Все лекции для врачей удобным списком

Ботулотоксин в медицине и косметологии. Лекция для врачей

Поделиться:

Григорий Андреевич Макагонов 26 марта 2022

Лекция для врачей "Ботулотоксин". Лекцию для врачей проводит кандидат биологических наук, врач-биофизик Елена Эрнандес

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Ботулинический токсин — вещество с нервнопаралитическим действием

• Начало ботулинотерапии Oculinum (botulinum toxin type A) — первый коммерческий препарат ботулинического токсина типа А

• Применение ботулинического токсина в медицине. Более 150 показаний для инъекционного применения ботулотоксина

Симптом	Причины
Дистонии	Блефароспазм, цервикальная дистония, фаринголарингеальная дистония, оромандибулярная дистония, лимбическая и аксиальная дистонии и др.
Спастичность	Церебральный паралич, сотрясение мозга, посттравматическая спастичность, рассеянный склероз, повреждение позвоночника
Гемифациальный спазм	Сдавление лицевого нерва
Гиперактивность потовых желез	Локальный гипергидроз, обильное слюнотечение, синдром Фрея, синдром «крокодиловых слез», тремор, миокимия
Болевой синдром	Фибромиалгия, синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), радикулопатия, спазм спинных мышц
Дисфункция мочевого пузыря	Асинергия в системе «детрузор - сфинктер», гиперрефлексия детрузора
Расстройства движения глазных яблок	Нистагм, хронический паралич VI нерва
Другое	Заикание, поражение лицевого нерва, бруксизм (скрежет зубами во сне), скованная походка

• Применение ботулинического токсина в медицине
  • 2002 г.: получено одобрение FDA на применение ботулинического токсина типа А для коррекции глабеллярных морщин

• Применение ботулинического токсина в медицине
  • 2004 г.: получено одобрение FDA на применение ботулинического токсина типа А для лечения подмышечного гипергидроза

• Препараты ботулинического токсина типа А, зарегистрированные в России
  • 1. Ботокс (США) 
  • 2. Диспорт (Франция) 
  • 3. Ксеомин (Германия)
  • 4. Лантокс (Китай) 
  • 5. Релатокс (Россия)
  • 6. Ботулакс (Южная Корея)
• Строение ботулинического токсина

• Проникновение в нервную клетку и активация ботулинического токсина

• Строение синапса

• Как происходит передача сигнала от нервного окончания к мишени

• Как ботулинический токсин блокирует передачу сигнала
  • Разные типы ботулотоксина имеют разные мишени в комплексе SNARE:
    • SNAP-25 - БТ типов А, С и Е 
    • Синтаксин-1 — БТ типа С 
    • Синаптобревин — БТ типов В, D, F, G

• Денервация и восстановление иннервации

• Об эффективности ботулотоксинов
  • Почему в медицине используется ботулинический токсин типа А?
    • Разные серотипы токсинов отличаются не только по молекулярному механизму действия, но и по силе блокирующего эффекта 
    • Ботулинический токсин типа А изучен лучше всего и считается наиболее эффективным
    • Дополнительно к миорелаксирующему действию, для БТА характерен обезболивающий эффект, что ценно при мышечных спазмах
• Об эффективности ботулотоксинов
  • От чего зависит площадь зоны денервации? 
    • От дозы введенного вещества
• Об эффективности ботулотоксинов
  • Сколько длится эффект ботулинотерапии?
    • В среднем от 3-4 до 6 месяцев 
    • В некоторых случаях он может длиться дольше, например, до 12 месяцев при лечении гипергидроза
• Об эффективности ботулотоксинов
  • Какой препарат самый эффективный?
• Составы препаратов ботулинического токсина типа А
  • Рекомендуемая терапевтическая доза — это не критерий сравнения, а особенность каждого препарата

Препарат	Активное начало	Стабилизирующая система
Ботокс	Нейротоксин + Гемагглютинин	■ Альбумин человека (0,5 мг)
Диспорт	Нейротоксин + Гемагглютинин	■ Альбумин человека (0,125 мг) ■ Лактозы моногидрат (2,5 мг)
Ксеомин	Нейротоксин	■ Альбумин человека (1 мг) ■ Сахароза (4,7 мг)
Лантокс	Нейротоксин + Гемагглютинин	■ Желатин (5 мг) ■ Декстран (25 мг) ■ Сахароза (25 мг)
Релатокс	Нейротоксин + Гемагглютинин	■ Желатин (6 мг) ■ Мальтоза (12 мг)
Ботулакс	Нейротоксин + Гемагглютинин	■ Альбумин человека (0,5 мг)

• Об эффективности ботулотоксинов
  • Какой препарат самый эффективный? 
    • Зарегистрированный 
    • Соблюдены все необходимые условия при транспортировке и хранении 
    • Правильно определены задачи лечения и выбраны целевые мышцы 
    • Введенные дозы соответствуют рекомендациями производителя  
    • Правильная техника введения
• Об эффективности ботулотоксинов
  • А если все сделано правильно, но эффекта нет или он слабый?
• Причины неэффективности ботулинотерапии
  • Первичная неэффективность: 
  • 1) ошибка врача: неправильная диагностика, неправильный выбор целевой мышцы, неправильная техника введения 
  • 2) некачественный препарат
  • 3) врожденная нечувствительность
• Причины неэффективности ботулинотерапии
  • Вторичная неэффективность:
    • 1) психологические факторы (депрессия)
    • 2) обострение течения основного заболевания
    • 3) различные технические ошибки
    • 4) сниженная активность препарата
    • 5) иммунорезистентность, связанная с формированием нейтрализующих антител
• Иммунная резистентность к ботулотоксину

• Иммунная резистентность к ботулотоксину
  • Вторичная иммунная резистентность к ботулиническому токсину встречается, но крайне редко!
• Иммунная резистентность к ботулотоксину
  • Как снизить риск возникновения иммунной резистентности?
    • Использовать оптимальные терапевтические дозы препарата
    • Соблюдать интервал между процедурами не менее 12 недель 
    • Избегать частых инъекций малыми дозами иммунитет к ботулотоксину нестойкий. Поэтому в случае развития вторичной резистентности следует воздержаться от инъекций как минимум на год. Потом к процедурам можно вернуться, и эффект должен быть выражен так же, как и раньше
• Виды морщин

• Ботулинотерапия как часть программы разглаживания морщин

• Ботулинотерапия в решении дерматологических проблем

• Ботулинотерапия в решении дерматологических проблем

• Эстетическая ботулинотерапия: основные направления

• Эстетическая ботулинотерапия в области лица и шеи
  • Основные задачи
    • 1. Гармоничное ослабление тонуса всей мышцы или отдельных ее порций
    • 2. Профилактика образования морщин
    • 3. Восстановление баланса между мышцам агонистами и антагонистами
    • 4. Изменение объемов и пропорций лица
    • 5. Разглаживание рельефа кожи путем расслабления поверхностных мышечных волокон, вплетающихся в кожу (техника поверхностных микроинъекций)

• Противопоказания к проведению ботулинотерапии
  • Абсолютные противопоказания: 
    • Миастения и миастеноподобные синдромы
    • Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции 
    • Острое инфекционное заболевание 
    • Гемофилия 
    • Миопия высокой степени
    • Общие заболевания в стадии обострения
• Противопоказания к проведению ботулинотерапии
  • Относительные противопоказания:
    • Отягощенный аллергоанамнез
    • Прием миорелаксантов, антикоагулянтов, антидепрессантов, антибиотиков из группы аминогликозидов, тетрациклина, полимиксина 
    • Злоупотребление алкоголем
    • Выраженный гравитационный птоз тканей лица, грыжи век
• Риски ботулинотерапии
  • Минимальны 
    • «Серьезные осложнения вследствие применения препаратов БТА по эстетическим показаниям возникают в 33 раза реже, чем при его использовании по медицинским показаниям»
• Ботулинический токсин не проходит через:
  • гематоэнцефалический барьер 
  • плацентарный барьер
• Побочные реакции и осложнения
  • Очень редки и всегда обратимы! 
    • Общие симптомы: 
      • Недомогание
      • Тошнота 
      • Головная боль 
      • Астения 
      • Гриппоподобный синдром
    • Локальные симптомы:
      • Боль в месте инъекции 
      • Кровоизлияние
      • Снижение чувствительности к внешним раздражителям
• Побочные реакции и осложнения
  • Очень редки и всегда обратимы!
  • Осложнения:
    • Чрезмерная слабость мышц-мишеней и соседних мышц: опущение верхнего века, затруднение речи, асимметрия улыбки, «замораживание» эмоций 
    • Отечность вокруг глаз: в группе риска — представители монголоидной расы, а также лица, страдающие ячменем, имеющие низкий околоорбитальный мышечный тонус 
    • Появление компенсаторных морщин над бровями или у внутреннего угла глаз
    • Диплопия (двоение в глазах)

• Положительная побочная реакция
  • Облегчение мигрени после коррекции морщин верхней трети лица с помощью ботулинического токсина
• Можно ли заболеть ботулизмом после процедуры ботулинотерапии?
  • Это исключено!
    • Дозы, которые используются в лечебных и эстетических целях, в сотни раз ниже летальных
    • Ориентировочный расчет на примере препаратов ботулинического токсина типа А в дозировке 100 Ед: ЛД₅₀ - 3000 Ед
      • при парентеральном введении — 30 флаконов / 100 Ед 
      • при приеме внутрь — 300 000 флаконов / 100 Ед
• Можно ли ботулотоксин вводить в любые мышцы с гиперактивностью?
  • Да, если нет противопоказаний 
  • Ботулотоксин применятся во многих медицинских областях:
    • Неврология 
    • Офтальмология 
    • Гинекология 
    • Кардиология 
    • Стоматология 
    • Челюстно-лицевая хирургия 
    • Психиатрия 
    • Косметология
• Можно ли проводить ботулинотерапию беременным?
  • Да, при наличии медицинских показаний
  • Ретроспективный анализ:
    • 574 случаев беременности 
    • пациентки наблюдались в течение 24 месяцев (до наступления, во время и после беременности)
    • Вывод:
      • Ботулинотерапия не приводит к росту числа осложнений со стороны плода, ухудшению течения беременности, увеличению числа уродств по сравнению с фоновыми показателями в общей популяции

• Есть ли возрастные ограничения для ботулинотерапии?
  • Возрастных ограничений нет
  • Ботулинотерапию можно проводить пациентам любого возраста при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
• Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
  • Ботулотоксин не может быть использован в косметике 
    • 1. Запрещено законом: ботулотоксин — это лекарственное средство
    • 2. Невозможно технически: ботулотоксин нестойкий и в условиях производства, хранения и применения косметики он быстро инактивируется
    • 3. Ботулотоксин слишком большой и не пройдет через роговой слой
• Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
  • 2003 г.: выход на рынок новой категории косметических средств — косметика «с эффектом ботулотоксина»
  • Argireline (INCI: Acetyl Hexapeptide-8) 9
  • Последовательность из 6 аминокислот, представляющая собой фрагмент белка SNAP-25 
  • Конкурирует с белком SNAP-25 за место в комплексе SNARE

• Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
  • Отличаются от ботулинического токсина по строению и молекулярному механизму действия 
  • Синтетические пептиды-миорелаксанты (ботуломиметики), разрешенные к применению в косметических средствах:
    • Argireline (INCI: Acetyl Hexapeptide-8) 
    • Leuphasyl (INCI: Pentapeptide-18) 
    • Vialox (INCI: Pentapeptide-3) 
    • Syn-ake (INCI: Dipeptide Diaminobutyroyl Benzylamide Diaceta 
    • Inyline (INCI: Acetyl Hexapeptide-25) 
    • другие
• Выводы
  • Ботулотоксин — природный яд с нервно-паралитическим действием

• Выводы
  • Ботулотоксин используются во многих областях медицины в тех случаях, когда необходимо расслабить мышцы
  • Любая мышца может быть мишенью

• Выводы
  • Ботулинотерапия — безопасный метод с минимальными рисками побочных реакций и осложнений
  • 1. Действие ботулинического токсина типа А обратимое, поскольку иннервация восстанавливается
  • 2. Дозы, которые используются по медицинским и тем более по эстетическим показаниям, в сотни раз меньше летальных
  • 3. Ботулотоксин не проходит через гематоэнцефалический барьер и не оказывает действия на центральную нервную систему
  • 4. Ботулотоксин не проходит через плацентарный барьер и не оказывает действия на плод
  • 5. Ботулинотерапия не имеет возрастных ограничений
• Выводы
  • Процедуру ботулинотерапии может делать только врач, прошедший специальное обучение
    • Введение ботулинического токсина требует хорошей анатомической подготовки

• Выводы
  • Инъекционная ботулинотерапия на сегодняшний день не имеет альтернативы
  • Косметические миорелаксанты могут улучшить качество кожи, в том числе разгладить морщины
  • Но механизмы действия у них иные, и речи о прогнозируемом дозозависимом расслабляющем эффекте на целевую мишень не идет

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Купить книги по косметологии в Интернет-магазине

• 

  Антиоксиданты в косметологии - Эрнандес Е. И., Раханская Е. М.

  
  

  Мы подробно расскажем вам о природе антиоксидантов и о том, зачем они нужны организму в целом и коже в частности. Разберем, что произойдет в коже в случае нарушения ее собственной антиоксидантной системы и как можно это исправить. И, конечно же, самым подробным образом обсудим особенности антиоксидантных продуктов и ответим на вопрос, какими они должны быть и как их правильно применять. И все это — с позиций современной науки!

  3 926 Р
• 

  Коррекция фигуры в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Раханская Е. М.

  
  

  В книге представлены все методы коррекции фигуры, которые могут использовать в своей практике специалисты эстетической медицины — от классических подходов, много лет применяющихся в практике и прошедших апробацию временем, до новейших высокотехнологичных аппаратов, появившихся на рынке недавно благодаря открытиям в области физиологии кожи и молекулярной биологии. Мы подробно рассказываем о том, каким образом помогают решать проблему нежелательных жировых отложений и целлюлита разные варианты липосакции, методы механотерапии (как мануальные, так и аппаратные), электротерапии (начиная от микротоков и заканчивая RF-процедурами), звуковые технологии (ультразвуковая кавитация, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук и ударно-волновая терапия), криолиполиз, а также различные инъекционные препараты, косметические средства, нутрицевтические добавки и специальная одежда.

  3 926 Р
• 

  Ботулотоксин в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Определим ключевые моменты, связанные с ботулиническим токсином и его применением в клинической практике. От рассказа о природе действующего начала — ботулинического токсина — перейдем к краткому обзору коммерческих препаратов и обсуждению основных факторов, влияющих на эффективность и безопасность лечения, подкрепив наш рассказ ссылками на авторитетные научные исследования. Мы перечислим и обоснуем основные направления применения ботулотоксина по эстетическим и дерматологическим показаниям. А также обсудим особенности сочетания ботулинотерапии с другими инъекционными и аппаратными методами в рамках комплексных косметологических программ профилактики и коррекции возрастных изменений кожи.

  3 416 Р
• 

  Анатомия современной косметики. Как читать этикетку? - Эрнандес Е. И.

  
  

  В подробностях раскрывает все важные нюансы, касающиеся составов косметических средств, их возможностей и особенностей применения, а с другой, делает это достаточно простым языком и, что особенно важно, с ориентацией на использование знаний в жизни. С помощью этой книги вы не только детально разберетесь, как работает косметика, но сможете «читать этикетку» и понимать (насколько это в целом можно понять по этикетке), реалистичны ли те или иные рекламные заявления и как лучше использовать продукт, чтобы получить от него максимум пользы.

  5 353 Р
• 

  Новая косметология. Трихология: диагностика, лечение и уход за волосами - Эрнандес Е. И.

  
  

  Особый акцент в книге сделан на диагностические методы в трихологии, с помощью которых ставится диагноз и оценивается эффективность лечения. Современные подходы к лечению алопеций и перхоти — наиболее распространенных патологий волос.

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Косметические средства: ингредиенты, рецептуры, применение - Марголина А. А., Эрнандес Е. И.

  
  

  О правилах построения косметической процедуры и приводится подробная информация о косметических средствах, задействованных на каждом этапе. Концепции и тренды, которые уже реализованы в конкретных косметических продуктах и подходах.

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Инъекционные методы в косметологии - Эрнандес Е. И.

  
  

  Методы восстановления кожи — мезотерапия, биоревитализациия и коллагенотерапия. Методы регенеративной медицины в косметологии, таких как введение аутологичных фибробластов, липофиллинг, PRP-терапия. Каталог профессиональных средств и методов, в котором приводится описание инъекционных продуктов и технологий, представленных на российском косметологическом рынке.

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия - Эрнандес Е. И.

  
  

  Применение аппаратных методов для решения конкретных задач, с которыми сталкиваются врачи эстетической медицины в своей практике (возрастные изменения кожи, гиперпигментация, рубцы, угревая болезнь, сосудистые патологии, целлюлит и локальные жировые отложения, нежелательные волосы, дерматозы).

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Методы косметологии в дерматологической практике - Эрнандес Е. И.

  
  

  Каждая глава посвящена одной из следующих проблем: атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, аллергодерматозы, акне, розацеа, рубцы кожи, нарушения пигментации, заживление кожных ран и новообразования. В каждой главе представлена информация о причинах, патогенезе и дифференциальной диагностике данной патологии и рассказывается о выборе методов и составлении программ косметологического ухода за кожей с учетом заболевания и клинической картины.

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Возрастная и гендерная косметология - Эрнандес Е. И.

  
  

  Представлены алгоритмы построения программ косметологического ухода и коррекции возрастных изменений кожи. Питание, в том числе использование функциональных продуктов питания и нутрицевтиков для омоложения кожи, обсуждаются в пятой части.

  5 889 Р
• 

  Новая косметология. Основы современной косметологии - Эрнандес Е. И., Юцковская Я. А.

  
  

  Подробно изложены основные косметологические задачи (сухая кожа, жирная кожа и акне, гиперпигментация, гиперчувствительность, морщины и атония, целлюлит и локальные жировые отложения, возрастной синдром кожи) и косметологический подход к их решению.

  5 889 Р
• 

  Химический пилинг в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Юцковская Я. А.

  
  

  Рассказывается об общих принципах проведения процедуры пилинга — выборе препарата, общей подготовке к процедуре, самой процедуре и реабилитации после нее. Здесь же приводится информация о влиянии питания на клинический эффект химического пилинга. Польза инструментальной оценки состояния кожи до и после процедуры химического пилинга. Объективные данные об исходном состоянии Барьерной функции кожи пациента помогут выбрать оптимальный препарат для пилинга и определить интервал между процедурами, а также контролировать процесс восстановления кожи.

  3 416 Р
• 

  Чувствительная кожа в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Раханской Е. М.

  
  

  Именно построению эффективной стратегии и тактике ухода за чувствительной кожей посвящена основная часть книги — рассматриваются все этапы комплексного воздействия, начиная от ограничения триггеров, защиты и очищения, которые весьма специфичны при данном состоянии, и заканчивая современными терапевтическими подходами, влияющими на каждый из механизмов патогенеза чувствительной кожи. И все они имеют свои нюансы, о которых мы подробно рассказываем.

  3 416 Р
• 

  Комплексный косметический уход за кожей в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Раханской Е. М.

  
  

  Подробно объясняем, как работают классические и современные средства, почему их можно использовать в одних случаях и нежелательно — в других, а также обсуждаем наиболее распространенные вопросы, возникающие как у самих косметологов, так и у их ациентов. Кроме того, отдельные разделы книги посвящены уходу за кожей век, губ и рук.

  3 416 Р
• 

  Татуировки и перманентный макияж: уход за кожей и удаление в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Раханской Е. М.

  
  

  Методы удаления татуировок и перманентного макияжа. Детально описаны механические, химические и, конечно, лазерные методы — «золотой стандарт» удаления тату. Как работают лазеры для удаления татуировок и перманентного макияжа? Какие параметры влияют на их оптимальную работу? Что ограничивает и осложняет удаление и как повысить эффективность процедур? Это и многое другое вы узнаете из нашей книги.

  3 398 Р
• 

  Розацеа и купероз в практике косметолога - Эрнандес Е. И., Раханской Е. М.

  
  

  Подробно рассмотрим, как построить базовую терапию на основании этих современных данных, какие методы и средства можно использовать, а какие — нужно исключить не только из терапии, но и в целом из уходовых программ у пациентов с розацеа.

  3 535 Р
• 

  Рубцы и стрии в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Характеристика морфологических и клинических особенностей различных типов рубцов и рассказывается об основных методах анализа и диагностики рубцовых изменений, доступных для практического применения в косметологическом кабинете. Приведена характеристика каждого типа рубцов, позволяющая провести между ними дифференциальную диагностику и определиться с выбором терапии. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов. Особенности коррекции атрофических посттравматических рубцов.

  3 290 Р
• 

  Атопический дерматит и псориаз в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Как правильно очищать кожу и выбирать средства базового ухода, об основных ингредиентах косметических и нутрицевтических средств и механизмах их действия, а также о том, какие косметологические процедуры можно и нужно проводить, а что при атопическом дерматите и псориазе противопоказано.

  3 416 Р
• 

  Микротоковая, ультразвуковая и LED-терапия в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Рассказываем, каких результатов можно достичь с помощью микротоковой и ультразвуковой терапии, ультразвукового пилинга, сонофореза и LED-терапии, а также о том, чего от них не стоит ожидать и от каких методов их стоит отличать. Кроме того, мы затрагиваем и набирающую популярность плазменную терапию — воздействие на кожу с помощью низкотемпературной плазмы. Все, что нужно знать об этих методах для их понимания и проведения эффективных процедур, — в нашей книге!

  3 416 Р
• 

  Лазерная эпиляция и другие методы удаления волос в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Максимум информации по теме удаления нежелательных волос. Какие особенности строения и роста волос необходимо учитывать при выборе метода удаления волос? Как работают методы депиляции и эпиляции? Каких эффектов можно ожидать от процедур и как сделать так, чтобы достичь максимума? Почему лазеры и IPL-устройства считаются «золотым стандартом» удаления нежелательных волос? Чего от них ожидать и как правильно использовать в каждом индивидуальном случае? Какие могут быть осложнения процедур и как их избежать?

  3 290 Р
• 

  Этюды медицинского права и этики - Зильбер А. П.

  
  

  Большинство несчастий в медицине происходит из-за дефектов образования врачей и плохого психологического контакта между пациентом и врачом. Такие дефекты сочетаются, как правило, с низкой правовой и этической культурой врача. В главах книги, скомпонованных в три отдельные части, автор разъясняет это читателям, чтобы повысить их правовую и этическую культуру. В 11 приложениях помешены нормативные акты по проблемам медицинского права и этики.

  2 972 Р
• 

  Лазеры в практике косметолога и дерматолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Лазерное омоложение, лазерное удаление образований кожи, коррекция сосудистых и пигментных дефектов, рубцов, терапия акне, псориаза и онихомикоза, удаление татуировок

  3 416 Р
• 

  Жирная кожа, акне и постакне в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  Клинических признаках и стадии развития акне. Рекомендации по визуальному осмотру и сбору анамнеза. Практическое применение средств и методов косметологии на разных стадиях акне — в момент повышения жирности кожи (уход за жирной кожей).

  3 416 Р
• 

  Пигментация в практике косметолога - Эрнандес Е. И.

  
  

  посвящена лечению витилиго как наиболее часто встречающемуся варианту гипомеланоза. Для его лечения используется множество различных методов и подходов, которые будут актуальны и для других приобретенных патологий, связанных с потерей пигмента или функций меланоцитов.

  3 416 Р

Написать комментарий

Ваше имя

Ваш email будет скрыт и не опубликуется в отзыве. Ваши данные не будут переданы третьим лицам.

Email

Комментарий