Трахеостомия у детей. Детская хирургия. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Трахеостомия у детей. Детская хирургия" (отрывок из книги "Атлас детской оперативной хирургии" - П. Пури, М. Гольварта)
Введение
Показания к трахеостомии у детей возникают в следующих ситуациях: незрелость дыхательных путей, обструктивные врожденные аномалии, приобретенная обструкция, опухоли, травма.
Незрелость дыхательных путей проявляется в виде ларинго- и трахеомаляции, а также их сочетания. Клинически отмечаются инспираторный стридор, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных мышц. К другим причинам подобного состояния относятся врожденный паралич голосовых связок, связанный обычно с поражением нервной системы, повреждение диафрагмального нерва в результате родовой травмы и рецидивирующее повреждение гортанного нерва, которое может возникать после лигирования открытого артериального протока.
Иногда трахеостомия бывает показана у пациентов с атрезией хоан и синдромом Пьера Робена.
Особую группу представляют пациенты с врожденным стенозом дыхательных путей или агенезией трахеи. При агенезии трахеи может понадобиться срочная трахеостомия, если дистальные отделы трахеи не поражены.
Есть несколько приобретенных видов патологии, при которых требуется трахеостомия. Это инфекции, нейромышечная недостаточность, хроническая аспирация и подсвязочный стеноз. Хроническая дыхательная недостаточность, апноэ во время сна или нейромышечные проблемы, проявляющиеся дыхательными расстройствами, также требуют трахеостомии. Показанной бывает трахеостомия и при длительной искусственной вентиляции легких после больших операций, а также после вмешательств по поводу ларинготрахеоэзофагеальной расщелины или тяжелой травмы.
Иногда лечение опухолей, таких как тератома или саркома шеи, может потребовать трахеостомии. Однако и гемангиома или лимфангиома может сдавливать дыхательные пути на протяжении, что требует трахеостомии.
Трахеостомию у детей проводят под общим обезболиванием с интубацией в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больной не реагирует на внутривенное введение наркотических препаратов.
Рис. 4.1
Ребенка укладывают на операционном столе таким образом, чтобы и хирургу было удобно, и анестезиолог в любое время мог осуществлять любые манипуляции с интубационной трубкой, если это понадобится. Анестезиолог или анестезист должен иметь возможность контролировать состояние ды-хательных путей в то время, когда хирург манипулирует на трахее. Шея должна быть обнажена настолько, чтобы доступ к ней был абсолютно свободен. Для облегчения доступа к шее необходимо подложить под плечи валик. Эндотрахеальную трубку укрепляют таким образом, чтобы анестезиолог мог ее легко удалить, когда понадобится. Если в желудке стоит зонд, он должен быть удален, чтобы не мешал манипуляциям с эндотрахеальной трубкой. Когда ребенок уложен и подключен к мониторам, обрабатывают всю шею и отграничивают операционное поле (от нижней губы до сосков) таким образом, чтобы анестезиолог в любое время мог произвести необходимые манипуляции.
Рис. 4.2
Разрез (лучше поперечный) производят по нижней складке шеи, на ширину одного пальца выше яремной вырезки. Если разрез сделан низко, то можно «войти» в средостение, и тогда канюля трахеостомической трубки будет располагаться слишком низко в трахее. Мы сначала делаем разрез скальпелем, а затем используем для разделения тканей игольчатый коагулятор, стараясь не прикасаться им к коже, чтобы не вызвать ожог.
Рис. 4.3
Разрез продолжают через подкожную фасцию и подкожную мышцу шеи (platysma), очень тонкую у маленьких детей. Два ретрактора ставят в углы раны, что позволяет хорошо открыть операционное поле.
Затем, захватив двумя зажимами шейную фасцию с обеих сторон от средней линии, вскрывают ее вертикально. Разрез продолжают вниз к яремной вырезке и вверх к щитовидной железе.
Мышечные волокна сразу под передней шейной фасцией таким же путем разделяют по средней линии. Обычно вмешательство протекает практически бескровно или с очень небольшим «подсачиванием» крови. Иногда можно натолкнуться на мелкие сосуды, пересекающие среднюю линию, — их коагулируют.
После разделения мышц их разводят и приподнимают ретракторами, чтобы лучше открыть нижние отделы трахеи. Иногда необходимо освободить края мышц, чтобы поместить лопасть ретрактора и, соответственно, обеспечить наиболее удобное его положение.
Трахея должна быть хорошо видна. Если ее не видно, то следует пропальпировать трахею, чему помогает анестезиолог, двигая интубационную трубку.
Рис. 4.4
До операции следует подобрать трахеостомическую канюлю. Ее наружный диаметр должен соответствовать диаметру трахеи. Если подготовленная трубка не подходит (меньшего диаметра), надо ее поменять на другую, с большим диаметром.
Претрахеальную фасцию рассекают каутером, коагулируя мельчайшие сосуды на поверхности трахеи по средней линии. После этого еще глубже вводят ретракторы с каждой стороны, чтобы хорошо обнажить трахею.
С обеих сторон от средней линии на трахею накладывают по шву нерассасывающейся мононитью 4/0. Каждым швом захватывают один или два кольца трахеи. Швы завязывают не у стенки трахеи, а у концов нити, длина которой должна быть 6—8 см. В конце операции эти швы фиксируют пластырем к передней грудной стенке и используют, чтобы можно было легко подойти к трахее в случае необходимости, например, при смещении трахеостомической канюли. Эти швы могут быть также использованы во время операции для раскрытия просвета трахеи и облегчения введения трахеостомической канюли.
Рис. 4.5
Хирург должен убедиться, что эндотрахеальная трубка готова к удалению. Лезвием №11 делают вертикальный разрез через трахеальную стенку соответственно намеченной линии. Рассекают два или три трахеальных кольца (обычно 2-е, 3-е и 4-е). В редких случаях приходится рассекать перешеек щитовидной железы для того, чтобы правильно расположить трахеостому. Следует избегать попереч-ных разрезов трахеи и тем более иссечения колец, поскольку это приводит к ее деформации.
Необходимо иметь наготове отсос, чтобы аспирировать кровь или секрет из просвета трахеи во время операции. Конец канюли смазывают водорастворимым масляным раствором, держат наготове над разрезом трахеи, чтобы ввести в трахею сразу после извлечения интубационной трубки. Хирург просит анестезиолога подтянуть интубационную трубку и освободить просвет трахеи настолько, что бы можно было ввести трахеостомическую канюлю и направить ее каудально к бифуркации трахеи.
Один из способов предотвратить неправильное положение канюли в трахее — ввести отсосный катетер через просвет трахеи за конец канюли. Отсосный катетер может быть введен в просвет трахеи первым, до введения канюли, и служить как проводник, по которому затем вводят канюлю. Этот способ может быть использован и после трахеостомии, когда происходит смещение канюли.
Если по какой-либо причине канюля не вводится свободно в просвет трахеи, ее необходимо удалить, а интубационную трубку продвинуть глубже разреза на трахее, чтобы избежать вентиляционных проблем. Это может случиться в том случае, когда неправильно определен диаметр трахеи и трахеостомическая канюля оказалась слишком большой. В подобной ситуации берут канюлю меньшего диаметра.
Рис. 4.6
Как только канюля введена в трахею, удаляют обтуратор или отсосный катетер, после чего анестезиолог отсоединяет дыхательный аппарат от интубационной трубки, подсоединяет его к трахеостомической канюле и делает через канюлю несколько глубоких дыхательных движений, убеждаясь, что канюля стоит на месте и вентиляция эффективна. Если окажется, что, несмотря на соответствующий размер канюли, она слишком длинна и упирается своим концом в бифуркацию, то под раструб трахеостомической трубки подкладывают марлевую салфетку (салфетки), приподнимая трубку над кожей, чтобы конец канюли не упирался в бифуркацию. Как только удалось убедиться, что вентиляция эффективна, интубационную трубку удаляют полностью.
После подсоединения канюли к аппарату ИВЛ раструб трахеостомической трубки надежно укрепляют. Мы используем для этих целей не повязку вокруг шеи, а фиксирующие швы.
Каждое крыло фиксируем швом (шелк 3/0), которым сначала прошиваем кожу, затем проводим нить через верхний край крыла (середина расстояния между средней линией и концом крыла), затем через нижний край, затем снова через кожу. Когда этот шов завязан, то кожа обычно оказывается натянутой и закрывающей крыло. После завязывания швов оба крыла оказываются надежно фиксированными к коже.
Два шва, которые были ранее наложены на переднюю стенку трахеи, подвязывают к передней грудной стенке в таком положении, чтобы их концы были легко доступны в случае, когда может понадобиться срочное повторное введение канюли.
В конце тесьму, которая обычно прилагается к трахеостомической трубке, проводят через отверстия в крыльях, затем вокруг шеи и завязывают сзади для еще более прочной фиксации канюли. Завершают вмешательство подкладыванием под крылья трубки салфеток, смоченных антибиотиками и масляным раствором.
При наложении трахеостомы по экстренным показаниям ребенок после вмешательства должен находиться в отделении реанимации.
Заключение
Трахеостомия технически несложное хирургическое вмешательство, но у детей могут встретиться очень серьезные трудности. Канюля должна быть подобрана (по размерам) очень тщательно, чтобы после извлечения валика, на котором лежал пациент во время вмешательства, она не оказалась слишком длинной. Иногда приходится заказывать специальную трахеостомическую трубку, особенно у пациентов с короткой широкой трахеей.
Наиболее частые проблемы в послеоперационном периоде связаны с окклюзией канюли или, что значительно хуже, с ее смещением. Именно поэтому мы накладываем швы на трахею с фиксацией их к грудной стенке. С помощью этих швов при смещении канюли ее можно легко ввести вновь или заменить на другую.
Мы меняем канюлю через 10 дней после трахеостомии (перед выпиской ребенка), убеждаясь, что канюля легко может быть заменена и, соответственно, чтобы минимизировать риск возникновения проблем, связанных с наличием трахеостомы, после выписки ребенка из стационара.
Пациентов с трахеостомой нужно очень тщательно наблюдать, поскольку с ростом может понадобиться смена канюли и, кроме того, чтобы уловить тот момент, когда в трахеостоме уже отпадет необходимость.
Деканюляцию, когда отпадает потребность в трахеостомии, производят в стационаре и после бронхоскопии (жестким или гибким бронхоскопом), которая позволяет убедиться в наличии достаточного просвета трахеи, отсутствии стенозирующей просвет грануляционной ткани и трахеомаляции.
Вы читали отрывок из книги "Атлас детской оперативной хирургии" - П. Пури, М. Гольварта
Купить медицинскую литературу по детской хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Атлас детской оперативной хирургии"
Авторы: П. Пури, М. Гольварта
Настоящее руководство по детской хирургии, названное авторами атласом, содержит большой объем информации по патологии, присущей преимущественно детям.
В нем подробно описаны и проиллюстрированы детали оперативной техники, также приводятся основные сведения об этиологии, патогенезе, патофизиологии, клинической картине и особенностях диагностики различных заболеваний.
Для детских хирургов, общих хирургов, урологов, а также интернов и клинических ординаторов, овладевающих современными методами хирургического лечения детей.
Купить медицинскую литературу по детской хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Дополнительный материал для лекции
Гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Детская хирургия
Содержание книги "Атлас детской оперативной хирургии" - П. Пури, М. Гольварта
ЧАСТЬ I ГОЛОВА И ШЕЯ
Глава 1 Киста щитовидно-язычного протока (срединная киста шеи)
Глава 2 Жаберные (боковые) кисты и свищи
Глава 3 Кистозная гигрома (лимфангиома)
Глава 4 Трахеостомия.
ЧАСТЬ II ПИЩЕВОД
Глава 5 Атрезия пищевода
Глава 6 Гастроэзофагеальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Глава 7 Ахалазия
Глава 8 Пластика пищевода толстокишечным трансплантатом
Глава 9 Пластика пищевода путем перемещения желудка в грудную клетку
ЧАСТЬ III ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Глава 10 Торакоскопия
Глава 11 Операция при воронкообразной деформации грудной клетки
Глава 12 Легочные аномалии.
Глава 13 Врожденная диафрагмальная грыжа и эвентрация диафрагмы
Глава 14 Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЧАСТЬ IV БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ
Глава 15 Грыжи (паховая, пупочная, эпигастральная, бедренная) и водянка оболочек яичка
Глава 16 Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика)
Глава 17 Гастрошизис
Глава 18 Гипертрофический пилоростеноз
Глава 19 Гастростомия
Глава 20 Мальротация
Глава 21 Дуоденальная непроходимость
Глава 22 Атрезия тощей и подвздошной кишки
Глава 23 Мекониевый илеус (мекониальная кишечная непроходимость)
Глава 24 Удвоения желудочно-кишечного тракта
Глава 25 Синдром короткой кишки
Глава 26 Болезнь Гиршпрунга
Глава 27 Аноректальные аномалии
Глава 28 Инвагинация
Глава 29 Аппендэктомия
Купить медицинскую литературу по детской хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 30 Неполная облитерация желточного протока.
Глава 31 Язвенный колит
Глава 32 Болезнь Крона
ЧАСТЬ V ПЕЧЕНЬ, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕЛЕЗЕНКА
Глава 33 Атрезия желчных ходов
Глава 34 Киста общего желчного протока
Глава 35 Холецистэктомия
Глава 36 Хирургическое лечение персистирующей гиперинсулинемической гипогликемии
Глава 37 Спленэктомия
ЧАСТЬ VI SPINA BIFIDA И ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Глава 38 Spina bifida.
Глава 39 Гидроцефалия
Глава 40 Дермальный синус.
ЧАСТЬ VII ОПУХОЛИ
Глава 41 Крестцово-копчиковая тератома
Глава 42 Нейробластома
Глава 43 Опухоль Вильмса
Глава 44 Опухоли печени.
Глава 45 Опухоли яичек
ЧАСТЬ VIII УРОЛОГИЯ
Глава 46 Пиелопластика
Глава 47 Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса
Глава 48 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – хирургическое лечение
Глава 49 Удвоение мочеточника.
Глава 50 Клапаны задней уретры
Глава 51 Гипоспадия
Глава 52 Фимоз и скрытый половой член
Глава 53 Орхидопексия
Глава 54 Варикоцеле
Глава 55 Генитопластика при врожденной гиперплазии надпочечников
Глава 56 Экстрофия мочевого пузыря и эписпадия
Глава 57 Клоакальная экстрофия
Глава 58 Аугментационная цистопластика и аппендиковезикостомия (операция Митрофанова)
Глава 59 Операция ACE (Antegrade Continence Enema)
Купить медицинскую литературу по детской хирургии в интернет-магазине shopdon.ru
0 комментариев