Челюстно-лицевая область. Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных заболеваний. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Челюстно-лицевая область. Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных заболеваний" (отрывок из книги "Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации" - Соловьев М. М.)
Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ)
Острый и обострившийся хронический периодонтит
Дифференциальную диагностику острого и обострившегося хронического периодонтита следует проводить с острым пульпитом, обострением невралгии тройничного нерва, острым гнойным периоститом, при периодонтите премоляров или моляров верхней челюсти - с острым верхнечелюстным синуситом.
Острый маргинальный периодонтит (пародонтит) дифференцируют с острым пульпитом. Общие симптомы: приступообразная острая ночная боль. При пульпите имеется кариозная полость, зуб реагирует на различные раздражители, перкуссия безболезненна или слабоболезненна, слизистая оболочка десны не изменена, возбудимость пульпы понижена. При маргинальном периодонтите имеется патологический зубо-десневой карман, слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, перкуссия, главным образом горизонтальная, болезненна, кариозная полость отсутствует или при наличии ее реакция пульпы нормальная (электровозбудимость 2-6 мкА).
Хронический периодонтит дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом. Общие симптомы: кариозная полость сообщается с полостью зуба, поверхностное зондирование ее безболезненное. При хроническом гангренозном пульпите возникают ноющие боли в ответ на раздражители, зондирование полости зуба на глубине болезненное, электровозбудимость пульпы понижена (60-90 мкА), рентгенографически выявляются изменения в периодонте. При хроническом верхушечном периодонтите болей от раздражителей нет, зондирование полости зуба и каналов безболезненное, электровозбудимость зуба 200 мкА и выше, рентгенографически определяется разрежение костной ткани различной степени выраженности.
При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите зуб при перкуссии в вертикальном направлении болезненен, в ряде случаев умеренно подвижен, имеется отек, гиперемия слизистой оболочки и болезненность при пальпации в области верхушки корня.
Отличительными признаками невралгии тройничного нерва от острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита является характер болей. При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите боль локализована в области «причинного» зуба, на который больной может точно указать. Она имеет постоянный характер, «курковая зона» отсутствует, боль усиливается при перкуссии «причинного» зуба, от горячего, в горизонтальном положении больного, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. При невралгии тройничного нерва боль имеет приступообразный характер, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, как правило, ночных болей нет, возможна болезненность зуба (или нескольких зубов) на стороне локализации боли, электровозбудимость пульпы зубов не изменена. Боль имеет самопроизвольный, приступообразный характер, со «светлыми» промежутками. Приступ начинается при раздражении так называемых «курковых зон» в определенных участках кожи лица или слизистой оболочки полости рта.
Клинические признаки острого периостита и верхнечелюстного синусита описаны ниже.
Острый гнойный периостит
Острый гнойный периостит имеет общие симптомы с острым или обострившимся гнойным периодонтитом, острым остеомиелитом, нагноившейся кистой, а при локализации процесса на верхней челюсти - с острым верхнечелюстным синуситом. Острый или обострившийся гнойный периодонтит имеет следующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: заболевание начинается с появления самопроизвольных болей в области определенного зуба, усиливающихся при накусывании на него или при его перкуссии, боль часто иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, отмечается подвижность «причинного» зуба, имеется отек и гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки на уровне «причинного» зуба, болезненность при пальпации. Но при остром гнойном периостите (в отличие от острого или обострившегося гнойного периодонтита) отек тканей по переходной складке распространяется за пределы «причинного» на два рядом стоящих зуба, с формированием надкостничного инфильтрата (абсцесса), возможно увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Клинические признаки острого остеомиелита и верхнечелюстного синусита описаны ниже.
Перикоронарит (затрудненное прорезывание нижних третьих моляров)
При затрудненном прорезывании третьих моляров нижней челюсти появляются такие воспалительные осложнения, как перикоронарит, периостит, остеомиелит, флегмона. Чаще всего встречается затрудненное прорезывание нижних третьих больших коренных зубов («зубов мудрости»). Причиной является недостаток места в нижней челюсти, в результате чего большая часть жевательной поверхности и дистальные бугры прорезывающегося нижнего третьего большого коренного зуба остаются покрытыми слизисто-надкостничным лоскутом («капюшоном») или костной тканью. Воспалительный процесс локализуется в окружающих коронку тканях (перикоронарит). Далее может развиться периостит в ретромолярной области, флегмона клетчаточных пространств (крыловидно-нижнечелюстного, поджевательного и дна полости рта).
В отличие от острого перикоронарита при остром гнойном периостите в ретромолярной области формируется поднадкостничный абсцесс в ретромолярной области, может иметься выделение гноя из-под капюшона при пальпации, более интенсивные боли при глотании и значительно выраженное затруднение открывания полости рта и боковых движений нижней челюсти. При остром остеомиелите нижней челюсти от ретенированного нижнего третьего моляра наблюдается подвижность зубов, стоящих рядом с прорезывающимся зубом.
Одонтогенный верхнечелюстной синусит
Дифференциальную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи проводит с вариантами процесса риногенного, аллергического генеза и новообразованиями верхней челюсти. Отличительными признаками одонтогенных синуситов являются: наличие «причинного зуба» или воспалительного процесса в области дна пазухи (периодонтит, патологические десневые карманы при пародонтите, нагноившаяся киста или остеомиелит верхней челюсти); асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи; одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи. При аллергическом генезе процесса в пазухе отсутствует связь с одонтогенным источником. При остром гнойном одонтогенном воспалении в верхнечелюстной пазухе выделяется гной из-под средней носовой раковины, а не из-под слизистой оболочки в области дна носа, что характерно для острого гнойного периостита или нагноившейся радикулярной кисты от верхних центральных резцов; при пункции пазухи аспирируется гной. При остром гнойном периостите в верхнечелюстной пазухе гноя нет. На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух во фронтальной проекции при остром гнойном одонтогенном верхнечелюстном синусите отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, чего не наблюдается при остром гнойном периостите. В то же время при верхнечелюстном синусите отек мягких тканей щечной и подглазничной областей менее выражен, чем при остром гнойном периостите.
При остром гнойном одонтогенном верхнечелюстном синусите, в отличие от острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита верхних моляров, имеется головная боль, ощущение «тяжести» в голове, заложенность и гнойное выделение из соответствующей половины носа, болезненность при надавливании на зону подглазничного отверстия, зубы соответствующей верхней челюсти неподвижны. На обзорной рентгенограмме определяется затенение соответствующей половины пазухи. При периодонтите пазуха интактна.
Заболевания слюнных желез
Дифференциальную диагностику эпидемического паротита проводят с ложным паротитом Герценберга. При околоушном лимфадените (ложном паротите Герценберга) в отличие от эпидемического паротита слюноотделение не нарушено. Из отверстия выводного протока во время массажа околоушной области выделяется прозрачная слюна. Кроме этого, ложный паротит Герценберга является односторонним процессом. Эпидемический паротит от абсцесса или флегмоны околоушной области отличается тем, что это - процесс двусторонний, а абсцесс или флегмона обычно бывают односторонними. При эпидемическом паротите отсутствует инфильтрация области околоушной слюнной железы, кожа над ней хотя и блестящая, но нормальной окраски. Боли в области зубов не отмечается. При абсцессе или флегмоне имеются выраженная инфильтрация, напряжение и гиперемия кожных покровов. Отмечается резкая боль в области зуба, явившегося источником первичной локализации инфекционного процесса, которая усиливается при перкуссии этого зуба. Выделительная функция слюнной железы сохранена. При эпидемическом паротите наблюдается гипосаливация из пораженной железы.
При дифференциальной диагностике острого неспецифического сиалоаденита необходимо иметь в виду ряд патологических процессов: эпидемический паротит, абсцессы, флегмоны, лимфадениты околоушно-жевательной или подчелюстной областей, обострившиеся хронические неспецифические сиалоадениты.
Дифференциальную диагностику паренхиматозного сиалоаденита проводят с эпидемическим паротитом, острым сиалоаденитом, флегмоной и лимфаденитом. Отличия хронического обострившегося паренхиматозного паротита от эпидемического: бугристость опухших околоушных слюнных желез, определяемая пальпацией; выделение из выводных протоков сгустившейся слюны с примесью гноя или фибринозных сгустков. При эпидемическом паротите поверхность припухших околоушных слюнных желез гладкая, мягкоэластической консистенции. Из выводных протоков выделяется весьма незначительное количество прозрачной слюны, а иногда слюновыделение полностью отсутствует.
Отличие хронического обострившегося паренхиматозного сиалоаденита от острого: хронические обострившиеся паренхиматозные сиалоадениты имеют бугристую поверхность, а острые - гладкую с выраженной инфильтрацией тканей железы. При хронических обострившихся сиалоаденитах из выводного протока выделяется густая слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков; при остром сиалоадените из выводного протока выделяется гной. Дифференциальная диагностика хронического обострившегося паренхиматозного сиалоаденита с абсцессов, флегмоной, лимфоаденитом.
Хронический интерстициальный сиалоаденит необходимо дифференцировать от хронического паренхиматозного, вызванного внедрением инородных тел в проток, калькулезного сиалоаденита и лимфаденита, а обострившийся интерстициальный сиалоаденит - от эпидемического паротита, острого сиалоаденита (паротита), абсцесса и флегмоны. Отличие хронического интерстициального сиалоаденита (паротита) от хронического паренхиматозного сиалоаденита (паротита): при хроническом интерстициальном сиалоадените (паротите) увеличенная слюнная железа имеет гладкую поверхность, мягкую консистенцию. При массировании из ее выводного протока выделяется прозрачная слюна. При хроническом паренхиматозном сиалоадените (паротите) слюнная железа плотна, имеет бугристую поверхность, уменьшения ее размеров не наблюдается. При ее массировании из выводного протока выделяется слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков. При обострении хронического интерстициального сиалоаденита (паротита) слюнная железа остается гладкой. При обострении хронического интерстициального сиалоаденита подчелюстной слюнной железы из протока выделяется уменьшенное количество мутной слюны, а иногда слюноотделение отсутствует. При обострении хронического лимфаденита подчелюстной области из выводного протока подчелюстной слюнной железы выделяется нормальное количество прозрачной слюны.
Хронический сиалодохит необходимо дифференцировать от хронического сиалоаденита (паренхиматозного и интерстициального) При обострении хронического сиалодохита процесс может распространиться на паренхиму соответствующей слюнной железы, вызвать болевые ощущения и припухлость. Признаки хронического сиалодохита, отличающие его от хронических сиалоаденитов, характеризуются тем, что при хроническом сиалодохите слюна из устья протока вытекает в большом количестве самопроизвольно. Опорожнению протока способствует легкое массирование его. При хронических сиалоаденитах для выделения слюны из протока необходим массаж области самой железы.
Острый остеомиелит
Дифференциальную диагностику острого остеомиелита челюсти проводят с: 1) острым (или обострившемся хроническим) периодонтитом; 2) острым гнойным периоститом; 3) нагноившейся одонтогенной кистой; 4) злокачественной опухолью; 5) с костной формой актиномикоза; 6) с абсцессом челюстно-лицевой области. Клинические симптомы острого (или обострившегося хронического) гнойного периодонтита следующие: отмечается подвижность и болезненность при перкуссии только одного «причинного» зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность и болезненность при перкуссии группы рядом стоящих зубов. При гнойном периостите в отличие от острого остеомиелита воспалительные явления (гиперемия, отек, инфильтрация мягких тканей в области альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти) наблюдаются с одной поверхности, а при остром остеомиелите - с двух, с формированием «муфтообразного» воспалительного инфильтрата, охватывающего челюсть с обеих сторон. При гнойном периостите отмечаются выраженная подвижность и болезненность при перкуссии «причинного» зуба, при остром остеомиелите - не только «причинного» зуба, но и как минимум 2 или нескольких рядом стоящих зубов. Характерным признаком остеомиелита является «симптом Венсана». При гнойном периостите имеется пастозность и коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, безболезненная пальпация, обычная окраска кожи, ткани легко собираются в складку, в то время как при остром остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается распространенный плотный, болезненный инфильтрат, кожные покровы над которым напряжены, блестят, в складку не собираются.
Хронический одонтогенный остеомиелит
Хронический одонтогенный остеомиелит дифференцируют от: одонтогенной подкожной гранулемы (свища), специфических поражений челюстей (актиномикоз, туберкулез, сифилис), доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований (остеома, остеобластокластома, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема), злокачественных опухолей (рак, саркома).
Одонтогенная подкожная гранулема (по А.К. Иорданишвили, 2007) - это вялотекущий продуктивный воспалительный процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке, связанный с воспалительным очагом в пародонте «причинного» зуба, чаще всего это моляры на нижней челюсти и верхние первые моляры. Формируется ограниченный инфильтрат в околочелюстных мягких тканях в соответствии с расположением верхушек корней «причинного» зуба. Кожа над инфильтратом истончена, синюшно-багрового цвета, симптом флюктуации при обострении процесса положительный.
Со стороны полости рта по своду преддверия под слизистой оболочкой пальпируется «тяж» от «причинного» зуба к инфильтрату в толще подкожно-жировой клетчатки (одонтогенной подкожной гранулеме). При обострении процесса инфильтрат нагнаивается и дренируется со стороны кожных покровов с формированием свища со скудным кровянисто-гнойным или сукровично-гнойным отделяемым и грануляционной тканью. При рентгеновском исследовании челюсти определяется картина гранулирующего периодонтита.
Хроническому одонтогенному остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, характеризующийся местными и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия лица. Из свищей выбухают пышные грануляции, выделяется густой гной бело-желтого цвета. При зондировании свища определяется узурированная наружная поверхность кортикальной пластинки кости. При осмотре выявляется группа резко подвижных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется зона деструкции костной ткани.
Одонтогенная подкожная гранулема (свищ) отличается от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти следующими признаками: острая фаза в развитии процесса отсутствует, асимметрия лица выражена незначительно, грануляции в свищевом ходе вялые, отделяемое из свища кровянисто-гнойное, в небольшом количестве. Дифференциальный диагноз при одонтогенной подкожной гранулеме (по Иорданишвили А.К., 2007) проводится с одонтогенным остеомиелитом челюстей, подкожно-межмышечной формой актиномикоза (табл. 4).
Таблица 4. Дифференциальная диагностика одонтогенной подкожной гранулемы с хроническим остеомиелитом и актиномикозом (по Иорданишвили А. К., 2007)
Кроме того, одонтогенную подкожную гранулему дифференцируют с фурункулом. Развитие фурункула протекает остро, не связано с одонтогенными очагами, процесс локализован только в поверхностном слое жировой клетчатки.
Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой локализации
Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления клетчатки, а под флегмоной - острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки. М.М. Соловьев (1979) выделяет еще одну форму воспалительного процесса челюстно-лицевой области -целлюлит (серозное воспаление клетчатки). К околочелюстным флегмонам в области верхней челюсти относятся гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в подглазнично-скуловой и щечной областях, в подвисочной и крылонебной ямках, в области глазницы и в височной области; к флегмонам в области нижней челюсти - гнойные процессы, располагающиеся в подчелюстном треугольнике, поджевательном пространстве, в области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки, в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, к флегмонам дна полости рта - гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в клетчаточных пространствах выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы.
Клинические признаки абсцессов и флегмон различной локализации представлены в таблице 5 и описаны в соответствующем разделе.
Одонтогенные абсцессы с другими заболеваниями
Одонтогенные абсцессы имеют в начале заболевания следующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: боли в области определенного зуба, болезненность при перкуссии этого зуба характерны для острого или обострившегося хронического периодонтита. При остром гнойном периостите гнойный очаг локализуется в пределах альвеолярной части на нижней челюсти или альвеолярного отростка на верхней, чаще с вестибулярной поверхности. При одонтогенном абсцессе гнойный очаг располагается в толще мягких тканей, и поэтому слизистая оболочка в области переходной складки не выбухает как при гнойном периостите, а только отечна, и инфильтрат пальпируется в глубине мягких тканей.
С фурункулами лица одонтогенные абсцессы имеют следующие общие симптомы: отек мягких тканей с инфильтратом в центре, болезненность в области инфильтрата, наличие увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов. При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. При этом на коже в области волосяного фолликула образуется умеренно выраженный конусообразный инфильтрат с формированием гнойного «стержня» и умеренно выраженным отеком окружающих мягких тканей. При одонтогенном абсцессе имеет более разлитой инфильтрат, без возвышения и пустулы в центре, кожа над ним гиперемирована.
Одонтогенные лимфадениты
Одонтогенные лимфадениты следует дифференцировать от периостита и остеомиелита челюстей, одонтогенной флегмоны, специфических лимфаденитов (при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе), метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, лимфогранулематоза, лимфолейкоза, воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желез; слюннокаменной болезни.
Таблица 5. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций
Книга "Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации"
Под ред. проф. А. И. Яременко, Э. Э. Звартау
Авторы: Соловьев М. М., Григорьянц А. П., Марусов И. В., Петропавловская О. Ю., Спиридонова А. А., Галецкий Д. В.
Данное руководство освещает разделы классификации, патогенеза, характеристик нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО, принципы антимикробной терапии, описание различных фармакологических групп противомикробных средств. Приведены результаты микробиологического мониторинга при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и данные о антибиотикорезистентности, полученные в отделении клинической микробиологии ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Руководство основывается на концепции персонализированного (индивидуализированного, прецизионного) подхода к больному в эпоху стандартизации медицины.
Издание соответствует учебной программе утвержденной министерством здравоохранения РФ для студентов III, IV и V курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и врачей-ординаторов. Руководство может быть также полезно практикующим челюстно-лицевым хирургам и врачам-стоматологам.
Содержание книги "Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации" - Соловьев М. М.
Глава 1. Основные термины и понятия, применяющиеся в клинической фармакологии, микробиологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, используемые в данном руководстве
Глава 2. Системный биопсихосоциальный подход к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 3. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области
Глава 4. Методы обследования больного с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛЛ
Глава 5. Основные возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 6. Патогенез инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 7. Классификация инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 8. Клиника, диагностика одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 9. Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 10. Характеристика нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ и выбор лечения
Глава 11. Осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 12. Принципы антимикробной химиотерапии
Глава 13. Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики в челюстно-лицевой хирургии
Глава 14. Алгоритм выбора антибиотикотерапии при различных нозологических формах гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 15. Противомикробные препараты для системного применения в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Глава 16. Противогрибковые средства
Глава 17. Антисептики
Глава 18. Особенности применения системных антибиотиков для лечения гнойно-инфекционных заболеваний ЧЛЛ при беременности и лактации
0 комментариев