения. Доказательства тяжелой поведенческой и другой токсичности (например, нарушение психомоторных функций в начале лечения, что приводит к автомобильным авариям и падениям у пожилых) смешанны и неоднозначны (Buysse D. J., Dorsey C. M., 2002).

Методы поведенческой терапии

Пациентам как с первичной, так и с вторичной инсомнией полезно следовать рекомендациям по гигиене сна (см. ниже). Однако при вторичной инсомнии одной только гигиены сна может оказаться недостаточно для улучшения сна, поэтому важно сначала установить причину нарушения сна и устранить ее.

Рекомендации по гигиене сна

Спать нужно только тогда, когда вас клонит ко сну.
Если вы не можете заснуть в течение 20 мин, встаньте и займитесь чем-нибудь, пока вам не захочется спать.
Не устраивайте коротких перерывов для сна.
Просыпайтесь и укладывайтесь спать всегда в одно и то же время.
Воздержитесь от выполнения физических упражнений по меньшей мере за 4 ч до отхода ко сну.
Выработайте привычку для сна.
Используйте для сна и интимной жизни только свою постель.
Не употребляйте алкоголь, напитки, содержащие кофеин, и не курите, если до предполагаемого отхода ко сну остается менее 4 ч.
Не переедайте, не употребляйте острую или пряную либо обильную пищу, если до отхода ко сну остается менее 4 ч.
Позаботьтесь о том, чтобы в спальне было спокойно и удобно.
Постарайтесь приспособить свои биологические часы к солнечному свету.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — один из наиболее верифицированных в контексте эффективности подходов к длительному лечению первичной инсомнии (Edinger J. D., Means M. K., 2005). Наиболее клинически и научно признанные нефармакологические способы лечения инсомнии следующие:

Терапия контролем стимулов (гигиена сна). Пациента обучают тому, чтобы пребывание в постели ассоциировалось только со сном (или сексом); пациент встает с кровати, если не может быстро заснуть, чтобы постель и спальня не связывались в его сознании с мучительными бессонными ночами.
Терапия ограничением сна. Пациент постепенно уменьшает время пребывания в постели до тех пор, пока сон не будет занимать 80–90% всего времени, проведенного в постели.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) (при апноэ во сне). Пациент носит маску, которая создает постоянное небольшое положительное давление в глотке и тем самым предотвращает удушье.
Терапия ярким светом. Пациенты, которые спят достаточно долго, но в неадекватное время дня или ночи, корректируют ритм сна и бодрствования воздействием яркого света.

Очевидно, что методы поведенческой терапии требуют активного участия пациента и его сотрудничества с врачом и наилучшим образом могут использоваться специалистами в области расстройств сна.

Дополнительный материал к лекции

Антидепрессанты. Дозы и способы введения. Продолжительность лечения

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга"

Автор: Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

В руководстве приводятся подробные сведения о применении лекарственных средств в психиатрии. Информация о фармакологических свойствах, показаниях к применению, дозировках, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях психотропных препаратов сгруппирована по фармакологическим классам. В отдельных главах представлены психофармакотерапевтические стратегии при ургентных состояниях в психиатрии, особенности лекарственной терапии психических заболеваний у детей и пожилых, при беременности, лечение психосоматических расстройств и состояний, вызванных применением психоактивных веществ.

Книга предназначена для врачей-психиатров.

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

1 Общие принципы психофармакотерапии

Общие советы

Практические рекомендации

Юридические, этические и экономические вопросы

Уровень технологического развития и психофармакология

Литература

2 Диагностика и классификация

Общая структура DSM-5

Расстройства психического развития

Расстройства шизофренического спектра и другие психотические состояния

Аффективные расстройства

Биполярные и связанные с ними расстройства

Депрессивные расстройства

Тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства

Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами

Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им расстройства

Расстройства личности

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Расстройства питания и приема пищи

Одобрение FDA стратегий по устранению симптомов

DSM-5 и генетика

Заключение

Литература

3 Антидепрессанты

История

Общие принципы применения антидепрессантов

Выбор антидепрессанта

Дозы и способы введения

Продолжительность лечения

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран и милнаципран)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Антагонисты 5-HT2-рецепторов (тразодон и нефазодон)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Комбинированные норадренергические-дофаминергические антидепрессанты (бупропион)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Миртазапин

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Вилазодон

Вортиоксетин

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты

Химическая структура

Фармакологические эффекты

Показания

Концентрация препарата в крови

Побочные эффекты

Передозировка

Дозы и способы введения

Отмена

Ингибиторы моноаминоксидазы

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Селективные и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты: новые препараты и препараты на стадии разработки

Кетамин и эскетамин

Аллопрегнанолон

Бупренорфин и опиаты

Другие антидепрессанты: новые препараты и препараты будущего

Литература

4 Антипсихотики

Общие принципы применения антипсихотиков

Препараты

Эффективность

Купирующая антипсихотическая терапия

Раннее лечение при первом эпизоде психоза

Лечение в стационаре

Поддерживающая фармакотерапия

Применение при других психических расстройствах

Антипсихотики второго поколения (атипичные)

Клозапин

Рисперидон

Палиперидон

Илоперидон

Оланзапин

Кветиапин

Зипрасидон

Арипипразол

Брекспипразол

Луразидон

Азенапин

Карипразин

Пимавансерин

Антипсихотики первого поколения (типичные)

Побочные эффекты

Инъекционные антипсихотические препараты пролонгированного действия

Вспомогательная терапия негативных и когнитивных симптомов

Альтернативы терапии антипсихотиками

Антипсихотики: новейшие препараты и препараты, находящиеся на стадии разработки

Литература

5 Нормотимики

Общие принципы лечения

Острая мания

Острая депрессия при биполярном расстройстве

Поддерживающая терапия

Биполярное расстройство с быстрой цикличностью

Смешанные состояния

Соли лития

История и показания

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Препараты лития

Дозы и способы введения

Применение при беременности

Антиконвульсанты

Вальпроат

Карбамазепин

Ламотриджин

Другие антиконвульсанты

Антипсихотики

Бензодиазепины

Блокаторы кальциевых каналов

Омега-3-жирные кислоты

Литература

6 Противотревожные препараты

Бензодиазепины

Показания

Фармакологические эффекты

Деление на подклассы

Дозы и способы введения

Отмена

Побочные эффекты

Передозировка

Антидепрессанты

Агорафобия и панические атаки

Генерализованное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Антиконвульсанты

Антипсихотики

Норадренергические препараты

Показания

Дозы и способы введения

Побочные эффекты

Антигистаминные препараты

Буспирон

Новые анксиолитики

Литература

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

7 Снотворные

Инсомния

Методы поведенческой терапии

Фармакологические подходы

Бензодиазепиновые снотворные

Небензодиазепиновые снотворные

Агонисты мелатониновых рецепторов: рамелтеон и тасимелтеон

Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые психотропные препараты со снотворными свойствами

Другие снотворные

Двойные антагонисты орексиновых рецепторов

Общие выводы

Литература

8 Психостимуляторы и другие быстродействующие препараты

Злоупотребление амфетаминами

Применение психостимуляторов

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Депрессия

Синдром приобретенного иммунодефицита

Компульсивное переедание

Другие соматические состояния

Сочетания препаратов

Психоз

Психостимуляторы: употребление или злоупотребление

Атомоксетин

Гуанфацин

Другие быстродействующие препараты

Литература

9 Стратегии усиления терапии при резистентных состояниях

Стратегии усиления терапии при депрессии

Сочетание солей лития с антидепрессантами

Сочетание тиреоидных добавок с антидепрессантами

Сочетание с антидепрессантами эстрогенов, дегидроэпиандростерона и тестостерона

Сочетание агонистов дофамина с антидепрессантами

Сочетание предшественников моноаминов с антидепрессантами

Сочетания бупропиона и миртазапина с другими антидепрессантами

Другие схемы аугментационной терапии антидепрессантами

Сочетание антипсихотиков с антидепрессантами

Новые препараты, используемые для аугментации терапии

Стратегии усиления терапии при биполярном аффективном расстройстве

Сочетание двух и более нормотимиков

Сочетание нормотимиков с антипсихотиками

Сочетание нормотимиков с антидепрессантами

Стабилизаторы настроения и тиреоидные гормоны

Нормотимики и омега-3-жирные кислоты

Стратегии усиления терапии при шизофрении

Сочетание двух антипсихотиков

Сочетание антидепрессантов с антипсихотиками

Сочетание нормотимиков с антипсихотиками

Другие стратегии усиления терапии

Литература

10 Терапия в отделениях неотложной помощи

Возбуждение и агрессивное поведение

Депрессия и суицидальное поведение

Острые психотические реакции

Смешанные психотические реакции

Шизофренические, шизофреноформные и маниакальные психозы

Делирий

Выраженная тревога

Ступор и кататония

Направление в отделение неотложной помощи

Литература

11 Фармакотерапия расстройств, связанных с приемом психоактивных веществ

Тесты на содержание психоактивных веществ в организме

Психостимуляторы

Опиаты

Детоксикация

Поддерживающая терапия

Седативные и снотворные препараты

Детоксикация

Бензодиазепины

Алкоголь

Детоксикация

Поддерживающая терапия

Никотин

Каннабис

Галлюциногены

Фенциклидин

Литература

12 Фармакотерапия в особых ситуациях

Беременность

Педиатрическая психофармакология

Психостимуляторы

Антипсихотики

Антидепрессанты

Нормотимики

Противотревожные препараты

Гериатрическая психофармакология

Антидепрессанты

Снотворные и анксиолитики

Нормотимики

Антипсихотики

Препараты против деменции

Препараты против возбуждения

Умственная отсталость

Соматические заболевания

Психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями

Психические расстройства, связанные с непсихотропными препаратами

Психические расстройства, осложненные соматическими заболеваниями

Выводы

Литература

13 Фармакотерапия под контролем лабораторных анализов

Фармакогеномное тестирование

Нейрокогнитивное тестирование

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

Это девятое издание «Руководства по клинической психофармакологии», первое издание которого было выпущено в 1986 г. Как и при написании первого издания, нашей целью было составить легкое для чтения современное руководство по психофармакологии. Судя по реакции читателей, мы достигли поставленной цели. Тем не менее возрастающее число лекарственных препаратов и расширение показаний вынуждают выпускать следующие издания руководства. В последних изданиях мы сократили или вовсе убрали разделы, в которых описывались препараты, утратившие былую популярность, что дало нам возможность представить информацию о целом ряде новых препаратов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) для клинического применения (например, ингибиторах везикулярного транспорта моноаминов 2-го типа, применяемых для лечения поздней дискинезии, новых антипсихотиках пимавансерине и карипразине) или ознакомления в рамках программы последних месяцев обучения студентов (например, новых антидепрессантах, таких как брексанолон, эскетамин, бупренорфин/самидорфан). Кроме того, мы добавили главу по фармакогенетическому тестированию и другим коммерчески доступным тестам, призванным помочь клиницисту правильно выбрать препарат для лечения больного. Мы старались придерживаться коллегиальности и сохранить простоту изложения, характерную для всех предыдущих изданий данной книги. Поэтому мы по-прежнему приводим обобщающие таблицы с наиболее существенной справочной информацией о рассматриваемых классах психотропных препаратов.

В руководстве отражены последние данные о современных препаратах — эффективности, дозировании, побочных эффектах и т. д. Материал основан на доказательной базе в сочетании с нашим личным опытом. Этот опыт представлен как руководство для собственной практики читателя. Мы советуем читателям проверять рекомендации (особенно дозы) по другим источникам информации и руководствам, в первую очередь — по последнему изданию справочника Physician’s Desk Reference.

Мы должны поблагодарить за создание этой книги множество людей. Наши семьи были терпеливы и с пониманием относились к необходимости посвящать время этому проекту. В 2009 г., когда было выпущено седьмое издание этой книги, не стало Jonathan Cole. Мы потеряли одного из пионеров психофармакологии, специалиста с необыкновенным дарованием и высокими человеческими качествами.

Robert Chew внес множество издательских предложений, которые были крайне полезны. Благодарим сотрудников издательства American Psychiatric Association Publishing (APAP) — Erika Parker, Greg Kuny, Tammy Cordova и Judy Castagna — за поддержку, критические замечания, технические знания и опыт. Руководству APAP — Laura Roberts и John McDuffie — мы крайне признательны за непоколебимую уверенность в нас как авторах. Мы также благодарим наших коллег и учителей из Стэнфордского университета. Их проницательность углубила наши познания. И наконец, мы благодарны множеству пациентов, которых лечили за последние десятилетия. Они научили нас многому в фармакотерапии.

Мы надеемся, что читатели найдут девятое издание руководства еще более информативным и полезным, чем первые восемь, и очень ждем ваших отзывов, так как не собираемся останавливаться на этом издании.

Alan F. Schatzberg, M.D.

Charles DeBattista, D.M.H., M.D.

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Отрывок из книги «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

Общие принципы психофармакотерапии

В течение двух десятилетий, начиная в основном с 1970-х годов, методы лечения в психиатрии претерпели значительные изменения. Смена преимущественно психоаналитической ориентации на более биологическую радикально изменила не только базовый подход к пациенту, но и профессиональную принадлежность психиатра. Психиатрам старшего поколения перемены 1980-х и 1990-х годов дались нелегко. Прежде всего, освоение огромного потока информации о биологических теориях, новых лабораторных анализах, компьютеризации, новых препаратах и новых показаниях для старых препаратов само по себе может быть большой нагрузкой, оставляя немного времени и сил для внедрения этой информации в практику. Более того, распространение биологической и психофармакологической информации происходит настолько быстро, что задача интегрировать биологические и психотерапевтические подходы становится еще более сложной. Тем не менее в настоящее время переход уже завершен, и за последние 20–30 лет появились психиатры, хорошо подготовленные в сфере психофармакологии.

Для многих ученых и врачей биологический и психофармакологический подход стал сутью психиатрии, тогда как в течение многих лет утверждалось, что препараты лишь слегка маскируют заболевания, лежащие в основе состояния, и не позволяют разрешиться конфликтам, препятствуют излечению и т. п. В процессе этого перехода большинство врачей выработали более уравновешенный и практический подход, сочетая элементы психотерапии и психофармакологии. Академическая психиатрия, которая, напротив, склонна к гипертрофированным и поляризованным подходам, отстает от клинической практики, хотя должна идти с ней в ногу. На самом деле интуитивно мы осознаем, что психиатрия как медицинская специальность включает элементы психосоциальных, психобиологических и психофармакологических теорий, формирующих принципиально новую психиатрию, хотя опыт обучения врачей в ординатуре не может сделать их подготовку оптимальной, так как это обучение длится совсем недолго и излишне опирается на критерии DSM.

Основная причина необходимости смешанного подхода заключается в том, что, хотя психотропные препараты оказывают глубокий положительный эффект на сознание, настроение и поведение, они часто не влияют на лежащий в основе заболевания процесс, который бывает чувствителен к интрапсихическим, межперсональным и психосоциальным стрессам. Как правило, благоприятный исход может быть достигнут только через одновременное уменьшение выраженности симптомов и улучшение способности человека адаптироваться к новым требованиям жизни. Неожиданно, но некоторые врачи-интернисты используют психосоциальные принципы в лечении таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1-го типа. Сходным образом, психиатры, которые считают психофармакологию «всем и вся», возможно, окажутся в таком же положении, как интернисты, которые считают, что назначение тиазидных диуретиков — простое решение проблемы гипертонической болезни. Наряду с этим психоаналитики и другие психотерапевты не должны рассчитывать на то, что им удастся значительно уменьшить или устранить вегетативные симптомы при эндогенной депрессии. Вместо этого они должны понимать потенциальные преимущества альтернативных методов лечения, особенно психотропных препаратов.

Для недостаточно опытных врачей переход к фармакологически ориентированному лечению будет нелегким. Улучшение клинических исходов после назначения психотропных препаратов укрепляет уверенность в психофармакологических подходах. В частности, поскольку положительный эффект психофармакологического подхода проявляется раньше, чем психотерапевтического, доверие к психофармакологии может быть достигнуто раньше. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при легкости применения и широком спектре эффектов помогли врачам научиться эффективно применять фармакологический подход.

Эта книга — прежде всего руководство по психофармакологии, однако у читателя не должно создаваться впечатление, что понимание того, как выбрать и назначить психотропный препарат, заменяет главную задачу — тщательно оценить состояние психически больного. Наша основная цель — обеспечить читателя-врача базовой практической информацией о разных классах психотропных препаратов. Эта книга написана как практическое и доступное клиническое руководство по выбору и назначению оптимальной лекарственной терапии для конкретного пациента на основании научной литературы и собственного клинического опыта. Это не сборник обзоров и статей, поэтому не у всех утверждений в тексте имеются ссылки. Но для ключевых утверждений ссылки даны, и каждая глава оканчивается списком избранных статей и книг для читателей, которые хотят получить информацию помимо представленной в книге. Мы полагаем, что это облегчит чтение книги. В каждое следующее издание мы вносили изменения, учитывая замечания рецензентов и просьбы читателей, и мы надеемся, что читатель найдет настоящее издание не менее полезным, чем предыдущие.

Общие советы

Сегодня молодые психиатры обычно проходят более основательную подготовку по психофармакологии, чем проходили многие из их старших коллег. В целом мы советуем врачу сосредоточиться на одном или двух препаратах из класса и ознакомиться с их применением. Хотя сегодня это является разумным советом, вызывает все большую озабоченность тот факт, что фармацевтические компании урезают финансирование образовательных программ, а в академических учреждениях все больше отходят от детализации в преподавании; в результате врачи не получают достаточной информации о новых препаратах, которая позволила бы им уверенно назначать их. Это тем более печально, что многим больным эти препараты могут спасти жизнь. Остается надеяться, что со временем подход к данной проблеме станет более рациональным и взвешенным. Что должны предпринимать врачи, чтобы не отставать от жизни? Очевидно, нужно следить за литературой и участвовать в программах по непрерывному образованию, которые, однако, не могут своевременно предоставлять информацию о новых препаратах. Можно, например, пользоваться информационными бюллетенями по фармакологии, а также получить доступ к таким основополагающим источникам, как учебники психофармакологии и справочник Physician’s Desk Reference (PDR) (некоторые полезные ссылки приведены в Приложении). Тем, кто особенно предпочитает пользоваться современными достижениями техники, можно посоветовать инсталлировать в свой компьютер или смартфон очень удобный программный продукт Epocrates, который, по сути, дает возможность пользоваться электронным справочником PDR.

Помимо этого, врач должен ознакомиться с рядом книг, предназначенных для широкой аудитории, которые помогут предоставить информацию для пациентов (см. Приложение).

Хорошая практика — поддерживать связь с консультантами по психофармакологии, которые могут при необходимости служить экспертами, например при отсутствии эффекта или при тяжелых побочных эффектах.

Практические рекомендации

С начала 1990-х годов профессиональные сообщества и ассоциации врачей-психиатров, ведущие специалисты в области психиатрии при участии медицинских страховых компаний стали разрабатывать практические руководства по психофармакологии. Эти руководства могут быть полезны, поскольку они в основном основаны на доказательствах в литературе. К сожалению, чрезмерная надежда на такие источники накладывает некоторые ограничения. Во-первых, руководство быстро устаревает по мере публикации новых данных, или новых показаний к применению, или новых методов и схем…

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Бронхоскопия при туберкулезе. Примеры протоколов. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 11 августа 2026

Лекция для врачей "Бронхоскопия при туберкулезе. Примеры протоколов" (отрывок из книги "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.)

Туберкулез

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, по ряду Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacterium tuberculosis complex. Туберкулез — это антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный. Различают несколько путей передачи: воздушнокапельный (доминирующий), воздушно-пылевой, алиментарный, контактный, внутриутробный. Туберкулез является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения, треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза.

Туберкулезное поражение трахеи и бронхов чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение туберкулеза легких или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Обычно туберкулезное поражение бронхов отмечается у больных деструктивным туберкулезом легких, при этом каверна имеет ведущее значение как источник бактериовыделения и основная причина развития дренажного специфического бронхита. При туберкулезе бронхопульмональных лимфоузлов поражение бронхов происходит путем непосредственного перехода туберкулезного воспаления с лимфоузла на прилегающую стенку бронха. Возможны прорыв казеозных масс в просвет бронха и формирование бронхонодулярного свища. Эндоскопическое исследование дает ценную информацию, дополняющую картину клинико-рентгенологического исследования, и позволяет установить полную картину заболевания.

При эндоскопическом исследовании рельеф хрящей стерт, междолевые шпоры закруглены. Сосудистый рисунок подчеркнут, сосуды деформированы, варикозно изменены. На слизистой оболочке могут быть рубцы линейной или звездчатой формы. Секрет густой, светло-желтый или светло-зеленый, без запаха, свободно вытекает из устьев пораженных бронхов. Иногда можно видеть бронхиолиты, выпавшие в просвет бронха из кальцинированного лимфатического узла (хронически текущий первичный туберкулез).

При формулировке диагноза «туберкулез бронхов» целесообразно руководствоваться классификацией, в которой отражены основные признаки заболевания.

Классификация туберкулеза трахеи и бронхов

1. Локализация процесса:

трахея (верхний, средний, нижний отделы);
бронхи (главные, промежуточный справа, долевые, сегментарные, субсегментарные).

2. Характер воспалительного процесса:

продуктивный — 95% туберкулезного поражения бронхов (инфильтраты плотноватой консистенции, ограниченные, возвышаются над слизистой оболочкой; бледно-розовые или бледные, не кровоточат, язвы поверхностные);
экссудативный — 5% туберкулеза трахеобронхиального дерева (инфильтраты мягкие, рыхлые, распространенные, кровоточат при контакте с инструментами, ярко-красного цвета, отек слизистой, язвы глубокие, покрытые серым налетом).

3. Форма воспалительного процесса:

инфильтративная;
язвенная (редко).

4. Фазы воспалительного процесса:

инфильтрация;
обсеменение;
рубцевание;
рассасывание.

5. Осложнения:

стенозы (I степень — сужение менее 1/3 диаметра бронха; II — на 2/3 диаметра бронха; III — щелевидный просвет бронха);
дискинезия;
бронхонодулярные свищи.

Формы туберкулезного поражения бронхов (VI Всесоюзный съезд фтизиатров, 1957), рекомендуемая классификация:

инфильтративное поражение слизистой оболочки бронхов со стенозом и без него;
инфильтративно-язвенный туберкулез бронхов со стенозом и без него;
бронхофистулезный туберкулез со стенозом и без него;
рубцовый стеноз бронха (рис. 6.22).

При подозрении на туберкулез ТБД и легких следует выполнить посев содержимого бронхов, бронхоальвеолярный лаваж из области поражения. При туберкулезе бронха и трахеи необходимо выполнить также щипцовую и/или щеточную бронхоскопию с последующим гистологическим исследованием материала. Однако биопсия не всегда является достоверной.

Легочное кровотечение туберкулезной этиологии составляет 32-66,3% среди геморрагических осложнений, вызванных различными заболеваниями легких. Высокая частота кровотечений при туберкулезе связана с распространенностью специфического процесса в легких, хроническим течением заболевания, наличием деструктивных изменений в легочной ткани, разрастанием грануляций в стенках каверн, поражением сосудистых стенок, влиянием противотуберкулезных препаратов. Легочное кровотечение чаще всего наблюдается у больных с активными формами туберкулеза при его прогрессировании. Легочное кровотечение при туберкулезе может быть достаточно интенсивным и привести к летальному исходу.

Рис. 6.22. Формы туберкулезного поражения бронхов: а — инфильтративная форма; б-г — инфильтративно-язвенная форма; д — бронхофистулезный туберкулез; е — рубцовый стеноз бронха

При бронхоскопии можно выявить рубцовые изменения бронхов и пигментные пятна (раньше их расценивали как пылевой бронхит) в качестве последствия ранее перенесенного туберкулеза бронхов. Такие находки при бронхоскопии не редкость.

Протокол трахеобронхоскопии

Вариант 1. Трахеобронхоскопия. Трахея и бронхи осмотрены на всем протяжении вплоть до субсегментарных. Получен материал для микробиологического исследования. В правом главном бронхе по медиальной стенке определяется инфильтрация стенки, возвышающаяся над слизистой, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, с поверхностными изъязвлениями 1x1,5 см, слизистая бледная. Выполнена щипцовая биопсия — 3 фрагмента.

Заключение. Инфильтративно-язвенная форма туберкулеза правого главного бронха.

Вариант 2. Ларинготрахеобронхоскопия. Эндоскоп проведен через правый носовой ход. Слизистая оболочка гортани бледно-розовая, блестящая. Надгортанник в виде лепестка, ярко-розовый, подвижный. Грушевидные карманы свободные. Черпалонадгортанные складки и черпаловидные хрящи и складки преддверия — без особенностей. Голосовые складки серого цвета, симметрично подвижные при фонации. Подскладковое пространство свободное. Просвет трахеи не изменен. В просвете бронхов обоих легких содержится незначительное количество слизистого секрета. Слизистая трахеи и бронхов обоих легких розовая, блестящая. Бронхи доступны осмотру до 4-5-го порядка, структурных особенностей нет. Карина и межбронхиальные шпоры острые, ровные. Получен материал для микробиологического исследования. В правом главном бронхе по медиальной стенке определяется инфильтрация стенки, возвышающаяся над слизистой, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, с поверхностными изъязвлениями 1x1,5 см, слизистая бледная. Выполнена щипцовая биопсия — 3 фрагмента.

Заключение. Инфильтративно-язвенная форма туберкулеза правого главного бронха.

Вариант 3. Трахеобронхоскопия.

Премедикация: нет.

Анестезия: анестезия носовых ходов — 10% раствором лидокаина-спрея 3 введения в каждый носовой ход. Анестезия голосовых связок и нижних дыхательных путей — 15 мл 10% раствора лидокаина.

Трахея: просвет трахеи не изменен. Слизистая трахеи бледно-розовая, гладкая, блестящая. Карина острая, ровная.

Бронхи правого легкого: бронхи доступны осмотру до 4-5-го порядка, структурных особенностей нет. Межбронхиальные шпоры острые, ровные. В просвете бронхов содержится незначительное количество слизистого секрета. Получен материал для микробиологического исследования. Слизистая бронхов бледно-розовая, гладкая, блестящая. В правом главном бронхе по медиальной стенке определяется инфильтрация стенки, возвышающаяся над слизистой, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, с поверхностными изъязвлениями 1x1,5 см, слизистая бледная.

Бронхи левого легкого: бронхи доступны осмотру до 4-5-го порядка, структурных особенностей нет. Межбронхиальные шпоры острые, ровные. В просвете бронхов содержится незначительное количество слизистого содержимого. Слизистая бронхов бледно-розовая, гладкая, блестящая.

Дополнительные методы исследования: получение материала для микробиологического исследования.

Биопсия: выполнена щипцовая биопсия из инфильтративного образования правого главного бронха — 3 фрагмента.

Лечебные манипуляции: нет.

Заключение. Инфильтративно-язвенное образование правого главного бронха (рак? туберкулез?).

Рекомендации: рекомендована консультация фтизиатра, онколога.

При подозрении на туберкулез необходимо выполнять соответствующие противоэпидемиологические мероприятия, организовать консультацию фтизиатра, при подтверждении диагноза необходим перевод в профильный стационар (туберкулезная больница).

Купить книгу "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Книга "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие"

Авторы: Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Купить книгу "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Методическое пособие создано для начинающих специалистов и помогает разобраться в сложных ситуациях в начале профессионального пути. Особенностью издания является наличие не только описания патологии, но и рекомендаций по решению возникающих в процессе исследования сложных ситуаций с мультидисциплинарным подходом.

В издании представлены примеры протоколов, которые носят ознакомительный, а не рекомендательный характер. К каждой выбранной патологии дано три варианта протокола. При этом все три протокола равнозначны, описывают одну и ту же патологию у одного и того же пациента.

Книга предназначена врачам, ординаторам и аспирантам по специализациям «Эндоскопия», «Торакальная хирургия», «Общая хирургия», «Анестезиология и реаниматология».

Купить книгу "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Содержание книги "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Глава 1. Эндоскопическая анатомия

Глава 2. Эмбриогенез и аномалии развития трахеобронхиального дерева

Глава 3. Подготовка и методика проведения трахеобронхоскопии

Глава 4. Дополнительные диагностические методы при трахеобронхоскопии

4.1. Микробиологическое исследование содержимого трахеобронхиального дерева

4.2. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж

4.3. Биопсия при трахеобронхоскопии

Глава 5. Показания и противопоказания к трахеобронхоскопии, возможные осложнения

5.1. Показания к трахеобронхоскопии

5.2. Противопоказания к проведению трахеобронхоскопии

5.3. Осложнения при гибкой бронхоскопии

5.4. Осложнения при ригидной бронхоскопии

Глава 6. Трахеобронхоскопия при различных заболеваниях и состояниях

6.1. Трахеобронхиты

6.2. Опухолевые образования трахеобронхиального дерева и легких

6.3. Травмы и рубцовые стенозы трахеи и бронхов

6.4. Ингаляционная травма

6.5. Легочные кровотечения

6.6. Инородные тела трахеобронхиального дерева

6.7. Туберкулез

6.8. Другие заболевания трахеобронхиального дерева и легких

6.9. Состояние после оперативных вмешательств

Глава 7. Интубация трахеи по бронхоскопу

Глава 8. Эндоскопически ассистированная чрескожная пункционная трахеостомия

Купить книгу "Бронхоскопия в непрофильном медицинском учреждении. Методическое пособие" - Савельева Н. С., Русаков М. А., Симонова М. С.

Вы читали отрывок из книги "Создание каркасов несъемных зубных протезов" - Джон Несс

Моделирование каркасов одиночных коронок и боковых мостовидных протезов. Моделирование одиночного колпачка. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 7 августа 2026

Лекция для врачей "Моделирование одиночного колпачка. Моделирование каркасов одиночных коронок и боковых мостовидных протезов" (отрывок из книги "Создание каркасов несъемных зубных протезов" - Джон Несс)

Моделирование одиночного колпачка

Обратите внимание: В этом разделе мы покажем процесс создания из воска колпачка на боковой зуб. Процесс изготовления колпачков на передние зубы такой же. Инструменты используемые в этой книге специально выбраны для достижения конкретных результатов описанных в каждом шаге. Используйте аналогичные инструменты для достижения таких же результатов (рис. 4).

Шаг 1. Действуйте, строго придерживаясь инструкций. Если в процессе обучения у вас возникнут какие-либо вопросы, не продолжайте свою работу, пока не получите на них ответы.

Шаг 2. Устраните на модели все дефекты. Снимите фрагмент с модели и внимательно осмотрите его. Обведите дефекты на поверхности культи гипсового зуба (поры, борозды) карандашом (рис. 1). С помощью разогретого шпателя заполните все дефекты и неровности на культе воском с высокой температурой плавления. Для этой цели можно также воспользоваться акриловым композитом (рисунки 2 и 3). Тщательно удалите излишки нанесённого воска (композита). Поверхность материала, использованного для устранения дефектов, должна плавно переходить в поверхность культи гипсового зуба.

Обведите дефекты на поверхности культи гипсового зуба (поры, борозды) карандашом

Рис. 1. Отметьте дефекты

С помощью разогретого шпателя заполните все дефекты и неровности на культе воском с высокой температурой плавления. Для этой цели можно также воспользоваться акриловым композитом

Рис. 2. Заполните дефекты

Рис. 3. Заполните места сколов

Рис. 4. Рекомендуемые формы моделировочных инструментов

Шаг 3. Обозначьте уступ на культе. Отметьте номер заказа на культе. С помощью карандаша, обозначьте краевой уступ (рис. 1).

Рис. 1. Отмеченный край

Шаг 4. Закрепите поверхность культи. Покройте всю культю отвердителем, чтобы зафиксировать отметку линии уступа.

Шаг 5. Нанесите лак для создания цементного зазора.

Отступив от края 1-2 миллиметра, покройте контактные, щёчную, язычную и окклюзионную поверхности культи лаком для имитации цементного слоя (рис. 2).

Дайте лаку высохнуть.

Обратите внимание: слой лака формирует пространство для цемента между искусственной коронкой законченной конструкции и культей опорного естественного зуба.

Рис. 2 Нанесите лак

Купить книгу "Создание каркасов несъемных зубных протезов" - Джон Несс в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Создание каркасов несъемных зубных протезов"

Автор: Джон Несс

Купить книгу "Создание каркасов несъемных зубных протезов" - Джон Несс в интернет-магазине shopdon.ru

Книга обучает основополагающим правилам изготовления каркасов коронок и мостов. Уникальная и простая инструкция по изготовлению каркасов. 136 иллюстраций, подробно освещающих создание функциональных конструкций. Соблюдение предлагаемых стандартов является залогом прочных и эстетичных мостовидных протезов.

В чем особенности серии этих книг для зубных техников?

Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов

Вы читали отрывок из книги "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс

Подготовка из модели. Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 6 августа 2026

Лекция для врачей "Подготовка из модели. Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" (отрывок из книги "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс)

Подготовка модели

Внимание: в первой части Вы увидите моделирование из воска первого верхнего моляра.

Остальные зубы выполняются по аналогичной схеме.

Шаг 1. Действуйте строго придерживаясь 1 инструкций.

Если остались вопросы по предыдущему шагу, не переходите к следующему шагу.

На рисунке 1 изображены конфигурации специальных инструментов, которые мы рекомендуем использовать.

Внимание: как только вы поймете процесс создания одного зуба, вы сможете изготавливать группу из трёх зубов, придерживаясь тех же правил.

Шаг 2 Закройте все поднутрения.

Внимательно изучите поверхность культи (рабочей модели, на которой создаются искусственные коронки и протезы, фрагмент модели). Отметьте карандашом края поднутрений на гипсе (рис.2).

Рис. 1. Инструменты для моделирования

Рис. 2. Отметьте все дефекты

Заполните дефекты все поднутрения и дефекты тугоплавким воском (рис.1 и 2)

Когда воск остынет и затвердеет, аккуратно уберите шпателем излишки. Воск должен плавно сливаться с поверхностью культи.

Рис. 1. Заполните поднутрения

Шаг 3 Отметьте край уступа.

Используя красный карандаш, отметьте край уступа вокруг зуба (рис.З). Идентифицируйте фрагмент модели, указав на нём номер зуба.

Шаг 4. Укрепите поверхность фрагмента.

Покройте весь фрагмент упрочнителем гипса чуть ниже края уступа, чтобы красная линия чётко фиксировалась.

Рис. 2. Заполните дефекты

Рис. 3. Отметьте край уступа

Шаг 5. Покройте культю зуба компенсационным лаком.

Нанесите лак на все поверхности культи выше линии уступа на 1-2 миллиметра (рис.1).

Дайте лаку высохнуть. При необходимости нанесите ещё один слой.

Внимание: на рисунке 2 показано местонахождение компенсационного лака на готовой восковой модели зуба.

Шаг 6. Покройте фрагмент w изоляционным материалом.

Когда компенсационный лак высохнет, покройте изоляционным материалом фрагмент, соседние непрепарированные зубы и все поверхности, где расплавленный воск может контактировать с гипсом.

Покройте изоляционным материалом окклюзионную поверхность зубов на гипсовой модели зубов-антагонистов.

Сдуйте воздушным соплом излишки изоляционного материала с фрагмента, при необходимости аккуратно промокните его салфеткой.

Фрагмент должен быть слегка влажным, но не мокрым.

Рис. 1. Нанесите компенсационный лак

Рис. 2. Область нанесения компенсационного лака

Купить книгу "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов"

Автор: Джон Несс

Купить книгу "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга позволяет увеличить скорость и качество работы при моделировании группы жевательных зубов. Является простой, проверенной системой создания "Живых" работ. Книга полезна не только зубным техникам, но и врачам стоматологам для того, чтобы тренируясь на воске, научиться создавать анатомически правильные и естественные пломбы.

Использование и оттачивание правильных методов и процедур воскового моделирования занимает у зубных техников годы обучения и практики.

Процедуры и методы, предлагаемые американской корпорацией PTC являются результатом 35-летнего исследования и опыта обучения.

Купить книгу "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Ясный, чёткий, пошаговый разбор методов и процедур.

Подробное и понятное учебное пособие по восковому моделированию качественных, анатомически правильных особенностей контуров зуба.

Начиная с рабочей модели, на которой изготовляются коронки и протезы (так называемый “зуботехнический штамп”), это учебное пособие рассказывает о всех деталях воскового изготовления зуба. Изображения и иллюстрации помогут Вам чётко следовать всем процедурам.

Иллюстрации и ориентиры боковых зубов для работы моделировочным зуботехническим шпателем.

В этой книге Вы найдёте всё необходимое для того, чтобы чётко ориентироваться при работе шпателем.

Здесь показаны все детали и нюансы первичной и вторичной анатомии боковых зубов, давая возможность зубным техникам быстро ориентироваться.

Комбинируется с программой «Понятная анатомия боковых зубов».

В чем особенности серии этих книг для зубных техников?

Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов

Купить книгу "Моделирование из воска анатомической формы боковых зубов" - Джон Несс в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Шум и звон в ушах: причины, диагностика и лечение

Макакгонов Григорий Андреевич 4 августа 2026

Лекция для врачей «Шум и звон в ушах: как установить причину и выбрать лечение» (при подготовке лекции использована книга «Ушной шум в практике ЛОР-врача» А. В. Гуненкова и С. Я. Косякова)

Шум в ушах (звон в ушах) — это ощущение звука при отсутствии соответствующего внешнего источника. Пациент может описывать его как звон, писк, свист, шипение, гул, щелчки или пульсацию. В медицинской литературе используют термин тиннитус. Это симптом, а не диагноз: он может сопровождать заболевания наружного, среднего или внутреннего уха, снижение слуха, воздействие сильного звука, сосудистые заболевания; иногда конкретную причину установить не удаётся [1–4].

Лекция рассчитана на ЛОР-врача, терапевта и врача общей практики. Её задача — не назначить каждому пациенту КТ, МРТ и несколько консультаций, а помочь определить характер шума, исключить ситуации, в которых нельзя ждать, устранить очевидную причину и выбрать одно исследование только тогда, когда его результат изменит лечение. Если после удаления серной пробки, лечения выявленного заболевания уха или прекращения шумового воздействия жалоба исчезла, дальнейшее обследование из-за самого факта шума не требуется.

Как пользоваться лекцией

Основной ответ можно получить, не переходя в другой раздел: каждая клиническая строка содержит жалобу пациента, предполагаемую причину, минимально достаточное подтверждение, помощь на текущем приёме и лечение после подтверждения диагноза.
Таблица 1 помогает распознать ситуации, в которых промедление опасно, и показывает, что врач должен сделать немедленно.
Таблица 2 предназначена для пульсирующего шума: исследование выбирают под конкретную предполагаемую сосудистую или анатомическую причину, а вмешательство рассматривают только после её подтверждения.
Таблица 3 предназначена для непульсирующего шума: от серной пробки, снижения слуха и акустической травмы до болезни Меньера и хронического шума без выявленной устранимой причины.
Таблица 4 показывает, как подсчитать результат THI от 0 до 100 баллов, что означает полученная сумма и какое практическое действие выбрать.
Таблица 5 показывает, что можно сделать при хроническом шуме, если опасная или устранимая причина не выявлена.
Приложение 3 содержит краткие сведения о препаратах, названных в клинических строках: для чего они применяются, как назначаются и какие ограничения необходимо учитывать.

Переходить к приложениям требуется только для работы с полной русской формой THI или уточнения сведений о препарате.

Ситуации, в которых нельзя ждать

Шум сам по себе редко требует экстренной помощи. Неотложность определяется внезапным снижением слуха, острыми неврологическими симптомами или признаками повреждения шейной артерии.

Таблица 1. Когда шум в ушах требует неотложных действий

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что сделать сейчас	Лечение после подтверждения
Слух в одном или обоих ушах ухудшился внезапно или не более чем за 3 суток; одновременно могли появиться шум, заложенность и ухудшение разборчивости речи.	После исключения серной пробки и другой очевидной причины нарушения звукопроведения предполагают внезапную нейросенсорную тугоухость. Диагноз подтверждает тональная пороговая аудиометрия.	Если снижение слуха возникло в течение последних 30 дней, пациента должен осмотреть ЛОР-врач; аудиометрию проводят в течение 24 часов* [2, 5, 6].	После аудиометрического подтверждения ЛОР-врач оценивает противопоказания и в первые 2 недели от начала заболевания может предложить системную глюкокортикостероидную терапию; в российских рекомендациях приведена схема внутривенного дексаметазона. Если слух восстановился не полностью, в период от 2 до 6 недель рекомендуют рассмотреть интратимпанальное введение глюкокортикостероида — локальное введение препарата через барабанную перепонку [5, 6].
Шум сопровождается внезапной асимметрией лица, слабостью или онемением конечностей, нарушением речи, зрения, координации либо внезапной необычно сильной головной болью.	Предполагают острое нарушение мозгового кровообращения. КТ головного мозга без контрастирования прежде всего исключает внутричерепное кровоизлияние; КТ-ангиография выявляет окклюзию крупной артерии, если по клинической картине рассматривают эндоваскулярное лечение.	Вызвать скорую медицинскую помощь и отметить точное время появления симптомов. До оценки глотания не давать пищу и жидкость. Антитромботические препараты до нейровизуализации не назначать: при внутричерепном кровоизлиянии они могут усилить кровотечение. Даже полностью прошедшие неврологические симптомы требуют экстренной оценки [10].	КТ должна прежде всего исключить внутричерепное кровоизлияние. Если подтверждён ишемический инсульт, в сосудистом центре оценивают показания к тромболитической терапии, механической тромбэктомии и последующей антитромботической терапии. Решение о назначении аспирина принимают только после нейровизуализации: при ишемическом инсульте он может быть показан, а при кровоизлиянии способен усилить кровотечение. После тромболизиса время начала антиагрегантной терапии определяют отдельно [10].
Пациент может обратиться прежде всего из-за внезапной односторонней боли в шее, голове или лице, кратковременного нарушения зрения, слабости, онемения или нарушения речи; при расспросе он также отмечает пульсирующий шум в ухе. Возможны опущение века и сужение зрачка на стороне боли.	Предполагают расслоение сонной или позвоночной артерии. Диагноз подтверждает КТ-ангиография или МР-ангиография артерий головы и шеи.	Вызвать скорую медицинскую помощь и указать предполагаемый диагноз: расслоение сонной или позвоночной артерии. Для подтверждения требуется КТ-ангиография или МР-ангиография артерий головы и шеи; КТ головного мозга без ангиографии расслоение артерии не выявляет [9].	После подтверждения диагноза невролог выбирает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию с учётом риска ишемии и кровотечения; лечение обычно продолжают не менее 3–6 месяцев. Если расслоение привело к ишемическому инсульту, отдельно оценивают показания к тромболизису или механической тромбэктомии. Эндоваскулярное вмешательство рассматривают при сохраняющейся ишемии или значимом нарушении кровотока несмотря на медикаментозное лечение, а не для устранения шума как единственной жалобы [9].

* В рекомендации NICE внезапное снижение слуха, развившееся не более чем за 3 суток в течение последних 30 дней, требует осмотра в течение 24 часов. Пояснение приведено в приложении 1.

Кратковременный звон без других симптомов

Краткий высокий звон, чаще в одном ухе, продолжительностью менее 5 минут встречается у здоровых людей и обычно проходит самостоятельно [3]. Если эпизод полностью закончился и не сопровождался снижением слуха, пульсацией, головокружением или неврологическими симптомами, обследование не требуется.

Повторный осмотр нужен, если меняется характер жалобы: эпизоды становятся продолжительнее или чаще, шум сохраняется только с одной стороны, начинает совпадать с пульсом, ухудшается слух либо появляются головокружение и неврологические симптомы. Тогда врач заново определяет характер шума и переходит к таблице 2 или таблице 3.

Пульсирующий шум

Пульсирующим считают шум, который совпадает с сердцебиением. Если он стойкий или регулярно повторяется, врач измеряет артериальное давление, осматривает наружный слуховой проход и барабанную перепонку и выбирает одно исследование для проверки наиболее вероятной причины. При нормальном осмотре используют МРТ с МР-ангиографией либо КТ-ангиографию головы и шеи; выбор зависит от предполагаемого заболевания, противопоказаний и доступности метода. Если за барабанной перепонкой видно образование или предполагается изменение костных структур, информативнее КТ височных костей. Одновременное назначение всех методов не требуется [2, 4].

Таблица 2. Пульсирующий шум: от жалобы к подтверждённой причине и лечению

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что можно сделать сразу	Лечение после подтверждения
Шум совпадает с пульсом; за барабанной перепонкой видно красное или синеватое пульсирующее образование.	Предполагают параганглиому среднего уха или другую сосудистую опухоль. КТ височных костей показывает положение образования и изменения костных структур; МРТ с контрастированием уточняет распространение в мягких тканях. Пункцию и биопсию до визуализации не выполняют из-за риска кровотечения [4, 15, 16].	Направить пациента в специализированное оториноларингологическое отделение с формулировкой: «пульсирующее ретротимпанальное образование; исключить параганглиому». Цель консультации — сопоставить данные осмотра с КТ и МРТ, определить размер и распространение образования и выбрать между наблюдением, хирургическим удалением и лучевым лечением.	Небольшую локализованную опухоль, которую можно удалить с приемлемым риском, оперируют для устранения источника шума и предупреждения роста. При медленном росте, высокой вероятности повреждения черепных нервов или тяжёлых сопутствующих заболеваниях возможны наблюдение либо лучевое лечение. Решение принимают по размеру, росту, распространению и состоянию слуха, а не по одному факту шума [15, 16].
Стойкий или повторяющийся шум точно совпадает с пульсом; при осмотре уха образования нет; острых неврологических симптомов нет.	Предполагают сосудистую причину, прежде всего дуральную артериовенозную фистулу, дивертикул или дефект стенки сигмовидного синуса; реже — артериальную патологию. Выполняют МРТ с МР-ангиографией либо КТ-ангиографию. Исследование должно показать, есть ли находка, способная объяснить шум, и совпадает ли её расположение со стороной жалобы [2, 4].	Если первое исследование выполнено качественно и причины не выявило, его не повторяют без нового диагностического вопроса. При сохраняющемся выраженном шуме, точно синхронном с пульсом, сначала проводят экспертный пересмотр снимков рентгенологом, работающим с сосудистой патологией головы и шеи. Катетерную ангиографию выполняют не на первом этапе, а когда неинвазивная визуализация указывает на сосудистый шунт или когда её результат необходим для планирования вмешательства.	При фистуле: катетерная ангиография определяет питающие сосуды и позволяет выбрать способ закрытия. Эндоваскулярная эмболизация прекращает патологический сброс крови, создающий шум и при некоторых типах фистулы повышающий риск кровоизлияния [12]. При дивертикуле или дефекте стенки сигмовидного синуса: вмешательство рассматривают только при совпадении находки со стороной шума и существенном влиянии жалобы на жизнь. Эндоваскулярное закрытие либо хирургическое восстановление стенки устраняет турбулентный венозный поток [13, 14]. При артериальной патологии: лечат подтверждённую аневризму, стеноз или другое заболевание. Показания к вмешательству определяются риском и клиническим значением этого заболевания; наличие шума само по себе недостаточно.
Пульсирующий шум сопровождается головной болью и кратковременным затуманиванием зрения; при осмотре глазного дна выявлен отёк дисков зрительных нервов.	Предполагают внутричерепную гипертензию. Сначала МРТ головного мозга и МР-венография исключают объёмное образование и тромбоз венозных синусов; затем при необходимости измеряют давление спинномозговой жидкости при люмбальной пункции [28].	В направлении к неврологу и офтальмологу указать конкретный вопрос: «пульсирующий шум, головная боль, отёк дисков зрительных нервов; исключить вторичную и идиопатическую внутричерепную гипертензию». До начала ацетазоламида необходимо подтвердить повышение внутричерепного давления и исключить вторичную причину, поскольку от неё зависит лечение и риск для зрения.	Если вторичная причина не найдена и подтверждена идиопатическая внутричерепная гипертензия, лечение направлено на сохранение зрения: снижение массы тела при её избытке и ацетазоламид с контролем переносимости. Оперативное лечение рассматривают при быстром ухудшении зрения несмотря на консервативную терапию; его цель — предотвратить необратимую потерю зрения [28].

Клинический пример: дуральная артериовенозная фистула

Женщина 43 лет обратилась из-за внезапно возникшего левостороннего пульсирующего шума и головной боли. Шум сохранялся около двух месяцев и усиливался. КТ-ангиография показала возможное патологическое соединение сосудов в области поперечного и сигмовидного синусов. Катетерная ангиография подтвердила дуральную артериовенозную фистулу: кровь из ветвей наружной сонной артерии напрямую поступала в сигмовидный венозный синус.

Через катетер в питающие фистулу артерии ввели эмболизирующий материал. Патологический кровоток уменьшился приблизительно на 70 %, а пульсирующий шум прекратился во время вмешательства [12].

Практический вывод: катетерную ангиографию выполнили после того, как КТ-ангиография показала вероятную сосудистую аномалию. Вмешательство было направлено на закрытие подтверждённой фистулы, а не на лечение пульсирующего шума неизвестного происхождения.

Рис. 1. КТ-ангиография и катетерная ангиография при дуральной артериовенозной фистуле.

Источник: Kim S. et al. Pulsatile Tinnitus with a Dural Arterio-Venous Fistula Diagnosed by Computed Tomography-Angiography.

Непульсирующий шум и звон в ушах

Если имеются выраженная боль в ухе, гнойные выделения, травматическая перфорация или другое очевидное заболевание наружного и среднего уха, лечат именно это заболевание по соответствующей клинической рекомендации. Ниже приведены ситуации, в которых шум помогает выбрать дальнейшее действие.

Таблица 3. Непульсирующий шум: от жалобы к подтверждённой причине и лечению

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что можно сделать сразу	Лечение после подтверждения
Пациент жалуется на постепенно возникшие заложенность, снижение слуха или непульсирующий шум в одном ухе; при осмотре слухового прохода врач видит серную пробку.	Серная пробка. Дополнительная диагностика для подтверждения не требуется [19].	Удалить пробку и сразу после этого повторно оценить шум, заложенность и слух. Если жалобы сохраняются, дальнейшее обследование выбирают уже по их характеру; аудиометрия, КТ или МРТ до устранения пробки не нужны.	Если после удаления пробки шум и снижение слуха исчезли, обследование закончено. Если жалоба сохраняется, заново определить её характер: при внезапном снижении слуха перейти к таблице 1, при пульсации — к таблице 2, при непульсирующем шуме — к другим строкам этой таблицы.
Повторные самопроизвольные приступы вращательного головокружения продолжительностью от 20 минут до 12 часов сопровождаются колебанием слуха, шумом или заложенностью одного уха.	Предполагают болезнь Меньера. Тональная пороговая аудиометрия должна подтвердить нейросенсорное снижение слуха; диагноз устанавливают по характеру приступов и отсутствию другой причины [7, 8].	При типичном приступе ранее подтверждённой болезни Меньера врач первого контакта может кратковременно назначить дименгидринат для уменьшения головокружения, тошноты и рвоты. Первый в жизни тяжёлый приступ, новые неврологические симптомы или нетипичное течение требуют повторной оценки диагноза и исключения другой причины головокружения.	В межприступном периоде применяют бетагистин; в отдельных случаях ЛОР-врач назначает короткие курсы ацетазоламида. Пациент ведёт дневник приступов: лечение считают полезным, если приступы становятся реже и короче, а слух не ухудшается. Инвазивное лечение рассматривают только при подтверждённой болезни Меньера и тяжёлом головокружении, которое сохраняется несмотря на достаточное консервативное лечение; его цель — уменьшить приступы, а не устранить шум любой ценой [7, 8].
Шум и изменение слуха появились после выстрела, взрыва, концерта, работы с шумным инструментом или другого интенсивного звука.	Предполагают острую акустическую травму. Если слух субъективно ухудшился либо шум сохраняется более 72 часов, выполняют аудиометрию; при явном внезапном снижении слуха действуют по таблице 1 [17].	До восстановления слуха исключить повторное воздействие интенсивного и импульсного шума. На шумном производстве использовать противошумные наушники или вкладыши, выбранные по измеренному уровню шума и фактическому ослаблению конкретного средства защиты. КТ и МРТ при изолированной акустической травме без других признаков не нужны [17, 18, 34].	Если аудиометрия подтверждает острое нейросенсорное снижение слуха, лечение проводят как при внезапной нейросенсорной тугоухости, включая оценку показаний к глюкокортикостероидной терапии. Если слух восстановился и остался только уменьшающийся шум, специальный препарат не назначают.
Шум или снижение слуха появились после начала потенциально ототоксичного препарата либо после увеличения его дозы.	Предполагают лекарственное повреждение слуха. Врач сопоставляет время появления жалобы с началом лечения или изменением дозы. При изменении слуха выполняют аудиометрию: она показывает, возникло ли объективное снижение слуха и насколько оно выражено [3].	Записать точное название препарата, дозу, путь введения, длительность лечения и время появления жалобы. При изменении слуха выполнить аудиометрию. До решения врача, назначившего препарат, пациент не должен самостоятельно прекращать жизненно необходимое лечение.	Врач, назначивший препарат, сопоставляет риск для слуха с пользой лечения и решает вопрос о продолжении, уменьшении дозы, изменении интервала или замене. Универсального «антидота от ототоксичности» нет.
Стойкий односторонний шум сочетается с асимметрией слуха, ухудшением разборчивости речи или другими неврологическими и отологическими признаками.	Предполагают поражение слухового нерва, включая вестибулярную шванному. Сначала выполняют тональную и речевую аудиометрию; при асимметрии слуха или сопутствующих признаках — МРТ внутренних слуховых проходов. КТ хуже показывает небольшие мягкотканные образования и не является предпочтительным первым методом [2, 4, 11].	Сам по себе односторонний шум не подтверждает опухоль. МРТ внутренних слуховых проходов обоснована, если аудиометрия выявила асимметрию слуха либо имеются другие неврологические или отологические признаки. При изолированном одностороннем шуме и нормальной аудиометрии необходимость МРТ определяют индивидуально.	При небольшой опухоли без роста возможно наблюдение. Радиохирургию или операцию рассматривают при подтверждённом росте, большом размере, сдавлении соседних структур или клиническом ухудшении. Цель вмешательства — остановить рост опухоли и предупредить повреждение нервных структур. Шум без роста опухоли или угрозы соседним структурам не является самостоятельным показанием к операции [11].
Стойкий двусторонний непульсирующий шум сочетается с симметричным снижением слуха и трудностями понимания речи.	Наиболее вероятна связь шума с симметричной тугоухостью. Тональная и речевая аудиометрия определяет степень снижения слуха и разборчивость речи.	Объяснить результат аудиометрии и обсудить ситуации, в которых пациент хуже слышит. При симметричной картине без неврологических, отологических и других настораживающих признаков КТ и МРТ из-за одного только шума не требуются [2, 3].	Сурдолог подбирает слуховой аппарат, если снижение слуха мешает общению. Цель — улучшить понимание речи и увеличить поступление обычных окружающих звуков, что у части пациентов уменьшает заметность шума. В проспективном исследовании после 6 месяцев постоянного использования слуховых аппаратов уменьшились как трудности, связанные со слухом, так и влияние шума на жизнь [2, 3, 29].
Стойкий двусторонний непульсирующий шум; слух нормальный или одинаково снижен с обеих сторон; опасных признаков и устранимой причины не найдено.	Хронический субъективный шум без выявленной устранимой причины. Повторные КТ и МРТ без нового диагностического вопроса не назначают. Врач оценивает, мешает ли шум сну, работе, общению и концентрации; при выраженной жалобе использует THI [2, 3, 21].	На текущем приёме объяснить результаты обследования и отсутствие признаков опасной или устранимой причины. Затем определить главную проблему — снижение слуха, нарушение сна, тревогу, трудности концентрации или отказ от обычной деятельности — и сразу предложить соответствующую помощь, включая негромкий комфортный звуковой фон.	Помощь выбирают по главной проблеме в таблице 5: слуховой аппарат при тугоухости, когнитивно-поведенческая терапия при выраженном беспокойстве и влиянии шума на повседневную жизнь, лечение подтверждённой бессонницы или тревожного расстройства, звуковое обогащение. Универсального препарата, надёжно устраняющего хронический субъективный шум, нет; бетагистин применяют при болезни Меньера, а не как средство от любого тиннитуса [2, 3].

Оценка влияния шума на повседневную жизнь

Опросник оценки влияния шума в ушах (Tinnitus Handicap Inventory, THI) содержит 25 вопросов. Для русскоязычных пациентов разработана и проверена русская версия THI (THI-R). Опросник показывает, насколько стойкий шум влияет на сон, концентрацию, общение, работу и эмоциональное состояние, но не устанавливает причину шума и не определяет необходимость КТ, МРТ, лекарственного лечения, слухового аппарата или операции [21, 22].

Как подсчитать результат: за ответ «да» начисляют 4 балла, «иногда» — 2 балла, «нет» — 0 баллов. Баллы по 25 вопросам складывают; итоговая сумма составляет от 0 до 100. Чем выше сумма, тем сильнее шум влияет на повседневную жизнь.

Таблица 4. Как интерпретировать результат THI и выбрать следующее действие

Сумма THI	Ориентировочная степень влияния шума	Что делает врач
0–16 баллов	Незначительное влияние.	Если пациент не называет конкретной проблемы, достаточно объяснить результаты обследования и согласовать повторное обращение при изменении жалобы. Если имеется отдельная проблема, например бессонница или трудности понимания речи, её лечат независимо от низкой суммы THI.
18–36 баллов	Лёгкое влияние.	Просмотреть ответы «да» и «иногда» и определить, что мешает больше всего: сон, слух, концентрация, страх или общение. Выбрать одно соответствующее действие из таблицы 5.
38–56 баллов	Умеренное влияние.	Согласовать конкретный план помощи по главной проблеме и записать исходную сумму THI. Например, при тугоухости переходят к строке о слуховом аппарате, при бессоннице лечат нарушение сна, при постоянном страхе и прислушивании к шуму используют когнитивно-поведенческую помощь.
58–76 баллов	Выраженное влияние.	Оценить все основные области: сон, слух, способность работать и общаться, тревогу, настроение и отказ от обычной деятельности. Начать целевую помощь по выявленным проблемам; одного объяснения результатов обследования обычно недостаточно.
78–100 баллов	Крайне выраженное влияние.	Подробно оценить, может ли пациент спать, работать, общаться и выполнять обычные дела. Составить активный план помощи по нескольким наиболее тяжёлым проблемам и назначить контрольный приём. Высокая сумма сама по себе не является основанием для визуализации или операции.

Границы 0–16, 18–36, 38–56, 58–76 и 78–100 используют для ориентировочной оценки выраженности влияния шума [23]. Они не заменяют анализ конкретных ответов пациента.

Пример применения: пациент набрал 44 балла, а большинство ответов «да» относится к нарушению сна. В этом случае дальнейшую помощь выбирают по строке «Нарушение сна» в таблице 5. Если общая сумма составляет 12 баллов, но пациент всё равно не может заснуть из-за шума, бессонницу лечат независимо от низкого результата THI.

Как проверить результат лечения: если THI заполняли до начала конкретной помощи, на контрольном приёме пациент снова отвечает на те же вопросы THI-R. Врач сравнивает сумму баллов и одновременно уточняет, улучшились ли сон, понимание речи, работа, общение и обычная деятельность. Срок повторной оценки зависит от лечения: например, через 30 дней при коррекции сна или после завершения настройки и периода привыкания к слуховому аппарату.

Практическая помощь при хроническом шуме

Этот раздел относится к стойкому шуму после исключения причин, требующих специального лечения. Помощь выбирают по той проблеме, которая сильнее всего ограничивает пациента: снижению слуха, нарушению сна, тревоге, постоянному прислушиванию к шуму или дискомфорту в тишине.

Таблица 5. Что врач может сделать при хроническом беспокоящем шуме

Что больше всего мешает пациенту	Что врач делает на текущем приёме	Дальнейшее лечение	Как оценить результат
Снижение слуха и трудности понимания речи.	Объясняет данные аудиометрии, уточняет ситуации, в которых пациент не понимает речь, и рекомендует до подбора аппарата уменьшать фоновый шум и располагаться ближе к собеседнику.	Сурдолог подбирает и настраивает слуховой аппарат при подтверждённой тугоухости, которая мешает пониманию речи и общению. При нормальном слухе аппарат не используют как самостоятельное средство маскировки шума [2, 3].	Пациент лучше понимает речь дома, на работе и в шумной обстановке; аппарат используется регулярно и не усиливает дискомфорт.
Страх, постоянное прислушивание к шуму, нарушение концентрации и отказ от обычной деятельности.	Объясняет результаты обследования и отсутствие признаков прогрессирующего поражения уха или нервной системы. Уточняет тревогу, настроение, постоянное прислушивание к шуму и занятия, от которых пациент отказался.	Когнитивно-поведенческая терапия помогает уменьшить страх, постоянный контроль шума и его влияние на жизнь; препараты назначают только при отдельно диагностированном тревожном или депрессивном расстройстве, а не как универсальное лечение тиннитуса [2, 3, 20].	Результат оценивают по возвращению пациента к работе, общению и обычным занятиям. THI заполняют повторно как дополнительную оценку: снижение суммы без улучшения повседневной жизни не считают достаточным результатом.
Нарушение сна.	Уточняет время засыпания, ночные пробуждения, режим сна, употребление кофеина и алкоголя, тревогу, храп и другие возможные причины бессонницы. Предлагает негромкий комфортный фон на ночь.	При хронической бессоннице методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Сумму и ответы THI используют как дополнительную оценку, если опросник заполняли до начала помощи. Если основная проблема — трудности засыпания и противопоказаний нет, врач может рассмотреть мелатонин 1,5–3 мг за 30–40 минут до сна как средство для коррекции сна, а не для устранения шума. Седативные и противотревожные препараты назначают только при установленном расстройстве, для которого они показаны [30–33].	Через 30 дней оценивают время засыпания, ночные пробуждения, утреннюю сонливость и дневное самочувствие. При отсутствии улучшения повторно уточняют диагноз бессонницы и меняют лечение; продолжение препарата без эффекта не обосновано.
Шум особенно заметен в тишине, но других выраженных проблем нет.	Предлагает негромкий нейтральный фон, который пациенту приятен: звук вентилятора, дождя, тихую музыку или радио. Фон не обязан полностью перекрывать шум и не должен быть громким [3].	Дополнительное направление и лекарство не требуются, если этот способ помогает и шум не ограничивает повседневную жизнь.	Пациенту легче отдыхать, засыпать или сосредоточиваться без увеличения громкости окружающего звука.

Медикаментозное лечение

Лекарства в этой лекции назначаются для подтверждённых заболеваний, сопровождающихся шумом, а не для любого звона в ушах. Бетагистин применяется при болезни Меньера, дименгидринат — кратковременно при её типичном приступе, дексаметазон — в схеме лечения подтверждённой внезапной нейросенсорной тугоухости. Мелатонин может применяться при нарушении сна после оценки его причин, но не является универсальным средством от тиннитуса. Антидепрессанты, противосудорожные препараты, антиэметики, бетагистин, витамины, растительные добавки и «сосудистые» средства не следует назначать как универсальное лечение хронического субъективного тиннитуса [2, 3, 30–33].

Приложение 1. Срок NICE, использованный в лекции

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — государственная экспертная организация Англии. В лекции использован один конкретный срок NICE: если шум сопровождается внезапным снижением слуха, которое развилось не более чем за 3 суток в течение последних 30 дней, пациент должен быть осмотрен в течение 24 часов [2]. Этот срок не относится к остальным случаям шума в ушах.

Приложение 2. Русская версия Tinnitus Handicap Inventory (THI-R)

Для клинической работы используют русскую версию THI без изменения вопросов. Полный текст опросника опубликован как дополнительный материал к исследованию Oron и соавт. [21]. Открыть страницу публикации и дополнительные материалы.

Перед заполнением врач объясняет пациенту, что THI не ищет причину шума и не решает вопрос о КТ, МРТ, лекарстве или слуховом аппарате. Опросник нужен, чтобы выбрать главную цель помощи и затем проверить, изменилась ли повседневная жизнь. Практический порядок работы приведён в таблице 4.

Приложение 3. Лекарственные препараты, упомянутые в лекции

Важно: в таблице приведены международные непатентованные наименования. Препарат назначают после подтверждения заболевания. Перед применением врач сверяет схему с инструкцией конкретного препарата, поскольку лекарственные формы, противопоказания и ограничения могут различаться.

Таблица 6. Краткие сведения о препаратах

Препарат	Для какого подтверждённого состояния применяется	Схема, использованная в лекции	Основные ограничения и зачем нужен контроль	Инструкция Vidal
Дексаметазон	Внезапная нейросенсорная тугоухость после подтверждения аудиометрией.	Российские рекомендации приводят пример внутривенной убывающей схемы: 24 мг в 1-й и 2-й дни, 16 мг в 3-й и 4-й дни, 8 мг в 5-й день, 4 мг в 6-й день, перерыв в 7-й день и 4 мг в 8-й день. Схему изменяют с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний [5].	Глюкокортикостероиды могут повышать артериальное давление и глюкозу крови, задерживать жидкость, обострять язвенную болезнь и инфекции. Артериальное давление и глюкозу оценивают до начала и во время лечения, поскольку выраженное повышение или другое осложнение требует изменить схему либо выбрать другой вариант терапии.	Дексаметазон в Vidal [24]
Бетагистин	Болезнь Меньера в межприступном периоде. Не используется как самостоятельное средство от хронического тиннитуса.	24 мг 2 раза в сутки в течение 2–3 месяцев и более; длительность определяют по частоте приступов и переносимости [7].	Не применяют при феохромоцитоме; осторожность требуется при язвенной болезни и бронхиальной астме. Если приступы не становятся реже или возникают выраженные диспептические либо аллергические реакции, лечение пересматривают.	Бетагистин в Vidal [25]
Дименгидринат	Кратковременное уменьшение вращательного головокружения, тошноты и рвоты при типичном приступе подтверждённой болезни Меньера.	50–100 мг 2–3 раза в сутки в первые сутки приступа; максимально до 3 суток [7].	Часто вызывает сонливость и снижает концентрацию. Учитывают закрытоугольную глаукому, гиперплазию предстательной железы, судорожные состояния и другие противопоказания. Во время приёма нельзя управлять транспортом; длительное применение мешает вестибулярной компенсации и не требуется.	Дименгидринат в Vidal [26]
Ацетазоламид	Короткие индивидуальные курсы при болезни Меньера; подтверждённая идиопатическая внутричерепная гипертензия.	При болезни Меньера российские рекомендации приводят прерывистые короткие курсы и требуют индивидуального подбора. При внутричерепной гипертензии схему определяет невролог по состоянию зрения, функции почек и переносимости [7, 28].	Препарат может вызвать парестезии, снижение калия, метаболический ацидоз и образование камней. Электролиты и кислотно-основное состояние проверяют, чтобы вовремя уменьшить дозу или отменить препарат при значимом нарушении; учитывают функцию почек и печени.	Ацетазоламид в Vidal [27]
Мелатонин	Нарушение засыпания после оценки причин бессонницы. В лекции не используется как универсальное средство от хронического тиннитуса.	По инструкции препаратов, зарегистрированных в России, обычно принимают 1,5–3 мг 1 раз в сутки за 30–40 минут до сна; максимальная суточная доза составляет 6 мг. В рандомизированном исследовании при хроническом тиннитусе применяли 3 мг на ночь в течение 30 дней [31, 32].	Возможны сонливость, головная боль, головокружение и снижение концентрации. Во время приёма не управляют транспортом и не употребляют алкоголь. Препарат противопоказан при беременности, грудном вскармливании, печёночной недостаточности, тяжёлой почечной недостаточности и аутоиммунных заболеваниях; конкретные ограничения сверяют с инструкцией выбранного препарата. Если через 30 дней сон не улучшился или появилась выраженная утренняя сонливость, лечение пересматривают.	Мелатонин в Vidal [32]

Литература

Гуненков А. В., Косяков С. Я. Ушной шум в практике ЛОР-врача. ISBN 978-5-907242-51-7.
National Institute for Health and Care Excellence. Tinnitus: assessment and management. NICE Guideline NG155. 2020. Открыть источник.
Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Tinnitus. 2024. Открыть источник.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Tinnitus. 2023. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Нейросенсорная тугоухость у взрослых». Одобрены Минздравом России; применяются с 1 января 2024 года. Открыть источник.
Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161 Suppl:S1–S45. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Болезнь Меньера». Одобрены Минздравом России; применяются с 1 января 2025 года. Открыть источник.
Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162 Suppl:S1–S55. Открыть источник.
Yaghi S, Engelter S, Del Brutto VJ, et al. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024. Открыть источник.
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026. Открыть источник.
Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol. 2020;22:31–45. Открыть источник.
Kim S, Byun JY, Park MS, Lee S. Pulsatile Tinnitus with a Dural Arterio-Venous Fistula Diagnosed by Computed Tomography-Angiography. J Audiol Otol. 2013;17:133–137. Открыть источник.
Park YH, Kwon HJ. Awake Embolization of Sigmoid Sinus Diverticulum Causing Pulsatile Tinnitus. Interv Neuroradiol. 2011;17:376–379. Открыть источник.
Sathya A, Nguyen TN, Klein P, et al. Endovascular vs surgical treatment of sigmoid sinus diverticulum causing pulsatile tinnitus: a systematic review. Interv Neuroradiol. 2024. Открыть источник.
Lee SJ, Lee SY, An GS, et al. Treatment Outcomes of Patients with Glomus Tympanicum Tumors Presenting with Pulsatile Tinnitus. J Clin Med. 2021;10:2348. Открыть источник.
Palade DO, et al. Paragangliomas of the Head and Neck: A Review of the Latest Diagnostic and Treatment Methods. Medicina. 2024;60:914. Открыть источник.
Joint Trauma System. Aural Blast Injury/Acoustic Trauma and Hearing Loss. Clinical Practice Guideline. 2025. Открыть источник.
National Institute for Occupational Safety and Health. Noise and Hearing Loss Prevention. Открыть источник.
Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156 Suppl:S1–S29. Открыть источник.
Fuller T, Cima R, Langguth B, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD012614. Открыть источник.
Oron Y, Sergeeva NV, Kazlak M, et al. A Russian adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory. Int J Audiol. 2015;54:485–489. Статья; дополнительные материалы.
Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:143–148. Открыть источник.
McCombe A, Baguley D, Coles R, et al. Guidelines for the grading of tinnitus severity. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26:388–393. Открыть источник.
Vidal. Дексаметазон: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Бетагистин: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Дименгидринат: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Ацетазоламид: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al. Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:1088–1100. Открыть источник.
Simonetti P, Vasconcelos LG, Gândara MR, et al. Hearing aid effectiveness on patients with chronic tinnitus and associated hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88 Suppl 3:S164–S170. Открыть источник.
Marks E, Hallsworth C, Vogt F, et al. Cognitive behavioural therapy for insomnia as a treatment for tinnitus-related insomnia: a randomised controlled trial. Cogn Behav Ther. 2023;52(2):91–109. Открыть источник.
Hurtuk A, Dome C, Holloman CH, et al. Melatonin: can it stop the ringing? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120(7):433–440. Открыть источник.
Vidal. Мелатонин: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Российское общество сомнологов. Консенсус по применению когнитивно-поведенческой терапии инсомнии в реальной клинической практике. 2025. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Потеря слуха, вызванная шумом». Одобрены Минздравом России. Открыть источник.

Вы читали отрывок из книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Правильная осанка человека: нарушения осанки и хронические заболевания. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 3 августа 2026

Лекция для врачей "Правильная осанка человека: нарушения осанки и хронические заболевания" (отрывок из книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.)

Осанка тела

Нормальная осанка и ее нарушения

Нужно различать вертикальную позу и осанку тела. Осанка (корень -сан-, «САНОВНИК», «приосаниться») — это привычная вертикальная поза (вертикальное положение тела) в покое и при движении, обусловленная индивидуальными особенностями человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Осанка является функциональным понятием, она непостоянна, так как формируется в процессе роста, развития человека, а также в период учебы, трудовой деятельности, занятий физическими упражнениями. Правильная осанка — это постоянное и непрерывное упражнение в течение всей жизни. Правильная осанка является одной из обязательных черт гармонически развитого человека, внешним выражением его телесной красоты и здоровья.

На характер осанки человека большое влияние оказывает позвоночник, так как он является связующим звеном всех частей скелета. В процессе эволюции все звенья тела расположились так, что обеспечивают ему вертикальное и уравновешенное положение без выраженного напряжения мышц и создают благоприятные условия для эффективного функционирования систем организма в основных привычных положениях. Чем равномернее распределяется вес тела вокруг линии, проходящей через центр тяжести, тем меньше нагрузка на мышцы. Масса головы — примерно 5 кг, рук — около 10 кг, а поскольку вес постепенно нарастает с увеличением силы гравитации от шейного отдела позвоночника к тазу, мышцы вынуждены интенсивно работать, чтобы контролировать основную массу тела. Именно поэтому размеры позвонков увеличиваются сверху вниз соответственно возрастающему весу тела.

Особенности осанки обусловлены расположением ОЦТ (общий центр тяжести), выраженностью изгибов позвоночного столба, углом наклона таза, расположением осей нижних конечностей, формой грудной клетки и тонусом мускулатуры. Осанка определяется двигательным стереотипом, скелетным равновесием и мышечным балансом. Однако основную гравитационную функцию выполняет позвоночный столб, состоящий из позвоночно-двигательных сегментов и физиологических изгибов, в плоскости которых происходит компенсация гравитационной нагрузки. Благодаря физиологическим изгибам позвоночный столб выполняет рессорную функцию, защищает головной и спинной мозг от сотрясения, увеличивает устойчивость, подвижность и способен адаптироваться к статическим и динамическим нагрузкам.

Правильная осанка способствует нормальной деятельности двигательного аппарата и организма в целом. Ее характеризует симметричное развитие правой и левой частей тела: лопатки расположены симметрично, плечи на одном уровне и слегка развернуты, живот подтянут, ноги прямые, своды стоп нормальные, мышцы хорошо развиты.

Наиболее физиологична нормальная осанка, при которой позвоночник имеет нормальные изгибы. В сагиттальной плоскости четыре изгиба: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и кифоз сросшихся между собой крестцовых позвонков. Изгибы функционально необходимы для того, чтобы позвоночный столб имел оптимальную возможность амортизировать в процессе движения. Изгибы позвоночного столба увеличивают его резистентность к осевой компрессии (рис. 2.1).

В сагиттальной плоскости нарушения осанки характеризуются как кифотическая, сутулая, лордотическая и выпрямленная (рис. 2.2).

Кифотическая (круглая спина) — сильно выраженный грудной кифоз, захватывающий часть поясничного отдела позвоночного столба, шейный и поясничный лордозы сглажены, голова и шея смещены кпереди, грудная клетка уплощена, плечи опущены, лопатки не прилегают к ребрам, имеют крыловидную форму, спина округлая, живот смещен кпереди или отвисает, ягодицы уплощены.

Рис. 2.1. Изгибы позвоночника при нормальной осанке: 1 — крестцовый кифоз; 2 — поясничный лордоз; 3 — грудной кифоз; 4 — шейный лордоз (Капанджи А.И., 2009)

Рис. 2.2. Виды нарушений осанки: а — кифотическая; б — сутулая; в — лордотическая; г — выпрямленная (Дубровский В.И., Федорова В.Н., 2003)

Устойчивость тела достигается за счет небольшого сгибания ног в коленях. Уменьшается возможность полного разгибания в плечах из-за укорочения грудных мышц. Мышцы туловища в таком положении ослаблены, поэтому принять правильную осанку можно лишь на короткое время. Этот вариант нарушений осанки встречается наиболее часто (рис. 2.2, а).

Сутулая (кругло-вогнутая спина) — значительно выражен грудной кифоз и уменьшен поясничный лордоз, увеличен угол наклона таза, ягодицы резко смещены кзади, талия укорочена, голова, шея и плечи наклонены кпереди, грудная клетка уплощена. Сопровождается недоразвитием мышц брюшного пресса, что обусловливает опускание внутренних органов (рис. 2.2, б).

Лордотическая (плоско-вогнутая спина) — уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе, грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены, ягодицы смещены кзади, таз наклонен кпереди, линия ОЦТ туловища проходит впереди тазобедренных суставов, шейный лордоз и грудной кифоз уплощены, а поясничная область позвоночного столба имеет выраженный лордоз (рис. 2.2, в).

Выпрямленная (плоская спина) — сглаженность физиологических изгибов позвоночного столба, наклон таза уменьшен, лопатки имеют крыловидную форму (внутренние края и нижние углы лопаток расходятся в стороны), грудная клетка недостаточно выпуклая, смещена кпереди, нижняя часть живота выдается вперед. Такая форма позвоночника функционально неполноценна из-за резкого снижения ее рессорной функции (рис. 2.2, г).

Во фронтальной плоскости нормальная осанка тела предусматривает симметричное расположение правой половины относительно левой и их костных структур, например надплечий, нижних концов ребер, подвздошных костей и т.д. (рис. 2.3).

Нарушение осанки во фронтальной плоскости сопровождается образованием сколиотических изменений позвоночника в виде С- или S-образной дуг, которые бывают право- и левосторонними (рис. 2.4).

Следует отличать сколиотическую осанку от сколиотической деформации позвоночного столба. В обоих случаях наблюдается асимметрия позвоночного столба, но в первом случае изменения носят функциональный характер, обусловлены дисбалансом мышечного тонуса и, как правило, обратимы. Сколиотическая деформация позвоночника сопровождается ротационным смещением позвонков с формированием необратимых или частично обратимых изменений на уровне позвоночных двигательных сегментов и их суставов.

Рис. 2.3. Симметричное расположение основных костных структур во фронтальной плоскости

Нарушение осанки во фронтальной плоскости сопровождается образованием сколиотических изменений позвоночника в виде С- или S-образной дуг, которые бывают право- и левосторонними

Рис. 2.4. С-образная право- и левосторонняя (а, б) и S-образная сколиотическая дуга позвоночника (в) с нарушением осанки во фронтальной плоскости

Функции осанки — предохранение ОДА (опорно-двигательный аппарат) от перегрузки и травмы за счет рационального выравнивания сегментов тела и баланса мышц, выполнение простых и сложных движений с максимальной амплитудой движений всех суставов и минимальными энергетическими затратами. Кроме этого, осанка является показателем психоэмоциональных особенностей человека.

Нарушения осанки могут приводить к нарушениям подвижности позвоночника, постурального баланса и работы внутренних органов. При функциональном нарушении осанки всегда выявляется мышечный дисбаланс.

Возрастные изменения осанки

С возрастом происходят закономерные изменения ОДА, особенно позвоночника. До 13 лет растут и развиваются все ткани межпозвоночных дисков, затем этот процесс резко замедляется, и у взрослых совсем останавливается. К 20—25 годам в дисках исчезают кровеносные сосуды, после чего их питание осуществляется путем диффузии из окружающих тканей.

Рис. 2.6. Возрастные изменения осанки: а — осанка в молодом и среднем возрасте; б — осанка в пожилом возрасте; в — осанка в старческом возрасте (Louis R., 1985)

Студенистое ядро постепенно замещается волокнистой соединительной тканью, прорастающей из фиброзного кольца. В пожилом и старческом возрасте длина позвоночного столба уменьшается на 5—10 см вследствие уменьшения толщины межпозвоночных дисков (рис. 2.5, см. цв. вклейку) и увеличения изгибов позвоночного столба, особенно увеличения грудного кифоза. Вследствие этого закономерно меняется осанка (рис. 2.6). Если при этом смещается центр тяжести тела, то происходит нарушение постурального баланса.

Взаимные влияния осанки и функционирования органов

Функциональные нарушения, происходящие при изменениях и нарушениях осанки, затрагивают все физиологические системы, в первую очередь вегетативное обеспечение. Нарушения осанки ведут к ухудшению работы дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем и неблагоприятно сказываются на функции иммунной системы.

В первую очередь осанка очень тесно связана с типом и глубиной дыхания. Дыхание — это физиологический процесс, который обеспечивает организм кислородом. Это рефлекторный акт, который совершается без вмешательства человеческого сознания, поэтому, как правило, в повседневной жизни человек не задумывается о качестве дыхания.

Главной дыхательной мышцей является диафрагма — куполообразная эластичная мышца, прикрепляющаяся к ребрам и позвоночнику. Своей выпуклой стороной она направлена к грудной клетке и отделяет ее от брюшной полости. Диафрагма выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая функция заключается в поддержании разницы давления между органами брюшной и грудной полостей. Динамическая функция — это естественный массаж всех органов живота, осуществление основного объема вентиляции легких, обеспечение оттока крови от органов брюшной полости и притока крови к сердцу. Исходя из этого, диафрагму можно назвать «насосом» и «вторым венозным сердцем».

Для оценки влияния функции дыхания на осанку следует учитывать физиологические особенности и параметры дыхательных синергий. Различают два типа дыхательных движений:

расширение грудной клетки в сагиттальной плоскости, что наиболее характерно для верхней группы ребер — с I по VI;
расширение грудной клетки во фронтальной плоскости, что наиболее характерно для нижней группы ребер — с V по X.

Обычный спокойный вдох реализуется сокращением диафрагмы и наружных межреберных мышц. При форсированном вдохе во время физической нагрузки подключаются вспомогательные дыхательные мышцы туловища и шеи — малая и большая грудная, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная и др. При вдохе диафрагма опускается, ребра поднимаются, расстояние между ними увеличивается. Обычный спокойный выдох происходит пассивно, за счет расслабления инспираторных мышц. При форсированном выдохе во время физической нагрузки подключаются внутренние межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки. При выдохе диафрагма поднимается, увлекая за собой содержимое брюшной полости, ребра перемещаются книзу, расстояние между ними уменьшается.

Правильное диафрагмальное дыхание способствует наиболее оптимальному насыщению крови кислородом, а также венозному возврату к сердцу. Гиподинамия, связанная с «офисным» стилем жизни большинства людей, или неправильно организованный физический труд приводят к рефлекторному выключению диафрагмы. Организм находит выход из этой ситуации с помощью сокращения дополнительных мышц вдоха: лестничных мышц шеи, малых грудных мышц и других мышц-сгибателей шеи и туловища. Длительное сокращение этих мышц достаточно быстро формирует патологический тип осанки сгибательного характера и включает другие компенсаторные механизмы. Человек начинает дышать преимущественно только верхними отделами грудной клетки и задействует область надплечья. Другим механизмом адаптации к нарушенному дыханию является прогрессирующее опущение внутренних органов и тазового дна, а также значительное вентральное смещение головы и шейного отдела позвоночника — протракция шеи. При этом еще больше нарушается баланс в сагиттальной плоскости, что приводит к избыточной нагрузке на мышечно-суставной комплекс всех отделов позвоночника и сами позвонки.

Дезадаптация дыхательной системы может быть проявлением дисфункции легких или иметь вторичное происхождение, обусловленное фиксацией связочного аппарата плеврального купола, легких и диафрагмы. Плевральный купол фиксируется к позвоночнику и I ребру с помощью трех связок, ориентированных во фронтальной, сагиттальной и косой плоскостях. Между собой на уровне средостения легкие соединены при помощи межлегочных связок, которые ограничивают избыточное расхождение легких на вдохе, а между перикардом и каждым легким — перикардиально-легочными связками.

Клинически дисфункция диафрагмы, связочного аппарата легких и средостения проявляется постоянной или острой болью за грудиной, которая усиливается при форсированном дыхании, сопровождающем физическую нагрузку, болью в грудном отделе позвоночника и лопатках, ограничением амплитуды бокового наклона в сторону, противоположную плевральной фиксации, например после перенесенной пневмонии, и, конечно, нарушением постурального баланса. Дисфункции органов дыхания нередко опосредуются соматическими фиксациями грудино-реберных и реберно-позвоночных суставов.

К сожалению, физиология тела человека такова, что по достижении определенного возраста диафрагма перестает приспосабливаться к изменениям условий жизнедеятельности, что проявляется ограничением ее подвижности и компенсаторным вовлечением в процесс дыхания дополнительных мышц вдоха. Для коррекции этого процесса используются не только специальные остеопатические приемы, но и физические упражнения, в первую очередь дыхательные. Они будут описаны ниже.

Чаще всего осанка нарушается в сагиттальной плоскости. При увеличении грудного кифоза и выпрямлении поясничного лордоза происходит ограничение подвижности в грудино-реберных суставах, что сопровождается снижением жизненной емкости легких, дисфункцией диафрагмы, а это, в свою очередь, вызывает опущение внутренних органов брюшной полости и тазового дна (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Снижение жизненной емкости легких при нарушении осанки в сагиттальной плоскости

Ухудшение дыхания, вентральное и каудальное смещение органов брюшной полости в свою очередь могут привести к смещению центра тяжести, что будет способствовать развитию постуральных нарушений. В этой ситуации дальнейшие изменения осанки носят вторичный характер и зависят от нарушения функции органов и систем организма.

Нарушения осанки и нефизиологическая поза сопровождаются не только дисфункцией органов дыхания, но и нарушениями кровообращения, связанными с неправильным перераспределением гидростатического давления. Клинически подобные нарушения характеризуются неправильным регулированием циркуляции крови по сосудам, адаптационным изменением величины артериального давления и сердечного ритма, появлением отеков, преимущественно периферического расположения, недостаточным поступлением питательных веществ и кислорода к тканям, а также избыточным накоплением продуктов обмена в интерстиции.

Важнейшей системой, функция которой очень тесно зависит от правильной осанки, считается система пищеварения. Она представлена наибольшим количеством органов, имеющих территориальное отношение ко всем осевым регионам тела человека и расположенных в непосредственной близости от позвоночного столба. Например, петли тонкой кишки фиксированы брыжейкой, которая непосредственно прикрепляется к верхним поясничным позвонкам, а капсула печени прикреплена связками к ребрам, грудине и диафрагме. Именно поэтому нарушения осанки могут привести к дисфункции системы органов пищеварения, их птозу или спазмированию. С другой стороны, дисфункции органов пищеварения также могут вызывать нарушения осанки. Причем в этом случае осанка может быть нарушена не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскости (рис. 2.8). Эта ситуация также часто встречается в остеопатической практике.

Мочевыделительная и половая системы также взаимозависимы с правильной осанкой. Например, известно, что одним из механизмов фиксации почек является наличие поясничного лордоза с вершиной на уровне III поясничного позвонка. Уменьшение величины поясничного лордоза обычно происходит при избыточной экстензии крестца, которая в свою очередь может быть связана с напряжением мышц тазового дна и органов репродуктивной системы.

Таким образом, нарушения осанки и функций различных органов и систем организма взаимно обусловлены. Компенсированные нарушения осанки обычно не влияют на постуральный баланс. Если происходит декомпенсация, то нарушенная осанка может перерасти в нарушение постурального баланса.

Рис. 2.8. Нарушение осанки во фронтальной плоскости при дисфункции печени

Учитывая сложные нейродинамические взаимосвязи осанки и систем жизнеобеспечения человека, решение вопроса об их причинно-следственных взаимоотношениях и их приоритетности представляет для остеопата весьма трудную задачу. Ее успешное решение будет зависеть от знаний функциональной анатомии и физиологии, владения пальпаторными навыками и визуализацией, а также нейродинамическими мышечными и постуральными тестами.

Нарушение осанки не является заболеванием, поэтому при своевременно начатых оздоровительных мероприятиях оно не прогрессирует и обратимо. Тем не менее нарушение осанки постепенно может привести к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь негативно влияет на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Нарушение осанки становится одной из причин многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости, дисбаланса в состоянии мышц и связочного аппарата. Заболевания, связанные с искривлением позвоночника, значительно снижают уровень работоспособности уже начиная с юношеского возраста. Типичные «детские» болезни позвоночника — юношеский кифоз и сколиоз — считаются системными (то есть общими) заболеваниями, которые часто сопровождают нарушения обмена веществ.

Несмотря на то что нарушения осанки сами по себе не являются болезнью, они создают условия для заболеваний не только позвоночника, но и внутренних органов. Плохая осанка — это или проявление болезни, или состояние предболезни. Главная опасность нарушений осанки состоит в том, что при этом ничего не болит до тех пор, пока не начнутся дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и дугоотростчатых суставах позвонков.

Плохая осанка снижает запас прочности организма: сердце бьется в тесной грудной клетке, зажатая грудная клетка и смещенные кпереди плечи не дают расправиться легким, а выпяченный живот нарушает нормальное положение органов брюшной полости. Уменьшение физиологических изгибов позвоночника, особенно в сочетании с плоскостопием, приводит к постоянным микротравмам головного мозга и повышенной утомляемости, головным болям, нарушениям памяти и внимания.

«Оседание» позвоночника — процесс длительный и часто начинается еще в подростковом возрасте. Медленное разрушение хряща и ослабление мышечной ткани и связок могут идти незаметно в течение долгого времени. От неправильного образа жизни позвоночник становится жестким и деформируется, хрящи и диски между позвонками подвергаются дегенеративным изменениям, в результате которых позвоночник теряет свои амортизационные свойства. Деформация позвонков и всего позвоночного столба приводит к уменьшению просвета и отеку межпозвоночных отверстий, через которые выходят спинномозговые нервы — продолжения корешков сегментов спинного мозга, и смещению межпозвоночного диска кзади. Раздражение и последующая компрессия спинномозговых нервов в межпозвоночных отверстиях и воздействие на них смещенного диска провоцируют корешковые боли различной локализации, головные боли, головокружения и многие другие симптомы. Поскольку рядом с позвоночником от основания черепа до копчика проходит симпатический ствол, который соединен нервными волокнами со спинномозговыми нервами, раздражение последних будет вызывать расстройства вегетативной нервной системы и соответствующих органов.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник"

Авторы: Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Учебник по этой дисциплине издается впервые. В нем рассмотрены подвижность суставов и позвоночника, осанка тела, система поддержания постурального баланса, организация физиологических синергий. Подробно описаны факторы риска постуральных и двигательных нарушений, методы их исследования и профилактики.

Издание предназначено студентам и ординаторам медицинских вузов, обучающимся по специальности “Остеопатия”, слушателям программы профессиональной переподготовки и программ повышения квалификации врачей по специальности “Остеопатия”в системе дополнительного профессионального образования, а также будет полезно при обучении врачей физической и реабилитационной медицины, ортопедов, неврологов, педиатров и др.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник" - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Глава 1. Строение и функционирование системы поддержания постурального баланса человека

1.1. Основные понятия постурологии

1.2. Краткая история постурологии

1.3. Элементы биомеханики тела человека

1.4. Анатомо-физиологическая характеристика сенсорных входов постуральной системы

1.5. Нервная регуляция позы и мышечного тонуса

1.5.1. Спинальные рефлексы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса и поддержание позы

1.5.2. Роль отделов головного мозга в регуляции мышечного тонуса и поддержании позы

1.6. Функциональная система поддержания постурального баланса

Контрольные вопросы

Глава 2. Осанка тела

2.1. Нормальная осанка и ее нарушения

2.2. Возрастные изменения осанки

2.3. Взаимные влияния осанки и функционирования органов

2.4. Методы исследования осанки

2.5. Факторы риска и методы профилактики нарушений осанки

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Контрольные вопросы

Глава 3. Нарушения постурального баланса

3.1. Возрастные изменения системы постурального баланса

3.2. Факторы риска нарушений постурального баланса

3.3. Методы исследования постурального баланса

3.3.1. Пассивные постуральные тесты

3.3.2. Активные статические и динамические постуральные тесты

3.4. Инструментальные методы исследования постурального баланса

3.5. Опорная функция стопы и методы ее исследования

Контрольные вопросы

Глава 4. Подвижность позвоночника и суставов

4.1. Факторы, влияющие на подвижность суставов

4.2. Факторы риска развития дегенеративных заболеваний суставов

4.3. Подвижность позвоночника и факторы, влияющие на нее

4.4. Методы исследования подвижности позвоночника

4.5. Методы исследования подвижности суставов

Контрольные вопросы

Глава 5. Организация физиологических синергий

5.1. Организация движений покоя и локомоторного акта (физиологических синергий)

5.2. Методы исследования синергий

5.3. Функциональный нейродинамический мануальный мышечный тест и его интерпретация

5.4. Факторы риска и причины нарушений физиологических синергий

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Контрольные вопросы

Глава 6. Методы профилактики постуральных и двигательных нарушений

6.1. Взаимосвязи постурального баланса, подвижности суставов и физиологических синергий

6.2. Постуральная гигиена

6.3. Безопасная и комфортная работа за компьютером

6.4. Профилактика нарушений постурального баланса с помощью активизации диафрагмы и мышц тазового дна

6.5. Профилактика нарушений постурального баланса и подвижности в суставах с помощью постизометрической релаксации мышц

6.6. Профилактика нарушений постурального баланса с помощью проприоцептивных упражнений

6.7. Профилактика нарушений физиологических синергий

Контрольные вопросы

Глава 7. Место постуральных и двигательных нарушений в классификации соматических дисфункций

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие книге "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник" - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Вы держите в руках первый учебник по дисциплине «Профилактика постуральных и двигательных нарушений», рекомендованный для подготовки обучающихся по программе специалитета «Остеопатия».

В книге рассмотрены подвижность суставов и позвоночника, осанка тела, система поддержания постурального баланса, организация рефлекторных физиологических синергий с точки зрения факторов, на них влияющих, в том числе факторов риска различных нарушений. Подробно представлены методы исследования и профилактики постуральных и двигательных нарушений. Авторы не затрагивают необратимые структурные нарушения, такие как органические поражения нервной системы, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и пр.) и т.п. Описаны только потенциально обратимые нарушения, которые развиваются вследствие неправильного образа жизни, психоэмоциональных или механических травм. Следовательно, зная факторы риска и причины их развития, можно проводить профилактику этих нарушений, в том числе у здоровых людей.

Опорно-двигательный аппарат состоит из активных (скелетные мышцы, управляемые центральной нервной системой) и пассивных (кости, суставы, фасции и т.п.) элементов. Пассивные соединительнотканные элементы двигаются вследствие сокращения мышц, то есть центральная нервная система и мышцы организуют активные движения. Соединительнотканные структуры обладают пассивной подвижностью. Все части опорно-двигательного аппарата тесно связаны друг с другом, и нарушения активных движений и подвижности сочетаются друг с другом. На наш взгляд, если эти нарушения потенциально обратимы, то правомочно называть их функциональными двигательными нарушениями.

Тело человека, состоящее из множества подвижных звеньев, неустойчиво в вертикальном положении в связи тем, что две трети тела находится выше общего центра массы. В обеспечении постурального баланса принимают участие практически все отделы нервной и опорно-двигательной систем. Параметры динамической стабилизации вертикального положения тела служат своеобразным индикатором здоровья, состояния функционального развития организма, физической подготовленности.

Физиологически тело человека в своем движении подчинено трем законам: равновесия (гомеостаза), экономии энергии, комфорта (отсутствия боли). Отсюда вытекают следующие задачи: в вертикальном положении, при минимальной площади опоры, которая ограничивается поверхностью двух стоп, быть одновременно и устойчивым в статике, и легким в движении, при этом в каждом из состояний тратить минимум энергии. В условиях дисфункции нарушается гармония, возникает приоритет комфорта, который подавляет экономию энергии, а неоптимальный статический и динамический стереотип приводит к дополнительным энергетическим затратам в нервной системе, в тканях и мышцах. Патобиомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецепторами, нарушают «схему тела», что обычно приводит к неадекватным эфферентным командам на сокращение мышц, формированию неоптимального статического и динамического стереотипов.

Человек с нарушением постурального баланса постоянно затрачивает основную часть своей энергии на борьбу с «остановленным падением». Удержание равновесия становится сложной задачей, истощающей опорно-двигательную систему, что рано или поздно приводит к ее дезадаптации, а длительное существование мышечного напряжения — к формированию миофасциального болевого синдрома. В этой ситуации снижается адекватность мышечной нагрузки к предъявляемым требованиям, нарушается постуральная схема тела и многократно возрастает риск возникновения травм. За постуральными нарушениями скрывается огромное число клинических симптомов, таких как утомляемость, раздражительность, головокружение, дорсалгии, люмбалгии, цервикалгии, тендиниты, функциональные боли в нижних конечностях и др.

Данный учебник представляет собой синтез теоретических знаний и конкретных практических рекомендаций, включая постуральную гигиену, комплексы упражнений и правила ходьбы. Вы можете использовать эти рекомендации в своей жизни, а также взять их на вооружение в будущем при работе с пациентами.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru