Ревматология. Оценка ревматических и скелетно-мышечных симптомов. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ревматология. Оценка ревматических и скелетно-мышечных симптомов" (отрывок из книги "Ревматология. Оксфордский справочник" - Клуни Г., Уилкинсон Н., Никифору Е., Джейдон Д.)
Оценка ревматических и скелетно-мышечных симптомов
Введение
У взрослых и детей заболевания опорно-двигательного аппарата, воспалительные и аутоиммунные заболевания могут проявляться по-разному. Симптомы могут быть простыми и локализованными (например, боль в определенной области) или общими и неспецифическими (например, лихорадка или утомляемость при генерализации патологического процесса). При оценке времени появления симптомов и их характера важно выяснить следующее.
- Почему пациент обратился именно в это время?
- Как симптомы влияют на эмоциональное и функциональное состояние пациента?
- Индивидуальное восприятие, страх или культурные особенности, которые могут изменить (усилить или ослабить) характер описания симптомов.
- Какие страхи, убеждения и другие факторы могут препятствовать эффективному лечению?
- Одинаковые заболевания могут проявляться по-разному в зависимости от возраста (т. е. у детей, взрослых и пожилых пациентов).
В этой главе процесс оценки симптомов разделен на две части. В первой части описывается процесс оценки симптомов у взрослых, во второй — у детей и подростков.
Скелетно-мышечная боль у взрослых
Введение
Некупируемая скелетно-мышечная боль (СМБ) или СМБ неясной этиологии является наиболее частой причиной обращения к ревматологу.
- Боль — субъективное ощущение, которое зависит от многих факторов: физической или биологической причины боли, отношения к ней пациента, степени влияния на функции, изменения эмоциональной или поведенческой реакции.
- На эмоциональную окраску боли влияют культурные, языковые и религиозные различия. Таким образом, боль для многих — это не просто неприятное ощущение, а по сути, «эмоциональное переживание».
- Восприятие боли индивидуально.
Локализация боли
Взрослые обычно точно определяют локализацию суставной и мышечной боли, хотя в ревматологии существуют состояния, при которых это бывает трудновыполнимой задачей (табл. 1.1).
- Взрослые пациенты не всегда могут точно дифференцировать околосуставную и суставную боль. Так, при бурситах, тендинитах и других повреждениях мягких тканей пациенты жалуются на «боль в суставах». В этом случае точную локализацию боли необходимо определить при физикальном обследовании.
- Боль может иметь четкую локализацию, но располагаться удаленно от места повреждения. Например, боль в межлопаточной области может возникать при патологии шейного отдела позвоночника, а боль в правом плечевом суставе — при остром холецистите.
- Боль при неврологических нарушениях, а также ишемическую и висцеральную боль трудно локализовать, поэтому пациенты могут по-разному описывать подобную боль.
- Костная боль обычно носит постоянный характер, вызывает нарушения сна и, в отличие от мышечной, синовиальной, связочной или сухожильной боли, не меняется при движениях. Возможными причинами костной боли могут быть переломы, опухоли и нарушения метаболизма костной ткани. Такая постоянная локальная боль, нарушающая сон, является показанием к тщательному обследованию пациента.
- Характеристики распределения боли связаны с конкретными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Например, при ревматической полимиалгии (РПМ) наиболее часто поражается плечевой пояс и тазобедренные суставы, а при ревматоидном артрите (РА) наблюдается симметричное поражение суставов, преимущественно кистей и стоп.
- Болевые ощущения, возникающие при разной патологии, могут накладываться друг на друга, особенно у пожилых пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями. Например, боль в нижних конечностях может наблюдаться при остеоартрите (ОА) тазобедренного и (или) коленного сустава, заболеваниях периферических кровеносных сосудов и дегенеративных изменениях в поясничном отделе позвоночника.
Таблица 1.1. Клинические признаки состояний с нечеткой локализацией боли у взрослых
| Патологическое состояние | Клинические признаки |
|---|---|
| Периартикулярная боль в области плечевого сустава | Боль иррадиирует в область прикрепления дельтовидной мышцы (характерный признак повреждения вращательной манжеты и неспецифический признак другой патологии) |
| Синдром запястного канала | Ночные парестезии и (или) боль, часто диффузная; пациенты часто жалуются на вовлечение всех пальцев, однако необходима тщательная оценка для выявления нарушения функции V пальца |
| Тендинит или энтезит средней ягодичной мышцы | Боль в ночное время (проявляется в положении лежа на пораженной стороне) |
| Синовит тазобедренного сустава | Боль в области паха и (или) наружной поверхности бедра, иррадиирующая в направлении коленного сустава |
Характер боли
Некоторым пациентам бывает трудно описать боль или оценить ее интенсивность. Определение характера боли часто помогает установить ее причину. При неорганических болевых синдромах взрослые пациенты используют характерные дескрипторы для описания боли (табл. 1.2).
- Жгучая боль, гиперпатия (чрезмерный ответ на болевой стимул) и аллодиния (появление боли в ответ на раздражение, которое в обычных условиях ее не вызывает) могут возникать при неврологической патологии или в результате центральной сенситизации.
- Следует обращать внимание на изменение характера хронической боли, так как это может свидетельствовать о присоединении другого патологического процесса (например, перелом или септический артрит у пациента с РА).
- Повторное, приукрашенное, многословное описание своих ощущений («катастрофическая боль») характерно для болевых синдромов неорганического генеза, но может быть связано с культурными особенностями пациента. Пациент может использовать такие дескрипторы во время консультации или при проведении осмотра.
Таблица 1.2. Терминология Макгилловского опросника боли для дифференциальной диагностики органического и неорганического болевого синдрома (у взрослых)
| Органическая боль | Неорганическая боль |
|---|---|
| «Долбящая» | Пульсирующая |
| Подобная «удару тока» | «Подобная выстрелу» |
| Колющая | Пробивающая («подобная выстрелу») |
| Острая | Полосующая |
| Давящая | Раздавливающая |
| Горячая | Палящая |
| Тупая | Раскалывающая |
| Ноющая | Мучительная |
| Разлитая | Пронизывающая |
| Раздражающая | Невыносимая |
| Утомляющая | Изматывающая |
| Вызывает страх | Вызывает ужас |
| Сжимающая | Разрывающая |
«Механическая» боль при травме или повреждении тканей у взрослых
Как правило, при механических нарушениях боль усиливается при движениях и уменьшается в покое. Это не означает, что в покое боль отсутствует; при тяжелых механических повреждениях и дегенеративных заболеваниях боль вызывает нарушения сна.
- Знание анатомии и функциональной анатомии (биомеханики) позволяет выявить поврежденные структуры, однако оценка боли у детей может вызывать трудности.
- Боль, возникающая при мышечном спазме (особенно в области спины), может в определенной степени маскировать локализацию механической боли.
Скелетно-мышечная боль воспалительного характера у взрослых
Как правило, боль воспалительного характера возникает в покое или в начале движений, например при вставании с кровати или после длительной поездки на автомобиле.
- Пациенты, испытывающие скелетно-мышечную боль воспалительного характера, часто жалуются на «скованность».
- Боль в суставах при РА, воспалительном ОА и поражении периферических суставов при псориатическом артрите (ПсА) или аксиальном спондилоартрите (аксСпА) может возникать при пробуждении и уменьшаться после начала движений.
- При боли в спине у молодых пациентов необходимо исключить аксСпА [ночная боль, боль и скованность в утренние часы, уменьшающиеся после начала движений; устранение или значительное уменьшение боли при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); сопутствующая боль аналогичного характера в области таза и ягодиц].
Выявление боли у взрослых пациентов с помощью различных приемов
Выявление боли или неприятных ощущений с помощью разных методик осмотра может помочь в установлении диагноза.
- С помощью пальпации и выполнения пассивных и активных движений можно воспроизвести боль и определить локализацию патологического процесса. Это требует определенных навыков и хорошего знания анатомии.
- Трактовка симптомов и результатов проводимых тестов в значительной степени зависит от личностных качеств и опыта врача. Интерпретируя результаты, следует учитывать условия проведения осмотра и эффект субъективной оценки.
- Пальпацию и оценку пассивного объема движений выполняют, когда пациент находится в расслабленном состоянии.
- Понятие «пассивные движения» предполагает, что расслабление мышц и сухожилий, окружающих сустав, позволяет исключить их как источник боли. Теоретически в этом случае объем пассивных движений ограничивается только из-за боли в самом суставе. Это предположение не лишено недостатков, поскольку при пассивном движении невозможно полностью исключить некоторое смещение мягких тканей. В некоторых случаях (например, при повреждении мышц вращательной манжеты плеча) боль в суставе может возникать при пассивных движениях, что связано с подвывихом или ущемлением мягкотканных структур.
- При пальпации мышц и сухожилий следует помнить о возможном возникновении миофасциальной боли (особенно в области шеи и плечевого пояса). Считается, что миофасциальная боль возникает при активации триггерных точек, расположенных в определенных участках мышц. Активные триггерные точки довольно болезненны.
- При пальпации триггерных точек определяются болезненные тяжи. Неясно, являются ли триггерные точки и болевые точки при фибромиалгии одним и тем же.
- При некоторых повреждениях боль возникает преимущественно при движениях и не выявляется при статической пальпации (например, энтезит). Не следует игнорировать жалобы на локальную боль (или считать боль отраженной), если ее не удается выявить при статическом осмотре. В некоторых случаях боль возникает только при движении или функциональной нагрузке.
- Иногда определить локализацию патологического процесса помогает введение местного анестетика в пораженную область. Например, при введении анестетика в субакромиальное пространство наблюдается существенное уменьшение боли при импинджмент-синдроме плечевого сустава. Однако этот метод позволяет получить достоверный результат только при точном локальном введении анестетика, а надежность метода продемонстрирована лишь в нескольких строго контролируемых исследованиях. При местном осмотре необходимо оценить проксимальные структуры и суставы.
- Как правило, боль распространяется в дистальном направлении, поэтому при поражении одного сустава могут возникать симптомы в смежном дистальном суставе.
Другие симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу (у взрослых)
Скованность
Пациенты с ревматическими заболеваниями часто обращаются с жалобами на скованность. Скованность может быть проявлением воспаления или механических нарушений (например, ограничение движений при отеке). Кроме того, пациенты могут жаловаться на скованность при ограничении объема движений из-за боли.
- Скованность часто усиливается после периода покоя. Кратковременная скованность (менее 30 мин после начала движений) не является значимым симптомом. Скованность, сохраняющаяся более 30 мин после начала движений (часто до нескольких часов), — характерный симптом воспалительного артрита.
- В здоровых суставах также может возникать скованность. Для ее устранения некоторые люди намеренно хрустят суставами.
- Тугоподвижность может быть проявлением фиброза тканей; например, при фиброзе сухожилий образуются узелки, которые в своих наиболее крайних проявлениях могут блокировать движение сухожилия или провоцировать щелчки.
- Скованность может возникать в следующих случаях: синовит суставов или сухожилий, отек, воспаление подкожной клетчатки, гематома или варикозное расширение вен, ганглии (часто в области лучезапястного сустава), тофусы (пальцы рук и ног), кисты или узлы (например, узлы в области локтевых суставов при РА или узлы в толще ладонной фасции при контрактуре Дюпюитрена).
Отек
- Жалобы пациента на отек не всегда соответствуют действительности. Необходимо подтвердить наличие отека при осмотре или получить убедительное описание этого симптома при тщательном сборе анамнеза.
- При компрессии или раздражении нервов может создаваться ложное впечатление отека (напоминает ощущения, которые возникают при введении местного анестетика во время стоматологических процедур), поэтому при синдроме запястного канала пациенты могут жаловаться на отек.
Щелчки, треск и хруст
- При описании симптомов пациенты часто жалуются на хруст в суставах, что может вызывать некоторое беспокойство. Однако «хруст» различных структур не является специфическим признаком патологии.
- При намеренном хрусте в суставах звук возникает в результате быстрого увеличения объема газа (воздуха) в замкнутом пространстве.
- Однако «щелчки» могут свидетельствовать о структурных нарушениях [например, импинджмент-синдром тазобедренного сустава, многоплоскостная нестабильность плечевого сустава при гипермобильном типе синдрома Элерса—Данло (СЭД)] и с большей долей вероятности указывают на патологию, чем «хруст».
Общие (конституциональные) симптомы
При ревматических заболеваниях могут наблюдаться такие симптомы, как утомляемость, повышение температуры тела, чрезмерное потоотделение.
- Важно выяснить, что пациент подразумевает под утомляемостью, отличая ее от недостатка сна, ухудшения физической подготовленности или специфической мышечной слабости.
- У многих пациентов утомляемость возникает при системных заболеваниях, анемии, эндокринных или метаболических нарушениях. Кроме того, существуют психосоциальные причины утомляемости (фрустрация, стресс, тревожность, нарушение сна).
- Часто данные об утомляемости можно получить только при активном ведении опроса, поскольку некоторые пациенты не жалуются на утомляемость, связывая ее с процессом старения, определенным этапом жизни (например, менопауза) или характером работы.
- На первый взгляд лихорадка и чрезмерная потливость могут свидетельствовать о системной инфекции, однако эти симптомы могут возникать при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, особенно при системной красной волчанке (СКВ), а также при системных васкулитах и тяжелых формах воспалительных заболеваний, характеризующихся отложением кристаллов (например, подагра).
- «Приливы» могут возникать на фоне лекарственной терапии, однако часто они представляют собой генерализованную реакцию сосудов при тахикардии или других симптомах (вторичный эффект).
- Чрезмерное потоотделение наблюдается на фоне применения глюкокортикоидов (ГК), при генерализованных воспалительных заболеваниях [например, гигантоклеточный артериит (ГКА)] и аутоиммунных заболеваниях (например, СКВ). Истинный гипергидроз возникает при акне и синдроме SAPHO (синовит, акне, ладонно-подошвенный пустулез, гиперостоз, асептический остеомиелит).
Сыпь
Многие ревматические заболевания сопровождаются развитием сыпи. Необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку на момент обращения пациента сыпь может отсутствовать. Это особенно важно при диагностике псориатической болезни.
- Эритематозная сыпь обычно возникает при вирусном артрите, СКВ (по типу крапивницы) и болезни Стилла взрослых (БСВ).
- Акне или акнеподобная сыпь может наблюдаться при синдроме SAPHO, болезни Бехчета и псориазе.
- Пустулы возникают при псориазе, гонококковой инфекции (в соответствующем клиническом контексте), а также являются характерным признаком васкулита (пальпируемая пурпура).
- Сетчатое ливедо — важный признак СКВ и прежде всего антифосфолипидного синдрома (АФС). Выраженное ливедо может приводить к развитию местного васкулита.
- Плотная фиолетовая сливная сыпь, незначительно выступающая над уровнем кожи, характерна для дерматомиозита (локализуется, как правило, в верхней части туловища, периорбитальной области и на тыльной поверхности кистей).
- Проявления псориаза чрезвычайно разнообразны и зависят от локализации. В ревматологической клинике рекомендуется иметь атлас классических проявлений псориаза.
Скрининговая оценка опорно-двигательного аппарата у взрослых
Перед проведением общего осмотра опорно-двигательного аппарата рекомендуется провести скрининговую оценку (GALS), которая позволяет быстро выявить функциональные ограничения. Процесс проведения скрининга представлен в табл. 1.3 и 1.4, а также на рис. 1.1 и 1.2.
Рис. 1.1. Физикальное обследование — общий осмотр. Измерение сгибания в поясничном отделе позвоночника с помощью теста Шобера. В положении пациента стоя проводят горизонтальную линию, соединяющую верхние задние ости подвздошных костей. От середины этой линии отмеряют 10 см вверх и ставят вторую метку. Затем пациента просят как можно сильнее наклониться вперед и вновь измеряют расстояние между метками. В норме это расстояние составляет больше 15 см; меньшее значение свидетельствует об ограничении объема движений. Расшифровку нумерации см. в табл. 1.3. Источник: Houghton A.R., Gray D. Chamberlain's Symptoms and Signs in Clinical Medicine: An Introduction to Medical Diagnosis. 13th ed. London: Hodder Arnold, 2010
Рис. 1.2. Физикальное обследование — скрининговые тесты. Буквенное обозначение см. в табл. 1.4. Источник: Houghton A.R., Gray D. Chamberlain's Symptoms and Signs in Clinical Medicine: An Introduction to Medical Diagnosis. 13th ed. London: Hodder Arnold, 2010
Таблица 1.3. Обследование взрослых пациентов — общий осмотр, нумерация в таблице соответствует нумерации на рис. 1.1.
| Положение | Результат наблюдения |
|---|---|
| Осмотр спереди | |
| 1. Область шеи | Патологическое сгибание (кривошея, влияние кифоза) |
| 2. Плечевой пояс | Мышечная масса в области грудной клетки, отек в области плечевых суставов, остеоартрит акромиально-ключичного сустава, деформации грудной клетки |
| 3. Локтевые суставы | Полное разгибание (или переразгибание), отек в области суставов, узлы |
| 4. Область таза | Наклон таза в одну из сторон может свидетельствовать о разной длине конечностей или искривлении позвоночника (сколиоз) |
| 5. Область четырехглавой мышцы бедра | Объем мышц |
| 6. Коленные суставы | Осевые деформации — варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная); отек в области надколенника (синовит) |
| 7. Средние отделы стоп | Отек, послеоперационные рубцы. Уплощение свода стопы — плоскостопие |
| Осмотр сзади | |
| 8. Плечевой пояс | Объем дельтовидных, трапециевидных и лопаточных мышц |
| 9. Положение позвоночника | Сколиоз, кифоз |
| 10. Ягодичная область | Объем мышц, асимметрия таза |
| 11. Коленные суставы | Отек |
| 12. Голени | Объем мышц, отек |
| 13. Задние отделы стоп | Вальгусное отклонение стопы (эверсия), связанное с плоскостопием. Отек в области ахиллова сухожилия |
| Осмотр сбоку | |
| 14. Положение позвоночника | Физиологический лордоз шейного и поясничного отделов, физиологический кифоз грудного отдела позвоночника |
| 15. Коленные суставы | Переразгибание — гипермобильность |
Книга "Ревматология. Оксфордский справочник"
Авторы: Клуни Г., Уилкинсон Н., Никифору Е., Джейдон Д.
В справочнике представлены основные дифференциально-диагностические критерии и современные методы лечения ревматических заболеваний, при этом рассматриваются не только вопросы патогенеза и клинические симптомы заболеваний, но и анатомические и функциональные особенности суставно-мышечного аппарата, диагностические алгоритмы с описанием лабораторных и инструментальных методов исследования у взрослых, детей и подростков. Отдельно стоит отметить главу, посвященную лечению, в которой подробно изложены нефармакологические методы, рекомендованные для взрослых и детей, методы локальной терапии (внутрисуставное введение лекарственных препаратов), а также представлены современные методы фармакотерапии, которые используются в ревматологической практике, включая генно-инженерные биологические препараты и таргетные синтетические «малые молекулы».
Предназначен врачам-ревматологам, педиатрам, терапевтам, ортопедам и врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов и ординаторам.
Содержание книги "Ревматология. Оксфордский справочник" - Клуни Г., Уилкинсон Н., Никифору Е., Джейдон Д.
Часть I. Клиническая картина ревматических заболеваний
Глава 1. Оценка ревматических и скелетно-мышечных симптомов
Введение
Скелетно-мышечная боль у взрослых
Выявление боли у взрослых пациентов с помощью различных приемов
Другие симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу (у взрослых)
Скрининговая оценка опорно-двигательного аппарата у взрослых
Оценка боли у детей и подростков
Хромота и изменение походки у детей и подростков
Лихорадка, утомляемость и ответ острой фазы неясной этиологии у детей и подростков
Скрининговая оценка опорно-двигательного аппарата у детей
Глава 2. Оценка состояния опорно-двигательной системы и проявлений заболевания: постановка предварительного диагноза
Введение
Настораживающие симптомы поражения опорно-двигательного аппарата (могут быть признаками серьезного заболевания)
Обследование детей и подростков
Оценка особенностей проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата у взрослых
Глава 3. Местные проявления скелетно-мышечных заболеваний: постановка предварительного диагноза
Введение
Боль в шее у взрослых
Боль в шее у детей и подростков
Боль в области плечевого сустава у взрослых
Боль в области плечевого сустава у детей и подростков
Боль в области локтевого сустава у взрослых
Боль в области локтевого сустава у детей и подростков
Боль в области кистевого сустава у взрослых
Симптомы поражения кисти у взрослых
Боль в области запястья и кисти у детей и подростков
Повреждения периферических нервов верхней конечности
Боль в области грудного отдела позвоночника и грудной клетки у взрослых
Боль в области грудного отдела позвоночника и грудной клетки у детей и подростков
Боль в пояснично-крестцовой области у взрослых
Боль в пояснично-крестцовой области у детей и подростков
Боль в области таза, паха и бедра у взрослых
Боль в области таза, паха и бедра у детей и подростков
Боль в области коленного сустава у взрослых
Боль в области коленного сустава и развитие нижних конечностей у детей и подростков
Патология голени и стопы у взрослых
Патология голени и стопы у детей и подростков
Глава 4. Сопутствующая патология при ревматических и скелетно-мышечных заболеваниях у взрослых
Патология кожи и ревматические заболевания
Кожный васкулит у взрослых
Заболевания сердца
Заболевания легких
Заболевания почек
Эндокринные нарушения
Патология кишечника и гепатобилиарной системы
Злокачественные новообразования
Неврологические заболевания
Заболевания глаз
Часть II. Клинические проявления и принципы лечения ревматических заболеваний
Глава 5. Ревматоидный артрит
Введение
Клинические проявления
Обследование
Лечение
Глава 6. Остеоартрит
Введение
Эпидемиология
Патологическая анатомия
Этиология
Клинические проявления
Обследование
Лечение
Прогноз
Глава 7. Заболевания опорно-двигательного аппарата, характеризующиеся образованием кристаллов
Подагра и гиперурикемия
Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
Болезнь отложения кристаллов основного фосфата кальция
Артрит, обусловленный отложением кристаллов оксалата кальция
Глава 8. Спондилоартриты, включая псориатический артрит
Введение
Спондилоартрит: изменение системы представлений
Аксиальный спондилоартрит, включая анкилозирующий спондилит
Псориатический артрит
Реактивный артрит, ассоциированный со спондилоартритом
Спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника
Ювенильный спондилоартрит
Глава 9. Ювенильный идиопатический артрит
Введение
Лечение ювенильного идиопатического артрита
Переход пациентов во взрослую сеть
Подтипы ювенильного идиопатического артрита и их особенности.
Синдром активации макрофагов
Увеит
Глава 10. Системная красная волчанка
Введение
Патофизиология
Клинические проявления системной красной волчанки
Обследование
Антифосфолипидный синдром и системная красная волчанка
Беременность и системная красная волчанка
Оценка активности заболевания
Лекарственная волчанка
Лечение системной красной волчанки
Прогноз и выживаемость
Ювенильная системная красная волчанка
Синдром неонатальной волчанки
Глава 11. Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром
Катастрофический антифосфолипидный синдром
Глава 12. Синдром Шегрена
Эпидемиология и патофизиология
Обследование
Лечение
Прогноз
Глава 13. Системная склеродермия и связанные заболевания
Введение и определения
Эпидемиология и патофизиология системной склеродермии
Классификация системной склеродермии
Принципы диагностики системной склеродермии
Клинические проявления системной склеродермии
Лечение и прогноз системной склеродермии
Морфеа, локализованная склеродермия и склеродермоподобные фиброзные заболевания
Глава 14. Идиопатические воспалительные миопатии, включая полимиозит и дерматомиозит
Идиопатический воспалительный миозит
Полимиозит и дерматомиозит
Обследование
Лечение
Миозит с включениями
Другие воспалительные миопатии (у взрослых)
Ювенильная идиопатическая воспалительная миопатия
Глава 15. Системные васкулиты
Введение
Васкулиты с поражением сосудов крупного калибра
Артериит Такаясу
Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит
Узелковый полиартериит
Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами
Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра
Васкулиты с дебютом в детском возрасте
Глава 16. Патология метаболизма костной ткани
Остеопороз
Дефицит витамина D, остеомаляция и рахит
Гиперкальциемия, заболевания паращитовидных желез и другие эндокринные нарушения
Болезнь Педжета
Аутовоспалительные заболевания костей в детском возрасте
Синдром SAPHO
Остеохондропатии
Остеонекроз
Фиброзная дисплазия
Склерозирующие заболевания костей
Опухоли костей
Глава 17. Инфекции и ревматические заболевания
Введение
Инфекционный артрит
Инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis
Остеомиелит
Болезнь Лайма
Острая ревматическая лихорадка
Глава 18. Редкие аутовоспалительные и другие заболевания
Редкие аутовоспалительные заболевания
Болезнь Бехчета
Саркоидоз
Кожные заболевания, связанные с артритом
Рецидивирующий полихондрит
Амилоидоз
Болезнь Стилла взрослых
Эозинофильный фасциит
Иммуноглобулин G4-ассоциированные заболевания
Редкие заболевания синовиальной оболочки
Глава 19. Наследственные нарушения соединительной ткани
Молекулярная патология коллагена и фибриллина
Несовершенный остеогенез
Дистальные формы артрогрипоза
Синдром Марфана и подобные заболевания
Синдром Элерса—Данло
Спектр гипермобильных расстройств у взрослых
Гипермобильность суставов у детей и подростков
Синдром Стиклера
Глава 20. Частые скелетно-мышечные заболевания верхней конечности
Субакромиальный импинджмент-синдром
Адгезивный капсулит
Латеральный эпикондилит
Глава 21. Заболевания позвоночника и боль в спине
Классификация боли в спине
Острая и подострая боль в спине (у взрослых)
Хроническая боль в спине (у взрослых)
Боль в спине у детей и подростков
Глава 22. Хронические болевые синдромы
Боль
Генерализованные болевые синдромы
Локализованные болевые синдромы
Хроническая боль у детей и подростков
Комплексный регионарный болевой синдром у детей и подростков
ЧАСТЬ III. Медикаментозная терапия и неотложные состояния
Глава 23. Лекарственные средства, применяемые в ревматологической практике
Введение
Обезболивание
Глюкокортикоиды
Базисные противовоспалительные препараты
Другие лекарственные средства
Глава 24. Инъекционная терапия глюкокортикоидами
Введение
Принципы выполнения инъекций
Плечевой сустав
Локтевой сустав
Суставы кисти и пальцев
Тазобедренный сустав и периартикулярные структуры
Коленный сустав и периартикулярные структуры
Голеностопный сустав и стопа
Глава 25. Неотложные состояния в ревматологии
Инфекционный артрит
Инфекционные осложнения у пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты
Острая системная красная волчанка
Системные васкулиты
Склеродермический почечный криз
Пневмонит, вызванный применением метотрексата
Синдром активации макрофагов
Остеомиелит у детей
Онкологические заболевания детского возраста, проявляющиеся симптомами со стороны опорно-двигательного аппарата
0 комментариев