Питание при COVID-19. От теории к практике. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Энтеральное питание для пациентов с COVID инфекцией - от теории к практике" Лекцию для врачей проводит Хорошилов Игорь Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Как выявлять недостаточное питание у амбулаторных пациентов с COVID-19?
• Группы риска недостаточного питания 
• Как рассчитать потребности в белке и энергии? 
• Кому требуются специальные смеси? 
• Показатели эффективности клинического питания
• Персонифицированная (персональная) медицина «Нужно лечить больного, а не болезнь»
• С. П. Боткин. Медицина - «наука предупреждать болезни и лечить больного»
  • С.П. Боткин. Прежде всего он обращал внимание на соблюдение режима и диеты, а, назначая лекарства, учитывал особенности больного
• "Доказательная медицина - это сознательное, чёткое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным" Дэвид Сакетт, 1995
• Потери экономики планеты
  • Затраты на лечение ожирения обходятся мировой экономике в 2 трлн, долларов ежегодно
  • Стоимость лечения недостаточного питания и истощения - 3,5 трлн, долларов в год
• Как определить недостаточное питание?
  • Недостаточное питание - это патологическое состояние, — обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и (или) изменениям компонентного состава организма
• Распространенность недостаточного питания среди пациентов

• « ... с 2008 года я неуклонно терял вес. Причина была неведома ни мне, ни моим врачам ... Мои врачи, слава богу, выяснили в чем дело. Это гормональный дисбаланс, который лишал мое тело необходимого количества белков, столь важных для здоровья.» Стив Джобс, основатель Apple, 5 января 2009 года
• Причины недостаточного питания
  • Снижение приема пищи 
  • Нарушение пищеварения или всасывания 
  • Потери пищевых веществ
  • Повышенные расходы (энергии, белка)
• Патогенез развития ожирения и истощения

• Что это за новая болезнь? COVID-19 - Corona Virus Disease 2019 т.е. это коронавирусное заболевание 2019 года
• Группы риска
  • Пожилые люди 
  • Лица с хроническими заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) 
  • Беременные
• Симптоматика при COVID-19
  • Лихорадка выше 37,5 °C (у 90 %) 
  • Кашель (40 %) 
  • Одышка (30 %)
  • Потеря аппетита (40-80 %)
  • Нарушение вкуса и обоняния (50 %)
  • Сухость во рту (у 50 %) 
  • Тошнота и рвота (43 %) 
  • Диарея (у 30 %) 
  • Конъюнктивит 
  • Стоматит 
  • Крапивница
• Лихорадка → гиперкатаболизм

• Недостаточное питание характеризуется:
  • прогрессирующим снижением массы тела 
  • уменьшением мышечной массы 
  • исчезновением подкожного жира
  • нарушениями иммунитета
  • анемией, гиповитаминозами 
  • нарушением функции органов 
  • снижением физической и умственной работоспособности
• Критерии недостаточного питания
  • Снижение массы тела (> 5 % за 1 месяц) 
  • Индекс массы тела менее 18,5 кг/м²
  • Уменьшение окружности плеча (< 25 см - у женщин и < 26 см - у мужчин) 
  • Снижение содержание жира в организме (< 18 % у женщин и < 15 % у мужчин)
• Оптимальное содержание жира в организме
  • Мужчины 15-25 % 
  • Женщины 18-30 %
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  • Заявление 1
    • Пациенты с риском неблагоприятных исходов и высокой летальности после инфицирования SARS-CoV-2, а именно пожилые люди и лица с полиморбидностью, должны быть обследованы на наличие недостаточного питания путем нутриционных скрининга и оценки. Это обследование должно изначально включать критерии MUST или, для стационарных больных, критерии NRS-2002
• Виды нутриционного скрининга
  • NRI индекс нутриционного риска 
  • SGA субъективная общая оценка 
  • MUST универсальный тест на истощение 
  • NRS-2002 скрининг нутриционного риска 
  • MNA мини-нутриционная оценка (для пожилых)
• Malnutrition Universal Screening Tool

• Скрининг нутриционного риска Nutritional Risk Screening (NRS-2002)

• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  Заявление 2 
  • Лицам с признаками недостаточного питания следует попытаться оптимизировать их нутриционный статус, в идеале путем консультаций опытных специалистов (диетологов, клинических нутрициологов или других врачей, имеющих опыт в проведении клинического питания)
• Расчет индекса массы тела (ИМТ)

• Саркопения, потеря мышечной массы и функции, которая поражает людей с хроническими и острыми заболеваниями, не диагностируется по индексу массы тела. Распределение жировой ткани также не зависит от величины ИМТ
  • Индекс массы тела, как традиционный инструмент для оценки степени истощения и ожирения, неточно определяет компоненты массы тела, и поэтому его не следует использовать для принятия клинически важных решений для конкретных пациентов
• Компонентный состав организма

• Калипер - инструмент для измерения толщины кожно-жировых складок

• Окружность мышц плеча (ОМП)

• Биоимпедансное исследование компонентного состава организма. Прибор АВС-01 и АВС-02 «Медасс» (г. Москва)

• Результаты биоимпедансного исследования (10.05.2017). Пациентка 70 лет. Саркопения, кахексия

• Потребности в энергии при COVID-19
  • 27 ккал/кг массы тела в сутки (для большинства пациентов, в том числе с сопутствующей патологией) 
  • 30 ккал/кг массы тела в сутки (для больных с истощением и пожилых лиц > 65 лет)
• Потребности в белке при COVID-19
  • 1 г/кг массы тела в сутки (для большинства больных)
  • 1,2-1,5 г/кг массы тела в сутки (для истощенных)
• Патогенез развития инфекционных осложнений и увеличения летальности на фоне недостаточного питания

• Нарушения питания являются самой частой причиной иммунодефицитных состояний
• Взаимосвязь нарушений иммунитета с дефицитом питательных веществ

• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  • Заявление 3 
    • Пациентам с недостаточным питанием следует дополнительно назначать витамины и микроэлементы
    • Больным COVID-19 рекомендованы добавки витаминов D, А, группы В и аскорбиновой кислоты, а также омега-3 ПНЖК
    • Из микроэлементов наибольшее значение имеют железо, цинк и селен
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2
  • Заявление 4 
    • Пациенты на самоизоляции (карантине) должны сохранять физическую активность, соблюдая меры предосторожности
    • Рекомендованы упражнения по 30 мин. каждый день или 1 ч через день
    • Физическая активность противопоказана при шоке, гипоксемии, сепсисе и лихорадке
• Профилактика и лечение недостаточного питания у лиц с риском или наличием инфекции SARS-CoV-2 (2020)
  Заявление 5 
  • Пероральные нутриционные добавки (ПОНД) должны использоваться для удовлетворения потребностей пациентов. Они должны обеспечивать не менее 400 ккал / день, включая 30 г белка / день или больше и продолжаться не менее одного месяца
  • Эффективность и ожидаемые преимущества использования ПОНД должны оцениваться один раз в месяц
• Ресурс Протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 2 баночки в день

• Ресурс 2.0 протеин. По рекомендации ESPEN, нужно 1 - 2 баночки в день

• Ресурс 2.0 + Файбер

• Ресурс диабет плюс

• Почему нужны специальные продукты
  • Сбалансированный состав белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов 
  • Поддерживает уровень необходимых компонентов для обмена веществ 
  • Восполняет дефицит массы тела и энергии 
  • Быстрое восстановление организма и улучшение результатов лечения
• Преимущества молочного белка (100 %)
  • Белки животного происхождения являются наиболее полноценными т.к. их аминокислотный состав в наибольшей степени отвечает потребностям человеческого организма
  • Молочный белок имеет высокую биологическую ценность и почти на 100% усваивается в кишечнике
• Омега-6 и омега-3 жирные кислоты
  • Способствуют уменьшению воспалительных реакций
  • Участвуют в обменных процессах
  • Способствуют нормализации работы нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной системы
• Низкий гликемический индекс (30)
  • Медленное всасывание углеводов не вызывает резкого повышения уровня глюкозы в крови 
  • Длительное чувство насыщения
• Растворимые пищевые волокна
  • Являются субстратом для роста полезных микроорганизмов 
  • Замедляют всасывание углеводов 
  • Снижают абсорбцию холестерина
  • Регуляция функции желудочно-кишечного тракта 
  • Восстановление микробиоты кишечника
  • Повышение иммунитета
• Ресурс Оптимум

• Ресурс Оптимум
  • Продукт для домашнего применения 
  • Экономичный 
  • Разработан специально для поддержки сил пожилых лиц и старческого возраста
  • Можно применять 2-3 раза в день по одному стакану готового напитка во время или после еды
• Пептамен (Нестле, Швейцария). Смесь Peptamen специализированное питание для детей с 10 лет и взрослых, облегчит усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с резко пониженной способностью всасывания, для ускоренного восстановления после перенесенных заболеваний с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта
  • Показания
    • Нарушение функции ЖКТ 
    • Нарушенное кишечное всасывание
    • Острая и хроническая диарея
    • Острый и хронический панкреатит 
    • Обширные резекции кишечника (синдром короткой кишки)
    • Синдром раздраженного кишечника 
    • Муковисцидоз

• ИМПАКТ ОРАЛ (Нестле, Швейцария) 
  • Специализированная иммунная смесь для перорального питания (1,4 ккал/мл) для детей старше 7 лет и взрослых с высоким содержанием 1 аргинина (16 г/л), глутамина (6 г/л), нуклеотидов (1,8 г/л) и омега-3 жирных кислот (6 г/л) 
  • Вкус тропические фрукты - 650 мосм/л, ваниль - 690 мосм/л, кофе - 710 мосм/л

• Выбор смесей по показаниям

• Дополнительная метаболическая терапия Карнитин (L-карнитин) - витамин В11
• Дефицит карнитина. Дефицит карнитина приводит к митохондриальной недостаточности

• Содержание L-карнитина в пищевых продуктах

• Лекарственный препарат L-карнитина (ЭЛЬКАР)

• Показания для назначения карнитина
  • При интенсивных и длительных физических нагрузках, психоэмоциональных нагрузках, для повышения работоспособности, в том числе у пожилых лиц
  • В период реабилитации после перенесённых заболеваний и хирургических вмешательств, травм
  • При нервной анорексии и других истощениях
  • При ожирении (на фоне редуцирующих диет)
  • При заболеваниях, сопровождающихся недостатком карнитина или его повышенным расходом (миопатии, кардиомиопатии, митохондриальные заболевания, наследственные заболевания с сопутствующей митохондриальной недостаточностью)
• L-карнитин может потушить пожар COVID19: обзор молекулярных аспектов

• Эффекты карнитина против COVID-19
  • Антиоксидантный
  • Кардиопротективный 
  • Иммуномодулирующий 
  • Геном-стабилизирующий 
  • Подавление экспрессии фактора транскрипции NF-kB 
  • Предупреждение цитокинового шторма 
  • Предупреждение дисфункции легких 
  • Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов
• Микробиом. Термин «микробном» в 2001 году предложил нобелевский лауреат Джошуа Ледерберг
• Болезнь - это дисбиоз
  •  Мы живем в симбиозе с различными патогенными бактериями и вирусами
  • Инфекция - это дисбиоз с преобладанием одного вида возбудителя над другими
• Микробиота человека
  • В нашем организме живёт 100 трлн, бактерий и квадриллион вирусов
  • 80 % - в желудочно-кишечном тракте
  • Бактерий в 10 раз больше, а вирусов - в 100 раз больше, чем число клеток в нашем организме (10 трлн, клеток)
• Новая инфекция - COVID-19
  • Коронавирус попадает в организм не только через дыхательные пути (в лёгкие), но и в желудочно-кишечный тракт человека
  • В подвздошной кишке вирус встречается с Пейеровыми бляшками - органами иммунной системы человека
  • При проникновении в толстую кишку коронавирус взаимодействует с микробиотой толстой кишки
• Иммунные реакции

• “Эпоха стерильности”
  • Часто моем руки
  • Обрабатываем их антисептиками 
  • Дети вырастают в стерильной среде 
  • Не формируется устойчивости к вирусам и бактериям
• Болезнь “чистых рук” COVID-19
• Предупреждение инфекций путём воздействия на микробиоту
  • Многие вакцины работают на уровне микробиоты желудочно-кишечного тракта человека 
  • Примером может быть вакцинация пероральной кишечной вакциной против полиомиелита
  • Можно ввести РНК вируса или аттенуированный коронавирус в виде вакцины в кишечник человека и получить эффект пожизненной стойкой иммунизации 
  • Иммунный ответ будет сочетать выработку антител и Т-клеток памяти
• Механизмы кишечного иммунитета

• Мы предлагаем ввести пероральным путем (в виде кишечнорастворимых капсул) в просвет тонкой (подвздошной) кишки:
  • 1. Живую ослабленную или убитую вирусную вакцину SARS-CoV-2 (по типу вакцины от полиомиелита Смородинцева-Чумакова)
  • 2. РНК SARS-CoV-2, выделенную, например, из фекалий больных
• Предупреждением острых, тяжелых форм клинически выраженной инфекции (заболеваний, сопровождающихся осложнениями) может быть хроническое (бессимптомное) носительство вируса (например, в ЖКТ)
  • Эту же роль играет активная иммунизация (профилактические прививки, вакцины)
• Из истории
  • В 1958 году нашими учеными Анатолием Александровичем Смородинцевым и Михаилом Чумаковым была предложена живая пероральная кишечная вакцина против полиомиелита. В основе этой вакцины был живой ослабленный вирус полиомиелита
• Альберт Брюс Сейбин (рожд. Саперштейн; англ. Albert Bruce Sabin; 26 августа 1906, Белосток Гродненской губернии Российской империи -3 марта 1993, Вашингтон) - американский учёный-медик, вирусолог, создатель противополиомиелитной вакцины
  • Сначала - отверг общепринятую теорию про передачу полиомиелита воздушно-капельным путём
  • Доказал её кишечную этиологию
  • Далее он сумел получить ослабленные формы вируса, способные вызвать продолжительный иммунитет
  • Вакцина Сэйбина действовала в кишечнике, чтобы блокировать проникновение полиовируса в кровоток
• Победа над полиомиелитом
  • В результате массовой вакцинации к 1961 году было привито 80 % населения (100 млн. человек), и заболеваемость полиомиелитом снизилась в 120 раз. Эта вакцина также стимулировала иммунную систему кишечника и способствовала появлению типоспецифического пожизненного постинфекционного иммунитета. В 2018 году в мире было зафиксировано всего 33 случая заболевания полиомиелитом
• Нобелевский лауреат Джошуа
  • Ледерберг: Не надо демонизировать вирусы. Они действительно часто несут нам болезнь и смерть, но цель их существования - не уничтожение жизни, а эволюция