Эхокардиография. Визуализация нормальных коронарных артерий. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии" (отрывок из книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.)
Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии
Современная ЭхоКГ является неотъемлемой частью диагностического процесса, обладает высоким качеством визуализации, низкой стоимостью исследования и широкой доступностью.
Когда молодые пациенты приходят обследоваться с жалобами на боль в груди, сразу возникает предположение о том, что причиной может быть аномалия коронарных артерий. Поэтому крайне важно, чтобы врач, выполняющий ЭхоКГ-исследование, оценил место отхождения коронарных артерий, сопоставив их с помощью цветового доплера, и убедился, что кровь течет в правильном направлении. Значительное количество работ продемонстрировало информативность двухмерной ЭхоКГ для верификации проксимальных отделов коронарных артерий.
При выполнении ЭхоКГ-исследования необходимо знать основы нормальной анатомии коронарных артерий.
В норме правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого синуса, а левая коронарная артерия (ЛКА) - от левого синуса аорты, располагаются субэпикардиально (экстрамурально) и заканчиваются в капиллярном сплетении. Задний синус аортального клапана определяют как некоронарный, так как от него не отходит коронарная артерия.
Крупные ветви левой коронарной артерии:
1. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) (изредка наблюдается ее удвоение), возможно самостоятельное отхождение ПМЖВ от левого синуса аорты.
2. Огибающая ветвь (ОВ), в ряде случаев возможно ее самостоятельное отхождение.
3. Диагональная артерия. Может в месте бифуркации левой КА давать трифуркацию.
При изучении места отхождения коронарных артерий от аорты следует помнить, что их ветви могут отходить от аорты несколькими устьями. К нормальному варианту от хождения КА от аорты относится отхождение ОВ и ПМЖВ отдельными устьями от левого синуса.
Левая коронарная артерия отходит от устья единым стволом, от которого отходят крупные ветви - ПМЖВ и ОВ. Первая располагается в передней межжелудочковой борозде (отсутствие ПМЖВ - аномалия), а ОВ - лежит в левой атриовентрикулярной борозде и проходит по задней поверхности сердца. От ПМЖВ к левому желудочку отходят диагональные ветви, кровоснабжающие миокард переднебоковой поверхности левого желудочка и переднелатеральную группу папиллярных мышц митрального клапана. От ПМЖВ отходят перегородочные межжелудочковые ветви, которые проникают в толщу межжелудочковой перегородки. ОВ - вторая ветвь главного ствола, она кровоснабжает миокард боковой и задней стенки левого желудочка и заднемедиальную группу папиллярных мышц митрального клапана. ОВ заканчивается в виде краевой ветви, но иногда, дойдя до задней межжелудочковой борозды, образует заднюю межжелудочковую ветвь и формирует так называемый левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 10-15% случаев.
Крупные ветви правой коронарной артерии:
1. Конусная артерия, возможно ее самостоятельное отхождение от правого синуса аорты.
2. Артерия синусного узла.
3. Адвентициальная артерия, возможно ее самостоятельное отхождение от правого синуса аорты.
4. Артерия острого края.
5. Артерия атриовентрикулярного узла.
6. Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).
Правая КА следует в правой атриовентрикулярной борозде и у 80-90% людей пересекает крест сердца и дает заднебоковую и заднюю межжелудочковую ветвь, которая лежит в задней межжелудочковой борозде в области, где межпредсердная перегородка (МПП) пересекает атриовентрикулярную борозду, формируя правый тип венечного кровоснабжения. ЗМЖВ формируется только в сердцах со сформированными желудочками. Эти ветви ПКА кровоснабжают заднебазальный сегмент левого желудочка.
На своем протяжении правая коронарная артерия дает ветви к предсердию, синусно-предсердному узлу, правому желудочку, а ЗМЖВ, давая перегородочные ветви, питает задний отдел межжелудочковой перегородки.
Для визуализации места отхождения коронарных артерий от аорты используют парастернальную позицию короткой оси на уровне аортального клапана. Для оптимальной визуализации коронарных артерий используют промежуточные проекции. Для лучшей верификации устьев рекомендуется ротировать датчик таким образом, чтобы наиболее убедительно визуализировать место отхождения коронарных артерий. В норме ПКА визуализируется от середины правого синуса аорты и прослеживается в проксимальном и среднем сегменте (при хорошем ультразвуковом (УЗ) окне можно увидеть отхождение конусной ветви от ПКА); ствол ЛКА визуализируется от середины левого синуса аорты, далее прослеживается ее деление на ветви - ПМЖВ и ОВ, которые также можно проследить в проксимальном и в среднем сегментах (при достаточной визуализации) (рис. 1).
Рис. 1. Парастернальная позиция короткой оси на уровне аортального клапана с оптимизацией визуализации места отхождения коронарных артерий. Нормальное отхождение коронарных артерий от аорты: ПКА отходит на уровне 10-11 часов, ЛКА - на уровне 4-5 часов. Определяется бифуркация ствола ЛКА на ПМЖВ и ОВ
Парастернальная позиция по длинной оси легочной артерии (ЛА) и выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ.) При хорошем УЗ-окне у новорожденных и маленьких детей проекция позволяет визуализировать ствол ЛКА, кровоток по ПМЖВ; ОВ даже при хорошем ультразвуковом окне не всегда убедительно определяется. В норме у новорожденных в этой проекции определяется отчетливый кровоток по ПМЖВ (рис. 2). У детей старшего возраста и у взрослых кровоток по ПМЖВ не всегда удается проследить отчетливо.
Рис. 2. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: а - проксимальный отдел ЛКА, в толще межжелудочковой перегородки прослеживается ПМЖВ; б - цветовое доплеровское картирование (ЦДК): кровоток по ПМЖВ (указан стрелкой). В норме отчетливый кровоток по ПМЖВ обычно определяется у новорожденных; у детей старшего возраста и у взрослых проследить кровоток отчетливо проблематично
Данная проекция оптимальна для верификации аномального отхождения ЯКА от ствола легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарланда (СБУГ)), так как позволяет визуализировать ретроградный сброс крови из ЯКА в ствол ЛА и мозаичный ускоренный кровоток по ПМЖВ (см. раздел 4.1). Иногда создается ложное впечатление, что ЯКА отходит от ствола ЛА (рис. 3, а), но отсутствие ретроградного сброса крови в ствол легочной артерии в систолу и диастолу исключает СБУГ (рис. 3, б, в).
Рис. 3. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: а-ложноположительная визуализация Л КА (указано стрелкой) от ствола ЛА
Рис. 3. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: б, в - при ЦДК отсутствует ретроградный поток сброса крови из предполагаемой ЛКА в систолу (указано стрелкой) и диастолу (указано стрелкой) в ствол ЛА, что исключает синдром Бланда-Уайта-Гарланда
Однако это тот случай, когда исключить СБУГ крайне затруднительно из-за сопутствующего врожденного порока сердца (ВПС) с легочной гипертензией (см. раздел 4.1.).
Парастернальная позиция по длинной оси легочной артерии не информативна для диагностики СБУГ с отхождением ЯКА на уровне клапана легочной артерии. Поэтому для исключения аномального отхождения коронарной артерии от легочной артерии на уровне фиброзного кольца необходимо лоцировать клапан легочной артерии по короткой оси с визуализацией створок из высокого парастернального доступа (рис. 4).
Рис. 4. Высокий парастернальный доступ, проекция короткой оси клапана аорты (Ао) и клапана ЛА: лоцируется клапан ЛА и нормальное отхождение КА от соответствующих синусов аорты (стрелками указаны устья коронарных артерий)
У детей и молодых людей с хорошим УЗ-окном не возникают сложности при визуализации устьев и проксимальных отделов коронарных артерий. Однако беспокойство ребенка, безусловно, создает технические трудности. Поэтому при выполнении качественного ЭхоКГ-исследования может потребоваться предварительная седация маленького пациента.
Недостаточная визуализация не редкость у взрослых пациентов из-за деформации грудной клетки, повышенной массы тела, узких межреберных промежутков и т. д. В этих случаях для верификации коронарных артерий возможно выполнение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Метод позволяет отчетливо визуализировать проксимальные участки КА. К ограничениям ЧПЭхоКГ относится плохая переносимость исследования многими пациентами, а у детей требуется выполнение анестезиологического пособия.
Современная технология 3D-ЭхоКГ может быть полезна для идентификации устьев коронарных артерий от аорты.
Американская ассоциация эхокардиографии (ААЕ) предлагает использовать нормативные ориентиры в оценке размеров основных коронарных артерий (ЛКА, ПКА, ПМЖВ по Z-Scores).
Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.
Книга "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие"
Автор: Плахова В. В.
Врожденные аномалии коронарных артерий являются причиной хронической и острой коронарной недостаточности с развитием жизнеугрожающих аритмий, внезапной смерти у детей и лиц молодого возраста. Раннее выявление врожденных аномалий коронарных артерий определяет своевременную кардиохирургическую помощь этим пациентам. Целью данной публикации является демонстрация возможностей и ограничений метода эхокардиографии в диагностике врожденных коронарных аномалий в качестве первичного скринингового исследования. Книга основывается на обширном опыте зарубежных и отечественных специалистов, призвана служить руководством для выявления жизнеугрожающих аномалий коронарных артерий и уменьшения количества диагностических ошибок. Методическое пособие предназначено для практикующих врачей – специалистов в области эхокардиографии, а также представляет интерес для кардиологов и кардиохирургов.
Содержание книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.
Глава 1. Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии
Глава 2. Классификации аномалий коронарных артерий
Глава 3. Атрезия устья (ствола) левой коронарной артерии
Глава 4. Аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии
4.1. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда–Уайта–Гарланда)
4.2. Аномальное отхождение правой коронарной артерии от легочной артерии
4.3. Аномальное отхождение обеих коронарных артерий или единственной коронарной артерии от легочной артерии
Глава 5. Врожденные аневризмы коронарных артерий
Глава 6. Врожденные фистулы коронарных артерий
Глава 7. Аномалии коронарных артерий при отхождении от аорты
7.1. Единственная коронарная артерия
7.2. Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты
7.3. Миокардиальный мостик
7.4. Гипоплазия коронарных артерий
Глава 8. Аномалии распределения коронарных артерий при пороках конотрункуса
Введение к книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.
Цель книги - представить обзор различных вариантов и анатомических особенностей врожденных аномалий коронарных артерий, уделяя особое внимание первичному скрининговому исследованию эхокардиографии (ЭхоКГ). Этот обзор не является исчерпывающим, однако он призван служить руководством для практикующих врачей - специалистов в области эхокардиографии по сложной сети таких нарушений и сможет облегчить исследование у пациентов с диагнозом или подозрением на наличие аномалии коронарных артерий. Большинство представленных иллюстраций взяты из личного архива данных, но также продемонстрированы редкие наблюдения, заимствованные из оригинальных статей со ссылкой на авторов и публикацию.
Ранняя диагностика аномалий коронарных артерий, несомненно, предупреждает ряд серьезных осложнений естественного течения порока и определяет своевременную кардиохирургическую помощь. Быстрое развитие методов визуализации, включая мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), обеспечило клиницистов огромным количеством новой информации относительно деталей анатомии аномалий коронарных артерий (КА). Имеются сообщения о разработке новой технологии компьютерной томографии (КТ) - dual source с меньшей лучевой нагрузкой, которая по качеству изображения и скорости превосходит технологию КТ. Основное преимущество метода в том, что он позволяет получить качественное изображение даже у пациентов с высокой частотой сердечных сокращений или аритмией.
Эхокардиография остается первичным неинвазивным методом визуализации в диагностической цепочке, поэтому принципиально важно выполнить качественное исследование с целью выявления жизнеугрожающих аномалий коронарных артерий. В большинстве случаев ЭхоКГ позволяет выявить аномалии коронарных артерий: точность метода 95,7%, чувствительность - 84%, прогностическая ценность 87%, специфичность 97%. Строгое соблюдение ЭхоКГ-протокола, включающее визуализацию места отхождения коронарных артерий, позволяет выявить или заподозрить врожденные аномалии коронарных артерий, что снижает количество диагностических ошибок. Для правильной интерпретации диагноза при выполнении ЭхоКГ необходимо иметь глубокие знания об анатомических вариантах врожденных коронарных аномалий, особенностях гемодинамики и морфофункциональных изменениях в сердце, как в изолированном виде, так и при сочетании с другими врожденными пороками. Это позволяет правильно проводить дифференциальный диагноз, делает диагностический алгоритм наиболее оптимальным. Следует помнить, что в случае сочетания врожденных аномалий сердца и сосудов одна патология может маскировать другую, поэтому возможны ошибки диагностики и неверно выбранная тактика хирургического лечения. Любое сомнение со стороны специалиста ЭхоКГ относительно точного диагноза, деталей анатомии порока и возможных сопутствующих аномалий сердца требует дальнейшего прицельного обследования с помощью АКГ- коронарографии и/или МСКТ-ангиографии коронарных артерий.
Большой диапазон врожденных аномалий сердца и различных их сочетаний обусловливает трудности неинвазивной диагностики, но при правильном соблюдении протокола исследования количество диагностических ошибок можно эффективно снизить. Следует помнить, что, несмотря на прогресс ультразвуковых технологий, метод ЭхоКГ имеет ограниченные возможности для детализации анатомии экстракардиальных структур и является субъективным, так как в значительной степени зависит от опыта и квалификации исследователя.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев