Синдром портальной гипертензии. Клинические признаки. Требования к УЗИ диагностике. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Синдром портальной гипертензии. Клинические признаки. Требования к УЗИ диагностике" (отрывок из книги "Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. Методическое пособие" - Камалов Ю. Р.)
Определение понятия «синдром портальной гипертензии», основные патофизиологические механизмы его развития
Определение понятия «синдром портальной гипертензии»
Синдромом портальной гипертензии называют ряд клинических проявлений, возникающих вследствие повышения давления в системе портальных вен более 10-12 мм рт. ст. (в норме давление — около 7 мм рт. ст.).
Основные патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии
В формировании портальной гипертензии (ПГ) основное значение имеют два фактора: сосудистое сопротивление (R) и поток крови (F), согласно основному закону гемодинамики — ΔЛР = F х R (где Р — градиент давления). В большинстве случаев при ПГ изменяются оба этих фактора.
Первоначальным фактором в патофизиологии портальной гипертензии является повышение сопротивления портальному кровотоку. Согласно закону Руазейля, R = 8ƞL/πr4, где — вязкость крови, L — длина портальных сосудов и г — радиус сосудов.
Длина портальных сосудов относительно постоянна. Таким образом, изменения сосудистой резистентности первично определяются радиусом сосудов. Из-за того, что портальная сосудистая резистентность косвенно пропорциональна четвертой степени радиуса сосудов, незначительное уменьшение радиуса вызывает существенное повышение сопротивления, а следовательно, и портального давления (ΔР = F8ƞL/ πr4).
При заболеваниях печени уменьшение радиуса портальных сосудов вызывает драматическое повышение сосудистого сопротивления. При циррозе печени (ЦП) это повышение происходит на уровне печеночной микроциркуляции (синусоидальная ПГ). Увеличение сосудистой резистентности обусловлено не только механическими последствиями нарушения печеночной архитектоники, но также имеет и динамический компонент вследствие активного сокращения миофибробластов, активированных звездчатых клеток и гладкомышечных клеток внутрипеченочных сосудов.
Ряд эндогенных факторов и фармакологических препаратов также влияют на этот динамический компонент: эндотелии, альфа-адренергические стимулы и ангиотензин II повышают сосудистое сопротивление, а окись азота, простациклин и вазодилататоры (органические нитраты, адренолитики, блокаторы кальциевых каналов) его снижают.
Вторым основным фактором в патогенезе портальная гипертензии является увеличение кровотока в портальных венах, что обусловлено внутрибрюшной артериолярной вазодилатацией вследствие избыточного освобождения эндогенных вазодилататоров (эндотелиальных, нейральных и гуморальных). Увеличение портального кровотока усиливает портальное давление и способствует сохранению ПГ, несмотря на формирование выраженной сети портосистемных коллатералей, которые способны шунтировать до 80% портального кровотока. Внутрибрюшная вазодилатация проявляется увеличенным сердечным выбросом, артериальной системной гипотонией и гиперволемией.
В схематическом виде на рисунке 1 показаны внутрибрюшные сосуды, уровень давления в них и объемы афферентного и эфферентного кровотоков.
Основными клиническими признаками синдрома портальной гипертензии являются: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и т. д.
Рис. 1. Схема внутрибрюшных сосудов, уровней давления и объемов афферентного и эфферентного кровотоков:
Ао — аорта, ВБА — верхняя брыжеечная артерия, НБА — нижняя брыжеечная артерия, Чр.С — чревный ствол, ОПА — общая печеночная артерия, СА — селезеночная артерия, ЛЖА — левая желудочная артерия, ГПВ — главная портальная вена, ПВ — печеночная вена, НПВ — нижняя полая вена.
Подготовка к обследованию пациентов с синдромом портальной гипертензии. Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре и методике исследования
Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию
Как правило, УЗ-исследование проводится утром, натощак, после ночного голодания. За 2-3 дня до исследования пациентам с выраженным метеоризмом назначается диета с исключением молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, черного хлеба, также рекомендуется назначение ферментных препаратов. При выраженном асците накануне исследования целесообразно выполнение лапароцентеза. В экстренных ситуациях исследование выполняется без предварительной подготовки.
Целесообразно, чтобы пациент направлялся на исследование с медицинской документацией, в которой были бы отражены данные истории болезни (особенно в случаях ранее выполненных портошунтирующих операций), результаты других инструментальных и лабораторных обследований.
Исследование проводится в положении пациента лежа на спине. Для лучшей визуализации интересующих сосудов используется положение пациента лежа на левом или правом боку. В некоторых ситуациях используется сканирование со спины в положении пациента сидя.
Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре
Используется диагностическая аппаратура высокого и экспертного уровня, позволяющая выполнять абдоминальное УЗ-обследование в полном объеме. Применяются конвексные датчики электронного сканирования частотой от 2,5 до 5,0 МГц. С целью более детального осмотра контуров печени применяются линейные датчики частотой 8-12 МГц. Для оптимизации УЗ-изображений предварительно выбирается программа для абдоминального исследования. Выполняется УЗ-исследование в оттенках серой шкалы (В-режим, серошкальное сканирование), цветное допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование кровотока (ЭДК), спектральное (импульсно-волновое) допплеровское исследование. При выполнении экспертных исследований может быть полезным применение УЗ контрастных препаратов (УЗКП) и эластографии/эластометриии.
Требования к методике ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Учитывая, что результаты УЗ-исследования во многом являются субъективными, зависящими от оператора, целесообразно, чтобы эти исследования выполнялись одним и тем же оператором, либо чтобы операторы проводили совместные тренировки для выработки единых методических приемов обследования пациентов с синдромом ПГ. В зависимости от вида используемой диагностической аппаратуры возможны разные скоростные показатели кровотока как в норме, так и при патологических состояниях, а также показатели жесткости печени и селезенки, поэтому целесообразно, чтобы эти пациенты проходили обследование на одной и той же диагностической аппаратуре, что особенно важно при динамическом наблюдении этой категории пациентов.
Объем ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Согласно рекомендациям EFSUMB, в таблице 1 показаны основные параметры, которые нужно исследовать и отразить в протоколе при выполнении УЗ-исследования у пациентов с подозрением на наличие или при диагностированной портальной гипертензии, и их клинические параллели.
Основные параметры, которые необходимо исследовать и отразить в протоколе при выполнении УЗ-исследования у пациентов с подозрением на наличие или при диагностированной портальной гипертензии, и их клинические параллели
Параметры, которые необходимо исследовать
Первый уровень исследования:
— признаки цирроза печени (неровный контур, морфология и эхотекстура печени);
— очаговые поражения печени;
— проходимость и диаметр печеночных вен;
— проходимость, диаметр и направление кровотока в главной портальной вене и ее лобарных ветвях;
— наличие портосистемных шунтов;
— размер селезенки (диаметр/площадь);
— наличие асцита
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
1. Обратный портальный кровоток, портовенозный тромбоз и портосистемные коллатерали являются патогномоничными признаками клинически значимой портальной гипертензии (КЗПГ) независимо от наличия цирроза печени.
2. Спленомегалия, асцит и расширение портальных вен очень подозрительны на наличие КЗПГ только у пациентов с циррозом печени; при отсутствии цирроза печени и обструкции печеночных или портальных вен необходим интенсивный поиск иных причин развития этих признаков.
3. Обструкция печеночных вен при отсутствии опухоли печени — патогномоничный признак синдрома Бадда-Киари (для выяснения этиологии которого требуется специфическое дообследование).
Параметры, которые необходимо исследовать. Второй уровень исследования.
Все параметры первичного уровня плюс:
— ход, диаметр и форма кровотока печеночных вен;
— проходимость и направление кровотока
в сегментарных портальных венах, в селезеночной и верхней брыжеечной венах; распространенность тромбоза портальной системы;
— скорость кровотока главной портальной вены;
— определение изменений диаметров селезеночной и верхней брыжеечной вен в зависимости от дыхания
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
Все параллели первичного уровня плюс:
1. Снижение пульсативности кровотока в печеночных венах может происходить при хронической болезни печени независимо от ее стадии; когда это наблюдается при циррозе печени, этот признак имеет негативное прогностическое значение.
2. Увеличение диаметра печеночных вен и нижней полой вены указывает на постпеченочную причину портальной гипертензии (т. е. «сердечную» печень).
3. Обратный кровоток в правой портальной вене или в селезеночной и верхней брыжеечной венах предполагает наличие КЗПГ; локальный внутрипеченочный обратный кровоток может указывать на наличие артериопортальной фистулы.
4. Наличие портального тромбоза (главная портальная вена, селезеночная вена, лобарные портальные вены), даже пристеночного, патогномонично для портальной гипертензии.
5. Снижение скорости кровотока в портальной вене помогает в диагностике компенсированного цирроза печени; выраженное снижение скорости кровотока в портальной вене указывает на КЗПГ и является неблагоприятным прогностическим фактором при компенсированном ЦП.
6. Отсутствие изменений диаметров селезеночной и верхней брыжеечной вен при дыхании указывает на портальную гипертензию.
Параметры, которые необходимо исследовать. Экспертный уровень исследования:
Все параметры, указанные для первого и второго уровней, плюс:
— признаки цирроза печени (неровный контур, морфология и эхотекстура печени);
— исследование селезеночной и почечной артерий;
— характеризация тромбоза портальной вены — определение портальной билиопатии;
— тщательное исследование печеночных вен
Клинические параллели данных В-режима и допплеровского исследования
Все параметры, указанные для первого и второго уровней, плюс:
1. Увеличение индексов сопротивления селезеночной артерии указывает на наличие КЗПГ у пациентов с циррозом печени.
2. Увеличение индексов сопротивления почечных артерий — независимый предиктор почечной дисфункции.
3. Дифференцирование опухолевого и неопухолевого тромбоза (УЗ-исследование с использованием контраста).
4. Полноценное исследование состояния сосудов у пациентов с синдромом Бадда-Киари или веноокклюзионной болезнью, включая тщательное исследование гемодинамики.
При синдроме портальной гипертензии, кроме активного поиска ультразвуковых признаков этого синдрома, также осуществляется тщательный осмотр печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек.
Книга "Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. Методическое пособие"
Автор: Камалов Ю. Р.
Методическое пособие «Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии » включает в себя разделы по патофизиологии портальной гипертензии, нормальной ультразвуковой анатомии портальных вен, печеночных и нижней полой вен, чревного ствола и его основных ветвей и нормальным допплеровским характеристикам их кровотока, ультразвуковым изменениям, возникающим при различных формах синдрома портальной гипертензии.
Приведена современная классификация синдрома портальной гипертензии и показаны возможности мультипараметрического ультразвукового исследования для его дифференциальной диагностики. Представлены возможности этого метода в оценке состояния хирургических портосистемных шунтов.
Пособие иллюстрировано схемами и рисунками, которые должны помочь в распознавании разных ультразвуковых патологических признаков при синдроме портальной гипертензии. В написании издания использованы последние достижения в области применения ультразвукового исследования для диагностики и оценки синдрома портальной гипертензии.
Содержание книги "Абдоминальное ультразвуковое исследование при синдроме портальной гипертензии. Методическое пособие"
Раздел 1
Определение понятия «синдром портальной гипертензии», основные патофизиологические механизмы его развития
Раздел 2
Подготовка к обследованию пациентов с синдромом портальной гипертензии. Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре и методике исследования
Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию
Требования к ультразвуковой диагностической аппаратуре
Требования к методике ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Объем ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
Раздел 3
Методики ультразвукового исследования вен портальной системы, печеночных и нижней полой вен
Визуализация вен портальной системы
Визуализация печеночных вен
Визуализация нижней полой вены
Основные ультразвуковые критерии нормального строения портальных, печеночных и нижней полой вен
Раздел 4
Методики ультразвукового исследования чревного ствола, его ветвей и верхней брыжеечной артерии
Визуализация чревного ствола, его ветвей и верхней брыжеечной артерии
Основные ультразвуковые критерии нормального строения чревного ствола, его ветвей и верхней брыжеечной артерии
Раздел 5
Методика выполнения ультразвукового спектрального допплеровского исследования сосудов печени
Условия выполнения спектрального допплеровского исследования
Допплеровские критерии, используемые при исследовании вен портальной системы
Допплеровские критерии, используемые при исследовании артерий, имеющих отношение к кровоснабжению печени
Допплеровские критерии, используемые для исследования печеночных вен
Особенности спектрального допплеровского исследования нижней полой вены.
Раздел 6
Сосуды печени: диаметры и количественные показатели кровотока в норме
Диаметры вен портальной системы и количественные показатели кровотока в этих венах
Количественные показатели кровотока в чревном стволе, его ветвях и верхней брыжеечной артерии
Количественные показатели кровотока в печеночных венах
Раздел 7
Индексы абдоминальной гемодинамики, используемые при хроническом диффузном заболевании печени
Раздел 8
Дифференциальная диагностика при синдроме портальной гипертензии
Классификация синдрома портальной гипертензии
Дифференциальная диагностика различных форм синдрома портальной гипертензии
Раздел 9
Ультразвуковые критерии наличия портальной гипертензии
Асцит
Спленомегалия
Увеличение диаметра портальных вен
Спонтанные портосистемные коллатерали
Допплеровские критерии наличия синдрома портальной гипертензии
Раздел 10
Рекомендации Европейской федерации специалистов по ультразвуку в медицине и биологии у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени для выявления синдрома портальной гипертензии
Рекомендации EFSUMB по технологии ультразвукового исследования и критериям выявления портальной гипертензии
Диагностическая информативность основных ультразвуковых и допплеровских признаков портальной гипертензии у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени
Раздел 11
Прогностическое значение ультразвуковых морфологических, гемодинамических, эластометрических признаков для возникновения и прогрессирования синдрома портальной гипертензии при циррозе печени
Корреляция между ультразвуковыми и допплеровскими параметрами и печеночно-венозным градиентом давления
Формирование и наличие варикозных вен, прогрессирование заболевания и развитие кровотечений
Первая клиническая декомпенсация
Развитие тромбоза портальной вены
Наличие портосистемной коллатеральной циркуляции
Асцит — частый признак декомпенсации при циррозе печени
Гепаторенальный синдром
Выживаемость у больных циррозом печени в зависимости от наличия варикозного расширения вен пищевода и асцита
Раздел 12
Наблюдение пациентов, получающих лечение при портальной гипертензии
Медикаментозное лечение
Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния хирургических портосистемных шунтов
Мезентерико-кавальное и спленоренальное шунтирование
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
Контрольные вопросы
Тестовые вопросы
Список литературы
Приложение
Протокол абдоминального ультразвукового исследования при синдроме портальной гипертензии
0 комментариев