ЭхоКГ. Митральная недостаточность. Лекция для врачей
Лекция для врачей "ЭхоКГ. Митральная недостаточность" (отрывок из книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.)
Митральная недостаточность
Классификации митральной недостаточности
Врожденная и приобретенная МН
Недостаточность митрального клапана (НМК), или митральная недостаточность (МН), может быть врожденной и приобретенной, острой и хронической, первичной и вторичной. Все случаи поражена исходно нормального митрального клапана относятся к приобретенной НМК.
Первичная и вторичная МН
МН вследствие органического дефекта МК (врожденного или приобретенного характера) определяется как первичная. Если же клапан структурно не изменен, но функция его нарушена из-за дилатации полости ЛЖ или кольца МК, то такая НМК определяется как вторичная.
Врожденные аномалии створок могут быть в виде расщепления одной или сразу обеих створок, уменьшения или укорочения задней створки, таких ВПС, как трех- и четырехстворчатый МК. Среди ВПС изолированная МН встречается редко и составляет около 0,6 % Gasul В. М. [et al.], 1966). Расщепление створок (одной или обеих) обычно является составной частью открытого атриовентрикулярного канала (АВК).
Разновидностью ВПС также является первичный пролапс МК, возникающий при заболеваниях соединительной ткани врожденного характера, (синдромы Элерса — Данлоса, Холта — Орама, Марфана, ЛЕОПАРД). Световая и электронная микроскопия отчетливо подтверждает наличие патологических изменений дегенеративного характера в ткани клапана в виде сегментарных или диффузных миксоматозных изменений, некроза, фиброза, кальцификации, нарушенной васкуляризации, дегенерации митохондрий. В результате этих изменений происходит удлинение створок и сухожильных хорд, их утолщение или фестончатость. Утрачивается поддерживающая коллагеновая структура клапана, створки чрезмерно растягиваются. Все вышеуказанные нарушения приводят к провисанию (пролабированию) створок МК и тем самым к нарушению замыкательной функции клапана. В связи с системным поражением соединительной ткани первичные пролапсы митральных створок нередко сочетаются с пролапсами других клапанов. Истинный пролапс МК вследствие миксоматозной дегенерации сопровождается значительным утолщением створок (5 мм и более) и их удлинением (обычно длина передней створки не превышает 25 мм, длина задней — 15 мм).
Приобретенная митральная недостаточность как состояние, связанное с нарушением замыкательной функции двустворчатого клапана, может развиваться в результате четырех групп причин:
1) собственной патологии створок;
2) патологии митрального кольца;
3) патологии сухожильных нитей;
4) патологии папиллярных мышц.
Возможно комбинированное поражение всего аппарата митрального клапана.
Причинами приобретенной НМК могут быть воспалительные заболевания эндокарда — ревматизм, инфекционный эндокардит. Разрывы створок могут возникать при тяжелых травмах. В последнее время растет удельный вес дегенеративных изменений створок. Эти изменения лоцируются как уплотнение и кальциноз створок. Особенно полезна короткая парастернальная позиция на уровне митрального клапана, в которой, во-первых, можно определить локализацию изменений посегментно, а во-вторых, включив режим цветного допплера, можно определить сегменты, ответственные за митральную регургитацию.
Патология митрального кольца может быть обусловлена его чрезмерной дилатацией из-за увеличения ЛП или ЛЖ, кальцинозом фиброзного кольца любой этиологии, который нарушает механизм закрытия МК во время систолы желудочков.
Среди патологий хордального аппарата наиболее существенной является разрыв хорд, который может стать результатом воспалительного процесса ревматического или неревматического генеза, дегенеративного процесса либо травмы. Нормальная архитектоника хордального аппарата приведена на рис. 12.1.
Выраженность изменений клапана при разрыве хорд зависит от уровня разрыва. В случае разрыва хорд I порядка затруднений с определением причины МН обычно не бывает — будет отчетливо видна болтающаяся створка (рис. 12.2).
При разрыве хорд III порядка в самом очевидном случае будет виден лишь сегментарный пролапс створки. Наводить на мысль о разрыве хорд III порядка может следующее сочетание симптомов: эксцентрический характер регургитации, отсутствие признаков относительной митральной регургитации, а также состояний, к ней располагающих, признаки дегенеративных изменений митрального клапана, отсутствие других очевидных причин митральной недостаточности.
Рис. 12.1. Строение хордального аппарата МК: хорды I порядка берут начало от головки папиллярной мышцы; каждая хорда I порядка дает начало двум хордам II порядка, и каждая хорда II порядка дает начало 5 хордам III порядка, которые прикрепляются к телу створки:
1 - передняя створка МК; 2 — задняя створка МК; 3 — миокард ЛЖ; 4 — заднемедиальная папиллярная мышца; 5 — переднелатеральная папиллярная мышца; 6 - головка папиллярной мышцы; 7 — хорды I порядка; 8 — хорды II порядка; 9- хорды III порядка; 10 — места прикрепления хорд III порядка к телам створок
Рис. 12.2. Отрыв хорд I порядка задней створки. Четырехкамерное верхушечное сечение. Отсутствует смыкание створок МК (указано стрелкой). Задняя створка избыточно подвижна, проваливается выше плоскости фиброзного кольца в полость ЛП
Митральная недостаточность, связанная с патологией папиллярных мышц, возникает либо при нарушении их анатомического строения (добавочная папиллярная мышца), либо при нарушении коронарного кровотока в сосочковых мышцах.
Митральная недостаточность вследствие несостоятельности замыкательной функции неизмененного клапана называется относительной, или вторичной. Обычно она встречается при расширении полости ЛЖ или кольца МК. Необходимо учитывать, что выраженной вторичной митральной недостаточности могут сопутствовать тяжелые структурные поражения самого клапана. Именно таким сочетанием объясняются неудачные исходы пластики кольца МК или клипирования створок МК при вторичной митральной недостаточности. Таким образом, имея отчетливые признаки вторичной митральной недостаточности, необходимо тщательно проанализировать состояние МК на предмет выявления дегенеративных изменений, а также признаков, указывающих на неблагоприятные результаты пластики МК.
Очевидный поток митральной регургитации в отсутствие признаков относительной МН и состояний, к ней располагающих, является указанием на структурное поражение створок МК, даже если оно неочевидно, например, при отрыве хорд III порядка или наличии мелких вегетаций. ЧПЭхоКГ обладает большей разрешающей способностью, в ряде случаев с ее помощью можно выявить причину МН.
Гемодинамика митральной недостаточности
Клиническая и эхокардиографическая картины тяжелой митральной недостаточности различны при остром и хроническом развитии порока (рис. 12.3) и обусловлены особенностями гемодинамических нарушений.
Остро возникшая МН приводит к быстрому росту давления в относительно небольшом ЛП. Вследствие повышения давления в ЛП значительно повышается давление в ЛА. ЛЖ при остром развитии МН до времени остается нормальных размеров. Таким образом, признаками острой МН являются высокая остро развившаяся ЛГ в результате большого объема регургитации при отсутствии выраженной дилатации левых камер (см. рис. 12.3, б). Классическим клиническим проявлением острой МН является отек легких.
Рис. 12.3. Схема кровотока (указан стрелками) в норме (а), при острой МН (б) и при хронической МН (в). Размер стрелок пропорционален объему кровотока
При хроническом течении гемодинамически значимой МН неуклонно увеличивается ЛП, принимая на себя функцию демпфера, гасящего высокое давление митральной регургитации. Давление в ЛА повышается медленее и в меньшей степени, чем при острой МН. С течением времени из-за высокой преднагрузки на ЛЖ его полость также увеличивается (см. рис. 12.3, в) и функция его нарушается, что приводит также к увеличению давления в ЛА и прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Клинические проявления хронической МН складываются из четырех синдромов:
- синдрома малого выброса (слабость, утомляемость);
- синдрома левожелудочковой недостаточности (одышка, ортопноэ);
- синдрома правожелудочковой недостаточности (асцит, анасарка);
- аритмического синдрома (предсердные аритмии).
Необходимо заметить, что при тяжелой МН выброс из ЛЖ происходит в двух направлениях: в аорту — против большего сопротивления, и в ЛП — против меньшего сопротивления. Соответственно, большая часть выброса осуществляется в ЛП. Таким образом, ориентироваться исключительно на ФВ при оценке систолической функции ЛЖ нецелесообразно. Более того, ФВ, составляющая 60 % при тяжелой МН, как правило, уже означает наличие систолической дисфункции ЛЖ. Более оптимальными показателями систолической функции ЛЖ при тяжелой МН являются параметры КСР ЛЖ и КСО ЛЖ. Увеличение КСР более 45 мм указывает на отчетливое снижение глобальной сократимости ЛЖ. Таким образом, ЭхоКГ-признаками хронической МН являются: дилатация левых камер, прогрессирующее нарушение систолической функции ЛЖ и ЛГ. Существуют редкие варианты течения тяжелой МН. Например, если поток регургитации направлен прямо в легочную вену, течение порока может пойти по пути быстрого формирования ЛГ без выраженного увеличения ЛП. Или при исходной выраженной гипертрофии ЛЖ тяжелая МН может протекать с высокой ЛГ, но без выраженной дилатации ЛЖ.
Клиническая картина митральной недостаточности
При осмотре у больного с митральной недостаточностью обнаруживается разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок: I тон ослаблен, II тон раздвоен, нередко усилен. Обычно выслушивается трехчленный ритм; типичным для данного порока является наличие дующего систолического шума, локализующегося преимущественно на верхушке и проводящегося в аксиллярную область. Однако проведение может быть и иным и зависит оно от направления струи регургитации. Так, при направлении струи к аортальному клапану (при пролапсе или отрыве хорд задней створки) максимальный шум определяется в проекции АК, во II межреберье справа. На ЭКГ, как правило, выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Вы читали отрывок из книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
Книга "Практикум по эхокардиографии"
Авторы: Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
В руководстве рассматриваются практические аспекты диагностики основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: представлена стандартная методика современного ультразвукового исследования сердца, подробно освещены базовые принципы комплексной клинической и эхокардиографической оценки морфологии и функционального состояния сердца, а также качественного и количественного анализа состояния внутрисердечной гемодинамики.
Книга может служить как руководство для самостоятельного изучения современной клинической эхокардиографии, так и справочное пособие в отношении частных вопросов ультразвукового исследования.
Практикум предназначен для кардиологов, детских кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, а также для педиатров, терапевтов и врачей общей практики.
Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
Содержание книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
Глава 1. Физические основы ультразвука
Глава 2. Ультразвуковой датчик
Глава 3. Виды ультразвуковой эхолокации
Глава 4. Допплеровский метод в эхокардиографии
Глава 5. Настройка эхокардиографического изображения
Глава 6. Методика трансторакального эхокардиографического исследования
6.1. Левый парастернальный доступ
6.1.1. Парастернальное продольное сечение левого желудочка (Parasternal Long Axis View — PLAX)
6.1.2. Парастернальные продольные сечения через правые отделы сердца (Parasternal Long Axis Right Ventricle - PLAX-RV)
6.1.3. Парастернальные поперечные сечения сердца (Parasternal Short Axis View — PSAX)
6.2. Верхушечный (апикальный) доступ
6.2.1. Верхушечное четырехкамерное сечение
6.2.2. Верхушечное пятикамерное сечение
6.2.3. Верхушечное двухкамерное сечение
6.2.4. Верхушечное трехкамерное (продольное) сечение
6.3. Субкостальный (эпигастральный) доступ
6.3.1. Субкостальное четырехкамерное сечение
6.3.2. Субкостальное трехкамерное (продольное) сечение
6.3.3. Субкостальные короткие сечения (Subcostal Short Axis View - SCSAX)
6.3.4. Субкостальные продольные сечения брюшного отдела аорты и нижней полой вены
6.4. Супрастернальный (надгрудинный) доступ (Suprasternal Long Axis View — SSLAX)
6.4.1. Супрастернальное продольное сечение дуги аорты
6.4.2. Супрастернальное сечение по короткой оси дуги аорты (Suprasternal Short Axis View — SSSAX)
6.4.3. Супрастернальное сечение через левое предсердие на уровне легочных вен (Suprasternal View Venae Pulmonales — SSV-LA—VP)
6.5. Локация легких и плевральных полостей
Глава 7. Чреспищеводная эхокардиография
7.1. Оборудование и оснащение
7.2. Подготовка пациента к ЧПЭхоКГ
7.3. Отображение данных
7.4. Противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ
7.5. Показания к выполнению ЧПЭхоКГ
7.5.1. Выявление внутрисердечных источников системных тромбоэмболий
7.5.2. Диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) и его осложнений
7.5.3. Оценка состояния протезов клапанов сердца
7.5.4. Дополнительная оценка приобретенных пороков сердца
7.5.5. Врожденные пороки сердца
7.5.6. Интраоперационное ЧПЭхоКГ при операциях на сердце
7.5.7. Интраоперационное исследование при внесердечных операциях
7.6. Методика чреспищеводного эхокардиографического исследования
7.6.1. Поперечные сечения
7.6.2. Продольные сечения
7.7. Визуализация аорты
7.8. Стандарт выполнения чреспищеводного исследования
Глава 8. Определение анатомо-физиологических параметров сердца
8.1. Возможности эхокардиографии в проведении фазового анализа сердечной деятельности
8.2. Левый желудочек
8.2.1. Структурная оценка левого желудочка
8.2.2. Систолическая функция левого желудочка
8.2.3. Диастолическая функция левого желудочка
8.2.4. Методы оценки состояния диастолической функции левого желудочка
8.2.5. Эхокардиографические признаки повышения конечно-диастолического давления в левых камерах сердца
8.2.6. Алгоритмы диагностики диастолической дисфункции
8.2.7. Оценка диссинхронии миокарда левого желудочка
8.3. Правый желудочек
8.3.1. Структурные характеристики правого желудочка
8.3.2. Систолическая функция правого желудочка
8.3.3. Диастолическая функция правого желудочка
8.4. Левое предсердие
8.5. Правое предсердие
8.6. Расчет объема внутрисердечного шунта
Глава 9. Легочная гипертензия
9.1. Современная клиническая классификация легочной гипертензии (2022)
9.2. Клинические группы легочной гипертензии
9.3. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии
9.4. Клинические проявления легочной гипертензии
9.5. Определение расчетного давления в легочной артерии
9.6. Косвенные признаки легочной гипертензии
9.7. Эхокардиографические классификации легочной гипертензии
9.8. Эхокардиографическая оценка функционального состояния правого желудочка при легочной гипертензии
Глава 10. Ишемическая болезнь сердца
10.1. Анатомия коронарного кровообращения
10.2. Диагностика нарушений локальной сократимости
10.3. Оценка перфузии миокарда
10.4. Эхокардиография при остром коронарном синдроме
10.5. Стресс-эхокардиография
10.5.1. Первичная диагностика ишемической болезни сердца
10.5.2. Определение степени коронарного риска
10.6. Методика стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой
10.7. Методики медикаментозных и электростимуляционного тестов
10.7.1. Добутаминовый тест
10.7.2. Аденозиновый тест
10.7.3. Тест с электрокардиостимуляцией
10.7.4. Определение жизнеспособного миокарда
10.8. Чувствительность и специфичность результатов различных эхокардиографических стресс-тестов
Глава 11. Митральный стеноз
11.1. Гемодинамика митрального стеноза
11.2. Клиническая картина митрального стеноза
11.3. Эхокардиографическая диагностика ревматического митрального стеноза
11.3.1. Планиметрическое определение площади митрального клапана
11.3.2. Определение среднего градиента давления потока крови через митральный клапан
11.3.3. Расчет площади отверстия митрального клапана по проксимальному ускорению кровотока
11.4. Комплексная оценка тяжести митрального стеноза. Отбор пациентов для выполнения баллонной вальвулопластики
11.5. Тактика ведения пациентов с митральным стенозом
11.5.1. Симптомные пациенты с МС II—III степени
11.5.2. Асимптомные пациенты с МС II—III степени
11.6. Неревматический митральный стеноз
11.6.1. ВПС. Надклапанное стенозирующее кольцо митрального клапана
11.6.2. Кальциноз митрального клапана. Системные заболевания соединительной ткани
11.6.3. Ятрогенный митральный стеноз
Глава 12. Митральная недостаточность
12.1. Классификации митральной недостаточности
12.2. Гемодинамика митральной недостаточности
12.3. Клиническая картина митральной недостаточности
12.4. Эхокардиографическая диагностика митральной недостаточности различного генеза
12.5. Эхокардиографическая оценка тяжести митральной недостаточности
Глава 13. Врожденный и приобретенный стеноз аорты
Глава 14. Недостаточность аортального клапана
Глава 15. Дефект межпредсердной перегородки
Глава 16. Аномальный дренаж легочных вен
Глава 17. Дефект межжелудочковой перегородки
Глава 18. Открытый атриовентрикулярный канал
Глава 19. Открытый артериальный проток
Глава 20. Обструкция выходного тракта правого желудочка
Глава 21. Тетрада Фалло
Глава 22. Транспозиция магистральных сосудов
Глава 23. Врожденная корригированная транспозиция магистральных сосудов
Глава 24. Синдром единственного желудочка сердца
Глава 25. Аномалия Эбштейна
Глава 26. Общий артериальный ствол
Глава 27. Коарктация аорты
Глава 28. Трикуспидальная недостаточность
Глава 29. Пульмональная недостаточность
Глава 30. Малые аномалии сердца
30.1. Дополнительные (добавочные) хорды в левом желудочке
30.2. Пролапс митрального клапана
30.3. Аномалии папиллярных мышц
30.4. Малые аномалии аорты
30.5. Малые аномалии правого предсердия
30.6. Открытое овальное окно
30.7. Аневризма межпредсердной перегородки
Глава 31. Кардиомиопатии
31.1. Дилатационная кардиомиопатия
31.2. Гипертрофическая кардиомиопатия
31.3. Рестриктивная кардиомиопатия
31.4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка
31.5. Некомпактный миокард левого желудочка
Глава 32. Заболевания перикарда
32.1. Перикардиты
32.1.1. Острый перикардит
32.1.2. Констриктивный перикардит
32.1.3. Хронический констриктивный перикардит
32.2. Гидроперикард
32.3. Кисты перикарда
32.4. Врожденные пороки развития перикарда
Глава 33. Инфекционный эндокардит
Глава 34. Опухоли сердца
Глава 35. Болезни аорты
35.1. Аневризмы аорты
35.2. Острый аортальный синдром
35.3. Классическая диссекция аорты
35.4. Хроническая диссекция аорты
Слава 36. Клапанные протезы
Заключение
Приложения
Приложение 1. Форма стандартного протокола эхокардиографического заключения
Приложение 2. Основные формулы, используемые в эхокардиографии
Приложение 3. Нормальные показатели гемодинамики
Приложение 4. Дополнительные методы определения давления н легочной артерии
Приложение 5. Нормативные параметры сердца у взрослых
Приложение 6. Нормативные параметры сердца у детей по данным эхокардиографии
Приложение 7. Характеристика наиболее часто применяемых хирургических операций при врожденных пороках сердца, имеющих авторское название
Приложение 8. Характеристика классов и уровней клинических рекомендаций
Приложение 9. Индекс Дьюка
Приложение 10. Шкалы Борга
Приложение 11. Номограммы с нормальными размерами аорты и зависимости от пола, возраста и биометрических параметров
Приложение 12. Правый парастернальный доступ
Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.
!["Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова](/wa-data/public/shop/products/68/21/12168/images/16253/16253.200.jpg ""Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова")
0 комментариев