Основы ЭКГ для медицинских сестер
Лекция "Основы ЭКГ для медицинских сестер" (отрывок из книги "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка - Качковский М. А.)
Основы функциональной диагностики в кардиологии
Электрокардиография
Электрокардиография (ЭКГ) — метод графической регистрации электрических сигналов, возникающих в сердце. Для этого используют приборы электрокардиографы.
Медицинская сестра, работающая в кардиологическом кабинете или в кардиологическом отделении, должна иметь навык регистрации ЭКГ и выявления самых основных нарушений.
Электрокардиографические отведения
Запись ЭКГ осуществляют путём накладывания электродов электрокардиографа на определённые участки тела.
Графическая запись электрических сигналов с определённых участков тела называется электрокардиографическим отведением.
В практической работе обычно используют 12 электрокардиографических отведений:
• три стандартных двухполюсных отведения от конечностей, обозначаются римскими цифрами I, II, III;
• три однополюсных отведения от конечностей, обозначаются VR, aVL, aVF: а — augmented (усиленный); V — Вильсон; R — right (правый); L — left (левый); F —foot (нога);
• шесть грудных отведений, обозначаемых буквой V (от Wilson).
Стандартные отведения регистрируются при следующем по-ложении электродов:
I отведение: правая рука (-) — левая рука (+);
II отведение: правая рука (-) — левая нога (+);
III отведение: левая рука (-) — левая нога (+).
Знак (-) соответствует подключению электрода к отрицательному полюсу гальванометра, знак (+) — к положительному.
Проекция электродвижущей силы к положительному электроду сопровождается положительно направленным зубцом R, к отрицательному — зубцами, направленными вниз (зубцы Q и S). Зубцы Р и Т могут иметь различную направленность.
Методика записи ЭКГ
Исследование должно проводиться в тёплом помещении - для исключения возникновения мышечной дрожи, создающей помехи. Для уменьшения электрических помех рекомендуют электрокардиограф размещать вдали от приборов, электроустановок. Помогает этому также заземление прибора. Для улучшения электропроводности кожу в местах наложения электродов смачивают изотоническим раствором или водопроводной водой. Также выпускается специальная паста для электродов, использование её предпочтительнее.
1. Пациент раздевается по пояс, снимает обувь и укладывается на кушетку, покрытую одноразовой простынёй, закатывает вниз носки до лодыжек.
2. Медицинская сестра накладывает пластинчатые электроды или электроды клипсы (зажимы) на среднюю треть голеней и предплечий с внутренней стороны после предварительного смачивания кожи водой или изотоническим раствором для улучшения электропроводности.
3. Электроды накладывают в строгом соответствии (рис. 17):
• правая рука — красный электрод;
• левая рука — жёлтый;
• левая нога — зелёный;
• правая нога — чёрный.
Рис. 17. Наложение электродов электрокардиографа
4. После смачивания грудной клетки влажной салфеткой накладывают электроды присоски V1 -V6 в места, как указано ниже.
Грудные электроды располагают следующим образом:
V1 — четвёртое межреберье у правого края грудины.
V2 — четвёртое межреберье у левого края грудины.
V3 — на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.
V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии.
V5 — левая передняя подмышечная линия на уровне V4.
V6 — левая средняя подмышечная линия на уровне V4.
Их маркируют цветами: V1 — красный, V2 — жёлтый, V3 — зелёный, V4 — коричневый, V5 — чёрный, V6 — фиолетовый.
5. Медицинская сестра включает электрокардиограф в электрическую сеть, нажимает кнопку On/Off.
6. На электронном табло загорается информация. Оптимальная запись осуществляется при параметрах вольтажа: ImV =10 мм, скорость — 25 или 50 мм/с.
7. Нажимается кнопка запуска записи. Вначале последовательно выполняют регистрацию стандартных отведений (I, II, III), затем, при наличии зубца Q в III отведении, регистрируют запись с этого электрода на вдохе (для исключения позиционного расположения сердца), далее регистрируют три усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть грудных отведений по Вильсону. При необходимости записывают дополнительные отведения.
8. По окончании записи медицинская сестра отключает электрокардиограф нажатием кнопки On/Off, выключает прибор из электросети и снимает с пациента электроды.
Дополнительные отведения. Диагностические возможности ЭКГ при необходимости расширяют путём использования дополнительных отведений.
Задние вильсоновские отведения (V7-V9) снимают на том же горизонтальном уровне, что и отведения V4-V6, располагая электроды по задней подмышечной (V7), лопаточной (Vg) и паравертебральной (V9) линиям. Эти отведения позволяют проследить изменения миокарда в заднебазальных отделах.
В отведениях V3R-V6R грудной электрод размещают в правой половине грудной клетки в позициях, симметричных отведениям V3-V6. Отведения V3R-V6R помогают диагностировать гипертрофию правых отделов сердца, проанализировать изменения ЭКГ при декстрокардии (расположение сердца справа), выявить изменения при инфаркте миокарда правого желудочка.
Отведения по Небу. Двухполюсные отведения определяют разницу потенциалов между двумя точками на грудной клетке. Применяют электроды, размещаемые на конечностях. Электрод с красной маркировкой (с правой руки) размещают во втором межреберье справа от грудины, электрод с зелёной маркировкой (с левой ноги) размещают соответственно отведению V4 — ближе к верхушке сердца, с жёлтой маркировкой — на том же уровне, по задней подмышечной линии. Получаем запись не I, И и III отведений, а, соответственно, отведений D (dorsalis), А (anterior) и I (inferior). Они отражают заднюю, боковую и нижнюю стенки.
Ритм
В оценке электрокардиограммы важное значение имеет оценка ритма сердца. В норме функционирует основной источник ритма — синусовый (синоатриальный) узел, который генерирует правильный синусовый ритм сердца с частотой 60-90 ударов в минуту. Этот узел условно называют центром автоматизма первого порядка. ЧСС выше 90 ударов в минуту называют тахикардией, ниже 60 ударов в минуту — брадикардией. При вегетативной дисфункции, изредка при заболеваниях сердца возможно развитие синусовой аритмии, когда частота RR разная. Обычно она обусловлена фазами дыхания и называется дыхательной аритмией. Зубец Р синусового ритма всегда положительный в отведениях I и II, то есть выше изолинии, а интервал P-R — в пределах 0,12-0,22 с.
Рис. 18. Ритм синусовый, правильный. Вольтаж удовлетворительный (RII > RIII > RI)
Иногда импульсы вырабатываются в предсердиях не в синусовом узле, а ниже. В этом случае зубец Р во II отведении становится отрицательным, а интервал P-R может укорачиваться.
Редко наблюдается миграция водителя ритма в предсердиях. Считают, что она связана с колебаниями тонуса блуждающего нерва. Проявляется изменениями в разных сердечных циклах формы зубца Р и интервала P-Q (P-R).
При поражении сердца иногда синусовый узел временно перестаёт функционировать. В этой ситуации начинает вырабатывать импульсы с частотой 40-60 ударов в минуту атриовентрикулярный узел — центр автоматизма второго порядка.
Атриовентрикулярный (узловой) ритм возникает при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла. Обычно считают что импульсы из верхней части узла характеризуются отрицательным зубцом Р и укороченным интервалом P-Q. Из средней части узла импульсы характеризуются отсутствием зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его. Ритм из нижней части АВ-узла проявляется отрицательными зубцами Р, следующими за комплексами QRS.
Желудочковый, или идиовентрикулярный ритм (рис. 19) возникает при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков, при полной поперечной блокаде сердца. Для него характерен очень редкий ритм с частотой 15—40 ударов в минуту в виде широких деформированных желудочковых комплексов.
Рис. 19 Желудочковый ритм
Желудочковый ритм обусловлен тяжёлыми органическими поражениями сердца, встречается при терминальных состояниях.
Частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: ЧСС = 60/R - R (с).
Таблица 16. Соотношение длительности интервала R-R и частоты сердечных сокращений
Вольтаж
Амплитуда элементов электрокардиограммы обусловлена величиной электрического сигнала. За ориентир принимают отражаемый на электрокардиограмме стандартный сигнал, равный 1 мВ.
Высокий вольтаж обусловлен повышенной выработкой электрических импульсов при гипертрофии миокарда. Снижение вольтажа происходит при уменьшении выработки импульсов вследствие замещения миокарда соединительной тканью. Это происходит при развитии кардиосклероза после миокардита, при замещении мышечной ткани сердца рубцовой после инфаркта миокарда, при гибели миокарда путём апоптоза, а также вследствие ухудшения проведения импульсов на кожу при экссудативном перикардите.
Низковольтным считается комплекс QRS, если амплитуда его в каждом отведении менее 0,6 мВ (6 мм) или сумма комплексов QRS в трёх стандартных отведениях от конечностей не превышает 1,5 мВ.
В норме, по крайней мере в одном из отведений I - aVF, амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в V1 — 6-8 мм, иначе вольтаж снижен. Высоким вольтаж считают, когда зубцы ЭКГ превышают следующие нормативы: RaVL > 10 мм, RII > 18 мм, RaVL > 7 мм, RV5, V6 > 16 мм (рис. 20).
Рис. 20. Высокий (а) и низкий (б) вольтаж зубцов
Электрическая ось сердца (ЭОС)
Направление ЭОС в градусах определяют по отведению с максимальной амплитудой зубца R. При нормальной оси сердца (30-69°) амплитуда зубца R максимальная во II стандартном отведении. Если самый высокий зубец R в I стандартном отведении (RI > RII > RIII), то ось сердца горизонтальная, от 0 до 29° (рис. 21). При вертикальной оси (70-90°), а максимальный R в aVE Точное определение ЭОС проводят по специальным таблицам.
Рис. 21. Нормальное (а) и горизонтальное (б) положение электрической оси сердца
Если медицинская сестра при регистрации ЭКГ обнаружила изменения, подозрительные на острую патологию сердечно-сосудистой системы, то она должна срочно сообщить эту информацию врачу. Этими признаками могут быть следующие изменения на ЭКГ:
• изменение электрической оси сердца (инфаркт миокарда, ТЭЛА, смещение средостения) при сравнении с предыдущей ЭКГ;
• снижение вольтажа зубцов (инфаркт миокарда, диффузный миокардит, экссудативный перикардит);
• элевация (подъём) или депрессия сегмента ST (инфаркт миокарда, ОКС, ТЭЛА, перикардит, нарушения процессов реполяризации);
• нарушения ритма;
• брадикардия (нарушения проводимости, интоксикация); • высокий вольтаж зубцов (перегрузка отделов сер
Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.
Книга "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка"
Автор: М. А. Качковский
Учебное пособие предназначено для подготовки медицинских сестёр кардиологических кабинетов поликлиник, кардиологических отделений и сосудистых центров. В пособии изложены требования, предъявляемые к медицинской сестре, юридические аспекты её профессиональной деятельности. Подробно освещены проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены важные аспекты практической деятельности медицинской сестры: неотложная помощь при заболеваниях органов кровообращения, проведение манипуляций, трактовка основных лабораторных анализов, функциональных исследований. Учебное пособие подготовлено с учётом законодательства Российской Федерации, приказов Минздрава России, современных клинических рекомендаций.
Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.
Содержание книги "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - М. А. Качковский
Инфекционный эндокардит
Миокардит
Кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Тестовый контроль
Доврачебная неотложная помощь при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы
Клиническая смерть
Биологическая смерть
Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок)
Кардиогенный шок
Острая сердечная недостаточность
Нарушения ритма и проводимости
Нарушения ритма сердца
Нарушения проводимости
Гипертонический криз
Желудочно-кишечное кровотечение
Кровотечения на фоне приёма антикоагулянтов
Острое нарушение мозгового кровообращения
Тестовый контроль
Выполнение простых медицинских услуг (манипуляций)
Подкожное введение лекарственных средств
Внутримышечное введение лекарственных средств
Внутривенное введение лекарственных средств (струйно)
Внутривенное введение лекарственных средств (капельно с помощью системы для вливания инфузионных растворов)
Взятие крови из периферической вены шприцем
Взятие крови из периферической вены с помощью закрытых вакуумных систем
Контрольные вопросы
Основы функциональной диагностики в кардиологии
Электрокардиография
Пробы с физической нагрузкой
Велоэргометрия
Тредмил-тест
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Контрольные вопросы
Ответы к заданиям тестового контроля
Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.
0 комментариев