УЗИ диагностика тазового дна у женщин. Лекция для врачей
Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
Нормальная ультразвуковая картина тазового дна
Следует отметить, что современные аппараты с мультичастотным вагинальным или линейным датчиком обеспечивают оптимальную визуализацию, позволяющую дифференцировать анатомические структуры, ранее считавшиеся недифференцируемыми, — структуры тазового дна, тазовые фасции, минимальные изменения анальных сфинктеров, рубцовую деформацию мышц промежности.
Целесообразность проведения УЗИ при пролапсе гениталий обусловлена несколькими факторами. Во-первых, разрешающая способность современной аппаратуры дает возможность оценивать топографию органов и структуру тканей. Во-вторых, во всех случаях исследования возможно определение анатомических ориентиров (лонное сочленение, уретра, мочевой пузырь, прямая кишка, структуры тазового дна). УЗИ обеспечивает возможность количественной оценки показателей, избавляя от необходимости оценивать «на глаз». И наконец, исследование возможно при любой клинической ситуации - до операции, в любые сроки послеоперационного периода, при наличии подозрений на развитие осложнений.
Описание нормальной эхографической картины тазового дна у женщин построено нами на основании обследования пациенток без клинических проявлений нарушения функции тазовых органов и пролапса гениталий, без жалоб, характерных для пролапса, при отсутствии признаков мочевой и каловой инконтиненции и клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Для оценки возможностей ультразвуковой визуализации структур тазового дна, их взаимоотношений в покое и при функциональной нагрузке, а также для выявления в дальнейшем маркеров анатомических нарушений полученные результаты сравнивали с данными атласов анатомии человека (рис. 4.1). Согласно анатомическим пособиям, в латеральных отделах поверхностного пространства промежности располагаются ножки клитора, начинающиеся от лобковых и седалищных костей и покрытые m. ischiocavemosus. Кзади расположены поверхностные поперечные мышцы промежности (mm. transversi perinei superficialis). Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) (или луковично-пещеристая - m. bulbocavemosus). Ниже расположены внутренний и наружный анальные сфинктеры (mm. sphincteri ani intemus et extemus). Diafragma urogenitale, mm. sphincter ani intemus, levator ani и sphincter ani extemus соединяются между собой в области промежности, образуя сухожильный центр - centrum tendineum (в других источниках - тело промежности, bodi perinei) [1,2].
В глубоком пространстве промежности, расположенном между поверхностным и глубоким листками мочеполовой фасции (fascia urogenitale), лежат глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и собственно m. levator ani. Массив мышцы, поднимающей задний проход, представлен несколькими мышечными пучками: m. puborectalis, т. pubococ- cygeus, т. ileococcygeus (рис. 4.2) [3, 4].
Не все мышцы тазового дна равноценно идентифицируются при эхографии. При УЗИ женских половых органов задача исследования заключается в идентификации на изображениях основных структур тазового дна:
• тазовой диафрагмы, образующейся мышцами, поднимающими задний проход;
• мочеполовой диафрагмы в виде треугольной мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно;
• tn. transversus perinei profundus, через которую проходят уретра и влагалище;
• m. transversus perinei superficialis, расположенной поперечно на уровне верхнего края анальных сфинктеров;
• наружного и внутреннего анальных сфинктеров
• m. bulbocavemosus (m. bulbospongiosus), состоящей из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть влагалища и уретру;
• m. ischiocavernosus, расположенной с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором;
• m. puborectalis.
Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служит лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании - анальное отверстие и уровень входа во влагалище. При исследовании тазового дна проводится ряд последовательных следования заключается в идентификации на изображениях основных структур тазового дна:
• тазовой диафрагмы, образующейся мышцами, поднимающими задний проход;
• мочеполовой диафрагмы в виде треугольной мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно;
• tn. transversus perinei profundus, через которую проходят уретра и влагалище;
• m. transversus perinei superficialis, расположенной поперечно на уровне верхнего края анальных сфинктеров;
• наружного и внутреннего анальных сфинктеров
• m. bulbocavemosus (m. bulbospongiosus), состоящей из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть влагалища и уретру;
• m. ischiocavernosus, расположенной с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором;
• m. puborectalis.
Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служит лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании - анальное отверстие и уровень входа во влагалище. При исследовании тазового дна проводится ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов.
Рис. 4.1. Топография поверхностных мышц тазового дна
Рис. 4.2. Топография глубоких мышц тазового дна - тазовая диафрагма (цит. по: Tank P.W., GestT.R. [2])
При поперечном сканировании в серо-шкальном (В) режиме при помощи транс-вагинального или высокочастотного линейного датчика визуализируются структуры, формирующие тазовое дно: mm. levatores ani, m. sphincter ani extemus, m. sphincter ani intemus, centrum tendineum, m. transver- sus perinei superficialis, m. bulbocavemosus, m. puborectalis.
Наиболее дистальными визуализируемыми структурами служат анальное отверстие и треугольник мочеполовой диафрагмы. При таком сканировании возможна дифференциация слизистой оболочки прямой кишки и анальных сфинктеров. Внутренний сфинктер определяется в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами, окружающей гиперэхогенный контур слизистой оболочки прямой кишки. Наружный сфинктер определяется как гиперэхогенная кольцевидная структура кнаружи от внутреннего сфинктера, с менее четкими краями. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах (рис. 4.3).
Наружный слой тазового дна представлен треугольной мышечной пластиной мочеполовой диафрагмы (diafragma urogenitale), заполняющей тазовое дно (рис. 4.4). При отсутствии анатомических нарушений тазового дна основание треугольника мочеполовой диафрагмы составляет 4,8±0,5 см, а его стороны - 5,0±0,5 см. Данные о линейных размерах мочеполовой диафрагмы представлены в таблице 4.1.
Статистические данные говорят об относительном увеличении длины основания треугольника мочеполовой диафрагмы с возрастом, что может свидетельствовать о снижении тонуса образующей его m. transversus perinei, однако различия статистически недостоверны и разница измерений находится в пределах разрешающей способности аппарата, что не позволяет использовать этот признак как диагностический.
Рис. 4.3. УЗИ анальных сфинктеров. 1 - слизистая оболочка прямой кишки; 2 - внутренний сфинктер; 3 - наружный сфинктер.
Таблица 4.1. Линейные размеры мочеполовой диафрагмы у женщин в зависимости от возраста
М. transversus perinei superficialis определяется в основании треугольника мочеполовой диафрагмы в виде гиперэхогенного мышечного пучка, идущего в поперечном направлении, с неоднородной эхоструктурой (рис. 4.5). На наш взгляд, исследование размеров и топографии поверхностной поперечной мышцы промежности не представляет интереса с точки зрения состоятельности тазового дна.
М. levator ani визуализируется в виде мышечного массива, расположенного латеральнее и проксимальнее мочеполовой диафрагмы и не имеющего четких границ в пределах развертки вагинального датчика. На этом основании возможности интерпретации состояния леваторов при УЗИ ограниченны.
Сухожильный центр промежности (в некоторых анатомических пособиях обозначаемый как тело промежности, perineal body) определяется в виде гипоэхогенной структуры между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Согласно анатомическим атласам, сухожильный центр образуется частично за счет перекреста волокон наружного анального сфинктера, частично - за счет соединения медиальных волокон бульбокавернозных мышц. Измерение высоты сухожильного центра производится вертикально, от верхнего края наружного анального сфинктера до слизистой оболочки влагалища без надавливания датчиком на стенку влагалища. При нормальном строении промежности высота его составляет от 10 до 15 мм.
Мышечные пучки m. bulbocavemosus, представляющей собой поверхностные медиальные пучки m. levator ani и часто обозначаемой клиницистами как «ножки леваторов», определяются как более гипоэхогенные образования с относительно четкими контурами, расходящиеся от сухожильного центра промежности, охватывающие латерально стенки влагалища (рис. 4.6). Измерения толщины мышечных пучков проводится на уровне верхнего края наружного анального сфинктера перпендикулярно мышечному пучку; у здоровых женщин при УЗИ она составляет не менее 10-15 мм. Одним из наиболее важных признаков нормального тазового дна служит отсутствие расхождения (диастаза) пучков m. bulbocavemosus.
Рис. 4.4. УЗИ треугольника мочеполовой диафрагмы
Рис. 4.5. УЗИ поверхностной поперечной мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis) (стрелки).
М. puborectalis определяется как U-образная гиперэхогенная неоднородная структура с ровными четкими границами, расходящаяся симметрично от заднего края наружного анального сфинктера радиально вверх в виде двух мышечных пучков толщиной от 7 мм (рис. 4.7). Толщина и структура пуборектальной мышцы имеют четкую клиническую корреляцию с проявлениями тяжелой ДСТ.
С возрастом отмечается тенденция к уменьшению линейных размеров сфинктеров и мышечных структур тазового дна, однако возрастные различия статистически недостоверны, разница измерений в десятые доли сантиметра при исследовании мышечных структур может быть вызвана погрешностью измерений и разрешающей способностью аппарата и не имеет клинического значения (табл. 4.2).
SD-реконструкция тазового дна не дает диагностических преимуществ перед рутинным исследованием в В-режиме.
В качестве маркеров состояния тазового дна применимы следующие параметры:
• высота сухожильного центра промежности (тела промежности) — расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища (точки РВ по классификации POP-Q);
• толщина пучков m. bulbocavemosus в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера;
• диастаз внутренних краев m. bulbocavernosus на уровне задней стенки влагалища;
• топография, толщина и структура m. puborectalis.
Таким образом, для неизмененного тазового дна характерны симметричность расположения анатомических структур, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0 см, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» (m. bulbocavemosus) не менее 1,0-1,5 см, отсутствие диастаза m. bulbocavemosus в области сухожильного центра, толщина пуборектальной мышцы не менее 7 мм.
Рис. 4.7. УЗИ пуборектальной мышцы (m. puborectalis) (стрелки).
Книга обобщает более чем 10-летний опыт ультразвуковых исследований у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов и различными типами недержания мочи. Обследование на этапе планирования операции, применение различных хирургических технологий, наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде дало большой клинический материал и возможность рассмотреть пролапс гениталий с биомеханических позиций. Такой подход облегчает возможность выбора коррекции пролапса и оценки послеоперационных состояний.
Книга предназначена для специалистов ультразвуковой диагностики, гинекологов, урогинекологов и урологов, занимающихся проблемой пролапса гениталий и стрессовой инконтиненции у женщин.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин"
Глава 1. Проблема пролапса тазовых органов в современной гинекологии
Глава 2. Биомеханика как метод изучения пролапса
Глава 3. Методика обследования
Глава 4. Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
Глава 5. Ультразвуковая диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин
Глава 6. Ультразвуковая диагностика опущения матки и купола влагалища
Глава 7. Диагностика опущения передней стенки влагалища и цистоцеле
Глава 8. Диагностика опущения задней стенки влагалища
Глава 9. Дифференциальный алгоритм недержания мочи
Глава 10. Ультразвуковая оценка результатов хирургической репозиции тазовых органов (биомеханики операций)
Глава 11. Ультразвуковая оценка хирургического лечения недержания мочи
Глава 12. Диагностика осложнений оперативной коррекции пролапса и недержания мочи при напряжении
Глава 13. Особенности клинической и ультразвуковой картины у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий и недержания мочи
0 комментариев