Диагностика заболеваний шейки матки: общий алгоритм. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Диагностика заболеваний шейки матки: общий алгоритм" (отрывок из книги "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский)
В клинической практике специалистам доступен широкий перечень методов диагностики различных заболеваний шейки матки (ШМ). Чёткая последовательность действий, в том числе учитывающая очерёдность использования кольпоскопического метода исследования, позволяет не только верифицировать диагноз, но и персонализированно планировать дальнейшую тактику ведения.
1. Общеклиническое обследование предусматривает сбор жалоб и подробного анамнеза, касающегося заболеваний шейки матки (ШМ), инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), ВПЧ, а также методов их лечения. Не менее важны анамнестические сведения о результатах ранее выполненных цитологических исследований, особенностях сексуальной жизни, реализации детородной функции, перенесённых и имеющихся гинекологических и соматических заболеваниях, вредных привычках, использовании методов контрацепции и т.д.
2. Осмотр шейки матки (ШМ) с помощью влагалищных зеркал позволяет определить её величину и форму (коническая, цилиндрическая), рассмотреть наружный зев (у нерожавших - круглый, у рожавших - в виде поперечной щели), оценить различные состояния и изменения (выворот слизистой оболочки цервикального канала, разрывы, опухоль и др.).
3. Влагалищное исследование предназначено для детального изучения характеристик экзоцервикса: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягчённая при беременности, плотная при раке), положение по проводной оси таза, подвижность шейки матки (ШМ).
4. Оценка неспецифических механизмов защиты от проникновения инфекции в вышележащие отделы: состоятельность мышц тазового дна, наличие пролапса, микробиоценоз влагалища.
5. Цитологическое исследование (анализ на атипичные клетки). Цитологическое исследование эпителия шейки матки (ШМ) сегодня по-прежнему занимает основное место в цервикальном скрининге, несмотря на значимую роль ВПЧ-тестирования в дополнение к цитологии (так называемый котестинг), сортировки патологических результатов ПАП-теста или первичного скрининга. Инструменты и расходные материалы для лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций представлены на рис. 2-1, 2-2, а способы забора материалов для цитологических и молекулярно-биологических исследований - на рис. 2-3 (A-В). Цитологические исследования эксфолиативных мазков, которые легко взять с поверхности шейки матки (ШМ) и из цервикального канала, позволяют адекватно оценить клеточный состав ткани, выявить атипичные клетки. Оценка цитологических мазков даёт чёткое представление о характере происходящего процесса - наличии воспаления, пролиферации, предраковых или злокачественных изменений тканей. Заключение о результатах диагностики следует формулировать в соответствии с бетесдинской классификацией 2014 года (см. приложение 2).
6. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование позволяет оценить характер микробиоты влагалища, цервикального канала и уретры, наличие или отсутствие воспалительного процесса, степень его выраженности и локализацию, а также выявить ряд возбудителей.
7. Бактериологическое исследование. При наличии воспалительного процесса необходим посев из цервикального канала и влагалища на микробный спектр и чувствительность к антибактериальным препаратам.
8. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - метод, основанный на обнаружении в исследуемом материале специфичных для данного микроорганизма фрагментов ДНК, который позволяет выявить широкий спектр патогенных и условно-патогенных возбудителей, в том числе ВПЧ. В некоторых медицинских организациях можно приобрести системы для самостоятельного взятия мазка из влагалища с целью выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР), которые активно используют для скрининга на рак шейки матки (РШМ). Альтернативный способ получения биоматериала с последующим анализом на ДНК ВПЧ позволяет выявить 14 штаммов ВПЧ- ВКР. Применение подобных устройств для самовзятия пробы на ВПЧ обосновано в алгоритмах скрининга на РШМ, утверждённых соответствующими клиническими рекомендациями 18. Их можно считать хорошей альтернативой для женщин, желающих самостоятельно осуществить взятие образца для исследования на выявление возможных заболеваний в домашних условиях.
9. Кольпоскопия - распространённый, доступный и недорогой метод визуального обследования ШМ, в основе которого лежит микроскопическая оценка строения, состояния эпителия, реакции нормальных и патологически изменённых тканей в ответ на обработку определёнными диагностическими составами или осмотр с помощью цветных фильтров.
10. По показаниям выполняют прицельную (точечную, мультифокальную) или расширенную эксцизионную биопсию под кольпоскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием полученного образца. При необходимости оперативного вмешательства его осуществляют только после этиотропного и патогенетического лечения выраженного воспалительного процесса.
Рис. 2-1. Расходные материалы для лабораторных исследований.
Рис. 2-2. Электроды для электрохирургических процедур.
_____________________________________________________________________________________
* Классификация носит название города, в котором её приняли в 1988 году (с последующими пересмотрами в 1991 и 2014 годах): это произошло на Рабочей конференции Национального института рака в городе Бетесда (штат Мэриленд, США). «Калька» с английского Bethesda system транспонировалась в русскую транслитерацию ошибочно, поскольку в соответствии с правилами русского языка названия городов в родительном падеже следует склонять. Именно поэтому правильно говорить «классификация Бетесды» или (предпочтительнее) «бетесдинская классификация» (по аналогии с понятиями «римские критерии запоров», «парижская анатомическая номенклатура»).
_____________________________________________________________________________________
11. Эндоцервикальный кюретаж/эндобрашинг (соскоб из цервикального канала) должен быть выполнен при наличии ЗТ III типа женщинам старше 35 лет, а также при обнаружении атипичных клеток.
12. Иммуноцитогистохимические методы (например, определение биомаркёров р16 и KI67) - по показаниям. Например, категория CIN II включает как морфологические проявления ВПЧ-инфекции (LSIL), так и предраковые, и здесь анализ на р16 вносит ясность: р16-позитивные пациенты с CIN II должны быть классифицированы как HSIL, р16-негативные - как LSIL.
13. УЗИ органов малого таза - выполняют при наличии соответствующих показаний.
Рис. 2-3, А. Взятие материала для жидкостной цитологии.
Рис. 2-3, Б. Взятие материала для ПЦР-исследований.
Рис. 2-3, В. Нанесение материала на стекло для традиционного цитологического исследования.
Вы читали отрывок из книги "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский
Дополнительный материал для лекции
Общие принципы кольпоскопического исследования
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Кольпоскопия. Атлас"
Автор: Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
Атлас посвящен одному из ведущих способов диагностики заболеваний шейки матки – кольпоскопии. Основное внимание уделено терминологии и классификации этой группы болезней, показаниям и технике выполнения кольпоскопического исследования, а так же особенностям визуальной диагностики цервикальной неоплазии. Представлены кольпофотограммы и их подробное описание с учётом международной номенклатуры.
Предназначен для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Предисловие к второму изданию
В исправленном и дополненном издании представлены снимки практически всех заболеваний шейки матки и сложные в плане дифференциальной диагностики физиологические изменения cervix uteri. Кроме того, в него включён новый раздел, посвящённый аденокарциноме, и добавлена глава о нюансах кольпоскопии во время беременности. Книга содержит подробнейшие разборы актуализированных клинических ситуаций с тактикой ведения, соответствующей мировым стандартам и актуальным отечественным протоколам.
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Кольпоскопия. Атлас" - Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
ГЛАВА 1
Анатомо-физиологические особенности шейки матки
Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации
Врождённая зона трансформации
ГЛАВА 2
Диагностика заболеваний шейки матки: общий алгоритм
ГЛАВА 3 Общие принципы кольпоскопического исследования
Оборудование для выполнения кольпоскопии
Инструментарий, реактивы, растворы
Инвазивные кольпоскопические вмешательства
Документирование кольпоскопии
Алгоритм кольпоскопического исследования
ГЛАВА 4
Кольпоскопические номенклатура и терминология. Кольпоскопические картины
Нормальная кольпоскопическая картина
Аномальная кольпоскопическая картина
Подозрение на инвазию
Другие кольпоскопические картины
ГЛАВА 5
Кольпоскопическое заключение и клинический диагноз
Доброкачественные заболевания
Предраковые заболевания
Злокачественные заболевания
ГЛАВА 6
Физиохирургические методы лечения заболеваний шейки матки
Подготовка к физиохирургическим процедурам и общие рекомендации их выполнения
Электрохирургические методы
Эвакуация дыма при радиохирургических манипуляциях - обеспечение безопасности медперсонала и пациента
Лазерная хирургия шейки матки
ГЛАВА 7
Примеры из клинической практики
Клиническое наблюдение №1. Интраэпителиальное поражение шейки матки (CIN III)
Клиническое наблюдение №2. Хронический цервицит
Клиническое наблюдение №3. Кандидозный вульвовагинит
Клиническое наблюдение №4. CIN III
Клиническое наблюдение №5. Экзофитные кондиломы шейки матки и вульвы
Клиническое наблюдение №6. Цервицит, носительство папилломавирусной инфекции
Клиническое наблюдение №7. Острый вульвовагинит, экзофитные кондиломы вульвы. Папилломавирусная инфекция
Клиническое наблюдение №8. CIN II
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Кольпоскопическая номенклатура IFCPC 2011 года (Рио-де-Жанейро)
Приложение 2. Цитологическая бетесдинская классификация (2014)
Приложение 3. Цервикальные предраковые поражения: классификации для цитологического и гистологического заключения
Приложение 4. Тактика ведения пациенток при аномальных цитологических мазках
Диагностическая тактика при ASCUS
Диагностическая тактика при LSIL
Диагностическая тактика при HSIL
Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг
Приложение 5. Протокол кольпоскопического исследования
Приложение 6. Протокол электрорадиохирургической процедуры
Литература
Предметный указатель
Купить книгу "Кольпоскопия. Атлас" - В. Е. Радзинский в интернет-магазине shopdon.ru
0 комментариев