Июль 2022 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей. Практическое занятие". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики высшей квалификационной категории Дорощенко Сергей Николаевич. Стаж работы более 20 ти лет. Запись к автору лекции на курсы УЗИ по электронной почте support@medprinting.ru  

Дополнительный материал

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Рекомендации экспертов Ассоциации флебологов России

Авторы рекомендаций:  Д .Е. Лишов, Л. В. Бойко, И. А. Золотухин, Е. А. Илюхин, С. Е. Каторкин, М. П. Березко, С. С. Айдаев, Р. А. Виноградов, О. Н. Гужков, О. И. Ефремова, Е. В. Иванов, О. О. Иванов, Х. М. Кургинян, К. В. Мазайшвили, Н. Д. Мжаванадзе, А. С. Петриков, О. Я. Порембская, Е .И. Селиверстов, Д. А. Славин, А. А. Смирнов, И. А. Сучков, М. Б. Ходкевич, А. Б. Цатурян, Р. Г. Чаббаров, А. И. Шиманко, О. А. Шонов, Ю. М. Стойко, А. И. Кириенко

Список сокращений и терминов. Международная номенклатура

В Рекомендациях использованы следующие номенклатурные термины и сокращения:

БВ — бедренная вена (femoral vein);

БПВ — большая подкожная вена (GSV — great saphenous vein);

БПМПВ — бедренное продолжение МПВ (TE — thigh extension of the small saphenous vein, cranial e xtension of the small saphenous vein);

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; вена Джиакомини (Giacomini vein);

ГБВ — глубокая бедренная вена (deep femoral vein, profunda femoris vein);

ЗББВ — задние большеберцовые вены (posterior t ibial veins);

ЗБОВ — задняя бедренная огибающая вена (p osterior thigh circumflex vein);

ЗДПВ — задняя добавочная подкожная вена (PASV — posterior accessory saphenous vein); икроножные вены (gastrocnemius veins); камбаловидные вены (soleal veins); латеральная венозная система (lateral venous system);

МБВ — малоберцовые вены (fibular or peroneal veins); межсафенные вены (intersaphenous veins);

МПВ — малая подкожная вена (SSV — small s aphenous vein);

ОБВ — общая бедренная вена (common femoral vein);

ПББВ — передние большеберцовые вены (anterior tibial veins);

ПБОВ — передняя бедренная огибающая вена (anterior thigh circumflex vein);

ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена (AASV — anterior accessory saphenous vein);

ПКВ — подколенная вена (popliteal vein);

СПС — сафеноподколенное соустье (SPJ — saphenopopliteal junction);

СФС — сафенофеморальное соустье (SFJ — saphenofemoral junction);

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ХЗВ — хронические заболевания вен;

ЧПИ — частота повторения импульса.

При составлении заключений по результатам клинического и ультразвукового исследования на основе классификации СЕАР следует использовать термины и сокращения, представленные в таблице.

Таблица. Полные наименования венозных сегментов и аббревиатуры, используемые в классификации СЕАР

2. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей

Анатомия венозной системы нижних конечностей очень вариабельна. Тем не менее согласие профессионального сообщества по анатомической терминологии и ультразвуковой анатомии вен нижних конечностей достигнуто. В зависимости от соотношения с глубокой фасцией при описании вен нижних конечностей выделяют три отдела: глубокие вены, поверхностные (подкожные) вены и перфорантные вены.

Глубокие вены нижних конечностей расположены в пространстве, ограниченном мышечной фасцией (мышечным футляром), и имеют названия, повторяющие названия сопровождаемых ими артерий (исключение — бедренная вена (БВ), ранее — поверхностная БВ). Подкожные вены расположены над мышечной фасцией в tela subcutanea (подкожной основе, подкожно-жировой клетчатке) и подразделяются на магистральные (saphenous) вены и немагистральные (non-saphenous) вены. Последние не принадлежат системам большой (БПВ) или малой подкожных вен (МПВ) и впадают в глубокую венозную систему самостоятельно. Те и другие вены имеют притоки.

Подкожные вены связаны с глубокими посредством перфорантных вен, сафенофеморального (СФС) и сафеноподколенного (СПС) соустий, а также соустий немагистральных вен.

2.1. Глубокие вены

Глубокая венозная система включает вены, которые находятся в пространстве, ограниченном мышечной фасцией.

На голени:

— передние и задние большеберцовые вены (ПББВ и ЗББВ), малоберцовые вены (МБВ);

— камбаловидные вены, икроножные вены (медиальные, латеральные, междуглавые).

Глубокие вены голени, как правило, парные. Однако они могут быть представлены и в большем количестве, а также могут быть одиночными.

На уровне колена:

— подколенная вена (ПКВ) является основным коллектором, собирающим венозную кровь от стопы и голени. Как правило, ПКВ формируется при слиянии малоберцовых с задними большеберцовыми венами. Камбаловидные, икроножные и малоберцовые вены могут участвовать в формировании ПКВ, однако они также могут дренироваться в ЗББВ, МБВ или в ПВ. В некоторых случаях глубокие вены голени (преимущественно икроножные) могут дренироваться в МПВ сразу дистальнее СПС. При выходе из подколенной ямки в краниальном направлении ПКВ переходит в Гунтеров (приводящий) канал.

На бедре:

— бедренная вена (БВ, ранее продолжение подколенной вены в Гунтеровом канале обозначали как поверхностную БВ);

— глубокая бедренная вена (ГБВ) — основной приток БВ, формируется из мышечных вен;

— общая бедренная вена (ОБВ — краниальное продолжение БВ после ее соединения с ГБВ).

2.2. Подкожные вены

Выделяют магистральные (сафенные), немагистральные (несафенные) подкожные вены и их притоки.

2 .2.1. Магистральные (сафенные) подкожные вены

Магистральные вены расположены в межфасциальном пространстве, ограниченном мышечной фасцией и поверхностной (подкожной) фасцией. К ним относят БПВ, МПВ, проксимальные сегменты передней добавочной подкожной вены (ПДПВ), задней добавочной подкожной вены (ЗДПВ), бедренное продолжение МПВ (БПМПВ), также расположенные в фасциальном футляре.

Большая подкожная вена

БПВ на голени

БПВ является краниальным продолжением медиальной краевой вены стопы. На голени при поперечном ультразвуковом сканировании БПВ расположена в треугольнике, образованном большеберцовой костью, медиальной головкой икроножной мышцы и листком подкожной (поверхностной) фасции (англ. tibio-gastrocnemius angle sign).

Расположение БПВ на голени в этом треугольнике позволяет дифференцировать ствол БПВ от притоков. Отсутствие БПВ в этом треугольнике свидетельствует об аплазии БПВ. В дистальной части голени к БПВ интимно прилежит медиальный кожный нерв.

БПВ на бедре

Огибая медиальный мыщелок бедренной кости по задней поверхности, БПВ продолжается на бедро, где ее можно идентифицировать в фасциальном футляре. Пространство, в котором БПВ находится на бедре при поперечном ультразвуковом сканировании напоминает «египетский глаз», при этом мышечная фасция играет роль нижнего века, поверхностная (подкожная) фасция — верхнего века, а БПВ выглядит как зрачок. Как правило мышечная фасция лучше различима в силу высокой ее эхогенности. Усиливают сходство с «египетским глазом» связки, соединяющие БПВ и фасцию («веки»). Признак «египетского глаза» всегда присутствует и позволяет точно идентифицировать БПВ и дифференцировать ее от притоков. Отсутствие БПВ в пространстве, ограниченном мышечной и поверхностной фасцией, говорит об аплазии БПВ на бедре. Также нередко можно наблюдать гипоплазию БПВ на большем или меньшем протяжении. Редким наблюдением является истинное удвоение БПВ. При этом на бедре в одном фасциальном футляре лоцируют два ствола БПВ.

Добавочные подкожные вены

Выделяют переднюю и заднюю добавочные подкожные вены (ПДПВ, ЗДПВ). Добавочные подкожные вены сопровождают БПВ, находятся в отдельном пространстве, ограниченном подкожной фасцией, и располагаются соответственно латеральнее и медиальнее от БПВ.

БПВ и ПДПВ при ультразвуковом сканировании в поперечном срезе в верхней трети бедра, находясь в фасциальном футляре, образуют два «египетских глаза». ПДПВ при этом лоцируется кпереди и латеральнее, следуя над бедренной артерией (англ. a lignment sign).

ЗДПВ присутствует реже, чем ПДПВ, она располагается медиальнее БПВ, в отдельном фасциальном футляре. Впадение ЗДПВ в БПВ вариабельно.

Сафенофеморальное соустье

Приблизительно на уровне паховой складки БПВ впадает в ОБВ. Эта область называется сафенофеморальным соустьем (СФС).

Основными приустьевыми притоками БПВ являются:

— поверхностная надчревная вена;

— поверхностная вена, огибающая подвздошную кость;

— наружная срамная вена.

В области СФС БПВ и БВ лежат медиальнее бедренной артерии. Такое расположение сосудов относительно друг друга при проведении ультразвукового обследования позволяет увидеть изображение, получившее название «голова Микки Мауса» (БПВ и бедренная артерия — «уши», ОБВ — «лицо»). В случае если БПВ устранена хирургическим путем, медиальное «ухо» у «Микки Мауса» отсутствует.

При ультразвуковом исследовании в области СФС можно видеть терминальный (приустьевой) и претерминальный (на 3—7 см дистальнее) клапаны БПВ.

Малая подкожная вена

МПВ является продолжением латеральной краевой вены стопы. Огибая медиальную лодыжку, следует в проксимальном направлении, располагается на голени между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы, находится, как и БПВ, в межфасциальном футляре. При ультразвуковом сканировании МПВ в поперечном положении датчика выявляют «египетский глаз», схожий с таковым на бедре (БПВ).

В большинстве случаев МПВ впадает в глубокую вену в промежутке между подколенной кожной складкой и уровнем на 2—4 см ее проксимальнее.

МПВ перед впадением в ПКВ может принимать икроножные вены. Бедренное продолжение МПВ (БПМПВ) присутствует в 80—95% случаев, располагается по задней поверхности бедра, в фасциальном футляре треугольной формы, ограниченном длинной головкой двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой мышцей и поверхностной (подкожной) фасцией.

Различают следующие анатомические варианты БПМПВ в проксимальном направлении:

а) продолжается в ягодичную область либо одним

стволом, либо разделяясь на множество мелких подкожных и глубоких ветвей;

б) впадает в ветви ГБВ по задней или заднелатеральной поверхности бедра (как задний или заднелатеральный перфорант);

в) распадается на множество мышечных и подкожных ветвей на задней поверхности бедра;

г) впадает в заднюю бедренную огибающую вену (ЗБОВ). В таком случае этот комплекс вен (БПМПВ+ ЗБОВ) называют веной Джиакомини.

2.2.2. Притоки

Все вены, расположенные в пространстве между кожей и подкожной (поверхностной) фасцией, являются притоками.

Передняя бедренная огибающая вена (ПБОВ) расположена на переднелатеральной поверхности бедра, восходит косо вверх и впадает в БПВ или ПДПВ. ПБОВ может формироваться как на бедре, так и на голени, по передней и переднелатеральной поверхности. По медиальной поверхности голени могут быть лоцированы перфорантные вены, соединяющие ПБОВ и МБВ.

Задняя бедренная огибающая вена (ЗБОВ) расположена на заднемедиальной поверхности бедра, восходит косо вверх и впадает в БПВ или ЗДПВ. ЗБОВ может формироваться из латерального венозного сплетения, из бедренного продолжения МПВ или непосредственно из МПВ.

Графическая схема, отображающая топографию БПВ и ее притоков, может иметь визуальное сходство с начертаниями букв i, h и s латинского алфавита:

 — «i» тип: БПВ визуализируют на всем протяжении в фасциальном футляре — как на бедре, так и на голени. Крупных притоков, идущих в плоскости сканирования БПВ, нет;

— «h» тип: БПВ визуализируют на всем протяжении в фасциальном футляре — как на бедре, так и на голени. Также имеется приток, идущий параллельно БПВ над поверхностной (подкожной) фасцией, диаметр притока может превышать диаметр БПВ;

— «s» тип: приток, поднимаясь в проксимальном направлении, прободает фасцию и «продолжается» на бедре в проксимальном направлении как БПВ. Дистальнее места прободения фасции БПВ не лоцируют (БПВ аплазирована или гипоплазирована).

Комментарий. При ультразвуковом сканировании, проводимом в дистальном направлении от СФС, у исследователя может возникать ощущение, что БПВ «удваивается» при «h» типе или, прободая фасцию при «s» типе, дистально продолжается эпифасциально. При этом в отношении притока в устной речи, а иногда и в литературе используют термин «эпифасциальное расположение БПВ», «эпифасциальная часть БПВ». Эти формулировки неправильны и не должны использоваться в ультразвуковых заключениях или в литературе. Стволом БПВ может быть названа только вена, находящаяся в фасциальном футляре. Любая вена, которая расположена между подкожной (поверхностной) фасцией и кожей, является притоком.

Наиболее частые варианты топографии БПВ и притоков на бедре:

а) БПВ лоцируют в фасциальном футляре. Крупных притоков, идущих параллельно БПВ, нет;

б) на бедре в одном фасциальном футляре лоцируют два ствола БПВ (истинное удвоение БПВ);

в) ствол БПВ лоцируют в фасциальном футляре. Параллельно стволу БПВ лоцируют подкожный приток, который на бедре прободает фасцию и впадает в БПВ;

г) на бедре лоцируют две вены — БПВ и ПДПВ (два «египетских глаза»). Непосредственно перед СФС оба фасциальных пространства объединяются, БПВ и ПДПВ сливаются.

д) БПВ лоцируют в фасциальном футляре в проксимальной части бедра. В дистальном направлении лоцируют крупный приток, ствол БПВ гипоплазирован или аплазирован.

2.2.3. Немагистральные (несафенные) вены

К этим венам относят любые вены, которые впадают в глубокие вены вне связи с магистральными подкожными венами:

• Латеральная венозная система (lateral venous system, systema venosa lateralis membri inferioris, vena marginalis lateralis), лоцируют по латеральной поверхности бедра. Представляет собой нередуцированную эмбриональную вену.
• Варикозное расширение вен внутренней поверхности бедра с источником рефлюкса из вен таза или вульвы (вульварный варикоз, vulvar veins).
• Варикозно расширенные вены с источником рефлюкса из вен седалищного нерва (sciatic vein).
• Варикозно расширенные вены с источником рефлюкса из следующих перфорантных вен:

— ягодичные: верхнеягодичные (superior gluteal PV), среднеягодичные (midgluteal PV), нижнеягодичные (lower gluteal PV);

— области коленного сустава: медиальные

(m edial knee PV), супрапателлярные (suprapatellar PV), латеральные (lateral knee PV), инфрапателлярные (i nfrapatellar PV), подколенной ямки (popliteal fossa PV, т.н. Тьери);

— бедра: заднелатеральные (posterolateral thigh PV, прободает двуглавую и полусухожильную мышцы бедр а, также называемый perforator of Hach), задний нижний перфорант бедра (posterior thigh PV).

2.2.4. Коммуникантные (межсафенные, межстволовые) вены

Одну или несколько подкожных вен, соединяющих БПВ и МПВ, обычно лоцируют по медиальной поверхности голени. Они имеют косовосходящее направление от МПВ к БПВ или от БПВ к МПВ.

2.3. Перфорантные вены

Перфорантные вены нижних конечностей соединяют поверхностную и глубокую венозную систему, прободая мышечную фасцию. Описано более 40 постоянно присутствующих перфорантных вен, а общее число перфорантных вен на одной нижней конечности может доходить до 150.

Перфорантные вены вариабельны по расположению, топографии, размерам, соединению с глубокими и подкожными венами. Исторически многие перфорантные вены имеют собственные названия (Додда, Коккета и пр.), тем не менее принято решение описывать перфорантные вены только в соответствии с их анатомической локализацией.

Согласно номенклатуре, выделяют следующие перфорантные вены:

— перфорантные вены стопы: тыльные или межголовчатые, медиальные, латеральные, подошвенные;

— лодыжечные перфорантные вены: медиальные, передние, латеральные;

— перфорантные вены голени: медиальные, паратибиальные, заднебольшеберцовые, передние, латеральные, задние, медиальные икроножные, латеральные икроножные, междуглавые, параахиллярные;

— перфорантные вены области коленного сустава: медиальные, супрапателлярные, латеральные, инфрапателлярные, подколенной ямки;

— перфорантные вены бедра: медиальные, бедренного канала, паховые, передние, латеральные, задние, заднемедиальные, седалищные, заднелатеральные, промежностные;

— ягодичные перфорантные вены: верхнеягодичные, среднеягодичные, нижнеягодичные.

3. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

Ультразвуковое исследование — это способ визуализации сосудов и других анатомических структур. Ультразвуковое исследование является методом выбора в диагностике хронических заболеваний вен (ХЗВ) и острого тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и таза. В большинстве случаев ультразвуковое исследование дает исчерпывающий объем дополнительных данных, необходимых для окончательного выбора тактики ведения пациента, лечения и/или ее изменения. Преимуществами этого метода по сравнению с другими методами являются безопасность, неинвазивность, диагностическая надежность, доступность, экономическая эффективность и воспроизводимость.

Комментарий. Ультразвуковое исследование (УЗИ) вен с оформлением заключения (протокола) должно проводиться врачом ультразвуковой диагностики. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат при осмотре пациента для сканирования вен с целью уточнения особенностей поражения венозной системы и определения лечебной тактики. Запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных при сканировании особенностей и характеристик вен конечностей вносится в протокол врачебного осмотра (клиническое заключение) в произвольной форме. Самостоятельное сканирование вен клиницистом позволяет существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат для сканирования вен при проведении эндовазального лечения, эхо-контролируемой склеротерапии, при оценке динамики заболевания или результатов проведенного лечения (см. «7. Приложение. Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты»).

Кроме знаний об основах ультразвукового исследования, понимания ультразвуковых критериев выявления и оценки венозного рефлюкса и/или обструкции, владения профессиональными навыками врачу для корректного выполнения ультразвукового исследования и правильной интерпретации полученных данных необходимо полноценное представление о венозной анатомии, физиологии, гемодинамике и особенностях клинических проявлений ХЗВ.

Объем ультразвукового исследования определяется поставленными задачами. Возможные задачи ультразвукового исследования:

• Определить источник патологического рефлюкса.
• Определить распространение патологического рефлюкса по поверхностным венам.
• Оценить состояние и вовлеченность в патологический процесс магистральных (сафенных) вен.
• Зафиксировать анатомические параметры и особенности венозных сегментов, вовлеченных в патологический процесс (диаметр, протяженность, отношение к поверхностной фасции, удвоения и значительные извитости сафенных вен и т.п.).
• Зафиксировать выявленные анатомические особенности вен нижних конечностей (аплазии, гипоплазии, признаки перенесенных вмешательств и т.п.).
• Оценить состояние глубоких вен конечностей с выявлением признаков их несостоятельности и текущего или перенесенного тромбоза.

3.1. Режимы ультразвукового исследования

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей проводят в нескольких режимах.

3.1.1. В-режим

В-режим (англ. B-mode, BM, серошкальная ультрасонография, от англ. brightness — яркость) позволяет оценить структурные особенности тканей. В этом режиме изображение на экране ультразвукового сканера строится на основании интенсивности свечения точки: чем больше ультразвуковых волн отражает точка и чем выше амплитуда отраженного сигнала, тем более яркой она будет. Жидкости эхонегативны, они практически не отражают эхосигнал, ультразвуковой сканер будет кодировать их черным цветом. Костная ткань и воздух практически полностью отражают эхосигнал, ультразвуковой сканер будет кодировать границу их раздела с мягкими тканями белым цветом. Все прочие ткани будут кодироваться оттенками серого различной интенсивности свечения в зависимости от их способности отражать ультразвуковые волны.

3.1.2. Доплеровские режимы ультразвукового исследования вен нижних конечностей

Все доплеровские режимы основаны на едином физическом эффекте: изменении длины волны (или амплитуды) принимаемого звукового сигнала при движении источника сигнала или изучаемого объекта. Примером данного явления может служить изменение тональности звукового сигнала сирены автомобиля в зависимости от того, приближается или удаляется от нас автомобиль. Доплеровский сдвиг частот можно и услышать, и отразить визуально (цветом или графически).

Цветовой доплер (цветовое доплеровское кодирование, англ. color flow imaging — CFI, color Doppler) — позволяет оценить направление кровотока. В основе этого режима лежит использование эффекта Доплера (изменения длины ультразвуковой волны при отражении ее от движущегося объекта). При этом чем быстрее скорость движения жидкости по отношению к плоскости ультразвукового датчика, тем сильнее изменяется частота отраженных ультразвуковых волн. Движущимся объектом в данном случае преимущественно выступают эритроциты. Ультразвуковой сканер определяет скорость и направление тока в каждой точке, предоставляя оператору суммированные результаты анализа на экране. При цветовом доплере получаемая информация отображает направление кровотока и его среднюю скорость, которая кодируется разными цветами и их оттенками. Чем выше скорость кровотока, тем светлее цветовой оттенок.

Стандартно поток, который направлен к датчику, отображается красным цветом, от датчика — синим, при этом чем ярче цвет, тем выше скорость потока.

Импульсно-волновой доплер (англ. pulsed wave — PW, PW Doppler), который применяют для количественной оценки кровотока в сосудах, позволяет зарегистрировать скорость и направление движения крови. Сканер в режиме PW принимает сигналы в интервалах между пакетами импульсов и сравнивает частоту принятого и переданного сигналов. Сигналы анализируются в определенное время, соответствующее их распространению и отражению от точки на определенной глубине. Глубину заранее определяет оператор на экране сканера между двумя параллельными линиями курсора. Промежуток между этими линиями называется воротами (gate, контрольный объем). Визуальное отображение данных сканер предоставляет оператору в виде графика, где на временнóй развертке (по горизонтали) отображаются скорость кровотока (по вертикали) и направление по отношению к датчику (потоки, которые двигаются к датчику, отображаются выше базовой линии, от датчика — ниже).

Основной недостаток импульсно-волнового доплера — возможность возникновения артефактов при исследовании высокоскоростных кровотоков (элайзинг-эффект: мнимая инверсия цветового потока, перемещение части цветного или спектрального изображения на сторону с обратным знаком — выше или ниже изолинии).

Энергетический доплер (англ. power Doppler imagine — PDI, energy Doppler, amplitude Doppler) позволяет оценить низкоскоростной кровоток. В этом режиме ультразвуковой сканер определяет изменение амплитуды эхосигнала при отражении от движущегося объекта. Сканер обычно предоставляет информацию в оранжевой палитре, причем более яркие оттенки свидетельствуют о большей интенсивности кровотока. Данный режим не дает информации о направлении кровотока и имеет ограниченное применение при проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

Постоянно-волновой доплер (англ. continuous wave — CW). При постоянно-волновом доплере непрерывно работают два пьезоэлемента: один на излучение, другой на прием эхосигнала. Метод отличает очень высокая чувствительность к высокоскоростным потокам, он может ограниченно применяться для оценки кровотока в поверхностных венах, для чего используют карандашный датчик 8 МГц. Основной недостаток метода заключается в невозможности установить фокусную зону, регистрация потоков происходит по всей глубине сканирования. Метод не имеет самостоятельного применения в ультразвуковой диагностике заболеваний вен нижних конечностей и преимущественно применяется для количественной оценки высокоскоростных потоков (например, в эхокардиографии).

Комментарий. У лиц астенического телосложения, спортсменов на поверхности кожи нередко можно выявить расширенные, извитые вены. Применение цветового или импульсно-волнового доплера для оценки рефлюкса в подобных венах может быть затруднено. Исчерпывающую информацию о наличии и продолжительности рефлюкса в подобных ситуациях позволяет получить именно постоянно-волновой доплер.

3.2. Конфигурация ультразвукового сканера. Требования к установкам ультразвукового сканера

Ультразвуковой сканер должен быть оборудован импульсно-волновым и цветовым доплером. Необходимо наличие опций регулировки фокусной зоны. Размер окна доплера (Doppler sampling gate) должен быть изменяемым. Сканер должен иметь опцию управления ультразвуковым лучом (beam steering), которая необходима для получения цветного изображения кровотока и для его анализа.

При проведении исследования вен нижних конечностей нужно использовать линейный датчик с частотой 5—15 МГц. Конвексный датчик 3—5 МГц целесообразно использовать у пациентов с выраженным ожирением или отеками, при недостаточно четкой визуализации, а также для оценки подвздошных вен и нижней полой вены.

Высокочастотные датчики дают более детализированную картину. Однако в тканях волны с высокой частотой быстро затухают. Поэтому с увеличением глубины залегания интересующего объекта необходимо использовать менее высокочастотный датчик, при этом разрешающие возможности ультразвукового сканера снижаются.

Перед началом проведения исследования вен нижних конечностей при наличии возможности необходимо выбрать предустановленную производителем сканера программу «Периферические вены». Такая программа может включать в себя оптимальные для данного ультразвукового сканера настройки режимов сканирования: глубины, положения фокуса, усиления (В-режима и доплеровских режимов), контрастности, анализируемых скоростей кровотока (частоты повторения импульса — ЧПИ, англ. PRF — pulse repetition frequency), фильтра, размеров окна доплера и т.д.

3.2.1. B-режим

Усиление и динамическая регулировка усиления (англ. gain, dynamic/time gain control — DGC/TGC) должны быть установлены так, чтобы фасции четко выделялись в подкожной клетчатке белым цветом и при условии отсутствия окклюзии просвет вены был анэхогенным (обычно 45—55 дБ). Вместе с тем современные сканеры с высоким разрешением могут визуализировать эритроциты (агрегаты эритроцитов) в просвете вены как крошечные, яркие, движущиеся точки. Шкалу серого можно регулировать как целиком (общее усиление для каждого доплеровского режима и усиление по глубине — time/dynamic gain compensation — компенсирует затухание ультразвукового сигнала в глубине тканей), так и для отдельных областей (оптимизация изображения с помощью ползунков).

Установка глубины исследуемой зоны зависит от исследуемой области (бедро или голень) и толщины подкожно-жировой клетчатки. Чем больше глубина, тем больше аппаратных ресурсов в расчетах использует ультразвуковой сканер, что может сказаться на качестве изображения. В идеале БПВ на бедре должна находиться в центральной области экрана. На голени обычно достаточно глубины 3—4 см. При корректно выбранной глубине перфорантные вены полностью доступны для визуализации и находятся в нижней половине экрана.

Также для получения наилучшего качества отображения фокусная зона (фокус) должна быть установлена на интересующем уровне или чуть ниже него.

3.2.2. Доплеровские режимы сканирования

Необходимо использовать предустановленные производителем ультразвукового сканера настройки для низкоскоростных кровотоков. Следует использовать минимально необходимый для корректной визуализации кровотока размер доплеровской рамки — она должна захватывать сосуд (включая переднюю и заднюю стенки) и прилежащие к нему ткани, ее размер должен быть чуть больше площади сечения исследуемой вены. При выборе большого размера доплеровского окна возможностей сканера может быть недостаточно для создания качественного изображения на экране сканера, могут возникать помехи, также сканер, компенсируя недостаток аппаратных возможностей, может уменьшить кадровую частоту. Чем меньше окно, тем быстрее и чаще сканер может обновлять изображение в окне доплера и тем больше корректной информации он даст.

Если аппаратные или программные возможности сканера не позволяют полностью поместить всю зону СФС в доплеровскую рамку и получить при этом качественное изображение (без помех, с высокой кадровой частотой), для получения исчерпывающей информации в доплеровскую рамку достаточно поместить только сегмент глубокой вены и СФС.

Доплеровские режимы должны быть настроены для регистрации низкоскоростных потоков в диапазоне 5—15 см/с, при этом они не должны давать посторонних шумов (помех). Нижний порог анализируемых скоростей потока должен быть установлен на уровне 5—8 см/с (ЧПИ — частота повторения импульса, PRF — pulse repetition frequency), фильтр (wall filter, Filter) — на необходимо минимальном уровне. Этот фильтр исключает из анализа очень медленные скорости потока, возникающие, в частности, при перемещении датчика вдоль вены. При этом без применения фильтра окружающие ткани могут «заливаться», «мерцать» цветовым шумом, так как сканер воспринимает перемещение тканей под датчиком как их движение. Поэтому необходимо установить фильтр на такие значения, при которых движение датчика вдоль вены не будет сопровождаться цветовым шумом в окружающих тканях. Однако если будут выбраны слишком высокие настройки, фильтр также устранит и медленные потоки, характерные для венозного кровотока. Фильтр обычно не представлен на клавиатуре сканера, его установки определяются в программных настройках сканера.

Для обеспечения максимальной чувствительности системы, используя доплеровское усиление (gain), нужно добиться появления минимального цветового шума в доплеровском окне (обычно 55—65 дБ). Наклон доплеровского окна должен составлять не более 60° (также см. раздел 3.4. «Положение ультразвукового датчика во время проведения обследования»). Обычно синий цвет применяется для кодировки антеградного (к сердцу, от датчика) венозного кровотока, тогда как красный — для ретроградного (венозный рефлюкс, к датчику).

Импульсно-волновой доплер обладает большой чувствительностью к низкоскоростному кровотоку. Рекомендуется использовать такие же скоростные настройки потока, как и при цветовом доплере. Предпочтительно устанавливать ворота импульсно-волнового доплера внутри доплеровской рамки для обеспечения визуального контроля направления кровотока. Ворота импульсно-волнового доплера должны перекрывать исследуемый сосуд на 2/3 его диаметра.

При соблюдении правильной ориентировки датчика относительно исследуемого сосуда в режиме импульсно-волнового доплера кровоток, направленный к датчику, отображается выше изолинии, от датчика — ниже изолинии. Учитывая тот факт, что кровоток, регистрируемый на уровне вен нижних конечностей, является низкоскоростным, частоту подачи импульсов следует настраивать на регистрацию кровотока в пределах 5—15 см/с.

Комментарий. Производители ультразвуковых сканеров для обозначения различных режимов сканирования и их настроек могут использовать собственные названия и аббревиатуры, надписи на клавиатуре, тачпаде и сенсорном экране ультразвукового сканера. Для получения информации об ультразвуковом сканере необходимо обращаться к инструкции по эксплуатации аппарата или сервисному инженеру.

3.3. Подготовка пациента к исследованию. Положение пациента во время исследования

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей может включать исследование подвздошных сосудов и нижней полой вены, однако исследование данных сосудов не входит в стандартный протокол.

Большое количество волос на коже нижних конечностей, в паху и на передней брюшной стенке может снижать качество визуализации вен. При проведении исследования необходимо использовать достаточное для обеспечения качественного контакта между датчиком и кожей количество геля для ультразвукового исследования.

Обследование следует проводить в помещении с комнатной температурой, желательно с возможностью затемнения. Кабинет для исследования должен быть оборудован кушеткой, желательно подъемной, с возможностью регулировки высоты головного конца. Целесообразно использование специальной подставки с поручнями для проведения обследования в положении пациента стоя. Она должна быть достаточно широкой и глубокой, чтобы обеспечить пациенту возможность без каких-либо ограничений свободно повернуться вокруг вертикальной оси. Чем больше площадь подставки, тем более уверенно и спокойно будет чувствовать себя пациент. На подставке с маленькой площадью пациент может испытывать страх высоты и падения.

Безопасность пациента является приоритетом при проведении ультразвукового исследования. В большинстве случаев ультразвуковое исследование вен нижних конечностей у опытного врача ультразвуковой диагностики занимает не более 10 мин. Однако в ряде случаев (патология глубоких вен, ожирение, врожденные аномалии строения венозной системы, нетипичная анатомия и большое количество варикозно измененных вен, пациенты, ранее перенесшие инвазивное лечение по поводу варикозной болезни, исследование перед гемодинамическими методами коррекции) ультразвуковое исследование может занять до 20—30 мин. Далеко не каждый человек сможет спокойно оставаться в вертикальном положении, без движения на подставке в течение всего исследования. Следует помнить, что двигательное беспокойство пациента и изменение характера дыхания являются одними из предвестников ортостатического коллапса (вазовагального генеза). Также стоит обращать внимание на цвет кожи лица обследуемого. Особенно склонны к обморокам во время проведения ультразвукового обследования молодые, физически развитые мужчины. Примечательно, что они редко предупреждают врача об изменениях самочувствия.

Перед выполнением ультразвукового исследования вен нижних конечностей необходимо при хорошем освещении провести осмотр нижних конечностей, области паха, передней брюшной стенки для выявления расширенных вен, отека, изменений кожного покрова (трофические изменения кожи, венозная трофическая язва, в том числе зажившая) и соотнести находки с нормальной анатомией вен нижних конечностей. Внимательный осмотр и пальпация нижних конечностей могут облегчить исследование, так как по их результатам можно сделать начальные предположения об источнике рефлюкс а, о наличии изменений в глубоких венах.

Перед проведением исследования пациенту необходимо объяснить следующее:

— суть и этапы ультразвукового исследования вен нижних конечностей;

— предупредить о предполагаемой длительности обследования и о положении пациента во время проведения исследования (стоя, сидя, лежа);

— суть провокационных проб (пробы Вальсальвы, компрессионной пробы, пробы с имитацией ходьбы и пр.);

— предупредить о том, что в случае появления слабости, тошноты, головокружения, потемнения в глазах (предобморочное состояние) необходимо незамедлительно сообщить об этом врачу.

Положение пациента во время исследования зависит от того, какие вены исследуют и какой патофизиологический феномен (рефлюкс или окклюзию) пытаются выявить.

Существует общее правило: глубокие вены оптимально исследовать в положении пациента лежа, в то время как подкожные — стоя.

Однако в каждом конкретном случае врач должен самостоятельно принимать решение о положении пациента при исследовании (лежа, стоя или сидя) в зависимости от состояния обследуемого, его возраста, способности выполнять требуемые для проведения исследования действия.

Для обеспечения хорошего заполнения вен исследуемая конечность во время проведения исследования вне зависимости от положения пациента должна быть полностью расслаблена.

3.3.1. В положении лежа

Оценку проксимальных отделов глубокой венозной системы (ПКВ, подвздошно-бедренный сегмент, наружная подвздошная вена) на предмет возможной окклюзии и рефлюкса следует проводить в положении пациента лежа, на кушетке с приподнятым головным концом. Это позволяет выявить связь кровотока в венах с поверхностным дыханием и обеспечивает более легкое сдавливание вены датчиком при поиске окклюзии. Для лучшей визуализации ПКВ можно попросить пациента, который находится в положении лежа на животе, упереться пальцами стопы в кушетку, не отрывая при этом от нее колена.

3.3.2. В положении стоя

Вертикальное положение пациента во время исследования является рекомендованным при проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей. К неоспоримым преимуществам сканирования в вертикальном положении относятся наполнение вен и хорошая визуализация даже вен малого диаметра и перфорантных вен, удобство проведения провокационных проб и простота обнаружения рефлюкса.

Обследование в положении стоя желательно проводить на подставке.

Выявление рефлюкса и окклюзии в подкожных венах должно проводиться только в положении стоя. Рефлюкс, выявленный в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать.

Пациенты, которые по каким-либо причинам не могут стоять или испытывают выраженный дискомфорт во время обследования, могут быть обследованы на предмет выявления рефлюкса и окклюзии сидя. Диагностическая ценность провокационных маневров в этих условиях снижается.

Исследование вен бассейна БПВ: исследуемая конечность ротирована в тазобедренном суставе кнаружи, расслаблена в коленном суставе, вес тела перенесен на контралатеральную конечность.

Исследование вен бассейна МПВ: исследуемая конечность расслаблена в коленном суставе, вес тела перенесен на контралатеральную конечность.

Допустимо оценивать состояние глубоких вен бедра и подколенной вены в положении пациента стоя. Однако стоя пациенты невольно напрягают свои мышцы, даже той конечности, на которую они не опираются. Это приводит к ухудшению заполнения глубоких вен и может негативно с казаться на качестве получаемых ультразвуковых данных.

3.3.3. В положении сидя

Можно проводить оценку глубоких и подкожных вен голени для обеспечения их максимального расширения. При этом положение сидя при оценке состояния вен голени (как глубоких, так и поверхностных), по сути, является вертикальным.

Имеет смысл проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей в положении сидя, если пациент склонен к обморокам, испытывает головокружение либо чувствует дискомфорт, находясь на подставке в вертикальном положении.

3.4. Положение ультразвукового датчика по время проведения обследования

Принципы позиционирования и положения ультразвукового датчика при проведении ультразвукового обследования вен нижних конечностей хорошо отражены в консенсусном документе.

При ультразвуковом сканировании можно использовать как поперечное, так и продольное по отношению к оси вены положение датчика. При продольном положении датчика слева на экране находится краниальная часть, справа — каудальная часть изображения. При сканировании в поперечном положении датчика в левой части экрана отображается область, находящаяся слева от оператора. Все ультразвуковые датчики имеют маркер положения: присутствует либо светодиод, либо специальная отметка в виде наплыва или риски на левой части. Поперечное изображение при проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей дает больше информации об окружающих вену тканях и структурах, располагающихся в них (подкожные нервы, притоки, лимфатические узлы и т.д.), оно также предпочтительнее при оценке морфологии вены (извитость, эктазии, посттромботические изменения), при выполнении компрессии вены датчиком и измерении ее диаметра на определенном уровне. Кроме того, поперечное сканирование применимо для проведения беглой оценки состояния венозного русла. Сканирование в продольном по отношении к оси вены положении датчика оптимально для оценки венозного рефлюкса — как количественной, так и качественной.

Как правило, в B-режиме датчик необходимо позиционировать перпендикулярно коже, продольно или перпендикулярно оси сканируемой вены. Давление, оказываемое оператором через датчик, должно быть минимальным, в противном случае получаемые данные могут быть недостоверными (диаметр вен, характеристики тока крови). Поэтому при проведении исследования нужно следить за тем, чтобы активная часть ультразвукового датчика плотно прилегала к коже над исследуемой областью, но без значимого давления на кожу, особенно при оценке поверхностно расположенных вен.

Относительно режима сканирования в доплеровских режимах (цветовой и импульсно-волновой доплер) при правильном позиционировании датчика необходимо ориентироваться не на расположение датчика относительно кожи или исследуемой вены, а на правильное соотношение оси вены и оси излучения ультразвуковых волн датчиком.

Для понимания важности этого момента необходимо обратиться к физическим основам доплеровского эффекта. Он основан на сдвиге длины волны, воспринимаемой наблюдателем, при движении источника излучения или изучаемого объекта относительно друг друга. При проведении исследования источник излучения (датчик) остается неподвижным, в то время как изучаемый объект (кровь) движется (как спонтанно, так и стимулированно — за счет провокационных проб). При этом чем ближе к прямому угол между осью излучения и осью вены, тем сложнее ультразвуковому сканеру определить движение крови. Если угол станет прямым (датчик расположен поперечно кровеносному сосуду, перпендикулярно его оси, рамка цветового доплера представлена прямоугольником при сканировании в продольном положении датчика), ультразвуковой сканер не сможет корректно обработать принимаемые сигналы и определить скорость или направление кровотока, так как по оси сканирования скорость кровотока и, соответственно, доплеровский сдвиг будут стремиться к нулю.

Наиболее достоверный результат при сканировании в доплеровских режимах достигается в том случае, если ось движения крови и ось излучения датчика совпадают, т.е. угол равен нулю. Однако в реальной ситуации, при расположении ультразвукового датчика вне сосуда, на поверхности кожи, такая ситуация неосуществима. Для обеспечения достоверных результатов современные ультразвуковые сканеры настроены так, чтобы давать корректную оценку параметров кровотока в доплеровских режимах при углах между осью движения крови и осью анализируемых ультразвуковых волн менее 60°.

В связи с этим врачу, проводящему ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, при сканировании в доплеровских режимах необходимо либо правильно позиционировать датчик относительно оси вены, либо использовать аппаратные настройки, задавая сканеру корректные для анализа параметры ультразвуковых волн.

При сканировании в режиме цветового доплера в поперечном расположении датчика его необходимо располагать под углом не более 60° к коже (имеется в виду угол между осью сканируемой вены и вертикальной осью датчика).

При сканировании в продольном направлении необходимо использовать аппаратные средства (beam steering), установив угол наклона рамки доплеровского окна менее 60°. При этом ультразвуковой сканер будет обрабатывать ультразвуковые волны, распространяющиеся только под этим углом.

В режиме импульсно-волнового доплера те же самые манипуляции необходимо провести с воротами импульсного доплера, установив угол их наклона не более 60°. В режиме импульсно-волнового доплера корректно проводить регистрацию кровотока только при продольном положении датчика по отношению к оси исследуемой вены.

3.5. Ультразвуковая характеристика интактных вен

Интактная вена имеет тонкую, хорошо визуализируемую стенку, ее просвет при корректных настройках ультразвукового сканера анэхогеннный, полностью сжимается при компрессии датчиком, а при сканировании в режиме цветового доплера полностью прокрашивается.

В В-режиме современные сканеры могут визуализировать ток крови за счет отраженных сигналов от скоплений форменных элементов крови (агрегатов эритроцитов). Это явление называют эффектом спонтанного контрастирования.

При наличии сердечной или дыхательной недостаточности как в подкожных, так и в глубоких венах может регистрироваться кратковременный рефлюкс, не связанный с клапанной несостоятельностью вен. При провокационных пробах этот рефлюкс не выявляется.

3.6. Измерение линейных размеров

Все необходимые измерения (диаметра, размера) необходимо выполнять в В-режиме.

Диаметр вены измеряют при поперечном сканировании, ориентируя датчик ультразвукового сканера перпендикулярно оси вены.

Диаметр соустий (СФС, СПС) измеряют в проекции остиального клапана либо непосредственно в месте впадения подкожной вены в глубокую, однако единого стандарта измерения диаметра в области соустий подкожных вен с глубокими не существует. Допустимо выполнять измерения в приустьевой зоне, в области впадения приустьевого притока (v. epigastrica).

Диаметр БПВ, как правило, измеряют в области СФС, примерно на 3 см ниже СФС, в средней трети бедра, в области коленного сустава, в верхней трети или средней трети голени, диаметр МПВ — в верхней трети и средней трети голени.

Диаметр перфорантной вены при необходимости измеряют в месте прободения перфорантной веной фасции.

Выполнять измерения диаметров на указанных уровнях не всегда необходимо, диметры вен можно измерять и в других точках, если это несет в себе диагностическую информацию или может повлиять на выбор лечебной тактики.

Диаметр подкожных вен целесообразно измерять в положении пациента стоя. Если измерение диаметров подкожных вен проводилось в положении пациента лежа, об этом необходимо указать в протоколе ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

Следует помнить, что нормы диаметров вен нижних конечностей (глубоких, подкожных, перфорантных вен) не существует, можно говорить лишь об относительном расширении вен, оценивая диаметр относительно контралатеральной поверхности.

Если необходимо провести измерение плохо визуализируемой в В-режиме структуры, допустимо переключиться в режим цветового доплера и определить размер по прокрашиваемой цветовым доплером области.

В описательной части протокола ультразвукового исследования необходимо указать режим сканирования, в котором проводилось это измерение.

3.7. Оценка венозного рефлюкса

Венозный рефлюкс — ток крови в направлении, обратном физиологическому, продолжительностью более 0,5 с в подкожных венах, глубоких венах голени, перфорантных венах и более 1 с в подколенной, общей бедренной и бедренной венах.

Следует помнить, что рефлюкс с большей вероятностью будет выявляться после статических нагрузок (во второй половине дня). Это в большей степени важно для низкоамплитудного, а также для интермиттирующего (транзиторного, преходящего) рефлюкса.

Выявление рефлюкса в подкожных и перфорантных венах следует проводить в вертикальном положении пациента (также см. «3.3. Подготовка пациента к исследованию. Положение пациента во время исследования»), в доплеровском режиме, с помощью провокационных проб. Сканирование можно проводить как при поперечном, так и при продольном расположении датчика. В большинстве случаев сканирование в режиме цветового доплера дает исчерпывающую информацию о наличии рефлюкса. При необходимости точной количественной оценки параметров рефлюкса необходимо переключить аппарат в режим импульсно-волнового доплера (PW Doppler) и измерить длительность рефлюкса в продольном положении датчика по отношению к оси исследуемой вены. При проведении количественной оценки рефлюкса следует помнить о правильном положении и наклоне рамки цветового доплера и ворот импульсно-волнового доплера.

3.7.1. Провокационные пробы для оценки венозного рефлюкса

Для оценки венозного рефлюкса могут применяться следующие пробы:

— дистальная компрессионная проба (сжатие рукой мышечного массива или расширенных подкожных вен на определенном уровне);

— проба Вальсальвы;

— проба Кремона;

— тыльное приведение стопы (имитация ходьбы);

— проба Парана (Paraná manoeuvre); — проба с пневматической компрессией.

Дистальная компрессионная проба является наиболее распространенной пробой для выявления венозного рефлюкса. Исследователь сжимает голень рукой (компрессия), а затем расслабляет (декомпрессия). Пробу можно выполнять также на бедре и стопе. Разновидностью компрессионной пробы является нажатие или поколачивание по венозным узлам. Во всех случаях компрессию следует выполнять дистальнее исследуемой зоны. Сжатие вызывает антеградный кровоток по подкожным и глубоким венам. Если исследуемый сегмент вены интактен, обратного потока при расслаблении (декомпрессии) не будет вовсе или будет отмечаться рефлюкс продолжительность до 1 с (ПКВ, БВ, ОБВ) или до 0,5 с (все остальные вены нижних конечностей). При наличии клапанной недостаточности будет отмечаться ретроградный кровоток длительностью более 0,5/1 с.

Ручной компрессионной пробе свойственны существенные недостатки, которые необходимо учитывать:

— техническая сложность. Одной рукой (как правило, правой) врач удерживает датчик неподвижно над исследуемым сегментом. Одновременно левая рука используется для настройки ультразвукового сканера (установки режима цветового доплера и настройки размеров рамки и ее наклона или режима импульсно-волнового доплера, установки точки определения рефлюкса), затем сразу левая рука быстро переносится на голень пациента и осуществляет быстрое и сильное сдавление мышечного массива голени (бедра, стопы) с последующим расслаблением. При этом оператор должен избегать избыточного давления правой рукой опосредованно через ультразвуковой датчик на ткани во избежание пережатия исследуемого сосуда, но, с другой стороны, нужно держать руку точно над ним, не изменяя положения датчика. Нередко пробу необходимо многократно повторять. Она требует от врача мануальных навыков — как мелкой моторики пальцев рук, так и работы всей рукой полностью. Также будут полезны навыки управления ультразвуковым сканером вслепую;

— операторозависимость. Объем перемещаемой при компрессии в антеградном направлении крови изменчив и нестандартизируем, он зависит от мышечной силы оператора и от размеров его руки. Это может иметь значение в определении продолжительности венозного рефлюкса и качественной его оценке;

— оценка рефлюкса в дистальных сегментах при помощи компрессионной пробы затруднительна;

— при наличии тромботического или воспалительного процесса проведение компрессионной пробы может быть болезненным или невыполнимым.

Проба Вальсальвы — проба, имитирующая изменение тока крови в венах при натуживании. При выполнении пробы Вальсальвы пациент делает глубокий вход и, не выдыхая, напрягает мышцы брюшной стенки. При этом резко повышаются внутрибрюшное давление и давление в нижней полой вене, что приводит к прекращению антеградного кровотока в венах нижних конечностей, а при наличии клапанной несостоятельности — к появлению венозного рефлюкса. Проба Вальсальвы у здоровых людей при отсутствии клапанной несостоятельности вен нижних конечностей может дать следующие результаты:

— полную остановку венозного кровотока;

— появление кратковременного обратного тока крови (менее 0,5/1 с).

При наличии клапанной несостоятельности рефлюкс крови будет продолжаться до тех пор, пока пациент не расслабит мышцы брюшной стенки и не сделает выдох.

При пробе Вальсальвы нужно давать пациенту точные и четкие объяснения («вдохните, задержите дыхание и выдохните животом, как при дефекации», «вспомните, как тужились, когда рожали»); также можно помочь пациенту в выполнении этой пробы: в процессе проведения пробы можно надавить своей рукой на живот пациента и попросить сопротивляться давлению руки, оттолкнуть руку экзаменатора мышцами брюшной стенки.

Восстановление антеградного кровотока одновременно с выдохом позволяет удостовериться в том, что проба Вальсальвы была выполнена корректно. Также косвенным признаком этого является изменение диаметра вены: в начале пробы, при натуживании, отмечается некоторое увеличение диаметра вены, а при выдохе вена несколько уменьшается.

Проба Вальсальвы применима для оценки рефлюкса только на уровне бедра (ОБВ, БВ, ГБВ, СФС и проксимальный сегмент БПВ). Недостатком пробы Вальсальвы является ее нестандартизируемость . Также проба Вальсальвы может быть малоинформативной в ситуациях, когда рефлюкс формируется дистальнее состоятельного остиального клапана БПВ (от уровня преостиального клапана, при других вариантах рефлюкса, формирующегося ниже СФС).

Проба Кремона (Cremona manoeuvre) — модификация пробы Вальсальвы. Пациент по команде резко выдыхает через соломинку. При этом также повышается внутрибрюшное давление, прекращается антеградный ток крови, а при наличии клапанной несостоятельности возникает рефлюкс крови.

Тыльное приведение стопы (имитация ходьбы) — при этой пробе врач просит пациента, не отрывая пятки от поверхности, совершить тыльное приведение стопы. При этом в глубоких венах голени возникает антеградный кровоток. При последующем возвращении стопы в исходное состояние при наличии клапанной недостаточности будет выявляться венозный рефлюкс. Преимуществом пробы является прежде всего ее физиологичность, поскольку кровоток оценивают в условиях, приближенных к реальным, в отличие от компрессионной пробы. Кроме того, имитация ходьбы удобна тем, что врачу не нужно отрывать пальцы от клавиатуры ультразвукового сканера при проведении пробы. Тыльное приведение стопы можно использовать при исследовании в положении пациента сидя. 

  Проба Парана (Paraná manoeuvre) также основана на имитации работы мышечно-венозной помпы при ходьбе. Пробу проводят в вертикальном положении пациента. Врач смещает пациента вперед, слегка толкая его в крестец или нижнюю часть поясницы. При этом пациент, стараясь сохранить вертикальное положение, невольно напрягает мышцы стопы и голени. В это время активизируется работа мышечно-венозной помпы и в глубоких венах нижних конечностей возникает сильный антеградный кровоток, который при наличии клапанной недостаточности в момент расслабления пациентом мышц стопы и голени сразу сменится на ретроградный (рефлюкс).

Эта проба наряду с неоспоримым своим преимуществом (имитирует физиологический отток венозной крови) имеет ряд недостатков. Она может быть невыполнима у возрастных, тучных, физически ослабленных пациентов, а также у пациентов, чувствующих себя неуверенно в вертикальном положении; проба требует отточенности движений рук экзаменатора; проба также нестандартизируема.

Проба с пневматической компрессией. Манжету, подключенную к пневматическому насосу, накладывают на голень дистальнее исследуемой зоны. При автоматическом накачивании в манжету воздуха до заданного уровня давления происходит сдавление голени (как при ручной компрессионной пробе), что вызывает антеградный кровоток по подкожным и глубоким венам. При последующем быстром сбросе давления при наличии клапанной недостаточности в исследуемых венах возникнет рефлюкс крови. Преимуществами этой провокационной пробы являются ее стандартизируемость, повторяемость и воспроизводимость, удобство для оператора. Однако необходимость приобретения специального оборудования и дополнительные временные затраты во время проведения данной пробы препятствуют ее широкому применению в повседневной практике.

3.7.2. Оценка венозного рефлюкса в перфорантных венах

Выявление рефлюкса в перфорантных венах проводят с использованием провокационных проб: пробы с имитацией ходьбы, пробы Парана, компрессионной пробы (ограниченно). При выявлении двунаправленного кровотока продолжительностью более 0,5 с можно говорить о наличии рефлюкса.

Для правильной интерпретации результатов компрессионной пробы врачу нужно помнить, что термин «рефлюкс» крови не является синонимом патологических изменений. Сложность заключается в том, что на сегодняшний день экспертами не выработано единого мнения о патологическом значении двунаправленного кровотока в перфорантных венах, о том, является ли каждая перфорантная вена, в которой выявляется рефлюкс, несостоятельной или нет.

Некоторые авторы для определения несостоятельности перфорантной вены предлагают оценивать направление тока крови в мышечную систолу и диастолу либо при компрессионной пробе отдельно, либо при компрессии и декомпрессии.

В частности, двунаправленный кровоток может выявляться в escape-point (являются источником рефлюкса) перфорантных венах (PV) и в re-e ntry (перфорантная вена, через которую кровь, поступившая в подкожную систему через escape-point PV, возвращается в глубокие вены) перфорантных венах. Однако в escape-point PV рефлюкс будет выявляться при декомпрессии, тогда как в re-entry PV в этот же момент будет выявляться усиленный ортоградный кровоток.

Другими важными критериями, которые могут помочь оператору при оценке несостоятельности перфорантной вены, являются ее расположение и связь с варикозно расширенными подкожными венами. Например, перфорантная вена на бедре, в которой выявляется рефлюкс, распространяющийся из нее в варикозно расширенную вену (например, в БПВ или ПДПВ), будет являться escape-point PV. Как правило, это будет справедливо и в отношении костного перфоранта большеберцовой кости. Если рефлюкс через СФС уходит в ствол БПВ и приток БПВ и заканчивается в перфорантной вене на голени, такая перфорантная вена может быть обозначена как re-entry PV.

Дифференциация между escape-point PV и re-entry PV может иметь принципиальное значение, поскольку устранение источника рефлюкса, скорее всего, приведет к нормализации кровотока и работы re-entry PV.

Существует общий признак, который позволяет дать оценку перфорантной вене с двунаправленным кровотоком. Если такую перфорантную вену лоцируют выше массива варикозно расширенных вен, она служит источником рефлюкса, ниже — это дренирующий перфорант.

В любом случае дифференциация перфорантных вен во время проведения исследования на e scape-point PV и re-entry PV требует от оператора дополнительного времени, опыта и специальных навыков, описание которых находится вне рамок этого документа. Получить более подробную информацию по данному вопросу можно в специальной литературе, посвященной гемодинамической коррекции при варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).

Ряд авторов в рутинной практике принимают допустимым считать косвенным признаком несостоятельности перфорантной вены ее диаметр более 3,5 мм в точке прободения мышечной фасции. Тем не менее ориентироваться только на этот параметр не следует.

3.8. Номенклатура медицинских услуг: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей

В номенклатуру ультразвуковых методов исследования вен нижних конечностей входят:

— ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей;

— дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Термин «ультразвуковая доплерография вен нижних конечностей» исторически появился раньше других, он обозначает слепое ультразвуковое сканирование (постоянно-волновой доплер, CW). Он неприменим для обозначения ультразвукового обследования вен нижних конечностей, проводимого с использованием В-режима и доплеровских режимов сканирования.

Термин «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, проводимое с одновременным использованием двух режимов сканирования (это В-режим и цветовой или импульсно-волновой доплер), в то время как термин «триплексное сканирование вен нижних конечностей» обозначает сканирование с одновременным использованием трех режимов (это В-режим, цветовой и импульсноволновой доплер).

Термины «дуплексное сканирование вен нижних конечностей» и «триплексное сканирование вен нижних конечностей» являются частными случаями, вариантами ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

Для обозначения исследования вен нижних конечностей с применением ультразвука рекомендуется использовать термины «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей» и «ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей».

Также см. раздел 5 «Отображение результатов ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Формирование заключения».

Комментарий. Распространенный в англоязычной литературе термин Duplex ultrasound (DUS, duplex Doppler ultrasound) подразумевает сканирование в В-режиме с использованием одного или нескольких доплеровских режимов сканирования (импульсно-волнового, цветового и других доплеровских режимов визуализации кровотока).

4. Алгоритм выполнения ультразвукового исследования вен нижних конечностей

При выполнении ультразвукового исследования вен нижних конечностей в плановом порядке вне зависимости от показаний к проведению или предшествующей истории пациента исследование следует проводить на обеих нижних конечностях. Не существует стандартного для всех случаев порядка выполнения ультразвукового исследования вен нижних конечностей, равно как и не существует двух людей с абсолютно одинаковым строением венозной системы. Также каждый врач имеет свои привычки и предпочтения, может использовать различные навыки и маневры при проведении исследования. Тем не менее следует придерживаться определенного алгоритма (он может быть изменяемым), соблюдение которого позволит оценить все ключевые моменты и минимизировать вероятность диагностических ошибок. Проводя как первичное, так и повторное исследование, каждый раз в целях минимизации риска ошибок целесообразно следовать этому алгоритму.

4.1. Глубокие вены бедра и голени

В-режим

• Бегло осмотреть вены на всем протяжении, сопоставить диаметр глубоких вен и одноименных артерий на бедре. Как правило, в ортостазе диаметр вены в 2 раза превышает диаметр артерии. Изменение соотношения в меньшую сторону может быть признаком врожденных аномалий строения или наличия посттромботических изменений. Вместе с тем этот критерий неприменим в случае удвоения глубокой магистрали.
• При поперечном положении датчика выполнить датчиком компрессию вены с шагом 2—3 см (при наличии возможности) на предмет выявления посттромботических изменений и окклюзии (сжимаемость вены, утолщение и ригидность стенок, внутрипросветные включения, отсутствие вены в типичном месте).

Комментарий. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей является динамическим компрессионным сканированием: вены исследуют не на отдельных сегментах, а на протяжении. Сканируя сосуд от устья до истока, необходимо сжимать сканируемые вены датчиком через небольшие промежутки (3— 10 см), убеждаясь в отсутствии патологических изменений.

Импульсно-волновой и цветовой доплер

В режиме цветового доплера при продольном положении датчика оценить наличие связи с поверхностным дыханием. При помощи провокационных проб (компрессионной пробы, пробы с имитацией ходьбы) оценить наличие рефлюкса. При выявлении рефлюкса желательно переключиться в режим импульсно-волнового доплера, в продольном положении датчика оценить его длительность. Комментарий. Количественная оценка рефлюкса возможна только при помощи импульсно-волнового доплера. Однако оценивать продолжительность рефлюкса в режиме импульсно-волнового доплера не всегда необходимо. Например, если выявленный в режиме цветового доплера рефлюкс однозначно и очевидно превышает пороговые значения (0,5/1 с), его точная длительность, определенная в режиме импульсно-волнового доплера, не будет нести в себе значимой диагностической информации.

4.2. Подкожные вены

4.2.1. СФС, БПВ, добавочные подкожные вены, притоки на бедре

В-режим

• Бегло осмотреть вены на всем протяжении для оценки расширения, наличия перфорантных вен, притоков, признаков окклюзии.
• Определить тип соотношения БПВ и притоков.
• В поперечном положении датчика выполнить компрессию вены датчиком через небольшие промежутки (2—3 см) для выявления изменения стенок вены и ее окклюзии;
• Измерить диаметр БПВ и СФС.

Цветовой и импульсно-волновой доплер

• В поперечном или продольном положении датчика при помощи компрессионной пробы бегло оценить наличие кровотока и рефлюкса на всем протяжении бедра и голени.
• Выполнить провокационные пробы (дистальную компрессионную пробу, пробу Вальсальвы, пробу с имитацией ходьбы) для оценки рефлюкса в области СФС (это общая бедренная и наружная подвздошная вена, СФС, проксимальная часть БПВ, добавочных подкожных вен и притоков), при этом предпочтительно продольное положение датчика.
• При наличии рефлюкса необходимо определить его источник (соустье, перфорантная вена, приток), также рекомендуется количественно его оценить в режиме импульсно-волнового доплера, в продольном положении датчика.

4.2.2. СПС и МПВ

В-режим

• Бегло осмотреть вены на всем протяжении для оценки расширения, наличия перфорантных вен, притоков, признаков окклюзии.
• В поперечном положении датчика выполнить датчиком компрессию МПВ и ПВ через небольшие промежутки (2—3 см) для выявления изменения стенок вен и окклюзии.
• Определить расположение СПС относительно подколенной кожной складки. Определить вариант дренирования икроножных вен (ПКВ или МПВ).
• Измерить диаметр СПС и МПВ.

Определить наличие БПМПВ и вариант его окончания.

Цветовой и импульсно-волновой доплер

• В поперечном или продольном положении датчика при помощи компрессионной пробы бегло оценить наличие рефлюкса на всем протяжении.
• Выполнить провокационные пробы (дистальную компрессионную пробу, пробу с имитацией ходьбы) для оценки рефлюкса в области СПС и в ПКВ, при этом предпочтительно продольное положение датчика.
• При наличии рефлюкса следует определить его источник (соустье, перфорантная вена, приток), также рекомендуется количественно его оценить в режиме импульсно-волнового доплера, в продольном положении датчика.

При выявлении окклюзии в подкожных и глубоких венах

В B-режиме с осторожностью с помощью компрессии датчиком, в поперечном его положении относительно оси вены, определить ее границы; в режиме цветового доплера, в продольном положении датчика, определить степень окклюзии вены (окклюзирующий/неокклюзирующий тромбоз). При выявлении неокклюзивного тромба использовать компрессию датчиком не следует. В В-режиме или режиме цветового доплера, в продольном положении датчика, определить протяженность неокклюзивного поражения (флотации). При локализации тромба на бедре для определения его границ возможно с осторожностью использовать компрессию датчиком и проксимальную компрессионную пробу.

4.3. Перфорантные вены

• В В-режиме выполнить компрессию вены датчиком для выявления изменения стенок вены и ее окклюзии.
• При необходимости измерить диаметр перфорантной вены.
• В режиме цветового доплера выполнить провокационные пробы (пробу Парана, пробу с имитацией ходьбы, компрессионную пробу — ограниченно). При выявлении рефлюкса желательно переключиться в режим импульсно-волнового доплера с целью количественной оценки рефлюкса. Комментарий. Не следует оценивать каждую визуализированную перфорантную вену на предмет выявления рефлюкса. Внимание следует уделять только перфорантным венам, которые могут являться источником патологического рефлюкса: имеющим связь с расположенными дистальнее варикозно измененными венами или расположенным в зоне трофических расстройств мягких тканей. Также не следует измерять расстояние в сантиметрах от того или иного анатомического ориентира (стопы, лодыжки, мыщелка, щели коленного сустава, подколенной складки и пр.) до перфорантной вены.

4.4. Обследование пациентов, ранее перенесших инвазивное лечение по поводу варикозной болезни

Нет никакой принципиальной разницы в обследовании пациентов с первичным заболеванием и с рецидивом варикозной болезни. Вместе с тем проведение ультразвукового обследования в таких случаях может предъявлять повышенные требования к квалификации специалиста ультразвуковой диагностики и к возможностям диагностического оборудования.

Перед ультразвуковым исследованием вен нижних конечностей следует пристально осмотреть кожный покров пациента на предмет наличия следов, оставшихся от предыдущего лечения (рубцов, следов от проколов и прошивания вен, рубцов после кожных некрозов, пигментации кожи), и соотнести их с нормальной анатомией венозной системы нижних конечностей.

При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей у пациентов, ранее получавших хирургическое лечение, следует обращать пристальное внимание на СФС и СПС, так как соустья являются одним из частых источников рецидива. В частности, неоваскулогенез, характеризующийся как образование новых вен с патологическим рефлюксом в области выполненной кроссэктомии, при ультразвуковом исследовании определяется как сеть извитых вен различного диаметра, соединяющих культю БПВ или МПВ с оставшимся сегментом БПВ, добавочными подкожными венами или МПВ.

Используя анатомические ориентиры, следует на всем протяжении исследовать фасциальные футляры магистральных подкожных вен.

При выявлении расширенных подкожных вен с рефлюксом следует тщательно и с большой долей внимания исследовать их на всем протяжении, оценить их связь с прочими венами, в том числе с магистральными, определить источник рефлюкса (соустье, приток, перфорантная вена и пр.).

Также необходимо уделять внимание особенностям и возможной патологии глубокой венозной системы нижних конечностей, подвздошных вен и вен таза (обструкция, рефлюкс) — патологические изменения в этих отделах венозной системы могут являться одним из факторов развития рецидива варикозной болезни.

5. Отображение результатов ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Формирование

Заключения

Результаты ультразвукового исследования вен нижних конечностей необходимо предоставлять в виде четко и разборчиво оформленного описания, которое также должно быть дополнено графическим изображением (гемодинамической схемой, отображающей распространение рефлюкса и/или окклюзии) и фотографической документацией.

В титульной части должно быть указано следующее:

— дата и время проведения исследования, наименование исследования;

— наименование медицинского учреждения, в котором было выполнено исследование;

— ФИО пациента и его возраст;

— ФИО врача, выполнившего исследование;

— название ультразвуковой диагностической системы (сканера), тип датчика с указанием его диапазона частот.

Комментарий. Корректным является обозначать исследование как «ультразвуковое исследование вен нижних конечностей» или, согласно Приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», «дуплексное сканирование вен нижних конечностей». Также следует приводить перечень режимов сканирования, которые были использованы в данном исследовании (В-режим, варианты доплеровских режимов сканирования). Мы не рекомендуем использовать термин «триплексное сканирование вен», а также прочие термины и аббревиатуры, не включенные в номенклатуру медицинских услуг.

В описательной части желательно отобразить данные об исследованных сосудах (глубокие и магистральные вены обеих нижних конечностей), привести информацию об их состоянии (нормальное или измененное) и выявленных в них изменениях. В частности, в описательной части целесообразно указать:

— диаметры магистральных подкожных вен и соустий;

— тип соотношения БПВ и притоков, наличие добавочных подкожных вен;

— наличие и протяженность рефлюкса по магистральным подкожным венам;

— источник рефлюкса по несостоятельной магистральной подкожной вене (соустье, перфорантная вена, приток, несафенная вена и др.);

— измененные несафенные вены;

— при необходимости, если это имеет клиническое значение, наличие, диаметр и локализацию перфорантных вен с рефлюксом (двунаправленным кровотоком);

— индивидуальные анатомические особенности (такие как удвоение вен, локальные расширения, гипоплазия, существенные изгибы и извитости);

— если выявлена окклюзия вены, н еобходимо описать ее локализацию и распространенность. Особое внимание следует уделить описанию ее проксимальной границы.

Прочие выявленные изменения (отек, изменения лимфоузлов, разрывы мышц и гематомы, синовиальные кисты коленного сустава и пр.) также могут быть включены в описание.

Описание должно заканчиваться  заключением, в котором врач, проводивший исследование, суммирует и тезисно излагает выявленные данные. Формулировки заключения должны быть четкими, необходимо исключить возможность двоякого толкования.

Затруднения в визуализации и оценке каких-либо венозных сегментов должны быть отражены в заключении, например: «проксимальную границу тромба визуализировать не удалось», «сканирование венозного сегмента затруднено (ограничение сканирования по глубине)», «в связи с ортостатической реакцией оценка венозного сегмента не выполнена».

С учетом отсутствия однозначных ультразвуковых критериев патологического рефлюкса, отсутствия ультразвуковых критериев дифференцировки различных видов окклюзии (тромботическая, после эндовенозного вмешательства, склеротерапии) врачу функциональной диагностики следует избегать клинической интерпретации выявленных изменений и внесения в заключение нозологических единиц заболеваний вен.

Комментарий. «Варикозная болезнь» — некорректная формулировка. «Признаки несостоятельности БПВ и варикозной трансформации ее притоков» — корректная формулировка. «Тромбоз большой подкожной вены» — некорректная формулировка. «Окклюзия большой подкожной вены», «признаки окклюзии большой подкожной вены» — корректная формулировка.

Интерпретация данных ультразвукового исследования вен нижних конечностей, определение нозологической единицы и установка диагноза производится только врачом-хирургом (флебологом) на основе анализа всей имеющей на момент осмотра и обследования пациента информации (это жалобы и анамнез, данные физикального, инструментального и лабораторного обследования).

Также не следует вносить в текстовую часть и в заключение протокола ультразвукового исследования не являющиеся общепринятыми, не закрепленные в номенклатуре или несуществующие термины («варикозная трансформация глубоких вен», «степень несостоятельности вены или соустья», «расширение и степень расширения глубоких и подкожных вен», «толщина венозной стенки» и проч.).

Нередко выявляемый эффект спонтанного контрастирования (подкожные, глубокие вены) не должен рассматриваться как «стаз крови», он не является предвестником венозного тромбоза и не несет значимой для флеболога информации. Вносить эту информацию в описательную или заключительную части протокола ультразвукового исследования вен нижних конечностей необходимости нет.

Фотографическая документация в большей части ситуаций несет в себе меньше информации, чем качественное словесное описание и отображение выявленных изменений на графической (гемодинамической) схеме. Нецелесообразно осуществлять печать фотографий, отображающих интактные вены, выполненные измерения диаметра вен, наличие и продолжительность рефлюкса по данным доплеровских режимов сканирования.

Однако такие находки, как те, которые указаны ниже, могут быть прикреплены к результатам исследования в виде фотографической документации:

— любые другие объемные образования, размер которых можно определить;

— верхушка тромбоза при наличии возможности выполнить привязку на этой же фотографии к имеющимся анатомическим структурам;

— протяженность неокклюзивного тромбоза вен или флотации тромбомасс.

Мы рекомендуем дополнять протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей графической (гемодинамической) схемой. Графическая (гемодинамическая) схема во многих случаях информационно более насыщенна и несет в себе больше данных для врача-хирурга, чем фотографическое изображение и текстовое описание.

В текстовой части протокола ультразвукового исследования вен нижних конечностей необходимо следовать принятой номенклатуре и использовать только русскоязычные термины и сокращения, приведенные в разделе «Список сокращений и терминов» данного документа.

6. Практические рекомендации экспертной группы по использованию ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей

• Клиническое обследование пациентов с ХЗВ (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация) должно предшествовать инструментальному
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей рекомендуется в качестве основного инструментального метода при обследовании пациентов с ХЗВ
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей должно включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей
• При ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей рекомендуется оценивать анатомические особенности расположения вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса
• Рефлюкс продолжительностью более 1 с в БВ, ОБВ и ПКВ и более 0,5 с во всех прочих венах нижних конечностей следует считать патологическим
• Количественную оценку венозного рефлюкса в подкожных, глубоких и перфорантных венах нижних конечностей следует проводить в режиме импульсно-волнового доплера
• Оценку состоятельности клапанного аппарата поверхностных и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя
• Для оценки состоятельности ОБВ, СФС и проксимального сегмента БПВ рекомендованы дистальная компрессионная проба и проба Вальсальвы, выполненные в вертикальном положении пациента
• Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ, ОБВ, рекомендовано оценивать на предмет выявления рефлюкса и окклюзии с помощью дистальной компрессионной пробы
• Выявление двунаправленного кровотока в перфорантной вене не является однозначным признаком ее несостоятельности
• Рекомендуется у пациента с С2 считать гемодинамически значимой несостоятельность перфорантной вены только в том случае, если она является источником рефлюкса
• Для оценки кровотока в перфорантных венах рекомендовано использовать пробу Парана и пробу с имитацией ходьбы
• Ультразвуковая доплерография не рекомендована в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей рекомендовано в качестве основного инструментального метода диагностики у пациентов, ранее перенесших инвазивное лечение по поводу ВБНК
• Протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей целесообразно дополнять графической (гемодинамической) схемой

7. Приложение. Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты

Заключение подготовлено к.м.н. Д.С. Зубковым, начальником юридической службы холдинга «Здоровье», ведущим юристом МОО «ОРТО», старшим преподавателем кафедры фундаментальной и прикладной медицинской деятельности ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Заключение юриста в рамках Договора оказания юридических услуг от 13.09.2021 №172/43 «Ультразвуковая диагностика в хирургической практике. Юридические аспекты»

Использование ультразвуковых сканеров врачами хирургических специальностей порождает два основных организационно-юридических вопроса:

• Лицензионные требования. Вправе ли клиника, не обладающая лицензией на оказание услуг по ультразвуковой диагностике, использовать аппарат УЗИ и располагать его в своих помещениях?
• Квалификационные требования. Вправе ли врач хирургической специальности (врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург), не имеющий сертификата/свидетельства об аккредитации по ультразвуковой диагностике, использовать УЗИ-сканер в процессе осмотра пациента или при выполнении оперативных вмешательств?

Аппарат УЗИ в хирургической клинике: лицензионные требования

Главное лицензионное требование к медицинской организации — соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил инструментальных исследований, а также повышение квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги). При оказании медицинских услуг пациентам с заболеваниями вен следует соблюдать Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» и Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а при оказании медицинских услуг по ультразвуковой диагностике следует придерживаться Правил проведения ультразвуковых исследований.

Порядки оказания медицинской помощи содержат стандарты оснащения структурных подразделений медицинской организации. Стандарты оснащения включают перечень медицинских изделий, необходимых для полноценного функционирования кабинета специалиста или профильного отделения, а также для получения медицинской организацией соответствующей лицензии. Упомянутые перечни медицинских изделий являются минимальным достаточным требованием, а не ограничивающим.

Стандарт оснащения кабинета врача-хирурга не предусматривает пребывание в кабинете хирурга аппарата ультразвуковой диагностики. Тем не менее никаких ограничений в плане размещения дополнительного диагностического оборудования указанный стандарт также не содержит. Кроме того, следует учитывать, что в ряде порядков оказания медицинской помощи для обеспечения выполнения функций кабинета врача-специалиста рекомендуется использовать медицинское оборудование других структурных подразделений медицинской организации, в составе которой создан кабинет.

Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара, напротив, содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики. Сканер обязателен при выполнении реконструктивных пластических операций. Аналогичное правило распространяется и на операционные хирургических отделений стационарных медицинских организаций.

Вывод: в структурных подразделениях хирургического профиля (в кабинете врача-хирурга, в дневном стационаре, в хирургическом отделении стационара) допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики при условии соблюдения требований к их эксплуатации, ремонту и техническому обслуживанию (наличие технической документации и документов, подтверждающих право владения; исправность оборудования; договор о техническом обслуживании и т.д.).

УЗИ-датчик в руках хирурга: квалификационные требования

Согласно законодательству, ультразвуковые исследования проводятся врачом ультразвуковой диагностики, однако здесь важно отметить, что речь идет об ультразвуковых исследованиях как о самостоятельных медицинских услугах, подлежащих лицензированию соответствующими государственными органами и отдельной оплате.

В соответствии с профессиональным стандартом врач-хирург обязан уметь пользоваться необходимой медицинской аппаратурой, используемой для выполнения диагностических исследований и манипуляций, а также знать основы рентгенологии, радиологии, эндоскопии, ультразвуковой диагностики у пациентов с хирургическими заболеваниями и (или) состояниями.

Более того, среди необходимых умений врача-хирурга перечислено 18 медицинских вмешательств под контролем ультразвукового исследования, и, как упомянуто выше, Стандарт оснащения операционной хирургического дневного стационара и хирургического отделения содержит ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной диагностики, однако в рекомендуемых штатных нормативах соответствующих хирургических подразделений должность врача ультразвуковой диагностики отсутствует. Следовательно, ультразвуковую диагностику в этих условиях обязан осуществлять оперирующий врач-хирург или его ассистент.

Другой профессиональный стандарт относит к необходимым умениям врача — сердечно-сосудистого хирурга самостоятельное осуществление диагностических исследований, к числу которых отнесен ряд вмешательств, однако сам перечень не является исчерпывающим. Также сердечно-сосудистый хирург обязан уметь выполнять диагностические или лечебные манипуляции на периферических сосудах у пациентов с заболеваниями и (или) патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.

Врач — сердечно-сосудистый хирург обязан уметь проводить интерпретацию и клиническую оценку результатов лабораторных исследований и инструментальных обследований, например электрокардиографии в стандартных отведениях, рентгена грудной клетки в прямой и боковых проекциях, исследования функции внешнего дыхания, общего анализа крови, биохимического анализа крови. Для этого ему не требуется удостоверение об аккредитации по функциональной диагностике, рентгенологии или лабораторной диагностике. В указанных случаях ультразвуковое исследование осуществляется хирургом в рамках врачебного осмотра пациента, а не как самостоятельная медицинская диагностическая услуга.

После оказания медицинской услуги по ультразвуковой диагностике врач ультразвуковой диагностики обязан составить подробнейший протокол исследования и предоставить пациенту соответствующее заключение с указанием ультразвуковых признаков, физиологических или патологических состояний. Второй протокол исследования выдается на руки пациенту.

Врач-хирург при проведении осмотра пациента с использованием ультразвукового сканера, напротив, использует датчик не для всестороннего исследования той или иной анатомической области, а для целенаправленного поиска источника профильного заболевания или состояния. Соответственно, запись с интерпретацией и клинической оценкой обнаруженных ультразвуковых явлений вносится в протокол осмотра в произвольной форме, протокол исследования не составляется, заключение специалиста не оформляется.

Таким образом, врачи хирургических специальностей вправе пользоваться методами ультразвуковой диагностики исключительно как вспомогательным инструментарием при медицинском осмотре пациента или в ходе оперативного вмешательства.
При этом суждение специалиста не должно оформляться в виде врачебного заключения, поскольку врач-хирург не является экспертом в области ультразвуковой диагностики.

Выводы: 

1. В кабинетах хирургического профиля и в операционных допустимо размещение аппаратов ультразвуковой диагностики без получения лицензии по ультразвуковой диагностике, но при условии соблюдения требований к эксплуатации медицинских изделий. 

2. Медицинская организация, не обладающая лицензией на ультразвуковую диагностику, не вправе оказывать услуги по ультразвуковой диагностике и взимать за них плату, однако вправе применять соответствующий диагностический метод при организации осмотров врачами хирургических специальностей. 

3. Врач-хирург, врач — сердечно-сосудистый хирург вправе использовать УЗИ-аппарат при осмотре пациента, а также при осуществлении оперативного вмешательства, однако не обязаны составлять протокол диагностического вмешательства и не вправе выдавать заключение специалиста по его результатам.

Лекция для врачей "Клиническая анатомия вен нижних конечностей (обобщенная схема). Часть 2" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классическая анатомия поверхностных вен нижних конечностей
  • Большая подкожная вена:
    
    • 1 поверхностная наружная половая вена
    • 2 абдоминальная подкожная вена
    • 3 передняя ветвь
    • 4 перианальная вена
    • 5 задняя ветвь
    • 6 перфорантные вены к передненаружной вене бедра
    • 7 перфорантные вены Додда
    • 8 перфорантные вены Бойда
    • 9 медиальные икроножные перфорантные вены
    • 10 задняя дуговая вена
    • 11 большая подкожная вена
    • 12 медиальная маргинальная вена
    • 13 малоберцовая перфорантная вена (перфорантные вены указаны О)

• Классическая анатомия поверхностных вен нижних конечностей (обобщенная схема)
  • 1 - ЗББВ, v. tibialis posterior
  • 2 - ПкВ, v. poplitea 
  • 3 - БВ (ПВБ), v. femoralis 
  • 4 - ОБВ, v. femoralis 
  • 5 - НПВ, v. iliaca externa 
  • 6 - ВПВ, v. iliaca interna 
  • 7 - ОПВ, v. iliaca communis 
  • 8 - ПББВ, v. tibialis anterior 
  • 9 - МБВ, v. peronea (fibularis) 
  • 10 - МПК, v. saphena parva 
  • 11 - БПВ, v. saphena magna 
  • 12 - перфорантная вена Кокетт 1 
  • 13 - перфорантная вена Кокетт 2 
  • 14 - перфорантная вена Кокетт 3 
  • 15 - перфорантная вена Шермана 
  • 16 - перфорантная вена Бойда 
  • 17 - перфорантная вена Додда 
  • 18 - перфорантная вена Басси 
  • 19 - перфорантная вена Мэя 
  • 20 - перфорантная вена 12 см

Лекция для врачей "Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Лекция для врачей "Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 2" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов 

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Вены нижних конечностей
  • Поверхностные (подкожные)
    • Залегают в подкожной клетчатке
    • Не являются спутницами артерий (самостоятельные венозные стволы)
  • Глубокие
    
    • Располагаются под мышечной фасцией
    • Сопровождают одноименные артерии
    • На голени каждую артерию сопровождают две вены
  • Системы глубоких и поверхностных вен связаны между собой коммуникантными венами

• Поверхностные вены нижней конечности
  • 1. Большая подкожная вена (БПВ)- у. saphena magna 
  • 2. Малая подкожная вена (МПВ) - v. saphena parva 
  • Значительное количество дополнительных вен, относящихся к бассейну БПВ, МПВ и анастомозирующих друг с другом
• Большая подкожная вена
  • Берет начало на медиальной поверхности тыла стопы из дорзальной венозной дуги стопы как продолжение медиальной краевой вены
  • Огибает спереди медиальную лодыжку
  • Огибает с сзади медиальный надмыщелок бедра 
  • Впадает в области бедренного треугольника в общую бедренную вену (на 2-5 см ниже паховой связки - сафенофеморальное соустье)
  • Имеет постоянный остиальный клапан на 1-2 см дистальнее впадения в ОБВ. На всем протяжении располагается межфасциально

• Малая подкожная вена (МПВ) 
  • Берет начало на латеральном крае стопы
  • Формируется из дорзальной подкожной венозной сети стопы
  • Является продолжением латеральной краевой вены
  • Огибает сзади латеральную лодыжку
  • В нижней трети голени идет вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия
  • В средней трети проходит по середине задней поверхности голени вместе с n.cutaneus surae medialis
  • В верхней трети голени проходит между головками икроножной мышцы
  • Впадает в подколенную вену (ПкВ) на 2-4 см выше коленного сгиба
  • Бедренное продолжение МПВ (v. saphena accessoria (Фениш), вена Джиакомини) сливается с БПВ

• БПВ и МПВ
  • На передней поверхности лоцируется преимущественно ВВП (1). Исключением является область коленного сустава, где БПВ огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и располагается на заднемедиальной поверхности нижней конечности. МПВ (2) лоцируется преимущественно на задней поверхности голени. На задней поверхности голени параллельно МПВ и медиальнее от нее проходит задняя ветвь БПВ-вена Леонардо (3).

• Глубокие вены нижней конечности
  • 1 - задние большеберцовые вены (ЗББВ) - в Грубберовом канале сопровождают одноименную артерию (a.tibialis posterior)
  • 2 - подколенная вена (ПкВ) - является непосредственным продолжением ЗББВ, одинарная
  • 3 - передние большеберцовые вены
  • 4 - малоберцовые вены (vv.peroneae)
  • 5 - поверхностная бедренная вена (в Гунтеровом канале сопровождает одноименную артерию)
  • 6 - глубокая бедренная вена (сопровождает одноименную артерию - a.profunda femoris)
  • 7 - общая бедренная вена (в сосудистой лакуне «ныряет» под паховую связку и продолжается в брюшной полости как наружная подвздошная вена

• Перфорантные вены
• Топография сосудистого русла на срезе голени
  • 1 - Кожа
  • 2 - Подкожная клетчатка
  • 3 - Поверхностная (подкожная) фасция
  • 4 - Фиброзные перемычки
  • 5 - Фасциальный футляр подкожной вены
  • 6 - Собственная фасция голени
  • 7 - Подкожная вена
  • 8 - Коммуникантная вена
  • 9 - Прямой перфорант
  • 10 - Непрямая перфорантная вена
  • 11 - Фасциальный футляр глубоких сосудов
  • 12 - Мышечные вены
  • 13 - Глубокие вены
  • 14 - Глубокая артерия

• Перфорантные вены
  • Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами
  • Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами
  • Перфорантные вены имеют клапаны, что обеспечивает однонаправленный кровоток в сторону глубоких вен
  • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
  • Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное и сафено-феморальное соустья
  • Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени)
• Топографическая классификация перфорантных вен:
  • Перфоранты бедра
  • Медиальная группа
    • перфорантных вен голени
  • Задняя группа
    • перфорантных вен голени

• Прямые перфоранты

• Непрямые перфоранты
  • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов
  • Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подкожной вены
  • Общее количество перфорантных вен превышает 100
  • Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера
• Медиальная группа перфорантных вен голени
  • А - Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо) 
  • В - задняя большеберцовая вена (ЗББВ) 
  • 1 - Кокетт I (7 см) 
  • 2 - Кокетт II (14 см) 
  • 3 - Кокетт III (18 см) 
  • 4 - Шерман (средняя треть голени) 
  • 5 - Бойд (10 см ниже коленного сустава) На медиальной поверхности средней трети бедра различают перфорант Додда, соединяющий БПВ с ПБВ на уровне Гунтерова канала

• Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра
  • 1 - Сафено-феморальное соустье
  • 2 - Перфорант Гунтера
  • 3 - Перфо рант Додда
  • 4 - Перфоранты Бойда
  • 5 - Перфоранты Коккета

• Задняя группа перфорантных вен голени
  • А-МПВ
  • В- ПкВ 
  • 1 - перфорант Басси (5 см)
  • 2 - перфорант Мэя (в средней трети голени, соединяет МПВ с венами камбаловидной и икроножной мышц) 
  • 3 - перфорант 12 см

• Подкожно-латеральное сплетение бедра
  • 1 - Бедренная вена
  • 2 - Нижне-ягодичная вена
  • 3 - Перфоранты
    • Сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе)
    • Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости
    • Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ

• Механизмы движения венозной крови
• Венозное давление в венах нижних конечностей
  • Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат
  • Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к "депонированию" крови и уменьшению кровенаполнения сердца
  • Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.
  • Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности
  • Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам
• Венозные клапаны
  • Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны
  • Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием
  • У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму
  • Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст.
  • Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана)

• Распределение клапанов вен нижних конечностей
  • Распределение клапанов в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки
  • Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении
  • Поэтому в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует
  • В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4
  • В подколенной вене определяется 2 клапана
  • Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах - 19-20
  • В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении
  • Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана
  • Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет
• В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть - по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу (1).
  По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам. Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях.

• Vis a tergo («сила сзади»)
  • Кровь движется по венам к сердцу в те периоды, когда сокращаются мышцы конечностей. При расслаблении мышц венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже
  • Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между предсердиями и стопами. Пбри этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым
  • Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные

• Венозная помпа стопы
  • В физиологических условиях примерно половина вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен
  • Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени и стопы, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки («vis a fronto»), а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса

Лекция для врачей "Методика УЗИ вен нижних конечностей". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Датчики и УЗ срезы
  • Линейный датчик 5-7 мГц используется для УЗИ поверхностных и глубоких вен бедра и голени
  • Для исследования нижней полой вены и подвздошных вен используется конвексный датчик с частотой 3-5 мГц
  • Этот же конвексный датчик можно использовать для визуализации берцовых вен в трудных случаях, например при отеке нижних конечностей
  • Диаметр просвета вен измеряют в поперечном сечении, а параметры кровотока в продольном
• Положение пациента
  • Отличается в зависимости от цели исследования
  • При остром венозном тромбозе, аномалиях вен исследования проводят в положении лежа
  • Важнейшее отличие от УЗИ артерий - минимизировать давление датчиком (даже небольшое давление может вызвать полное спадение вены и невозможность ее визуализации)
  • Минимизация давления достигается опорой на мизинец кисти, держащей датчик
• Положение пациента (II)
  • При варикозной болезни необходимо исследование стоя для оценки градиента давления на клапанах, необходимого для их закрытия. (При ретроградной скорости менее 30 см/сек закрытия клапана не происходит и рефлюкс продолжается. Поэтому исследование венозных рефлюксов ведет к гипердиагностике клапанной недостаточности)
  • Оптимальное положение - исследование стоя с максимальным расслаблением исследуемой конечности
  • Положение ног соответствует второй хореографической позиции - исследуемая конечность ротирована наружу, пятка касается опоры, ноги на ширине плеч
  • Вертикальное исследование вен НК с использованием «венозного пьедестала»:
    • а - поперечное сканирование в паховой области для исследования сафено-феморального соустья 
    • б - исследование подколенной вены, суральных вен и сафено-поплитеального соустья
    • в - исследование МПВ на голени

• Исследование в вертикальном положении (1) 
  • 1. Исследование начинают в паховой области в поперечном сечении на уровне сафено-феморального соустья
  • Определяют симптом головы Микки Мауса (БПВ, ОБА и ОБВ). ОБА (латеральное ухо Микки Мауса) располагается более поверхностно и латерально от ОБВ
  • БПВ (медиальное ухо Микки) - поверхностно и медиально от ОБВ
  • В этом сечении измеряют диаметр просвета, оценивают компрессивность вен и реакцию на натуживание
  • Поперечное сканирование левого бедра дистальнее паховой складки: 
    • 1 - ОБВ
    • 2 - БПВ (правое ухо) 
    • 3 - ОБА (левое ухо)

• Исследование в вертикальном положении (2, 3, 4)
  • 2. Датчик переводят в продольное сечение и лоцируют сафено-феморальное соустье:
    • 1 - ОБВ
    • 2 - БПВ
    •  Оценивают кровоток в венах и наличие рефлюкса в устье БПВ
  • 3. Из этого же доступа визуализируют слияние поверхностей и глубокой бедренных вен:
    • 1 - ОБВ
    • 2 - ПБВ
    • 3 - ГБВ
  • 4. Исследуют ПБВ на протяжении в продольном сечении до Гунтерова канала, переходя в поперечное сечение в местах измерения диаметра и компрессивности вены

• Исследование в вертикальном положении (5)
  • 5. Завершив исследование ПБВ, возвращаются к сафено-феморальному соустью и визуализируют БПВ в поперечном сечении в виде УЗ-симптома «глаз сафены». Вена залегает между листками фасции бедра (веки) и напоминает зрачок. В такой проекции вену исследуют на протяжении бедра, перемещая датчик и в продольное сечение в точках оценки венозного рефлюкса

• Исследование в горизонтальном положении
  • Для доступа к венам подколенной области из положения на спине пациента просят согнуть конечность на 90 градусов и ротировать ногу латерально (супинировать в бедре)
  • Допускается также перевернуть пациента на живот с упором ступней на пальцы
  • В подколенной области визуализируют ПкВ и суральные вены
  • Подколенная артерия залегает глубже одноименной вены
  • Дифференцировать МПВ и суральную вену помогает идущая параллельно вене суральная артерия
    • 1-МПВ
    • 2 - суральная вена 
    • 3 - ПкВ
    • 4 - ПкА

• Исследование поверхностных вен голени
  • Начинают исследование с выведения БПВ, учитывая особенность ее хода в дистальном отделе - огибает спереди медиальную лодыжку
  • Прослеживают БПВ в проксимальном направлении вплоть до впадения вены Леонардо (А - Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
  • После нахождения вены Леонардо начинают поиск перфорантов медиальной группы: 
    • 1 - Кокетт I (7 см) 
    • 2 - Кокетт II (14 см) 
    • 3 - Кокетт III (18 см) 
    • 4 - Шерман (средняя треть голени) 
    • 5 - Бойд (10 см ниже коленного сустава)

• Проекция глубоких вен совпадает с проекцией артерий (УЗ симптом «строя»)
  • ЗББВ (vv. tibialis posterior) лоцируют из переднемедиального доступа между большеберцовой костью и икроножной мышцей
  • МБВ (vv. peroneae) лоцируют из этой же позиции, смещая датчик к икроножной мышце и ориентируя скан в направлении малоберцовой кости
  • ПББВ (vv. tibialis anterior) визуализируют из передне-латерального доступа между большеберцовой и малоберцовой костями.

Дополнительный материал

Анатомия вен нижних конечностей 

• Поверхностные - подкожные: 
  • Подошвенная венозная сеть 
  • Тыльная венозная дуга стопы
  • Тыльные плюсневые вены
  • Большая подкожная вена
  • Малая подкожная вена
• Глубокие:
  
  • Пальцевые вены
  • Подошвенные вены
  • Тыльные плюсневые вены, образуют дугу стопы
  • Задние большеберцовые вены
  • Подколенные вены
  • Бедренные вены

• Отток венозной крови от нижних конечностей

• Перфорантные вены (коммуниканты) - тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие
• Различают несколько основных топографических групп коммуникантных вен: медиальные, латеральные и задняя
• На голени и бедре медиальные и латеральные группы вен подразделяются на три подгруппы (передняя, промежуточные, задняя)
• В практической хирургии наиболее известны (из-за частого их поражения) коммуникантные вены медиальной поверхности ног: в нижней трети голени это вены Кокетта, в верхней трети - вены Бойда, а в нижней трети бедра - вены Додда
• Топография перфорантных вен

• Основные перфоранты

• Формирование подкожных и глубоких вен голени

1 – большая подкожная вена; 2 – малая подкожная вена; 3 – задние большеберцовые вены; 4 – передние большеберцовые вены; 5 – венозная дуга тыла стопы; 6 – подошвенные вены; 7 –подошвенное венозное сплетение

• Перфорантные вены
  • наиболее многочисленны в области стопы и голени
  • кровь по коммуникантным венам направляется из поверхностных вен в глубокие 
  • перфорантные вены стопы обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях 50% перфорантных вен стопы не содержат клапанов
• Варианты СФС

• Бедренно-подколенный венозный сосуд или вена Джиакомини (v. Femoropoplitea), крупнейший постоянный приток большой поверхностной вены

• Суральные мышечные вены и венозные синусы
  • Это вены, расположенные в толще камбаловидной и икроножной мышцы
  • Вены являются важным звеном венозного кровотока в области голени и во всей конечности:
    • их травматические повреждения нередко вызывают последующие тяжелые поражения глубоких магистралей
    • часто локализуются бессимптомные и эмбологенные тромбы 
    • Диаметр (до 1,5-2 см) и тонкую стенку. Это явилось основанием для введения специального термина «венозные синусы голени». Их основная локализация - толща камбаловидной мышцы
• Механизмы венозного оттока из нижних конечностей
  • Функция клапанного аппарата вен 
  • Работа «мышечной помпы» 
  • Остаточное артериальное давление после прохождения крови через систему микроциркуляции (vis a tergo) 
  • Пульсация соседних артерий 
  • Присасывающее действие грудной клетки и диафрагмы при дыхании, правых отделов сердца в фазу диастолы (vis a fronte) 
  • Присасывающее действие сердца во время диастолы
  • Венозный тонус 
  • Гравитационный фактор
• Присасывающее действие сердца и грудной клетки в обеспечении венозного оттока (Vis a fronte)

• Венозные клапаны
  • Расположены на всем протяжении вен нижних конечностей
  • При нормальном венозном возврате ток крови всегда однонаправленный, восходящий 
  • Венозные клапаны предотвращают обратный ток крови книзу

• Мышечная помпа голени обеспечивает снижение венозного давления в ортостазе до 30-40 мм Hg

• Мышечно-венозная помпа голени - один из основных факторов венозного возврата (периферическое «сердце»)

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Массаж при лечении заболеваний нервной системы. Реабилитация".

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Массаж - обязательный компонент реабилитации после ОНМК, компонент комплексного лечения заболеваний нервной системы вне острой стадии.
  Эффективное комплексное лечение требует обязательного сочетания массажа с ФТ (ЛФК), активными и пассивными упражнениями, движениями с сопротивлением, движениями с помощью массажиста или под его руководством
  • Особенности состояния здоровья и психики: 
    • неврастении по гиперстеническому типу 
    • неврастении по гипотоническому типу 
    • мигрени, синдром головной боли 
    • соматические обострения при неврозах 
    • эпилепсия, ДЦП
    • после ОНМК 
    • невропатии периферических нервов
• Цели и задачи массажа при лечении заболеваний и патологий нервной системы 
  • уменьшить или устранить болевой синдром
  • запустить процессы возбуждения или торможения в ЦНС 
  • нормализовать мышечный тонус
  • улучшить кровообращение и лимфоток, трофику 
  • предупредить развитие контрактур и мышечных атрофий 
  • устранить контрактуры 
  • восстановить функцию нервно-мышечного аппарата 
  • ускорить процесс восстановления нервной ткани 
  • нормализовать психоэмоциональное состояние
• Физиологическая классификация боли

• Классификация боли

• Классификация боли

• Показания:
  • 1. Регионарные болевые синдромы: 
    • боли в спине, пояснице, шее, конечностях... 
  • 2. Заболевания, патологии нервной системы:
    • неврастении, неврозы, нервные расстройства
    • мигрень, синдром головной боли
    • соматические обострения при неврозах 
    • ДЦП
    • последствия ОНМК 
    • невропатии периферических нервов, писчий спазм, эпикондилит и пр.
    • межреберная невралгия 
    • обострения на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, осложнения остеохондроза 
    • последствия заболевания СМ и ГМ 
    • нервно-мышечные заболевания 
    • ВСД, НЦД
  • Противопоказания (специфические):
    • острая боль
    • чрезмерное физическое и психологическое переутомление 
    • посттравматический, каузалгический синдром 
    • воспалительные процессы ГМ. СМ  
    • сочетание шейно-грудного радикулита и ганглионита 
    • анатомическое нарушение нерва 
    • опухоли и туберкулез нервной системы 
    • выраженный склероз сосудов ГМ с наклонностью к тромбозам
    • эпилепсия без контроля врача и медикаментозной поддержки 
    • острый период заболевания
    • нарушения психики с неконтролируемой агрессией 
    • при упорных болевых синдромах возможно применение PCM, ТМ, ПИРМ и пр. мануальных техник
• Подготовка пациента с заболеваниями нервной системы к процедуре массажа:
  • 1. проверка назначения врача, согласие 
  • 2. подготовка рабочего места 
  • 3. обработка рук
  • 4. подготовка пациента: успокоить, рассказать о процедуре, предупредить об ощущениях, попросить обратной связи
  • 5. процедура массажа
    • обследование
    • подготовительный этап 
    • дифференцированный массаж
    • специальные приемы 
    • пассивная, активная гимнастика 
  • 6. завершение процедуры с пациентом 
  • 7. уборка рабочего места 
  • 8. обработка рук 
  • 9. запись в журнале и карте
• Основные изменения в тканях:
  • повышенная чувствительность 
  • пониженная чувствительность 
  • выпадение или снижение рефлексов
  • повышение рефлексов 
  • атоничность мышц 
  • спастичность мышц 
  • нарушение функции
  • контрактуры
  • изменение психического состояния и поведения 
  • анальгезирующие позы и установки 
  • неадекватная реакция ВНС
  • рефлекторные изменения в тканях согласно сегментарной иннервации
  • Последовательность, правила и техника пальпации, способы выявления изменений в рельефе массируемой области, осторожно обследовать массируемую область, осторожно обследовать соседние области. Обращать внимание на вегетативную реакцию тканей в ходе массажа
    • прикосновение 
    • надавливание и обратная связь по боли 
    • перемещение кожи и подкожного слоя 
    • пальпация мышц 
    • пальпация сухожилия
    • точки выхода нервов 
    • пассивное движение в суставе 
    • проверка рецепторной чувствительности
    • активное упражнение по команде
• Особенности массажа при заболеваниях нервной системы:
  • всегда дифференцированный массаж, часто избирательный
  • работа через ЦНС
  • рефлекторные дуги - обязательное сочетание с пассивными и активными упражнениями, ПИРМ 
  • ФТЛ, ФТ (ЛФК), лекарственная терапия обеспечивают комплексную реабилитацию 
  • массаж мест выхода СМ-нервов, проекции нервов, точек их выхода, чувствительных и триггерных точек
  • массаж нервов и болевых точек на первых процедурах не проводят 
  • активно применяют разнообразную вибрацию строго по показаниям
  • методика массажа всегда зависит от конкретной клинической картины заболевания
• Неврозы
  • Невроз (психоневроз, невротическое расстройство) - устаревшее название группы нервно-психических расстройств, возникающих по причине острых и хронических психологических травм и характеризующихся отсутствием качественных изменений психической деятельности
  • Сейчас. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства: дистимическое, обсессивно-компульсивное, ипохондрия тревожное, посттравматическое, паническое. Дипрессия
• Невротические расстройства, клиника
  • Психические симптомы:
    • эмоциональное неблагополучие
    • нерешительность, проблемы в общении, неадекватная самооценка
    • тревога, страх, фобии, панические атаки
    • неопределенность системы ценностей, предпочтений, представления о себе, о других, о жизни, цинизм
    • нестабильность настроения, раздражительность, чувствительность к стрессу, плаксивость, обидчивость, ранимость, зацикленность
    • утомляемость
    • чувствительность к громким звукам, яркому свету, перепадам температуры
    • расстройства сна, кошмары, утром сонливость
  • Физические симптомы:
    • головные, сердечные боли, боли в области живота
    • чувство усталости, утомляемость, снижение работоспособности 
    • панические атаки, головокружения, потемнения в глазах, головокружения 
    • нарушение аппетита (переедание, недоедание, чувство голода)
    • физические боли (психалгия)
    • вегетативные нарушения: потливость, сердцебиение, колебания АД, нарушение работы желудка, кашель, частые позывы к мочеиспусканию, жидкий стул
    • снижение либидо и потенции 
    • дефекты речи (заикание)
• ВЕД, НЦД
  
  • Вегетососудистая дистония (ВСД) - полиэтиологический синдром (а не болезнь), характеризуемый дисфункцией вегетативной нервной системы. Термин ВСД является устаревшим и обывательским, он отсутствует в современной МКБ. Более корректным названием для части психических расстройств, относимых к ВСД, является Соматоформная вегетативная дисфункция нервной системы
  • Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - заболевание, проявляющееся сердечно-сосудистыми, дыхательными расстройствами, плохой переносимостью стрессов и физических нагрузок
    • боли в области сердца 
    • вегетативные нарушения, сердцебиение, нехватка воздуха, чувство неполноты вдоха 
    • жалобы на духоту 
    • утомляемость
    • головокружения, мушки, головная боль 
    • холодные руки и стопы
    • вегетативные кризы
• Депрессия
  • Депрессия (давить вниз) - психическое расстройство. Тяжёлые формы характеризуются снижением настроения, заторможенностью мышления и двигательной заторможенностью
    • подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств, в течение длительного времени (от 3 недель)
    • ангедония - потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности 
    • стабильно выраженная утомляемость, «упадок сил» (в течение месяца) 
    • пессимизм - чувство вины, бесполезности, тревоги, страха 
    • заниженная самооценка 
    • неспособность концентрироваться и принимать решения 
    • мысли о смерти, самоубийстве
    • нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе 
    • нарушения сна
• Особенности массажа при заболеваниях нервной системы:
  • всегда дифференцированный массаж, часто избирательный
  • работа через ЦНС, рефлекторные дуги
  • обязательное сочетание с пассивными и активными упражнениями, ПИРМ
  • ФТЛ, ФТ (ЛФК), лекарственная терапия обеспечивают комплексную реабилитацию 
  • массаж мест выхода СМ-нервов, проекции нервов, точек их выхода, чувствительных и триггерных точек
  • массаж нервов и болевых точек на первых процедурах не проводят 
  • активно применяют разнообразную вибрацию строго по показаниям 
  • методика массажа всегда зависит от конкретной клинической картины заболевания
• Лечение невротический расстройств
  • Существует много разных подходов
    • 1. Психотерапия 
    • 2. Медикаментозная поддержка 
      • антидепрессанты 
      • транквилизаторы 
      • ингибиторы обратного захвата серотонина и пр. 
    • 3. Тренинги, телесные и духовные практики(йога, пилатес, телесно-ориентированная двигательная терапия) 
    • 4. Прогулки, нормализация режима дня, труда и отдыха, питания 
    • 5. Достаточные физические нагрузки 
    • 6. СПА, массаж, уходовые процедуры 
    • 7. Психопрофилактика
• Методики массажа при лечении неврастении
  • Неврастения - психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Возникает обычно при сочетании психической травмы с чрезмерно напряжённой работой и физиологическими лишениями (хроническое недосыпание, отсутствие отдыха и т. п.). Возникновению неврастении способствуют ослабляющие организм инфекции и интоксикации (алкоголь, курение), эндокринные расстройства, недостаточное питание и др.
  • Характерный признак неврастении - раздражительная слабость, выражающаяся в повышенной возбудимости и быстро наступающем истощении, утомляемости нервной системы
  • Клиника:
    • дрожание век и пальцев вытянутых рук
    • высокие сухожильные рефлексы 
    • гиперестезия кожи, особенно волосистой части головы 
    • похолодание конечностей, гипергидроз 
    • головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание перед глазами 
    • покалывания в области сердца, сердцебиение
• Гиперстеническая неврастения - слабость тормозного процесса и выраженное преобладание процессов возбуждения в коре головного мозга
  • Повышенная психическая возбудимость, раздражительность. Работоспособность снижена. Всегда выражены нарушения сна: засыпает с трудом, часто просыпается, снова засыпает, переживая обильные сновидения, навеянные дневными заботами. Жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, тяжесть в голове, чувство давления в висках
  • Гипостеническая неврастения - ослабление процессов возбуждения и преобладание тормозных процессов
  • Возникает у астеничных и тревожно-мнительных субъектов. Выраженная общая физ. и псих, слабость, вялость и пассивность приобретают устойчивый характер. Массивная астения на фоне сниженного настроения. Фон настроения несколько тревожный, с оттенком грусти и ослаблением интересов, но нет аффектов, тоски или тревоги. Сниженное настроение, слезливость и эмоциональная лабильность, ипохондрия. Депрессия
• Гипостеническая неврастения
  • Цель массажа:
    • Нормализация тонуса и корковых процессов ЦНС
  • Задачи:
    • активировать процессы возбуждения в коре головного мозга
    • нормализовать общий тонус 
    • сформировать адекватную ответную реакцию организма на раздражители
  • Методика массажа - тонизирующая
    • Курс: 15-20 пр. ежедневно 
    • Продолжительность: 15-20 мин.
  • Массаж ШВЗ, головы
    • 1. передняя часть ШВО 
    • 2. область лба 
    • 3. волосистая часть головы 
    • 4. задняя часть ШВО 
      • темп массажа четкий, выше среднего 
      • приемы выполнять четко, точно, энергично, глубоко, в быстром темпе 
      • контрастные переходы между приемами - приемы разминания и прерывистой вибрации 
      • среднее и сильное давление рук 
      • согласовать массаж головы и лица
      • пациенты должны отмечать удовлетворенность процедурой
      • важен положительный настрой
• Гиперстеническая неврастения
  • Цель массажа:
    • Нормализация тонуса и корковых процессов ЦНС
  • Задачи:
    • активировать процессы торможения в коре головного мозга
    • нормализовать общий тонус 
    • нормализовать ответные реакции организма на различные раздражители
  • Методика массажа - седативная
    • Курс: 15-20 пр. ежедневно 
    • Продолжительность: 
      • общий: 60 - 90 мин. 
      • ШВЗ + голова: 25-40 мин.
  • Вариант 1: общий массаж или СПА-ритуал
  • Вариант 2: массаж ШВЗ, головы, лица
    • спокойный монотонный массаж в медленном темпе
    • приемы поглаживания и медленного растирания 
    • легкое и среднее давление рук 
    • массаж с маслом, с использованием согласованного аромата 
    • изолированное помещение, спокойная обстановка, релаксирующая музыка 
    • восточные виды массажа или СПА 
    • согласовать массаж головы и лица 
    • пациенты должны отмечать удовлетворенность процедурой 
    • важен положительный настрой
• Невротические расстройства, клиника
  • Психические симптомы:
    • эмоциональное неблагополучие
    • нерешительность, проблемы в общении, неадекватная самооценка
    • тревога, страх, фобии, панические атаки
    • неопределенность системы ценностей, предпочтений, представления о себе, о других, о жизни, цинизм
    • нестабильность настроения, раздражительность, чувствительность к стрессу, плаксивость, обидчивость, ранимость, зацикленность
    • утомляемость
    • чувствительность к громким звукам, яркому свету, перепадам температуры
    • расстройства сна, кошмары, утром сонливость
  • Физические симптомы:
    • головные, сердечные боли, боли в области живота 
    • чувство усталости, утомляемость, снижение работоспособности 
    • панические атаки, головокружения, потемнения в глазах, головокружения 
    • нарушение аппетита (переедание, недоедание, чувство голода)
    • физические боли (психалгия)
    • вегетативные нарушения: потливость, сердцебиение, колебания АД, нарушение работы желудка, кашель, частые позывы к мочеиспусканию, жидкий стул
    • снижение либидо и потенции 
    • дефекты речи (заикание)

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Фонофорез (сонофорез, или ультрафонофорез) — метод лечения, заключающийся в сочетанном воздействии на определенные участки тела больного ультразвуком и нанесенными на их поверхность растворами, эмульсиями или мазями, лечебной грязью. 

При фонофорезе действующее вещество проникает в организм через выводные протоки сальных и потовых желез, а также посредством чрезклеточного и межклеточного путей. В отличие от электрофореза, при ультразвуковом способе введения не удается накопить лекарственные вещества в коже в значимой концентрации, и действуют они недолго. Но, в результате сочетания лечебных свойств препарата и терапевтических эффектов ультразвуковых волн (теплового, механического и химического) происходит потенцирование эффектов, и результат оказывается достаточно выраженным.

Порядок проведения процедуры фонофорезом

Процедура не предусматривает специфической подготовки. Врач очищает кожу пациента в области воздействия, наносит лекарственный препарат, как правило, в виде геля наподобие того, что применяется для ультразвуковой диагностики. После этого специалист приступает к обработке участка кожи УЗ-датчиком. Ультразвуковая аппаратура генерирует колебания частотой до 3000 кГц. Это позволяет обеспечить проникновение активных действующих веществ лекарства вглубь тканей (до 4−5 см), непосредственно в патологический очаг.

Процедура не вызывает боли и дискомфорта, пациенты отмечают лишь легкое ощущение тепла в обрабатываемой области. Если возникают неприятные ощущения, важно сообщить о них специалисту, он скорректирует силу воздействия. После завершения сеанса врач удаляет остатки препарата с кожи.

Обычно курс составляет 10−15 сеансов. Продолжительность процедуры зависит от показаний, области обработки и других факторов. Обычно достаточно 15 минут для получения желаемого эффекта.

В качестве лекарственных средств часто используется гидрокортизон. Это глюкокортикоидный гормон с противовоспалительным, противоотечным, противоаллергическим действием. Он применяется не только для купирования аллергических реакций, но также для устранения болевого синдрома, отека тканей за счет уменьшения клеточных и тканевых инфильтратов.

Однако есть и широкий ряд других препаратов, используемых в сочетании с ультразвуковым воздействием. К ним относят:

антибактериальные средства;

аминокислоты, витамины;

сосудорасширяющие средства;

нестероидные противовоспалительные лекарства;

хондропротекторы и пр.

Показания к фонофорезу

• воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата: артрит, бурсит, тендинит, миозит, спондилоартрит и др.
• дегенеративно-дистрофические заболевания, структурные изменения тканей: артроз, остеохондроз отделов позвоночника и пр.
• межпозвонковая грыжа, протрузии
• контрактуры
• рубцы после операций
• перенесенные травмы и их последствия.
• Фонофорез используется и в гинекологии, и в урологии при хронических воспалительных процессах репродуктивной и мочевыводящей систем. Широкое применение метод получил в лечении спаечного процесса в малом тазу у женщин, в терапии бесплодия.
• Процедуры могут быть актуальными в пульмонологии и лор-практике. Фонофорез небных миндалин, например, используется в составе комплексного лечения хронических тонзиллитов у детей и взрослых.
• Метод эффективен и в косметологии. Процедура позволяет ввести в глубокие слои кожи активные компоненты косметических средств. Применяется фонофорез для коррекции возрастных изменений, улучшения тургора кожи, устранения имеющихся дерматологических проблем (рубцы постакне, птоз и пр.). В исключительно дерматологической практике оправдано применение этого способа при лечении псориаза, дерматитов, экземы, аллергических реакций. Не используется он только при диагностированной бактериальной, вирусной или грибковой природе воспалений.
• В неврологии фонофорез является частью комплексного лечения энурезов, невритов, невралгий.

Противопоказания к применению фонофореза

• Злокачественные патологии и доброкачественные со склонностью к росту
• Беременность
• Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и др.)
• Общие инфекционные заболевания и поражения кожи в местах предполагаемой обработки: микротравмы, герпес, распространённая форма акне, экзема, псориаз, множественные невусы, родинки
• Лихорадочные состояния
• Наличие у пациента кардиостимулятора (необходима консультация кардиохирурга)
• Тромбофлебит
• Выраженный атеросклероз
• Декомпенсированные сердечно-сосудистые патологии, аритмия, склонность к кровотечениям
• Сахарный диабет в стадии декомпенсации и другие выраженные дисфункции эндокринных органов
• Органические поражения центральной нервной системы.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Медицинская реабилитация детей, перенесших COVID-19, осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания (второй и третий этапы медицинской реабилитации). 

При выборе конкретной реабилитационной методики и выстраивании реабилитационного комплекса важно чётко представлять, какие именно этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. В большей мере это согласуется с так называемым синдромно-патогенетическим подходом.

В то же время имеется возможность нозологического подхода, подразумевающего использование конкретных реабилитационных методик или их комплексов при конкретном заболевании. Рационально сочетание нозологического подхода, дающего определённую структуру реабилитационного комплекса, и синдромно-патогенетического подхода, позволяющего индивидуализировать этот комплекс. В силу этого в настоящих методических рекомендациях основное внимание уделено краткой информации о наиболее важных и распространённых нарушениях, вызванных у детского населения новой коронавирусной инфекцией.

Сердечно-сосудистые нарушения у детей перенесших COVID-19

У детей поражения сердечно-сосудистой системы чаще возникают на фоне гипервоспалительной реакции («цитокинового шторма»), клинически проявляющейся Кавасаки-подобным синдромом (развивается гипервоспалительный, вазоплегический, рефрактерный к терапии шок, на фоне атипичной болезни Кавасаки, стойкая лихорадка (38–40°C), полиморфная сыпь, конъюнктивит, периферические отеки, артралгии, гастроинтестинальный синдром). У большинства детей нет значительного поражения дыхательных путей, хотя некоторые нуждаются в искусственной вентиляции легких для стабилизации сердечно-сосудистой системы. Другими особенностями является развитие небольших плевральных, перикардиальных и асцитических выпотов, свидетельствующих о диффузном воспалительном процессе. Изменения на ЭКГ неспецифичны, при Эхо-КГ выявляются «яркие» коронарные сосуды, которые могут прогрессировать (редко) до гигантской коронарной аневризмы после выписки из ОРИТ.
Редко развивается аритмия с рефрактерным шоком, требующим экстракорпоральной поддержки жизни.

Реабилитация детей с патологией сердечно-сосудистой системы перенесших COVID-19

Физические методы используют с целью улучшения сократительной способности миокарда (кардиотонические методы), усиление торможения в коре головного мозга (седативные методы), восстановление иммунологической реактивности ребенка (иммунокорригирующие методы).

Физические методы реабилитации 

Кардиотонические методы

«Сухие» углекислые ванны. Концентрация углекислого газа – 32%, температура – 32˚С, продолжительность процедуры 8-20 мин. в зависимости от возраста, ежедневно или через день, курс – 8-10 процедур.

Циркулярный душ. Температура воды 33-35°С, продолжительность процедуры 2-3 минуты. Курс состоит из 10-15 ежедневных процедур.

Подводный душ-массаж. Давление массирующей струи 2-3 атм, температура воды 36-37°С, продолжительность процедуры 15-30 мин. Курс из 15-30 процедур через день.

Гидрокинезотерапия в лечебных бассейнах. Используется комплекс упражнений, направленный на увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Занятия индивидуальные. Рекомендуемый курс лечения составляет от 10 до 15 ежедневных посещений.

Лечебная гимнастика. Занятия проводят малогрупповым методом в палате или в зале ЛФК в исходных положениях стоя и сидя с использованием гимнастических предметов (гимнастических палок, мячей, гантелей) и снарядов. Общеразвивающие упражнения выполняются в сочетании с дыхательными в соотношении 3-4:1 в среднем темпе, амплитуда движений полная, число повторений 4-10 раз, продолжительность занятия составляет 20-30 минут. Нагрузка дается средней интенсивности, максимальное увеличение частоты сердечных сокращений на 20-30 уд./мин.

Седативные методы

Лечебный массаж. Проводится массаж воротниковой области, паравертебральные зоны грудных и шейных сегментов, межреберных промежутков, нижних и верхних конечностей. При НК I-II стадии целесообразен «отсасывающий» массаж нижних конечностей без специального воздействия на мышцы и суставы. Массаж нельзя проводить в положении лежа на животе, а только в положении лежа на правом боку или сидя. Приемы массажа: поглаживание, растирание, умеренное разминание. Исключаются приемы: рубление, поколачивание. Продолжительность процедуры 10-12 мин., ежедневно, курс – 10 процедур. 

При гиперсимпатикотонии воздействуют на воротниковую зону и волосистую часть головы. Применяют приемы поглаживания и разминания, чередуя их, а также вибрацию. Продолжительность процедуры 10-12 мин, ежедневно. Курс 8-10 процедур.

Гидроароматерапия. Ванны с концентратами розмарина, валерианы. Температура 36 °С, продолжительность процедуры 7-10 мин., через день. Курс 8-10 процедур. 

Аэрофитотерапия. Процедуры проводят малогрупповым методом. Концентрация эфирных масел (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, мята, мелиса, пион, багульник; эвкомия, шлемник, сушеница, лаванда, омела, боярышник, пассифлора, пастернак, укроп, черноплодная рябина) в воздухе помещения, используемая для лечения детей, составляет 0,3-0,5 мг/м³. Вид эфирного масла или композиции эфирных масел определяется поставленной целью (противовоспалительный, тонизирующий, седативный).
Продолжительность процедур составляет 15-20 минут, проводимых ежедневно или через день, курс лечения – 8-10 воздействий.

Электросон (дети с 5 летнего возраста). Сила тока определяется по индивидуальным ощущениям пациента с увеличением на 0,2-0,25 мА каждые 6-7 процедур в связи с адаптацией к силе тока, частота 20-40 Гц. Продолжительность первой процедуры 15-20 минут, со второй и далее увеличение времени терапии от 30 до 60 минут.
Курс 6-20 процедур ежедневно или через день.

Иммунокорригирующие методы

Общая воздушная криотерапия. Температура воздуха в криосауне при проведении процедуры составляет -110 °С. Продолжительность процедуры 30 сек., с увеличением на 30 сек, через одну процедуру ступенчато до 3 мин, ежедневно. Курс 8-10 процедур.

Душ Шарко. (детям старшего школьного возраста). Температура воды 30°С, давление 1,3 атм., продолжительность процедуры 2-3 мин., ежедневно или через день.

Курс 8-10 процедур. Используют лечебные души - дождевой, пылевой, веерный, 36-35°С, 1-1,5 ат, до 3 мин., ежедневно или через день. Курс 8-10 процедур.

Неврологические нарушения у детей перенесших COVID-19

В настоящее время четкой информации о неврологических проявлениях у детей и их последствиях нет. Остается малоизученным вопрос о течении новой коронавирусной инфекции у детей с отягощенным преморбидным фоном, наличием патологии нервной системы в анамнезе. Имеются единичные сообщения о возможном развитии энцефалита, миелита, поли- и мононевропатий, невропатии зрительного и тройничного нерва, возникновении инсультов, чаще описывают поражения черепных нервов с развитием аносмии, гипогевзии, выраженную астению и миалгию. SARS-CoV-2, как и другие вирусы, может воздействовать на нервную систему через прямое цитопатическое повреждение нервной ткани, чему пока не найдено доказательств, а также на фоне гипериммунного ответа («цитокинового шторма»), что может проявляться острой некротической энцефалопатией, описанной у нескольких взрослых пациентов. Возможен также аутоиммунный механизм поражения нервной системы, проявляющийся синдромом Гийена-Барре. Важный механизм повреждения нервной системы связан с развитием критических состояний у пациентов, которым длительно проводят интенсивную терапию и искусственную вентиляцию легких из-за развития сепсиса и полиорганной недостаточности. У пациентов в реанимации могут возникать такие неврологические проявления, как энцефалопатия, миопатия, полинейропатия критических состояний вследствие системной воспалительной реакции. По-видимому, большинство случаев неврологических осложнений, связанных с новой коронавирусной инфекцией, попадают именно в эту категорию.

Высокий риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и ухудшения по основному неврологическому заболеванию имеют дети с эпилепсией, чувствительной к лихорадке (синдром Драве), а также пациенты с туберозным склерозом и энцефалитом Расмуссена, получающих иммуносупрессивную терапию. Неблагоприятное воздействие на нервную систему может оказывать взаимодействие медикаментозных препаратов, назначаемых при инфекции COVID-19 детям с фоновой неврологической патологией.

Например, хлорохин и азитромицин могут влиять на нервно-мышечную передачу, следовательно, их следует использовать с осторожностью у детей с миастенией.

Применение гидроксихлорохина вызывало нервно-психические нарушения у некоторых взрослых пациентов. Есть сообщения о том, что применение лопинавира (ритонавира) у детей может приводить к спутанности сознания или сонливости. Еще одним возможным неврологическим проявлением новой коронавирусной инфекции у детей, требующим наблюдения и реабилитации, является постинфекционный астенический синдром, который встречается приблизительно у 30% пациентов через 1–2 недели после перенесенной инфекционной болезни и сохраняется в течение 1–2-х месяцев.

Клинические проявления постинфекционной астении - это повышенная истощаемость психических и физических функций, при этом ведущими симптомами выступают повышенная утомляемость, усталость и слабость, неспособность полноценно отдохнуть, что приводит к длительному умственному и физическому напряжению.

Независимо от механизмов развития, формы и тяжести, сформировавшиеся стойкие нарушения нервной системы, требующие дальнейшей реабилитации, можно свести к нескольким основным синдромам: постинфекционный астенический синдром; синдром нарушения вегетативной нервной системы; синдром двигательных нарушений в виде парезов конечностей по центральному или периферическому типу; координаторные нарушения; судорожный синдром; нарушение психоречевых функций.

Реабилитация детей с патологией нервной системы детей перенесших COVID-19

Физические методы лечения детей с патологией нервной системы, вызванной COVID-19 подбирают в зависимости от возраста, ведущего патологического паттерна, степени двигательных нарушений (уровень по GMFCS), наличия осложнений основного патологического состояния.
Основными задачами реабилитации детей с последствиями поражения нервной системы являются: преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса (миорелаксирующие); тренировка моторных навыков; расширение функциональных возможностей пациента, облегчение самообслуживания; нивелирование двигательного дефицита (миостимулирующие и моторно-корригирующие методы); профилактика формирования контрактур, подвывихов и вывихов суставов предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений (фибромодулирующие методы), коррекция астено-невротических проявлений (седативные методы).

Миорелаксирующие методы

Амплипульстерапия. Воздействуют на область проекции шейных и поясничных симпатических узлов, режим переменный РРIII и IV по 5 мин каждый, частота 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, соотношение посылок 2:3, сила тока по ощущению, курс 10- 15 процедур ежедневно или через день.

Неселективная хромотерапия. Применяется локально на спастичные мышцы области лица, шеи. Длительность процедуры составляет от 2 до 4 мин на поле. Рекомендуемый курс лечения составляет от 8 до 10 ежедневных процедур.

Подводный душ-массаж и вихревые ванны. Используют методику, направленную на расслабление спастичных мышц. Продолжительность процедуры определяется возрастом пациента, составляя от 5 до 20 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет до 10 процедур через день.

Теплотерапия. Парафин-озокеритовые аппликации. Салфеточно-аппликационная методика на спастичные группы мышц и на рефлексогенные зоны. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 15 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет от 8 до 14 процедур ежедневно.

Локальная воздушная криотерапия. Криотерапию проводят при наличии мышечных контрактур. Воздействуют локально с расстояния 7-15 см круговыми веерообразными движениями. Объемная скорость воздушного потока от 350 до 1550 л∙мин-1. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 8 мин., ежедневно, курс – 5-15 процедур.

Ударно-волновая терапия (УВТ). Показаны комбинации УВТ с ботулинотерапией. Используют радиальную ударную волну. Число импульсов, частота и интенсивность подбираются индивидуально, курс 2-4 процедур 1-2 раза в нед.

Лечебный массаж и мануальная терапия. Массаж и мануальная терапия рекомендованы к применению лишь в сочетании с другими физическими методами (наиболее эффективны комбинации с физическими упражнениями, акупунктурой и др.). В качестве моновоздействия эти методы малоэффективны. Рекомендован курс мануального воздействия с частотой не менее 2-3 раз в нед., продолжительность курса 8-12 процедур.

Низкоинтенсивная магнитотерапия. Используются как локальные методики воздействия на область суставов и мышц, так и сегментарные методики. Длительность процедуры составляет от 6 до 10 минут. Рекомендуемый курс составляет 10 процедур ежедневно.

Фонофорез препаратов лечебных грязей применяется локально на спастичные мышцы. Методика контактная, лабильная. Время воздействия на одно поле составляет от 3 до 5 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет до 10 процедур ежедневно или через день.

Кинезотерапия – постепенное обучение правильным (простым и сложным) движениям приводящее к нейрорефлекторному закреплению, предполагает адаптированные, постепенно возрастающие силовые воздействия, определённые строго индивидуально для каждого пациента, с учётом его анамнеза, возрастных, физиологических и других особенностей и других заболеваний, сопутствующих основному. Используются активные и пассивные методики. Кинезотерапия может быть активной (лечебная физкультура, механотерапия, в том числе с БОС) и пассивной (массаж и механотерапия).

Метод динамической проприоцептивной коррекции. Осуществляется при  помощи специализированных костюмов (Адели, Гравистат, Атлант) – систем, состоящих из опорных эластичных регулируемых элементов, с помощью которых создаётся целенаправленная коррекция позы и дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат пациентов с целью нормализации проприоцептивной афферентации.

Метод рефлекторной локомоции (Войта). Обеспечивает спонтанную доступность для пациента регуляцию равновесия тела при движениях («постуральное управление»), выпрямление тела против силы тяжести, целенаправленные хватательные и шаговые движения конечностей («фазная подвижность»). Длительность и количество занятий определяются индивидуально в зависимости от преобладающего патологического паттерна.

Метод проприорецепторного воздействия (Бобат). Основные направления воздействия Бобат-терапии: ингибиция – подавление патологических движений и поз; фасилитация – облегчение выполнения естественных, физиологических движений и удержания физиологической позы; стимуляция, необходимая для усиления ощущения положения собственного тела в пространстве. Длительность и количество занятий определяются индивидуально в зависимости от преобладающего патологического паттерна.

Гидрокинезотерапия в лечебных бассейнах. Используется комплекс упражнений, направленный на уменьшение спастичности мышц, увеличение объема активных движений в суставах конечностей, укрепление ослабленных мышц. Занятия индивидуальные. Рекомендуемый курс лечения составляет от 10 до 15 ежедневных посещений.

Методика адаптивного плавания Халливик. Основана на постулате о положительном влиянии двигательной активности в условиях водной среды, связанном с физическими, рекреационными, коммуникационными и терапевтическими аспектами.

Проводится в четыре этапа: психологическая адаптация к условиям водной среды; овладение вращением вокруг воображаемой оси, проходящей через бедра (восстановление баланса); овладение выталкивающей силой воды (всплывание); овладение элементарными скольжениями с движениями рук. Продолжительность этапа обучения подбирается индивидуально.

Кинезиотейпирование. Кинезиотейпирование применяется в комплексном лечении пациентов с двигательным дефицитом. Используются следующие техники, в зависимости от преобладающего патологического паттерна: наложение на мышцы, наложение для связок, коррекционные техники.

Желудочно-кишечные нарушения, ассоциированные с COVID-19 у детей перенесших COVID-19

Основные симптомы новой коронавирусной инфекции с преимущественным поражением ЖКТ: лихорадка, интоксикация (вялость, рвота, головная боль) и гастроинтестинальные проявления: жидкий стул, боли в животе, многократная рвота. Диарея и рвота, по наблюдению ряда авторов, наблюдались у 8,8% и 6,4% больных детей, соответственно. При этом респираторные признаки коронавирусной инфекции у таких пациентов возникали значительно позже гастроэнтерологических симптомов, либо не проявлялись вообще.

Поражение ЖКТ является частым симптомом новой коронавирусной инфекции и характеризуется синдромом энтерита или гастроэнтерита. Длительность диареи обычно составляет от 1-2 до 3-4 дней. Для некоторых пациентов характерно наличие клинической картины с преобладанием рвоты, тошноты и болей в животе.

Вирус SARS-CoV-2 воздействуя на АПФ-2 рецепторы ЖКТ способен вызывать изменения проницаемости кишечника, приводящее к нарушении всасывания энтероцитами. Кроме того, было высказано предположение, о возможной ключевой роли рецепторов АПФ-2 в связывании аминокислот из просвета кишечника. Нарушение соответствующей функции рецептора приводит к снижении экспрессии антимикробных пептидов и нарушению гомеостаза кишечного микробиома. Таким образом, вирус SARS- CoV2 может поражать ЖКТ, проникая в энтероциты рецепторно-опосредованным способом, а также на фоне индуцированого им локального воспаления, способствующего повышению проницаемости слизистых оболочек и изменению состава микробиоты кишечника. Вирус SARS-CoV-2 может непосредственно поражать клетки печени, что подтверждается обнаружением повышенной экспрессии рецепторов АПФ-2 в холангиоцитах.

Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени имеют более высокий риск инфицирования и неблагоприятного исхода COVID-19. Повышение уровня трансаминаз (как правило, в 2 раза по сравнению с нормой) было отмечено у 43-57% больных. Кроме того, уровень трансаминаз может повышаться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов и нормализоваться после прекращения лечения. Гистологическое исследование биоптатов печени у больных c COVID-19 не выявило вируса SARS-CoV-2 в гепатоцитах. У детей повышение АЛТ выявляли на фоне «цитокинового шторма» обычно при высоком уровне других биохимических маркеров воспаления.

Перенесенная инфекция COVID-19 создает предпосылки для формирования функциональных расстройств ЖКТ (ФРЖКТ).

Патофизиологические механизмы формирования ФРЖКТ у детей после новой коронавирусной инфекции: травмирующие эмоциональные переживания, связанные с течением основного заболевания; применение антибактериальных препаратов; наличие фоновой аллергологической, гастроэнтерологической патологии; врожденные особенности мотосенсорной иннервации пищеварительного тракта; активация перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты; нарушение микробиоценоза кишечника: угнетение симбиотических микроорганизмов, персистирование представителей условно-патогенной микробиоты; воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника; нарушение энергообеспечения слизистой оболочки кишечника; дисфункция бокаловидных клеток и нарушение состава гликопротеинов; снижение защитных функций слизистой оболочки; повышение порога болевой чувствительности.

Основные клинические проявления у реконвалесцентов COVID-19 с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта, с частотой не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев, с продолжительностью заболевания не менее 6 месяцев.

Эти симптомы должны быть связаны не менее чем с двумя из трёх нижеследующих категорий клинических признаков: боль (или неприятные ощущения) ослабевают после акта дефекации; появление боли (или дискомфорта) совпадает по времени с изменением частоты стула; появление боли (или дискомфорта) совпадает по времени с изменением формы стула.

Под дискомфортом следует понимать любые неприятные ощущения, кроме боли. Дополнительные симптомы для установления диагноза СРК: нарушение частоты стула: более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю; нарушение формы стула: кашицеобразный, водянистый или твердый, бобовидный; натуживание во время акта дефекации, или чувство неполного опорожнения кишечника, или императивный позыв; выделение слизи; метеоризм (вздутие живота).

Реабилитация детей с патологией желудочно-кишечного тракта  детей перенесших COVID-19

Реабилитационные технологии у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с COVID-19 используют для купирования остаточных проявлений нарушений пищеварения, стимуляции репаративной регенерации эпителия, повышения уровня неспецифической резистентности организма, коррекции астенического, иммуносупрессивного, тревожно-депрессивного синдромов.

Критериями выбора методов медицинской реабилитации детей с патологией желудочно-кишечного тракта, вызванной новой коронавирусной инфекцией, является ведущий клинический синдром (болевой, синдром раздраженного кишечника, синдром дисбиотических нарушений, синдром функциональной диареи, синдром функциональных запоров, синдром белково-энергетической недостаточности).

Основные задачи реабилитации: коррекция моторно-эвакуаторной функции толстой кишки миорелаксирующие, миостимулирующие методы), коррекция астено-вегетативных нарушений (седативные методы).

Миорелаксирующие методы (при спастическом запоре)

Амплипульстерапия. Применяют на область живота, режим переменный, РРI, IV или III, IV, по 4-5 мин каждым родом работ, частота 100 Гц, глубина модуляций 25-50%, посылка-пауза 2-3сек., по 8-10 мин, ежедневно, курс – 8-10 процедур.

Амплипульстерапия.Воздействуют на область живота, режим переменный, РРII, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, длительность посылок тока 2-3 с, по 5-10 мин, ежедневно или через день, курс – 8-10 процедур.

Интерференцтерапия. Применяют на область передней брюшной стенки по 4-х электродной методике, частота 90-100 Гц, сила тока–до умеренной вибрации, 8-12 мин в зависимости от возраста, ежедневно, курс – 8-10 процедур.

Локальная воздушная криотерапия. Выполняют на область передней брюшной стенки по часовой стрелке дважды по 1, 1,5 и 2 мин. С аналогичным интервалом в зависимости от возраста, ежедневно, курс – 8-10 процедур.

Миостимулирующие методы (при гиподинамическом запоре)

Диадинамотерапия. Воздействуют на область живота токами ОР2-3 мин, КП2-3 мин, сила тока по ощущениям безболезненной вибрации, ежедневно, курс – 8-10 процедур.

Лечебный массаж. Выполняют массаж живота, спины. Продолжительность процедуры – 8-10 мин, ежедневно, курс – 10 процедур.

Седативные методы

Хвойные ванны (йодобромные, хлоридные натриевые). Температура воды 36- 37ºС, продолжительность процедуры 8-12 мин, через день, курс – 8-10 процедур.

Местная иммуномодулирующая терапия

Микроволновая терапия (дети с 2 лет). СМВ излучение на проекцию желчного пузыря и пупок. Мощность с 2-3 Вт (детям старшего возраста дозировка по ощущению тепла), длительность процедуры от 5 до 12 минут в зависимости от возраста. Курс 8-12 процедур через день.

Пелоидотерапия. Грязевые аппликации с температурой 38-42°С накладывают на область живота и сегментарно сзади. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс из 8-10 процедур через день.

Электрофорез. Методика лекарственного электрофореза с использованием 3-х электродов. С раздвоенного анода на передней поверхности живота в области проекции печени и поджелудочной железы осуществляется введение 2% раствора сульфата цинка (по 6 мл на прокладку площадью 150 см²). С катода площадью 300см² в нижнегрудном отделе позвоночника (зона Th8-Th12) вводится 6 мл 3% раствора тиосульфата натрия.

Сила тока подбирается индивидуально с учетом площади электродов и субъективных ощущений больного в пределах от 5-10 до 15мА. Плотность тока не более 0,05-0,06 мА/см². Продолжительность процедуры составляет 15-20-25 минут. На курс лечения назначают 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

Реабилитация детей с бронхолегочной патологией, вызванной COVID-19

Основным принципом организации комплексной реабилитации детей после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 является работа мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК). В арсенал реабилитационных технологий МРК входят средства и методы лечебной физкультуры (ЛФК), механотерапия, физические методы реабилитации, а также остеопатическая коррекция и рефлексотерапия.
Специалисты МРК разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации пациента, определяют цель и задачи текущего курса реабилитации, проводят необходимые исследования.

Мультидисциплинарная бригада или мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) - в состав входят врачи реабилитационных направлений которые действуют по единому согласованному плану для достижения поставленных целей реабилитации, не противореча друг другу.

В реабилитации важна универсальность - когда помощь оказывается человеку, а не происходит лечение отдельно взятого органа.

Состав мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК)

• Врач реабилитолог (врач физической и реабилитационной медицины)
• Логопед
• Медицинский психолог/клинический психолог
• Семейный психолог
• Нейропсихолог
• Эрготерапевт
• Физический терапевт (специалист по движению)

На промежуточных МДРК происходит корректировка программы реабилитации, при необходимости смена методик и подходов. Уточнение цели и задач. Интеграция изменения запросов в план реабилитации.

На финальной МДРК оценка цели реабилитации, формирование перечня рекомендаций, заданий и упражнений (при необходимости).

Лечебная физическая культура 

Лечебная гимнастика - комплекс физических упражнений, разработанный для пациента с определенной патологией. В случае реабилитации детей после вирусной пневмонии органом-мишенью будет именно дыхательная система, восстановление её нормальной функции. Для этой цели применяется дыхательная гимнастика. А также упражнения на крупные группы мышц для восстановления кровотока и повышения толерантности к физической нагрузке после перенесенной вирусной инфекции.

Основные принципы ЛФК у данной категории пациентов: 

• 1. Продолжительность 8-12 минут с последующим увеличением времени на 1 минуту через 3-5 дней. 
• 2. Плотность занятия не более 50%, в среднем темпе, количество повторов упражнений 10-12 раз.
• 3. Дозирование интенсивности физической нагрузки оценивать по модифицированной шале Борга (не более 3 баллов). 
• 4. Ведение дневника тренировок. 
• 5. Дыхательные упражнения, как основа реабилитационного комплекса.

Общие задачи ЛФК:

• Оказание общеукрепляющего воздействия на все органы и системы организма 
• Восстановление и приспособительная перестройка нейрогуморальной регуляции дыхания 
• Улучшение функции внешнего дыхания 
• Укрепление дыхательной мускулатуры 
• Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения

Специальные задачи ЛФК:

• Восстановление правильной механики дыхания 
• Улучшение бронхиальной проводимости 
• Увеличение экскурсии диафрагмы 
• Увеличение подвижности грудной клетки

Примеры комплексов ЛФК 

Дыхательная гимнастика после COVID-19. Комплекс упражнений из 17 упражнений. Дополнение к обучающему видео в виде подробной инструкции

Дыхательная гимнастика Стрельниковой для взрослых и детей. Комплекс упражнений

Остеопатическая коррекция 

После перенесенной инфекции, осложненной пневмонией, пациенты нуждаются в реабилитации. Как правило подобные состояния сопровождаются снижением экскурсии грудной клетки, снижением показателей внешнего дыхания. Состояния значительно усугубляются при наличии у пациента хронических заболеваний: дегенеративные заболевания позвоночника, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. Использование реабилитации методом остеопатии может значительно облегчить состояние у таких пациентов. За счет лечения восстанавливается подвижность грудной клетки, улучшается кровоснабжение, повышаются защитные силы организма.

Грудная клетка, при видимой жесткости, достаточно подвижный регион, который совершает множество микро и макродвижений. Обусловлено это наличием большого количества суставов между костями, связок, мышц. Все анатомические образования иннервируются симпатической, парасимпатической и произвольной нервной системой.
Грудная клетка хорошо кровоснабжается и имеет богатую лимфатическую систему. Именно благодаря лимфатической системе происходит удаление инфекционного агента из органа.

Учитывая анатомию и методологию остеопатии, существует 3 основные стратегии остеопатической реабилитации:

1. Биомеханическая – это улучшение подвижности костного каркаса, суставов позвоночника, позвоночно-реберных суставов, грудино-реберных, грудино-ключичных. Проводится работа с мышцами (наиболее важной считается диафрагма). Лечение внутренних органов: перикард, плевра, ткань легкого. Тем самым улучшается жизненная емкость легких, экскурсия грудной клетки.

2. Нейродинамическая – лечение рефлекторного обеспечения грудной клетки и органов грудной полости. Внимание уделяется: А) блуждающему нерву, осуществляющий парасимпатическую иннервацию бронхо-легочной системы. Техники направлены на точки выхода нерва из черепа и ход нерва в шейном и грудном регионе. Б) Симпатическим ганглиям, осуществляющих симпатическую иннервацию органов грудной полости.
Средний и нижний шейный ганглий, верхние грудные ганглии. В) Межреберным нервам, диафрагмальному нерву и другим нервам осуществляющую работу остальных дыхательных мышц. 

3. Жидкостная – улучшение венозного и лимфатического оттока. В этом подходе применяются дренажные техники, а также устраняются соматические дисфункции тех анатомических образований, которые являются причиной застоя жидкостей в регионе грудной клетки: это диафрагма, верхняя апертура, грудной отдел позвоночника и органы верхнего этажа брюшной полости.

В практике остеопат после обследования и установления доминирующей соматической дисфункции, выбирает определенную стратегию или их сочетание и проводит лечение. Примерное количество сеансов от 2-4 до 6-8 в зависимости от тяжести состояния и количества соматических дисфункций.

Медицинский массаж 

Наибольший терапевтический эффект оказывает технология рефлекторно-сегментарного массажа выполняемого в релаксирующей направленности.

Задачи массажа:

1. Улучшение функционального состояния дыхательной системы за счет увеличения подвижности ребер

2. Улучшение функции дыхательной мускулатуры

3. Улучшение обменно-трофических процессов в легочной ткани

4. Снижение стресс-нагрузки на организм

Рабочие сегменты: 

1. Грудной отдел позвоночника

2. Шейный отдел позвоночника

3. Со стороны груди

Используемые приемы (поглаживание, выжимание, вибрация – 1,5-2 мин., разминание (финским стилем) – 2-6 мин. на рабочем сегменте.
Общее время массажа от 10,5 минут (минимальное) до 24 минут (максимальное). Возможные исходные положения для массажа – лежа, сидя.

Акцент делается на разминание подушечками пальцев по межреберным промежуткам в сочетании с фазой выдоха.

Использование в медицинском массаже приема разминание межреберных промежутков в сочетании с фазой выдоха. После вдоха, рука массажиста устанавливается подушечками пальцев на межреберные промежутки и совместно с фазой выдоха выполняется разминание, направление движения вначале от позвоночника в сторону грудины, затем от грудины в сторону паравертебральной области.

Дренажный массаж. Проводится в исходных дренажных положениях таким образом, чтобы пораженная часть легкого была выше зоны бифуркации бронхов, выполняется массажный прием похлопывание, с частотой 40-60 движений и средней амплитудой

Физические методы реабилитации при бронхообструктивном синдроме

Ингаляционная терапия муколитиками. Тиолы, N-ацетилцистеин (30 мг\кг\сут в 2- 3 приема; стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (1-2 мг\кг\сутки в 2-3 приема. Ингаляционная терапия возможна у пациентов.

Галотерапия и галоингаляционная терапия. Используют 3-4 режимы, продолжительностью – 30 мин., ежедневно, курс – 10-25 процедур. Галоингаляционная терапия трудно реализуема, в связи с необходимостью тщательной дезинфекции масок-загубников и риском перекрёстного инфицирования пациентов.

Ингаляционная терапия бронхолитиками. Используют селективный β₂-агонист (сальбутамол) в режиме «по требованию» начальная доза детям старше 18 мес. – 2,5 мг до 4 раз в сутки; назначается перед проведением кинезиотерапии; при наличии обратимой бронхообструкции (прирост уровня ОФВ после ингаляции бронхолитика >15%) назначается β₂-адреностимулятор (сальбутамол) в сочетании с М-холинолитиком (ипратропия бромид) взрослым и детям старше 14 лет – 0,1-0,5 мг 3-4 раза в сутки или пролонгированные препараты (сальметерол, формотерол) детям 5 лет и старше – по 12 мкг каждые 12 часов.

Физические методы реабилитации при синдроме мукоцилиарной дисфункции

Методы поддержки легочного клиренса

CPAP (Constant Positive Airway Pressure) и ее вариант BiPAP (BiPAP – Biphasik Positive Airway Pressure) – режим искусственной вентиляции лёгких создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. При успешной инициации BiPAP-терапии в стационаре, пациент продолжает лечение дома, продолжительность 1-2 часа. При тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций BiPAP-терапия проводится одновременно с длительной кислородотерапией через специальный порт.

Осцилляторная модуляция дыхания. Обеспечивает положительное давление на выдохе внутрилегочными высокочастотными осцилляциями (флаттер, корнет, акапелла). Пациент повторяет маневр 10-15 вдохов, сопровождаемых откашливанием мокроты, хаффингом без устройства, кашлем. Цикл повторяется 3-4 раза, продолжительность по 15- 20 мин., ежедневно.

Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (Intrapulmonary Percussive Ventilation – IPV). Создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре. Частота осцилляций от 11 до 30 Гц (660-1800 циклов в минуту). Выполняют при помощи транспортируемого кардиопульмонального дыхательного устройства (аппарат HT™ IMPULSATOR).

Высокочастотные осцилляции грудной клетки. Устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки: «MedPulse», «Vest», состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевается на больного. Частота компрессий от 5 до 25 Гц, давление от 1 до 2-3 бар, продолжительность процедуры 5-30 минут, кратность 1-2 процедуры в сутки, курс подбирается индивидуально.

Методы коррекции респираторной мышечной дисфункции 

Чрескожная электростимуляция диафрагмы. Применяется сегментарная методика. Длительность импульсов 0,5-10 мс, амплитуда 20-40 В, частота 8-20 имп./мин., ежедневно, продолжительность процедуры определяется индивидуально, курс 10-15 процедур.

Лечебная физическая культура. При проведении занятий ЛФК рекомендуется соблюдение последовательности этапов: ингаляция бронхолитика, муколитика, проведение комплекса дыхательных упражнений. Занятие состоит из 4 частей: разминка (15 мин., прыжки на мини-батуте, упражнения на гимнастических мячах, прыжки со скакалкой, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на шведской стенке), основная часть (30-45 мин., дренажные положения тела, клопф-массаж, упражнения с «давящей» лентой, флаттер), заключительная часть (10 мин., упражнения на гимнастических мячах, подвижные игры, прыжки со скакалкой и на мини-батуте, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на расслабление, диафрагмальное дыхание, дыхательные игры) и контроль (5 мин., форсированный выдох, кашель, плавное окончание занятия). Рекомендованы субмаксимальные физические нагрузки с элементами спорта: бег, плавание, велотренировки, ушу, йога, дозированная ходьба, терренкур.

Методы, корригирующие мукостаз

Активный цикл дыхания. Активная дыхательная техника – дыхание с форсированным выдохом (huffing), контролируемый кашель, релаксация и контроль дыхания. Хаффинг и контролируемый кашель, составляют основу техники очищения дыхательных путей. Хаффинг – форсированный выдох при открытой голосовой щели.

Контролируемый кашель – медленный глубокий вдох, задержка дыхания на несколько секунд и последующие 2-3 кашлевых толчка. Активная дыхательная техника это последовательные комбинации: релаксация и контроль дыхания, 3-4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибрация), релаксация и контроль дыхания, 1-2 маневра с форсированным выдохом (хаффинг), релаксация и контроль дыхания. Контроль дыхания – спокойный период между более активными фазами цикла.

Аутогенный дренаж. Включает три ступени. Первая: отделение слизи – чередование обычного дыхания с дыханием уменьшенными объемами, и с задержками дыхания на 1-3 с. Вторая: сбор слизи в крупных и средних бронхах - медленное дыхание с выдохом от 1/3 до 1/2 резервного объема выдоха. При появлении хрипов, переходят к следующей ступени. Третья: эвакуация слизи – удаление мокроты повышенными объемами воздушного потока в сочетании с небольшими кашлевыми толчками и хаффингом. Каждая ступень – 2-3 мин, полный цикл – 6-9 мин.

Мануальная перкуссия и вибрация. Применяют для улучшения отделения мокроты от стенок бронхов и ее продвижения в более крупные бронхи. Оптимальная частота вибрации 3-5 Гц. Вибрацию проводят после поколачивания и только во время выдоха, продолжительность вибрации – около минуты в каждом положении. Поколачивание осуществляется похлопыванием ладонью, сложенной «лодочкой», или полураскрытыми кулаками по грудной клетке. Поколачивание должно проводиться в каждом положении минимум одну минуту и только по ребрам.

Постуральный дренаж и перкуссия. Находясь в любой позиции постурального дренажа, пациент в течение 3-10 минут похлопывает себя по грудной клетке. Это сопровождается упражнениями на глубокое дыхание, вибрацией на выдохе и хаффингом.
В день выполняют 2-3 процедуры. Используют модифицированные позиции постурального дренажа с исключением позиций вниз головой, нижние доли легких дренируются в горизонтальном положении или с легким наклоном.

Выводы

Ранние данные свидетельствуют о том, что воздействие инфекции на детей менее выражено, чем на взрослых, однако остается достаточно вопросов, особенно в отношении воздействия на детей с коинфекцией (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус) и коморбидными состояниями (заболевания органов дыхания (бронхиальная астма), заболевания ЛОР- органов, сердечно-сосудистой системы). Даже незначительное количество этих исследований позволяет определить основные последствия воздействия на детский организм новой коронавирусной инфекции, а также тактику дальнейшего ведения пациентов данной группы.

Основные требования к проведению медицинской реабилитации детям, перенесшим новую коронавирусную инфекцию: адекватность и своевременность.

Основные принципы медицинской реабилитации детей данной группы: раннее начало, этапность, непрерывность и последовательность, комплексность, персонализация, активное участие пациента.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Электрофорез – особый электрофармакотерапевтический метод, в основе которого лежит комплексное действие на организм электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ.

Термин "электрофорез" состоит из двух частей "электро" и "форез", "электро" означает электрический ток "форез" переводится с греческого как перенос. Движение ионов, а также заряженных дисперсных частиц в жидкой среде под действием внешнего постоянного электрического поля.

Препараты поступают в организм через межклеточные пространства, сальные и потовые железы в виде положительных или отрицательных частиц (ионов). Лекарственная доза при электрофорезе невысока: всего 2-10% от общего объема лекарства, содержащегося на прокладке.

Большая часть фармакопрепарата задерживается в коже и подкожно-жировой клетчатке, т. е. не сразу поступает в кровоток, а спустя сутки и более после процедуры. Этим свойством обусловлено отсроченное (пролонгированное) действие физиопроцедуры: улучшение обмена веществ и иннервации, снятие болевого синдрома, отечности и т. д.

При электрофорезе активные лекарственные вещества максимально накапливаются в патологическом очаге, т. к. прокладка с медикаментом накладывается непосредственно на «больное место», и в несколько раз превышают дозу, вводимую инъекционно или перорально. Поэтому эффективность лекарственного электрофореза достаточно высока. Минуя желудочно-кишечный тракт, фармакопрепарат практически не вызывает побочных действий на организм.

Терапевтические эффекты зависят от доминантного, на момент процедуры, электрода.

• Катод (отрицательный электрод):
  • расширение кровеносных и лимфатических сосудов;
  • релаксация;
  • нормализация обмена веществ;
  • нормализация работы желез внутренней секреции;
  • улучшение метаболизма клеток;
  • стимуляция секреции биологически-активных веществ.

• Анод (положительный электрод):
  • выведение из организма лишней жидкости;
  • уменьшение воспалительных процессов;
  • обезболивание;
  • седация.

Проведение процедуры электрофореза

Перед проведением процедуры необходимо удостовериться на ионы какого заряда диссоциирует выбранный раствор – если на положительно-заряженные (катионы) – его следует располагать под анодом, если на отрицательные (анионы)- под катодом для создания линии перемещения ионов к противоположному заряду.

Для проведения электрофореза используются различные методики в зависимости от наличия заболевания и необходимого результата.

Методики проведения процедуры можно разделить на общие и местные, а также выделить области воздействия электрическим полем: чрескожная методика, полостная, ванночковая и внутритканевая.

Расположение электродов может быть продольным (для поверхностного воздействия), поперечным (для воздействия на более глубокие очаги поражения) или сегментарным (для воздействия на определенные отделы позвоночника).

Во время процедуры используются 2 и более электродов, задействована одна и более зон.

Сила тока подбирается индивидуально в зависимости от чувствительности конкретного человека. Во время проведения процедуры целесообразно постепенно увеличивать силу тока для препятствия привыкания, что может быть причиной снижения эффективности процедуры.

Процедypa длится от 10 до 40 минут, курсовое воздействие включает в себя от 5 до 20 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Особенности электрофореза лекарственного вещества

• ионы лекарственных препаратов вводятся через протоки потовых и сальных желез кожи
• повышение чувствительности рецепторов кожного покрова к медицинским веществам
• полное сохранение лекарствами своей фармакологической активности
• равномерное распределение лекарственного вещества в клетках и межклеточной жидкости организма
• депонирование препаратов от 1 до 15-20 дней
• выраженное терапевтическое воздействие лекарств на организм при малых дозах введения
• отсутствие побочных эффектов фармакологических препаратов, в отличие от других видов их введения
• безболезненность введения лекарств
• воздействие препаратом непосредственно на область патологического вещества, не подвергая воздействию других органов и тканей
• сведение к минимуму возможности появления аллергических реакций на вводимое медицинское вещество
• возможность введения комбинации лекарственных препаратов
• расположение медицинских препаратов на электродах зависит от заряда ионов

Требования к лекарственным препаратам

• для приготовления растворов используется дистиллированная вода, очищенный спирт, диметилсульфоксид или буферные растворы, в зависимости от растворимости вводимых веществ
• раствор готовится непосредственно перед применением
• вещество должно быть максимально простым по составу, без примесей
• при курсовом воздействии во время всего курса полярность электродов менять нельзя, т.е. с первой процедуры и до последней на одну и ту же поверхность накладывается один и тот же, по полярности, электрод.

Количество поступающего в организм лекарственного препарата посредством электрофореза зависит от следующих факторов:

• индивидуальной особенности организма
• возраста пациента
• состояния кожного покрова
• степени диссоциации препарата
• количества вводимого вещества
• площади используемого электрода
• заданной силы и плотности тока
• свойств растворителя
• длительности процедуры

Преимущество физиопроцедуры

• Электрофорез обладает рядом достоинств в сопоставлении с другими методами введения медикаментов в организм:
  • если очаг патологии расположен поверхностно, на него оказывается интенсивное локальное воздействие высокой дозировкой лекарства
  • введенные при помощи электрофореза препараты реже вызывают побочные эффекты, не нарушают деятельность органов желудочно-кишечного тракта
  • методика лечения неинвазивная, исключает травмирование тканей и болезненные ощущения при введении медикаментов
  • эффективность лечения повышается благодаря ионному методу доставки действующих компонентов лекарства
  • медикаменты проникают сквозь ткани под воздействием гальванического тока, это делает эффект от введения препаратов более выраженным даже при низкой дозировке (идентичные дозы лекарства, введенные иным путем, не дали бы столь же высоких результатов)
  • отсутствуют противопоказания к проведению электрофореза в отношении пациентов преклонного и грудного возраста, этот факт делает процедуру универсальной, что расширяет рамки проводимого лечения

Показания для электрофореза 

Заболевания дыхательной системы

• бронхиальная астма
• пневмония
• острый и хронический бронхит
• бронхоэктатическая болезнь
• трахеит
• плеврит

Заболевания ЛОР органов (ухо, горло, нос)

• ринит
• фарингит
• тонзиллит
• отит
• гайморит
• фронтит

Заболевания желудочно-кишечного тракта

• гастрит
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• холецистит
• панкреатит
• колит

Заболевания сердечно-сосудистой системы

• гипертоническая болезнь 1 и 2 стадии
• гипотония
• атеросклероз
• стенокардия
• варикозное расширение вен
• мерцательная аритмия
• эндартериит

Заболевания мочеполовой системы женщин и мужчин

• пиелонефрит
• цистит
• уретрит
• простатит
• эндометриоз
• аднексит
• эндометрит
• цервицит
• вагинит

Заболевания нервной системы

• невриты
• невралгии
• радикулит
• мигрень
• неврозы
• межпозвоночная грыжа
• бессонница
• плексит
• травмы головного и спинного мозга
• парезы и параличи
• ганглионеврит

Заболевания опорно-двигательной системы

• остеохондроз
• остеоартроз
• артриты и полиартриты
• спондилез
• вывихи и переломы
• контрактура сустава

Заболевания эндокринной системы

• сахарный диабет

Кожные заболевания

• ожоги
• акне (угревая сыпь)
• себорея
• рубцы
• псориаз
• трофические язвы
• пролежни
• дерматит
• фолликулит
• фурункулез

Глазные заболевания

• иридоциклит
• увеит
• конъюнктивит
• блефарит
• кератит
• атрофия зрительного нерва

Стоматологические заболевания

• стоматит
• гингивит
• пародонтит
• пародонтоз

Послеоперационная реабилитация

• послеоперационные раны
• послеоперационные рубцы

Противопоказания для электрофореза

• опухоли любой локализации и этиологии
• сердечная недостаточность
• наличие искусственного водителя ритма (кардиостимулятор)
• воспалительный процесс в фазе обострения
• повышенная температура тела
• бронхиальная астма (тяжелая форма)
• нарушения свертываемости крови (повышенная кровоточивость, склонность к кровотечениям)
• кожные патологии (экзема, дерматит)
• нарушение чувствительности кожных покровов
• механические повреждения в области наложения лекарственных прокладок (ранки, порезы, ссадины)
• непереносимость электрического тока
• аллергия на лекарственный препарат, который требуется ввести с помощью электрофореза

Электрофорез с различными типами препаратов

Электрофорез с карипазимом

Карипазим – это препарат для лечения грыж межпозвоночных дисков (активное действующее вещество папаин). Стандартный курс лечения с карипазином составляет 15-20 сеансов (для получения стойкого клинического эффекта необходимо пройти 2-3 курса с перерывами в 1-2 месяца).

Электрофорез с лидазой

Лидаза (гиалуронидаза) повышает тканевую и сосудистую проницаемость, улучшает движение жидкостей в межтканевых пространствах, способствует размягчению рубцов. Поэтому электрофорез с лидазой очень часто назначается в гинекологии, травматологии и хирургии для рассасывания спаечных процессов.

Электрофорез с эуфиллином

Эуфиллин обладает болеутоляющим, бронхорасширяющим действием, улучшает кровообращение и кровоснабжение внутренних органов. Поэтому электрофорез с эуфиллином широко используют для лечения легочных, сосудистых, неврологических и других заболеваний.

Электрофорез с кальцием

Назначается при бронхитах, невралгиях, невритах, миозитах. Наиболее часто электрофорез с кальцием применяется в ортопедии для восполнения относительных и абсолютных потерь кальция.

 Действие, которое оказывает кальций на организм:

• дезинтоксикационное;
• противоаллергическое;
• гемостатическое;
• противовоспалительное;
• укрепляющее сосуды и уменьшающее их проницаемость.

Электрофорез с калием

Применяется в терапии воспалительных заболеваний дыхательных путей, при бронхиальной астме, глазных патологиях.

В большинстве своем электрофорез проводится гальваническим способом, т.е. просто на кожу накладываются электроды с пропитанной лекарством прокладкой. А вот по какой технике (воротник, пояс, по Щербаку или Ратнеру), зависит от диагноза и локализации патологического очага. Обычно выбор метода определяет лечащий врач (или физиосестра в отсутствие врача).

Самые эффективные и широко применяемые техники лекарственного электрофореза:

Ионные рефлексы по Щербаку

• назначается при гипертонии, неврозах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ионный воротник

• эффективен в лечении черепно-мозговых травм, неврозов, гипертонической болезни, нарушений сна и т.д.

Ионный пояс

• применяется в терапии воспалительных заболеваний женских половых органов и различных нарушениях сексуальной функции.

Общий электрофорез (метод Вермеля)

• наибольшей эффективностью метод обладает при лечении гипертонии, атеросклероза, кардиосклероза, невроза, мигрени и др.

Электрофорез по Бургиньону (глазнично-затылочный)

• процедура назначается для лечения неврита лицевого или тройничного нерва, а также сосудистых, травматических и воспалительных процессов в головном мозге.

Назальный электрофорез

• применяется в терапии сосудистых, воспалительных и травматических патологий головного мозга, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушениях обмена веществ.

Электрофорез по Ратнеру

• используется для лечения нарушений кровообращения в шейном отделе позвоночника, в терапии детского церебрального паралича и для восстановления нормального функционирования органов после родовых травм у детей.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Грязелечение, или пелоидотерапия (от греческого pelos –ил, грязь) является одним из самых древних и наиболее активных лечебных методов курортной терапии.

Лечебные грязи (пелоиды) – это природные органоминеральные коллоидальные образования, содержащие
биологически активные вещества (соли, газы, витамины, ферменты, гормоны и др.) и живые микроорганизмы.

К лечебным грязям (пелоидами), по классификации ВОЗ, относятся полезные ископаемые, состоящие из природных органических и минеральных веществ, микроорганизмов, формирующихся преимущественно в анаэробных условиях вблизи соленых и пресных водоемов. Специфическими физическими особенностями пелоидов является высокая теплоемкость и теплоудерживающая способность, низкая теплопроводность, а также отсутствие передачи тепла путем конвекции, что обуславливает возможность назначать грязи более высокой температуры (по сравнению с водными процедурами).

В группу лечебных пелоидов, по международной классификации, составленной с учетом гидрогеологических условий образования грязей, входят сульфидные иловые грязи, сапропели, торф, сопочные грязи, гидротермальные грязи, глинистые илы.

В классификацию грязей, принятую в России входят первые 4 вида грязей.

Сульфидные иловые грязи образуются на дне соленых водоемов (лиманы, соленые озера, моря). Характерной особенностью илов является преобладание в них минеральных солей, высокая пластичность, реакция среды обычно щелочная или слабо щелочная. Наиболее изучены сульфидные илы Кавказа (Тамбукан), Крыма (Саки), Западной Сибири (озера Шира, Горькое) и др.

Торфяные грязи образуются вследствие разложения высших растений в местностях, подвергающихся заболачиванию, чаще вблизи пресных водоемов. Отличаются высоким содержанием органических веществ, в основном гуминовых. Реакция среды торфов слабокислая, реже нейтральная (Кашин, Липецк). Особую группу составляют торфяники, питаемые минеральными водами сульфатно-кальциевыми (Кемери, Краинка). Очень редко встречаются сильнокислые торфа, содержащие в растворе сернистое железо и свободную серную кислоту (Сапожок, Дорохово).

Сапропели образуются чаще на дне пресных водоемов и отличаются высоким содержанием воды (до 90%). По своим биологическим и лечебным свойствам к сапропелям приближаются термофильные водоросли морей. Примером и месторождения сапропелей является озеро Молтаево (Сибирь), Большой Тараскуль Тюменской области.

Сопочные грязи формируются из осадочных пород древнейших морей и отличаются почти полным отсутствием органических веществ, малой минерализацией. Встречаются редко, в России имеются на Камчатке, Таманском полуострове.

Состав пелоидов включает в себя грязевой раствор, содержащий воду и растворенные в ней соли, близкий по минерализации к тому водоему, вблизи которых эти грязи образовались: кальциево-магнезиальный скелет - грубодисперсная часть, состоящий из мелких и крупных частиц преимущественно солей кальция и магния, органических остатков: коллоидальный комплекс - тонкодисперсная часть, включающий в себя мельчайшие минеральные частицы (диаметром 0,001мм) и органические вещества, в том числе сернокислое железо, свободный сероводород и другие сернистые соединения. Основную часть органического вещества грязей составляют гуминовые кислоты (продукты распада микроорганизмов - моллюсков, личинок насекомых, животных и растений), органические и минеральные кислоты, закиси и окиси металлов, различные микроэлементы, пигменты, хлорофилл, целлюлоза, лигнин, пектины, дубильные вещества, энзимы, радионуклиды, сложный липидный комплекс, продуцируемый сине-зелеными водорослями.

Различные пелоиды значительно отличаются друг от друга по физико-химическому составу в количественном соотношении, что может определять своеобразие их физиологического действия. Минерализация грязевого раствора, преимущественно минеральных пелоидов (сульфидные иловые и сопочные грязи), может достигать 300г/л, а в преимущественно органических пелоидах (торф, сапропели) обычно не превышает. 0,1 г/л. Также различен ионный и газовый состав грязевого раствора, определяющийся качеством вод, питающих грязевое месторождение. Реакция раствора (рН) в зависимости от химического состава и направления биологических процессов, протекающих в грязях, колеблется от слабо щелочной (сульфидно-иловая грязь), до сильнокислой (торф). Общее содержание воды, которой значительно больше в органических грязях, колеблется в пределах от 25 до 97%. Коллоидальная фракция в торфе и сапропелях составляет 80% (за счет органических коллоидов), а в сульфидных илах колеблется от 1 до 20%.

Несмотря на ряд отличий природных теплоносителей в некоторых физико-химических свойствах, определяющих, иногда в значительной степени, терапевтические эффекты, все пелоиды обладают общими свойствами, определяющими их бальнеологическую ценность и позволяющими объединить их в единую группу. Все они представляют собой однородную массу с высокой теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, малой теплопроводностью, значительной гигроскопичностью и влагоемкостью, адсорбционной способностью, пластичностью (оптимальная величина сопротивления сдвигу - 1500- 2500дин/см²), вязкостью, липкостью.

Имеющиеся многочисленные РКИ отечественных и зарубежных исследователей базируются на данных, неопровержимо доказывающих многообразные лечебные свойства пелоидов, определяемые следующие эффектами: противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, репаративно-регенераторный, метаболический, иммуномодулирующий, дефиброзирующий, антиоксидантный, адсорбционно­резорбтивный, дезотоксикационный, десенсибилизирующий и др.

Основной механизм противовоспалительного действия грязи реализуется, по мнению большинства исследователей, за счет суммации термических и, главным образом, химических составляющих пелоидов. В зависимости от стадии воспалительного процесса он различен: при экссудативной фазе воспаления противовоспалительный эффект осуществляется посредством изменения реакции организма на медиаторы воспаления (серотонин, гистамин) ограничивая развитие в эксперименте гиалуронидазного и аллергического воспаления, уменьшая миграцию лейкоцитов и отек тканей. При пролиферативной фазе под влиянием пелоидотерапии происходит уменьшение образования гранулемной соединительной ткани

Повышенная вследствие наложения грязи афферентная и затем эфферентная импульсация вызывает активацию деятельности функционирующих эндокринных желез, выбросом нейрогормонов, повышением деятельности симпатоадреналовой системы, с последующим метаболическим ответом организма, протекающим на молекулярном, клеточном, тканевом и органом уровнях.

При грязелечении происходит повышение проницаемости гистогематических барьеров в первой фазе лечения, что способствует поступлению питательных веществ и удалению продуктов метаболизма из очага воспаления, с середины курса восстанавливается нормальная проницаемость. 2-х фазность наблюдается также в содержании АТФ: в начале курса содержание макроэргических соединений снижается, с середины доходит до нормы и даже увеличивается. С помощью избытка энергии также осуществляется обратное развитие воспалительного процесса, так как саногенетические реакции требуют значительного потребления энергии.

Реактивность иммунной системы в ответ на воздействие грязи в большой степени зависит не столько от состава пелоидов, сколько от течения воспалительного процесса и состояния функциональных реагирующих систем организма. В условиях экспериментального воспаления на животных было показано, что под влиянием грязевых аппликаций в начале воздействия травмирующего фактора происходит ограничение образования и накопления антител, а при продуктивной фазе антителообразования происходит усиление иммунных реакций. Большинство исследователей считают, что реакции иммунной системы человека на грязелечение характеризуются сдвигами, характерными для ответа на стрессорное воздействие, в процессе реализации которых формируется иммунокорегирующий эффект. Косвенным подтверждением этого положения является лейкоцитоз в периферической крови, эозинопения, перераспределение популяций лимфоидных клеток. Возрастает синтез специфических ферментов адаптации (хроматиновая эндорибонуклеаза, тирозиновая трансаминаза), происходит стабилизация мембран лизосом, которые ограничивают действие лизосомальных энзимов на течение аутоиммунных процессов.

Под влиянием пелоидотерапии отмечается активация функционирования антиоксидантной системы и ограничение, при умеренных температурах грязи, образования прооксидантов.

Десенсибилизирующий эффект в результате пелоидотерапии объясняется не только иммунносупрессией, но и воздействием на центральные нервные механизмы регуляции основных функциональных систем.

Отмечено выраженное седативное влияние грязелечения на функциональное состояние центральной нервной системы, нормализующее воздействие на тонус и реактивность вегетативной нервной системы.

При назначении грязелечения следует учитывать его нагрузочное влияние на сердечно-сосудистую систему. Вследствие значительного увеличения кровенаполнения сосудов периферии, перераспределения крови в связи с этим, а также выраженной импульсацией под влиянием пелоидотерапии учащается число сердечных сокращений, увеличивается минутный и ударный выброс, повышается периферическое сопротивление. Противоречивы данные о влиянии пелоидов на процессы свертывания крови. Однако в большинстве наблюдений отмечалось увеличение активности антисвертывающей системы крови под влиянием грязелечения. В связи с тем, что под влиянием пелоидов активируются все виды обмена, что вызывает повышение продукции гормонов щитовидной железы, при повышенной ее функции в исходном состоянии больного грязелечение не назначают.

Пелоидотерапия нашла широкое применение в клинической практике, имеется большой фактический материал, подтверждающий эффективность различных методик грязелечения в лечении пациентов с заболеваниями костно-мышечной, сердечно-сосудистой, нервной систем и ЛОР-органов, а также в реабилитации пациентов после травм и оперативного вмешательства. При этом существует некоторое расхождение в выборе методик, параметров, экспозиции грязелечебных процедур, что порой затрудняет для практических врачей выбор наиболее эффективной технологии в конкретном случае с точки зрения доказательной медицины. Только всесторонний глубокий анализ проведенных отечественными и зарубежными исследователями РКИ с объективной оценкой результатов курса пелоидотерапии поможет повысить качество оказания медицинских услуг.

Требования протокола проведения процедур пелоидотерапии

Пелоиды, применяемые для лечения, должны соответствовать определенным бальнеологическим требованиям. Иловая грязь соленых водоемов должна иметь черный, или темно-серый цвет, запах сероводорода, не быть засоренной частицами диаметром более 0,25мм, обладать пластичностью, величина окислительно-восстановительного потенциала должна быть отрицательной (-190-260 мв). Большое значение имеет также ее соленость, реакция среды, газонасыщенность, содержание минеральных веществ и др. Чаще всего сульфидно-иловая грязь применяется для лечения в неизмененном виде. Основными показателями при оценке пригодности торфа являются степень разложения, содержание воды и органических веществ, засоренность, состав торфяного раствора, реакция среды, способность замешивания с водой до однородного состояния. Сапропели и сопочные грязи с высоким содержанием воды обычно применяют для лечебных целей после отстаивания и удаления избыточной воды. Требования к ним аналогичны требованиям, предъявляемым к иловым грязям.

Все лечебные грязи должны соответствовать санитарно-бактериологическим требованиям, которые, особенно при хранении грязи в хранилищах определяют не реже 1­2 раза в месяц.

Температурный диапазон назначения грязи варьируется в очень широких пределах и зависит: 

а) от вида грязи; оптимальная температура назначения сульфидных, сопочных и сапропелевых грязей 38-42^оС, торфяных - 40 - 42^оС, 

б) от вида патологии и состояния вегетативной нервной системы, например при каузальгии, солярите - аппликации назначают при температуре 35-36^оС; 

в) от течения воспалительного процесса при определенных патологиях (ревматоидном артрите, остеоартрозе, особенно при 1 степени активности воспалительного процесса и наличии экссудата в полости суставов, или периартикулярных тканях используют грязевые аппликации температуры 23 - 25^оС учитывая выраженное анальгезирующее и улучшающее отток жидкости из полости сустава действие холодной грязи.

Продолжительность и количество процедур на курс лечения определяется в зависимости от выбранной врачом степени интенсивности методики: митигированная методика (ослабленная) с небольшой локализацией воздействия, с умеренной температурой грязи, с расстановкой через день, или 2 раза в неделю, на курс - 4-5 процедур, оптимальная методика, параметры которой отличаются при разных заболеваниях, и интенсивная методика, применяемая больным вне обострения основной патологии, с нормальными показателями, прежде всего сердечно-сосудистой и других систем организма, при которой назначаются грязи высоких температур, с большей локализацией и более длительным курсом(12-15 процедур).

Грязевые ванны (цельные и разводные). Для приготовления цельной грязевой ванны требуется около 300-320 кг грязи, предварительно нагретой паром, или солнцем до 36-38^оС, что практически не применяется на современных курортах.

Разводные ванны. Подразделяются на: густые (2 части грязи и 1 часть рапы); средние (чаще применяются в практике курортов) - пополам грязь и рапа: жидкие, или «болтушки» (диапазон количества грязи на ванну колеблется от 20кг до 200г)), температуры 36- 38^оС, продолжительности 10 - 15 минут, на курс 10 - 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Грязевые аппликации: Наиболее распространены вследствие удобства приготовления и во вне курортных условий, не требует больших количеств грязи.

Общие - наложение грязи на 1/2 часть тела Местные:

а) фокальные (непосредственно на очаг поражения)

б) парафокальные (наложение грязи рядом с очагом поражения при опасности обострения патологического процесса))

в) сегментарно-рефлекторные (наложение грязи на рефлекторные зоны)

г) сочетание фокального и сегментарно-рефлекторного воздействия

д) метод реперкуссивного воздействия (используя метамерный рефлекс, например для уменьшения спастики в парализованной конечности наложение грязи на здоровую конечность и т.д.).

Техника наложения аппликации: На кушетку накладывается байковое одеяло, поверх его клеенку, затем холщовую простыню, на которую накладывают слой грязи определенной температуры, толщиной 4-5 см при использовании иловой и 6 - 8 см при использовании торфяной грязи. При косметических грязевых процедурах, а также в гериатрии и педиатрии используется толщина аппликации 1-3 см. Больной ложится на кушетку, нужное место обмазывают грязью, затем больного укутывают. Продолжительность процедуры 15 - 20, реже 30 минут и зависит от объема назначения грязи и переносимости больного. На курс лечения назначаются от 5 до 12 - 18 процедур, ежедневно (при малом объеме процедуры), или через день, при адекватной переносимости больного назначают 2 дня подряд, день перерыва.

По окончании процедуры больного раскутывают, снимают с него грязь, и он обмывается под теплым душем. Затем обязателен отдых в течении 30 - 40 минут в комнате отдыха.

Номенклатура грязевых аппликаций: перчатки, куртка, полукуртка, воротник, паравертебрально на указанные врачом зоны, область глаза, уха, лицевые маски, носки, гольфы, брюки, полу брюки, трусы.

Пакетированное грязелечение, позволяющее исключить момент обмывания больного после процедуры, значительно облегчает ее переносимость больными с нарушением двигательной функции опорно-двигательного аппарата и, проведения техники назначения грязелечения для мед. сестры. Осуществляются эти процедуры с помощью парафиновых термопакетов. Грязь помещается в пакеты толщиной в 2-4 см., которые различных размеров в зависимости от места наложения. Одна сторона пакета с грязью (место наложения на тело больного) состоит из проницаемой для биологически активных веществ грязи ткани. Термопакет нагревается в парафинонагревательном шкафу до 42 - 50^оС. Больной ложится на кушетку с подготовленным для грязевой аппликации одеялом, клеенкой и простыней. На место, где должна проводиться аппликация, сначала кладется пакет с грязью комнатной температуры, затем на пакет с грязью нагретый термопакет. Больного укутывают так же, как при проведении грязевой аппликации. Пакетированную грязь чаще назначают ежедневно, на курс 10 - 12 процедур. После окончания процедуры достаточно ватным тампоном стереть следы грязи на теле больного. Пакеты с грязью повторно не используются.

Внутриполостное грязелечение: Для проведения полостного грязелечения необходим строгий бальнеологический и санитарно-гигиенический контроль качества грязи, используется только первичная нативная грязь, после процедуры грязь выбрасывается.

Влагалищные тампоны. Больной, находящейся на процедурной кушетке или гинекологическом кресле, во влагалище вводится грязь с помощью специального шприца, используемого также и для ректального грязелечения, с различными по диаметру и длине одноразовыми наконечниками, Температура грязи в диапазоне 40 - 48^оС, продолжительность 30 - 40 минут, после процедуры грязь удаляют спринцеванием минеральной водой, или дезинфицирующей жидкостью при температуре 38 - 42^оС. На курс лечения назначают 10 - 12 процедур, в том числе и в дни умеренной менструации, ежедневно, или 2 дня подряд, день перерыва.

Ректальные тампоны. Перед введением грязевого тампона необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Больной находится на кушетке в колено - локтевом положении. Грязь вводится с помощью специального шприца и одноразового ректального наконечника медленно, чтобы не вызвать позыва на дефекацию. После введения тампона больного укладывают на живот и укутывают одеялом, через 10 - 20 минут больной поворачивается на левый бок. Грязевой тампон оставляют до позыва на дефекацию, в среднем продолжительность тампонады от 30 минут до 3-х часов, температура грязи 38 - 46^оС, на курс 10 - 15 процедур, процедуры назначают через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Тампоны для полости рта. Известны различные способы введения лечебной грязи в полость рта: аппликации, грязевые тампоны, марлевые повязки, кюветы по типу челюстей. Наиболее удобный способ - введение грязи с помощью кювет. На челюсть накладывается кювета, заполненная грязью, подогретой до температуры 40 - 42^оС, время воздействия 25 - 30 минут, на курс 10 - 12 процедур, через день, или 2 дня подряд, день перерыва.

Сочетанные методы грязелечения. Грязь назначают в сочетании с постоянным током (гальваногрязелечение), ультразвуком (грязеультрафонотерапия), диадинамическими токами (диадинамогрязелечение), индуктотермией (грязеиндуктотермия) и др. При проведении сочетанного грязелечения физико-терапевтические факторы назначают по общепринятым параметрам лечения для определенного заболевания, а грязевую массу комнатной температуры используют как прокладку, поверх которой накладывают электроды. Наиболее часто для сочетанного грязелечения используют грязевые препараты (отжимы, отгоны, экстракты), фармакопейные, такие как пелоидодистилят, пелоидин, торфот, гумизоль и др. а также не фармакопейные, такие как грязевой раствор «Рамазан», «Сухая рапа», 1 - 2% раствор липидов лечебной грязи и др., имеющие достаточный практический опыт их лечебного применения и соответстствующие санитарно­гигиенические сертификаты.

Гальваногрязелечение. При данном сочетании физических факторов грязевая масса используется в качестве гидрофильных прокладок под металлические электродные пластины гальванического аппарата. Она накладывается на кожу в области проекции патологического очага толщиной 3—4 см при температуре 38...40°С. Если грязевая масса недостаточно плотная и возможно ее растекание, то при этом рекомендуется помещать ее в двухслойный марлевый мешочек. На каждую грязевую аппликацию помещают металлические электроды, которые соединяют с гальваническим аппаратом. Сверху электроды покрывают клеенкой и фиксируют мешочками с песком или резиновыми бинтами. Иногда используют только одну металлическую пластину с грязевой прокладкой, которую располагают в области очага поражения, а второй электрод — обычный с матерчатой прокладкой. Расположение электродов — поперечное на область суставов, грудную клетку и живот. Продольная методика используется при воздействии на конечности и позвоночник. Компоненты грязи вводят с обоих полюсов (электродов). Плотность тока — 0,05 мА/см² меньшего электрода. Продолжительность процедуры — 20— 30 мин. Курс лечения — 10—15 процедур, проводимых через день или 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день.

Гальваногрязь - электрофорез. При методике гальваногрязь-электрофореза под грязевую аппликацию на кожу в области патологического очага помещают фильтровальную бумагу, смоченную лекарственным веществом. На лекарственную про­кладку накладывают марлевый мешочек с грязевой массой, имеющей температуру 38...40°С. Поверх него фиксируют металлический электрод, соединенный с полюсом гальванического аппарата соответственно полярности медикамента. Плотность тока — 0,05—0,1 мА/см², время воздействия — 10—25 мин. На курс лечения назначают 10—15 процедур, проводимых через день.

Диадинамогрязелечение. При диадинамогрязелечении применяются грязевые аппликации площадью 150—300 см², толщиной 2—3 см. Температура грязи — 38-40°С. На грязевые аппликации помещают металлические электроды соответствующей площади. На область проекции патологического очага воздействуют электродом, соединенным с отрицательным полюсом (катодом) аппарата для диадинамотерапии. Сила тока — до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации. Виды тока должны назначаться с учетом целей и задач лечения. При наличии болевого синдрома в подострой фазе заболевания или непосредственно после перенесенного обострения используется ток ДН в течение 6—10 мин. После нескольких процедур при уменьшении болей или при умеренно выраженном болевом синдроме можно использовать два вида диадинамических токов в следующей последовательности. Сначала применяют ток ДН в течение 1 — 2 мин, затем КП — 4—6 мин. Общая продолжительность 5—8 мин. На курс лечения назначают 8—10 процедур, проводимых ежедневно.

В стадии ремиссии заболевания рассасывающий и трофический эффект оказывают следующие виды ДДТ: ДН — 2 мин, КП — 3 мин, ДП — 3 мин. Последние два вида токов можно применять повторно по 3 мин каждый. Общая продолжительность процедуры — 8— 14 мин. На курс лечения назначают 10 процедур, проводимых через день.

Амплипульс - грязелечение. Два электрода, соединенные с разными клеммами аппарата «Амплипульс», располагаются на двух грязевых аппликациях толщиною 3—4 см с температурой 38...40°С. Последние размещают в области патологического очага. Синусоидальные модулированные токи используют в выпрямленном или переменном режиме. Вид тока подбирается соответственно клиническим проявлениям заболевания. Электроды располагаются поперечно или продольно. При выраженных болях воздействуют СМТ в следующей последовательности: III—IV род работы при частоте модуляции 100— 150 Гц, глубине ее 50—75%, длительность посылок в периоде по 2—3 с, сила тока — до появления выраженной, но безболезненной вибрации. Продолжительность воздействия каждым видом тока — по 5—6 мин. Общая продолжительность процедуры — 10—12 мин. На курс лечения назначают 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Электрофорез жидкой фракции грязи и грязевых препаратов. Грязевые растворы (отжимы, фильтраты, центрифугаты, жидкие экстракты и т. д.) и грязевые препараты (ФиБС, пелоидодистиллят, пелоидин, гумизоль и т. д.) используют для электрофореза гальваническим током, ДДТ или СМТ. Грязевые препараты для процедур получают из аптек, а жидкие фракции грязи (грязевые растворы, рапу) получают в грязелечебницах.

Способы получения грязевого раствора из нативной лечебной грязи.

• 1.Способ центрифугирования: берется лечебная сульфидная, иловая или сапропелевая грязь (относительная плотность 1,2—1,5). В пластмассовые стаканчики любой центрифуги ее загружают на 2/3 их объема; центрифугирование проводится при скорости вращения ротора от 4000 до 6000 оборотов в мин в течение 30 мин.
• 2.Способ отжима имеет 2 варианта: а) берут холщовый мешок (5—7 слоев ткани), заполняют его грязью и под давлением пресса силой 100—300 кгс/см² в течение 4—6 ч получают прозрачный, слегка опалесцирующий грязевой раствор; чтобы избежать загрязнения раствора микроорганизмами, сбор его должен быть осуществлен в пределах не более 24 ч (полученный способами центрифугирования или отжима грязевой раствор рекомендуется пропустить через фильтровальные стерилизующие пластины СФ ГОСТ 2­480-68, после чего он может храниться в стеклянной посуде с притертой пробкой при температуре от +4°С до + 10°С в течение 6 мес); б) используется простейшее приспособление, состоящее из конусообразного, заостренного к низу мешка из плотной ткани (бязь, полотно), который крепится на квадратной раме. Длина мешка 75 см, размер рамы — 30х30 см. Внутри мешка на расстоянии 15 см от рамы нашивается «кольцевой воротник» из такого расчета, чтобы между его краями и рамой оставался зазор 1 —1,5 см. Мешок с рамой крепится на подрамнике, представляющем высокую (20 см) квадратную деревянную коробку без дна, внутренние размеры которой равны раме мешка. Подрамник свободно подвешивается на специальную П-образную стойку на расстоянии 1,5 м от пола. Грязь после перемешивания с водой помещают в мешок до уровня клеенчатого «воротника», который прикрывает водно-грязевую смесь. Поверх «воротника» помещают деревянную крышку, а на нее груз 15 кг. Под мешок подставляют тщательно промытый стеклянный сосуд для сбора стекающего раствора грязи. Процесс экстракции длится 2—3 дня, в течение которых грязь периодически перемешивают.

Таблица 2. Количество воды, необходимое для приготовления стандартного грязевого раствора из лечебной грязи с разной плотностью

• Показания для применения пелоидотерапии
  • 1. Заболевания костно-мышечной системы:
    
    • ревматоидный артрит
      
    • деформи-рующий остеоартроз
    • псориатический артрит
    • сколиотическая болезнь
    • остеохондроз позвоночника с различными неврологическими проявлениями
    • хронический спондилит
    • последствия переломов костей туловища и конечностей
    • хронические синовиты
    • бурситы
    • фиброзиты
    • миалгии
    • контрактуры суставов
    • контрактура Дюпюитрена
    • хронический остеомиелит болезнь Пертеса
  • Заболевания нервной системы:
    
  • 2.Коллагенозы: склеродермия, дерматомиозит.
    • невралгии
    • невриты
    • плекситы
    • радикулиты
    • дегенерация позвонковых дисков с различными неврологическими проявлениями
    • последствия травм корешков, сплетений, нервных стволов
    • вегетативные полиневропатии
    • симпатоганглиониты
    • последствия травм спинного мозга
    • последствия полиомиелита
    • детский церебральный паралич
    • нейроциркуляторные дистонии
    • недостаточность кровоснабжения мозга
    • вибрационная болезнь и другие профессиональные неврозы
    • остаточные явления после перенесенного энцефалита
    • болезнь и синдром Рейно
  • 3. Коллагенозы: склеродермия, дерматомиозит
    
  • 4. Болезни сердечно-сосудистой системы:
    
    • ревматизм, ревмокардит
      
    • облитерирующий атеросклероз артерий конечностей
    • хроническая артериальная недостаточность конечностей
  • 5. Болезни органов дыхания:
    
    • хронический бронхит
    • хроническая пневмония
    • бронхиальная астма
    • туберкулез легких
    • муковисцидоз
  • 6. Болезни органов пищеварения:
    
    • хронические гастриты с сохраненной и сниженной секреторной функцией желудка
    • атрофические и эрозивные гастриты
    • язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
    • послеоперационные состояния по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, в том числе с демпинг-синдромом и воспалительными поражениями (гастрит культи желудка, анастомозит)
    • хронические колит
    • энтероколит
    • проктосигмоидит
    • синдром раздраженной толстой кишки
    • хронический панкреатит
      
    • последствия воспалительных процессов в брюшной полости (перитонеальные спайки, перигастрит, перидуоденит)
  • 7. Болезни печени и желчевыводящих путей:
    
    • хронический активный гепатит (в стадии ремиссии или затухающего обострения)
    • хронический персистирующий гепатит
    • вирусный гепатит А и В фазе ремиссиии подостром течении
    • жировой гепатоз
    • хронический холецистит
    • холангит, дискинезии желчевыводящих путей
    • состояния после холецистэктомии
  • 8. Болезни ЛОР-органов:
    
    • хронические ринит
    • ларингит
    • тонзиллит
    • воспалительные заболевания придаточных пазух носа и состояния после перенесенных операций
  • 9. Болезни обмена веществ:
    
    • сахарный диабет с диабетическими ангиопатиями функциональной стадии
    • ожирение
    • подагра
  • 10. Болезни женских половых органов:
    
    • хронические воспалительные заболевания матки, придатков и влагалища (сальпингоофорит, метроэндометрит, кольпит, бактериальный вагиноз)
    • спаечные процессы в малом тазу
    • трубное бесплодие
    • невынашивание беременности
    • гипофункция яичников
    • нарушения менструальной функции
  • 11. Болезни мужских половых органов: простатит, эпидидимит, везикулит, мужское бесплодие
    
  • 12. Заболевания мочевыводящих путей: хронический пиелонефрит, хронические
    уретрит, цистит, цисталгия
  • 13. Болезни кожи: хронические формы экземы, нейродермит, псориаз, чешуйчатый лишай, ихтиоз, очаговое облысение, перхоть, красный плоский лишай, почесуха, фурункулез, простые угри, остаточные явления после ожогов, отморожений, рубцовые изменения кожи, трофические язвы, микротравмы лица и тела (синяки, ушибы, ссадины, отеки)
    
  • 14. Болезни глаз: хориоидит, увеит, иридоциклит, хронические воспалительные процессы на веках и в слезных каналах, застойная глаукома.
    
  • 15. Стоматологические болезни: стоматит, пародонтит, парадонтоз.
    
  • Противопоказания для применения пелоидотерапии
    
    • 1.Лихорадочные состояния различной этиологии.
    • 2.Новообразования, в том числе доброкачественные (фибромиомы, мастопатии).
    • 3.Болезни крови и кроветворных органов.
    • 4.Заболевания сердечно-сосудистой системы: стенокардия с частыми обострениями IV функционального класса, сложные нарушения сердечного ритма, хроническая аневризма сердца и сосудов, гипертоническая болезнь выше ПА стадии, недостаточность кровообращения выше ПА степени
    • 5 Выраженный общий атеросклероз
    • 6.Тиреотоксикоз
    • 7.Острая стадия обострения всех заболеваний
    • 8.Кровотечения или склонность к ним
    • 9.Эпилепсия. 
    • 10.Тромбофлебит 
    • 11.Беременность

При грязелечении часто после 1-3 процедуры возникает бальнеологическая реакция, общая или местная, проявляющиеся в виде обострений основных симптомов заболевания. Выделяют физиологическую и патологическую бальнеореакцию и реакцию обострения.

При физиологической бальнеореакции изменения в функциональном состоянии органов и систем — в пределах физиологических колебаний, не вызывающих нарушения динамического равновесия, что не требует изменений методики лечения. Патологическая бальнеореакция вызывает более значимые изменения - усиление основных клинических симптомов заболевания, что требует коррекции бальнеологических параметров методики, кратковременного перерыва (1-2 дня), уменьшения температуры и объема грязевой аппликации. Реакция обострения выражается в резком ухудшении состояния больного, обострения основного и сопутствующего заболеваний. Это требует отмены грязелечения и перевода больного на другие, более щадящие методы лечения.

Бальнеореакция представляет собой нормальный адаптационный процесс. Для того, чтобы она не перешла в патологическую, или реакцию обострения необходимо при выборе интенсивности методики грязелечения адекватно оценивать исходные компенсаторные возможности больного: возраст, длительность заболевания, частоту и интервал обострений, наличие сопутствующей патологии, состояние вегетативной нервной системы и т.д.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней конечности". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Поверхностные и глубокие вены

• Истоки передней большеберцовой вены

• Истоки задней большеберцовой вены

• Формирование подколенной вены

• УЗ идентификация сосудов
• Расположение датчика. Правая нога. Общая бедренная вена (ОБВ)

• Большая подкожная вена

• Глубокая вена бедра

• Подколенные сосуды

• Показания к исследованию глубоких вен нижней конечности
  • Боль в ноге
  • Отек нижней конечности 
  • Эритема нижней конечности 
  • Одышка (тахипноэ) 
  • Плеврит
  • Подозрение на ТЭЛА
• Отек нижней конечности

• Дуплексное сканирование глубоких вен нижней конечности
  • ОБВ - общая бедренная вена 
  • БПВ - большая подкожная вена 
  • ГВБ - глубокая вена бедра 
  • ПБВ - поверхностная бедренная вена
  • ПВ - подколенная вена

• 1 этап: бедренные сосуды. Датчик в аксиальной ориентации на уровне середины паховой складки. Лоцируются бедренные сосуды

• Идентификация бедренных сосудов
  • CFA = ОБА - общая бедренная артерия
  • CFV = ОБВ - общая бедренная вена 
  • LSV= БПВ - большая подкожная вена

• Вывести двойной экран:
  • проходимая (не спавшаяся) ОБВ и 
  • компрессированная ОБВ

• 2 этап: локация ПБВ и ГВБ
  • SFV = ПБВ - поверхностная бедренная вена
  • DFV = ГБВ - глубокая бедренная вена

• Компрессия ПБВ (двойной экран)

• Поперечное сканирование по ходу ПБВ с постоянной компрессией датчиком

• Продольное сканирование ПБВ: ЦДК
  • Разворот датчика для продольного сканирования. Шкала ЦДК: 14 см/сек. Steering: наклон походу венозного кровотока (10-20°)

• Продольное сканирование ПБВ: PWD
  • Пробный объем помещается в центр сосуда. Получаем спектральную допплеровскую кривую

• Проба Вальсальвы
  • Вдох. Задержать дыхание. Выдох. На задержке дыхания отмечается снижение скорости. На выдохе увеличение скорости потока (оценивается визуально)

• Поперечное сканирование в средней трети бедра
  • Оценка компрессивности ПБВ на протяжении средней трети бедра (до входа в Гунтеров канал)

• 3 этап: Подколенная вена
  • PV - подколенная вена (расположена более поверхностно)
  • РА - подколенная артерия (расположена более глубоко)
  • МПВ (малая подкожная вена)

• Подколенная вена: компрессия
  • Проба с компрессией на двойном экране

• Подколенная вена: продольное сканирование
  • Шкала ЦДК: 14 см\сек. Стиринг 10-20° по направлению венозного потока.

• Вены голени
• Вены голени: положение пациента

• Положение пациента сидя. Левая рука оператора охватывает голень над лодыжками
  • РТ = ЗББВ (задняя большеберцовая вена) 
  • АТ = ПББВ (задняя большеберцовая вена
  • Р = МБВ (малоберцовая вена)
• ПББВ: сканирование и идентификация
  • Сканирование ниже и латеральнее бугристости большеберцовой кости. Уменьшение глубины сканирования (7 см -> 5 см), коррекция фокуса на зону интереса. Симптом «строя» кпереди от межкостной мембраны голени

• ПББВ: компрессия. Обратите внимание. Небольшое сдавление левой рукой приводит расширению вен, а затем давление датчиком приводит к их спадению

• ЗББВ: выведение, идентификация, дистальная компрессия
  • Поперечное сканирование медиальнее большеберцовой кости
  • Продольное сканирование с ЦДК
  •  Дистальная компрессия сжатием мышц нижней трети голени усиление венозного потока

• ЗББВ: дистальная компрессия на разных уровнях сканирования
  • Поперечное сканирование на разном уровне в средней трети голени в сочетании с пробой дистальной компрессии

• Примеры тромбоза ГВНК (глубоких вен нижних конечностей)
• Тромб в общей бедренной вене ОБВ

• Анэхогенный тромб в ПБВ

• Обструкция просвета ОБВ тромбом