Эхокардиография аорты: нормы размеров, аневризма, расслоение и коарктация
Лекция для врачей "Эхокардиография аорты: нормы размеров, аневризма, расслоение и коарктация" (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.)
Аорта
Основы анатомии
Аорта (АО) является основным артериальным стволом человеческого тела. На уровне диафрагмы она подразделяется на грудную и брюшную части. В свою очередь, грудная АО разделяется на восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел в точках отхождения безымянной и левой подключичной артерий соответственно. Таким образом, от дуги АО отходят одни из самых крупных сосудов, по которым осуществляется кровоснабжение головы и верхних конечностей (рис. 19.1). В корне АО расположены аортальное кольцо, синусы Вальсальвы и синотубулярное соединение.
Рис. 19.1 Анатомия аорты.
Грудная АО берет свое начало в переднем средостении внутри перикарда справа от срединной линии. По выходе из перикарда она делает изгиб и проходит спереди от трахеи, а затем, совершая аркообразный изгиб влево и назад, достигает заднего средостения, где залегает кпереди от грудного отдела позвоночника и позади пищевода.
Стенка АО, как и стенка всех артерий, состоит из трех гистологически различимых слоев: интимы, медии и адвентиции. Интима представляет собой тонкую внутреннюю выстилку АО и образована эндотелием и субэндотелиальной соединительной тканью. Медиа является относительно толстым слоем аортальной стенки, состоящим из гладкомышечных клеток; именно она придает АО характерную прочность и эластичность. Наконец, адвентиция представляет собой тонкую защитную внешнюю фиброзную оболочку АО.
Эхокардиографическая картина
При эхокардиографии (ЭхоКГ) аорта визуализируется как тонкостенная высокоэхогенная трубка. Она имеет постоянный диаметр на всем протяжении, за исключением синусов Вальсальвы, где ее диаметр несколько увеличен. Корень и проксимальная часть восходящего отдела АО обычно хорошо визуализируются в парастернальном сечении по длинной оси (рис. 19.2).
Рис. 19.2 Корень и восходящий отдел аорты в норме. Парастернальное сечение по длинной оси. Видны корень аорты, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение и проксимальная часть восходящего отдела аорты.
При этом позади левого предсердия в этом сечении довольно часто можно увидеть часть нисходящего отдела грудной АО. Визуализация восходящего отдела АО производится из правого парастернального доступа, а ее дуги и отходящих от нее ветвей крупных сосудов — из супрастернального доступа (рис. 19.3). Из субкостального доступа можно увидеть супраренальный отрезок брюшной АО.
Рис. 19.3 Дуга аорты в норме. Супрастернальное сечение, (а) Дуга и нисходящий отдел аорты, (б) Восходящий отдел аорты (цветовое допплеровское картирование).
Позади левого предсердия также визуализируется часть нисходящего отдела аорты.
Качество визуализации грудной аорты с помощью трансторакальной ЭхоКГ у разных пациентов сильно варьирует. Чаще получаемые изображения неоптимальны, в связи с чем однозначно диагностировать или исключить наличие патологии этого сосуда не представляется возможным. Поэтому для уточнения диагноза обычно требуется выполнить другие визуализирующие методы исследования, такие, например, как чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, аортография.
Стандартные измерения
Размеры корня АО следует обязательно определять в ходе каждого исследования. Измерения следует выполнять на уровне аортального кольца (между точками прикрепления створок клапана), синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения (см. рис. 19.2).
Традиционно это производится в М-режиме, полученном в парастернальном сечении по длинной оси, однако известно, что такая методика часто приводит к ошибкам (истинные диаметры оказываются больше измеренных), в связи с чем в последнее время измерения рекомендуется производить непосредственно на двухмерном изображении.
Нормальные величины варьируют в зависимости от пола и конституциональных особенностей пациента (см. Приложение 1). Полезно запомнить, что диаметр корня и проксимального отдела аорты у взрослого нормостенической конституции всегда должен быть меньше 3,7 см. Показатели всегда нужно стандартизировать по площади поверхности тела (см. Приложение 1).
Патология аорты
Атерома
В аорте — точно так же, как и в других артериях — могут развиваться атеросклеротические бляшки, причем этому процессу часто сопутствуют коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. При ЭхоКГ атерома выглядит как локальное или генерализованное утолщение аортальной стенки, иногда — с включениями кальция. Наличие крупных атером (толщиной более 4 мм) или осложненного поражения (в виде пролабирующей подвижной бляшки) сопряжено с повышенным риском развития инсульта или других эмболических осложнений. По сравнению с трансторакальной ЭхоКГ чреспищеводное исследование гораздо информативнее в распознавании атером.
Аневризма грудной аорты
Аневризмой называют локальное фиксированное расширение аорты, максимальный диаметр которого на 50% и более превышает верхнюю границу нормы. По своей форме аневризмы аорты могут быть веретенообразными (симметричное расширение) или мешотчатыми (асимметричное расширение в виде мешка с тонкой шейкой). Причинами возникновения аневризм АО являются ослабление ее стенки и/или увеличение напряжения стенки (табл. 19.1).
Таблица 19.1 Этиология аневризмы аорты
| Ослабление стенки аорты |
| Атеросклероз |
| Аортит |
| Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) |
| Анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты |
| Гигантоклеточный артериит |
| Расстройства обмена коллагена |
| Синдром Марфана |
| Синдром Элерса–Данло |
| Инфекционные состояния |
| Сифилис |
| Туберкулез |
| Сальмонеллезная инфекция |
| Травматические повреждения |
| Травмы грудной клетки при торможении |
| Повреждение стенки аорты при катетеризации |
| Увеличение напряжения стенки аорты |
| Артериальная гипертензия |
| Постстенотическая аневризма |
| Двустворчатый аортальный клапан |
| Коарктация аорты |
Аневризмы восходящего отдела АО чаще развиваются вследствие заболеваний, сопровождающихся кистозным некрозом медии. В особенности это ассоциировано с синдромом Марфана и другими врожденными заболеваниями АО, однако может наблюдаться и при старении и/или наличии артериальной гипертензии. Аневризмы нисходящего отдела аорты чаще всего развиваются на фоне атеросклероза.
Эхокардиографическая картина
С помощью трансторакальной ЭхоКГ (парастернальное сечение по длинной оси) хорошо визуализируются аневризмы восходящего отдела аорты (в особенности те из них, которые берут свое начало в области корня АО и синотубулярного соединения), однако поражение других локализаций диагностируется хуже. При этом признаком аневризмы АО является ее локальная дилатация (рис. 19.4), увеличивающаяся в систолу. Необходимо измерить максимальный внутренний диаметр аневризмы и сопоставить его с возрастом и площадью поверхности тела пациента. В некоторых случаях можно предположить возможную причину развития данного состояния — как исходя из характерных эхокардиографических особенностей самой аневризмы (например, расширение корня аорты при синдроме Марфана), так и учитывая другие находки (например, двустворчатый клапан, коарктация). Дилатация корня АО может приводить к сепарации створок аортального клапана в диастолу и, таким образом, к развитию аортальной регургитации (см. рис. 19.4).
Рис. 19.4 Аневризма восходящего отдела аорты. Парастернальное сечение по длинной оси. (а) У этого пациента синдром Марфана. Корень аорты и восходящая аорта резко расширены, (б) Расширение корня аорты стало причиной аортальной регургитации.
Считается, что если диаметр аневризмы превышает 5,5 см (у пациентов с синдромом Марфана — 4,5 см), то риск ее спонтанного разрыва достаточно высок; в связи с этим в таких случаях выборочно производится хирургическое протезирование пораженного участка АО.
Расслаивающая аневризма аорты
Под расслоением аорты понимают состояние, характеризующееся отслоением интимы от остальных слоев ее стенки с образованием лоскута ткани и ложного просвета (рис. 19.5). Расслоение распространяется вдоль стенки АО, а затем формирующийся ложный просвет может дистально вновь «открываться» в ее истинный просвет или вызывать окклюзию АО и ее ветвей. Если в процесс расслоения оказывается вовлеченным корень АО, могут развиться острая аортальная регургитация, коронарная окклюзия или гемоперикард. Иногда происходит разрыв аорты в плевральную полость.
Рис. 19.5 Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Правое парастернальное сечение (а). Отчетливо виден отслоившийся лоскут стенки аорты, отделяющий истинный просвет аорты (маленький) от более широкого ложного (б). При цветовом допплеровском картировании в истинном просвете регистрируется кровоток
Причины расслоения АО идентичны этиологическим факторам ее аневризмы, причем особенно часто расслоение ассоциировано с состояниями, сопровождающимися кистозным некрозом медии.
Расслоение аорты очень быстро может привести к фатальным последствиям, поэтому столь важны быстрая диагностика и лечение. Тактика ведения определяется локализацией расслоения: вовлечение восходящего отдела АО и/или ее дуги (тип А по Стэнфорду, рис. 19.6)
Рис. 19.6 Классификация расслоения/интрамуральной гематомы аорты по Стэнфорду. Тип А: все случаи с вовлечением восходящего отдела аорты. Тип Б: Поражение ограничено нисходящим отделом аорты.
требует немедленного выполнения протезирования аорты, в то время как при изолированном вовлечении нисходящей АО (тип Б по Стэнфорду) пациент нуждается в интенсивной консервативной гипотензивной терапии.
Эхокардиографическая картина
Для однозначной эхокардиографической диагностики расслоения АО необходимо обнаружить отслоившийся лоскут интимы, ложный просвет, а также проксимальное или дистальное соустье истинного и ложного просветов аорты (см. рис. 19.5).
Однако в большинстве случаев данные трансторакальной ЭхоКГ являются не столь очевидными (например, обнаруживаются лишь дилатация корня АО, острая аортальная регургитация, пролапс створки аортального клапана, выпот в полости перикарда или плевры). В процесс расслоения может вовлекаться устье коронарной артерии, что сопровождается развитием острого инфаркта миокарда и, следовательно, появлением зон асинергии миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Для уточнения диагноза обычно необходимо выполнить чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ) или томографию (компьютерную или магнитно-резонансную).
Аневризма синуса Вальсальвы
Синусы Вальсальвы представляют собой выпячивания АО на уровне створок аортального клапана, от которых берут свое начало коронарные артерии. При трансторакальной ЭхоКГ их не всегда можно качественно визуализировать.
Аневризматическая дилатация синусов чаще всего является врожденной и часто ассоциирована с дефектом межжелудочковой перегородки. Она может развиваться также и при заболеваниях корня аорты или после кардиохирургических вмешательств. Изредка аневризма синуса Вальсальвы может осложниться разрывом, что обычно сопровождается острой аортальной регургитацией в правый желудочек (рис. 19.7) или в другие камеры сердца — в зависимости от того, какой именно синус оказывается пораженным.
Рис. 19.7 Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, (а) Правый коронарный синус Вальсальвы аневризматически расширен (стрелка), (б) С помощью цветового допплеровского картирования визуализируется патологический кровоток, направленный из коронарного синуса в полость правого желудочка (стрелка).
Врожденные болезни аорты
Коарктация аорты
Коарктация АО характеризуется сужением ее просвета вследствие нарушения эмбрионального развития. Зона коарктации локализована в области нисходящего отдела грудной АО — дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, вблизи ligamentum arteriosus.
Патология может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с другими врожденными аномалиями (чаще всего — с двустворчатым аортальным клапаном). Особый случай представляет собой ассоциация коарктации аорты и синдрома Тернера. В большинстве случаев диагноз ставится еще в младенчестве, однако изредка данную патологию можно наблюдать и у взрослых, имеющих характерные осложнения заболевания: артериальную гипертензию, расслоение или аневризму АО, инфекционный эндокардит, сердечную недостаточность, геморрагический инсульт.
На эхокардиографическом изображении, полученном из супрастернального доступа, коарктация АО выглядит как кольцевидное сужение нисходящего отдела грудной аорты с высокоскоростным турбулентным кровотоком внутри (рис. 19.8).
Рис. 19.8 Коарктация аорты, (а) В нисходящем отделе грудной аорты имеется кольцевидное сужение (звездочка), в области которого регистрируется турбулентный ускоренный кровоток (при цветовом допплеровском картировании струя окрашена красным). Такая картина характерна для коарктации аорты, (б) Постоянно-волновая допплерография потока крови, проходящей через суженный участок АО, позволяет оценить градиент давления в этой зоне: 47 мм рт. ст.
Реже выявляется тубулярная констрикция АО на более протяженном ее участке. Для оценки тяжести сужения с помощью постоянно-волновой допплерографии (ПВ-допплерографии) (уравнение Бернулли) определяют градиент давления в области коарктации. Если данный показатель превышает 25 мм рт. ст., то это становится показанием для интервенционного лечения, заключающегося в устранении сужения путем хирургического вмешательства или с помощью баллонной дилатации. Пациенты, перенесшие такое вмешательство, нуждаются в дальнейшем регулярном динамическом эхокардиографическом наблюдении с целью ранней диагностики рестеноза.
Персистирующий (открытый) артериальный проток
Артериальный проток (ductus arteriosus) является неотъемлемой частью системы фетального кровообращения. Он соединяет аорту с легочной артерией, что обеспечивает развивающиеся легкие плода оксигенированной кровью. После рождения у большинства людей проток спонтанно «закрывается» и фиброзируется, превращаясь в артериальную связку (ligamentum arteriosus). Незакрытие артериального протока часто ассоциировано с другими врожденными аномалиями; это состояние обязательно должно быть диагностировано и устранено в младенческом или раннем детском возрасте.
При ЭхоКГ открытый артериальный проток лучше всего визуализируется с помощью цветового допплеровского картирования в парастернальном сечении по короткой оси на уровне выходного тракта правого желудочка. Его признаком является патологический кровоток, направленный из нисходящего отдела грудной АО в легочную артерию (рис. 19.9). Последняя может оказаться дилатированной вследствие шунтирования крови под высоким давлением.
Рис. 19.9 Открытый артериальный проток. Парастернальное сечение по короткой оси. С помощью цветового допплеровского картирования выявляется патологический кровоток из нисходящего отдела грудной аорты в легочную артерию, что заставляет предположить наличие открытого артериального протока.
Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.
Книга "Эхокардиография. Практическое руководство"
Автор: Райдинг Э.
Практическое руководство содержит основные сведения по теории и практике эхокардиографии. Информация систематизирована и четко структурирована, представлено большое количество иллюстраций с комментариями, прилагаются онлайн-видеоматериалы с изображениями движущегося сердца. По ходу всей книги сделан акцент на интерпретации данных и отчете о полученных результатах. Издание можно использовать как практическое пошаговое руководство для начинающих специалистов. Раздел, содержащий задания для самоконтроля, будет полезен для закрепления полученных навыков интерпретации эхокардиограмм.
Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.
А. Перед началом работы
- Что такое эхокардиография?
- Эхокардиографические сечения сердца
- Оптимизация изображения
Б. Камеры сердца
- Левый желудочек
- Правый желудочек
- Предсердия
- Инфаркт миокарда
- Кардиомиопатии
- Гипертрофия левого желудочка
- Лёгочное сердце
В. Клапаны
- Принципы диагностики клапанных пороков сердца
- Аортальный клапан
- Митральный клапан
- Клапаны правых отделов сердца
- Инфекционный эндокардит
- Протезы клапанов сердца
Г. Внутри и снаружи сердца
- Болезни перикарда
- Объёмные образования сердца
- Аорта
- Врождённые септальные аномалии
Д. Общий подход к исследованию и отчёту о результатах
- Всеобъемлющее исследование
- Сфокусированное исследование
- Отчёт о результатах исследования
Е. Прочие эхокардиографические технологии
- Современные эхокардиографические методики
Ж. Задания для самоконтроля
- Случаи из практики
З. Приложения
Приложение 1
Нормальные величины
Приложение 2
Полезные формулы
Предисловие к книге "Эхокардиография. Практическое руководство"
Эхокардиография (ЭхоКГ) - высокоэффективный метод исследования, позволяющий получить большой объем ценной информации о структуре и функции сердца. В отличие от других методов визуализации он не причиняет боли пациенту, не требует много времени, безопасен и имеет низкую стоимость. Размеры ультразвуковых сканеров продолжают уменьшаться, что облегчает их использование в целом ряде экстренных ситуаций, а также во внебольничных условиях. Неудивительно, что ЭхоКГ вызывает огромный интерес у врачей, и спрос на обучение этому методу исследования неуклонно растет среди специалистов широкого спектра.
ЭхоКГ требует определенных навыков, и в этом смысле выполнение ее при недостаточной «бдительности» чревато целым рядом ошибок. Как получить изображение высокого качества? Как отличить нормальную картину от патологической? Правильно ли вы проводите измерения и корректен ли ваш диагноз? «Эхокардиография» дает ответы на все эти вопросы. Это практическое руководство, дающее возможность начинающему специалисту чувствовать себя уверенно и независимо при выполнении ультразвукового исследования. В первых главах книги описываются принципы УЗИ и рассматриваются практические аспекты его выполнения и оптимизации. Остальные главы посвящены исследованию камер сердца, сердечных клапанов и некоторых экстракардиальных структур в норме и при патологии. В книгу включены новые главы по трехмерной ЭхоКГ и диагностике патологии правого желудочка, а также более 200 сонограмм для иллюстрации новейших данных в этой области.
Особенно выделены знания и навыки, которые необходимы для интерпретации ультразвуковых изображений, описания их и формулирования диагноза. Для этого в книгу включен медиаконтент. Наконец, мною создано 100 интерактивных тестовых вопросов, дающих возможность обучающимся оценить свои знания, лучше понять материал и развить диагностические навыки.
0 комментариев