Тактика ведения пациентов с опухолью невыявленной первичной локализации. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Тактика ведения пациентов с опухолью невыявленной первичной локализации" (отрывок из книги "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир)
Тактика ведения пациентов с опухолью невыявленной первичной локализации
Лица с опухолью невыявленной первичной локализации (ОНПЛ) разделяются на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания (табл. 15.6). Пациенты с благоприятным течением заболевания составляют 15-20% в структуре больных ОНПЛ. Для первых характерны удовлетворительный общесоматический статус при первичном обращении и клинические черты, специфичные для конкретного опухолевого подтипа, что предопределяет адекватное лечение. Тактика ведения описываемых больных зачастую имеет положительное влияние на онкологический исход в каждом конкретном случае. Оставшаяся часть пациентов (80—85%) представлена лицами, у которых заболевание имеет неблагоприятные стигмы и характеризуется склонностью к негативному течению.
Таблица 15.6. Стигмы благоприятного и неблагоприятного прогноза для опухоли невыявленной первичной локализации
Подход к ведению пациентов с благоприятными подтипами опухолевого поражения
Распознавание «благоприятных» форм опухолей приобретает важное значение, так как многие пациенты, соответствующие описываемой категории, являются претендентами на радикальное излечение болезни. Ниже представлен алгоритм для некоторых форм опухолевого поражения с благоприятным прогнозом.
Наличие изолированных метастазов (или единственного очага метастазирования в конкретной локации)
• Следует принимать решение о резекции при технической осуществимости последней. В зависимости от показаний возможна радикальная ЛТ.
• Перед выполнением хирургического вмешательства имеет смысл выполнение ПЭТ в целях поиска скрытых очагов опухолевого поражения.
• Если новообразование расположено в забрюшинном пространстве, необходимо проверить, не соответствует ли гистологическая картина первично герминогенным опухолям.
— Если гистологическая архитектоника не является герминогенной, возможно выполнение хирургического вмешательства.
Папиллярная аденокарцинома брюшной полости у лиц женского пола
• Стратегия ведения аналогична таковой для пациентов с раком яичников при III стадии. Рекомендовано выполнение циторедуктивного вмешательства с последующей системной химиотерапией на основе препаратов платины, что в ряде случаев способствует достижению полноценной длительной клинической ремиссии у некоторых пациентов.
• При получении гистологического заключения, свидетельствующего в пользу серозного строения опухоли, необходимо проведение генетического исследования на предмет экспрессии гена рака молочной железы (BRCA).
• Поражение подмышечных ЛУ у лиц женского пола.
• Если отсутствуют патологические изменения на маммограммах и МРТ- снимках, но результаты УЗИ и гистологического исследования свидетельствуют в пользу рака молочной железы, следует рассматривать диагноз злокачественного поражения молочной железы II или III стадии. Отсутствие признаков рака молочной железы по данным лучевых исследований не исключает наличие первичного опухолевого очага именно в молочной железе.
— Для стадий II/III рака молочной железы прогнозы заболевания аналогичны.
• Необходимо определение гормональной рецепторной модальности новообразования (в частности, оценка рецепторов к простагландину и эстрогенам), а также HER2-статуса.
• Лечение может состоять из мастэктомии либо облучения всей области молочной железы.
• Стратегия в отношении заинтересованных подмышечных ЛУ должна соответствовать принципам лечения рака молочной железы при установленном поражении лимфоколлекторов.
• Для лиц мужского пола с аденокарциномой подмышечной области рекомендовано выполнение ПЛАЭ.
• Молодые люди (до 40 лет) с установленной низкодифференцированной карциномой средостения или забрюшинного пространства.
• Стратегия ведения пациентов может соответствовать таковой для лиц с герминогенными опухолями.
• Необходимо исследование уровня сывороточногдо α-фетопротеина, β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), а также УЗИ тестикул.
• Лечение чаще представлено системной терапией (на основе этопозида, цисплатина ± блеомицина).
Лимфаденопатия паховой области
• При установленном ПКР:
— диагностические исследования должны быть направлены на поиск первоисточника в тазовой и анальной области;
— в отношении пациентов с неустановленным первичным опухолевым очагом возможно выполнение лимфодиссекции с последующей ЛТ.
• В случае, если аденокарцинома ограничена одним лимфатическим коллектором:
— возможно выполнение щадящей лимфодиссекции ± адъювантной ЛТ.
• Изолированное метастатическое поражение печени.
— В том случае, если первичный опухолевый очаг обнаружить не удается, рекомендована резекция метастазов (при условии удовлетворительного общесоматического статуса пациента) — необходимо выполнение патоморфологического исследования в целях исключения холангиокарциномы.
КРР, ИГХ-профиль
• Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ
• Стратегия ведения пациентов аналогична таковой при раке толстой кишки IV стадии: необходима системная терапия. У ряда пациентов возможно выполнение резекции.
Лица мужского пола с установленным метастатическим поражением костей
• Необходимо исследование уровня сывороточного простатспецифического антигена.
• Даже в отсутствие установленного поражения предстательной железы следует рассмотреть возможность назначения гормональной терапии и бисфосфонатов.
Новообразования, локализованные в области шеи
• При ПКР: возможно выполнение радикальной операции, ЛТ либо ХЛТ. Следует рассмотреть применение адъювантной ЛТ в отношении пациентов, которым запланировано оперативное вмешательство.
• При аденокарциноме: в случаях, когда в щитовидной железе первоисточник малигнизации выявить не удается, возможно выполнение лимфодиссекции узлов I—III уровней в сочетании с паратиреоидэктомией и последующей ЛТ.
НЭО
• Опухоли нейроэндокринного происхождения на разных стадиях поражения относятся к прогностически благоприятным.
• Низкозлокачественные новообразования отличаются более медленным прогрессированием и лучше поддаются хирургическому лечению, а также терапии на основе аналогов соматостатина.
• Высокозлокачественные опухоли, которые часто определяют как «мелкоклеточные» нейроэндокринные карциномы, демонстрируют хороший ответ на проводимую системную терапию.
Тактика ведения пациентов с прогностически неблагоприятными формами опухолей невыделенной первичной локализации
Важно идентифицировать пациентов с благоприятными стигмами заболевания, так как в этом случае специфический мультидисциплинарный подход к лечению может иметь положительный эффект. Как правило, лицам с прогностически неблагоприятными формами ОНПЛ назначают эмпирическую системную терапию.
При выборе оптимального алгоритма химиотерапии следует руководствоваться схемой лечения, клинической картиной заболевания и результатами патоморфологического исследования (в том числе данными ИГХ и молекулярной диагностики). При подтверждении предполагаемого первоисточника малигнизации пациенту требуется соответствующее лечение.
Среди лиц с ОНПЛ ответ на химиотерапию не отличается высокой эффективностью. В ряде случаев неблагоприятные исходы болезни предопределены хромосомной нестабильностью новообразований, что является причиной атипичного «поведения» и резистентности опухолей к проводимому химиолечению. Несмотря на негативные прогнозы, больным с удовлетворительным общесоматическим статусом следует назначать системную терапию.
При выборе той или иной тактики лечения специалисты часто назначают медикаменты, входящие в состав общеизвестных схем терапии (в том числе таксаны и препараты на основе платины), которые считаются более эффективными. Во II фазе ряда малых РКП не было зафиксировано преимуществ при назначении определенной изолированной химиотерапии, причем клинический ответ в среднем был достигнут в диапазоне 10—65% случаев. По результатам метаанализа, проведенного Golfinopoulos и соавт., не удалось выявить конкретную схему химиолечения, которая была бы рекомендована к широкому применению. Описываемая работа является попыткой выявления прогностически благоприятных подтипов опухолевого поражения (при возможности); однако разнородность признаков в выборке пациентов делает проект затруднительным. В соответствии с существующими на сегодняшний день доказательными базами рекомендуемые схемы лечения должны включать препараты платины и/или таксаны. Наиболее распространенные стратегии терапии подразумевают следующие комбинации: карбоплатин/паклитаксел, гемцитабин/цисплатин, карбоплатин/ паклитаксел/этопозид, а также цисплатин/паклитаксел/5-ФУ (используется у пациентов с ПКР).
Основные клинические исследования
• Так как популяция пациентов с диагнозом ОНПЛ отличается гетерогенностью, а заболевание часто обнаруживается на запущенных стадиях или на фоне неудовлетворительного общесоматического статуса, проведение проспективных исследований в данной ситуации вызывает трудности. Современные клинические рекомендации основаны на ряде малых клинических исследований; знаковые же проекты, посвященные заявленной тематике, на данный момент отсутствуют.
Клинические ситуации, подлежащие обсуждению в рамках мультидисциплинарного консилиума по опухолевым заболеваниям
• Все клинические случаи, при которых не установлен первоисточник злокачественного опухолевого поражения, должны быть вынесены на обсуждение в рамках МСС перед принятием решения о возможном хирургическом вмешательстве.
Показания к химиотерапии
• Все пациенты с ОНПЛ должны быть направлены на консультацию к онкологу-химиотерапевту.
Показания к лучевой терапии
• ЛТ применяется в качестве адъювантного лечения после выполненной лимфодиссекции.
• ЛТ является стратегией выбора в ряде случаев при установленном ПКР.
• Паллиативное лечение метастатического поражения с клинической симптоматикой.
Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир
Книга "Руководство по оперативной онкологии"
Авторы: Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир
Руководство по оперативной онкологии — это краткий и в то же время очень информативный обзор применения хирургического метода лечения в онкологии. В книге приведены данные об эпидемиологии заболеваний, их клиническом течении, представлены диагностические алгоритмы и программы лечения в соответствии с международными рекомендациями. Скрупулезно проанализированы необходимые объемы хирургических вмешательств и данные современных исследований. Интересен приведенный в руководстве опыт известных онкохирургов из Университета Торонто. Каждая глава посвящена отдельной нозологии. Особый акцент сделан на мультидисциплинарном подходе при принятии решений.
Книга послужит ценным ресурсом для общих хирургов, хирургов-онкологов, а также специалистов, которым важно понимать особенности хирургических вмешательств в рамках комбинированных программ лечения.
Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир
Содержание книги "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир
Глава 1. Опухоли надпочечников
Глава 2. Рак фатерова сосочка
Глава 3. Рак анального канала
Глава 4. Рак молочной железы
Глава 5. Холангиокарцинома
Глава 6. Колоректальный рак
Глава 7. Метастазы колоректального рака в печени
Глава 8. Десмоидные фибромы и выбухающая дерматофибросаркома
Глава 9. Рак пищевода
Глава 10. Рак желчного пузыря
Глава 11. Рак желудка
Глава 12. Гастроинтестинальные стромальные опухоли
Глава 13. Гериатрическая онкохирургия
Глава 14. Гепатоцеллюлярная карцинома
Глава 15. Опухоли без выявленного первичного очага
Глава 16. Меланома
Глава 17. Карцинома Меркеля
Глава 18. Нейроэндокринные опухоли — желудка, тонкой кишки и поджелудочной железы
Глава 19. Немеланомный рак кожи
Глава 20. Паллиативная хирургия
Глава 21. Рак поджелудочной железы
Глава 22. Опухолевые поражения брюшины
Глава 24. Неорганные опухоли забрюшинной локализации и саркома мягких тканей конечностей
Глава 25. Опухоли щитовидной железы
Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир
0 комментариев